CDI

CLOSTRIDIUM DIFFICILE
CARLOS MUOZ - CAROLINA VIVALLO ROTACIN INFECTOLOGA - INTERNADO DE PEDIATRA 2012
MICROBIOLOGIA
Bacilo anaerobio grampositivo esporulado Produce al menos 2 toxinas
A o enterotoxina aunque tambin citotoxina
B o citotoxina
Bartlett, J. G. & Gerding, D. N. Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin. Infect. Dis. 46 (Suppl. 1), 1218 (2008).
CLOSTRIDIUM DIFFICILE
1935 parte de la microflora de neonatos 1970 relacin con diarrea asociada a antibiticos Incidencia ha ido aumentado.
primera causa de diarrea nosocomial en los pases desarrollados Causa el 15 a 20%(hasta 30%) de las diarreas asociadas a antibiticos 96 a 100% de las colitis pseudomembranosa
Bartlett JG, Chang TW, Gurwith M, Gorbach SL, Onderdonk AB. Antibio- tic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostridium. N Engl J Med. 1978;298:531-4.
EPIDEMIOLOGA
Ppin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004;171:466-72.
EXPOSICIN Y COLONIZACIN
Estados Unidos, 1 de cada 100 pacientes hospitalizados desarrolla diarrea por C. difficile, mientras que la incidencia en la comunidad es de 1 por cada 100.000 La tasa de portadores sanos en la poblacin adulta es del 0 al 3%, mientras que alcanza el 15 o el 20% en los pacientes hospitalizados y tratados con antibitico
Diagnstico, tratamiento y control de la infeccin causada por Clostridium difficile N. Gonzlez-Garcaa, J. Gmez-Pavna y J.L. Martnez-Porrasb, Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40(5):310-9
TRANSMISION
Las esporas de C. difficile se adquieren por transmisin fecal-oral. Las fuentes principales de contagio en el medio hospitalario son:
los pacientes infectados las superficies ambientales los objetos manos del personal sanitario
Aproximadamente un tercio de los pacientes colonizado presenta diarrea por C. difficile.

McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RYY, Stamm WE. Nosocomial acquisi- tion of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989;320:204-10.
TRANSMISIN
Clostridium difficile infection: new developments in epidemiology and pathogenesis Maja Rupnik*, Mark H. Wilcox and Dale N. Gerding, Nature Uly 2009 | VOlUME 7 526-537
FACTORES DE RIESGO DE CONTRAER UNA DIARREA POR C. DIFFICILE
tratamiento con antibiticos
la edad avanzada
la enfermedad grave subyacente
una mayor estancia hospitalaria
empleo de anticidos, inhibidores de la bomba de protones, enemas o sonda nasogstrica.
Clostridium difficileAssociated Diarrhea MICHAEL S. SCHROEDER, M.D., Kaiser Permanente, Fontana, California AAFP March 1, 2005 Volume 71, Number 5
FACTORES DE RIESGO
La diarrea por C. difficile tiene una alta incidencia en la poblacin anciana, y un 80% de los casos corresponde a pacientes mayores de 65 aos. Segn algunos autores, C. difficile afecta de forma especial a los ancianos por los cambios fisiolgicos asociados a la edad en el aparato digestivo (disminucin de la acidez gstrica, predomino de flora aerobia en el tubo digestivo, y alteracin con menor respuesta humoral y celular frente a este germen
FISIOPATOLOGA
Alteracin de la flora normal intestinal Esta reduccin de la flora intestinal producida por los tratamientos antibiticos
ampicilina otras penicilinas las cefalosporinas clindamicina
FISIOPATOLOGA
ACTIVIDAD DE LAS TOXINAS DE C. DIFFICILE
ACTIVIDAD DE LAS TOXINAS DE C. DIFFICILE
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTACIONES CLNICAS
portadores asintomticos
diarrea levemoderada
colitis seudomembranosa
megacolon txico
MAFINESTACIONES CLNICAS
El perodo de incubacin de la enfermedad tras la colonizacin no est claro, pero se estima en menos de 1 semana
El estado de portador garantiza la supervivencia del organismo y su dispersin.
Se ha postulado que el estado de portador es debido a la presencia de anticuerpos sricos IgG frente a la toxina A, evitando de esta manera la diarrea y la colitis.
El tratamiento de portadores sanos es ineficaz en la erradicacin del microorganismo y no esta recomendado.
Las principales manifestaciones clnicas de la infeccin son:
diarrea
Fiebre
dolor abdominal
La diarrea es el sntoma cardinal, suele ser acuosa, con moco, verdosa y maloliente Slo rara vez aparece francamente sanguinolenta En la mayora de los casos se observa un gran nmero de leucocitos polimorfonucleares en el frotis fecal La fiebre tambin es frecuente y aparece en un 80% de los casos
El dolor abdominal
se presenta en un 70% de los pacientes puede oscilar entre leves retortijones a un dolor intenso similar al del abdomen agudo. generalmente de poca intensidad
LABORATORIO
La leucocitosis es frecuente pueden observarse reacciones leucemoides con recuentos leucocitarios totales del orden de 20.000-40.000/l26,27.
OTROS
En el 50% de los casos se observan claras seudomembranas en la sigmoidoscopia.
Excepcionalmente aparecen manifestaciones extraintestinales, como artritis spticas, abscesos esplnicos o bacteriemias.
COMPLICACIONES
Deshidratacin las alteraciones hidroelectrolticas la acidosis
la hipotensin
el shock sptico
la anasarca hipoalbuminmica grave
el megacolon txico
perforacin de colon
DIAGNSTICO
Hay que tener presente el diagnstico de diarrea por C. difficile en cualquier paciente que haya recibido tratamiento antibitico durante los 3 meses previos o en aquellos en los que la diarrea aparece 72 h despus de ser hospitalizados.
DIAGNSTICO
El diagnstico definitivo se obtiena con la demostracin de la presencia de citotxinas de C. difficile en las muestras de heces
El mtodo de referencia es el test de citotoxicidad de la toxina B en cultivos celulares , con una sensibilidad (94-100%) y una especificidad (99%) elevadas.
Kelly CP, La Mont JT. Clostridium difficile infection. Ann Rev Med. 1998;49:375-90.
DIAGNSTICO
Por rapidez (de 2-6 h) y por motivos econmicos, el mtodo ms utilizado en la clnica es el enzimoinmunoanlisis (ELISA) para la toxina A o B
sensibilidad de 71-94% especificidad de 92-98%
Ante un paciente con diarrea y sospecha de C. difficile se realiza el diagnstico con slo una muestra fecal positiva y se descarta su presencia con, al menos, 3 muestras negativas.
Jacobs J, Rudensky B, Dresner J, Berman A, Sonnenblick M, Van Dijk Y, et al. Comparison of four laboratory tets for diagnosis Clostridium difficile diarrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996;5:561-6.
TCNICAS DE DIAGNSTICO
DIAGNSTICO
Johals et al, en un estudio prospectivo realizado en el hospital de Nottingham, en 136 pacientes con diarrea asociada a C. difficile, concluyen que el diagnstico endoscpico (sigmoidoscopia flexible) es superior al diagnstico por toxina en las heces (el 86,8 frente al 57,1%; p < 0,001). No obstante, el diagnstico endoscpico debe reservarse para situaciones clnicas en que existen dudas diagnsticas (clnica compatible y 3 resultados negativos de toxina en heces) o bien para cuadros clnicos graves que requieran de un diagnstico rpido.
Johal SS, Hammmond J, Solomon K, James PD, Mahida YR. Clostridium difficile associated diarrhoea in hospitalised patient onset in the community and hospital an role of flexible sigmoidoscopy. Gut. 2004;53:673-7.
DIAGNSTICO
Los hallazgos endoscpicos forma muy leve, caracterizada por eritema, edema y friabilidad forma difusa, ulcerativa y grave, asociada a membranas adherentes en un tercio de los casos no se encuentran seudomembranas visibles en la sigmoidoscopia si se realiza una colonoscopia, en la mayora de los pacientes se observan seudomembranas en zonas ms proximales del colon. Por tanto, la ausencia de seudomembranas en la sigmoidoscopia no debe excluir el diagnstico de colitis seudomembranosa
DIAGNSTICO
RESUMEN DIAGNSTICO
TRATAMIENTO
casos leves-moderados (diarrea importante, fiebre, leucocitosis)
los cuadros graves (cualquier complicacin asociada a diarrea por C. difficile: sepsis, shock hipovolmico, leo paraltico, megacolon txico, etc.)
la diarrea persistente a pesar de la eliminacin del agente implicado
la necesidad de continuar tratando la infeccin original
Treatment of Clostridium difficile Infection Dale N. Gerding,1,2 Carlene A. Muto,3 and Robert C. Owens, Jr. CID 2008:46 (Suppl 1) Gerding et al.
TRATAMIENTO INFECCIN INICIAL.

Descontinuar el uso de antibiticos que predisponen a la infeccin. Es vital evaluar la severidad del cuadro. Hidratar y monitorizar segun la gravedad del cuadro. La eficacia del tratamiento se ha visto solo para antibioticos y colectoma. Actualmente esta en estudio la utilizacin de resinas de union a toxina y probioticos.
Treatment of Clostridium difficile-associeted desease. GASTROENTEROLOGY 2009;136:18991912
TRATAMIENTO
Los frmacos de primera lnea para el tratamiento del C. difficile son el metronidazol y la vancomicina. Tienen similar grado de eficacia, con tasas de respuesta en torno al 90-97%. Se recomienda su administracin oral, ya que el C. difficile est restringido a la luz del colon.
Treatment of Clostridium difficile Infection Dale N. Gerding,1,2 Carlene A. Muto,3 and Robert C. Owens, Jr. CID 2008:46 (Suppl 1) Gerding et al.
TRATAMIENTO
Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis MB. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis 2007;45:302-7.
TRATAMIENTO
Metonidazol:
Bajo costo. Dosis inicial standard: 500 mg VO (7.5-15 mg /Kg en nios), 3 veces al da por 14 das.
Vancomicina:
Falla de tratamiento anterior o contraindicacin de este. Dosis 125-500 mg VO(40 mg /Kg en nios), 4 veces al da por 5-14 das.
TRATAMIENTO
Otros tratamientos Rifaximina
Nitazoxanida
Bacitracina Ramoplanina Teicoplanina
Rifampicina.
TRATAMIENTO DE INFECCIN AGUDA FULMINANTE.

Tiende a ocurrir en la infeccin inicial o en la primera recurrencia. Diarrea puede estar ausente. El intervalo de presentacin y el desarrollo de compromiso hemodinmico puede variar entre 0 a mas de 30 das. Monitorizacin continua. Uso de vancomicina oral y metronidazol EV. Ciruga de urgencia.
TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIA
15-30% de las infecciones recurrirn
El 50% se debe a una falta de erradicacin.
La primera recurrencia puede tratarse con el mismo ATB.

Ante la falla del tratamiento debe considerarse el uso de inmunoterapia o el uso de bacterioterapia fecal.
TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIA.
OTROS.
Resinas que se unen a la toxina Tolevamer: estudios en animales muestra superioridad sobre el metronidazol, estudios en humanos muestra menor eficacia que la vancomicina. Inmunoterapia. Eficacia de la IVIG, mayor en nios. Se reserva su uso para pacientes con recurrencias moderadas a severas.
Terapia microbiolgica. Consiste en traspasar de un donante sano deposiciones mediante enema o tubo gstrico.
OTROS.
pro biticos
Pro biticos profilcticos reducira la incidencia de la enfermedad. Una revisin actual de la Cochrane encontr 4 estudios que sugieren un modesto beneficio de Saccharomyces boulardii en prevencin de la recurrencia. Evidencia insuficiente.
MEDIDAS DE PREVENCIN
FIN

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CLOSTRIDIUM DIFFICILE

CARLOS MUOZ - CAROLINA VIVALLO ROTACIN INFECTOLOGA - INTERNADO DE PEDIATRA 2012

Aproximadamente un tercio de los pacientes colonizado presenta diarrea por C. difficile.

FACTORES DE RIESGO DE CONTRAER UNA DIARREA POR C. DIFFICILE

tratamiento con antibiticos

la enfermedad grave subyacente

una mayor estancia hospitalaria

empleo de anticidos, inhibidores de la bomba de protones, enemas o sonda nasogstrica.

ACTIVIDAD DE LAS TOXINAS DE C. DIFFICILE

ACTIVIDAD DE LAS TOXINAS DE C. DIFFICILE

El estado de portador garantiza la supervivencia del organismo y su dispersin.

El tratamiento de portadores sanos es ineficaz en la erradicacin del microorganismo y no esta recomendado.

En el 50% de los casos se observan claras seudomembranas en la sigmoidoscopia.

la anasarca hipoalbuminmica grave

la diarrea persistente a pesar de la eliminacin del agente implicado

la necesidad de continuar tratando la infeccin original

TRATAMIENTO INFECCIN INICIAL.

Treatment of Clostridium difficile-associeted desease. GASTROENTEROLOGY 2009;136:18991912

Treatment of Clostridium difficile-associeted desease. GASTROENTEROLOGY 2009;136:18991912

TRATAMIENTO DE INFECCIN AGUDA FULMINANTE.

15-30% de las infecciones recurrirn

El 50% se debe a una falta de erradicacin.

La primera recurrencia puede tratarse con el mismo ATB.

Treatment of Clostridium difficile-associeted desease. GASTROENTEROLOGY 2009;136:18991912

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