CASE REPORT SEORANG LAKI-LAKI 20 TAHUN DENGAN SKIZOFRENIA PARANOID (F20.

0)

DISUSUN OLEH : Sary Irianingsih Ciciek Istichomah Fajar Ariyani : J 500060006 : J 500060010 : J 500060023

Lalena Fara Nasita : J 500060064

PEMBIMBING : Dr. Adriesti herdaetha, SpKJ Dr. Hendrina, SpKJ Dr. Maria rini, SpKJ Dr. Rh. Budhi muljanto, SpKJ Dr. Wahyu Ambar, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

I.

IDENTITAS PASIEN - Nama - Umur - Jenis kelamin - Agama - Suku - Pendidikan - Pekerjaan - Alamat - Status perkawinan - Tanggal masuk : Sdr. M : 20 tahun. : Laki-laki : Islam. : Jawa. : SMP : Wiraswasta : Purwodadi : Belum Menikah : 27 Januari 2012

- Tanggal pemeriksaan : 30 Januari 2012

II. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat penyakit pasien diperoleh secara autoanamnesis, alloanamnesis dan rekam medis pasien. - Alloananmnesis dilakukan pada tanggal 30 Januari 2012 diperoleh dari Tn. A Umur 35 tahun, kakak kandung pasien, pendidikan SD, bekerja sebagai buruh bangunan, tinggal berdekatan dengan rumah pasien, tetapi sering merantau. - Autoananmnesis dilakukan pada tanggal 30 Januari 2012 di Bangsal Abimanyu.

A. Keluhan utama Marah-marah dan mengancam keluarga dan para tetangga tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Gangguan Sekarang : Alloanamnesis : Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh Ibu dan kakak kandung pasien dengan menggunakan mobil. Menurut cerita kakak 2

pasien, sudah 1 minggu ini pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas dan menantang para tetangganya untuk berdebat dan berkelahi. Aktivitas sehari hari pasien masih baik. Pasien bisa makan, minum dan mandi sendiri tanpa diperintah. Menurut kakak pasien, pasien termasuk anak yang rajin bekerja dan rajin beribadah. Pasien mudah bergaul dan memiliki banyak teman. Namun setiap ada masalah pasien tidak pernah bercerita kepada keluarganya. Setelah lulus SMP pasien kursus menjahit selama 6 bulan didaerah tempat tinggalnya. Kemudian pasien bekerja di pabrik tekstil Karang Anyar selama 1 tahun. Disana pasien bertemu dengan seorang perempuan lalu mereka berpacaran. Ketika pacarnya tersebut meminta untuk dinikahi, pasien belum siap untuk menikah karena belum siap secara materi. Karena itu, pasien diputuskan oleh pacarnya untuk menikah dengan laki-laki lain. Hal tersebut membuat pasien sedih dan pasien memutuskan keluar dari pekerjaannya. Tidak lama kemudian pasien melanjutkan pendidikannya ke tingkat SMA. Selain itu, pada sore harinya pasien tinggal dipondok pesantren dengan tujuan menambah ilmu agamanya. Saat dibangku kelas 2 SMA, pasien merasa bingung tanpa sebab. Hal tersebut membuat pasien menjadi sosok yang pendiam dan tertutup. Dengan keadaan pasien yang demikian, keluarga membawa pasien ke RSJD Surakarta dan pasien dirawat jalan selama 3 bulan dan pasien rutin minum obat. Setelah 3 bulan pasien sudah nampak normal sehingga tidak kontrol lagi. Kemudian pasien sempat bekerja di Jakarta selama 1 tahun. Kemudian pasien pulang kerumahnya. Saat di rumah pasien pergi ke Demak dengan tujuan mencari jodoh di pondok pesantren. Pasien pergi dengan menggunakan sepeda motor. Diperjalanan, pasien ditilang polisi karena tidak membawa SIM dan STNK, lalu sepeda motor pasien disita oleh polisi.

Pasien ingin membeli lagi motor baru, namun belum memiliki uang. Pasien meminta kepada keluarga tapi keluarga tidak memiliki uang. Pasien menjadi mudah marah. Sudah 1 minggu ini pasien marahmarah dan mengancam keluarga dan para tetangganya. Karena itu akhirnya keluarga pasien membawa pasien ke RSJD Surakarta untuk mendapatkan penanganan yang sesuai.

Autoanamnesis: Pasien laki-laki usia 20 tahun, tampak sesuai usia, perawatan diri cukup. Saat ditanya oleh pemeriksa, sikap terhadap pemeriksa kooperatif dan menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. Saat ditanya kenapa pasien dibawa ke RSJD Surakarta pasien menjawab karena dirinya marah-marah kepada keluarga dan tetangga sekitarnya. Pasien marah-marah karena mendengar bisikan-bisikan jahat yang berasal dari jin dan setan. Bisikan tersebut sering meremehkan dan merendahkan dirinya, kadang juga mengancam akan membunuh pasien. Selain bisikan jahat, pasien mengaku kadang juga ada bisikan baik yang berasal dari malaikat dan Siti Aisyah istri Rasulullah. Bisikan yang baik menyuruhnya untuk selalu bersabar, berkata halus dan tidak emosi. Pasien bertindak sesuai dengan bisikan yang didengar. Jika yang didengar bisikan jahat, maka ia akan marah-marah dan mengancam orang-orang di sekitarnya. Saat yang didengar bisikan baik pasien akan tenang dan berkata halus. Pasien mengaku dapat melihat benda astral. Pasien menjelaskan benda astral adalah makhluk halus yang bisa dilihatnya, seperti tuyul, malaikat, kuntilanak, setan dan jin. Menurut pasien ia diangkat menjadi anak angkat oleh Siti Aisyah istri Rasullah untuk menaikkan derajatnya menjadi malaikat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Gangguan psikiatrik : Pada tahun 2010 pasien pernah dibawa ke RSJD Surakarta karena bingung tanpa sebab, tiba-tiba menjadi pendiam dan suka menyendiri. Namun pasien hanya rawat jalan selama 3 bulan. Setelah 3 bulan pasien nampak normal dan menghentikan pengobatan.

2. Gangguan Medis : Riwayat kejang Riwayat trauma kepala Riwayat hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat asma Riwayat penyakit jantung : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

3. Riwayat penggunaan alkohol dan zat psikoaktif lainnya : disangkal 4. Riwayat merokok : ada D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Saat kehamilan kondisi kesehatan ibu pasien secara fisik dan mental dalam keadaan sehat. Tidak terdapat penyulit selama kehamilan dan persalinan. Lahir cukup bulan, berat badan cukup dan ditolong oleh dukun beranak. 2. Masa anak awal (0-3 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya. Pasien tidak pernah mengalami sakit berat, demam tinggi, kejang. Pasien tidak terlihat kecil atau kurang gizi dibandingkan anak-anak seusianya. Pasien kurang perhatian karena saat usianya baru 1 tahun

ia telah memiliki adik lagi. Pasien mendapatkan ASI selama kurang lebih 3 bulan, dan pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. 3. Masa anak pertengahan (411 tahun) Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Pasien termasuk anak yang rajin, mudah bergaul dan mempunyai banyak teman. Namun ia kurang perhatian dari kedua orangtuanya. 4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja) Riwayat tumbuh kembang pasien pada masa ini sama seperti anak seusianya. Pada saat remaja pasien banyak bergaul dan k mempunyai banyak teman. Namun setiap adalah masalah pasien selalu dipendam sendiri dan tidak pernah bercerita kepada keluarga. 5. Masa dewasa a. Riwayat pekerjaan Pasien bekerja sebagai wiraswasta, yaitu sebagai karyawan persewaan sound system. b. Riwayat perkawinan Pasien belum pernah menikah c. Riwayat pendidikan 1. SD : 6 tahun, lulus dengan prestasi yang cukup

2. SMP : 3 tahun, lulus dengan prestasi yang cukup 3. SMA : sampai tahun kedua. d. Riwayat Kemiliteran: Tidak pernah menjalani pendidikan kemiliteran. e. Agama Pasien beragama Islam sejak kecil, taat beribadah, sholat lima waktu selalu dijalankan. f. Aktivitas sosial Sebelum sakit pasien ikut berperan aktif dalam kegiatan sosial di kampungnya. g. Situasi hidup sekarang 6

Sekarang pasien tinggal serumah dengan adik dan kedua orangtuanya. h. Riwayat hukum Pasien pernah berurusan dengan polisi karena pelanggaran hukum. Yaitu melanggar peraturan lalu lintas.

E. Riwayat keluarga Pasien adalah anak kedua dari empat bersaudara. Di keluarga tidak didapatkan riwayat sakit yang serupa seperti pasien. Genogram:

Keterangan gambar : : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan : tanda gambar yang menunjukkan pasien. : tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal.

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. GambaranUmum I. Penampilan : seorang laki-laki, usia 20 tahun, tampak sesuai umur, dan perawatan diri cukup. II. Perilaku dan adekuat. III. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif. B. Kesadaran : I. Kuantitatif : compos mentis. II. Kualitatif : berubah. C. Pembicaraan : a. Kualitas : spontan, menjawab semua pertanyaan, jawaban relevan dengan pertanyaan, intonasi cukup, volume suara sedang, artikulasi jelas. b. Kuantitas : cukup. c. Hendaya berbahasa : tidak ada D. Mood dan afek : I. Mood: euforik. II. Afek : meningkat III. Kesesuaian : appropriate. IV. Empati : dapat dirabarasakan E. Proses Pikir : I. Bentuk pikiran : nonrealistik. II. Isi pikiran : delution of control (+), delution of passivity (+). aktivitas psikomotor : normoaktif, kontak mata

III.Progresi pikiran : relevan F. Persepsi I. Halusinasi: a. auditorik (+): mendengar suara bisikan dari berbagai makhluk astral seperti jin, setan, malaikat dan siti aisyah. b.Visual (+): melihat berbagai makhluk astral tersebut. II. Ilusi : (-) 8

III. Depersonalisasi IV. Derealisasi G. Kesadaran dan Kognisi : 1. Orientasi Orang Tempat Waktu 2. Daya ingat Jangka pendek Jangka sedang Jangka panjang : baik : baik : baik : baik : baik : baik

: (-) : (-)

3. Konsentrasi dan perhatian: baik 4. Kemampuan visuospasial : baik 5. Pikiran abstrak : baik 6. Intelegensia dan kemampuan informasi : baik 7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik I. Daya Nilai dan Tilikan : I. Daya nilai sosial : baik II. Uji daya nilai : baik III. Penilaian Realita : terganggu. IV. Tilikan diri : Derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya). J. Pengendalian Impuls : baik. K. Taraf dapat dipercaya : Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. B. C. Status Internus Status Neurologikus Laboratorium : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal 9

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA: Pasien dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh Ibu dan kakak kandung pasien karena sudah 1 minggu ini pasien marah-marah tanpa sebab yang jelas dan menantang para tetangganya untuk berdebat dan berkelahi. Hal tersebut terjadi setelah motor pasien disita oleh polisi karena ditilang. Akhirnya pasien di rawat inap di RSJD Surakarta.

Pasien pernah rawat jalan di RSJD Surakarta karena tampak kebingungan, tiba-tiba menjadi pendiam tanpa sebab yang jelas. Gejala tampak bingung setelah ditinggal menikah oleh pacarnya. Setelah 3 bulan pasien sudah nampak normal sehingga tidak kontrol lagi. Kemudian pasien sempat bekerja di Jakarta selama 1 tahun. Pasien mengaku mendengar bisikan jahat yang menyuruhnya marah-marah dan mengancamnya yang berasal dari jin dan setan, kadang juga ada bisikan baik yang berasal dari malaikat dan Siti Aisyah istri Rasulullah. Bisikan yang baik menyuruhnya untuk selalu bersabar, berkata halus dan tidak emosi. Pasien bertindak sesuai dengan bisikan yang didengar. Jika yang didengar bisikan jahat, maka ia akan marah-marah dan mengancam orang-orang di sekitarnya. Saat yang didengar bisikan baik pasien akan tenang dan berkata halus. Pasien mengaku dapat melihat benda astral, seperti tuyul, malaikat, kuntilanak, setan dan jin. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran didapatkan adanya delution of control. Kesadaran dan kognitif terganggu. baik, penilaian realita

Tilikan diri derajat satu. Hasil pemeriksaan fisik dan

laboratorium dalam batas normal.

10

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa, pemanfaatan waktu luang dan hubungan sosial. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Aksis I Pada satus mental didapatkan bentuk pikir non realistik sehingga pasien tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak di temukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada pasien saat ini. Berdasarkan data ini kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09) dapat di singkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) belum dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah, afek apropriate, mood euforik, keserasian apropriate, terdapat gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan visual dan adanya delution of control. Secara keseluruhan gejala tersebut timbul lebih dari satu bulan dan menyebabkan gangguan bermakna pada fungsi sosial dan pemanfaatan waktu luang. Berdasarkan data-data tersebut diatas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis I diusulkan diagnosis untuk pasien ini sebagai Gangguan Skizofrenia paranoid (F20.0), karena ditemukan kriteria umum dari skizofrenia, halusinasi auditorik dan visual yang menonjol, terdapat

delution of control. Pedoman diagnostiknya : 11

Kriteria umum diagnosis skizofrenia harus dipenuhi. Sebagai tambahan, halusinasi dan atau waham harus menonjol. Sedangkan gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata. Halusinasi auditorik yang mengancam dan memberi perintah atau tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung atau bunyi tawa. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi, passivity dan kejar adalah yang paling khas. Diagnosis bandingnya F31.1. Gangguan Aktif Bipolar Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik

Pada aksis II Berdasarkan riwayat premorbid, hubungan interpersonal, minat, emosional dan penggunaan waktu luang, didapatkan pasien hipersensitif, argumentatif, suka menentang, suka menyalahkan orang lain. Sehingga pada aksis II : terdapat adanya ciri kepribadian paranoid.

Pada aksis III: belum ada diagnosis.

Pada aksis IV: Dapat diidentifikasi adanya stressor yang mendahului munculnya gejala-gejala saat ini yaitu masalah ekonomi.

Aksis V: Skala GAF saat ini : 60-51 (beberapa gejala sedang dan disabilitas sedang).

12

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F20.0 Skizofrenia Paranoid. : Ciri kepribadian paranoid. : Tidak ada diagnosis. : Masalah ekonomi. : GAF sekarang : 60-51.

VIII. DAFTAR MASALAH: A. B. Organobiologik Psikologik : 1. Gangguan perilaku. 2. Gangguan proses pikir. 3. Gangguan persepsi. 4. Hilangnya fungsi peran, pemanfaatan waktu luang, sosial. 5. Daya nilai realita terganggu. 6. Tilikan diri buruk.

IX. PROGNOSIS Hal yang meringankan : Keterangan 1. 2. 3. 4. Onset lambat ( usia dewasa) Faktor pencetus jelas Onset akut Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan premorbid yang baik 5. 6. 7. 8. 9. Gangguan mood Mempunyai pasangan Riwayat keluarga gangguan mood Sistem pendukung yang baik Gejala positif 13 V V V V Check List V V

Hal yang memberatkan: No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Onset muda Faktor pencetus tidak jelas Onset tidak jelas Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan pramorbid yang jelek Perilaku menarik diri dan autistik Tidak menikah, cerai, janda, duda Riwayat keluarga Skizofrenia Sistem pendukung yang buruk Gejala negatif Tanda dan gejala neurologis Tidak ada remisi dalam tiga tahun Banyak relaps Riwayat trauma perinatal V V Keterangan Check List

Qua ad vitam Qua ad sanasionam Qua ad fungsionam

: bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP A. Psikofarmaka: Risperidon 2 X 2 mg. CPZ 2 X 100 mg Injeksi lodomer:delladryl 1:1 B. Psikoterapi : 1. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan dam efek samping pengobatan 14

2. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari peawatan 3. Membant pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara betahap 4. Menambah kegiatan dengan ketrampilan yang dimiliki C. Psikoedukasi 1. Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan yang dialami pasien 2. Meyarankan kepada keluarga pasien agar memerikan suasana atau lingkungan yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien 3. Menyarankan kepada keluarga agar lebih berpartisipasi dalam pengobatan pasien yaitu membawa pasien konrol secara teratur.

XI.

TIME TABLE

2010

2012

Rawat jalan di RSJ ditinggal pacar menikah

27-01-2012 Motor disita polisi ingin membelio motor baru tida punya uang

15