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CANCER DE LESTOMAC
PROFESSEUR F. MERAD
Alger le 12 - 03 - 2009
INTRODUCTION
Cancers de l'estomac = Adnocarcinomes +++ 2 cm au-dessous de la jonction muqueusesogastrique Cardia (exclu) Incidence en diminution mais reste lev 1933:19,8/100 000 1950: 11,2 1971: 8 2H/1F F: 7000 nx/cas ( 2me cancer digestif) 12/100 000 H 4/100 000 F Japon: 1/1000 DZ: 3 me cancer / H 5me cancer / F Pronostic mauvais Survie globale 10 15% 5ans
ADK GASTRIQUE
CAS CLINIQUE N1
Homme de 40 ans, consulte pour syndrome ulcreux atypique Douleurs pigastriques dintensit modre sans facteurs dclenchants ni calmants hormis lalimentation Nauses avec vomissements pisodiques Diminution de lapptit Antalgique +/- efficace Hmorragie digestive = 0 60kg (-5kg en 3mois) Karnofski = 100% Fonctionnaire qui na pas arrt ses activits
ANTCDENTS FAMILIAUX Pre dcd dun cancer gastrique lge de 72 ans Une tante dcde dun cancer du sein lge de 52ans Mre, 3 surs et 2 frres: RAS
Antcdents mdicaux:
- 2 enfants - Tabac: 10 paquets/ anne
- Alcool = 0
Antre: tumeur ulcro-bourgeonnante intressant la petite courbure au niveau de langulus sur 3cm de hauteur et 50% de la face postrieure. La face antrieure est intacte.
8 biopsies sur la tumeur Pylore franchi et souple Duodnum RAS
PRDISPOSITIONS FAMILIALES
ADK avant 40 ans = consultation oncogntique ADK gastrique: spectre HPNCC (cas isol)
SUSPICION
au moins 2 cas de KG de 1er degr/2me dont au moins 1 avant 50ans ou 3 cas de 1er degr/2me degr quel que soit lge Transmission autosomique dominant GT ds 20ans porteur sain de la mutation Si refus: chromo-endoscopie surveillance
K sein+++: mamo
PRDISPOSITIONS FAMILIALES
En dehors des syndromes gntiques dcrits: si cas dKG dans la famille:
gastroscopie + Bx
si HP+: radication ventuelle chez parent 1erdegr
DEPUIS 30 ANS
Gastrite chronique
50% atrophie G
8%mtaplasie intestinale
1% dysplasie / K
ACTUELLEMENT
infectieux immunitaire
FACTEURS FAVORISANTS
Gntique Gographique
Alimentaire
sol nitrat, tabac (non), ol (oui), proteine animale (consommation excessive de viande ou de poisson fum et de sel) Dsordre immunitaire (maladie auto-immune)
LSIONS PRCANCREUSES
gastrite chronique atrophique (rle d'Hlicobacter Pylori +++)
Tumeur benigne
Polyadnome gastrique polype adenomateux(> 2cm) Cas particulier:UG (K dans 8-10%)
-Syndrome ulcreux
-Syndrome dyspeptique ou une anorexie -Complication hmorragique, une perforation... -AEG, masse palpable,Anmie,Phlbite -Mtastase (hpatique, ganglionnaire, pulmonaire...).
QUESTION N2
Le bilan pr-thrapeutique doit systmatiquement comporter
Au moins une rponse juste
3- TEP-scanner
4- Scanner thoraco-abdominal 5- Laparoscopie
ENDOSCOPIE OESOGASTRIQUE Indispensable Dg+ Biopsies et mesures de la distance / cardia et pylore (accord dexperts) 5 8 Bx sur anomalies atteindre la s/s muqueuse (Bx endosc pour linite: Se 50%)
SCANNER THORACO-ABDOMINALE
Bilan de rscabilit+++ Recherche de meta foie + poumon (niveau de preuve C)
ECHOENDOSCOPIE
Prise en charge T invasive (D) Utile si suspicion de linite avec hypertrophie des plis avec histo ngative (C) Extension si linite vers sophage et pylore Stade avant trt no-adjuvant
ECHOGRAPHIE ABDOMINALE (non systmatique) Caractriser des images hpatiques dpistes au scan (experts) Signes directs (nodules) ou indirects (ascite) de carcinose
IRM non indique dans le bilan locoR ( C ) Lsions non caractristiques au scanner
LAPAROSCOPIE Utile si lsion+++ avec rscabilit douteuse au scanner Dg de carcinose ou petites mta priphriques ( C ) Pas de consensus pour son utilit systmatique Exrse dans le cadre de protocole (experts)
MARQUEURS TUMORAUX aucune tude sur lutilit du dosage des marqueurs dosage optionnel dans lvaluation dune thrapeutique (experts)
BILAN PR-OPRATOIRE
Le scanner montre: -Un paissisement parital limit la face postrieure antrale -Absence dextension locale notamment ni au foie gauche ni au pancras -Absence dadnopathie de plus de 1cm en prilsionnel ni dans le pdicule hpatique ou splnique -Absence dpanchement pritonal, pleural, pricardique -Absence de mtastase hpatique et pulmonaire -Ovaires normaux
1-resection chirurgicale par laparotomie 2-resection chirurgicale par laparoscopie 3-chimiothrapie noadjuvante 4- radiochimiothrapie noadjuvante type Macdonald
BILAN DOPRABILIT
Consultation danesthsie Evaluation cardio (ECG, Echocardio)
BILAN COMPLMENTAIRE Si chimio cardiotoxique (Epirubicine, 5FU) : cardio+++ Cisplatine: neuro, clairance de la cratinine Irinotcan: bilan hpatique (bilirubine)
CRITRES DE RSCABILIT
deux aspects: locale et distance Non rscables M1 - N3
Rscables
T1 - T2 - T3
T4
Rscables: extension colon T, rate, foie G. Non rscable (rtroP): aorte, pdicule rnal, racine du msentre, corps pancras
-Carcinose=0
-Adnopathie (>1cm) = 0 -Ascite = 0 -Pas de mtastase hpatique -Tumeur limite langulus et la face postrieure de lantre -Pas de mtastase ovarienne
1-Gastrectomie totale
2-Gastrectomie des 4/5 3-Curage au moins D2 4-Curage D1 5-Curage D1 et de lorigine des artres hpatique, gastrique gauche et splnique (sans splnopancratectomie caudale)
Antre en dehors dune linite: G 4/5 est suffisante (A) marge de scurit in-situ: minimum 5cm Linite antrale
Cancers proximaux K GC /T3 T4:
GT
GT > GPS (experts)
splnectomie discuter
Cancers envahissant les organes de voisinage exrse monobloc sans dissection ni rupture de la pice
RESECTION CHIRURGICALE
tendue du curage / N (Rfrence) curage minimum = D1 (GG priG)
(SPC)
RESECTION CHIRURGICALE tendue du curage / N (Alternative / expert) curage D1 + curage pediculaire (artre hpatique commune-hpatique G splnique proximale pas de SPC) SPC (D2) discuter pour K grosse tubrosit
EG conserv
esprance de vie > 6mois gastrectomie > drivation R+ rsidu cliper pour irradiation ventuelle
K + meta hpatique: resection discute cas /cas rsection des mta si totalit rscable Si mta non rscable: Bx K + mta ovarienne: xrse ovaires si G ralise (expert)
Jjunostomie:
malades dnutris si risque de mauvaise tolrance de Rxchimio adjV
D1: 15 GG D2: 25 GG
TRT ENDOSCOPIQUES
mucosectomie cancers superficiels respectant mm (T1) EchoEndo+++
Avantage / chirurgie
ANATOMOPATHOLOGIE
Le compte rendu anatomopathologique fait tat de: -Tumeur de 4cm de diamtre 3cm de la section distale et 7cm de la section proximale -Adenocarcinome mixte dans la classification de Lauren comportant des zones dADK cellules indpendantes (bagues chatons) -Extension jusqu la sous-sreuse -Emboles lymphatiques + -Stroma inflammatoire -2 N+ sur 25 ADP examines
QUESTION N5
Dans ce compte rendu anat-path il manque:
Au moins une rponse juste
1-la mthode de mesure macroscopique des marges (pice frache, tire, fixe)
2-les renseignements sur lexistence dembols vasculaires, peri-nerveux 3-les renseignements sur lexistence de micromtastases ganglionnaires 4- les marges circonfrentielles 5- lexpression de la p53
CR ANAPATH DOIT COMPORTER Donnes macrosc = technique utilise dans la mesure des marges Classification Lauren et/ou OMS Prsence emboles Ly + Vasc + prinerveux Extension T GG (clearance)
QUESTION N6
Type II ulcr
Type III ulcr + infiltrant Type IV squirrheux
ANAPATH / Macro
Histo E typique (bien diffrenci) E atypique (peu diffrenci) E anaplasique (indiffrenci): cellules indpendantes en bague chton
Lauren
Type intestinal Type diffus
STADES StadeO: Tis NOMO Stade IA: T1 NOMO Stade IB: T1 NOMO et T2a-b NOMO
POST-OPRATOIRE
Fistule sur le moignon duodnal: sortie J15 avec soins locaux Poids la sortie: 57Kg (-3) Ordonnance de sortie = HPBM + complments alimentaires Consultation J30 50Kg bon EG;Karnofsky 100%
biologie: RAS
1. Une radication propratoire de lHP aurait du tre propose cette malade 2. Une gastroscopie avec recherche dHP et radication le cas chant devrait tre aux apparents de 1degr 3. La fistule duodnale survient dans 10 20% des cas aprs gastrectomie. Information qui aurait du tre donn au malade en pr-opratoire 4. Une jjunostomie dalimentation aurait du tre pose de principe cette malade 5. Une vitaminothrapie par vitamine B12 sera ncessaire chez cette malade
GTx2 / GST
Chirurgie curative < 3% Chirurgie palliative 15-30% Curateur Europe 1/3
Japon
SQUELLES POST-G
Dumping Diarrhe
QUESTION N8
2. Doit tre informe clairement et se voir proposer une radio-chimiothrapie type MacDonald
3. Doit recevoir une chimiothrapie systmatique adjuvante
RADIOCHIMIOTHRAPIE POST-OPRATOIRE Sujet dbattu +++ Standard: une radochimiothrapie type Mac Donald postopratoire (FUFOL / Rxttt / FUFOL) doit tre propose (B) Sil savre que le curage est D0 et que la tumeur est de stade suprieur 1
ALTERNATIVE Pour les malades prsentant un envahissement ganglionnaire N1 avec un curage ganglionnaire D1 ou D2 une radiochimiothrapie doit tre discute au cas par cas selon letat gnral, nutritionnel du malade et son avis aprs information claire (accord dexperts) La chimiothrapie du protocole MacDonald peut tre remplace par un protocole LV5FU2 Existe dautres protocoles ECF FOLFIRI etc
QUESTION N9
1. La litterature montre que le site de rcidive est locorgional dans 1 cas sur 5, pritonal dans 1/3 des cas, distance dans des cas et multiple dans 1 cas sur 5
Question N 10
Quelle attitude thrapeutique si lsion diffrente:
Au moins une rponse juste
CONCLUSION
Ladnocarcinome gastrique est un cancer de pronostic sombre. Aprs exrse chirurgicale, le pronostic dpend de lexistence ou non de tumeur rsiduelle et de lextension ganglionnaire et tumorale trouve sur la pice opratoire (inextirpable: 20-30%).
06/2000
-Epigastralgies ++, AEG : Kamofsky 80 % -Examen clinique : ascite +, ADP= 0, HM = 0 -Fibroscopie gastrique: tumeur antrale circonfreitielle peu stnosante, ulcrobourgeonnante -Biopsie: ADK bien diffrenci invasif avec raction stromale inflammatoire -Echo Abdo : Masse gastrique = 5x8 cm, foie RAS, ascite ++ -ACE = 1850 ng/ml Clairance crat = 95 ml /min -Hb: 12 g/l Bili = N
TDM 06/2000
Ascite
Tumeur antrale
Mta Hep = 0 Mta Pulm = 0 ADP +++ Carcinose piploque +++
06 / 2000 Cytologie ascite: Cellules adnocarcinomateuse compatible avec l ADK gastrique dj biopsi
Avis cardiologique : -Fuite mitrale 2/6, fuite aortique 1/6 -ECG sinusal PR long -Echo : Fuite mitrale et aortique grade 2
1- Soins palliatifs
2- Gastrectomie de propret
4- Avis griatrique
QUESTION N 2
Si ce malade accepte une chimiothrapie systmique la littrature vous permet deproposer en thorie:
Au moins une rponse juste
4- LV5-FU2-CDDP (cysplatine)
5- LV5-FU2
Mr C.mohamed 08/2000 au 12/2000 (77 ans) Dcision = Passer au LV5-FU2 -Exellente tolrance -Poids : 80 --- 94 kg, Kamosky = 100 % -Ascite = 0
QUESTION N 3
1- La chirurgie des formes initialement localement volues bnficie dun niveau de preuve A
2- Pour les carcinoses initialement volues une rsection avec chimiohypertermie doit tre discut 3- Pour les mtastases hpatiques la rsection doit tre discute 4- Il est prconis de poursuivre la chimiothrapie jusqu toxicit avec Niveau de Preuve = A 5- Il est prconis de faire une pause thrapeutique avec Niveau de Preuve = B
- OMS = 0
- 104 kg - ACE : 12 ng/ml - TDM normal Pause thrapeutique 3 mois
01/2002
Asymptomatique 105Kg; OMS = 0
Lame dascite
ACE = 250 ng/ml TDM: reprise volutive
1. La littrature rend lgitime une chimiothrapie de 2ligne 2. Le choix de FOLFIRI si echec de lECF est possible 3. Le choix de lECF en cas dchec de FOLFIRI est possible 4. Le choix de Docetaxel-5-FU en cas dchec de lECF ou du FOLFIRI est possible 5. Le LV5-FU2-Mitomycine peut tre utilis en 2ligne
01/2002 Dcision:Chimio de 2me ligne = FOLFIRI 6cures Evaluation par TDM et ACE Toxicit Neutropnie Grade II-III chaque cure partir de la 6me cure: facteur de croissance Anmie<11g/dl ds la 2me cure: EPO Alopcie Diarrhe = 0
ACE = 35ng/ml
TDM: pas dascite,tumeur non visualis: pousuite du FOLFIRI
08/2002 DCISION Le malade et lentourage demandeurs +++ Essayer LV5FU2 + Mitomycine avec support par facteurs de croissance
02/2003 TDM: progression carcinose pleurale, carcinose pritonale AEG OMS = 3 Ascite ACE: 850 HG:10.2 (s/sEPO) Arrt toute chimio Trt palliatif
Dcs le 27/07/03
Au total 3 ans de survie / 3 sjours lieux saints