FORMULARIO UNIVERSAL DE MEDICAMENTOS

Doble este formulario y mantngalo en su cartera. Fecha efectiva del formulario: Nombre: Direccin: Nmero de Telfono: Fecha de Nacimiento: Contacto de Emergencia/Nmeros Telefnicos: REGISTRO DE INMUNIZACIN
TTANO VACUNA CONTRA LA PULMONA

(Escriba la fecha o el ao de la ltima dosis de la vacuna.)

VACUNA CONTRA LA INFLUENZA VACUNA CONTRA LA HEPATITIS OTRA

Es alrgico a algn medicamento? Describa la reaccin.

Es alrgico a algn medicamento? Describa la reaccin.

ANOTE TODO MEDICAMENTO QUE EST TOMANDO ACTUALMENTE: medicamentos recetados o sin receta (ejemplo: aspirina, anticidos) y productos naturales (ejemplo: ginseng, gingko). Incluya medicamentos que toma slo cuando los necesita (ejemplo: nitroglicerina)
FECHA NOMBRE DEL MEDICAMENTO / DOSIS INSTRUCCIONES: INSTRUCCIONES SIMPLES NO UTILICE ABREVIATURAS MDICAS. FECHA
QUE LO DEJ DE TOMAR

Notas: Razones Para Tomarlo/ Nombre del Mdico

Refirase al dorso del formulario para instrucciones y beneficios al usar el formulario.

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FORMULARIO UNIVERSAL DE MEDICAMENTO Paciente:

1. LLEVE SIEMPRE ESTE FORMULARIO CONSIGO. Debe doblarlo y mantenerlo en su cartera. 2. Anote todas las medicinas que est tomando. 3. Lleve ste formulario a TODAS las citas mdicas, cuando le vayan a hacer anlisis y a TODAS sus visitas al hospital. 4. ESCRIBA EN ESTE FORMULARIO TODO CAMBIO EN SUS MEDICINAS. Si ya no toma cierta medicina, trace una lnea sobre el nombre y escriba la fecha que dej de tomarla. Si necesita ayuda al llenar este formulario, consulte a su Mdico, Enfermera, Farmacutico o miembro de la familia para llenarlo y mantenerlo al da. 5. En la columna denominada NOTAS, anote el nombre del mdico que le dijo que tomara la medicina. Debe anotar la razn por la que toma la medicina (Ejemplo: alta presin arterial, hipoglucemia, colesterol alto). 6. Recibir un formulario nuevo al ser dado de alta del hospital. Alguien hablar con usted al respecto y se le dar una copia. SABR QU MEDICAMENTOS TOMAR Y QU MEDICAMENTOS DEBE DEJAR DE TOMAR. Cuando regrese al mdico, lleve su nuevo formulario consigo. Esto ayudar a todos a mantenerse al da con sus medicinas.

CMO PUEDE AYUDARLE ESTE FORMULARIO?

1. Este formulario le ayudar a recordar a usted y a los miembros de su familia todas las medicinas que usted est tomando. 2. Le proveer a su mdico una lista actual de TODAS sus medicinas. 3. Le ayuda a usted podremos identificar y prevenir errores al saber las medicinas que est tomando.