HIPONATREMIA

= kadar Na serum < 130 mEq/L (normal : 136 145 mEq/L) Hiponatremia Osmolaritas Serum*

Normal ( 280-295 mOsm/kg)

Rendah ( <280 mOsm/kg)

Tinggi ( >295 mOsm/kg)

Hiponatremi isotonis 1. Hiperproteinemia 2. Hiperlipidemia

Hiponatremia hipotonis

hiponatremia hipertonis 1. hiperglikemia 2. Manitol, sorbitol 3. Radiocontrast agents

Status volume Hipovolemic

Una+ <10 mEq/L Extrarenal salt loss 1. Dehidrasi 2. Diare 3. Muntah Una+ <20 mEq/L Renal Salt Loss 1. Duretik 2. ACE-i 3. Nefropati 4. Mineralokortikoid defisiensi

Euvolemic
1. SIADH 2. Postoperative hiponatremi 3. Hipotiroid 4. Polidipsi psikogenik 5. Potomania bir 6. Exercise

Hipervolemic
Edematous states 1. CHF 2. Penyakit hati 3. Gagal ginjal berat

Tatalaksana:
Penggantian cairan NaCl 0,9% atau 0,45% / RL

*Serum osmolalitas ( N : 285 295 mOsm/kg) = 2 ( Na+ mEq/L) + glukosa mg/dL + BUN mg/dl 18 28

Tatalaksana euvolemic hiponatremia hipotonis : 1. Hiponatremia simptomatis a. Meningkatkan Na serum tidak lebih dari 1 2 mEq/L/jam dan tidak lebih dari 25 30 mEq/L dalam 2 hari pertama karena dapat berdampak pada demyelinisasi. Dan cepat turunkan menjadi 0,5 1 mEq/L/jam apabila gejala gejala neurologis muncul b. NaCl (+) furosemid 2. Hiponatremia asimptomatis a. Pembatasan cairan : 0,5 1 L/hari b. NaCl 0,9% (+) furosemid bisa pada pasien dengan kadar Na <120 mEq/L c. Demeclocyline (300 600 mg, 2x sehari) hambat efek ADH pada tubulus distal

Terapi Hiponatremia Terapi etiologis Batasi cairan < 1 2 L/hari NaCl 3% (hipertonis). Indikasi : pasien dengan : o Hiponatremia berat (Na serum <110 mEq/L) o Gejala nervous system

HIPERNATREMIA

Gejala & tanda tanda : 1. Tanda tanda dehidrasi 2. Orthostatic hipotensi 3. Oliguria 4. Hipertermia 5. Delirium koma 6. Lab : a. Osmolalitas urin >400 mOsm/kg i. Non renal : terjadi apabila penyerapan air gagal dalam menangani keadaan hipotonis akibat keringat berlebihan, kehilangan cairan melalui traktus respiratorius, atau melalui cairan dari feses. ii. Renal : hiperglikemia diabetikum menyebbkan pseudohiponatremia, penurunan volume progresif akibat osmosis diuretik menyebabkan keadaan hipernatremia b. Osmolalitas urin <250 mOsm/kg Karakteristik pada central dan diabetes insipidus nefrogenik Tatalaksana : Penyebab kehilangan cairan serta penggantian caran dan elektrolit yang hilang Terapi cairan harus dilaksanakan lebih dari 48 jam dengan tujuan menurunkan kadar Na serum 1 mEq/L/jam Pilihan terapi pengganti cairan : 1. Hipernatremia dengan hipovolemia NaCl 0,9% untuk mengganti defisit volume cairan dan mengkoreksi hiperosmolalitas diteruskan dengan NaCl 0,45% untuk mengganti air. Defisit volume yang lebih banyak bisa menggunakan NaCl 0,45% dan Destrose 5% dalam cairan 2. Hipernatremia dengan euvolemia

Minum air atau dextrose 5% dan cairan melalui intravaskular pengeluaran Na yang berlebih melalui urin 3. Hipernatremia dengan hipervolemia Dextrose 5% dalam cairan untuk mengurangi hiperosmolalitas tetapi akan meningkatkan volume vaskular

Penghitungan cairan pengganti 1. Hipernatremia akut : Dextrose 5% dilanjutkan dengan cairan NaCl 0,45% (+) D5% 2. Hipernatremia kronik : Cairan pengganti (L) = total body water (TBW) x [Na] 140 140 TBW = 0,4 0,6 dari BB

HIPOKALEMIA
Gejala & tanda : 1. Lemah otot, fatigue, kekakuan otot 2. Konstipasi 3. Hiporeflexia, hiperkapnia, tetani, rhabdomyolisis pada K < 2,5mEq/L 4. EKG : penurunan gelombang T, gelombang U prominen, ST depresi

Etiologi : Penurunan intake K Perpindahan K ke intrasel o Peningkatan insulin o Alkalosis Renal potassium loss o Meningkatnya efek aldosteron o Meningkatnya aliran ke nefron distal o Hipomagnesemia o Defek kongenital distal nefron Exra renal potassium loss o Muntah, diare, obat obat laxative

Evaluasi sekresi K : The Transtubular [K+] Gradient (TTKG) = [K+] urin / [K+] plasma Osm Urin/ Osm plasma TTKG > 4 : renal potassium loss dengan peningkatan sekresi K+ distal

Tatalaksana :

Cara teraman untuk defisiensi K+ ringan sampai sedang adalah dengan pemberian K oral.

K+ oral 20 mEq/L/hari bisa mencegah hipokalemia Pemberian K+ iv, indikasi : pasien dengan hipokalemia berat dan yang tidak bisa diobati melalui oral, 40 mEq/L.

Pantau EKG dan penilaian ulang kadar K+ setiap 3 6 jam.

HIPERKALEMIA
Gejala : Lemah otot, paralisis flaksid, distensi abdominal, diare EKG : elevasi gelombang T yang tajam, pelebaran gelombang QRS dan komleks QRS-T yang bifasik

Tatalaksana : Pemberian Sodium Polystyrene Sulfonate 40 80 g/hari dalam dosis yang terbagi. Terapi emergensi pada hiperkalemia diinikasikan kepada pasien dengan paralisis otot atau keadaan keracunan pada jantung, atau juga pada hiperkalemia berat (K+ serum >6,5 7 mEq/L). Insulin ditambah dengan 10 50% glukosa (glukosa 5 10 g/unit insulin) bisa mengkoreksi hiperkalemia. EMERGENCY
Modality Mekanisme Onset Durasi Precription Calcium Gluconate 10%, 5 30 05 menit 1 jam mL iv; Calcium Chloride 5%, 5 30 mL iv 15 30 menit 15 60 menit 1 2 jam NaHCO3, 44 88 mEq ( 1 2 amp) iv Regular insulin, 5 10 units iv, 4 6 jam (+) glukosa 50% 25 gr (1 amp) iv Nebulized albuterol, 10 20 2 4 jam mg dalam 4 mL NaCl, inhalasi lebih dari 10 menit 0 0 0 0 K yang terbuang

Antagonis Ca 2+ konduksi abnormal jantung Distribusi K+ ke intrasel Distribusi K+ ke intrasel

Bikarbonat

Insulin

Albuterol

Distribusi K+ ke intrasel

15 30 menit

NON EMERGENCY Modalitas Mekanisme Durasi Precription Furosemid, 40 160 Loop diuretic Ekskresi K+ renal 0,5 2 jam mg iv atau oral (+)/(-) NaHCo3, 0,5 3 mEq/kg/hari Sodium Polystyrene Sulfonate (Kayexalate) Oral : 15 30 g dalam Pertukaran ion resin pengikat K+ 1 3 jam sorbitol 20% (50 100 mL) Rectal : 50 g dalam sorbitol 20% Pembuangan K+ extracorporeal Pembuangan K+ peritoneal 48 jam Blood flow 200 300 mL/menit Pertukaran cepat, 3 4 L/jam 200 300 mEq 200 300 mEq 0,5 1 mEq/g K yang terbuang Bervariasi

Hemodialisis Peritoneal Dialisis

48 jam

HIPOKALSEMIA

Normal : 9 10,3 mg/dL Gejala & tanda : Spasme pada otot skeletal kekakuan dan tetani Laringospasme + stridor obstruksi jalan nfas Chvosteks sign & Trousseaus Sgin (+) EKG : prolong interval QT aritmia ventrikular Ca2+ serum <9 mg/dL

Tatalaksana 1. Simptomatis hipokalsemia, derajat berat Tetani, aritmia, kejang calcium gluconate 10% (10 20 mL) iv lebih dari 10 15 menit. Infus Ca2+, 10 15 mg/kgBB atau 6 8 vial (10 mL) calcium gluconate 10% (558 744 mg calcium) ditambakan ke dalam 1 L D5% selama 4 6 jam. Monitor serum Ca2+ tiap 4 6 jam sampai serum Ca2+ mencapai 7 8,5 mg/dL 2. Asimptomatis hipokalsemia Oral Ca2+ (1 2 g) dan vitamin D.

HIPERKALSEMIA
Kalsium serum >12 mg/dl Penyebab : 1. Intake atau absorpsi yang meningkat a. Milk-alkali syndrome b. Kelebihan vitamin D atau vitamin A 2. Penyakit endokrin a. Hiperparatiroid primer dan sekunder b. Akromegali 3. Penyakit keganasan a. Multiple myeloma b. Tumor yang memproduksi PTH-related proteins (ovary, kidney, lung) 4. Penyebab miscellaneous a. Thiazid-diuretic induced b. Hipofosfatemia c. Iatrogenik d. Pagets disease e. Komplikasi transplantasi ginjal

Gejala & tanda : Konstipasi dan poliuria Neurologis : stupor, coma Hiperkalsiuria (>200 mg/dl) EKG : pemendekan interval QT

Tatalaksana :

Pasien dehidrasi (+) fungsi jantung dan ginjal normal NaCl 0,45% atau 0,9% diguyur (250 300 ml/jam)

Furosemid 20 40 mg tiap 2 jam cegah volume overload