You are on page 1of 1

SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI UJIAN MASUK MANDIRI UNIVERSITAS BAKRIE (UMM-UB)

Pekanbaru, 11 Oktober 2012 Kepada, Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru TA. 2012/2013 Universitas Bakrie Gelanggang Mahasiswa Soemantri Brodjonegoro Suite. GF-22, Jl. H.R. Rasuna Said, Kav. C-22, Kuningan Jakarta Selatan 12920 Up. : Bagian Admisi Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Rocky Simon Hia

Tempat/Tanggal lahir : Jakarta/23 September 1995 Sekolah Alamat rumah Telepon rumah/HP : SMA Negeri 8 Pekanbaru : Jl. Abdul Muis No. 7 Gobah Pekanbaru : 082392069191

Mengajukan permohonan mengikuti Ujian Masuk Mandiri di Universitas Bakrie (UMM-UB). Untuk melengkapi surat permohonan ini, saya lampirkan syarat-syarat yang dibutuhkan : 1. 2. 3. 4. Fotokopi kartu identitas diri (KTP/Kartu Pelajar/SIM/Pasport) 1 (satu) lembar. Fotokopi terbaru (berwarna) ukuran 3x4 (3 lembar)/Upload pada saat mendaftar online. Fotokopi bukti setor bank/slip setoran biaya pendaftaran. Fotokopi KTP orangtua (1 lembar).

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Agar memiliki kekuatan hukum, surat permohonan ini ditandatangani di atas materai. Atas perhatiannya disampaikan terima kasih. Hormat saya Diajukan oleh,
materai 6.000

Disetujui oleh,

(Rocky Simon Hia)


Nama Jelas dan tanda tangan

(Drs. Sozifao Hia)


Orang tua/wali

*Gunakan tanda silang untuk memilih tanda kotak