Ministerio del Poder Popular para Relaciones Exteriores

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Web: http://www.embavenez-us.org

PLANILLA DE SOLICITUD DE PASAPORTE

Para uso del Consulado
FECHA: ____ / _____ / _____ Da Mes Ao EXPEDIENTE No.:___________________________________________ PASAPORTE EXPEDIDO TROQUEL ____________________________ FECHA DE VENCIMIENTO____________________________________

DATOS PERSONALES COMO APARECEN EN LA CEDULA DE IDENTIDAD

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

FECHA: LUGAR PAIS:

Da

DATOS DEL NACIMIENTO: Mes Ao :

NACIONALIDAD VENEZOLANA : ORIGINARIA ( )

(Ciudad/Estado)

CEDULA DE IDENTIDAD N

ESTADO CIVIL

ADQUIRIDA ( ) GACETA OFICIAL* No __________ DE FECHA:________________ (*) Debe presentar copia de la referida Gaceta EDAD PROFESION OCUPACION TELEFONO: E- MAIL:

DIRECCION DE HABITACION EN LOS ESTADOS UNIDOS:

DIRECCION EN VENEZUELA:

TELEFONO:

DATOS DEL PASAPORTE:

MOTIVO DE LA SOLICITUD:

[ ] Expedicin primera vez

NUMERO TROQUEL/SERIAL:

[ ] Renovacin

[ ] Extensin fecha vencimiento (prorroga)

[ ] Extravo o Robo

[ ] Otro

LUGAR DE EXPEDICIN: FECHA DE EXPEDICIN:

FECHA DE VENCIMIENTO

TIPO DE VISA DE EE.UU. QUE POSEE

FECHA DE VENCIMIENTO

ES RESIDENTE LEGAL EN LOS EE.UU.? SI ( ) NO ( ) EN TRAMITE ( ) OTRO ( )

SEAS PERSONALES:
FORMA DEL ROSTRO: SEAS PARTICULARES VISIBLES: COLOR DE LOS OJOS: COLOR DEL CABELLO:

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A

NOMBRE Y APELLIDO:

(Esta informacin se transcribe directamente en el pasaporte): DIRECCION: TELEFONO:

Bajo Juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

FIRMA DEL SOLICITANTE:

________________________________________