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CURSOS EM DESTAQUE

TUINA - Terapia Manual Chinesa - Habilidades


Dr. Claudio Lopes

Fitoterapia Chinesa: Principais Frmulas Magistrais Dr. Carlos Augusto Torro Ginecologia e Obstetrcia na Medicina Tradicional Chinesa
MTC Dr. Claudio Lopes / Dra. Maria Luisa Mendes

Acupuntura na Esttica Facial e Corporal


Dr. Claudio Lopes

EXPEDIENTE
Prof. Dr. Lus Vicente Franco de Oliveira Pesquisador PQID do Conselho Nacional de Pesquisa CNPq - Professor pesquisador do Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo SP

Editor Chefe

Ter. Man. 2011 Set-Out 9(45) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435

Prof Dr Antnio Nardone teacher and researcher at Posture and Movement Laboratory Medical Center of Veruno Veruno Itlia Prof Daniel Grosjean professeur et elaborateur de la Microkinesitherapie. Nilvange, France. Il partage son temps avec lenseignement de la mthode depuis 1984, la recherche, les exprimentations et la rdaction darticles et douvrages divers sur cette technique. Prof Franois Soulier crateur de la technique de lEquilibration Neuro musculaire (ENM). Kinsithrapeute, Le Clos de Cimiez, Nice, France. Prof Khelaf Kerkour Coordinateur Rducation de LHopital Du Jura Delmont Frana President de lAssociation Suisse de Physiothrapie. Prof Patrice Bnini - Co-foundateur de la Microkinesitherapie. Il travaille llaboration de la mthode, aux exprimentations, la recherche ainsi qu son enseignement. Montigny les Metz, France. Prof Pierre Bisschop - Co-founder and administrator of the Belgian Scientic Association of Orthopedic Medicine (Cyriax), BSAOM since 1980; Professor of the Belgian Scientic Association of Orthopedic Medicine; Secretary of OMI - Orthopaedic Medicine International Blgium.

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Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Latin American and Caribbean Health Sicience

LILACS

Conselho Cientco
Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira Departamento de Doenas Neuromusculares Universidade Federal de So Paulo UNIFESP So Paulo, SP - Brasil. Prof. Dr. Antnio Geraldo Cidro de Carvalho Departamento de Fisioterapia - Universidade Federal da Paraba - UFPB Joo Pessoa, PB - Brasil. Prof. Dr. Armle Dornelas de Andrade Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Carlo Albino Frigo Dipartimento di Bioingegneria - Istituto Politcnico di Milano MI - Itlia Prof. Dr. Carlos Alberto kelencz Centro Universitrio talo Brasileiro - UNITALO So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Csar Augusto Melo e Silva Universidade de Braslia UnB Braslia, DF Brasil. Prof. Dr. Claudia Santos Oliveira Programa de Ps Graduao /Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Daniela Biasotto-Gonzalez Programa de Ps Graduao Mestrado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Dbora Bevilaqua Grossi Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto SP - Brasil. Prof. Dr. Dirceu Costa Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Edgar Ramos Vieira University of Miami, Miami, FL, USA. Prof. Dr. Eliane Ramos Pereira Departamento de Enfermagem Mdico-Cirgica e PsGraduao da Universidade Federal Fluminense So Gonalo, RJ Brasil. Prof. Dr. Elosa Tudella Universidade Federal de So Carlos UFSCAR - So Carlos, SP Brasil. Prof. Dr. Ester da Silva Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP Piracicaba, SP Brasil. Prof. Dr. Fbio Batista Chefe do Ambulatrio Interdisciplinar de Ateno Integral ao P Diabtico - UNIFESP So Paulo Universidade Federal de So Paulo - UNIFESP So Paulo, SP, Brasil. Prof. Dr. Fernando Silva Guimares Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ Rio de Janeiro, RJ - Brasil. Prof. Dr. Gardnia Maria Holanda Ferreira Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN Brasil. Prof. Dr. Grson Cipriano Jnior Universidade de Braslia UnB Braslia, DF Brasil. Prof. Dr. Heleodrio Honorato dos Santos Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraba UFPB Joo Pessoa, PB - Brasil. Prof. Dr. Jamilson Brasileiro Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN Brasil. Prof. Dr. Joo Carlos Ferrari Corra Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Josepha Rigau I Mas Universitat Rovira i Virgili Rus - Espanha. Prof. Dr. Leoni S. M. Pereira Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte, MG Brasil. Prof. Dr. Luciana Maria Malosa Sampaio Jorge Programa de Ps Graduao Mestrado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Luiz Carlos de Mattos Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP So Jos do Rio Preto, SP Brasil. Prof. Dr. Marcelo Adriano Ingraci Barboza Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP So Jos do Rio Preto, SP Brasil. Prof. Dr. Marcelo Custdio Rubira Centro de Ens. So Lucas FSL Porto Velho, RO Brasil. Prof. Dr. Marcelo Veloso Universidade Federal de Minas Gerais UFMG Belo Horizonte, MG Brasil. Prof. Dr. Marcus Vinicius de Mello Pinto Departamento de Fisioterapia do Centro Universitrio de Caratinga, Caratinga, MG Brasil. Prof. Dr. Maria das Graas Rodrigues de Arajo Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Maria do Socorro Brasileiro Santos Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal do Pernambuco - UFPE Recife, PE - Brasil. Prof. Dr. Mrio Antnio Barana Centro Universitrio UNITRI Uberlndia, MG Brasil. Prof. Dr. Mauro Gonalves Laboratrio de Biomecnica da Universidade Estadual Paulista UNESP Rio Claro, SP Brasil. Prof. Dr. Patrcia Froes Meyer Universidade Potiguar Natal, RN Brasil Prof. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle Universidade Gama Filho - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Regiane Albertini Programa de Ps Graduao Mestrado/Doutorado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Renata Amadei Nicolau Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento IP&D Universidade do Vale do Paraba Uni Vap So Jos dos Campos, SP Brasil. Prof. Dr. Renato Amaro Zngaro Universidade Castelo Branco UNICASTELO - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Roberto Srgio Tavares Canto Departamento de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlndia UFU Uberlndia, MG Brasil. Prof. Dr. Sandra Kalil Bussadori Programa de Ps Graduao Mestrado em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho UNINOVE - So Paulo, SP Brasil. Dr. Sandra Regina Alouche Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo - UNICID - So Paulo, SP Brasil. Prof. Dr. Selma Souza Bruno Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia - Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN - Brasil. Prof. Dr. Srgio Swain Mller Departamento de Cirurgia e Ortopedia da UNESP Botucatu, SP Brasil. Prof. Dr. Tnia Fernandes Campos Programa de Ps Graduao Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN Natal, RN Brasil. Prof. Dr. Thas de Lima Resende Faculdade de Enfermagem Nutrio e Fisioterapia da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, UFRGS - Porto Alegre, RS Brasil. Prof. Dr. Vera Lcia Israel Universidade Federal do Paran UFPR Matinhos, PR - Brasil. Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny Universidade Regional de Blumenau FURB Blumenau, SC Brasil.

Editora Andreoli CNPJ 02480054/0001-27 A Revista Terapia Manual uma publicao cientca bimestral que abrange a rea das Cincias da Sade, Reabilitao e Terapia Manual. A distribuio feita em mbito nacional e internacional com uma tiragem bimestral de 3.000 exemplares. Direo Editorial: Claudia Santos Oliveira Superviso Cientca: Isabella de Carvalho Aguiar Reviso Bibliogrca: Vera Lcia Ribeiro dos Santos Bibliotecria CRB 8/6198 Editor Chefe: Lus Vicente Franco de Oliveira Email: editorial@revistaterapiamanual.com.br

Responsabilidade Editorial

Publicar o resultado de pesquisas originais difundindo o conhecimento tcnico cientco nas reas das Cincias da Sade, Reabilitao e Terapia Manual contribuindo de forma signicante para a expanso do conhecimento, formao acadmica e atuao prossional nas reas ans no sentido da melhoria da qualidade de vida da populao. A revista Terapia Manual est indexada em: CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, SportDiscus - SIRC Sport Research Institute, LILACS - Latin American and Caribbean Health Science, LATINDEX - Sistema Regional de Informacin en Lnea para Revistas Cientcas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal e associada da ABEC - Associao Brasileira de Editores Cientcos.

Misso

Andreoli
Capa e Diagramao Mateus Marins Cardoso Produo Grfica Equipe E&A Impresso e acabamento Expresso e Arte EDITORA ANDREOLI Rua Padre Chico, 705 - Pompia - CEP 05008-010 - So Paulo - SP - Tel.: (11) 3679-7744 www.revistaterapiamanual.com.br email - assinaturas@revistaterapiamanual.com.br ASSINATURA ANUAL 6 edies: R$ 240,00 Solicita-se permuta/Exchange requested/Se pide cambio/on prie lexchange

Ter. Man. 2011 Set-Out 9(45) ISSN 1677-5937 ISSN-e 2236-5435

SUMRIO
Artigos Originais Efeitos da interveno fisioteraputica no compartimento traco-abdominal e na postura de escolares respiradores orais. . 440 Effects of physiotherapeutic intervention in the compartment thoracoabdominal and the posture of schoolchildren mouth breathing.
Editorial................................................................................................................................................................................................................................. 439

Efeito de exerccio fsico e estatinas no msculo tibial anterior de ratos dislipidmicos. ............................................................. 449 Effect of exercise and statins in tibial anterior muscle in rats dyslipidemic.

Camila Isabel Santos Schivinski, Mara Seabra de Assumpo, Patrcia Blau Margosian Conti, Renata Tiemi Okuro, Milena Antonelli, Maria ngela Gonalves Oliveira Ribeiro.

Equilbrio esttico e funcional de crianas praticantes de bal clssico. ......................................................................................... 454 Static and functional balance of children studying classical ballet. A influncia de diferentes tempos de intervalo de recuperao em membros inferiores em uma sesso de exerccios resistidos .....459 The influence of different rest intervals a lower-body in resistance exercise session.
Humberto Miranda, Fernando Guerra, Bernardo Minelli Rodrigues, Jeferson da Silva Novaes.

Marilita Falngola Accioly, Antnio Marcos Negreiro Martins, Moiss Oliveira Purga, Ana Lcia Zocal de Lima, Jos Carlos Silva Camargo Filho, Antnio Carlos Brando, Dorotia Rossi Silva Souza, Edna Maria do Carmo.

Fernanda Veloso Anto, Fernanda Collela Antonialli, Thaluanna Calil Loureno Christovo, Luanda Andr Collange Grecco, Afonso Shiguemi Inoue, Claudia Santos Oliveira, Renata Calhes Franco.

Conhecimentos, atitudes e prticas dos acadmicos de fisioterapia acerca da fotoproteo em atendimentos nas comunidades. ....................................................................................................................................................................................................... 465 Knowledge, attitudes and practices of the students of physiotherapy about fotoprotection during visits in communities. Comparao dos efeitos da hidrocineiosterapia com os dos exerccios no solo em pacientes com lombalgia crnica no-especfica: ensaio clnico randomizado ..........................................................................................................................................................470 Comparing the hydrokinesiotherapy effects with land exercises in non specific low back pain patients: randomized clinical Trial. Avaliao da condio clnica do joelho de indivduos, aps 3 a 10 anos da cirurgia de reconstruo primria do ligamento cruzado anterior utilizando enxerto do ligamento patelar contralateral e programa de reabilitao ................................................. 478 Evaluation of the clinical condition of the knee of individuals - after 3 to 10 years of primary reconstruction surgery of the crossed ligament previous using contralateral patelar ligament autograft and rehabilitation program. Avaliao da funo respiratria em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne: anlise espiromtrica e eletromiogrfica......488 Assessment of respiratory function in patients with Duchenne Muscular Dystrophy: spirometric and electromyographic analysis. Confiabilidade dos testes semiolgicos para compresso radicular por hrnia discal lombar. ..................................................... 495 Semiological tests reliability for radicular compression by intervertebral disk displacement. Efeitos agudos do alongamento esttico no rendimento de testes funcionais em atletas de futebol...........................................503 Acute effects of static stretching on functional performance tests on soccer athletes. Respostas cardiovasculares de adultos jovens e idosos no teste de Shuttle .............................................................................. 508 Cardiovascular response in young and older sedentary to Shuttle test. Anlise comparativa da fora dos msculos transverso do abdome e multfidos e da resistncia dinmica e esttica do tronco entre judocas e sedentrios ................................................................................................................................................................... 514 Comparative analysis of the strength of the muscles transversus abdominis and multifidus and static and dynamic strength of the trunk between judo and sedentary. Influncia da fonoforese associada ao gel de cafena sobre imagens mdicas da gordura subcutnea de mulheres ..................520 Influence of phonophoresis associated with caffeine gel on the medical images subcutaneous fat of women. Anlise dos efeitos da imagtica motora associada a cinesioterapia no membro superior de pacientes hemiparticos psacidente vascular enceflico ....................................................................................................................................................................526 Analysis of the effects of motor imagery and kinesiotherapy in hemiparetic patients after stroke. Disfuno osteoptica plvica em mulheres com incontinncia urinria de esforo ..........................................................................534 Osteopathic pelvic joints dysfunction in women with stress urinary incontinence. Impacto da incontinncia urinria na qualidade de vida de mulheres com esclerose mltipla. ........................................................ 541 Impact of incontinence on quality of life of women with multiple sclerosis. Influncia da reeducao postural sobre o equilbrio de adultos jovens ........................................................................................ 546 Influence of postural re-education on balance of young adults. Relao entre retroverso plvica e dores musculoesquelticas com tempo gasto por escolares na postura sentada ........... 551 Relation between pelvic retrovertion and musculoskeletal pain with time spent in the sitting position by school children. A influncia do apertamento dentrio funcional na fora muscular durante a prtica esportiva....................................................... 558 The influence of the functional clenching on muscle strength during sports practice. Protocolo fisioteraputico para o ps-operatrio de lipoaspirao .............................................................................................. 564
Nrjara Mendes da Silva, Marcello de Alencar Silva, Kelson Nonato Gomes da Silva. Fabiani Wouters, Ana Carolina Araruna Alves, Antonio Guilermo Jos Balbin Villaverde, Regiane Albertini. Luis Fernando Howeler, Ricardo Moraes, Alberto Sumiya. Mansueto Gomes Neto, Murilo Neves, Denise Nascimento do Bonm. Gisele Maria Melo Soares, Giselle Notini Arcanjo, Juliana Lerche Vieira Rocha Pires. Adriana Teresa Silva, Cristiene Ferreira dos Santos, Amanda Alves Assis, Anelise Vilas Boas, Rita de Cssia Vilela, Wanessa Christina Campos Costa. Silvia Maria Prestes Jorge, Joo Antnio Palma Setti, Auristela Duarte Lima Moser, Seme Youssef Reda, Valci Jos Dapieve Junior. Adrielle Memria da Silva, Laiana Seplveda de Andrade Mesquita, Jos Mrio Nunes da Silva. Eduardo Colucci, Cristiane Helga Yamane de Oliveira, Cecilia Carvalho Fonseca, Simone Dal Corso, Carla Malaguti. Caio Alberto Ferreira Darcadia, Mychelson de Jesus Silva, Renato Aparecido de Souza, Wellington Roberto Gomes de Carvalho, Fabiano Fernandes da Silva. Dbora Dei Tos, Andrey Rogrio Campos Golias. Fabiana Freitas Canuto, Joo Carlos Ferrari Corra, Francis Meire Favero, Sissy Veloso Fontes, Acary de Sousa Bulle, Lizete Yumi Nakano. Tatiana Sihler Leal, Mrcio de Paula e Oliveira, Paulo Lobo, Demstenes Moreira. Priscila Daniele de Oliveira, Patricia Evelyn Blanco, Ligia Maria Facci. Ana Caroline Greilich Picano, Aline Barros da Silveira, Cristina de Santiago Viana Falco, Ana Cristhina de Oliveira Brasil.

Physiotherapy protocol for post liposuction surgery.

Efeito imediato de intervenes fisioteraputicas no equilbrio e na agilidade de parkinsonianos .............................................. 569 Immediate effect of physical therapy interventions on balance and agility of parkinsonian. Anlise dos parmetros cardiovasculares e autonmicos aps exerccio resistido com nfase na contrao concntrica vs excntrica.............................................................................................................................................................................................................577 Analysis of cardiovascular and autonomic parameters after resistance exercise with an emphasis on eccentric vs concentric contraction. Anlise das influncias cinesiobiomecnicas das disfunes da articulao sacroilaca na etiologia das disfunes da coluna vertebral. ........................................................................................................................................................................................................... 584 Analysis of influence kinesiobiomechanics of dysfunction Sacroiliac joint in the aetiology of the spine dysfunctions.
Andr Vieira de Oliveira, Lavoisier Morais de Medeiros. Mariana de Oliveira Gois, Roseana Paula de vila, Fernanda Assen Soares Campoy, Danielli Barbosa Aguilar, Thmara Alves, Maira Campos de Albuquerque, Jayme Netto Junior, Luiz Carlos Marques Vanderlei, Carlos Marcelo Pastre. Gabriel DOliveira da Silva, Giovana Zarpellon Mazo, Mrcio Jos dos Santos, Glaucia Cristina Domingues Soldado, Andra Luiza de Arajo, Janeisa Franck Virtuoso.

Patrcia Froes Meyer, Andreza Juliana Maia Rgis, Hennes Gentil de Arajo, Raphaella Aby- Zayan,Yuri Alexander Afonso.

Comparao entre duas metodologias de avaliao da fora muscular inspiratria em coronariopatas no pr e ps-operatrio de cirurgia cardaca................................................................................................................................................................................. 590 Comparison between two methods of assessing inspiratory muscle strength in patients with coronary disease in preoperatory and postoperative of the cardiac surgery. Prtica de Atividade Fsica em Tempo Livre e Aspectos da Sexualidade em Gestantes. ............................................................. 596 Leisure-time Physical Activity and Sexuality Aspects of Pregnant Women. Comparao da confiabilidade de medidas de flexibilidade em idosos. ......................................................................................... 601 Comparison of reliability measures of flexibility in elderly. Comparao do Ganho de Flexibilidade dos Isquiotibiais em Indivduos Idosos. ........................................................................ 606 Comparison of Gain Flexibility of the Hamstrings in Elderly Individuals. Stretching Global Ativo comparado aos alongamentos convencionais em atletas de basquetebol. ............................................. 612 Active Global Stretching compared to conventional stretching in basketball athletes. Avaliao postural em escolares de 4 srie de uma escola do municpio de Coari-AM, Brasil. ....................................................619 Descriptive postural study of 4th grade students of a school from Coari-Am, Brazil. Avaliao postural em escolares de 4 srie de uma escola do municpio de Coari-AM, Brasil. ....................................................625 Descriptive postural study of 4th grade students of a school from Coari-Am, Brazil.
Relato de Caso Desenvolvimento das habilidades de auto-cuidado em crianas com atraso neuropsicomotor. ................................................... 630 Self care skills development in children with neuropsicomotor delay.
Carolina Junqueira, Caroline Tavares Rudnick, Ligia Maria Facci. Tathiane Nayara de Oliveira,Thalita Michelle Esbegue, Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas. Mansueto Gomes Neto, Rita de Cssia Mesquita Carib Cerqueira. Cinara Sacomori, Fernando Luiz Cardoso. Juliana Paula Graetz, Tais Mendes de Camargo, Marlene Aparecida Moreno.

Elimara de Queiroz Reis, Renato Campos Freire Junior, Larissa Riani Costa, Erclia de Souza Andrade, Greicimar de Oliveira, George Hilton izel, Gabrielle Rocha Silveira Matos, Marcus Vinicius de Mello Pinto.

Elimara de Queiroz Reis, Renato Campos Freire Junior, Larissa Riani Costa, Erclia de Souza Andrade, Greicimar de Oliveira, George Hilton izel, Gabrielle Rocha Silveira Matos, Marcus Vinicius de Mello Pinto.

Comparao da efetividade entre tratamento fisioteraputico com terapia manual e eletroterapia na dor e incapacidade em indivduos com lombalgia. .........................................................................................................................................................................635 Comparison of effectiveness between physical therapy with manual therapy and electrotherapy in pain and disability in individuals with low back pain. Anlise a influncia de um trabalho postural global em pacientes com disfuno tempomandibular. .............................................641 Analysis of the influence of a global postural work in patients with temporomandibular disorders. Efeitos do LASER e da microcorrente em lceras cutneas. ..............................................................................................................647 Effects of LASER and microcurrent to skin ulcers. Influncia do tratamento fisioteraputico em grupo no equilbrio, na mobilidade funcional e na qualidade de vida de pacientes com Parkinson. ..........................................................................................................................................................................................655 Influence of physiotherapeutic treatment in group on balance, the functional mobility and quality of life in patients with Parkinson.
Deborah Hebling Spinoso, Flavia Roberta Faganello. Ada Cristina Jcome Sarmento Silva, Guadalupe Maria da Silva, Ingrid Guerra Azevedo, Janaina Maria Dantas Pinto, Melyssa Lima de Medeiros. Bruno de Moraes Prianti, Ana Cristina Salomon Coelho, Tamires de Souza Moreira, Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas. Ana Claudia Bonome Salate, Aline Mayumi Sueishi.

Lgia Maria Presumido Braccialli, Ana Carla Braccialli, Camilla Zamfolini Hallal, Nise Ribeiro Marques.

Artigo de Reviso Eletromiografia dos msculos respiratrios durante o exerccio fsico: uma reviso sistemtica do atleta ao patolgico. ........ 660 Electromyography of respiratory muscles during exercise: a systematic review of athletes to pathological.

Estudo sobre a variabilidade metodolgica da manobra de semont no tratamento da vertigem postural paroxstica benigna (vppb): reviso de literatura ..................................................................................................................................................................670 Study of variability methodological the semont manouver for treatment the benign postural paroxismal vertigo (bppv): literature revision.
Ana Paula Serra de Arajo, Wesley Pvoa.

Sidney dos Santos Pinheiro, Adriana Sarmento de Oliveira, Maria do Socorro Brasileiro-Santos, Amilton da Cruz Santos.

Editorial
Caros leitores apresentamos mais um nmero da revista Terapia Manual. A revista tem buscado cada vez mais apresentar resultados cientcos originais de estudos conduzidos no campo da Terapia Manual e reas correlatas, seguindo rme em sua misso de disseminao do conhecimento cientco. Em sentido amplo, cincia (do latin scientia, traduzido por conhecimento) refere-se a qualquer conhecimento ou prtica sistemticos. Em sentido estrito, cincia refere-se ao sistema de adquirir conhecimento baseado no mtodo cientco bem como ao corpo organizado de conhecimento conseguido atravs de tais pesquisas. A cincia o conhecimento ou um sistema de conhecimentos que abarca verdades gerais ou a operao de leis gerais especialmente obtidas e testadas atravs do mtodo cientco. A cincia praticada por cientistas, elemento essencial sua existncia, e como qualquer humano dotado de um crebro imaginativo que implica sentimentos e emoes. O cientista certamente tambm tem suas crenas convices, conhecidas como hipteses, que vo alm das verdades gerais. Neste contexto, a vericao destas hipteses vai resultar em verdades ou no que passaro a ser adotadas como leis. A revista disponibiliza a todos um bom corpo de conhecimento cientco transformado em artigos gerados pela comunidade cientca. A todos, uma boa leitura. Luis Vicente Franco de Oliveira Editor chefe

Dear readers we present another issue of the Terapia Manual journal. The journal has increasingly sought to present original scientic results of studies conducted in the eld of manual therapy and related areas, following rm in its mission of disseminating scientic knowledge. In the broadest sense, science (from the latin scientia, translated as knowledge) refers to any systematic knowledge or practice. In the strict sense, science refers to the system of acquiring knowledge based on scientic method and to the organized body of knowledge achieved through such research. Science is knowledge or a system of knowledge covering general truths or the operation of general laws especially obtained and tested through scientic method. Science is practiced by scientists, which is essential to its existence, and like any human being endowed with an imaginative brain that involves feelings and emotions. The scientist certainly has its beliefs - convictions, known as hypotheses, which go beyond the general truths. In this context, the verication of these hypotheses will result in true or not that will be adopted as laws. The journal offers everyone a good body of scientic knowledge turned into articles generated by the scientic community. To all, a good read. Luis Vicente Franco de Oliveira Editor-in-Chief

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Artigo Original

Efeitos da interveno fisioteraputica no compartimento traco-abdominal e na postura de escolares respiradores orais.


Effects of physiotherapeutic intervention in the compartment thoracoabdominal and the posture of schoolchildren mouth breathing.
Camila Isabel Santos Schivinski(1), Mara Seabra de Assumpo(2), Patrcia Blau Margosian Conti(3), Renata Tiemi Okuro(4), Milena Antonelli(5), Maria ngela Gonalves Oliveira Ribeiro(6). Faculdade de Cincias Mdicas do Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), CampinasSP, Brasil.
Resumo Introduo: a alterao do padro respiratrio nasal para predominantemente oral acarreta modicaes nos rgos e aparelhos diretamente envolvidos na respirao e dinmica corporal. Objetivo: avaliar os efeitos da sioterapia no compartimento traco-abdominal e na postura de escolares respiradores orais (RO). Mtodo: estudo de interveno prospectivo, no controlado e no randmico, realizado no Ambulatrio de RO da Faculdade de Cincias Mdicas do Hospital de Clnicas da Unicamp. A amostra foi submetida avaliao postural atravs do Mtodo de Nova York (MNY), medidas de cirtometria traco-abdominal, antes e aps sesses de sioterapia. A anlise estatstica foi realizada com o programa SPSS verso 13.0 atravs do teste no paramtrico de Wilcoxon (p< 0.05). Resultados: participaram 10 ROs, idade entre 7 e 14 anos (10,22,65). As principais alteraes posturais observadas na primeira sesso foram: elevao de ombro (80%), anteriorizao de cabea e protuso abdominal (70%), posteriorizao do tronco (70%). A pontuao do MNY aumentou de 445,96 para 59,801,98 (p= 0,005), caracterizando melhora do padro postural. Tambm houve reduo signicativa da cirtometria xifide expiratria (69,0cm 8,57X66,9cm 8,8/p=0,04) e alterao do padro respiratrio, inicialmente 70% dos escolares apresentavam respirao torcica, 20% mista e 10% abdominal, aps as sesses, essa freqncia passou para 50% torcico e 50% misto. As mobilidades das regies axilares e xifides apresentaram mudanas signicativas imediatamente aps a primeira e/ou ltima sesso, e com o tratamento sioteraputico (p=0,005). Concluso: a sioterapia proporcionou melhora da postura e do padro respiratrio nos ROs. Houve discreta alterao da cirtometria, com resultados mais expressivos na mobilidade traco-abdominal. Palavras-chave: respirao oral, sioterapia, postura, mecnica respiratria, modalidades da sioterapia. Abstract Introduction: the change in breathing pattern nasal to predominantly oral causes changes in organs and systems directly involved in breathing and body dynamics. Objective: To evaluate the effects of physiotherapy in thoracic-abdominal compartment and posture in the mouth breathers (MB). Method: prospective intervention study, not controlled or randomized, conducted in Faculty of Medical Sciences of Unicamp Clinical Hospital. The sample was subjected to postural assessment through the Method of New York (MNY), measures of thoracic and abdominal circumference, before and after physiotherapy. Statistical analysis was performed with SPSS 13.0 using the nonparametric Wilcoxon test (p <0.05). Results: 10 participated, aged 7 to 14 years (10.2 2.65). The main postural changes observed in the rst session were: elevation of the shoulder (80%), head and abdominal protrusion (70%), posterior trunk (70%). The score increased from 44 MNY 5.96 to 59.80 1.98 (p = 0.005), featuring improved postural alignment. There was also a signicant reduction of the circumference xiphoid expiratory (69.0 8.57 X66 cm, 9cm 8.8 / p = 0.04) and change in breathing pattern, initially 70% had thoracic breathing, 20% and 10% mixed abdominal, after the sessions, this frequency rose to 50% thoracic and 50% mixed. The mobilities of the axillary and xiphoid signicant changes immediately after the rst and / or last session, and with treatment (p = 0.005). Conclusion: The therapy improved the posture and breathing pattern in MBs. There was a slight change of the circumference, with more signicant results in the thoraco-abdominal mobility. Key-words: mouth breathing, physical therapy, posture, respiratory mechanics, physical therapy modalities
Recebido em 21 abril 2011 aceito em 29 agosto 2011. 1. Doutora em Sade da criana e do Adolescente pela Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), Fisioterapeuta Professora do Curso de graduao em Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianpolis SC/ Brasil, e-mail: cacaiss@yahoo.com.br 2. Fisioterapeuta graduada pela UDESC, Florianpolis SC/Brasil, e-mail: mairaassumpcao@yahoo.com.br 3. Mestre em Sade da criana e do Adolescente pela FCM da Unicamp, Fisioterapeuta Colaboradora dos cursos de ps-graduao em Fisioterapia Peditrica/UNICAMP, Campinas SP/ Brasil, e-mail: patriciablau@gmail.com 4. Mestranda em Sade da criana e do Adolescente pela FCM da Unicamp, Fisioterapeuta Supervisora dos cursos de ps-graduao em Fisioterapia Peditrica/UNICAMP, Campinas SP/ Brasil, e-mail: re_okuro@yahoo.com.br 5. Mestre em Sade da criana e do Adolescente pela FCM da Unicamp, Fisioterapeuta Supervisora dos cursos de ps-graduao em Fisioterapia Peditrica/UNICAMP, Campinas SP/ Brasil, e-mail:milenaantonelli@hotmail.com 6. Doutora em Sade da Criana e do Adolescente pela FCM da Unicamp, Fisioterapeuta Coordenadora do Servio de Fisioterapia em Pediatria da FCM/Unicamp e dos cursos de ps-graduao em Fisioterapia Peditrica/Unicamp, Campinas-SP/ Brasil, e-mail: ribeiromago@gmail.com Endereo para correspondncia: Camila I. S. Schivinski. Lauro Linhares, 1371 apto 01 Trindade - Florianpolis / SC. CEP: 88036-003. E-mail: cacaiss@yahoo.com.br

Ter Man. 2011; 9(45):440-448

Camila I. S. Schivinski, Mara S. Assumpo, Patrcia B. M. Conti, Renata T. Okuro, Milena Antonelli, Maria A Gonalves O. Ribeiro.

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INTRODUO A Sndrome do Respirador Oral (SRO) formada por um conjunto de distrbios dos rgos da fala e articulaes em decorrncia do padro de respirao predominantemente oral, que geralmente est associada a deformidades da face, posicionamento dos dentes e uma postura corporal inadequada (1). A SRO causa a no excitao das terminaes neurais das fossas nasais. O ar chega at os pulmes por via mecanicamente mais curta, dando inicio a uma atroa funcional relativa capacidade respiratria, com alterao de ritmo respiratrio, acidez e protruso abdominal, com prejuzo da expanso torcica e da ventilao pulmonar (2). Esses fatores se associam a diculdade de manuteno de uma boa postura, devido ao desequilbrio de foras musculares, o que compromete ainda mais a mecnica ventilatria, podendo provocar repercusses respiratrias e alteraes no crescimento e desenvolvimento geral e craniofacial (3). Fica evidente que a SRO causa pode prejudicar estruturas corporais e orofaciais. Sendo assim, julga-se importante observar a inuncia da RO na postura e em elementos da mecnica ventilatria, assim como avaliar o efeito de procedimentos teraputicos em parmetros dessa linha. So vrios os estudos cientcos que citam alteraes posturais e respiratrias na SRO em crianas (4-9). Em contrapartida, poucos trabalhos tm investigado os efeitos de intervenes, como a sioterapia, nesta sndrome (10,11). Uma conduo efetiva do processo de reabilitao, foco da sioterpia, pode proporcionar maior funcionabilida corporal global e consequente melhora na qualidade de vida das crianas com SRO. Para isso, sistematizar a avaliao do impacto teraputico, atravs de uma avaliao postural padronizada e de medidas da mobilidade torcica e abdominal, pode orientar o terapeuta na prtica clnica, alm de subsidiar evidncias relacionadas a efetividade desse tipo de tratamento. Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da interveno sioteraputica no compartimento traco-abdominal e na postura de crianas e adolescentes com SRO. MTODO Realizou-se um ensaio clnico no controlado e no randmico, com pacientes em acompanhamento no Ambulatrio do Respirador Bucal do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de Cincias Mdicas do Hospital de Clnicas (HC) da Unicamp. Este estudo teve parecer favorvel do Comit de tica em pesquisa da referida instituio (n 503/2008). Foram includas as crianas deste ambulatrio com idade entre 7 e 14 anos, de ambos os gneros, com diagnstico de SRO conrmado por exame clnico. Esse diagnstico foi feito pela equipe de Otorrinolaringolo-

gia do HC/Unicamp atravs de oroscopia, otoscopia, rinoscopia e exame de nasobroscopia. Os participantes se comprometeram a comparecer ao tratamento sioteraputico pelo menos uma vez por semana, dar continuidade as orientaes no domiclio e todos tiveram o termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos pais/responsveis. Os pacientes com diagnstico de doena respiratria crnica associada SRO, ndice de massa corporal por idade indicando sobrepeso (IMC/idade acima do percentil 85) ou obesidade (acima do percentil 95), alteraes neurolgicas, doena cardaca grave, injria msculo esqueltica prvia ou presena de alguma doena afetando as extremidades superiores ou inferiores foram excludos da amostra (12). Em seguida a incluso no estudo, os escolares foram submetidos a uma avaliao sioteraputica inicial que consistia da aplicao dos seguintes instrumentos: 1) medidas da cirtometria torcica e abdominal (13); 2) avaliao postural pelo Mtodo de Nova York (MNY) (14) e 3) anlise do tipo/padro respiratrio. A cirtometria foi utilizada com o objetivo de avaliar o comportamento do compartimento traco-abdominal (mobilidade e expansibilidade), determinando indiretamente a funo dos msculos respiratrios e o tipo/ padro respiratrio dos indivduos. considerada como um importante parmetro de avaliao em pacientes submetidos reabilitao pulmonar, durante intervenes cirrgicas e teraputicas, como nesse caso (13,15). Foi realizada utilizando-se uma ta mtrica posicionada sobre a caixa torcica em 3 pontos distintos: regies axilar, xifide e abdominal. Cada medida foi obtida em 2 situaes: aps solicitar ao paciente que realizasse uma expirao mxima seguida de uma inspirao mxima (medida inspiratria) e em seguida a outra expirao mxima (medida expiratria). As medidas foram repetidas duas vezes e foi considerada a mdia dos dois valores observados. Alm dos valores estticos, a mobilidade traco-abdominal foi avaliada atravs do clculo da diferena entre a medida inspiratria e expiratria (16). Esses dados foram analisados antes e imediatamente aps a primeira sesso de sioterapia, para vericao do efeito imediato da teraputica, e antes e aps a ltima sesso. Para anlise do efeito do tratamento a longo prazo, comparou-se os dados da primeira sesso com os da ltima sesso. Em seguida a cirtometria, foi aplicada a avaliao postural pelo MNY. Trata-se de uma avaliao objetiva que contempla 13 segmentos corporais diferentes. Apresenta um sistema de pontuaes de acordo com o grau de alterao da estrutura avaliada, sendo atribudo 5 pontos para padro normal, 3 para alterao postural moderada e 1 para alterao postural grave. A anlise feita em 2 pers: posterior (regio de cabea, ombros, coluna vertebral, quadril, ps e arco plantar) e la-

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Efeitos da sioterapia em respiradores orais.

teral (pescoo, trax, ombros, coluna torcica, tronco e pelve, coluna lombossacral e abdmen), e o indivduo recebe uma classicao nal de acordo com a soma de todos os itens de ambas as anlises. A postura considerada normal se a pontuao nal estiver entre 56 a 65 pontos, alterao moderada para pontuaes entre 40 a 55 pontos e grave entre 01 a 39 pontos (14). Para caracterizao do padro/tipo respiratrio das crianas, observou-se o movimento torcico e abdominal, durante cada ciclo respiratrio. De acordo com a predominncia da expansibilidade na fase inspiratria, o padro/tipo foi caracterizado como torcico, abdominal ou misto. Em seguida aos procedimentos de avaliao, os participantes compareceram ao ambulatrio de otorrino para serem submetidos ao tratamento sioteraputico, cuja conduta envolveu: exerccios cinesioteraputicos de fortalecimento e alongamento de grupos musculares especcos para cada indivduo (de acordo com as alteraes observadas no MNY), aplicao de mtodos como Isostretching, Reeducao postural global, Clapp, pompagens e atividades com bola sua e faixas elsticas de diferentes resistncias (thera band). Aps seis meses de acompanhamento sioteraputico, no qual foram oferecidas sesses presenciais de sioterapia duas vezes por semana na instituio, os pacientes foram reavaliados pelos mesmos parmetros iniciais. Aqueles que no tiveram disponibilidade em comparecerem no local foram orientados a dar continuidade aos exerccios no domiclio. Para anlise dos dados comparou-se as medidas do incio do tratamento sioteraputico (primeira sesso)

com os valores obtidos aps o acompanhamento de 6 meses (ltima sesso). Esses resultados foram analisados pelo programa SPSS verso 13.0, atravs do teste de Wilcoxon, e os dados esto dispostos em forma de tabelas. Considerou-se estatisticamente signicativos os valores de p<0,05. RESULTADOS Participaram do estudo 10 crianas com mdia de idade de 10,2 2,65 anos, sendo 50% do sexo feminino, submetidos a uma mdia de 5,092,62 sesses de sioterapia. Antes do tratamento sioteraputico, na primeira sesso, o MNY identicou as seguintes alteraes posturais: rotao ou inclinao de cabea (60%), elevao de ombro (80%) e discreto desnvel das linhas do quadril (90%), visveis posteriormente. Na vista lateral observou-se anteriorizao de cabea, protuso abdominal e ligeira inclinao do tronco para trs (70%). Aps o tratamento sioteraputico, houve melhora de todos os segmentos analisados. A tabela 1 apresenta a distribuio dos pacientes de acordo com a caracterizao da alterao de cada segmento corporal (normal, moderado ou grave) pelo MNY, nas vistas posterior e lateral, na primeira e na ultima sesso de sioterapia. Observa-se que o nmero de ROs com a postura classicada como normal aumentou aps 6 meses de sioterapia, tanto na vista posterior com na lateral, e crianas com alguns dos segmentos inicialmente graves apresentaram classicaes de normal a moderado, nos dois pers. Houve mudana signicativa da pontuao do MNY aps o tratamento (p=0,005), com melhora da

Tabela 1. Distribuio de valores da pontuao dos itens da Avaliao postural de Nova York em relao vista posterior e lateral, antes e aps o tratamento sioteraputico. Pontuao 1 sesso Normal VISTA POSTERIOR Cabea Ombros Coluna Quadril Ps Arco Plantar Pescoo VISTA LATERAL Trax Ombro C. Torcica Tronco Abdomn C. Lombrossacral
Legenda: C= coluna

Pontuao ltima sesso Grave 0 0 0 0 1 1 1 0 3 1 0 0 1 Normal 9 5 9 8 8 8 7 10 3 9 10 9 8 Moderado 1 5 1 2 2 2 3 0 7 1 0 1 2 Grave 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Moderado 6 8 5 9 7 7 7 6 6 5 7 6 5

4 2 5 1 2 2 2 4 1 4 3 4 4

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classicao postural (tabela 2). Os dados referentes avaliao da cirtometria so apresentados nas tabelas 3 (em anexo). No foi vericada mudana signicativa nos valores cirtomtricos analisados imediatamente aps a primeira e a aps a ltima sesso de sioterapia. Houve diminuio signicativa apenas da medida da cirtometria xifide, na fase expiratria, aps o perodo de tratamento sioteraputico (p=0,004). Na avaliao da mobilidade traco-abdominal observou-se que, logo aps a primeira sesso de sioterapia, a diferena da medida cirtomtrica axilar (2,7cm) apresentou diferena signicativa (p=0,008) superior ao valor registrado antes da interveno (2,3cm com p=0,043). O mesmo aconteceu com a mobilidade abdominal, que aumento em 2,0cm imediatamente aps a sesso inicial (p=0,020). Na tabela 4 (em anexo) nota-se que todos os valores numricos da primeira sesso de sioterapia referentes diferena entre a medida inspiratria e expiratria so inferiores aos obtidos na ltima terapia, com exceo da regio abdominal. Avaliando o efeito imediato da sesso de sioterapia na mobilidade traco-abdominal, no foi observada diferena signicativa nas medidas obtidas em nenhuma das 3 regies avaliadas no primeiro atendimento. Contudo, na ltima sesso houve diferena na mobilidade da regio xifide, cuja diferena nos valores de inspirao e expirao, antes e depois da terapia, foi de 5,6cm (p=0,008). Na anlise referente ao efeito do tratamento de 6 meses, houve diferena signicante na mobilidade das regies xifide e axilar, e no ocorreu com as medidas da regio abdominal (tabela 4). Quanto ao padro/tipo de respirao, inicialmente 70% dos escolares apresentaram respirao torcica e 20% mista. Com a sioterapia, o padro torcico reduziu para 50% e o misto aumento para 50% (gura 1). DISCUSSO Sabe-se que o alinhamento postural freqentemente alterado por uma doena respiratria subjacente. Por isso, relevante realizar uma avaliao postural nesses casos, especialmente quando acometem a populao peditrica, que se encontra em crescimento, para que as devidas correes e encaminhamentos sejam realizados precocemente.

consenso que a alterao do padro respiratrio nasal por um oral acarreta modicaes no somente nos rgos e aparelhos diretamente envolvidos com a respirao, mas tambm na dinmica corporal como um todo (8). Isso porque a SRO envolve manifestaes como: reduo da expanso do trax, comprometimento do desenvolvimento da caixa torcica, alteraes morfolgicas na coluna vertebral e no esqueleto craniofacial, desequilbrios musculares e, como conseqncia desse conjunto, desvios posturais importantes (17, 6, 18) Considerando todas estas alteraes e compensaes que envolvem a SRO, o presente estudo avaliou os efeitos da interveno sioteraputica, especicamente de exerccios de alongamento e fortalecimento musculares especcos, tendo como desfecho a melhora da postura e do padro/tipo respiratrio das crianas. Sobre a postura, a literatura aponta como alteraes frequentemente adotadas pelo RO: exo de coluna cervical com compensao da coluna torcica e lombar, formando cifose e lordose respectivamente; retrao de msculos peitorais levando a ombros protusos e msculos abdominais cidos, deixando o abdomen protuso; trax retrado por falta de uso adequado dos msculos respiratrios; compensao de membros inferiores, com genovalgo e ps planos (3). Todas estas caractersticas da disposio corporal foram observadas na populao analisada na presente investigao. O trabalho de Santos (19) corrobora com os caracteres acima descritos, bem como do estudo corrente, no qual 71% de um total de 17 casos de RO, com idade entre 14 e 21 anos, apresentaram um aumento das lordoses cervical e lombar. Tambm compatvel com

Figura 1. Distribuio da amostra de acordo com o padro respiratrio (torcico, abdominal ou misto) de 10 respiradores orais antes e aps tratamento sioteraputico.

Tabela 2. Distribuio dos valores da pontuao total do teste de Nova York na primeira e ultima sesso de tratamento sioteraputico. Variveis MNY inicial MNY nal Mnimo 36 57 Mximo 55 63 Media DP 44 5,96 59,80 1,98 Mediana 45 0,005* 60,5 Sig

Legenda: MNY= Mtodo de Nova York; * = p < 0,05.

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Efeitos da sioterapia em respiradores orais.

Tabela 3. Distribuio de valores de perimetria em centmetros na primeira sesso e na ltima de tratamento dos pontos de referncia da cirtometria. Primeira sesso a1. Pr-terapia, ax, insp a2. Ps-terapia, ax, insp a3. Pr-terapia, ax, exp a4. Ps-terapia, ax, exp a5. Pr-terapia, xif, insp a6. Ps-terapia, xif, insp a7. Pr-terapia, xif, exp a8. Pr-terapia, xifide, exp a9. Pr-terapia, abdominal, insp a10. Ps-terapia, abdominal insp a11. Pr-terapia, abdominal, exp a12. Ps-terapia, abdominal, expi ltima sesso d1. Pr-terapia, ax, insp d2. Ps-terapia, ax, insp d3. Pr-terapia, ax, exp d4. Ps-terapia, ax, exp d5. Pr-terapia, xif, insp d6. Ps-terapia, xif, insp d7. Pr-terapia, xif, exp d8. Pr-terapia, xif, exp d9. Pr-terapia, abd, insp d10. Ps-terapia, abd, insp d11. Pr-terapia, abd, exp d12. Ps-terapia, abd, exp Efeito Tratamento a1. Pr-terapia, ax, insp d2. Ps-terapia, ax, insp a3. Pr-terapia, ax, exp d4. Ps-terapia, ax exp a5. Pr-terapia, xif, insp d6. Ps-terapia, xif, insp a7. Pr-terapia, xif, exp d8. Ps-terapia, xif, exp a9. Pr-terapia, abd, insp d10. Ps-terapia, abd, insp a11. Pr-terapia, abd, exp d12. Ps-terapia, abd, exp Mn 61 62 58 57 60 60 57 57 55 55 55 54 Mn 65 58 61 52 63 62 56 53 48 50 55 54 Mn 61 58 58 52 60 62 57 53 55 50 55 54 Mx 93 92 90 90 86 85 82 82 87 87 86 82 Mx 91 91 88 89 83 83 80 82 86 82 82 85 Mx 93 91 90 89 86 83 82 82 87 82 86 85 Mdia DP 76,8 11,23 75,811,42 74,511,85 73,112.48 70,89,12 70,69,00 69,008,57 68,808,17 68,6010,55 69,0011,47 68,409,80 66,8010,36 Mdia DP 798,99 76,111,20 73,19,35 71,711,35 72,57,05 72,27,89 66,68,32 66,98,82 67,111,83 66,811,37 6511,16 66,210,99 Mdia DP 76,811,23 76,111,20 74,511,85 71,711,35 70,89,12 72,27,89 69,008,57 66,98,82 68,6010,55 66,811,37 68,409,80 66,210,99 Mediana 77 77 74 74 70,5 70 67 66,5 66,5 64,5 66,5 64 Mediana 78 76 72 72 72 72,5 64,5 66 66 62 60,5 64 Mediana 77 76 74 72 70,5 72,5 67 66 66,5 62 66,5 64 Sig 0,176

0,206

0,408

0,581

0,713

0,173 Sig 0,357

0,228

0,731

0,798

0,328 Sig 0,306

0,085

0,512

0,040*

0,237

0,188

Tabela estruturada com base no modelo do estudo de Sonehara et al. (29) Legenda: ax = axilar; xif = xifoide; abd = abdominal; insp = inspirao; exp = expirao; * = p < 0,05.

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Tabela 4. Distribuio de valores de diferenada perimetria em centmetros na primeira e ltima sesso e o efeito tratamento sioteraputico. Primeira sesso a1.Pr-terapia, ax, insp a3. Pr-terapia, ax, exp a2. Ps-terapia, ax, insp a4. Ps-terapia, ax, exp a5. Pr-terapia, xif, insp a7. Pr-terapia, xif, exp a6. Ps-terapia, xif, insp a8. Ps-terapia, xif, exp a9. Pr-terapia, abd, insp a11. Pr-terapia, abd, exp a10. Ps-terapia, abd insp a12. Ps-terapia, abd, exp Ultima sesso d1. Pr-terapia, ax, insp d3. Pr-terapia, ax, exp d2. Ps-terapia, ax, insp d4. Ps-terapia, ax, exp d5. Pr-terapia, xif, insp d7. Pr-terapia, xif, exp d6. Ps-terapia, xif, insp d8. Ps-terapia, xif, exp d9. Pr-terapia, abd, insp d11. Pr-terapia, abd, exp d10. Ps-terapia, abd, insp d12. Ps-terapia, abd, exp Efeito tratamento a1.Pr-terapia, ax, insp d4. Ps-terapia, ax, exp a5. Pr-terapia, xif, insp d8. Ps-terapia, xif, exp a9. Pr-terapia, abd, insp d12. Ps-terapia, abd, exp Mdia DP 76,8 11,23 74,511,85 75,811,42 73,112.48 70,89,12 69,008,57 70,69,00 68,808,17 68,6010,55 68,409,80 69,0011,47 66,8010,36 Mdia DP 798,99 73,19,35 76,111,20 71,711,35 72,57,05 66,68,32 72,27,89 66,98,82 67,111,83 6511,16 66,811,37 66,210,99 Mdia DP 76,8 11,23 71,711,35 70,89,12 66,98,82 68,6010,55 66,210,99 Diferena 2,3 Sig 0,043*

2,7

0,008*

1,8

0,054

1,8

0,134

0,2

0,731

2,2 Diferena 5,9

0,020* Sig 0,005*

4,4

0,005*

5,9

0,005*

5,3

0,005*

2,1

0,283

0,6 Diferena 5,1

0,718 Sig 0,005*

3,9

0,005*

2,4

0,1

Tabela estruturada com base no modelo do estudo de Sonehara et al. (29) Legenda: ax = axilar; xif = xifoide; abd = abdominal; insp = inspirao; exp = expirao; * = p < 0,05.

os dados aqui apresentados so os resultados do estudo de Conti (20). Utilizando o mesmo instrumento para avaliao postural, o MNY, os autores observaram que a maioria das crianas com SRO apresentaram alterao postural moderada (60,74%), 29,63% tinham a postura normal e 9,63% foram classicados como graves. A mesma proporo foi identicada na populao estuda-

da, com predomnio de escolares com postura moderada em quase todos os segmentos avaliados pelo MNY. Diante de um grupo de RO de perl similar ao da literatura, a interveno sioteraputica aqui proposta repercutiu positivamente na postura e no padro/tipo respiratrio dos pacientes. Importante salientar que, em relao postura, houve melhora do alinhamento dos

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Efeitos da sioterapia em respiradores orais.

segmentos de cabea, pescoo, trax, tronco, ombros, abdmen e coluna, estruturas estas estritamente relacionadas aos msculos envolvidos na mecnica respiratria. A reorganizao dessas estruturas, locadas no esqueleto superior do corpo, sugere que o tratamento sioteraputico proposto realmente desencadeou os benefcios pretendidos. A literatura atribui a importncia da avaliao e da interveno sioteraputica nessas crianas pelo fato de que, quanto mais precoce as alteraes no quadro postural forem identicadas e tratadas, maior ser a ecincia no reequilbrio muscular e respiratrio, uma vez que esses sistemas podem ainda no estar to afetados (21). Nesse intuito teraputico, a cinesioterapia respiratria, reeducao funcional respiratria e a correo postural, so apontados como recursos que viabilizam a melhora do suporte muscular respiratrio e do compartimento traco-abdominal, prevenindo complicaes e reincidncias que podem ser vericadas na SRO (5). Costa (22) atenta especialmente para importncia da reeducao postural, que alm de prevenir a instalao e a progresso de alteraes nos segmentos corporais, contribui para efetividade da mecnica respiratria. Considerando esses aspectos da SRO que a conduta sioteraputica aqui aplicada foi embasada. Essa incluiu exerccios cinesioterapuicos de fortalecimento e alongamento musculares atravs de mtodos como Isostretching, Reeducao postural global (RPG), Clapp, pompagens e atividades com bola sua e faixas elsticas (thera band). A cinesioterapia clssica possui vrios recursos e manuseio de aplicao, sendo que todos visam a reorganizao da harmonia por meio do relaxamento, alongamento e fortalecimento. No que concerne a faixa etria peditrica, essas atividades podem ser aplicadas de diversas formas, mas basta que haja um componente ldico auxiliar para facilitar a evoluo da terapia. Outra tcnica utilizada com os escolares RO foi o RPG. Este trata o paciente e no somente a doena, requerendo do mesmo uma ativa participao. Trabalha o corpo por meio de estiramento dos msculos estticos e fortalecimento dos dinmicos, seguindo a cadeia que est causando a dor e outros distrbios. Nesse mtodo, a respirao mobiliza todos os msculos do trax e atua em todos os sistemas, e sua adequao (desbloqueio) promove o relaxamento muscular global, permitindo a melhora da postura. O Isostretching, tambm chamado alongamento global ou stretching global ativo, indicado para correo postural. Alongamentos, isometria de msculos posturais e controle do equilbrio muscular so a base desse mtodo (3). A incluso da bola sua no protocolo sioteraputico aqui utilizado foi motivada pelo resultado do estudo de Corra e Brzin (23). Este trabalho objetivou ava-

liar a eccia de um programa de interveno sioteraputica com uso da bola sua, atravs de exerccios de alongamento e fortalecimento muscular, associado reeducao ventilatria em 19 crianas RO. Aps 12 semanas de interveno, duas vezes por semana, houve uma menor atividade eltrica dos msculos esternocleidomastideos, suboccipitais e trapzio superior, alm de melhora da postura, especicamente, da protuso de ombros e da anteriorizao cabea. Os autores explicam que o alinhamento postural, principalmente da cabea, inuenciou na diminuio do recrutamento de msculos acessrios da respirao, indicando um menor esforo respiratrio, decorrente do restabelecimento da funo diafragmtica. O posicionamento da cabea, segundo Basso et al. (24) e Motta e et al. (25), parece ter especial inuncia no comportamento das outras estruturas. Sua anteriorizao tem sido associada a incidncia de protuso de ombros e de elevao das escpulas (24). Assim como sua posio em relao ao pescoo, e deste com o tronco, retratam o esforo que a criana com SRO realiza a m de melhorar sua mecnica respiratria a partir da ao da musculatura acessria (25). Na presente pesquisa, outro parmetro de avaliao utilizado, a medida de cirtometria torcica e abdominal, apresentou resultados que merecem discusso. Com exceo do valor obtido na regio xifide na fase expiratria, que reduziu signicativamente aps o tratamento sioteraputico, nenhum outro teve alterao. Com essa diminuio da circunferncia a nvel esternal pode-se inferir que houve um rebaixamento do osso do esterno, com depresso do processo xifide, que pode estar associada ao processo de desinsuao. Este evento pode ter sido decorrente do aumento da fora dos msculos envolvidos na expirao (abdominais e intercostais internos), pois estes foram enfatizados no tratamento sioteraputico aplicado. Essa armao talvez tambm justique a alterao da mobilidade na ultima sesso de terapia, na qual observou-se diferena na mobilidade apenas dessa regio (xifide), reforando o efeito de depresso esternal com as condutas adotadas. Alm disso, observando-se os dados da tabela 4, ca evidente que os valores mdios das medidas expiratrias de todas as regies aps o tratamento, seja pr ou ps a ltima sesso teraputica, foram inferiores aos obtidos no primeiro dia de atendimento, o que tambm poderia ser associado a uma maior capacidade de ao dos msculos expiratrios. No entanto este tipo de investigao no foi o foco do estudo corrente. Para esse tipo de constatao as presses respiratrias mximas deveriam ter sido includas como critrios de avaliao. Apesar das medidas cirtomtricas das outras regies no terem alterado signicativamente aps a teraputica, no reetindo mudana esttica dos compartimentos torcico e abdominal, a melhora do padro postural pelo MNY, especicamente do alinhamento de

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trax, tronco e abdmen, ainda instiga que essas estruturas possam ter tido benefcios com a sioterapia. Com relao mobilidade, o aumento imediato dos valores numricos obtidos da diferena entre as medidas inspiratria e expiratria, tanto na primeira sesso (regio axilar), mas principalmente na ltima (axilar e xifide), sugerem que o protocolo teraputico proposto realmente inuenciou esttica e dinamicamente as estruturas do trax e do abdmen, repercutindo em uma maior amplitude do movimento respiratrio. Esse resultado ainda mai expressivo aps o tratamento sioteraputico, quando tanto a mobilidade xifide quanto a axilar foi alterada. A ampliao do tamanho amostral poderia sensibilizar estatisticamente esses achados. O estudo de Caldeira et al. (15) sobre as propriedades psicomtricas da cirtometria demonstrou que, na sua aplicao, a conabilidade intra-examinador adequada, considerando valores obtidos atravs de medidas repetidas. Porm, essa pesquisa no identicou validade concorrente entre a cirtometria e a pletismograa, o que demonstra que a cirtometria no acurada para medir volumes pulmonares, apesar de ter se mostrado uma medida precisa e um bom instrumento para avaliar mobilidade traco-abdominal (13). Com relao ao padro/tipo respiratrio dos escolares estudados, a prevalncia do padro respiratrio torcico no incio do tratamento vai de encontro aos estudos com SRO (10, 20), mas foi muito superior aos dados de pesquisa recente, na qual Conti et al. (20) observaram que 42,21% de 306 escolares com RO apresentavam padro torcico, contra 70% de casos na presente populao. Esse padro observado inicialmente, apesar do limitado nmero de sesses de sioterapia aqui aplicadas, apresentou mudana. As crianas alteraram o padro respiratrio de torcico para misto, hipotetisan-

do que as mesmas substituram o uso excessivo da musculatura acessria da respirao pela atividade muscular diafragmtica. Diante de todo exposto importante ressaltar que, como Silveira et al. (26) relatam a abordagem multiprossional direcionada SRO de grande importncia, pois esta apresenta piora progressiva, tanto no padro respiratrio quanto no msculo-esqueltico, que potencializa a evoluo de adaptaes posturais anormais. Dependendo de sua durao, pode provocar diversas alteraes, e essas podem trazer conseqncias danosas para a qualidade de vida do indivduo, devido ao seu impacto pessoal, fsico, psicolgico e no relacionamento social. Portanto, o seu tratamento envolver condutas de preveno e tratamento precoce, a m de se evitar um tratamento sintomtico (27). Isso porque, uma vez o padro de RO instalado, este pode persistir mesmo quando a sua causa eliminada. Isso ocorre devido ao hbito residual dos pacientes, ou como resultado de adaptaes neurais e das modicaes de longa durao na funo muscular respiratria, ou ainda, de mudanas esquelticas que persistem aps a anormalidade funcional inicial ter sido resolvida (28). Diante desse fato, h necessidade de uma abordagem teraputica precoce e direcionada a SRO, e a sioterapia aparece como uma alternativa importante no manejo desses pacientes. Na presente pesquisa, mesmo com limitaes decorrentes do curto protocolo de tratamento aplicado e pequena populao analisada, resultados positivos j foram observados. Sendo assim, fazem-se necessrios novos estudos, com amostras maiores, mtodos de avaliao mais objetivos, tempo de interveno mais prolongado e comparao entre diferentes protocolos de tratamento, para que se evidencie resultados mais substanciais com o acompanhamento sioteraputico na SRO.

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Artigo Original

Efeito de exerccio fsico e estatinas no msculo tibial anterior de ratos dislipidmicos.


Effect of exercise and statins in tibial anterior muscle in rats dyslipidemic.
Marilita Falngola Accioly1, Antnio Marcos Negreiro Martins2, Moiss Oliveira Purga2, Ana Lcia Zocal de Lima3, Jos Carlos Silva Camargo Filho2, Antnio Carlos Brando4, Dorotia Rossi Silva Souza4, Edna Maria do Carmo2.

Resumo Introduo: As estatinas so utilizadas, amplamente, para o tratamento das dislipidemias, com grande tolerncia e aceitabilidade. Dentre os seus efeitos colaterais destaca-se a miopatia, a associao do treinamento fsico com estatinas parece aumentar o risco da ocorrncia de miopatias. Objetivo: Vericar a associao do treinamento fsico e estatinas nas caractersticas morfolgicas do msculo esqueltico de ratos dislipidmicos. Mtodo: Foram divididos 80 ratos Wistar em oito grupos (n=10): Rao comercial (RC) + sedentarismo (SE) (G1), SE + Dieta Hipercolesterolmica (DH) (G2), Exerccio Fsico (EF) + RC (G3), EF + DH (G4), Hipolipemiante Sinvastatina (HS) + DH (G5), HS + DH + EF (G6), Hipolipemiante Fluvastatina (HF) + DH (G7) e HF + DH + EF (G8). A DH foi administrada por trs meses e aps primeiro ms iniciou-se a administrao de estatinas. O treinamento fsico foi realizado por 60 minutos, diariamente em esteira. Aps 72 horas da ltima sesso os animais foram sacricados e o msculo tibial anterior foi coletado e mantido em nitrognio lquido (-1800C). Cortes histolgicos de (8 m) foram submetidos colorao por HE. Resultados: A anlise morfolgica mostrou bras musculares alongadas, arredondadas, atrcas, hipertrcas, angulosas, edema, splitting e inltrado inamatrio, tanto nos msculos dos animais submetidos ao exerccio e estatinas isoladamente ou quando combinados. Concluso: O uso das estatinas analisadas, associada ou no ao treinamento fsico aerbio, podem provocar alteraes morfolgicas tpicas de leso muscular. Palavras-chave: Inibidores de Hidroximetilglutaril-CoA Redutase, Dislipidemia, exerccio fsico, miopatia. Abstract Introduction: Statins are used for the treatment of dyslipidemia, with great tolerance and acceptability. Among the side effects there is the myopathy, the combination of physical training with statins appear to increase the risk of this occurrence. Aim: To study the association of physical training and statins on the morphological characteristics of skeletal muscle of rats with dyslipidemia. Method: 80 male Wistar rats in eight groups (n = 10): standard rodent chow (SRC) + sedentary (SE) (G1), SE + hypercholesterolemic diet (HD) (G2), Exercise (E) + SRC (G3) , E + HD (G4), lipid-lowering simvastatin (LS) + HD (G5), HS + HD + E (G6), lipid-lowering uvastatin (LF) + HD (G7) and LF + HD + E (G8). HD was administered for three months and after the rst month began the administration of statins. Training was conducted for 60 minutes daily on a treadmill. After 72 hours of the last session the animals were sacriced and the tibial anterior muscle were kept in liquid nitrogen (-1800C). Histological sections of 8 microns were stained with HE. Results: Morphological analysis showed muscle bers elongate, rounded, atrophic, hypertrophic, angular, swelling, splitting and inammatory inltrate, both in the muscles of animals submitted to exercise and statins alone or in combination. Conclusion: The use of statins analyzed, with or without aerobic exercise training can cause morphological changes typical of muscular injury. Keywords: Hydroxymethylglutaryl-CoA Reductase Inhubitors. dyslipidemia, exercise, myopathy

Recebido em 05 abril 2011 aceito em 07 agosto 2011. 1. Universidade Federal do Tringulo Mineiro-UFTM, Departamento de Fisioterapia Aplicada. Uberaba, Minas Gerais, Brasil. 2. Faculdade de Cincias e Tecnologia-FCT/UNESP, Departamento de Fisioterapia, Presidente Prudente, So Paulo, Brasil. 3. Farmacutica e Bioqumica da Prefeitura Municipal de So Jos do Rio Preto. Secretaria da Sade, So Jos do Rio Preto, So Paulo, Brasil. 4. Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto-FAMERP, Departamento de Cincias da Sade. So Jos do Rio Preto, So Paulo, Brasil. Endereo para Correspondncia: Edna Maria do Carmo, Departamento de Fisioterapia, FCT/UNESP, Cmpus de Presidente Prudente, Rua Roberto Simonsen, 305, CEP: 19060-900, Presidente Prudente, So Paulo, Brasil. Fone (18)32295526 e-mail: edna@fct.unesp.br

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Exerccio, estatinas e msculo tibial anterior.

INTRODUO As estatinas, frmacos inibidores da Hidroximetilglutaril-CoA Redutase (HMG-CoA redutase), so amplamente utilizados no tratamento da dislipidemia e formam a classe de medicamento hipolipemiante mais efetiva do mercado. Seu uso relativamente seguro, porm, podem causar efeitos colaterais, como alteraes musculares e enzimticas. Destacando-se a miopatia que se manifesta por meio de sintomas que vo desde fadiga, fraqueza e dor, acompanhados ou no ao aumento da creatinafosfoquinase (CPK), at aqueles associados rabdomilise, uma condio em que h risco de morte(1). Entretanto, a rabdomilise uma condio rara, com ocorrncia entre 5 a 10% dos pacientes, dependendo do tipo de estatina utilizada(2). Contudo, a sua utilizao tem aumentado devido a maior incidncia de doenas cardiovasculares(1). Alm do tratamento medicamentoso para a dislipidemia recomenda-se mudana de estilo de vida, que engloba adequao alimentar e prtica regula de exerccio fsico(3). A prtica regular de exerccio fsico apresenta efeitos bencos na preveno e tratamento da dislipidemia e outros distrbios, tais como hipertenso arterial, resistncia insulina, diabetes e obesidade(4,5). So vrios os estudos que comprovam a eccia do exerccio fsico aerbio na melhora do perl lipdico, aumentando os nveis sricos de lipoprotenas de alta densidade (HDLc), diminuindo os nveis de colesterol total (CT), triglicrides (TG) e lipoprotenas de baixa densidade (LDLc) (4-6). Embora o treinamento fsico promova adaptaes siolgicas favorveis, a realizao de exerccio fsico, que envolve aes excntricas acima da intensidade habitual de esforo, pode gerar leso muscular(7). A associao da estatina com a prtica regular do exerccio fsico pode aumentar em 25% a probabilidade da ocorrncia de miopatia(1). Ainda so obscuros os mecanismos pelos quais o exerccio fsico, em associao com a estatina, contribuem para a leso muscular
(1,8)

sico aerbio e estatinas nas caractersticas morfolgicas do msculo esqueltico de ratos dislipidmicos. MTODO Animais de experimentao Os experimentos foram conduzidos de acordo com as recomendaes dos Princpios ticos na Experimentao Animal elaborado pelo Colgio Brasileiro de Experimentao Animal (COBEA), apreciado e aprovado pela Comisso de tica em Experimentao Animal da FAMERP Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto SP (Processo n 4998/2005). Foram utilizados 80 ratos machos, da linhagem Wistar (Rattus novergicus), com peso mdio de 272, 9 26,68g, mantidos em gaiolas plsticas coletivas, com quatro animais cada, temperatura mdia de 22C 2 e ciclo claro/escuro de 12 horas. A alimentao e a gua foram fornecidas ad libitum. O treinamento dos animais e a anlise morfolgica foram realizados no Laboratrio de Histologia e Histoqumica do Departamento de Fisioterapia da FCT/UNESP, Campus de Presidente Prudente, SP. Grupos experimentais Dividiram-se os animais em oito grupos (n=10), conforme o tipo de dieta, a administrao das estatinas e a realizao do treinamento fsico. Grupos: 1- rao comercial (RC) + sedentarismo (SE); 2- dieta hipercolesterolmica (DH) + SE; 3- RC + EF; 4- DH + EF; 5- DH + hipolipemiante sinvastatina (HS) + SE; 6- DH + HS + EF; 7- DH + hipolipemiante uvastatina (HF) + SE; 8DH + HF + EF. A dieta hipercolesterolmica foi administrada por 90 dias, s 8h00 e s 18h00, em potes que continham 100g, sendo baseado na AIN-93 suplementada com amido (290g/kg), amido dextrinizado (155g/ kg), casena comercial (175g/kg) sacarose (100g/kg), celulose (50g/kg), gordura de coco (120g/kg), leo de soja (47,5g/kg), colesterol (12,5g/kg), mistura mineral (35g/kg), mistura vitamnica (10g/kg), L-Cistina (1,8g/ kg), bitartarato de colina (2,5g/kg) e tertbutilhdroquinona (0,014g/kg)
(11)

. As

teorias que justicam os mecanismos de leso englobam as alteraes na excitabilidade da membrana celular, devido reduo da quantidade de colesterol de membrana; alteraes na respirao celular, devido reduo de intermedirios da cadeia respiratria (Ubiquinona Coenzima Q10); e ocorrncia de apoptose, devido ao aumento de clcio citoslico e, consequentemente, ativao de sua sinalizao via mitocondrial
(1,9)

. Antes da administrao das die-

tas e aps 30 dias, anlises bioqumicas do perl lipdico foram realizadas para comprovao da dislipidemia e teve inicio a administrao dos medicamentos (por gavagem), que foi macerado, pesado e dissolvido em soro siolgico, aplicado cinco vezes por semana, uma vez ao dia durante oito semanas. A dose foi calculada pelo mtodo de extrapolao alomtrica que se baseia na taxa metablica do animal (12) e reajustada semanalmente devido ao crescimento e ganho de peso, sendo que a dose inicial variou de 0,31 a 0,53mg. Protocolo de treinamento O programa de treinamento foi realizado em esteira rolante para animais de pequeno porte, mantendo velo-

. Ademais, o exer-

ccio fsico poder afetar a absoro, a distribuio, o metabolismo e a excreo de uma variedade de medicamentos, causando alterao na farmacocintica. Nesse caso, possvel que com o aumento do uxo sanguneo muscular, ocorra tambm um aumento do nvel de medicamento no tecido muscular e subsequente toxicidade
(10)

Baseado no crescente nmero de usurios de estatinas e praticantes de exerccio fsico, o objetivo do presente estudo foi vericar a associao do treinamento f-

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Marilita F. Accioly, Antnio M. N. Martins, Moiss O. Purga, Ana L. Z. Lima, Jos C. S. C. Filho, Antnio C. Brando, Dorotia R. S. Souza, Edna M. Carmo.

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cidade de 9,75m/min, totalizando 585m a cada sesso de 60 minutos, caracterizando esforo de baixa intensidade. O protocolo experimental de exerccio utilizado compreendeu duas fases: adaptao - com sesses dirias de caminhada na esteira rolante com durao progressiva durante os 10 primeiros dias do treinamento e fase de treinamento - sesses dirias de 60 minutos de caminhada na esteira rolante, cinco dias por semana, durante oito semanas Anlise Morfolgica Aps 72 horas da ltima sesso de treinamento, os animais foram eutanasiados pelo mtodo qumico e o msculo tibial anterior direito foi retirado e congelado em N-Hexana a -70 0C, resfriado em nitrognio lquido por 1 a 2 minutos
(14) (13)

teriores dos animais sedentrios com DH e sinvastatina (G5), vericou-se a presena de bras de diferentes dimetros, edema e inltrado inamatrio. No grupo DH, sinvastatina e EF (G6) foram observadas as mesmas leses apresentadas pelo G5 (gura 2 A e B). Os aspectos morfolgicos observados no grupo sedentrio, DH e uvastatina (G7) foram: bras com diferentes dimetros, atrcas, inltrado inamatrio e edema. Nos animais do G8, submetidos DH, uvastatina e EF, vericou-se bras com diferentes dimetros, inltrado inamatrio e edema (gura 2 C e D).

e axadas em suportes metli-

cos, utilizando-se um adesivo especial (OCT - Tissue Tek Compound). Cortes histolgicos de 8m de espessura foram feitos em um micrtomo criostato modelo HM 505 E Microm, perpendicularmente ao maior eixo das bras, temperatura de -20 C e foram corados pelo mtodo HE, que permite evidenciar a arquitetura fascicular geral da musculatura, tamanho e forma das bras, posio e nmero de ncleos na clula, processos inamatrios e basolia citoplasmticas(15). A documentao fotogrca dos aspectos microscpicos (MO) foi realizada por meio da aquisio das imagens, com o auxlio do sistema de digitalizao de imagens, SDI, constitudo por um microscpio Leica DMRX (software prprio), com aumentos de 50x/0,75 nas objetivas e 10x/22 na ocular e um computador Pentium III acoplados a uma cmara digitalizadora (ExwaveHAD; Sony, Modelo: SSC-DC54A), no Laboratrio de Microscopia tica do Departamento de Fsica, Qumica e Biologia da FCT/UNESP, Cmpus de Presidente Prudente, SP. Utilizou-se anlise qualitativa, considerando-se avaliaes morfolgicas do msculo tibial anterior. RESULTADOS Morfologia do tecido Muscular Anlise morfolgica do msculo tibial anterior do grupo sedentrio e RC (G1), revelou bras musculares envoltas pelo endomsio, perimsio, ncleo perifrico, bras com aspecto poligonal e organizadas em padro fascicular. J os animais do grupo sedentrio e DH (G2) mostraram bras com diferentes dimetros, em degenerao, edema e inltrado celular (Figura 1 A e B). Nos animais submetidos ao EF e RC (G3) foi observado bras atrcas, com diferentes dimetros, inltrado inamatrio, splitting e edema. Os animais submetidos ao EF e DH (G4) apresentaram bras atrcas e com diferentes dimetros, edema e tecido conjuntivo com inltrado inamatrio (Figura 1C e D). Observando a morfologia dos msculos tibiais anFigura 2. Seco transversal do msculo tibial anterior de rato Wistar. A Grupo 5: dieta hipercolesterolmica + sinvastatina + sedentarismo; B Grupo 6: dieta hipercolesterolmica + sinvastatina + exerccio fsico; C Grupo 7: dieta hipercolesterolmica + uvastatina + sedentarismo. D Grupo 8: dieta hipercolesterolmica + uvastatina + exerccio fsico; Observaram-se * = bras de diferentes dimetros (polimrcas, angulosa, triangular, arredondadas); a = bra atrca; I = clulas de tecido conjuntivo com inltrado inamatrio; E = edema. HE 50 X. Figura 1. Seco transversal do msculo tibial anterior de rato Wistar. A Grupo 1: rao comercial + sedentarismo; B Grupo 2: dieta hipercolesterolmica + sedentarismo; C Grupo 3: rao comercial + exerccio fsico; D Grupo 4: dieta hipercolesterolmica + exerccio fsico. Observaram-se * = bras de diferentes dimetros (polimrcas, angulosa, triangular, arredondadas); d = em degenerao (necrose); S = splitting (processo de diviso longitudinal); I = clulas de tecido conjuntivo com inltrado inamatrio; E = edema; P = padro fascicular; N = ncleo perifrico, e = endomsio; a = bra atrca. HE 50 X.

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Exerccio, estatinas e msculo tibial anterior.

DISCUSSO Neste estudo, destaca-se, na anlise morfolgica do msculo tibial anterior dos animais apenas submetidos dieta hipercolesterolmica e mantidos sedentrios (G2), adaptaes musculares sugestivas de leso muscular, entretanto, essas caractersticas no foram encontradas no seu grupo controle sedentrio e alimentado com rao comercial (G1), sugerindo que tais leses foram causadas pela dieta hipercolesterolmica. Esses achados contrapem aos encontrados por Ciabattari et al , que analisando o efeito do treinamen16

inamatrios, nos grupos submetidos ao exerccio fsico, sugerindo que o componente excntrico do exerccio fsico foi um fator importante na causa das leses encontradas. Os grupos submetidos ao tratamento com estatina, associado ou no ao treinamento fsico, apresentaram caractersticas morfolgicas tpicas de leso muscular. Bonm et al(20) submeteram ratos Wistar a tratamento com sinvastatina e exerccio fsico e detectaram na anlise histolgica do msculo gastrocnmio leses musculares incluindo splitting, bras atrcas, polimorsmo das bras musculares e inltrado inamatrio. No grupo sedentrio, com uso de sinvastatina, observaram as mesmas alteraes histolgicas, porm com frequncia menor. Esses achados corroboram com os encontrados por Seachrist et al
8

to de natao associado dieta hipercolesterolmica, dieta normocalrica e rao comercial, no msculo tibial anterior de ratos Wistar, no encontraram alteraes morfolgicas caractersticas de leso muscular no grupo tratado com dieta hipercolesterolmica e mantido sedentrio. Tal fato pode estar relacionado s diferentes composies e ao tempo de exposio dieta hipercolesterolmica, j que os animais do presente estudo caram expostos h um tempo, aproximadamente trs vezes maior. No presente estudo, o treinamento fsico de baixa intensidade foi capaz de induzir adaptaes morfolgicas, sugestivas de leso muscular, no msculo tibial anterior tanto isoladamente quanto associado s estatinas. O exerccio fsico pode gerar leso muscular, vrios fatores so propostos como desencadeantes, tais como, o estresse provocado pelo exerccio fsico, s alteraes da microcirculao(17) o estrese metablico, podendo ocorrer tambm, a perda da integridade da membrana celular em consequncia da ao de radicais livres
(18)

ao estudarem ratos submetidos a trei-

namento em esteira rolante durante 20 minutos por dia, 5vezes por semana, separados em grupos com administrao de cerivastatina a 0,1, 0,5 e 1 mg/kg mostrou que o exerccio fsico de baixa a moderada intensidade realizada exacerbou a incidncia e severidade das leses provocadas pela cerivastatina nos msculos com predominncia de bras glicolticas. Identicaram leses musculares como leses no sarcoplasma, ncleos internos, degenerao das bras, inltrados inamatrios, sendo dose dependente e em maior gravidade no grupo exercitado. H vrias hipteses para se explicar a causa das leses no msculo esqueltico causadas pela estatina, dentre elas a mais aceita refere-se reduo da ubiquinona. A reduo desta coenzima diminui a atividade da cadeia respiratria e a sntese aerbica de ATP, podendo produzir de suaves a severas miopatias. Esta reduo pode no resultar em alteraes perceptveis nas condies de repouso. Entretanto, durante exerccio, como o corao e os msculos esquelticos so exigidos na execuo crescente de trabalho, mais provvel que um comprometimento devido depleo da ubiquinona torne-se evidente
(21)

Garcia et al(14) submetendo ratos Wistar ao treinamento de natao observaram modicaes das bras musculares que indicaram ocorrncia de degenerao, alm do aumento do tecido endomicial, bras em splitting e em processo de arredondamento. De acordo com Cruzat et a
(19)

, o exerccio fsico

excntrico leva a alteraes na concentrao de clulas inamatrias circulantes, sendo recrutados neutrlos, moncitos e linfcitos para o local da inamao, a m de contriburem para a reparao do tecido lesado. Os achados do presente estudo mostram inltrados

Em concluso, neste estudo, o uso das estatinas analisadas, associada ou no ao treinamento fsico aerbio, podem provocar alteraes morfolgicas tpicas de leso muscular.

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Artigo Original

Equilbrio esttico e funcional de crianas praticantes de bal clssico.


Static and functional balance of children studying classical ballet.
Fernanda Veloso Anto(1), Fernanda Collela Antonialli(1), Thaluanna Calil Loureno Christovo(1), Luanda Andr Collange Grecco(2), Afonso Shiguemi Inoue(3), Claudia Santos Oliveira(4), Renata Calhes Franco(5). Laboratrio Integrado de Anlise do Movimento. Universidade Nove de Julho.

Resumo Introduo: A prtica do bal clssico envolve movimentos complexos, com amplos graus de liberdade e restrita base de sustentao. Desta forma acredita-se que esta prtica pode reetir em melhora no equilbrio esttico e funcional. Objetivo: avaliar o efeito da prtica de bal clssico sobre o equilbrio esttico e funcional de meninas na faixa etria peditrica. Mtodo: Estudo observacional, tranversal e controlado. Participaram do estudo 41 meninas, com idade entre quatro e seis anos, divididas em dois grupos: grupo bailarinas (24 meninas praticantes semanalmente, no mnimo a seis meses) e grupo controle (17 meninas no praticantes). O equilbrio esttico foi avaliado por meio da mensurao das oscilaes do centro de presso, nos sentidos ntero-posterior e mdio-lateral, por meio de uma plataforma de presso medicapteurs fusyo, nas situaes olhos abertos e fechados. Para avaliao do equilbrio funcional foi utilizada a escala de equilbrio de Berg. A anlise estatstica foi realizada utilizando-se o teste t, sendo considerados signicantes valores de p < 0,05. Resultados: No foram encontrados valores estatisticamente signicantes, nas comparaes inter-grupos, referentes as oscilaes do centro de presso independente do sentido ou da restrio visual. J, na analise inhtragrupo as bailarinas apresentaram maior oscilao no sentido mdio-lateral na condio olhos fechados quando comparada com a olhos abertos (p < 0,01). As mdias dos resultados referentes ao equilbrio funcional do grupo bailarinas foram maiores e diferentes estatisticamente do grupo controle (p < 0,001). Concluso: O bal clssico reetiu em melhor equilbrio funcional, no entanto, no inunciou o equilbrio esttico das meninas que praticavam esta modalidade de dana. Palavras chaves: criana, equilbrio postural, dana. Abstract Introduction: The study of classical ballet involves complex movements, with ample degrees of freedom and restricted base of support. Hence, it is believed that classical ballet can help to improve static and functional balance. Objective: The objective of this study was to assess the effect of classical ballet on the static and functional balance of female children. Method: This was an observational, cross-sectional and controlled study. A total of 41 girls aged 4 to 6 years participated in the study. They were divided into two groups: group of dancers (24 girls who had been studying classical ballet for at least six months) and control group (17 girls who did not study classical ballet). Static balance was assessed by a Medicapteurs Fusyo pressure plate which measured the uctuations of the center of pressure in the anteroposterior and mediolateral senses, with open and closed eyes. The Berg Balance Scale was used to determine functional balance. The Students t-test was used for the statistical analyses and values of p<0.05 were considered signicant. Results: The uctuations of the center of pressure, regardless of sense or eye status, did not differ signicantly between the groups. In intragroup analysis, the dancers presented higher uctuation in the mediolateral sense when their eyes were closed (p<0.01). The means of the results regarding the functional balance of the dancers were signicantly greater and different from the control group (p<0.001). Conclusion: The study of classical ballet promoted better functional balance but had no inuence on static balance. Keywords: child, postural balance, dance.

Recebido em 27 junho 2011 aceito em 23 agosto 2011. 1. Discente do curso de sioterapia da Universidade Nove de Julho, So Paulo, So Paulo, Brasil. 2. Discente do curso de mestrado em cincias da reabilitao da Universidade Nove de Julho, So Paulo, So Paulo, Brasil. 3. Discente do curso de doutorado em engenharia biomdica da Universidade Camilo Castelo Branco, So Paulo, So paulo, Brasil. 4. Docente do curso de mestrado e doutorado em cincias da reabilitao da Universidade Nove de Julho, So Paulo, So Paulo, Brasil. 5. Docente do curso de sioterapia da Universidade Nove de Julho, So Paulo, So Paulo, Brasil. Endereo para correspondncia: Claudia Santos Oliveria. Endereo para correspondncia: Rua Itapicuru 380 apto 111. Perdizes CEP 05006-000 So Paulo, SP, Brasil Fax: 55 11 3868 1681. Declarao de conito de interesse: nada a declarar.

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Fernanda V. Anto, Fernanda C. Antonialli, Thaluanna C. L. Christovo, Luanda A. C. Grecco, Afonso S. Inoue, Claudia S. Oliveira, Renata C. Franco.

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INTRODUO O ballet clssico nasceu com a Renascena, no sculo XVI, na Corte dos Mdicis, na Frana. o desenvolvimento e a transformao da dana primitiva, que se baseava no instinto, em uma dana formada de passos diferentes, de ligaes, de gestos e de guras previamente elaborados para um ou mais participantes. Com os espetculos, ao longo dos sculos, as obras e os intrpretes, a tcnica da dana acadmica se desenvolveu e tornou-se uma arte imortal. Este considerado uma forma de arte altamente desenvolvida que implica em uma esttica corporal especca e tcnicas aprimoradas(1-5). O equilbrio consiste na manuteno do centro de gravidade dentro da rea da superfcie de apoio e se apresenta de trs formas: equilbrio esttico; equilbrio dinmico; equilbrio de recuperao. Para manter o equilbrio em qualquer postura, o corpo humano precisa receber informaes sobre a sua posio no espao e sobre o ambiente. Essas informaes so recebidas pelo corpo por meio do sistema neural, que integra a informao sensorial para acessar a posio e o movimento do corpo no espao e do sistema musculoesqueltico que gera foras para controlar a posio do corpo, conhecido como o sistema de controle postural(6,7). O controle da postura de p depende de informaes sensrio-motoras, como base para a representao interna do corpo pelo sistema nervoso central, que atravs de estratgias adequadas assegura a estabilidade do sistema. As correes do eixo do corpo pelos mecanismos de controle postural, como conseqncia da prpria dinmica do organismo vivo, conferem ao corpo humano, pequenas e constantes oscilaes quando de p, com importante papel na distribuio da presso nas plantas dos ps(8-10). Acredita-se que o treino de movimentos realizados com amplos graus de liberdade e sobre restritas bases de sustentao reitam aperfeioamento do equilbrio global do indivduo. Desta forma, a prtica semanal de uma atividade, como o bal clssico, pode inuenciar o equilbrio, diminuindo a amplitude e a frequncia das oscilaes siolgicas do corpo e melhorando o desempenho do indivduo durante atividades funcionais. O presente estudo teve como objetivo avaliar o efeito da prtica semanal de bal clssico sobre o equilbrio esttico e funcional de um grupo de meninas, na faixa etria peditrica. MTODO O presente estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Nove de Julho, sob o protocolo nmero 264689/09, e foi realizado em conformidade com as normas ticas estabelecidas pela resoluo 196/96. Todos os pais ou responsveis legais concordaram com a participao das crianas, por meio

da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Trata-se de um estudo observacional, tranversal e controlado. As participantes foram selecionadas em uma escola de dana da cidade de So Paulo. Quarenta e uma meninas, com idade entre quatro e seis anos participaram do estudo e foram dividias de forma no aleatria em dois grupos: (1) Grupo Bailarinas (GB): meninas que praticavam bal duas vezes por semana, por um tempo mnimo de seis meses; e (2) Grupo Controle (GC): meninas que no praticavam bal ou qualquer outro tipo de dana ou esporte semanalmente. Foram excluidas meninas obesas, segundo a Organizao Mundial de Sade, e/ou que apresentassem leses ortopdicas e/ou neurolgicas. A avaliao foi realizada em um nico dia. Inicialmente, as caractersticas antopomtricas (estatura, massa corporal e ndice de massa corporal) de cada criana foram mensuradas. Por meio de sorteio foi selecionada a ordem de avaliao do equilbrio (esttico ou funcional). O avaliador era cego com relao ao grupo de cada participante. O equilibrio esttico foi avaliado por uma plataforma de presso, com 2300 sensores resistidos, da marca Medicapteurs, modelo fusyo. Esta permite uma anlise estabilomtrica por meio do registro dos deslocamentos do centro de presso (COP) e tempo de contato do p com a superfcie da plataforma. A frequencia de aquisio doi de 40 Hz. Para avaliao a criana foi orientada a permanecer em posio ortosttica sobre a plataforma, descala, braos ao longo do corpo, olhar xo em um ponto marcado a um metro de distncia na altura do ponto glabelar de cada criana, com base irrestrita dos ps e alinhamento dos calcanhares. A avaliao foi realizada em duas condies: olhos abertos (OA) e olhos fechados (OF), com durao de 30 segundos cada. Os dados foram registrados e interpretados pelo software fusyo analysis. Para avaliao do equilbrio funcional foi utilizada a escala de equilbrio de Berg. Trata-se de uma medida simples, com 14 itens que visam avaliar o desempenho do equilbrio funcional comum vida diria. Cada item possui uma escala ordinal de cinco alternativas que variam de zero a quatro pontos. Desta forma, a pontuao mxima pode chegar a 56. Os pontos so baseados no tempo em que uma posio pode ser mantida, na distncia em que o membro superior capaz de alcanar frente ao corpo e no tempo para completar a tarefa. O tempo de execuo de aproximadamente 30 minutos. A EEB foi realizada com a criana vestida e descala
(11, 12)

Entre as avaliaes foi respeitado um tempo de repouso mnimo de vinte minutos e a avaliao poderia ser interrompida a qualquer momento pela criana por cansao ou desconforto.

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Equilbrio esttico e funcional de bailarinas.

A descrio das crianas que compuseram a amostra deste estudo foi feita por meio de medidas de tendncia central (mdia e desvio padro) e frequencia, nas variveis idade, estatura, massa corporal e ndice de massa corporal. A normalidade dos dados foi testada pelo teste de Shapiro Wilk. Os dados se apresentaram paramtricos e desta dorma foi utilizado o teste t independente para anlise inter-grupos e o teste t dependente para anlise intra-grupos. Os valores de p < 0,05 foram considerados signicantes. Os dados foram organizados e tabulados utilizando-se o progrema SPSS (Statistical Packge for the Social Sciences) v.19.0. RESULTADOS Quarenta e uma meninas participaram do estudo. O GB foi composto por 24 e o GC por 17 participantes. A Tabela 1 apresenta os dados antromtricos da amostra. Com relao ao equilbrio esttico no foi encontrada diferena estatistca, na anlise inter-grupos, nas oscilaes nos sentidos ntero-posterior e mdio-lateral, nas situaes olhos abertos e fechados (p > 0,05) (Tabela 2). Na anlise intra-grupo foi encontrada diferena signicante estatisticamente apenas no GB no sentido mdio-lateral entre as situaes olhos abertos e fechados (p < 0,01). Na anlise do equilbrio funcional foi vericada diferena estatistca entre os grupos (p < 0,001) (Figura 1). A totalidade do GB apresentou pontuao mxima na escala de equilbrio de Berg (56 pontos). DISCUSSO O presente estudo buscou identicar a inuncia da prtica de bal clssico sobre o equilbrio esttico e funcional de um grupo de meninas, com idade entre quatro e seis anos de vida. O bal uma modalidade de dana baseada em movimentos e gestos corporais complexos. Pode ser considerado uma arte que exige disciplina e persistncia. Requer do bailarino movimentos simtricos, verticais e renados, principalmente na postura ortosttica, com apoio em ant p ou unipodal(1,13,14). Desta forma, pode ser considerado como uma tcnica na qual o indivduo aperfeioa sua capacidade de manter o centro de gravidade dentro de uma base de suporte, cada vez mais restrita. Durante uma aula de bal, os exerccios vo se tornando gradualmente complexos. Inicialmente so realizados exerccios de barra, com apoio, seguidos de exexcios de centro, executados sem apoio e com objetivo de aprimorar o equilbrio e adestreza do bailarino(1). A prtica promove benefcios como o desenvolvimento de fora, resistncia e exibilidade muscular(14). Em estudo realizado para analisar a aptido fsica de bailarinas clssicas, com idade entre 12 e 17 anos foi vericado que essas apresentam desempenho superior na impulso vertical, coordenao, agilidade e equilbrio

quando comparadas a praticantes de dana sem formao clssica e escolares da mesma faixa etria(15). O estudo realizado por Gerbino et al.(16), comparou o equilbrio esttico de bailarinas clssicas e jogadoras de futebol em idade colegial. Neste foi vericado que as 32 bailarinas analisadas apresentaram melhor desempenho referente ao equilbrio em cinco dos 20 testes aplicados

Tabela 1. Dados antropomtricos da amostra estudada (mdia desvio padro). Grupos Bailarinas Idade (anos) Massa corporal (kg) Estatuta (centmetros) ndice de massa corporal 5,2 0,9 22,3 9,5 115 3,5 16,9 0,8 Controle 5,0 ,07 21,1 8,9 116 3,4 15,2 1,2

Tabela 2. Oscilao do centro de presso, nos sentidos nteroposterior e mdio-lateral, com olhos abertos e fechados (mdia desvio padro). Grupos Bailarinas ntero-posterior olhos abertos ntero-posterior olhos fechados Mdio-lateral olhos abertos Mdio-lateral olhos fechados rea total olhos abertos rea total olhos fechados 1,2 0,3 1,2 0,3 9,6 1,3 14,0 1,7 12,2 2,0 17,6 1,7 Controle 1,2 0,2 1,2 0,2 11,6 1,6 14,4 3,2 14,5 2,7 18,3 4,7 p = 0,61 p = 0,80 p = 0,34 p = 0,90 p = 0,44 p = 0,87

Figura 1. Comparao do equilbrio funcional (escala de equilbrio de Berg), nos grupos bailarinas e controle (mdia desvio padro). * indica p < 0,001.

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Fernanda V. Anto, Fernanda C. Antonialli, Thaluanna C. L. Christovo, Luanda A. C. Grecco, Afonso S. Inoue, Claudia S. Oliveira, Renata C. Franco.

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e nos demais testes no foram identicadas diferenas signicantes. No presente estudo foi observado que a prtica de bal clssico, por um perodo mnimo de seis meses, no inunciou no equilbrio esttica quando realizada uma anlise comprativa com meninas no praticantes de dana. No entanto, deve ser ressaltado que a idade da amostra estudada no pode ser equiparada a das amostras dos demais estudos. A idade pode ter inunciado nos resultados obtidos. Por se tratar de uma tcnica clssica e rigida, requer uma idade coerente com o treinamento especco das postura. No estudo realizado por Curry e Magalhes(17) foi demonstrado que a idade reete em uma variao do equilbrio, nas idades de quatro, seis e oito anos e que a criana se torna mais habilidosa conforme ca mais velha. As bailarinas, segunda a literatura, apresentam mecanismos de controle postural superiores a populao geral(18). Fato que pode explicar a habilidade dos danarinos em se manter em posturas verticais instveis sobre uma pequena base de apoio. No entanto, ao comparar bailarinas clssicas iniciantes e avanadas, Lamp e Souza(19), vericaram que o nvel de equilbrio est diretamente relacionado com o tempo de prtica e com a repetio dos exerccios realizados. Pode ser sugerido que alm da faixa etria estudada, ainda em desenvolvimento das habilidades motoras, o tempo de treinamento pode ter inuenciado nos resultados obtidos no presente estudo, no qual, as meninas que praticavam bal apresentaram equilbrio esttico semelhante as que no praticavam. Schmitt et al.(20) demonstraram que a formao em bal, sem um treinamento adicional sinultneo de coordenao, no reete em melhor posio da articulao do tornozelo ou em melhora do equilbrio, em um perodo de cinco meses de prtica. Os resultados encontrados no presente estudo, em parte, contribuem com estes dados, uma vez que, no foram encontradas diferenas estatisticas nas oscilaes do centro de presso, com uma prtica semanal mnima de seis meses. No entanto foi encontrado resultado superior e estatisticamente signicante no equilbrio funcional, avaliado por meio da escala de equilbrio de Berg. Os autores acreditam que esta diferena possa ser em decorrncia do bal ser uma dana complexa, com movimentos que no se limitam apenas ao cho, mas exploram o ar em saltos. Alm do renado apoio unipodal necessrio para perfeita execuo dos passos. Desta forma, pode ser sugerido que o bal clssico, na faixa etria estudada, beneciou principalmente o equilbrio funcional. Grande parte dos 14

itens da escala de equilbrio de Berg, instrumento utilizado no presente estudo para avaliar o equilbrio funcional, envolve atividades referentes a trocas posturais e a manuteno da postura ortosttica com apoio unipodal. Um ponto que deve ser discutido o aumento signicante da oscilao do centro de presso, no sentido mdio-lateral com restrio visual apresentado pelo grupo de bailarinas. Barela et al.(21) observaram que em crianas com idade entre dois e seis anos a informao visual no pode ser considerada como uma fonte predominante de informaes senoriais para o controle da postura. Os resultados obtidos no presente estudo, referentes ao grupo controle, contribuem para estes achados, uma vez que, as meninas no apresentaram diferena signicante nas oscilaes do centro de presso com restrio visual. Fato que chama a ateno o aumento da oscilao com olhos fechados apresnetada pelo grupo bailarina que vai de acordo com o achado de Barela et al. Os autores relacionam este achado a fundamental importncia da viso para o bom desempenho durante o bal. Segundo Rodrigues(22), durante um pirouett, prinportante passo do bal, a bailarina necessita de informao visual para conseguir realizar de forma renada a ao, utilizando-se de estratgias visuais para localizao precisa do corpo no espao. O treino da dana com autilizao de um ponto xo pode ter sido determinante para o aumento da oscilao quando a informao visual foi retirada. No entanto, se monstram necessrios novos estudos para esclarimento denito da inuncia exercida pela idade e pela viso sobre o controle postural das das crianas que praticam bal clssico. CONCLUSO A prtica de bal clssico semanalmente no inunciou no equilbrio esttico da amostra estudada quando comparada a meninas do grupo controle. No entanto, as meninas do grupo de bailarinas apresentaram maior oscilao mdio-lateral quando foi retirada a informao visual. Este resultado pode ser devido ao treino realizado constantemente com a utilizao de um ponto de xao visual para melhor direcionamento e estabilizao durante a execuo dos movimentos. O equilbrio funcional, avaliado pela escala de equilbrio de Berg, mostrou-se melhor nas meninas que praticavam bal. Acreditamos que este resultado seja em decorrncia do treino em constante movimento, com amplos graus de liberdade e restrita base de sustentao, favorecendo assim o aperfeioamento da estabilidade durante atividades funcionais.

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Equilbrio esttico e funcional de bailarinas.

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Artigo Original

A influncia de diferentes tempos de intervalo de recuperao em membros inferiores em uma sesso de exerccios resistidos.
The influence of different rest intervals a lower-body in resistance exercise session.
Humberto Miranda(1), Fernando Guerra(2), Bernardo Minelli Rodrigues(3), Jeferson da Silva Novaes(1). Universidade Federal do Rio de Janeiro. Escola de Educao Fsica e Desportos (EEFD/UFRJ).

Resumo Introduo: O tempo de intervalo entre as sries uma varivel importante a ser manipulada em um programa de ER. Objetivo: O presente estudo tem como objetivo comparar o nmero de repeties completadas por exerccio e por sequncia em diferentes tempos de intervalo em duas seqncias de exerccios resistidos para membros inferiores. Mtodo: Treze homens treinados participaram de quatro sesses de testes, com duas sesses para vericao de 10 repeties mximas e duas sesses de treinamento que consistiam de trs sries com a carga para 10 repeties mximas em cinco exerccios para membros inferiores. As seqncias de exerccios foram (SEQ1 e SEQ3): leg press (LP), cadeira extensora (CE), mesa exora (MF), cadeira adutora (CAd) e cadeira abdutora (CAb); As sequncias foram executados com intervalos de recuperao de 1 minuto na SEQ1 e trs minutos na SEQ3 entre as sries e exerccios. Foi utilizada uma ANOVA one-way para identicar as diferenas entre os exerccios das duas seqncias e um teste t pareado para identicar as diferenas do volume total de repeties entre as seqncias. Resultados: Foram encontradas diferenas signicativas em todos os exerccios ao compararmos os diferentes intervalos de tempo, com um maior volume de repeties completadas com o intervalo de 3 minutos. A SEQ3 tambm apresentou um maior volume de repeties ao compararmos toda a sequncia. Concluso: com intervalos de recuperao maiores podemos completar um nmero maior de repeties em membros inferiores, o que pode ser benco para o desenvolvimento de fora muscular. Palavras - chaves: Treinamento de fora, Tempo de intervalo, Fora, Fadiga. Abstract Introduction: The interval time between sets is an important variable to be manipulated in an ER program. Objective: The purpose of this study was to compare the number of repetitions completed per exercise and sequence in different time intervals in two sequences of resistance exercises for the lower-body. Method: Thirteen trained men participated in four sessions of testing, with two sessions for verication of 10 repetitions maximum and two training sessions that consisted of three series with the load for 10 repetitions maximum of ve exercises for the lower-body. The sequences of exercises were (SEQ1 and SEQ3): leg-press (LP), leg extension (CE), leg curl (MF), chair adductor (CAd) and chair abductor (CAb), the sequences were performed at intervals of recovery of 1 minute and three minutes in SEQ1 in SEQ3 between series and exercises. We used a one-way ANOVA to identify differences between the two sequences of exercises and a paired t test to identify differences in the total volume of repeats between sequences. Results: Signicant differences were found in all the exercises to compare the different intervals of time, with a higher volume of repetitions completed in the interval of 3 minutes. The SEQ3 also showed a greater number of replications to compare the entire sequence. Conclusion: with higher intervals of recovery can make a greater number of repetitions in the lower-body, which may be benecial for the development of muscular strength. Keywords: Strength training, Rest interval, Strength, Fatigue.

Recebido em 2 junho 2011 aceito em 3 agosto 2011. 1. Professor adjunto - Universidade Federal do Rio de Janeiro. Escola de Educao Fsica e Desportos (EEFD/UFRJ). Rio de Janeiro RJ, Brasil 2. Discente do curso de Educao Fsica Fundao Universitria de Itaperuna (FUNITA). Faculdade de Educao Fsica, Itaperuna RJ, Brasil. 3. Professor adjunto - Fundao Universitria de Itaperuna (FUNITA). Faculdade de Educao Fsica, Itaperuna - RJ, Brasil. Endereo para correspondncia: Humberto Miranda. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Escola de Educao Fsica e Desportos. Av Carlos Chagas Filho, Cidade Universitria. Rio de Janeiro 21941-590, Brasil. Tel: +55 21 22879329. Email: humbertomiranda01@gmail.com

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INTRODUO O tempo de intervalo entre as sries uma varivel importante a ser manipulada em um programa de ER(1-3), devendo sua durao ser suciente para recuperar as fontes de energia, como por exemplo a adenosina trifosfato [ATP] e phosphocreatine [PCr](3-7), para equilibrar o PH intramuscular e facilitar a remoo de metablicos originados de produtos nais das reaes qumicas(6) e para manuteno da produo de fora(6-8). A durao do intervalo modica as respostas hormonais(9-11), metablicas(11) e cardiovasculares(12), o desempenho de sries posteriores em efeito agudo(13-20) e as adaptaes em efeito crnico(9,21-24); sendo dependente: da intensidade do treinamento, metas, nvel de aptido, sistema de energia, inuenciando assim no desempenho e adaptaes ao treinamento(25). Estudos anteriores(14-17,26-28), tm vericado a varivel tempo de intervalo entre as sries em exerccios dinmicos isolados com intervalos entre 1 a 5 minutos observando que quanto maior o intervalo, maior o nmero de repeties alcanadas. Entretanto, os estudos supracitados analisaram exerccios isoladamente ou em seqncias que continham exerccios para membro superior e inferior. Foram encontrados alguns estudos
(18-20,29),

projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comit de tica da Universidade castelo Branco com o nmero de protocolo 0127/2008. Os critrios de incluso foram os seguintes para todos os participantes: a) praticavam ER pelo menos uma hora, quatro vezes na semana, b) no exeram qualquer tipo de atividade fsica regular durante o estudo que no fosse o treinamento de fora prescrito; c) no ter qualquer limitao funcional para a fora ou o programa de treinamento; d) no apresenta nenhuma doena que possa inuenciar o programa de treinamento; e e) no utilizar qualquer suplemento nutricional. Teste de 10 Repeties Mximas (10 RM) O peso de todas as mquinas e aninhas utilizadas no treinamento, foram baseados numa escala de preciso. As mquinas e aninhas foram utilizadas para obteno das cargas de 10 repeties mximas (10 RM) em cada exerccio. Os sujeitos foram convidados a participar de dois dias de testes de carga para estabelecer a intensidade em 10 RM mximas nos cinco exerccios do programa de treinamento, com intervalo de 72 horas entre os testes. Para a obteno das cargas de 10 RM, foi utilizada a seguinte seqncia: leg press (LP), cadeique a vara extensora (CE), mesa exora (MF), cadeira adutora (CAd) e cadeira abdutora (CAb). Todos os exerccios foram executados em aparelhos Life Fitness equipement (Franklin Park, IL). Para minimizar os erros nos testes de 10 RM algumas estratgias sero adotadas: (a) Instrues padronizadas foram fornecidas antes do teste, de modo que o avaliado estivesse ciente de toda a rotina que envolvia a coleta de dados; (b) As tcnicas dos exerccios foram controladas e corrigidas quando necessrio, nos indivduos, durante as sesses de testes; (c) Todos os sujeitos foram encorajados verbalmente a completar as repeties durante o teste. Durante os testes de 10 RM os sujeitos tiveram no mximo trs tentativas para acertarem a carga ideal e recuperavam pelo menos cinco minutos entre as tentativas(31). Aps a determinao de uma das cargas de um determinado exerccio, um intervalo de pelo menos dez minutos foi dado at que o teste do prximo exerccio seja iniciado. Tcnicas especcas de execuo dos movimentos de cada exerccio foram controladas. No foi permitido parar o movimento entre as fases: excntrica e concntrica ou entre as repeties. Para que a repetio fosse considerada, foi necessrio que o sujeito executasse toda a amplitude de movimento naquele exerccio, o qual j era pr-denido antes de seu incio. Os valores do coeciente de correlao intraclasse nos testes de carga dos exerccios foram elevados: LG (r= 0,94), CE (r= 0,97), MF (r= 0,96), CAd (r= 0,95), CAb (r= 0,96). O teste t de student posteriormente aplicado, no demonstrou diferena signicativa entre as cargas obtidas para 10 RM em cada exerccio (p< 0,05).

rivel tempo de intervalo entre as sries foi manipulada em uma seqncia de exerccios para membro superior, concluindo-se que quanto maior intervalo, maior o nmero de repeties executadas. Tendo em vista que membros inferiores apresentam menor declnio no nmero de repeties ao longo das sries(15,16), torna-se necessrio investigar a inuncia do tempo de intervalo numa seqncia de treinamento com exerccios dinmicos para este grupamento muscular, ainda pouco investigado na literatura. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi comparar o volume de repeties completadas por exerccio e em toda a seqncia com intervalos de 1 e 3 minutos entre as sries em exerccios para membros inferiores. A hiptese era de que ocorreria diferena signicativa entre 1 e 3 minutos de intervalo entre as sries no volume de repeties completadas por exerccio e em toda a seqncia para membros inferiores. MTODO Amostra Participaram do estudo treze sujeitos do sexo masculino (19,4 2,1 anos; 79,9 11,04 Kg; 175 8,71cm) com experincia em treinamento resistido a pelo menos doze meses. Os sujeitos responderam ao questionrio PAR-Q(30) e assinaram o termo de consentimento, conforme a resoluo do Conselho Nacional de Sade (196/96), onde foi informado para os mesmos os procedimentos que seriam realizados no trabalho. O

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Sesses de Exerccios Aps os testes de carga, todos os sujeitos executaram as duas sequncias de treinamento de forma aleatria e com um intervalo de 72 horas aps os testes de 10RM e entre as sesses de treinamento. Foi realizado um aquecimento de duas sries de 12 repeties com 50% da carga encontrada no teste de 10RM com dois minutos de intervalo entre elas e para iniciar a sesso. O aquecimento foi feito apenas no primeiro exerccio da seqncia (LP). Todos foram encorajados verbalmente em todas as sries para que alcanassem a fadiga voluntria mxima. Todas as duas seqncias consistiam de 3 sries com a carga determinada no teste de 10RM at a fadiga voluntria mxima. A SEQ1 foi executada com intervalo de recuperao de 1 minuto entre as sries e os exerccios, enquanto a SEQ 3 teve intervalos de 3 minutos. As seqncias SEQ1 e SEQ3 foram: LP, CE, MF, CAd, CAb. O nmero total de repeties em cada srie de cada exerccio foi anotado e comparado entre as seqncias. Tratamento Estatstico A anlise estatstica foi realizada inicialmente utilizando o teste Shapiro-Wilk de normalidade e teste de homocedasticidade (critrio Bartlett). Todas as variveis apresentaram distribuio normal e homocedasticidade. As anlises descritivas so apresentadas com mdia e desvio-padro. Foi realizado ANOVA one-way para comparar o nmero total de repeties completadas em cada exerccio individualmente entre as duas seqncias (SEQ1 e SEQ3). O teste t pareado foi aplicado para comparar o nmero total de repeties completadas em todas as sries e exerccios entre as duas seqncias. O nvel de signicncia adotado foi de p < 0,05. A anlise estatstica foi conduzida utilizando o software SPSS 17.0 para Windows. RESULTADOS Os resultados do volume de repeties completadas por exerccio so apresentados na gura 1. Todos os exerccios apresentaram diferenas signicativamente maiores quando o intervalo de recuperao foi de 3 minutos. Em relao ao volume de repeties completadas em toda a sequncia, a SEQ3 apresentou mdia de 138,3 2,6 repeties, enquanto a SEQ1 apresentou mdia de 114,7 1,4 repeties, sendo a SEQ3 signicativamente maior do que a SEQ1. (Inserir Figura 1) DISCUSSO Nossa hiptese foi que ocorreria diferena signicativa entre 1 e 3 minutos de intervalo entre as sries no volume de repeties completadas por exerccio e em toda a seqncia para membros inferiores. Essa hiptese foi aceita quando trs minutos de interva-

lo apresentou maior volume de repeties completadas em relao a um minuto de intervalo. Diferenas signicativas foram encontradas em todos os exerccios analisados, alm do volume de repeties total da sequncia. Senna et al. (29) analisaram o efeito do tempo de intervalo entre as sesses de membro superior e inferior. Quatorze indivduos do sexo masculino experientes em ER executaram seis exerccios: leg press (LP), supino horizontal (SH), cadeira extensora (CE), voador peitoral (VP), cadeira exora (CF), trceps pulley (TP). Cada indivduo participou de quatro sequncias de exerccios em dias diferentes: a Sequncia A (SEQA) foi composta por exerccios para a parte inferior do corpo (LP, CE e CF), com dois minutos intervalo de descanso entre as sries e exerccios; a Sequncia B (SEQB) foi semelhante SEQA, porm com cinco minutos intervalo de descanso; a Sequncia C (SEQC) foi composta de exerccios para a parte superior do corpo (SH, VP e TP), com dois minutos de intervalo de descanso entre as sries e exerccios. Sequncia D (SEQD) foi semelhante SEQC, porm, com cinco minutos intervalo de descanso; onde eram executadas trs sries de cada exerccio at a falha concntrica, com carga para 10 repeties mximas. O nmero total de repeties na SEQA (66,7 4,9 repeties) foi signicativamente menor do que na SEQB (80,9 6,9 repeties). Da mesma forma, o nmero total de repeties foi signicativamente menor na SEQC (71,1 4,7 repeties), em comparao com a SEQD (83,7 6,1 repeties), demonstrando que necessrio um maior tempo de intervalo para que se possa manter o nmero de repeties em exerccios de membros inferiores e superiores. Resultado semelhante foi apresentado por Miranda et al. (18), que analisaram o volume total de repeties em uma seqncia de exerccios com diferentes intervalos em 14 indivduos do sexo masculino, com experincia com ER em seis exerccios para os membros superiores (puxada aberta no pulley, puxada fechada no pulley, remada aberta no aparelho, remada aberta no
Figura 1. Mdia do nmero de repeties por exerccio nas SEQ1 e SEQ3.

* Diferena signicativa entre as seqncias 1 e 3.

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banco alto, bceps sentado com halter e bceps apoiado no aparelho). Cada indivduo participou de duas sequncias de exerccios em dias diferentes onde eram executadas trs sries de cada exerccio at a falha concntrica, com carga para 8 repeties mximas. Na sequncia com intervalos de 3 minutos, obteve-se um volume (107,2 3,03 repeties) signicativamente maior de repeties quando comparado com 1 minuto (78,9 3,28 repeties). Em nosso estudo, o volume encontrado quando o intervalo foi de 3 minutos (138,3 2,6) tambm foi signicativamente maior do que quando o intervalo foi de 1 minuto (114,7 1,4), demonstrando que necessrio um maior tempo de intervalo para que se possa manter o nmero de repeties objetivado, com a metodologia aplicada. Apesar de nossos resultados serem semelhantes aos apresentados pelos os estudos de Miranda et al. (18) e Senna et al. (29) houveram algumas diferenas metodolgicas em relao ao nosso estudo. No estudo de Miranda et al. (18) o protocolo de treinamento consistiu de seis exerccios para membros superiores, enquanto que no estudo de Senna et al. (29) haviam dois protocolos de treinamento um para membros inferiores e outro para membros superiores com trs exerccios cada. Em nosso estudo utilizamos cinco exerccios que trabalhassem os membros inferiores, indo de encontro aos resultados encontrados anteriormente(18,29). Estes resultados podem estar associados ao acmulo de fadiga durante a progresso das sries e os exerccios na sesso de treinamento, como observado em estudos anteriores(19,29,31). Ao analisarmos o volume de repeties por exerccio, vericamos diferenas signicativas em todos os exerccios quando comparados os diferentes intervalos de tempo. Novamente os exerccios da sesso de treinamento com intervalos de um minuto, apresentaram um menor volume quando comparado com trs. Willardson e Burkett(15) avaliaram 15 homens, experientes em treinamento de fora, no supino reto e agachamento, em 4 sries de 8RM em intervalos de 1, 2 e 5 minutos entre as sries. Os testes foram realizados em trs dias diferentes, uma vez por semana. Foram encontraram diferenas signicativas entre 1, 2 e 5 minutos de intervalo no supino reto, onde 5 minutos apresentou o maior volume completado, seguido de 3 minutos e por m 1 minuto. J no agachamento, os resultados se apresentaram similares, porm foram encontradas diferenas signicativas nos volumes entre 1 e 5, e entre 2 e 5 minutos. J entre 1 e 2 minutos no foram encontradas diferenas signicativas. Richmond e Godard(14) avaliaram 28 homens que executaram 2 sries a 75% de 1RM at a exausto voluntria no supino reto, em 1, 3 e 5 minutos de intervalo entre as sries, em trs dias diferentes. Foram encontradas diferenas signicativas no volume de repeties completado no supino reto de 1 mi-

nuto em relao a 3 e a 5 minutos. Porm no foram encontradas diferenas signicativas entre 3 e 5 minutos. Assim, mesmo existindo diferenas metodolgicas nos estudos supracitados(14,15,18), todos demonstraram que um maior tempo de intervalo entre as sries permitiu um maior volume total de treinamento nos exerccios avaliados, assim como em nosso estudo. No presente estudo vericamos diferenas signicativas em todos os exerccios, porm podemos observar que as maiores diferenas foram nos trs primeiros exerccios (leg-press, cadeira exora e mesa exora). Nos dois exerccios subseqentes (cadeira adutora e cadeira abdutora), a diferena entre as seqncias foi menor, justamente estes que utilizam musculaturas menores do que os trs primeiros. Alm disso, o LP, a CE e a MF utilizam musculaturas em comum, ao contrrio da CAd e da CAb, o que pode ter sido o motivo de uma menor fadiga muscular, sugerindo que numa sequncia de treinamento como esta, o tempo de recuperao entre as sries para estes dois exerccios possa ser menor do que para os trs primeiros. Miranda et al. (18) assim como no presente estudo, vericou-se que intervalos de tempo maiores podem auxiliar a sustentabilidade do nmero de repeties em sries e exerccios subseqentes numa sesso de treinamento, podendo ser vantajoso ao desenvolvimento da fora em longo prazo(24). Sabemos que intervalos curtos em exerccios isolados ou em sesses de exerccios ocasionaro em um aumento do cido lctico sanguneo, diminuindo de forma signicativa o volume total de repeties(10,11,32,33). Por outro lado, estudos tm demonstrado que tempos de intervalo menores favorecem uma maior resposta hormonal e metablica(9,34). No caso da hipertroa muscular intervalos menores com carga moderada parece ser mais eciente, j para o desenvolvimento de fora so necessrios intervalos maiores de recuperao, para que se possa manter o nmero de repeties completadas com uma carga mais intensa(7,24). CONCLUSO O tempo de intervalo entre as sries tem se mostrado como uma varivel de suma importncia para o treinamento com exerccios resistidos. Nosso estudo mostra que com intervalos maiores (em nosso caso 3 minutos) se torna possvel a realizao de um nmero maior de repeties realizadas por exerccio e em toda sequncia quando comparado 1 minuto, o que pode favorecer indivduos que tem como objetivo desenvolver fora muscular. Porm, novos estudos manipulando a varivel tempo de intervalo entre as sries numa sesso de treinamento, assim como anlises hormonais, devem ser realizados para indivduos com diferentes nveis de condicionamento buscando maximizar os ganhos de fora.

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Artigo Original

Conhecimentos, atitudes e prticas dos acadmicos de fisioterapia acerca da fotoproteo em atendimentos nas comunidades.
Knowledge, attitudes and practices of the students of physiotherapy about fotoprotection during visits in communities.
Ana Caroline Greilich Picano(1), Aline Barros da Silveira(1), Cristina de Santiago Viana Falco(2), Ana Cristhina de Oliveira Brasil(3). Universidade de Fortaleza

Resumo Introduo: A incidncia de cncer de pele tem aumentado em todo o mundo nas ltimas trs dcadas, sendo essa a forma de cncer mais comumente encontrada. Dentre os prinicipais fatores de risco para seu aparecimento encontra-se a exposio excessiva aos raios ultra-violeta. Objetivo: Avaliar os conhecimentos, as atitudes e as prticas de acadmicos de sioterapia acerca da fotoproteo durante os atendimentos nas comunidades. Mtodo: Foram includos na pesquisa 50 alunos do curso de Fisioterapia da UNIFOR (n=50) que estavam desenvolvendo atividades prticas em comunidades e a eles foi submetido um questionrio com perguntas a respeito de cncer de pele e fotoproteo. Resultados: Observou-se que apenas 60% (n=30) dos entrevistados relataram ter conhecimento sobre os danos causados pela radiao ultra-violeta; 72% (n=36) referiram utilizar protetor solar durante as atividades prticas, porm apenas 16% (n=8) o faziam de modo adequado. Concluso: Os universitrios tinham conhecimento a respeito do cncer de pele, bem como de sua relao com exposio aos raios ultra-violeta e fazia uso de ltro solar durante as atividades de campo, porm o fazia de uma maneira no totalmente ecaz, no esperando o tempo de ao adequado nem reaplicando o produto. Palavras-chave: sioterapia (especialidade), envelhecimento da pele, neoplasias cutneas, protetor de raios solares Abstract Introduction: The incidence of skin cancer are growing up all over the world during the last three decades, being the most common kind of cancer found. Among the main risk factors for your appearence we found the excessive exposition to the ultra-violet rays. Objective: The research aimed to evaluate the knowledges, attitudes and practices of physiotherapy students about the fotoprotection during the visits of the communities. Method: So, it was included on the research 50 physiotherapy students of UNIFOR (n=50) who were developing practice activities in communities and they were underwent to a questionnaire containing several questions about skin cancer and fotoprotection. Results: In the study, we found that only 60% (n=30) of respondents reported having knowledge of the damage caused by ultraviolet radiation and 72% (n=36) reported using sunscreen during practical activities, but only 16% (n=8) did so adequately. Concluso: Thus, we concluded that most university students had knowledge about skin cancer and its relation to exposure to ultra-violet and made use of sunscreen during eld activities, but did so in a way is not fully effective, no waiting time for appropriate action or reapplying the product. Key Words: sun light, skin aging, skin neoplasms, sunscreening agents

Recebido em 27 julho 2011 aceito em 23 agosto 2011. 1. Fisioterapeuta e discente do curso de especializao em Fisioterapia Dermato-funcional Universidade de Fortaleza UNIFOR, Fortaleza -Ce, Brasil 2. Fisioterapeuta, Ms em Sade Coletiva pela UNIFOR, Coordenadora e docente do Curso de Pos graduao em Fisioterapia Dermatofuncional - UNIFOR, Fortaleza -Ce, Brasil 3. Fisioterapeuta, Ms em Sade Pblica pela Universidade Federal do Cear UFCE e docente da UNIFOR, Fortaleza -Ce, Brasil Endereo para correspondncia: Ana Caroline Greilich Picano. Endereo:Rua Tibrcio Cavalcante, 847 Apto. 504. Fone: (85) 3264-6544 / (85) 9992-8111. E-mail: carol_greilich@hotmail.com.

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Estudo sobre fotoproteo na comunidade.

INTRODUO O cncer de pele vem assumindo nos ltimos anos importncia cada vez maior, no s pela morbidade, mas tambm pelo ntido aumento de sua incidncia. No Brasil, eles respondem por cerca de 25% de todos os cnceres, sendo o tipo mais comum em homens e o segundo entre mulheres(1). Estima-se, porm, que aproximadamente 50% das pessoas brancas com mais de sessenta anos desenvolvero algum tipo de cncer cutneo, e 25% tero mais do que um tipo(2). Sua incidncia exata no conhecida, porque muitos cnceres de pele no so reportados pelo prprio mdico e vrios outros no chegam a ser diagnosticados(2). Sua incidncia vem aumentando com o passar dos anos, acreditando-se que ir exceder de cncer de pulmo, mama, prstata e outros .
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posio cumulativa do indivduo(7). Uma vez observada a importncia da exposio intensa do indivduo a RUV na gnese do cncer de pele, hbitos de vida e proteo ao Sol podem contribuir, assim, de forma diferenciada para os nveis cumulativos de exposio ao Sol e sua relao sucessiva com determinados tipos de cncer(7). A utilizao de bloqueadores solares, sobretudo os de amplo espectro como os inorgnicos, bem como o uso de chapus e o hbito de buscar a sombra quando no deslocamento ou permanncia em reas ensolaradas tm sido uma forma efetiva de proteo na reduo da formao de leses pr-cancergenas e cancergenas(7), apesar de seus efeitos protetores ainda serem bastante discutidos na literatura(8). Grandes esforos esto sendo empreendidos para melhorar o comportamento da populao em relao exposio solar(9), apesar de ainda haver baixa adeso por parte dos mais jovens em adotar medidas preventivas contra essa exposio(10). A m de implementar estratgias de preveno efetivas, todos os prossionais da rea da sade tm que conhecer as medidas preventivas adotadas para combater a exposio excessiva aos RUV e, consequentemente, o cncer de pele, bem como devem tentar modicar as percepes pblicas para diminuir a exposio solar(9). Neste contexto, a pesquisa teve como objetivo avaliar os conhecimentos e as prticas dos acadmicos de Fisioterapia da UNIFOR acerca da fotoproteo durante os atendimentos nas comunidades. MTODO O estudo foi do tipo observacional, transversal, descritivo e exploratrio, notadamente quantitativo, parcialmente baseado na metodologia CAP (Conhecimentos, Atitudes e Prticas). Utiliza-se um estudo descritivo, que expe caractersticas de determinada populao ou de determinado fenmeno(11). Buscou-se com a pesquisa descrever e avaliar os conhecimentos e as prticas dos acadmicos do estudo. O estudo foi realizado na Universidade de Fortaleza UNIFOR, no perodo de agosto de 2009 a junho de 2010. O universo da pesquisa foi o total de universitrios matriculados na UNIFOR no Curso de Graduao em Fisioterapia. A amostra da pesquisa foi a parte da populao selecionada de acordo com uma regra pr-estabelecida, sendo escolhida, para este caso, de forma no probabilstica(12). Para esta pesquisa, a amostra populacional foi composta por 50 universitrios matriculados na UNIFOR no Curso de Graduao em Fisioterapia (n=50), tendo como base a quantidade de alunos que esto desenvolvendo atividades nas comunidades no semestre 2010.1. Foram includos na pesquisa alunos do curso de Fi-

Diversos estudos apontam o melanoma cutneo, o carcinoma basocelular e o carcinoma espinocelular como os principais tipos de cnceres de pele . O carcinoma
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basocelular o menos maligno, no costumando originar metstases, entretanto, podendo ter malignidade local, invadindo os tecidos adjacentes. O carcinoma espinocelular menos freqente do que o basocelular, geralmente se origina de leses preexistentes e mais maligno, por ocasionar metstases e evoluir com maior rapidez, podendo levar morte. Dotado de grande malignidade, o melanoma cresce rapidamente, podendo ulcerar e originar leses satlites e metstases(3). Vrios estudos tm contribudo, substancialmente, para o conhecimento da etiologia do cncer de pele. Os principais fatores de risco relatados so: o tipo de pele do paciente, a predisposio do organismo, devido histria familiar de cncer de pele e principalmente a exposio solar excessiva(3,5). A radiao ultravioleta (RUV) um carcingeno completo. Inicia o processo de malignizao por meio de mutaes no DNA e promove o desenvolvimento do cncer por processo inamatrio inerente exposio UV cumulativa(5). Estudos epidemiolgicos mostram forte associao entre o desenvolvimento de cncer de pele e a freqncia de episdios de queimadura grave induzida pela radiao ultravioleta. reas anatmicas que recebem maior dose de radiao ultravioleta so as mais freqentes de queimaduras, e cuja tendncia temporal da incidncia de cncer tem crescido mais rapidamente(6). O cncer no-melanoma est associado ao solar cumulativa, e o melanoma, a episdios intensos de exposio solar aguda, resultando em queimadura solar. Observa-se que as manifestaes cutneas apresentam um espectro evolutivo de aparecimento, nesta ordem: queimadura, espessamento da pele, manchas hipercrmicas, rugas nas, rugas profundas, ceratose actnica e cncer da pele(5). Assim sendo, o tipo de cncer a ser desenvolvido parece ser funo no somente do tipo de pele e da histria familiar, mas tambm do nvel de ex-

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sioterapia da UNIFOR que esto desenvolvendo atividades voltadas para ateno bsica em comunidades da cidade. Foram excludos os questionrios que no apresentaram as informaes completas, conforme as variveis investigadas pelos pesquisadores. Os dados foram coletados na prpria UNIFOR, em uma sala de aula no Bloco D onde o instrumento de coleta de dados aplicado foi baseado em questionrios aplicados em estudos realizados por Barbosa e Barbosa(13) e Chorilli et al. (14). Esse estudo foi submetido ao Comit de tica da UNIFOR e aprovado pelo parecer N 046/2010. Aps a aplicao do questionrio os dado foram analisados atravs do programa SPSS verso 13.0, e expostos em forma de grcos e/ou tabelas onde a pesquisa seguiu os preceitos ticos, conforme as normas da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade CNS(15)e do Cdigo de tica do Fisioterapeuta e Terapeuta Ocupacional Resoluo COFFITO-10(16). RESULTADOS E DISCUSSO A incidncia de cncer de pele tem aumentado em todo o mundo nas ltimas trs dcadas, sendo essa a forma de cncer mais comumente encontrada. Inmeras causas tm sido apontadas, dentre elas a exposio solar abundante, havendo, deste modo, uma exposio excessiva a radiao ultra-violeta(1,2,7). Os autores observam que o presente trabalho teve amostra composta por estudantes de sioterapia, jovens, orientados e, portanto, pessoas preocupadas com a sade e que, em geral, procuram informar-se sobre assuntos a ela relacionados. No presente estudo, observou-se que a maioria da amostra, 84% (n=42), tinha conhecimento a respeito do cncer de pele, enquanto que somente 8 indivduos (16%) referiram no possuir tais conhecimentos. Esses achados se devem, muito provavelmente, ao nvel de escolaridade da amostra estudada, que se compunha apenas por estudantes universitrios, pois em trabalho realizado por Wanderley e col.(17) com trabalhadores de rua de baixa escolaridade observou-se que mais de 33% dos entrevistados sequer tinham ideia do que era cncer de pele. Observa-se, em todos os estudos sobre o assunto na literatura, que medida que aumenta o nvel de escolaridade, do nvel fundamental ao superior, eleva-se o percentual de indivduos conhecedores da doena e de seus danos sade. Contudo, quando foi questionado aos entrevistados do estudo a respeito da principal etiologia do cncer de pele, houve uma diminuio do nmero daqueles que possuam conhecimento sobre essa causa, 76% (n=38), contra 24% (n=12) que informaram no conhecer a principal causa de cncer de pele (FIGURA 1). Quanto ao conhecimento dos estudantes a respeito dos malefcios relacionados exposio excessiva aos

raios ultra-violeta, observou-se que apenas 60% (n=30) se diziam conhecedores dos efeitos bastante danosos dessa exposio (FIGURA 2). Na amostra analisada, praticamente no houve citao do envelhecimento cutneo precoce tambm como sendo conseqncia da exposio solar. Esses resultados se mostraram menores que os observados em outros estudos da literatura, como o de Martin(18) que, em seu trabalho realizado na Austrlia, chegou a concluso de que quase 92% dos entrevistados tinham conscincia da gravidade de uma exposio solar excessiva, ou mesmo o de Gebert e col.(19) nos Estados Unidos, que encontrou 77% dos participantes sabedores de que a luz solar aumenta os riscos de cncer cutneo. Esta baixa porcentagem de conhecedores a respeito da etiologia do cncer de pele, bem como a falta de preveno, pode ser explicada, pelo menos em parte, pela faixa etria relativamente baixa da amostra, entre 20 e 25 anos de idade, uma vez que diversos estudos realizados tanto no Brasil quanto em outros pases concluem que os conhecimentos e cuidados com relao ao cncer e a exposio aos raios ultra-violetas tendem a aumentar a medida que a pessoa ca mais velha(5,20). Neste estudo, 80% (n=40) dos entrevistados informaram fazer uso de algum mtodo de proteo contra a exposio aos raios solares durante os atendimentos nas comunidades, 72% (n=36) com uso de ltro solar e 8%

Figura 1. Conhecimento respeito da principal causa de cncer de pele.

Figura 2. Conhecimento respeito dos danos causados pela exposio aos raios Ultra-violeta.

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Estudo sobre fotoproteo na comunidade.

(n=4) com chapu. Apenas 20% (n=10) da amostra no se protegia dos fotodanos durante visitas as comunidades (FIGURA 3). Esse resultado coincide com achados da literatura, como o de Hora e col.(5) que em seu estudo, chegou a concluso que 92% de sua amostra fazia uso de ltro solar, apesar de que a maior parte dos entrevistados (56%) s se protegia quando se expunha de maneira deliberada aos raios do sol, bem como o de Costa e Weber
(9)

Deste modo, tendo em vista a gravidade do cncer de pele, bem como a decincia de orientao a respeito da etiologia desta doena, torna-se necessrio a realizao de estudos que enfatizem a importncia da conscientizao sobre os perigos da exposio excessiva ao sol, por intermdio da participao da mdia em campanhas de preveno, campanhas de orientao nas escolas e universidades,de estratgias para modicar os fatores que interferem na deciso do indivduo para bronzear-se e do modelo da educao desde a infncia, bem como a identicao do indivduo de alto risco para o desenvolvimento de cncer de pele e da proteo solar efetiva.

que encontrou 85% dos entrevistados se protengendo

contra os raios solares, contudo apenas 35% adotando esta medida quando sua inteno no era bronzear-se. Szklo e col.(7) arma em seu trabalho multicntrico em 15 capitais brasileiras, que os homens apresentaram maior prevalncia de exposio radiao solar em todas as regies pesquisadas, justicando este achado pelo fato de as mulheres se preocuparem mais com a sua sade e tambm com a vaidade do que os homens. Esta armao tambm refora os achados do presente estudo, pois 45 dos 50 entrevistados era do sexo feminino, justicando de tal forma essa maior preocupao com a proteo solar. Questionou-se ainda aos participantes da pesquisa o modo como os mesmos fazem uso do protetor solar. Com relao a frequncia de uso, apenas 34% (n=17) dos entrevistados referiram utilizar o ltro solar diariamente, 38% (n=19) os utilizam apenas ocasionalmente, enquanto 28% (n=14) no fazem uso de protetor solar em nenhum momento (FIGURA 4). Com relao ao tempo de exposio ao sol aps a aplicao do ltro solar, apenas 28% (n=10) do estudantes esperaram um perodo de 30 minutos antes da exposio, enquanto a maioria, 72% (n=26), no aguardou o tempo ideal de meia hora para que o protetor solar pudesse ter o efeito mais ecaz (FIGURA 5). Por m, apenas 16% (n=6) dos acadmicos relataram realizar a reaplicao do ltro solar aps duas horas, enquanto que 84% (n=30) restringiram-se apenas a primeira aplicao (FIGURA 6). Todos esses achados a respeito da utilizao do ltro solar mostram que, apesar do nmero de usurios de protetor solar ter aumentado no decorrer dos anos (em trabalho realizado em 1994 por Angeli e col.
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Figura 3. Mtodos de preveno exposio solar durante atendimentos s comunidades.

Figura 4. Frequncia de uso de protetor solar.

ape-

nas 37% da amostra utilizava essa forma de proteo), essa utilizao ainda no ocorre da maneira mais adequada possvel, pois apenas a minoria dos usurios de ltro solar aguarda um perodo de ao mnimo de trinta minutos antes de se expor ao sol e menos ainda reaplicam o produto aps duas horas de ao do mesmo, o que aumenta o risco de surgimento de complicaes inerentes a exposio solar excessiva. Espera-se que os dados deste trabalho possam servir para obteno de conhecimentos dos hbitos de fotoproteo de uma populao universitria exposta, durante atividades acadmicas, a exposio solar, uma vez que se constatou que a maioria se expe excessivamente ao sol sem a efetiva proteo.
Figura 5. Tempo de exposio ao sol aps aplicao do ltro solar.
Frequncia de alunos que reaplica o ltro solar a cada duas horas, como recomendado.

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Ana Caroline Greilich Picano, Aline Barros da Silveira, Cristina de Santiago Viana Falco, Ana Cristhina de Oliveira Brasil.

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Artigo Original

Comparao dos efeitos da hidrocineiosterapia com os dos exerccios no solo em pacientes com lombalgia crnica no-especfica: ensaio clnico randomizado.
Comparing the hydrokinesiotherapy effects with land exercises in non specific low back pain patients: randomized clinical Trial.
Priscila Daniele de Oliveira(1), Patricia Evelyn Blanco(1), Ligia Maria Facci(2). Resumo Introduo: A incidncia dos problemas relacionados com dores na coluna bastante frequente, justicando seu estudo como doenas epidmicas e sociais. Objetivo: O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos da hidrocinesioterapia com os dos exerccios executados no solo em pacientes com lombalgia crnica no-especca. Mtodo: Sessenta e trs pacientes com lombalgia crnica preencheram os critrios de incluso, foram selecionados e avaliados na clnica de sioterapia do CESUMAR. Um examinador independente avaliou os pacientes quanto intensidade da dor, capacidade funcional, exibilidade e qualidade de vida. Na sequncia, todos foram randomizados em dois grupos de tratamento (1-Hidrocinesioterapia, 2-Exerccios no solo). Ao trmino de doze sesses, os pacientes foram reexaminados para vericar os resultados com o tratamento. Cinquenta e dois pacientes iniciaram o tratamento e 46 pacientes terminaram os protocolos. Resultados: Foi encontrada melhora estatisticamente signicante (p< 0,05) com a execuo de ambos os protocolos na reduo da intensidade de dor, na melhora da capacidade funcional, da exibilidade e da qualidade de vida. No foram encontradas, contudo, diferenas estatisticamente signicantes entre a hidrocinesioterapia e os exerccios em solo no tratamento destes pacientes. Concluso: Ambos os recursos podem ser indicados no tratamento de pacientes com lombalgia crnica no-especca. Palavras-chave: Exerccios, Lombalgia, Coluna vertebral, Ensaio clnico. Abstract Introduction: The incidence of problems associated with back pain is quite frequent, justifying its study as epidemic diseases and social. Objective: The purpose of this study was to compare the hydrokinesiotherapy effects with the ground exercises in non specic randomized low back pain patients. Method: Sixty three low back pain patients lled the inclusion criteria, were selected and evaluated at CESUMAR physiotherapy course related to pain intensity, functional capability, exibility and quality of life by an independent evaluator. After that, all of them were randomized into two treatment groups (1-Hydrokinesiotherapy, 2-Land exercises). Results: At the end of the twelve sessions, the patients were re examined to verify the results with the treatment. It was found a meaningful statistically improvement (p<0,05) with the accomplishment of both protocols related to pain reduction ,improvement of functional capability, exibility and quality of life. It was not found, however, meaningful statistically differences between treating patients by hydrokinesiotherapy and ground exercises. Conclusion: Both courses can be offered to non specic chronic low back pain patients. Keywords: Exercises, Low back Pain, Spine, Clinical Trial.

Recebido em 2 junho 2011 aceito em 23 julho 2011. 1. Fisioterapeutas graduadas no Centro Universitrio de Maring (CESUMAR), Maring/Pr 2. Fisioterapeuta, doutora em Cincias da Sade pela Unifesp/EPM; docente do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR), Maring/Pr Endereo para correspondncia: Ligia Maria Facci. Endereo contato: Avenida Guedner, 1610 Clnica de Fisioterapia CEP 87050-390. Maring/ Paran . e-mail: ligiafacci@hotmail.com ; ligiafacci@cesumar.br

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Priscila Daniele de Oliveira, Patricia Evelyn Blanco1, Ligia Maria Facci.

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INTRODUO A incidncia dos problemas relacionados com dores na coluna bastante frequente, justicando seu estudo como doenas epidmicas e sociais. Estas afeces, embora benignas e de recuperao espontnea, na maioria dos casos, causam grande prejuzo econmico aos pases, e podem gerar importantes limitaes fsicas1. A lombalgia, queixa de dor na coluna lombar com ou sem irradiao, o segundo motivo mais comum que leva trabalhadores a procurar assistncia sade1. Esta afeco pode ser classicada em especca, quando os sintomas so causados por um nico mecanismo patolgico, ou no especca, quando no esto estabelecidos os fatores causais . De acordo com o tempo de queixa, a lombalgia
1,2

lizou protocolos de exerccios de alongamento e de fortalecimento da musculatura do tronco, sendo encontradas evidncias de esses exerccios aumentam a capacidade funcional e reduzem a intensidade da dor. A atividade aqutica desempenha particulares efeitos mecnicos no corpo devido utuao e a frico7. O empuxo, como propriedade fsica, reduz o impacto sobre articulaes e faz com que a ao da gravidade seja menos agressiva sobre os movimentos. A sioterapia aqutica, especialmente com a aplicao da hidrocinesioterapia, visa diminuio da dor e espasmo por meio de traes, alongamento e movimentos repetitivos at mxima amplitude8. Deste modo, atividades de descarga de peso na gua podem ter incio antecedente ao solo, favorecendo o fortalecimento de msculos extensores da coluna, abdominais e intrnsecos profundos, obtendo, dessa maneira, correo da postura, aperfeioamento do equilbrio, estabilizao e melhora da funo. Recentemente foram realizadas pesquisas para vericar os efeitos dos exerccios na gua em pacientes com lombalgia. Alguns estudos investigaram os efeitos da hidroterapia como protocolo nico a ser seguido por pacientes em srie de casos, encontrando melhora da dor9, 10, 11, da mobilidade de tronco e da capacidade funcional10. Em outras sries de casos, a execuo de exerccios na gua foi utilizada associada ao protocolo no solo, tambm sendo encontrada melhora da dor, da qualidade de vida12, da capacidade funcional7 e reduo das recidivas do quadro doloroso13. Alguns estudos
14,15, 16, 17

ainda subdividida em aguda, subaguda e crnica3. Diante do fato de que na maioria das vezes a causa especca da queixa de dor lombar no ser estabelecida, o tratamento est voltado ao alvio dos sintomas e preveno de recidivas4. Numerosos mtodos sioterpicos tm sido utilizados para o tratamento da dor lombar crnica, podendo ser mencionados o repouso, a massagem, a educao, a trao vertebral, a manipulao, a Estimulao Eltrica Nervosa Transcutnea e os exerccios2. Os resultados destas alternativas teraputicas, entretanto, no tm sido sucientes, na maioria dos estudos, para determinar evidncias cientcas que sejam teis na prtica clnica4. So vrios os objetivos a serem alcanados no tratamento da lombalgia, dentre eles: 1) reduzir ou modicar o quadro lgico; 2) melhorar a capacidade funcional; 3) melhorar a fora e a resistncia muscular; 4) reeducar a postura e 5) educar o paciente3. Estes efeitos, no entanto, somente sero alcanados atravs da execuo de um programa de exerccios associado aos demais recursos. O guia clnico europeu estabelecido para o tratamento da lombalgia crnica recomenda como primeira alternativa os exerccios supervisionados, diante das evidncias existentes de que esta terapia mais efetiva na reduo da dor e na melhora da capacidade funcional que outras alternativas2. Liddle et al.5, em uma reviso de literatura, investigaram 16 ensaios clnicos sobre exerccios para a dor lombar crnica. Nesse estudo foi encontrada melhora signicativa com os exerccios de fortalecimento, seguidos dos de alongamento, dos aerbicos e da associao dos trs. Esses autores salientaram que a opo da combinao dos exerccios no deve ser excluda, tendo em vista que em todas estas modalidades foram obtidos benefcios para lombalgia crnica. Hayden et al. investigaram, em uma reviso siste6

compararam a execuo de

exerccios na gua com outras alternativas no tratamento da lombalgia, porm no foram encontradas diferenas estatisticamente signicantes que justiquem a escolha teraputica. Waller et al.18 realizaram uma reviso sistemtica investigando os exerccios aquticos no tratamento da lombalgia e, apesar de encontrarem evidncias do potencial benefcio desta interveno, salientaram a necessidade de estudos de alta qualidade metodolgica que justiquem a sua aplicao clnica. O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos da hidrocinesioterapia com os dos exerccios executados no solo em relao intensidade da dor, capacidade funcional, exibilidade e qualidade de vida em pacientes com dor lombar crnica no-especca. MTODO Este estudo foi um ensaio clnico randomizado simples-cego, realizado na Clnica de Fisioterapia do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR) aps a aprovao no Comit de tica em Pesquisa desta instituio, sob o parecer de nmero 339, processo nmero 340/2008. Para serem includos no estudo, os pacientes deveriam estar na la de espera para atendimento da clnica de sioterapia do CESUMAR, sendo provenientes de diferentes Ncleos Integrados de Sade. Ainda, todos de-

mtica, os efeitos de diferentes exerccios em pacientes com lombalgia. Em um total de 43 ensaios clnicos avaliados, envolvendo 3907 pacientes com lombalgia crnica, vericou-se que a maioria dos estudos avaliados uti-

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Comparao dos efeitos da hidrocineiosterapia com os dos exerccios.

veriam portar um encaminhamento mdico que justicasse queixa de dor crnica na regio lombar h mais de trs meses, independente do diagnstico clnico, da faixa etria e do gnero. Os pacientes selecionados atravs dos encaminhamentos receberam ligaes telefnicas, convidando-os a participar do estudo, sendo informados dos objetivos da pesquisa. Aqueles que demonstraram interesse em participar foram questionados quanto aos critrios de incluso e excluso do estudo e, ento, os eleitos foram encaminhados clnica para assinarem um termo de consentimento livre e esclarecido antes da avaliao e do incio do tratamento. Foram excludos os pacientes com menos de 18 anos e mais de 62 anos, aqueles que haviam sido submetidos cirurgia na coluna nos ltimos seis meses, os que estavam em perodo gestacional e os hipertensos no controlados. Os pacientes portadores de incontinncias, dermatites, comprometimento da funo cardaca, doenas valvulares ou isqumicas cardacas, idade extremamente avanada, doena pulmonar restritiva, esclerose mltipla, artrite reumatide, cncer, espinha bda, Alzheimer, hemiplegia ou tetraplegia, miopatias e Parkinson, identicados atravs da anamnese e da avaliao fsica, tambm no foram incorporados ao estudo. Na entrada no estudo, informaes pessoais (nome, sexo, idade/ data de nascimento, endereo e telefone) foram conrmadas por uma secretria, que designou um nmero de registro ao paciente. As informaes dos pacientes foram guardadas em formulrios pessoais, com o nmero de registro do estudo. Os pacientes foram, na sequncia, examinados por um sioterapeuta independente, ou seja, que no acompanhou o tratamento, assim como no sabia em qual grupo os mesmos foram includos. O examinador, previamente treinado, utilizou uma cha pr-elaborada, composta de vrios instrumentos: para avaliao da dor, a escala visual analgica EVA19; para capacidade funcional dos indivduos com lombalgia o Questionrio Roland-Morris QRM20; para qualidade de vida o Questionrio SF-3621; e para exibilidade os testes Sentar e Alcanar22 e Schoeber lombar23 e Index-cho24. Ao nal do tratamento os pacientes foram questionados verbalmente quanto satisfao com o tratamento. Depois de serem avaliados pelo sioterapeuta, os pacientes foram divididos em dois grupos de tratamento. Esta diviso foi aleatria, ou seja, os pacientes foram randomizados em dois grupos de 30 nmeros, gerados no computador, garantindo o sigilo da alocao. Aps a gerao dos nmeros, estes foram transformados em um carto com o tratamento designado (1-Hidrocinesioterapia, 2-Exerccios no solo) e, posteriormente, colocados em envelopes selados, opacos e numerados em sequncia. Dessa forma, foi impedido que o avaliador escolhesse o grupo para o qual o paciente seria designado. Uma secretria cou responsvel pela abertura se-

quencial do envelope quando o paciente entrava em contato. A mesma fez a leitura do nome do tratamento e o registrou em um formulrio individual, dando origem a um banco de dados. Em seguida, a secretria encaminhou os pacientes ao sioterapeuta responsvel pela execuo do tratamento alocado. Todos os pacientes foram acompanhados em grupos de at trs pessoas, e executaram um programa teraputico de 12 sesses de 45 minutos, com frequncia de duas vezes por semana. O comprimento da piscina era de 12 metros por 10 metros de largura e 1,20m de profundidade, tendo a temperatura oscilado entre 32-34 C. Seguindo sugestes de estudos prvios, o protocolo dos dois grupos, visualizado no quadro 1, incluiu 25 minutos de trabalho aerbico, 20 minutos de exerccios especcos (exibilidade e fortalecimento) e cinco de resfriamento13. Em ambos os protocolos foram includos exerccios de relaxamento25, reeducao postural, recomendaes sobre disposio corporal prossional26 e contrao dos msculos durante as atividades de vida diria em situaes de ausncia de dor27. As tcnicas de terapia manual foram executadas na posio supino, tanto na gua quanto no solo. Ao trmino de doze sesses os pacientes foram reexaminados por um avaliador independente, que utilizou os mesmos instrumentos. Em caso de desistncia, foram buscados contatos com os pacientes e, quando era possvel os localizar por telefone, esses foram questionados quanto aos motivos. A anlise estatstica das informaes obtidas foi realizada pelos programas SAS (Statistical Analysis Sistem) version 9.1 e Statistica (data analysis software systems) version 7. Na anlise das caractersticas dos pacientes estudados, para a varivel idade foi calculada a mdia em cada grupo e, para vericar a igualdade destas mdias entre os dois grupos, aplicou-se o teste de hiptese t de Student ao nvel de 5% de signicncia. Para as demais variveis (gnero, estado civil, histria da dor, prtica de exerccios, diagnstico e prosso) foram obtidas as frequncias em suas categorias e aplicados os testes de hipteses no paramtricos Qui-quadrado, teste Exato de Fisher e o teste de Wilcoxon-Mann-Whitn para vericar a igualdade de distribuio das categorias entre os dois grupos. Estas anlises foram utilizadas pra vericar a homogenicidade da amostra entre os grupos de tratamento. Comparando-se as variveis dos desfechos primrios (dor e capacidade funcional) e secundrios (exibilidade e qualidade de vida), foram vericadas as diferenas das medidas nais e iniciais, calculadas dentro de cada grupo e o teste t de Student pareado foi utilizado para vericar sua signicncia. RESULTADOS Foram selecionadas 485 chas de encaminhamento para sioterapia na la de espera do setor de Ortope-

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Quadro 1. Protocolos de exerccios aquticos e em solo. Fase 1: Aquecimento Durao: cinco minutos Fase 2: Alongamento Durao: dez minutos Fase 3: Estabilizao de coluna Durao: vinte minutos Fase 4: Terapia Manual Durao: cinco minutos Fase 5: Relaxamento Durao: cinco minutos Caminhada de frente, de costas e lateral, enfatizando a correo postural e a dissociao de cinturas. Exerccios de alongamento da musculatura posterior da coxa e paravertebrais. Exerccios isomtricos para fortalecimento da musculatura abdominal e dos extensores de tronco Trao manual e pompages de coluna lombar e sacro. Tcnicas de relaxamento em decbito dorsal/supino.

dia e Reumatologia da Clnica de Fisioterapia do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR). Do total de encaminhamentos, entretanto, 334 no preencheram os critrios de incluso por diferentes motivos, 67 no foram localizados e 32 no quiseram participar do estudo. Cinquenta e dois pacientes preencheram os critrios de incluso e foram avaliados, sendo 26 designados pela randomizao ao grupo 1 (Hidrocinesioterapia) e 26 ao grupo 2 (Exerccios no solo). Quarenta e cinco dos pacientes selecionados terminaram o protocolo de tratamento, sendo 21 do grupo

de hidroterapia e 24 do grupo de exerccios no solo. As desistncias totalizaram um nmero de sete pacientes (cinco pertencentes ao grupo 1 e dois ao grupo 2), devido a quadros de hipertenso descontrolada (2), incompatibilidade de horrios (2), problemas pessoais (2) e internamento (1), no sendo estes pacientes includos na avaliao dos resultados. A tabela 1 demonstra as caractersticas demogrcas da populao concluinte do estudo de acordo com o grupo de alocao. Dos 45 pacientes que terminaram o estudo, 71,74% eram do gnero feminino e 28,26% do

Tabela 1. Caractersticas dos pacientes includos no estudo que terminaram o protocolo de tratamento. Grupos Caractersticas Mdia de Idade (anos) Gnero (%) Feminino Masculino Estado Civil (%) Solteiro Casado Vivo Divorciado Histria de dor Tempo de queixa 1 4 anos 5 8 anos 9 12 anos Mais de 13 anos Prtica de Exerccios (%) Sim No Diagnsticos (%) Espondiloartrose Hrnia discal Desvio da coluna Lombalgia no especca Espondilolistese Outros Prosso (%) Do lar Motorista Zeladora/domstica Comerciante Aposentado Estudante Outros 1 (Hidrocinesioterapia) 37,15 78,26 21,74 30,43 43,48 4,35 21,74 2 (Exerccios no solo) 39,91 65,22 34,78 26,09 52,17 4,35 17,39 (p-valor) 0,4921 0,3359

0,1357

65,22 8,70 21,74 4,35 26,09 73,91 4,35 26,09 4,35 52,17 4,35 8,70 22,73 9,09 18,18 9,09 13,64 9,09 18,18

47,83 17,39 17,39 17,39 30,43 69,57 21,74 4,35 0,00 47,83 8,70 17,39 21,74 0,00 21,74 26,09 0,00 4,35 26,09

0,0179*

0,7433

0,1206

0,3015

*Teste Exato de Fisher signicante ao nvel de 5% na comparao dos dois grupos.

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masculino. As mdias de idade foram de 37,15 anos no grupo 1 e 39,91 no grupo 2. Nos dois grupos, a maioria dos pacientes tinha estado civil casado (47.83%) e era sedentrio (71,74%). A maioria dos pacientes nos dois grupos tinha queixa de dor entre um e quatro anos. Com relao ao diagnstico clnico, 50% dos pacientes apresentaram encaminhamento mdico sem descrio da causa da lombalgia. Quando realizada a comparao das caractersticas iniciais dos pacientes nos diferentes grupos, variveis estas submetidas aos testes no paramtricos Exato de Fisher e de Wilcoxon-Mann-Whitney, houve heterogeneidade apenas no tempo de queixa (p =0,0179). A intensidade da dor, mensurada em centmetros pela EVA, foi avaliada antes e depois dos protocolos de tratamento nos grupos 1 e 2. Analisando-se todos os pacientes, a mdia inicial de intensidade de dor foi de 5,722 cm e de 1,652 cm ao nal do tratamento. Atravs da anlise estatstica F (F=3,23; p=0,0793) no foram encontradas diferenas estatisticamente signicantes entre os dois grupos nesta varivel, tanto antes como depois do tratamento. Detectou-se, no entanto, reduo estatisticamente signicante (F=138,70; p<0,0001) da intensidade da dor aps o tratamento em ambos os grupos (Tabela 2, Figura 1). O grupo de Hidrocinesioterapia apresentou mdia de reduo de intensidade de dor de 4,04 cm (-5,18; -2,91) e o grupo de exerccios no solo de 4,09 cm (-4,97; -3,22), resultados estes considerados estatisticamente signicantes (p<0,0001), porm no foram encontradas diferenas estatisticamente signicantes quando comparados os grupos 1 e 2 (p=0,0793). A Capacidade Funcional da amostra total dos pacientes, examinada pelo Questionrio Roland-Morris (QRM), evidenciou pontuao mdia inicial de 15, 413 e nal de 6,783 (p<0,0001). Quando analisados separadamente, o Grupo 1 obteve mdia de pontuao inicial de 15,130 e nal de 6,652 (p<0,0001), enquanto no Grupo 2 a pontuao inicial foi de 15,696 e nal de 6,913 pontos (p<0,0001). A gura 2 demonstra a reduo estatisticamente signicante nos grupos 1 e 2, no sendo encontrada diferena entre os mesmos (p=0,7914). Quanto exibilidade, encontrou-se que os grupos eram iguais nas avaliaes realizadas pelos testes Sentar e Alcanar, Index-cho e Shoeber (p>0,05) ao incio do estudo. Apesar de ter sido demonstrada melhora nos trs testes utilizados (Figura 3), a anlise da variao, comparando o incio e o nal do tratamento, detectou apenas no Sentar e Alcanar diferenas estatisticamente signicantes dentro dos grupos 1 (p=0,0005) e 2 (p=<0,0001), sem diferenas entre os grupos. A tabela 3 demonstra o aumento da pontuao em todas as variveis do Questionrio de qualidade de vida SF-36, sendo encontradas diferenas estatisticamente signicantes quando comparadas as pontuaes antes e

Tabela 2. Anlise da intensidade da dor (EVA) antes e depois do tratamento. Intensidade da dor (EVA) Mdia Mediana Mxima Mnima Desvio padro Grupo 1 (Hidrocinesioterapia) Inicial 5,34 5,80 8,30 1,70 2,14 Final 1,29 0,80 5,50 0,00 1,46 Grupo 2 (Exerccios no solo) Inicial 6,10 7,00 8,30 2,50 1,84 Final 2,01 2,00 0,00 6,00 1,78

*EVA: Escala Visual Analgica; Grupo 1: Hidrocinesioterapia; Grupo 2: Exerccios no solo.

Figura 1. Mdias (mdia 0,95 Intervalo de conana) da intensidade da dor (EVA) no incio e nal do tratamento nos grupos 1 (Hidrocinesioterapia) e 2 (Exerccios no solo).

Figura 2. Mdias de pontuao (mdia 0,95 Intervalo de conana) do Questionrio Roland Morris no incio e no nal do tratamento nos grupos 1 (Hidrocinesioterapia) e 2 (Exerccios no solo).

depois do tratamento nos dois grupos (p< 0,05), porm no entre os mesmos (p>0,05). Quando questionados com relao satisfao com o tratamento, todos os pacientes do presente estudo se declararam satisfeitos. Ainda, nenhum dos seis pacientes que no terminaram o protocolo de tratamento relatou descontentamento com a interveno

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Tabela 3. Mdias de aumento na pontuao nos diferentes aspectos do Questionrio de qualidade de vida SF-36, observados dentro dos grupos. Caracterstica Mdia Capacidade Funcional Aspectos Fsicos Dor Estado Geral de Sade Vitalidade Aspectos Sociais Aspectos Emocionais Sade Mental 35,74 53,48 28,13 19,67 27,26 20,22 47,81 27,33 Grupo 1 (Hidrocinesioterapia) I.C. (95%) (23,37; 48,10) (35,36; 71,60) (15,50; 40,77) (7,04; 32,31) (16,57; 37,95) (8,38; 32,05) (31,10; 64,53) (18,09; 36,61) p-valor <0,0001 <0,0001 0,0001 0,0039 <0,0001 0,0018 <0,0001 <0,0001 Mdia 32,17 40,22 29,70 17,98 24,26 28,26 37,70 18,26 Grupo 2 (Exerccios no solo) I.C. (95%) (22,06; 42,29) (21,85; 58,58) (17,76; 41,64) (8,95; 27,00) (14,16; 34,36) (18,19; 38,34) (18,66; 56,75) (11,61; 24,92) p-valor <0,0001 0,0002 <0,0001 0,0004 <0,0001 <0,0001 0,0005 <0,0001

*p-valores menores que 5% indicam alteraes signicantes pelo teste t de student pareado. Grupo 1: Hidrocinesioterapia; Grupo 2: Exerccios no solo. I.C. : Intervalo de Conana.

dos estatisticamente signicantes, no entanto sem diferenas entre os protocolos. Hayden et al.6 relataram que os exerccios teraputicos so efetivos no aprimoramento da funo fsica em adultos com dor lombar crnica. Sakamoto et al.28 associaram a avaliao clnica da capacidade funcional e da dor ao relato subjetivo do paciente, que inuenciado pela prpria anormalidade fsica, pela atitude, angstia, comportamento e crena. Outro trabalho semelhante detectou melhores resultados, com 94% de melhora da dor e 84% de melhora da avaliao funcional29, concordando com os do presenFigura 3. Mdias (mdia 0,95 Intervalo de conana) das alteraes da exibilidade pelos testes Sentar e alcanar (SA), Shoeber e Index-cho no inicio e nal do tratamento nos grupos 1 (Hidrocinesioterapia) e 2 (Exerccios no solo).

te estudo. Segundo Bates e Hanson30 a hidroterapia promove resultados de relaxamento muscular, alvio da dor, reduo do espasmo muscular, e da ao gravitacional, aumento da amplitude de movimentos, melhora da circulao perifrica, e dentre outros, o aumento da auto-

DISCUSSO Este trabalho objetivou avaliar e comparar as modicaes promovidas na intensidade da dor, na capacidade funcional, na exibilidade e na qualidade de vida de pacientes com dor lombar crnica no-especca submetidos a hidrocinesioterapia ou a exerccios no solo. Com relao intensidade da dor, no presente estudo, tanto o grupo que executou exerccios no solo quanto o que os realizou no solo obteve resultados estatisticamente signicantes neste desfecho. Caetano et al.11 observaram signicante reduo da dor com 10 sesses em pacientes portadores de lombalgia, assim como os resultados de Langride e Phillips12, que vericaram que 85% dos pacientes mostraram diminuio da dor e 11% relataram aumento aps tratamento na piscina. Estes achados corroboram com os do presente estudo, salientando a reduo do quadro lgico promovida pelos exerccios em pacientes com dor lombar crnica. Assim como a dor, quando analisados os benefcios promovidos pelos exerccios realizados no solo e na gua nos pacientes deste estudo, vericou-se resulta-

conana. Outros estudos, em contrapartida, associaram estes benefcios cinesioterapia, alcanando semelhantes benefcios na capacidade funcional e no quadro lgico7. Mcllveen e Robertson14, em um ensaio clnico randomizado, compararam a execuo da hidrocinesioterapia com um grupo controle em 109 pacientes com lombalgia ou lombociatalgia. Apesar dos pacientes do grupo experimental terem apresentado melhora da intensidade da dor, da mobilidade de tronco, reduo de sinais neurolgicos e melhora da capacidade funcional, no foram encontradas diferenas estatisticamente signicativas com relao ao grupo controle. Atti15 tambm comparou os efeitos dos exerccios em terra com os executados na gua em pacientes com lombalgia crnica. Aps a execuo de um protocolo de tratamento de 12 sesses durante seis semanas, vericou-se melhora estatisticamente signicante em ambos os grupos com relao reduo de dor, melhora de fora muscular dos extensores e exores de coluna e da mobilidade de coluna vertebral. Quando comparados os

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resultados do grupo de pacientes que realizou exerccios na gua com os que os executaram no solo, detectouse superioridade do grupo de hidrocinesioterapia apenas com relao restaurao da mobilidade de coluna vertebral, desfecho este no avaliado na presente pesquisa. Apesar de discreto, o achado de que a hidrocinesioterapia foi superior a outra interveno estudada salienta a necessidade de novos estudos que tenham metodologia semelhante, porm com maior amostra. Scaratti e vila16 tambm compararam a execuo do tratamento sioteraputico aqutico com o convencional em 16 pacientes com lombalgia crnica e, apesar de haver melhora estatisticamente signicante com relao melhora da exibilidade da cadeia posterior e da intensidade da dor, no foram encontradas diferenas estatisticamente signicativas quando comparados os grupos de tratamento. Apesar de no ter sido avaliada separadamente a exibilidade da cadeia anterior como no trabalho de Scaratti e vila16, no presente estudo tambm foram alcanados benefcios na exibilidade dos pacientes com lombalgia tratados com ambos os protocolos de investigao. Rampini et al.17 realizaram um estudo com 15 pacientes com lombalgia crnica, que foram submetidos a 10 sesses de uma hora, duas vezes por semana. Estes foram sorteados em dois grupos: hidrocinesioterapia ou cinesioterapia, tendo sido aplicado o questionrio de incapacidade de Oswestry para avaliao dos resultados. Aps o tratamento, ambos os grupos obtiveram melhora signicativa nos desfechos avaliados, porm no foi encontrada diferena entre os grupos. Apesar das diferentes metodologias, os achados destes estudos16,17 corroboraram com os da presente pesquisa, onde ambos os protocolos obtiveram melhora da capacidade funcional sem diferena signicativa entre os grupos. Waller et al. 18 realizaram uma reviso sistemtica de sete estudos que utilizaram os exerccios aquticos no tratamento da lombalgia. Estes autores, no entanto, incluram pesquisas de lombalgia gestacional e de lombagia aguda e se restringiram lngua inglesa. O resultado desta reviso salienta que os exerccios aquticos so seguros e efetivos no tratamento da lombalgia mas, apesar de ser encontrada melhora estatisticamente signicativa com a aplicao deste recurso, no h evidncias que o controle mais ou menos efetivo que a hidrocinesioterapia. No presente estudo no foi utilizado um grupo controle, considerando-se que j h evidncia, atravs de

pesquisas prvias6 de que os exerccios so efetivos no tratamento da lombalgia. Corrobora-se, no entanto, os resultados da presente pesquisa com os da reviso de Waller et al.18, na qual tambm no foram encontradas diferenas com relao interveno no solo. Apesar de no questionamento todos os pacientes do presente estudo, incluindo os que no terminaram o protocolo, terem se declarados satisfeitos, o questionamento verbal compromete a conana da anlise, j que alguns pacientes podem se sentirem inibidos para criticar o tratamento perante um avaliador. Mesmo salientando que a faixa etria de seleo dos pacientes foi bastante ampla, a grande prevalncia de incontinncia urinria entre os pacientes com encaminhamento de lombalgia, a resistncia a no poder optar pela alternativa de tratamento e problemas tcnicos da piscina ou, ainda, climatolgicos, foram obstculos para que a amostra selecionada fosse maior. Teoricamente o tratamento em piscina teraputica promove facilitao da progresso dos exerccios, mas no foi encontrada nenhuma vantagem sobre os exerccios no solo nas variveis analisadas neste estudo. Ainda, supe-se que h maior custo com a hidrocinesioterapia de que com o protocolo aplicado em solo, especialmente com aquisio e manuteno de equipamentos especcos e da piscina. Este desfecho no foi avaliado neste estudo, salientando-se a necessidade desta investigao. Sugere-se a realizao de estudos com categorizao de faixas etrias menos amplas, assim como de diagnsticos clnicos especcos, que possam conrmar se no h diferena entre as alternativas teraputicas investigadas nesta pesquisa. Um acompanhamento por maior perodo, repetindo a avaliao aps um perodo de alta sioteraputica, tambm auxiliaria na escolha de conduta. Essas modicaes metodolgicas poderiam justicar a opo teraputica, j que neste estudo no foram encontradas diferenas nos efeitos obtidos entre os exerccios realizados no solo e na gua para pacientes com dor lombar crnica. CONCLUSES Neste estudo foi observado que ambos os recursos investigados promoveram reduo da dor, melhora da capacidade funcional, da exibilidade e da qualidade de vida, nos pacientes com lombalgia crnica. No foram encontradas, contudo, diferenas entre as alteraes promovidas pelos protocolos de Hidrocinesioterapia e os Exerccios em solo no tratamento destes pacientes.

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Artigo Original

Avaliao da condio clnica do joelho de indivduos, aps 3 a 10 anos da cirurgia de reconstruo primria do ligamento cruzado anterior utilizando enxerto do ligamento patelar contralateral e programa de reabilitao.
Evaluation of the clinical condition of the knee of individuals - after 3 to 10 years of primary reconstruction surgery of the crossed ligament previous using contralateral patelar ligament autograft and rehabilitation program.
Tatiana Sihler Leal(1), Mrcio de Paula e Oliveira(2), Paulo Lobo(3), Demstenes Moreira(4). Faculdade de Cincias da Sade FS. Universidade de Braslia UNB
Resumo Introduo: A leso do ligamento cruzado anterior (LCA) uma das mais frequentes e debilitantes leses do joelho. Pesquisas realizadas em mdio e longo prazo sobre a cirurgia do LCA utilizando enxerto do ligamento da patela contralateral apontam resultados positivos na maioria dos pacientes, mas ainda h alteraes considerveis detectadas aps a reabilitao no padronizada. Objetivo: Avaliar a condio clnica atual do joelho de indivduos, aps 3 a 10 anos da cirurgia de reconstruo primria do ligamento cruzado anterior utilizando enxerto do ligamento patelar contralateral e submetidos reabilitao acelerada. Mtodo: Avaliao Manual da Estabilidade Articular (teste de Lachman, gaveta anterior e Pivot Shift); Goniometria da hiperextenso e da exo dos joelhos; Single Leg Hop Test; Coleta da Estatura e Peso; KT 1000; Radiograa (incidncias antero-posterior (AP) bilateral com carga, perl externo com carga, semi-axial postero-anterior (para fossa intercondilar). Foi utilizada a escala de Kellgren & Lawrence (1957) para anlise do grau de osteoartrose); Questionrio de Lysholm; Avaliao Isocintica. Resultados: houve diferena entre receptor e doador, para o Single Leg Hop Test, para a Relao I/Q 60/s, para o Pico de Torque de Extenso 60/s e para o Pico de Torque de Extenso 180/s. Como o p-valor = 0,003; 0,02; 0,000 e 0,04, respectivamente. Concluso: verica-se que apesar de ocorrer certo dcit para a musculatura extensora o programa de reabilitao acelerada possibilita melhor recuperao dos indivduos, pois evita complicaes que so as principais geradoras das alteraes em mdio prazo. Recomenda-se melhor acompanhamento dos indivduos em mdio e longo prazo com treino resistido capaz de superar os dcits, pois assimetrias prolongadas so geradoras de leso. Palavras chave: Reabilitao, Ligamento Cruzado Anterior, Traumatismos da Perna. Abstract Introduction: The injury of the crossed ligament previous (LCA) is one of the most frequent and debilitating injuries of the knee. Research carried through in medium and long run on the surgery of the LCA using ligament autograf of patela contralateral point resulted positive in the majority of the patients, but still it has considerable alterations detected the not standardized whitewashing after. Objective: To evaluate the current clinical condition of the knee of individuals, after the 3 10 years of the surgery of primary reconstruction of the crossed ligament previous using enxerto of the ligament to patelar contralateral and submitted to the sped up whitewashing. Method: Manual evaluation of articulation Stability (test of Lachman, previous drawer and Pivot Shift); Goniometry of the hiperestension and the exo of the knees; Single Leg Hop Test; It collects of the Stature and Weight; KT 1000; X-ray (incidences anterior-posterior (AP) bilateral with load, external prole with load, half-axial postero-previous ( intercondilar). Was used the scale of Kellgren and Lawrence (1957) for analysis of the degree of osteoartrose); Lysholm Questionnaire; Isokinetics evaluation. Results: There was difference between receiver and giver, for the Single Leg Hop Test, Relation I/Q to 60/s, for Pico de Torque of Extension to 60/s and for Pico de Torque of Extension to 180/s. As the pvalue = 0,003; 0,02; 0,000 and 0,04, respectively. Conclusion: it is veried that although to occur certain decit for the extensora musculatura the program of sped up whitewashing makes possible recovery of the individuals better, therefore prevents complications that are the main generating of the alterations in average stated period. One better sends regards to accompaniment of the individuals in medium and long run with trainings resisted capable to surpass dcits, therefore drawn out assimetrias are generating of injury. Keywords: Rehabilitation, Anterior Cruciate Ligament, Leg Injuries.
Recebido em 27 junho 2011 aceito em 23 agosto 2011. 1. Fisioterapeuta, especialista em traumato-ortopedia. Mestranda em Cincias da Sade Universidade de Braslia UNB, Braslia, Distrito Federal, Brasil. 2. Fisioterapeuta, mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia UnB. Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Anatomia, da Sociedade Brasileira para Progresso da Anatomia, da Therapy Taping Association, da Confederao Brasileira de Voleibol CBV e associado Confederao Brasileira de Jud. 3. Mdico Ortopedista. Coordenador do departamento mdico do Brasiliense Futebol Clube. Diretor do Hospital Ortopdico e Medicina Especializada (HOME). Membro-diretor da Sociedade Brasileira de Artroscopia e Traumatologia no Esporte (SBRATE), e faz parte da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ), da Sociedade Europia de Cirurgia do Joelho (ESSKA) e da Sociedade Mundial de Cirurgia do Joelho (ISAKOS). 4. Fisioterapeuta, Doutor. Docente e Coordenador do Curso de Fisioterapia da Universidade Paulista - Campus Braslia; docente no programa Strictu Sensu em Cincias da Sade da UNB, e Fisioterapeuta do Hospital Regional da Asa Norte HRAN. Endereo para correspondncia: Tatiana Sihler. Hospital das Foras Armadas (HFA). Estrada do Contorno do Bosque, S/N. Cruzeiro/DF CEP: 70658-900. Tel:(61)39662317. tatisihler@hotmail.com

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INTRODUO O joelho o maior complexo articular do corpo humano, situado nos membros inferiores, entre os segmentos proximal (coxa) e mdio (perna). Trata-se de uma articulao com fundamental importncia para o desenvolvimento da marcha, que est composta pelos ossos da coxa (fmur) e da perna (tbia), alm da patela. A condio necessria para uma grande mobilidade expe o joelho a suscetveis leses traumticas. uma das articulaes mais lesionadas no ser humano3, principalmente no esporte4. Alm de elevada prevalncia, as leses do joelho se manifestam com acentuada repercusso clnica. A incidncia de instabilidade articular permanente ps-leso no joelho maior que qualquer leso articular traumtica sofrida em atividades esportivas5. A leso do LCA trata-se de uma ocorrncia grave, que acarreta uma srie de complicaes fsicas, psicolgicas e econmicas para o paciente6. No esporte, pode signicar a diminuio precoce do rendimento e at mesmo a interrupo da carreira do atleta7. Os joelhos com decincia do LCA demonstram uma cinemtica articular anormal durante a marcha e atividades funcionais, o que resulta em alteraes degenerativas precoces8. O mecanismo mais frequente de leso do LCA o trauma torcional8. Aps ocorrida a leso, o mdico deve decidir se o procedimento de reconstruo o tratamento de escolha. Quando a cirurgia adotada como opo de tratamento, a escolha do momento certo para o procedimento evita consideravelmente as complicaes ps-operatrias9. Com o advento da cirurgia artroscpica, as tcnicas de reconstruo do LCA evoluram consideravelmente, assim como a sioterapia, que passou a ser realizada antes e aps a cirurgia, promovendo resultados cada vez mais ecazes, com os pacientes adquirindo melhores condies funcionais, alm do menor prazo de dependncia e recuperao mais eciente e duradoura7. Embora as tcnicas convencionais de cirurgia e os princpios que norteiam a reabilitao j tenham se estabelecidos, o surgimento de alternativas que levam a uma recuperao mais precoce e segura ainda so observadas6, 11. A utilizao primria do enxerto autgeno do ligamento patelar contralateral associado reabilitao precoce, bem orientada e com incio no pr-operatrio, tem-se mostrado eciente, desde que acompanhada da avaliao criteriosa dos pacientes, que envolve parmetros objetivos e subjetivos, como a avaliao do desempenho muscular6, 11-14. Shelbourne & Nitz (1990) props o protocolo de reabilitao acelerada do LCA, baseado nos resultados de sua experincia clnica. Seu trabalho representou um marco no tratamento desse tipo de paciente, pois demonstrou uma abordagem diferente da tradicional, que

se caracterizava por extremo conservadorismo e que foi comparada essa nova perspectiva. Seu programa de tratamento inclua o atraso no momento da cirurgia (com objetivo de melhora da condio pr-operatria) e a precoce mobilizao da articulao e sustentao de peso. Como resultado, os pacientes apresentavam rpido restabelecimento da amplitude de movimento e fora muscular, preservando a estabilidade obtida com a cirurgia. Tais resultados podem ser atribudos possibilidade de iniciar o tratamento sioteraputico precocemente, com a reabilitao ocorrendo de forma simultnea, porm separada (tratamentos especcos para cada joelho), para os joelhos que poderiam adquirir melhores ganhos funcionais. Em resumo, a possibilidade de dividir o tratamento para os joelhos, proporciona a melhor maneira de restabelecer a simetria entre membros
13, 15-20

Nas pesquisas realizadas em mdio e longo prazo sobre a cirurgia do LCA utilizando enxerto do ligamento da patela contralateral so encontrados resultados positivos na maioria dos pacientes, mas ainda h alteraes considerveis detectadas aps a reabilitao no padronizada21-27. Os dados21-27 so alarmantes, pois revelam que a cirurgia e o tratamento at ento aplicados no se encontravam aptos a recuperar essa populao como um todo. Sugere-se que por reprodutibilidade o programa de reabilitao testado por Shelbourne et al. (2007) revele resultados mais positivos quando comparados reabilitao no controlada. A presente pesquisa avalia em mdio prazo (3 a 10 anos) os efeitos da tcnica cirrgica e do programa de reabilitao para que seja vericada a ecincia dos mesmos e assim dar continuidade ao processo ou adapt-lo de acordo com os resultados. OBJETIVOS Objetivo Geral - Avaliar a condio clnica atual do joelho de indivduos, aps 3 a 10 anos da cirurgia de reconstruo primria do ligamento cruzado anterior utilizando enxerto do ligamento patelar contralateral e submetidos reabilitao acelerada. Objetivos Especcos Avaliar o estado atual da estabilidade articular do joelho dos voluntrios por meio da avaliao manual e KT 1000; Avaliar o estado atual da fora muscular do joelho por meio do desempenho muscular e Single Leg Hop Test; Descrever o estado atual da amplitude de movimento do joelho, realizada por meio da goniometria; Vericar a inuncia da reabilitao acelerada na melhora da simetria entre membros e reduo de d-

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Avaliao da condio clnica do joelho.

cits relacionados fora muscular. MTODO Critrios de Incluso: ter sofrido leso traumtica do LCA; ter sido submetido cirurgia de reconstruo utilizando enxerto do ligamento da patela contralateral pelo mesmo cirurgio e ao mesmo programa de reabilitao; se encontrar no perodo de 3 a 10 anos aps a cirurgia. O mdio prazo engloba 2 a 10 anos aps a cirurgia13, porm foram selecionados os indivduos que j apresentavam mais de 3 anos da cirurgia, pois o perodo de recuperao total do enxerto de no mximo 2 anos28; ter a idade compreendida entre 18 e 48 anos. A faixa etria escolhida representa o perodo de maior incidncia que est entre 15 a 45 anos12 acrescida de 3 anos para permitir o perodo mnimo de 3 anos aps a cirurgia; praticar musculao 3 vezes na semana; no ter apresentado outra leso prvia no momento da cirurgia incluindo grau 1 de artrose pela escala de Kellgren & Lawrence (1957) e qualquer comprometimento meniscal; apresentar interesse em participar de todas as etapas do estudo; ser de ambos os gneros. Critrios de Excluso: apresentar histrico de dor, instabilidade, limitao da amplitude de movimento, sinovite, leses e/ou cirurgia nos joelhos ou associadas aos mesmos, prvio leso que gerou o quadro clnico atual6; apresentar, no momento da avaliao, dor anterior e/ou edema nos joelhos, histria de leso muscular em quadrceps e/ou isquiotibiais e teste de estabilidade ligamentar indicando frouxido do enxerto; presena de patologias que levam frouxido ligamentar como as desordens do colgeno (Ehlers-Danlos, Sndrome de Marfan), dcit do metabolismo dos aminocidos, osteognese imperfeita, alteraes cromossmicas e reumatolgicas29; ser sedentrio ou atleta prossional; faltar a alguma das etapas do estudo. Amostra: Foram analisados os pronturios mdicos de inmeros indivduos que se enquadravam nos critrios de incluso. Ao nal foram avaliados 22 indivduos de ambos os gneros, 3 mulheres e 19 homens. Procedimentos da Pesquisa Previamente foram coletadas informaes gerais, para vericao dos fatores de incluso e excluso na pesquisa. As informaes obtidas foram registradas na Ficha Padronizada de Avaliao dos Sujeitos e serviram de base para organizao dos sujeitos da pesquisa. O perodo de avaliaes da coleta de dados foi de maio a julho de 2011 no perodo da tarde. Os voluntrios foram previamente avisados para se organizarem e participarem de todas as etapas da pesquisa. Anteriormente ao incio da coleta ocial, foram realizadas avaliaes de 5 indivduos dentro dos critrios como pr-teste (estudo piloto) para observao da equipe quanto a vericao da padronizao dos procedimentos.

Anamnese Incluiu: Avaliao Manual da Estabilidade Articular (teste de Lachman, gaveta anterior e Pivot Shift); Goniometria da hiperextenso e da exo dos joelhos; Single Leg Hop Test; Coleta da Estatura e Peso; KT 1000; Radiograa (incidncias antero-posterior (AP) bilateral com carga, perl externo com carga, semi-axial postero-anterior (para fossa intercondilar). Foi utilizada a escala de Kellgren & Lawrence (1957) para anlise do grau de osteoartrose); Questionrio de Lysholm; Avaliao Isocintica. Protocolo da Avaliao Isocintica Anteriormente ao incio do teste, os pacientes realizaram uma aprendizagem do movimento e da velocidade especca com 5 contraes musculares submximas concntricas de quadrceps e isquiotibiais na velocidade de 60/s, estas com objetivo de familiarizao resistncia isocintica. Em seguida foi realizado o teste propriamente dito, composto por 5 contraes musculares mximas concntricas de quadrceps e isquiotibiais na mesma velocidade. Foi realizado o mesmo procedimento para a velocidade de 180/s. Os sujeitos foram avaliados na posio sentada, com o apoio do tronco reclinado 80 e o eixo do equipamento alinhado ao eixo articular do joelho a ser testado, a partir do epicndilo lateral do fmur. Para estabilizao da posio, foram utilizados cintos na pelve, tronco e tero distal da coxa. A unidade de aceitao de fora (plataforma de resistncia) foi xada ao membro inferior dos pacientes, imediatamente superior ao malolo medial. Durante o teste, os pacientes foram ainda orientados a segurar com as mos nas barras laterais da cadeira do dinammetro. Durante a realizao dos movimentos, os indivduos foram encorajados a realizar fora mxima a partir de estmulo verbal do avaliador e do feedback visual proporcionado pelo software do dinammetro. Foi padronizado avaliar primeiramente o membro doador e posteriormente o receptor. Anlise dos Dados: A anlise descritiva e os testes estatsticos foram realizados no pacote estatstico SPSS 17.0. Adotado p < .05 como referncia. Foi utilizado o teste T-student (pareado) para amostras dependentes quando existem duas condies experimentais e os mesmos participantes tomaram parte em ambas as condies. Trata-se de um teste paramtrico, logo os dados so de populaes com distribuio normal. Comit de tica em Pesquisa (CEP): Previamente a realizao de qualquer procedimento metodolgico, o projeto foi submetido avaliao e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) da Faculdade de Cincias da Sade (FS), da Universidade de Braslia (UNB) registro 129/10, conforme resolues 196/96 do Conselho Nacional de Sade / Ministrio da Sade, que regu-

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lamenta tica em pesquisa com seres humanos. Todos os sujeitos selecionados para o estudo foram indicados pelo prprio mdico que realizou as cirurgias, voluntrios e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido em forma de convite para participao na pesquisa. DISCUSSO A amostra selecionada para estudo foi composta por 22 indivduos, na faixa etria compreendida entre 18 e 48 anos, com mdia de idade e desvio padro de 34,55 8,5. Desses, 19 (86%) eram do gnero masculino e 3 (14%) do gnero feminino. Os valores mdios e desvio padro da estatura e peso foram respectivamente 1,75 0,09 e 85,06 16,35. Dos entrevistados, 31,8% eram servidores pblicos; 59,09% praticavam somente musculao trs vezes na semana, os demais praticavam outra atividade adicional; 31,82% apresentavam o IMC normal, 50% sobrepeso, 18,18% obeso. Apesar de todos os voluntrios praticarem musculao, mais da metade se encontrava acima do peso. Observou-se que a maior parte dos sujeitos eram destros 18 (81,82%), enquanto apenas 4 (18,18%) so canhotos. Quanto ao membro lesionado, 15 (68,18%) lesionaram o membro direito, enquanto 7 (31,82%) lesionaram o membro esquerdo. Quanto relao entre membro lesionado e dominncia, observou-se que 15 (68,18%) indivduos lesionaram o membro dominante, enquanto 7 (31,82%) lesionaram o membro no dominante. No houve alterao estatstica revelando relao da dominncia com o membro lesionado, apesar de ser observada uma tendncia de destros lesarem o membro direito. Os valores da goniometria foram normais para todos os indivduos (p 0,08). No houveram limitaes da amplitude de movimento tanto para a hiperextenso como para a exo. Foi observada simetria angular entre os membros, pois nenhum indivduo apresentou mais de 4 de diferena. Tendo sido constados como menor valor 138 e como maior valor 150. As medidas descritivas so observadas na Tabela 1. Todos indivduos apresentaram os resultados da Avaliao Manual da Estabilidade Articular negativos pelos testes de Lachman, gaveta anterior e Pivot Shift, revelando estabilidade ligamentar duradoura devido ao mtodo cirrgico. Os dados so conrmados pelo exame

padro ouro para vericao de lassido ligamentar residual, o KT 1000. No qual a menor diferena entre os membros foi de 0,3 mm e a maior de 2 mm. A diferena mdia entre os indivduos foi de 0,93 mm. considerado normal uma discrepncia de at 3mm entre os membros sadio e lesionado30. A medida foi efetuada em 15 e 20 libras por um avaliador experiente7. A anlise da radiograa revelou a maioria dos resultados pela escala de Kellgren & Lawrence (1957) como normal (20) e grau 1 de osteoartrose (2). O fato dos indivduos selecionados no terem tido comprometimento meniscal e degenerao cartilaginosa no momento da cirurgia reete diretamente nos resultados. Pois de acordo com Shelbourne & Nitz (1997) a osteoatrose futura ocasionada principalmente por degeneraes pregressas, pois a leso dos meniscos encontrada em 20 a 40% dos casos de leso aguda do LCA. Pernin et al. (2010) Avaliaram 148 pacientes acompanhados em mdia por 11,5 anos e revisados em 24,5 anos (longo prazo). O grau de osteoartrose foi diretamente relacionado com degeneraes no menisco medial e da cartilagem femoral no momento da cirurgia. Os episdios de instabilidade ps-leso podem vir associados de leses meniscais, aumento na degenerao da cartilagem articular e atividade ssea metablica anormal. At Si Selmi et al. (2006) encontraram resultados semelhantes. Incidncia de osteoartrite em ps operados do LCA aps 17 anos de acompanhamento e essa degenerao mostrou relao direta com a conservao anatmica do menisco medial. Assim como complicaes tardias foram vericadas apenas nos pacientes que j as apresentavam no terceiro ms ps-operatrio por Robineau et al. (2000). Tambm relataram que os ganhos de fora so mais rpidos na reabilitao dos isquiostibiais que no quadrceps aps reconstruo do LCA com ligamento patelar. 225 pacientes foram acompanhados por 3 a 12 meses aps a cirurgia, desses 46 foram avaliados 3 anos aps a cirurgia. No questionrio de Lysholm, 36,36% (8) dos voluntrios apresentaram resultado excelente, 50% (11) bom e 13,64% (3) regular. Sendo que os de resultado regular apontaram presena de dor aps exerccios pesados e caminhadas longas. Os de resultado bom tambm apresentaram episdios ocasionais ou leves de dor aps exerccios pesados e caminhadas longas. Petrou et al. (2006) acompanhou por 4 a 7 anos seus pacientes aps a cirurgia. Utilizaram como mto-

Tabela 1. medidas descritivas do teste de goniometria. Teste Membro Direita Esquerda Mnimo 141 138 Mximo 150 150 Mdia 147,77 146,91 DP 3,22 3,64 p-valor

Goniometria

0,08

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Avaliao da condio clnica do joelho.

dos avaliativos o Questionrio de Lysholm, o Tegner Activity Score e o artrmetro KT 1000. 79% dos pacientes retornaram s atividades normais 3 meses aps a cirurgia. Pelo questionrio de Lysholm 58% obtiveram resultados excelentes, 34% bons, 8% razoveis. De acordo com o International Knee Documentation Committee Score, 35% foram normais, 52% prximos ao normal, 13% anormais. T-STUDENT (PAREADO) Foi observada tendncia ao pico de torque ser maior no membro dominante, apesar das diferenas entre direito e esquerdo no terem sido signicativas. 15 (68,18%) tiveram o PT da extenso 60/s maior no membro dominante; 13 (50,09%) tiveram o PT da exo 60/s maior no membro dominante; 14 (63,64%) tiveram o PT da extenso 180/s maior no membro dominante; 16 (72,73%) tiveram o PT da exo 180/s maior no membro dominante.

O teste isocintico permite a sobrecarga de um msculo em 100% de sua capacidade mxima, em toda a amplitude de movimento, tornando-o instrumento mais til para avaliao da fora muscular. As velocidades utilizadas no dinammetro variam entre 30/s e 300/s. So consideradas lentas (<180/s) ou rpidas (>180/s). Para avaliar o pico de torque, utiliza-se a velocidade angular lenta, pois quanto menor a velocidade angular maior ser o torque, sendo assim a velocidade mais usada de 60/s. Para melhor avaliao da potncia utilizam-se velocidades angulares mais rpidas, como 180/s13. O pico de torque 60/s e 180/s a fora muscular mxima desenvolvida em qualquer posio da amplitude de movimento. obtido em Newton/metro (Nm). A velocidade de 60/s permite melhor vericao da fora mxima alcanada pelo msculo, enquanto que 180/s verica-se a maior fora alcanada em contrao rpida de exploso14.

- Direito/Esquerdo
Tabela 1. Teste T-Student. Mdia Desvio Padro Erro Padro 95% Intervalo de conana das diferenas Inferior Goniometria Single Leg Hop Test Relao I/Q a 60/s Pico de Torque a 60/s na Extenso Pico de Torque a 60/s na Flexo Pico de Torque a 180/s na Extenso Pico de Torque a 180/s na Flexo 0,86 -0,04 1,17 -1,30 0,81 0,94 3,14 2,23 0,17 6,19 25,89 8,26 12,90 8,84 0,48 0,04 1,32 5,52 1,76 2,75 1,88 -0,13 -0,12 -1,58 -12,78 -2,85 -4,78 -0,78 Superior 1,85 0,04 3,91 10,18 4,47 6,66 7,06 0,08 0,29 0,39 0,82 0,65 0,74 0,11 p-valor

De acordo com o teste t-Student pareado, verica-se que no existe diferena signicativa entre esquerdo e direito relacionada dominncia (p-valor > .05).

- Receptor/Doador
Tabela 2. Teste T-Student. Mdia Single Leg Hop Test Relao I/Q 60/s Relao I/Q 180/s Pico de Torque de Extenso 60/s Pico de Torque de Extenso 180/s Pico de Torque de Flexo 60/s Pico de Torque de Flexo 180/s -0,10 -3,06 -0,04 15,15 5,56 0,66 3,22 Desvio Padro Erro Padro 0,14 5,47 5,75 20,78 11,62 8,27 8,81 0,03 1,77 1,23 4,43 2,48 1,76 1,88 95% Intervalo de conana das diferenas Inferior -0,l7 -5,48 -2,59 5,94 0,41 -3,00 -0,68 Superior -0,04 -0,63 2,51 24,37 10,71 4,33 7,13 0,003 0,02 0,977 0,000 0,04 0,71 0,10 p-valor

Observa-se que h diferena entre receptor e doador, para o Single Leg Hop Test, para a Relao I/Q 60/s, para o Pico de Torque de Extenso 60/s e para o Pico de Torque de Extenso 180/s. Como o p-valor = 0,003; 0,02; 0,000 e 0,04, respectivamente, ou seja menor que .05.

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A diminuio signicativa do desempenho muscular para o movimento de extenso no membro doador dos pacientes avaliados pode ser explicada por uma srie de fatores: a natureza do procedimento cirrgico que utiliza como enxerto para reconstruo do LCA rompido, o ligamento patelar, que funciona como meio de xao do quadrceps na tbia; o desuso muscular seguido da interveno cirrgica; perda da massa muscular (hipotroa) com diminuio da rea de seco transversa secundria ao descondicionamento; precoce diminuio da sntese de protenas associadas acelerao da protelise, observadas aps 72 horas de desuso seguidos de procedimentos ortopdicos; hipotroa seletiva das bras tipo II de contrao rpida; perda do controle neuromuscular devido dor anterior do joelho; inibio reexa muscular iatrognica devido ao inchao articular ps-operatrio; e reabilitao tardia em cadeia cintica aberta a m de evitar sobrecarga no enxerto em cicatrizao devido a fora de translao anterior tibial e/ou fmoropatelar. Como no h alterao do mecanismo exor, este no signicativamente afetado nesse tipo de paciente32. No presente trabalho, acredita-se que os resultados possam ser explicados pelo primeiro motivo, a natureza do procedimento cirrgico que utiliza como enxerto para reconstruo do LCA rompido, o ligamento patelar, que funciona como meio de xao do quadrceps na tbia32; anal a decincia limitou-se ao membro doador, que no havia sofrido leso do LCA, nos leva a crer que, apesar de o membro doador no atingir os valores de torque do membro receptor, ele apresenta desempenho correspondente na capacidade de gerar tenso dentro da amplitude de movimento do teste. Para indivduos saudveis e, consequentemente, para possibilitar o retorno de pacientes prtica esportiva, espera-se diferenas de 5 a 10% no mximo entre os membros. Dentre os avaliados apenas 8 apresentaram diferena superior a 10% no pico de torque da extenso 60 e 6 apresentaram diferena superior a 10% no pico de torque da extenso 180. Vrios autores encontraram resultados semelhante, Rosenberg et al. (1992) avaliaram 10 pacientes (4 homens e 6 mulheres) aps a reconstruo do LCA utilizando enxerto do ligamento patelar ipsilateral. Todos praticavam esportes anteriormente a cirurgia e no tinham histrico de leses nos joelhos. Foi realizado properatrio foi 2 meses em cinco pacientes e 5-6 meses nos demais. Foram selecionados pacientes 12 a 24 meses aps a cirurgia. Todos haviam iniciado a sioterapia na primeira semana ps-operatria e se consideravam satisfeitos, alm de relatar o joelho operado como estvel. Aps avaliao isocintica a 60/s, 180/s e 300/s, encontraram dcits de 18% para quadrceps e 10% para isquiotibiais. Yasuda et al. (1992) demonstraram em pacientes submetidos reconstruo do LCA com enxerto do liga-

mento patelar e do quadrceps, dcits de 15% no seguimento 3-7 anos, em homens e 70% das mulheres, enquanto os exores no mostravam diferena. Natri et al. (1996) avaliou 119 pacientes submetidos reconstruo do LCA ipsilateral, com tempo mdio de ps-operatrio de 4 anos. Foram avaliados pacientes operados aps leses agudas e crnicas, onde foram utilizados trs tipos de enxerto: banda iliotibial, tero medial do ligamento patelar e tero central do ligamento patelar. Na avaliao isocintica com velocidades 60/s e 180/s encontrou dcits de 9% a 20% para o movimento de extenso no membro lesionado. Carter & Edinger (1999) realizou um estudo com 106 pacientes submetidos reconstruo do LCA com trs diferentes tipos de enxerto: ligamento patelar (38), grcil/semitendinoso (35) e semitendinoso (33). A maior parte das reconstrues foram realizadas 3 meses aps a leso. As avaliaes isocinticas foram realizadas ao nal do 6 ms ps-operatrio e demonstrou dcits em relao ao membro sadio de 31,7%, 21,9% e 25,7% para cada tcnica, no movimento de extenso. Para exo, as diferenas foram 13,9%, 18,3% e 19,4%. Anderson et al. (2002) acompanhou durante 1 ano, 45 pacientes submetidos reconstruo artroscpica do LCA. Tinha por objetivo vericar a recuperao do torque concntrico e excntrico de quadrceps e isquiotibiais. Realizou avaliaes com 6 e 12 meses. Dentre os pacientes avaliados, em 22 foi utilizado o enxerto do ligamento patelar e, em 23, o enxerto com exores. Os resultados demonstraram que os valores aumentaram entre as avaliaes e que, em ambas, nos indivduos em que foi utilizado o enxerto do ligamento patelar, haviam diferenas signicativas apenas para extenso. Por outro lado, naqueles em que foi utilizado enxerto de exores, haviam diferenas signicativas tanto para extenso, quanto para exo a 60/s. Kobayashi et al. (2004) mensurou o desempenho muscular (dinammetro isocintico) de 36 pacientes submetidos reconstruo do LCA com enxerto do ligamento patelar ipsilateral. Os pacientes foram avaliados em 1, 6, 12 e 24 meses de PO e houve diferenas percentuais em relao fora entre membros nos respectivos perodos de 66,9%, 36,8%, 27,1% e 10,9%, revelando normalizao progressiva ao longo dos meses. O tempo mdio de pr-operatrio era de 19 meses (1-36). Utilizou um dinammetro Biodex, s velocidades de 60/s e 180/s. Zouita et al. (2008) encontraram um dcit de 16% de fora nos isquiostibiais atravs da avaliao isocintica 2 anos aps a reconstruo do LCA em atletas de alta performance. J Neeter et al. (2006) realizaram uma bateria de testes de fora em pacientes submetidos a cirurgia de LCA, aps 6 meses da cirurgia. Foi encontrada assimetria em relao fora. Como os testes no foram avaliados pelo equipamento isocintico os dados

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Avaliao da condio clnica do joelho.

no foram dados em percentuais, apenas em presena ou ausncia de simetria. Dentre os indivduos, 40,91% (9) apresentaram valores abaixo de 50% na relao I/Q indicando grau severo de desequilbrio muscular38. Sendo que 18,18 (4) apresentaram tal alterao em ambos membros. A relao Isquiotibiais/Quadrceps 60/s representa a proporcionalidade entre o quadrceps e os isquiotibiais, sendo aplicada para cada articulao. Calculada em percentual dividindo-se os valores de torque, trabalho e potncia de um grupo muscular normalmente mais fraco isquiotibiais, pelo de um grupo mais forte quadrceps. Essa razo mostra-se til em episdios de leso, uma vez que mostrar o desequilbrio muscular decorrente de tal leso. Nas velocidades mais baixas (at 180/s), a razo agonista/antagonista deve aparecer em torno de 60%38. Embora seja difcil generalizar, a relao normal da I/Q convencional considerada entre 50% a 80%, sendo que estes valores variam de acordo com a velocidade angular. Assim, ela assume valores de 50-60% para baixas velocidades (30/s), 60-70% para velocidades intermedirias (120-180/s) e 70-80% para velocidades maiores que 180/s. Com o aproximar da relao I/Q aos 100%, os isquiostibiais tm uma capacidade funcional aumentada para fornecer estabilidade ao joelho. Esse aumento da estabilidade do joelho pode reduzir a possibilidade de subluxao ntero-lateral da tbia dentre outras leses especicas do joelho e suas consequncias38. Os voluntrios no apresentaram alterao da relao I/Q 180 (p 0,97) revela que apesar dos indivduos terem tido comprometimento no pico de torque da fora extensora 60/s do membro doador e na relao I/Q 60/s, essa alterao no foi sucientemente discrepante na rapidez de contrao. A data da cirurgia mais distante foi 6 anos e 4 meses (76 meses) e a mais prxima foi a 3 anos e 7 meses (43 meses). A mdia de tempo da cirurgia para a avaliao foi de 5 anos e 1 ms (61 meses). Caso houvssemos mensurados os valores de fora prvios cirurgia, teramos melhores informaes sobre a evoluo ps-operatria e assim analisar as suposies. Sabe-se que o nvel de fora do quadrceps no pr-operatrio, compromete a recuperao da fora no ps-operatrio, principalmente no primeiro ano9, 39. Alm disso, outros fatores, como a largura do ligamento patelar tambm pode contribuir nesse sentido39. Apesar disso, esses achados demonstram que os pacientes tm uma recuperao individualizada, onde a necessidade de comprometimento com todas as fases do tratamento faz com que eles acabem sendo os maiores responsveis pela sua condio nal. Todos voluntrios foram submetidos tcnica cirrgica do ligamento patelar contralateral. Alm da es-

truturao da reabilitao deve-se considerar o tipo de enxerto12. Anderson et al. (2002) vericou que o enxerto de exores ocasiona maiores assimetrias do que o enxerto patelar. Shelbourne & Klotz (2006) ainda observou que o enxerto contralateral mais ecaz do que o ipsilateral para a restaurao da ADM e da fora muscular e retornou precoce s atividades esportivas. O enxerto mais utilizado para a cirurgia o do ligamento patelar. Suas principais vantagens so a disponibilidade, viabilidade biolgica, qualidade de xao e elevada fora tnsil. De qualquer forma, dor local, artrobrose, ruptura do tendo, fraturas da patela e a fraqueza do quadrceps so relatadas aps esse procedimento11. Rougraff & Shelbourne (1999), descreveu os achados da bipsia do enxerto do ligamento patelar utilizado para reconstruo do LCA de nove pacientes, entre 3 e 8 semanas aps a cirurgia. Todas as bipsias foram retiradas da regio central do tecido transplantado e demonstraram clulas viveis em dois diferentes padres. Trs semanas aps a cirurgia, houve reas que caram muito parecidas com amostras de ligamento patelar, com poucos ncleos e colgeno maduro. Outras reas estavam hipercelulares e intimamente associadas com uma invaso neovascular. A vascularizao dos enxertos estava presente desde a terceira semana e aumentou sua prevalncia at a quinta semana. Todas as amostras apresentaram reas acelulares e degeneradas. Concluiu que a utilizao do enxerto avascular do ligamento patelar caracterizado pela breve viabilizao histolgica do tecido desde a terceira semana. Dessa forma, mesmo que no se possa fazer nenhuma concluso acerca das propriedades biomecnicas dos enxertos, observa-se que estes no caram necrticos e parece que estresses aplicados nesse tecido vivo melhorariam sua automodelao e maturao. Portanto um programa de reabilitao acelerado contribuiria para o desenvolvimento do estresses, assim como protocolos designados a limitar os estresses poderiam ser prejudiciais ao resultado nal. Rubinstein et al. (1994) demonstraram os resultados da utilizao do enxerto do ligamento da patela contralateral leso para reconstruo do LCA em pacientes que sofreram recidiva. Seus objetivos eram denir e quanticar a morbidade no local de retirada do enxerto. Os resultados demonstraram baixa morbidade, que se manifestou por curto perodo de tempo e de modo reversvel. No mesmo ano, De Carlo et al. (1999) operaram com a mesma tcnica cirrgica, um jogador de basquete que almejava retornar s suas atividades esportivas com o menor prazo de tempo possvel. Com seis semanas o atleta estava jogando e participou de 32 jogos da temporada, comeando o jogo em 23 deles. De Carlo et al. (1992) indicaram que, em termos de ganho de fora, a reabilitao acelerada era melhor que

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a no-acelerada. Seus resultados demonstraram que, ao nal do 3 ms ps-operatrio, indivduos que haviam sido submetidos ao primeiro procedimento apresentavam valores semelhantes queles encontrados no 6 ms de reabilitao no-acelerada. Ao nal de 12 meses, os dcits encontrados entre os membros sadio e lesionado do primeiro grupo foram de 13% para o movimento de extenso e 1,3% para exo. Para o grupo de reabilitao no-acelerada, foram 20% e 4,9%, respectivamente. Shelbourne (2006) revisou os resultados de 19 anos de cirurgia do LCA, onde realizou uma mdia de 250 reconstrues por ano. Seu objetivo era demonstrar o que haviam aprendido com sua experincia clnica. Concluiu que a reconstruo do LCA contralateral trouxe melhores resultados, com menor tempo de recuperao. Atribui a nova perspectiva possibilidade dos pacientes se tornarem mais simtricos. As pessoas possuem joelho simtricos, que so nicos individualmente. Quando ocorre uma leso em um dos joelhos, ele deixado de lado para as atividades normais, tais como andar, agachar e subir e descer escadas. O problema evolui para a perda de movimento e fora no membro lesionado, gerando assimetria. Para o retorno s ativi-

dades esportivas, necessrio que, alm da ausncia de sinais inamatrios, haja simetria de ADM e desempenho muscular entre os membros, que permitiro o restabelecimento da funcionalidade14. Assim como no presente estudo, Wiper et al. (2011), encontraram dcit na musculatura doadora. Aps 8.8 anos da reconstruo, 53 pacientes (28 enxerto de ligamento patelar e 25 enxerto com tendo semitendinoso) foram avaliados por testes e exames radiolgicos. No foram encontradas alteraes signicantes na goniometria, KT 1000, Single Leg Hop Test e Pivot Shift. Em relao fora foi observada diminuio considervel na fora de exores no grupo de enxerto semitendinoso quando comparados ao grupo de enxerto patelar, e vice-versa. Logo, verica-se que apesar de ocorrer certo dcit para a musculatura extensora o programa de reabilitao acelerada possibilita melhor recuperao dos indivduos, pois evita complicaes que so as principais geradoras das alteraes em mdio prazo. Recomenda-se melhor acompanhamento dos indivduos em mdio e longo prazo com treino resistido capaz de superar os dcits, pois assimetrias prolongadas so geradoras de leso.

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Artigo Original

Avaliao da funo respiratria em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne: anlise espiromtrica e eletromiogrfica.
Assessment of respiratory function in patients with Duchenne Muscular Dystrophy: spirometric and electromyographic analysis.
Fabiana Freitas Canuto(1), Joo Carlos Ferrari Corra(2), Francis Meire Favero(3), Sissy Veloso Fontes(4), Acary de Sousa Bulle(5), Lizete Yumi Nakano(6).

Resumo Introduo: A Distroa Muscular de Duchenne (DMD) um distrbio gentico de carter recessivo, progressivo e irreversvel que acomete principalmente a musculatura esqueltica sendo que o acometimento da musculatura respiratria leva os pacientes a complicaes a at mesmo a bito. Objetivo: analisar a atividade eletromiogrca do msculo Escaleno, Esternocleidomastoideo, Intercostal Externo e Reto abdominal, e correlacionar com a capacidade vital forada obtida na espirometria. Mtodo: foi realizado eletromiograa dos msculos citados de forma concomitante com a prova de funo pulmonar (espirometria) para detectar a capacidade vital forada. Os pacientes foram divididos em trs grupos como grave, moderado e leve de acordo com a porcentagem dos valores previstos para a populao e obtido com a espirometria. Foi aplicado o teste de correlao de Pearson para vericar a existncia de associao entre sinal eltrico muscular e capacidade vital. Resultados: os pacientes no apresentam padro de atividade eltrica muscular bem denido e esse resultado apresentou baixa ou nenhuma correlao com a capacidade vital. Concluso: a espirometria e a eletromiograa so mtodos importantes para avaliao dos pacientes com DMD, sendo a EMG responsvel por identicar as desordens musculares e a espirometria a funo pulmonar, sendo avaliaes diferentes estes devem ser avaliados de forma distinta, pois no existe associao entre eles ou mnima. Abstract Introduction: The Duchenne Muscular Dystrophy (DMD) is a recessive genetic disease, progressive and irreversible condition that primarily affects the skeletal muscles and that the involvement of respiratory muscles leads to complications in patients even died. Objective: to examine the electromyographic activity of the scalene muscle, sternocleidomastoid, intercostal and rectus abdominis, and correlate with the forced vital capacity obtained by spirometry. Method: we performed electromyography of the muscles mentioned concomitantly with the pulmonary function test (spirometry) to detect the forced vital capacity. Patients were divided into three groups as severe, moderate and mild according to the percentage of predicted values obtained for the population and with spirometry. We applied the Pearson correlation test to verify the existence of an association between muscle electrical signal and vital capacity. Results: the patients do not have electrical muscle activity patterns well dened and this result showed low or no correlation with vital capacity. Conclusion: Spirometry and electromyography are important methods for evaluation of patients with DMD, and EMG is responsible for identifying the muscular disorders and spirometry lung function, and these different assessments must be evaluated separately, because there is no association between them, or is minimal.
Recebido em 27 maio 2011 aceito em 23 julho 2011. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mestre em cincias da reabilitao da UNINOVE e aluna da especializao da UNIFESP-EPM Doutor em Morfologia, Programa de Mestrado em Cincias da Reabilitao da Uninove Mestre em Fisioterapia, Departamento de Neurologia / Neurocirurgia, UNIFESP-EPM Doutora em Fisioterapia, Departamento de Neurologia / Neurocirurgia, UNIFESP-EPM Doutor em Medicina, Departamento de Neurologia / Neurocirurgia, UNIFESP-EPM Fisioterapeuta especialista em UTI peditrica e neonatal, HC FMUSP

Endereo para correspondncia: Fabiana F. Canuto. Av. Francisco Alves, 59 Bairro Mirante da Mata CEP:06720-070 Cotia, SP. E-mail: fabi_canuto@yahoo.com.br

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Fabiana F. Canuto, Joo C. F. Corra, Francis M. Favero, Sissy V. Fontes, Acary S. Bulle, Lizete Y. Nakano.

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INTRODUO A Distroa Muscular de Duchenne (DMD) constitui um distrbio gentico, de carter recessivo, ligado ao cromossomo X, na regio Xp21 sendo por esse fato denominado como distroa Xp21. Ocorre principalmente em pessoas do sexo masculino sendo que as mulheres podem ser portadoras(1). Apresenta uma incidncia estimada de 1 a cada 3.500 nascidos vivos do sexo masculino(2). A DMD caracterizada como um distrbio progressivo e irreversvel principalmente da musculatura esqueltica, podendo acometer a musculatura cardaca e o sistema nervoso(3). Entre os msculos respiratrios, os intercostais externos e os acessrios (principalmente esternocleidomastoideo) so os primeiros a ser acometidos enquanto que o diafragma ser preservado at uma fase mais tardia da doena. Com a evoluo, essa fraqueza faz com que ocorra reduo da expanso do gradil costal, apresentando ento um distrbio de carter restritivo(4-6). Em relao musculatura expiratria, a fraqueza dos msculos abdominais tambm ocorre levando em conjunto com a fraqueza inspiratria inecincia da tosse aumentando o risco de complicaes e infeces pulmonares(2,7). As deformidades so comuns em pacientes com DMD principalmente quando perdem a marcha, mas podem ocorrer tambm em pacientes que ainda deambulam. Dentre as deformidades apresentadas, quando se pensa na funo respiratria, a deformidade de tronco mais severa o desvio lateral da coluna (escoliose) que, geralmente, aparece associada a uma rotao de tronco(8). Os primeiros sintomas respiratrios iniciam-se durante o sono, principalmente durante o sono Rapid Eye Movemente (REM) onde o dcit muscular se agrava sendo o diafragma o nico responsvel pelo controle da respirao e os pacientes acabam no conseguindo utilizar a musculatura acessria que j esto habituados, principalmente em decbito dorsal ou ventral, posies em que a musculatura do Diafragma est em desvantagem biomecnica
(4,9)

tidos para uma populao padro, aos quais se denomina valor de referncia ou valor terico(12). Capacidade vital (CV) o volume medido na boca entre as posies de inspirao plena e expirao completa. Representa maior volume de ar mobilizado e pode ser mesurada ainda de forma forada (CVF) por meio de uma manobra de expirao com esforo mximo, a partir de uma inspirao plena at uma expirao completa(13). A CV atinge seu plat em torno dos 19 anos na populao saudvel. Em pacientes com DMD esse plat atingido por volta dos 10 e 12 anos e decresce subseqentemente cerca de 5-10% por ano em DMD(14,15) se correlacionando com a sobrevida dos pacientes com doenas neuromusculares (DNM)(16). De maneira resumida, a reduo acentuada da CV nos pacientes com DMD ocorre por(12): imobilidade geral, musculatura respiratria ineciente, rigidez da parede torcica e Microatelectasias. Eletromiograa de superfcie Uma forma de realizar a avaliao da funo muscular utilizar a eletromiograa (EMG) que , essencialmente, o estudo da funo muscular por meio de anlise do sinal eltrico originado no msculo(17). Existem vrias formas de EMG, tais como a EMG com eletrodos de agulha, eletrodo esofagiano e a EMG de superfcie (EMGsup). As duas primeiras se referem a mtodos invasivos de mensurao e a EMGsup por ser no-invasiva apresenta algumas vantagens, em relao aos mtodos invasivos, sendo um mtodo seguro, sensvel, oferece desconforto mnimo e pode ser facilmente aplicado na pratica clinica(18). A EMG utilizada para classicar e quanticar o curso de doenas neuromusculares quando comparado com indivduos saudveis da mesma idade19,
20

. O as-

pecto no-invasivo permite a EMGsup ser particularmente adaptada para acompanhar especialmente crianas pequenas por quem mtodos invasivos no so bem suportados(21). Uma importante questo a ser considerada durante a avaliao eletromiograca o correto posicionamento dos eletrodos, fundamental para reproduo dos dados obtidos, existindo na literatura uma grande variabilidade de posicionamento de eletrodos(22). Nas ultimas dcadas a EMGsup dos msculos respiratrios tem sido utilizada em varias pesquisas e estudos clnicos(18,22-25). Os pacientes com distroa muscular apresentam padro eletromiogrco caracterizado como miopatia que a presena de potenciais musculares de curta durao e pequena amplitude durante a contrao voluntria(4). Sendo assim o objetivo desse trabalho analisar a atividade eletromiogrca do msculo Escaleno, Ester-

Seno indicado nesses pacientes a realizao da espirometria que um teste que avalia a funo pulmonar e mensura o ar que entra e sai dos pulmes. Esse teste auxilia na preveno e permite a quanticao dos distrbios ventilatrios e diagnstico como parte integrante da avaliao do paciente. Entre os valores obtidos na espirometria esto a capacidade vital e a capacidade vital forada(10). A partir dos seis anos de idade, as tcnicas de avaliao da funo pulmonar podem ser utilizadas para fornecer informaes precisas para o padro de crescimento das funes siolgicas do pulmo(11). A anlise das medidas espiromtricas de cada indivduo exige comparao com valores espiromtricos ob-

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Avaliao da funo respiratria em pacientes com Distroa Muscular de Duchenne: anlise espiromtrica e eletromiogrca.

nocleidomastoideo, Intercostal Externo e Reto abdominal, e correlacionar com a capacidade vital obtida na espirometria. MTODO Estudo observacional do tipo Transversal, realizado na Associao Brasileira de Distroa Muscular ABDIM. Os participantes com DMD do estudo foram selecionados entre os indivduos em acompanhamento na ABDIM a partir dos seguintes critrios de incluso: estabilidade clnica (sem histrico de quadro de infeco respiratria nas ltimas trs semanas antecedentes avaliao), ndice de massa corporal inferior a 30 (obesidade), idade entre 10 e 30 anos, concordar e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e apresentar diagnstico conrmado de DMD. Foram excludos da pesquisa os indivduos que apresentaram qualquer intercorrncia durante a coleta das medidas e impossibilidade de compreender e/ou realizar os procedimentos Para a caracterizao da amostra foi utilizado o ndice de Massa Corporal (IMC), para aferir o peso e a altura dos participantes foi utilizada uma balana calibrada (Toledo do Brasil LTDA) e a altura foi mesurada com ta mtrica. A partir destes dados o IMC de cada participante foi calculado, apenas para atender ao critrio de incluso. A Freqncia cardaca (FC) e a Saturao perifrica da hemoglobina em oxignio (SpO2) foram monitorizadas continuamente no minuto anterior ao teste (repouso), durante a avaliao e no ltimo minuto sucessivo ao teste com o oxmetro de pulso (Nonin medical, Inc. USA model 2500)(26). Para realizao da espirometria foi utilizado um espirometro da marca Koko, que foi calibrado antes da realizao dos exames. O paciente foi orientado quanto a realizao dos exames e a realizar uma inspirao profunda seguida de uma expirao rpida e forte, permanecendo expirando por seis segundos ou at que o avaliador observasse um plat na curva volume-tempo10 na posio sentado e supino mantendo a postura o mais alinhada possvel, com os braos e pernas descruzados e relaxados. Aps colocao do clipe nasal e do tubete na boca do paciente comando verbal foi oferecido para o incio e trmino da manobra. A melhor curva de trs aceitveis foi selecionada sendo duas reprodutveis(10). Depois de realizada a espirometria os pacientes foram divididos de acordo com a porcentagem do valor de referncia em leve (79-60%), moderado (59-51%) e grave (<50%)(10). Para registro da atividade eltrica dos msculos respiratrios foi utilizado eletromigrafo (EMG System do Brasil LTDA, So Paulo, Brasil), mdulo condicionador de sinais e 04 pares de eletrodos de superfcie. Os com-

ponentes do sistema de aquisio de sinais, eletrodos, foram conectados a um mdulo condicionador de sinais, onde os sinais analgicos, amplicados em 10 vezes foram amplicados novamente, com um ganho de 100 vezes, totalizando, portanto, um ganho nal de 1000, e ltrados com ltro passa banda de 10 Hz a 500 Hz. Quatro pares de eletrodos de superfcie do tipo ativo, bipolar, diferencial e razo do modo comum de rejeio igual a 80 dB, foram colocados sobre o msculo reto abdominal (RA), intercostal externo (IE), escaleno (ES) e esternocleidomastoideo (ECM). As medidas da EMGsup so baseadas na diferena de potencial eltrico originado em um msculo em comparao a um ponto de referncia, o eletrodo terra. Este eletrodo permite o cancelamento do efeito de interferncia do rudo eltrico externo, como o causado por luzes uorescentes, instrumentos de radiofuso, equipamentos de diatermia, e outros aparelhos eltricos. O eletrodo terra um eletrodo supercial em placa, aderido pele prximo aos eletrodos registradores, que deve ser posicionado sobre alguma extremidade ssea19 que nesse caso foi posicionado no esterno. Para o posicionamento dos eletrodos, j com o participante sem camisa e sentado, foi feita a preparao da pele com algodo e lcool esfregando rmemente e trocando sempre de algodo at que este casse totalmente limpo. Foi feita raspagem de plos quando necessrio, previamente limpeza com algodo e lcool, para diminuir a impedncia(18,23,27). Aps a preparao da pele foram posicionados os eletrodos bipolares nos msculos estudados da seguinte maneira: ECM : no tero inferior da poro esternal direita(22); IE: no segundo espao intercostal direita, trs centmetros paraesternal(24); ES: esquerdo no
(22)

tero

inferior

do

escaleno

anterior

RA: quatro centmetros lateralmente a cicatriz umbilical(28). Houve preferncia pelo lado direito para evitar interferncia eletrocardiogrca. Porm, para o ES foi utilizado no lado esquerdo pela diculdade de posicionamento dos eletrodos para ECM e ES no mesmo lado. Por m, foi posicionado o eletrodo terra no osso esterno do participante. A normalizao dos dados foi feita pela Manobras de Contrao Isomtrica Voluntria (CIV)(17,19). Ento, aps a colocao dos eletrodos, foram realizadas manobras de CIV para cada msculo, com o objetivo de vericar a posio correta dos eletrodos. Cada manobra de CIV foi realizada trs vezes. Foram realizadas manobras especcas, uma para cada msculo: ECM: o participante foi submetido resistncia manual (na testa) exo do pescoo mantendo posi-

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o simultnea de inclinao homolateral (para direita) associada rotao contralateral (para esquerda) e extenso da cabea, sustentada por dois segundos(27). IE: o participante foi solicitado a realizar inspirao mxima e sustentada por dois segundos no nvel de capacidade pulmonar total(25). Escaleno: o participante foi submetido resistncia manual (na testa) exo cervical sustentada por dois segundos, pois esta posio coloca o msculo em maior encurtamento, capaz de gerar maior contrao(27). RA: paciente em supino foi solicitado que realizasse a exo do tronco por dois segundos A avaliao eletromiogrca foi realizada durante a realizao da espirometria na posio sentado e supino. O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado no Comit de tica em Pesquisa da Universidade Nove de Julho UNINOVE (ANEXO 1). Os participantes e/ou responsveis do estudo foram informados e instrudos quanto aos procedimentos, sendo que estes somente foram realizados aps a leitura e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 2). Os participantes do estudo foram avaliados em um nico dia, a cha de avaliao clnica (ANEXO 3) com os dados pessoais, medicao utilizada, comorbidades associadas e presena de queixas respiratrias foi preenchida. Aps o preenchimento da cha de avaliao clnica foram realizadas as mensuraes de peso e altura para o clculo do IMC.

O tratamento dos dados foi realizado no programa Excel (Microsoft) e Matlab v. 6.0 (Mathhworks) Foi aplicado o teste de Kolmogorov-Smirnov e observou-se distribuio normal para os dados, para analise de correlao foi utilizado o teste de correlao de Pearson. RESULTADOS A amostra inicial foi composta por 39 pacientes, sendo que sete foram excludos. Quatro pacientes por apresentarem infeco nas ltimas duas semanas que antecederam a avaliao e trs por no comparecer na data da avaliao, nalizando a amostragem de 32 pacientes que foram divididos em trs grupos (leve, moderado e grave) de acordo com o resultado encontrado na espirometria (TAB. 1; TAB. 2; TAB. 3) Em relao avaliao eletromiogrca possvel observar que a atividade eltrica muscular foi menor no grupo leve em relao ao grupo moderado e grave. A comparao entre o grupo moderado e grave sugere que os pacientes com DMD no apresentam um padro denido de atividade eletromiogrca, pois as diferenas encontradas no foram estatisticamente signicantes. A tabela a seguir demonstra os valores da eletromiograa com suas mdias e desvios padro (TAB. 4). Os resultados em relao correlao, obtida com o teste de Pearson, entre atividade eltrica muscular e a CVF ser apresentada nas tabelas adiante (TAB. 5; TAB. 6; TAB. 7).

Tabela 1. Caractersticas antropomtricas dos pacientes do grupo grave. Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Mdia Idade 19 23 18 25 24 19 22 20 23 18 26 23 25 17 17 20 21,19 CVF (%) Sentado 32 24 38 38 12 6 30 13 25 40 16 19 26 41 19 48 26,69 CVF (%) Supino 34 44 37 25 10 5 25 12 24 34 14 22 23 40 26 35 25,62 FC (bpm) 73 100 89 90 102 82 75 115 98 88 103 86 107 104 73 76 91,31 SpO2 (%) 97 98 99 98 97 96 99 98 97 99 95 96 95 98 96 96 97,12 IMC (Kg/m) 15,83 16,30 23,79 20,06 18,81 23,60 14,20 16,84 20,91 14,86 22,81 14,52 13,34 16,57 11,20 22,96 17,91

Ledenda: CVF (%)= capacidade vital forada em porcentagem do valor previsto; FC (bpm)= frequncia cardaca (batimentos por minuto); SpO2 = saturao perifrica de oxignio; IMC= ndice de massa corprea.

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Tabela 2. Caractersticas antropomtricas dos pacientes do grupo moderado. Pacientes 1 2 3 4 5 6 Mdia Idade 19 14 15 16 23 16 17,17 CVF (%) Sentado 56 52 59 58 52 55 55,33 CVF (%) Supino 46 56 46 67 50 62 54,5 FC (bpm) 88 77 89 80 94 99 87,83 SpO2 (%) 97 98 98 99 97 96 97,5 IMC (Kg/m) 25,15 22,66 22,32 22,86 13,58 22,94 21,58

Ledenda: CVF (%)=capacidade vital forada em porcentagem do valor previsto; FC (bpm)=frequncia cardaca (batimentos por minuto); SpO2 =saturao perifrica de oxignio; IMC= ndice de massa corprea.

Tabela 3. Caractersticas antropomtricas dos pacientes do grupo leve. Pacientes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mdia Idade 21 14 12 13 15 30 15 14 10 14 15,8 CVF (%) Sentado 67 72 78 78 65 71 86 79 82 83 76,1 CVF (%) Supino 56 68 72 73 54 63 70 90 80 81 70,7 FC (bpm) 71 90 100 98 88 113 100 97 110 103 97 SpO2 (%) 97 98 98 99 96 98 98 97 98 97 97,6 IMC (Kg/m) 22,77 17,67 19,63 15,94 18,92 27,47 26,67 22,37 25,62 21,63 21,87

Ledenda: CVF (%)= capacidade vital forada em porcentagem do valor previsto; FC (bpm)= frequncia cardaca (batimentos por minuto); SpO2 = saturao perifrica de oxignio; IMC= ndice de massa corprea.

Tabela 4. Sinal eletromogrco e seus respectivos desvio padres. Msculos ESC Sentado Grave Supino Sentado Moderado Supino Sentado Leve Supino 98,73 (+19,55) 91,95 (+14,3) 92,96 (+10,13) 98,52 (+14,59) 94,87 (+11,97) 94,87 (+16,05) ECM 909,77 (+778,44) 800,83 (+0,49) 981,59 (+598,93) 874,94 (+552,63) 782,63 (+299,09) 664,63 (+437,76) IE 1224,42 (+1636,50) 998,98 (+1,18) 735,98 (+320,37) 801,10 (+695,51) 700,35 (+374,07) 642,92 (+380,84 RA 915,18 (+670,85) 863,06 (+0,80) 596,33 (+386,72) 524,96 (+231,68) 556,17 (+243,41) 477,56 (+189,42)

Legenda:ESC=Escaleno; ECM=Esternocleidomastideo; IE=Intercostal Externo; RA=Reto Abdominal.

Tabela 5. Correlao entre eletromiograa e cvf do grupo grave. Sentado r: Escaleno Esternocleidomastideo Intercostal Externo Reto Abdominal 0,33 -0,12 0,26 -0,02 Supino r: -0,21 0,02 -0,09 -0,26

Tabela 6. Correlao entre eletromiograa e cvf do grupo moderado. Sentado r: Escaleno Esternocleidomastideo Intercostal Externo Reto Abdominal -0,44 0,01 0,13 0,30 Supino r: -0,59 0,32 -0,35 -0,44

Legenda: correlao inexistente, r: 0-0,25; baixa correlao, r: 0,260,50; mdia correlao, r: 0,51-0,75 ou alta correlao, r: 0,76-1, valores positivos ou negativos.

Legenda: correlao inexistente, r: 0-0,25; baixa correlao, r: 0,26-0,50; mdia correlao, r: 0,51-0,75 ou alta correlao, r: 0,76-1, valores ser positivos ou negativos.

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Os valores da correlao foram classicados como: correlao inexistente, r: 0-0,25; baixa correlao, r: 0,26-0,50; mdia correlao, r: 0,51-0,75 ou alta correlao, r: 0,76-1 sendo que esses valores podem ser positivos ou negativos. DISCUSSO A proposta deste estudo foi avaliar a atividade eltrica do msculo ES, ECM, IE e RA e correlacion-los com a CVF obtida com a prova de funo pulmonar (espirometria). Os pacientes com DMD foram selecionados na ABDIM e o processo de avaliao foi realizado durante um ms. Aps anlise prvia dos dados foi possvel observar que a correlao entre gravidade de restrio pulmonar e idade (TAB. 8) foi considerada como baixa na populao estudada, indicando que no existe boa correlao entre as duas variveis, o que vai em direo contraria ao descrito na literatura que estima que 55 a 90% dos pacientes vm a bito entre 16 e 19 anos e que raramente passam dos 25 anos de idade. Isso pode ocorrer por existirem uma srie de variveis para a reduo da capacidade vital como o caso, por exemplo, da presena de escoliose, que quanto maior o grau da curvatura menor a capacidade vital que tambm tem muita inuencia com a perda da marcha(4). A literatura utiliza e apia os dois mtodos utilizados nesse estudo. A espirometria comumente utilizada e muito importante para auxiliar no diagnstico de complicaes respiratrias e at mesmo na indicao de qual estratgia teraputica mais adequada. A espirometria consegue diagnosticar de forma indireta a fraqueza do msculo Diafragma, intercostais e acessrios da respirao, pois essa fraqueza leva o paciente a apresentar um carter restritivo da respirao. A EMG muito importante tambm para cursar a evoluo das doenas neuromusculares(19,20) quando se tem um grupo controle saudvel para fazer a comparao, que no nosso estudou no existiu. O que foi possvel observar que o grupo leve apresentou uma menor atividade eltrica em relao ao grave e moderado, isso ocorre, pois os pacientes em grau leve de evoluo da doena apresentam a musculatura mais preservada e com isso fazem menos uso da musculatura acessria da respirao. Ainda quanto atividade eletromiogrca no foi possvel encontrar um padro bem denido de atividade eltrica provavelmente pelas alteraes estruturais dos pacientes que acabaram, provavelmente, modicando a atividade eltrica. As alteraes da coluna vertebral e da

Tabela 7. Correlao entre eletromiograa e cvf do grupo leve. Sentado r: Escaleno Esternocleidomastideo Intercostal Externo Reto Abdominal -0,30 -0,16 -0,36 -0,20 Supino r: -0,46 0,12 0,27 0,32

Legenda: correlao inexistente, r: 0-0,25; baixa correlao, r: 0,260,50; mdia correlao, r: 0,51-0,75 ou alta correlao, r: 0,76-1, valores positivos ou negativos

Tabela 8. Correlao entre idade e gravidade da restrio pulmonar. Sentado Grave Moderado Leve -0,28 -0,38 -0,49 Supino -0,35 -0,36 -0,50

Legenda: correlao inexistente, r: 0-0,25; baixa correlao, r: 0,26-0,50; mdia correlao, r: 0,51-0,75 ou alta correlao, r: 0,76-1, valores positivos ou negativos

caixa torcica podem inuenciar fortemente no padro eletromiogrco. Outra questo importante a ser levada em considerao a quantidade de tecido adiposo que acaba dicultando o registro do sinal eltrico com os eletrodos de superfcie, uma tentativa foi o IMC como critrio de incluso, porm ele acaba no referindo o valor real de tecido adiposo, ele reete o valor total e no leva em considerao a adiposidade que localizada. A espirometria identica a restrio pulmonar, seja ela por alterao nas curvaturas da coluna vertebral, deformidade torcica ou por fraqueza muscular e sendo assim o paciente pode ser considerado como padro de restrio grave por alterao na estrutura ssea enquanto que a EMG visa a musculatura sendo provvel a existncia de baixa correlao nessa populao. Acreditamos que a baixa, ou at mesmo a inexistncia, correlao entre eletromiograa e CVF demonstrada em nosso estudo foi devido a uma serie de variveis que no foi possvel controlar no nosso estudo. CONCLUSO Conclumos que a EMG e a espirometria so mtodos importantes para avaliao dos pacientes com DMD, sendo a EMG responsvel por identicar as desordens musculares e a espirometria a funo pulmonar, sendo avaliaes diferentes estes devem ser avaliados de forma distinta, pois no existe associao entre eles ou esta mnima.

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Artigo Original

Confiabilidade dos testes semiolgicos para compresso radicular por hrnia discal lombar.
Semiological tests reliability for radicular compression by intervertebral disk displacement.
Dbora Dei Tos(1), Andrey Rogrio Campos Golias(2). Faculdade ING Departamento de Fisioterapia

Resumo Introduo: Alguns testes especcos tm sido aplicados para vericar a presena de compresso radicular, porm no existem padres para realiz-los. Objetivo: O presente estudo pretende avaliar a conabilidade dos testes semiolgicos para identicao de compresso radicular por hrnia discal lombar. Mtodo: O estudo foi realizado na Clnica Escola de Fisioterapia da Faculdade Ing de Maring-PR com quatorze indivduos com faixa etria mdia de 50,78 anos, sendo seis homens e oito mulheres que se encontravam em tratamento sioteraputico por motivo de hrnia discal lombar. A avaliao da dor foi realizada atravs da Escala Visual Analgica. A seguir, foram realizadas as manobras semiticas: Sinal de Lasgue, Cecin, Nri, Slump Test e Milgram. Resultados: O sinal de Lasgue apresentou positividade em doze sujeitos, sendo que em dez o teste apresentou-se positivo bilateralmente e dois esquerda. Doze sujeitos apresentaram o Sinal de Ccin positivo, dez o Slump test, dez o Milgram e seis o sinal de Nri. Concluso: Os resultados deste estudo conrmaram a conabilidade dos mesmos. Porm, os testes que se mostraram mais relevantes foram o Lasgue e o sinal de Cecin. Palavras-chave: Hrnia discal. Radiculopatia. Testes diagnsticos de rotina.

Abstract Introduction: Some specic tests have been applied to verify the presence of radicular compression, however patterns are not shown in literature. Objective: The present study aimed to evaluate the reliability of the semiological tests to identicate radicular compression for intervertebral disk displacement. Method: It was accomplished at the Ings Physical Therapy School Clinic in Maring-PR with fourteen individuals with medium age of 50,78 years old, six men and eight women that were being treated by Physical Therapy because of intervertebral disk displacement. The evaluation of the pain was accomplished through the Analogical Visual Scale. To proceed, semiological tests were applied: Lasgue sign, Cecin, Nri, Slump Test and Milgram. Results: Lasgue presented positive in twelve individuals, and of these, in ten the test became positive bilaterally and two just left. Twelve individuals presented the Ccin positive, ten Slump test, ten Milgram and six Nri. Conclusion: The results of this study conrmed the reliability of the same ones, but the tests that were shown more important were Lasgue and Cecin. Key-words: Intervertebral Disk Displacement.Radiculopathy. Diagnostic Tests, Routine.

Recebido em 27 junho 2011 aceito em 2 agosto 2011. 1. Discente do curso de graduao em Fisioterapia da Faculdade Ing, de Maring, Paran, Brasil. 2. Docente do curso de graduao em Fisioterapia da Faculdade Ing, de Maring, Paran, Brasil. Endereo para correnpondncia: Dbora Dei Tos. Rua Jos Clemente, 956, apto 102, bairro: zona 07 CEP: 87020-070, Maring PR. Telefone: (44) 3225-2633/ (44) 9922-4877. email: deboradeitos@hotmail.com

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Conabilidade de testes radiculares.

INTRODUO A dor lombar acomete 80% da populao mundial em alguma fase da sua vida(1). Sua causa pode ser: congnita, degenerativa, inamatria, infecciosa, neoplsica ou mecnico-postural(2,3). No Brasil, a lombalgia e a lombociatalgia so a primeira causa de auxlio doena e a terceira causa de aposentadoria por invalidez, constituindo-se em um grande problema de sade pblica(4-6). A radiculopatia lombar traduzida freqentemente por lombociatalgia, que um quadro de dor lombar ou lombo-sacra com irradiao para membros inferiores, podendo estar acompanhada de atitude escolitica e/ou de distrbios sensitivos e/ou motores, que se manifestam conforme a raiz acometida .
(7)

so natural de envelhecimento. Alm destes fatores, a herana gentica um componente importante na etiopatognese da referida patologia(14). A dor que acompanha e caracteriza a hrnia de disco geralmente causada por herniao, degenerao do disco e por estenose do canal espinal. Contudo, estes processos, por si s, no so responsveis pela dor e, portanto, devem ser tambm contabilizadas a compresso mecnica e as mudanas inamatrias ao redor do disco e da raiz do nervo(15). O diagnstico deve ser basicamente clnico, complementado por exame de imagem para melhor acerto do nvel envolvido(16,17). A histria clnica, exame fsico, discograa, mielograa, ebograa, tomograa axial computadorizada e a ressonncia magntica tm mostrado grande exatido para a localizao anatmica da hrnia de disco lombar. O diagnstico torna-se claro com a avaliao destes exames, porm nenhum deles permite determinar com preciso o grau de comprometimento radicular(7). Alguns testes especcos tm sido aplicados para vericar a presena de compresso radicular e, desta forma, direcionar a melhor alternativa de tratamento das sndromes compressivas da coluna lombar. O tratamento sioteraputico objetiva principalmente recuperar a funo, desenvolver um plano de assistncia sade da coluna e orientar o paciente sobre como evitar recorrncias de hrnia de disco(18). Na tentativa de compreender esta temtica, o presente estudo busca avaliar a conabilidade de testes semiolgicos na identicao de compresso radicular por hrnia discal lombar. MTODO Caracterizao, local do estudo e consideraes ticas O presente estudo foi delineado como transversal, de carter qualiquantitativo com trabalho de campo. Foi realizado na Clnica Escola de Fisioterapia da Faculdade Ing, localizada em Maring-PR, aps a aprovao do Comit de tica da instituio pelo parecer 0004/09 de 28/02/2009. Portanto, preocupou-se em seguir a Resoluo 196/1996 do Conselho Nacional de Sade (CNS) que prega diretrizes para pesquisas envolvendo seres humanos. Para participar deste estudo, os sujeitos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido e receberam explicaes sobre o objetivo e a importncia da realizao do mesmo. Sujeitos Foram avaliados quatorze indivduos com faixa etria entre 34 e 79 anos (mdia de 50,78 anos), sendo seis (42,85%) do gnero masculino e oito (57,14%) mulheres que se encontravam em tratamento siote-

A hrnia de disco uma frequente desordem msculoesqueltica, responsvel pela lombociatalgia(1). A expresso hrnia de disco utilizada para descrever um processo em que ocorre ruptura do anel broso, com subseqente deslocamento da massa central do disco nos espaos intervertebrais, comuns ao aspecto posterior ou pstero-lateral do disco(8,9). A regio de maior acometimento da hrnia de disco a coluna lombar, nos nveis L4/L5, L5/S1 e L3/L4, nesta ordem(8). A herniao do disco entre L4/L5 afeta a quinta raiz lombar, enquanto a herniao do disco L5/ S1 afeta a primeira raiz sacral e a herniao de L3/L4 afeta a quarta raiz lombar. A manifestao clnica da irritao da raiz nervosa a citica, dor que se irradia para baixo, no membro inferior, na rea inervada pelo prprio. Uma grande herniao na linha mdia comprime a cauda eqina, podendo ocasionar dor aguda, paralisia de membros inferiores e alteraes esncterianas(10). Estima-se que 2 a 3 % da populao sejam acometidos por este processo, cuja prevalncia de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres acima de 35 anos. A distribuio das presses na fase de degenerao discal so desiguais, ocorrendo entre 30 e 50 anos de idade, sendo que a hrnia discal mais freqente, embora possa tambm ser encontrada em adolescentes e pessoas idosas, sendo mais rara em crianas(11,12). Aps esta fase, pela maior perda de gua do disco, o ncleo deixa de transmitir tais presses, diminuindo conseqentemente a chance de ocorrer hrnia(11). Estima-se que em 76% dos casos, h antecedente de uma crise lombar uma dcada antes(1). A hrnia de disco , na verdade, uma combinao de fatores biomecnicos, alteraes degenerativas do disco e situaes que levam ao aumento de presso sobre o disco(11). Podem ser assintomticas ou sintomticas, dependendo da localizao, tamanho, tipo e grau de envolvimento radicular(13). Fatores de risco ambiental tm sido sugeridos para o aparecimento da hrnia de disco, tais como hbito de carregar peso, tabagismo, m postura, excesso de carga sobre a coluna, esportes, traumas na coluna e o proces-

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raputico por motivo de hrnia discal lombar

na re-

liador conferia a angulao e anotava. O procedimento foi realizado em ambos os membros inferiores. Este sinal o teste mais utilizado para detectar a compresso mecnica e a inamao das razes lombares por hrnias discais protrusas e extrusas. No entanto, ainda h divergncias de como deve ser pesquisado, sobre o mecanismo da sua produo e o verdadeiro signicado da sua aplicao clnica. Atualmente, muitos autores admitem que apenas a 45 o referido teste deve ser valorizado como indicador de efetiva compresso radicular. Outro fator de confuso na pesquisa do teste de Lasgue a constatao de falso-positivos: a dor, referida no trajeto do citico pode decorrer de um aumento da tenso da musculatura da coxa e no devido compresso radicular em si. Embora continue sendo imprescindvel no diagnstico das hrnias discais, em face da atual tendncia de se usar o ngulo de 45, como critrio de compresso radicular, a interpretao da sensibilidade e especicidade do sinal de Lasgue deve ser feita com cautela. Desta forma, a procura de outras manobras semiticas poderia minimizar tais divergncias, aumentar a sua conabilidade e validar a primazia da propedutica clnica no diagnstico das hrnias discais sintomticas da coluna lombar(21). Sinal de Cecin

ferida Clnica Escola de Fisioterapia. O nmero de sesses j realizadas por esses indivduos at o perodo da avaliao do presente estudo, variou do primeiro dia de avaliao do paciente correspondendo a 0 sesses a 34 sesses (mdia de 14,5 sesses), sendo que cinco destes indivduos (35,71%) realizavam o tratamento apenas em solo, sete (50%) realizam o tratamento em solo e hidroterapia, e dois sujeitos (14,28%) ainda no haviam iniciado o tratamento. As avaliaes foram realizadas antes da sesso de Fisioterapia, sempre pelo autor da pesquisa. Foram inclusos no estudo os indivduos que se adequavam aos seguintes critrios: Apresentar diagnstico clnico de hrnia discal lombar; No apresentar disfuno cognitiva; No ter realizado cirurgia prvia para hrnia discal lombar e Consentir em participar do estudo assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Os materiais utilizados foram: Folha de papel A4, caneta hidrogrca preta, div e gonimetro de acrlico transparente (marca ISP) com marcaes de zero a 360. Procedimentos Antes do incio da avaliao propriamente dita, foram analisados os pronturios dos pacientes, sendo que as variveis buscadas foram: nome, sexo, idade, estado civil, local acometido pela hrnia discal, tempo de diagnstico clnico, prosso, patologias associadas, tempo de tratamento sioteraputico e tipo de tratamento realizado. Os pacientes que preencheram os critrios de incluso foram submetidos a avaliao da dor atravs da utilizao da Escala Visual Anloga da Dor(19). A seguir, foram realizadas as manobras semiticas: Sinal de Lasgue, Cecin, Nri, Slump Test e Milgram. Sinal de Lasgue O sinal de Lasgue foi pesquisado com o paciente em decbito dorsal, relaxado, com a cervical em posio neutra, o quadril em rotao interna e aduo e o joelho estendido(20). Com uma das mos, era imobilizado o osso ilaco e com outra, segurando o tornozelo, levanta-se uma perna com o joelho estendido. O sinal era considerado positivo se houvesse exacerbao da dor(21). Se o sinal apresentava-se positivo, com a utilizao de um gonimetro com o eixo posicionado sobre trocnter maior do fmur, era mensurado o grau de exo de quadril em que o sinal mostrou-se positivo. Esta mensurao era realizada por um ajudante do avaliador, enquanto o avaliador segurava o tornozelo do paciente. Aps a mensurao do grau de exo de quadril, o ava-

A pesquisa do sinal de Cecin foi realizada da seguinte forma: pedia-se ao paciente que casse em posio ortosttica. Em seguida, solicitava-lhe exionar a coluna lombar at um ngulo em que fosse possvel suportar a dor lombar, nas ndegas, coxas e/ou no territrio do citico. No primeiro instante em que essa dor tivesse iniciado a sua irradiao, solicitava-se ao paciente que tossisse. Em um segundo momento, caso a tosse no tivesse modicado a intensidade da dor, provocava-se o espirro. O sinal era considerado positivo se houvesse o aparecimento e/ou acentuao da dor na ndega, no trajeto dermatomrico do nervo crural e/ou do nervo citico ipsilateral, ou seja, manifestando-se a dor com maior intensidade do que aquela sentida com a simples exo. Se no ngulo de exo de 75 a dor no aparecesse, solicitavase, adicionalmente, que o paciente exionasse mais a sua coluna, diminuindo o ngulo para uma faixa entre 75 e 30 ou menos. Pedia-se, ento, que tossisse ou provocasse o espirro. Da mesma forma, o aparecimento da dor ou a sua exacerbao era indicao da sua positividade (do sinal de Cecin). Esta segunda fase se faz necessria porque, conforme o tamanho e a localizao da hrnia, o sinal pode no ser positivo a 75(21). Sinal de Nri O sinal de Nri foi pesquisado com o paciente em ortostatismo, sendo que se solicitava ao paciente que realizasse uma exo da coluna cervical. O teste era considerado positivo se a exo cervical despertasse uma

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dor lombar ou nevralgia. Este teste destinado a estirar a medula espinhal, assim como seus envoltrios menngeos. Ele traduz uma inamao importante da raiz nervosa correspondente(22). Slump Test O slump test foi realizado solicitando ao paciente que sentasse na borda da mesa de exame com os membros inferiores sustentados, os quadris em posio neutra e as mos atrs das costas, sendo que as seguintes etapas foram seguidas risca: Primeiramente, solicitado ao paciente que coloque a coluna torcica e lombar em exo. O examinador mantm o queixo do paciente na posio neutra, para evitar a exo do pescoo e da cabea. A seguir, ele utiliza um membro superior para aplicar uma sobrepresso atravs dos ombros visando manter a exo da coluna torcica e lombar. Enquanto a posio mantida, solicitado ao paciente que exione ativamente a coluna cervical e a cabea o mximo possvel. Em seguida, o examinador aplica uma sobrepresso para manter a exo das trs partes da coluna (cervical, torcica e lombar) utilizando a mo do mesmo membro para manter sobrepresso sobre a cervical. Com a outra mo, ele mantm o p do paciente em dorsiexo mxima. Enquanto o examinador mantm estas posies, ele solicita ao paciente que estenda ativamente o joelho o mximo possvel. O teste repetido com o outro membro inferior e, a seguir, com ambos os membros simultanemante. O teste considerado positivo para o aumento de tenso no trato neuromenngeo(20). Teste de Milgram O teste de Milgram foi realizado com o paciente em decbito dorsal com as pernas reticadas. O avaliador solicitava que o paciente elevasse as pernas cerca de 5 centmetros do div. O paciente deveria manter-se nesta posio o mximo de tempo possvel. Esta manobra estira o msculo ileopsoas e os msculos anteriores do abdmen, aumentando a presso intratecal. Se o paciente fosse capaz de permanecer nesta posio por trinta segundos sem se queixar de dor, as patologias intratecais poderiam ser afastadas. No entanto, se o teste fosse positivo, isto , se o paciente no for capaz de sustentar a posio de elevar as pernas ou mesmo se queixar de dor ao realizar a manobra, pode haver patologias intra ou extra-tecais, como a hrnia de disco(23).

sujeitos da amostra, seis (42,85%) eram homens e oito (57,14%) mulheres, com mdia de idade de 50,78 anos, sendo mnima de 34 e mxima de 79. Quanto ao estado civil, nove (64,28%) eram casados, trs (21,42%) solteiros e dois (14,28%) vivos. Em relao ao nvel acometido pela hrnia discal, um paciente apresentou hrnia discal entre L2 e L3, um entre L3 e L4, seis entre L4 e L5, trs entre L5 e S1, um entre L3 e L4 e L4 e L5 e dois no sabiam o nvel exato acometido. Dos quatorze pacientes avaliados, dois tambm apresentavam hrnia discal cervical, que foi julgado como no inuenciar na execuo dos testes para lombar. Em relao a prosso dos indivduos, os achados foram: um de prosso de nvel tcnico, dois do comrcio, trs do setor de servios, trs da economia informal, trs do lar, um aposentado e um afastado do servio. Foram encontradas patologias associadas em cinco pacientes (paciente 1, 2, 4, 13 e 14), sendo que o paciente 1 apresentava depresso, o paciente 2, bursite de ombro, o paciente 4, artrose cervical e lombar, bursite e tendinite do ombro direito e bromialgia, paciente 13, ostetos disseminados anterior e marginais, artroplastia total de quadril e a paciente 14, Sndrome de Parkinson. O nmero de sesses variou do primeiro dia de avaliao do paciente correspondendo a 0 sesses a 34 sesses (mdia de 14,5 sesses), sendo que cinco destes indivduos (35,71%) realizam o tratamento apenas em solo, sete (50%) realizam o tratamento em solo e hidroterapia e dois sujeitos (14,28%) no haviam iniciado o tratamento. Todos se encontravam na fase crnica da patologia, ou seja, mais de trs meses de diagnstico. Anlise dos testes Em relao ao sinal de Lasgue, dos quatorze pacientes avaliados, doze (85,71%) apresentaram positividade, sendo que destes, em dez (71,42%) o teste apresentou-se positivo bilateralmente e dois esquerda. Os resultados encontrados em relao a angulao de exo de quadril que o teste mostrou-se positivo, variou de 30 a 70 (tabela 2). Do restante dos testes semiolgicos, encontrou-se: doze sujeitos com Ccin positivo, dez o Slump test, dez o Milgram e seis Nri positivo (tabela 3). DISCUSSO

Anlise dos dados Os dados foram descritos e organizados pelo Microsoft Word 2007 e analisados como variveis nominais. RESULTADOS Caracterizao da amostra Como podemos observar na tabela 1, dos quatorze

Dos quatorze sujeitos da amostra, seis (42,85%) eram homens e oito (57,14%) mulheres, com mdia de idade de 50,78 anos, sendo mnima de 34 e mxima de 79. Quanto ao estado civil, nove (64,28%) eram casados, trs (21,42) solteiros e dois (14,28%) vivos. Em um estudo realizado por Murade, Hungria Neto e Avanzi (online, 2002), os achados foram diferentes em relao ao presente estudo, pois, de um total de 43 pacien-

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Tabela 1. Caracterizao da amostra da pesquisa Variveis Sexo Categorias Masculino Feminino N 6 8 % 42,85 57,14

30-39 40-49 Faixa etria 50-59 60-69 70-79

2 8 1 2 1

14,28 57,14 7,14 14,28 7,14

Casado Estado civil Solteiro Vivo

9 3 2

64,28 21,42 14,28

L2-L3 L3-L4 Nvel acometido pela Hrnia discal L4-L5 L5-S1 L3-L4 + L4-L5 No sabiam

1 1 6 3 1 2

7,14 7,14 42,85 21,42 7,14 14,28

Assalariado Prosso Autnomo Do Lar

8 3 3

57,14 21,42 21,42

Patologias associadas

Sim No

5 9

35,71 64,28

0-9 Sesses realizadas 10-19 20-29 30-39

5 5 1 3

35,71 35,71 7,14 21,42

Solo Tipo de tratamento Solo + hidroterapia No realizaram

5 7 2

35,71 50 14,28

1 a 4 anos Tempo de diagnstico 5 a 9 anos 10 a 14 anos


Fonte: Elaborao prpria.

8 4 2

57,14 28,57 14,28

Tabela 2. Angulaes obtidas no Sinal de Lasgue dos indivduos da pesquisa. Pacientes Direito Esquerdo 1 50 70 2 45 50 3 32 45 4 40 35 5 6 33 58 7 30 34 8 31 33 9 30 30 10 11 45 12 30 35 13 57 14 62 70

O sinal de subtrao (-) signica o teste considerado negativo. Fonte: Elaborao prpria.

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Tabela 3. Resultados (em positivo ou negativo) dos demais testes semiolgicos dos indivduos da pesquisa, a Escala Visual Anloga da dor (EVA) e nmero de sesses realizadas. Pacientes Cecin Slump Test Testes Neri Milgram EVA N de sesses + + 10 15 6 10 + + 10 21 + + 10 32 + 2 12 + + 10 6 + + 10 1 + 6 0 + 5 0 + 4 19 + 7 8 8 30 + 8 34 4 15 6 10 1 + + 2 + + 3 + + 4 + + 5 6 + + 7 + + 8 + 9 + 10 + 11 + + 12 + + 13 + + 14 + Total 12 10

O sinal de adio (+) signica o teste considerado positivo e o sinal de subtrao (-) negativo. Fonte: Elaborao prpria.

tes com hrnia discal lombar, 26 (60,5%) eram do sexo masculino e 17 (39,5%) do feminino, com idade variando de 16 a 74 anos. De acordo com outros estudos, a prevalncia de hrnia discal lombar ocorre em homens, a partir dos 35 anos de idade
(11,12)

neste ngulo, alta a prevalncia de falsos-positivos. Quando se considera o valor em um ngulo entre 5 e 45 entre o membro inferior afetado, a sensibilidade bem menor(21). Considerando as armaes de Cipriano, White e Janh(27) e Kapandji(9), todos os resultados encontrados neste estudo so considerados positivos, pois treze foram positivos de 35 a 70 e nove positivos abaixo de 35 e acima de 5. De acordo com os mesmos autores, se ocorrer dor entre 35 a 70 de exo do quadril, as razes nervosas do citico tensionam-se sobre o disco intervertebral. Se a dor radicular comear ou exacerbarse a este nvel, ento haver suspeita de irritao das razes nervosas do citico por patologia de disco intervertebral ou uma leso intradural. Em hrnias extrusas ou volumosas, a manobra pode estar positiva abaixo de 35 e acima dos 5 apenas. Para Magee(20), a dor provocada em uma angulao de exo de quadril de 0 a 35 vem de comprometimento extradural, como originria do piriforme ou articulao sacro-ilaca, de 35 a 70 de compresso radicular, e acima de 70 a dor provavelmente de origem articular. Do restante dos testes semiolgicos, encontrou-se: doze sujeitos com Ccin positivo, dez o Slump test, dez o Milgram e seis Nri positivo (tabela 3). Para que um teste neurodinmico seja positivo, este deve reproduzir os sintomas do paciente. Como estes testes so provocativos e destinados a impor estresse sobre o tecido nervoso, frequentemente causam desconforto e/ou dor, podendo ser bilaterais. Entretanto, quando os sintomas do paciente no so reproduzidos, o teste deve ser considerado negativo(20). A anlise dos resultados dos testes revela que quanto maior o limiar de dor referido pelos indivduos, um maior nmero de testes apresentou positividade. A dor a expresso pessoal do que uma pessoa sente, sendo esta sensao baseada em um processo discriminativo, ecaz e avaliativo, o que o torna um desao para

Em relao ao nvel acometido pela hrnia discal, um paciente apresentou hrnia discal entre L2 e L3, um entre L3 e L4, seis entre L4 e L5, trs entre L5 e S1, um entre L3 e L4 e L4 e L5 e dois no sabiam o nvel exato acometido. Os achados neste estudo corroboram com as armaes de Goldman e Ausiello (24) e Salter (8) que referem que a hrnia discal lombar ocorre geralmente entre L4 e L5 e entre L5 e S1, sendo que, mesmo sendo incomum, h herniao entre L3 e L4. J Cyriax e Cyriax (25), arma que as razes mais afetadas so L4, L5, S1 e S2. Em relao ao sinal de Lasgue, dos quatorze pacientes avaliados, doze (85,71%) apresentaram positividade, sendo que destes, em dez (71,42%) o teste apresentou-se positivo bilateralmente e dois esquerda. Considerando positividade por cada membro inferior avaliado, os resultados totalizaram 22 positivos. Em um estudo realizado por Murade, Hungria Neto e Avanzi(7), o lado direito apresentou-se acometido em 37,2% pacientes, em 53,5% o esquerdo e em 9,3% comprometimento bilateral. Os resultados encontrados em relao a angulao de exo de quadril que o teste mostrou-se positivo, variou de 30 a 70. O sinal considerado positivo para radiculopatia citica quando a dor est presente no momento em que o quadril exionado e a perna estendida, assim o nervo citico tensionado e, se irritado, causar dor ou exacerbar dor existente na perna(26). Porm, se a positividade do referido teste for considerada de acordo com Cecin(21), signica que se obteve apenas quinze positivos, pois estes so at 45 e sete falsos-positivos. Quando se considera um Lasgue positivo com dor a 70, h maior sensibilidade, mas a especicidade bem menor, entre 20% a 40%. Ou seja,

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o clinico avaliador. Toda avaliao de dor subjetiva devido a vrios fatores envolvidos, desde o ambiente, situao, localizao e at mesmo gentica. A apreciao subjetiva da dor um processo corriqueiro em todas as avaliaes(19). Os dois sinais que se mostraram mais conveis foram: o sinal de Lasgue e sinal de Cecin, ambos presentes em doze pacientes cada. As diferenas entre os dois sinais se explicam: o Sinal de Lasgue decorre de deformao mecnica e estiramento do nervo citico pelo disco herniado, enquanto o Sinal de Cecin ocorre em razo de dois fenmenos distintos: o torque, resultante da exo da coluna lombar e o aumento de presso sobre o disco durante a realizao da manobra de Valsalva. O torque provoca uma fora de cisalhamento no disco intervertebral causando sua deformao e deslocamento em todos os planos, mas mantendo constante o seu volume. Portanto, enquanto no Sinal de Cecin, torques progressivamente maiores so aplicados sobre os discos intervertebrais, respectivamente, nos ngulos de 75, 30 e 15. O torque inexistente no desencadeamento do Sinal de Lasgue(21). Tanto o Slump test quanto o teste de Milgram apresentaram-se presentes em dez pacientes, sendo que, de acordo com Magee
(20)

tecais (hrnia de disco). Para Jeffrey Miller(28), o slump test verstil e eciente, considerando os fundamentos biomecnicos e neurodinmicos deste, a exo cervical tende a tensionar a medula, as meninges e consequentemente os nervos perifricos. A dorsiexo aumenta a tenso sobre o sistema nervoso. Assim, pode-se dizer que o slump test considerado positivo se houver aumento dos sintomas. J o sinal de Nri apresentou-se positivo em apenas seis pacientes, sendo considerado positivo quando o paciente relatasse exacerbao dos sintomas. Este teste destinado a estirar a medula espinhal, assim como seus envoltrios menngeos, traduzindo assim uma inamao da raiz nervosa correspondente(22). CONCLUSO Apesar da escassez de estudos que desenvolvem avaliao da conabilidade dos testes semiolgicos para compresso radicular, os resultados deste estudo conrmaram a conabilidade dos mesmos. Porm, os testes que se mostraram mais relevantes foram o Lasgue e o Cecin. Desta forma, revela-se a importncia da realizao desses testes no exame fsico dos pacientes com dor citica e com suspeita de radiculopatia por hrnia discal lombar, devendo-se conar mais no Lasgue e Cecin e, com isto, planejar e executar medidas especcas e efetivas no sentido da melhora do quadro clnico dos pacientes com a referida patologia.

, o Milgram considerado po-

sitivo se o paciente no for capaz de sustentar a posio de elevar as pernas ou mesmo se queixar de dor ao tentar a manobra, pode haver patologias intra ou extra-

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Artigo Original

Efeitos agudos do alongamento esttico no rendimento de testes funcionais em atletas de futebol.


Acute effects of static stretching on functional performance tests on soccer athletes.
Caio Alberto Ferreira Darcadia(1), Mychelson de Jesus Silva(1), Renato Aparecido de Souza(2), Wellington Roberto Gomes de Carvalho(2), Fabiano Fernandes da Silva(2).

Resumo Introduo: O alongamento muscular antes do exerccio vem trazendo atualmente controvrsias no mbito cientco em relao aos seus benefcios, no que diz respeito ao desempenho muscular e na preveno de leses esportivas. Objetivo: Vericar a repercusso no desempenho fsico de trs testes funcionais (salto horizontal, salto vertical e teste de velocidade de deslocamento) realizado imediatamente aps (efeito agudo) o alongamento esttico ativo de membros inferiores (MMII). Mtodo: o estudo consistiu de vinte e oito atletas de futebol sub-17, com idade mdia de 15 0,5 anos, em trs situaes experimentais distintas: (I) desempenho do salto horizontal, (II) desempenho do salto vertical e (III) desempenho em teste de velocidade de deslocamento de 30 metros. O alongamento obedeceu ao mtodo esttico ativo e consistiu de 8 sries para quadrceps e isquiotibiais e, 7 sries para adutores e trceps sural, com 20 segundos de execuo e um intervalo de 20 segundos entre as sries, totalizando 20 minutos. Para anlise dos dados utilizou-se o teste T de Student para amostras pareadas com nvel de signicncia para p<0,05. Esse teste comparou o desempenho funcional dos atletas nas situaes de prvio alongamento, seguido de teste e aquecimento sem alongamento, seguido de teste. Resultados: Foi observado que o protocolo de alongamento pr-teste acarretou uma reduo mdia signicativa de 2,9%, 4,4% e 1,9% no desempenho funcional dos testes de salto horizontal, salto vertical e de velocidade de deslocamento, respectivamente. Concluso: os exerccios de alongamento esttico ativo podem causar diminuio do rendimento atltico quando realizados antes de uma atividade funcional que requer predominantemente fora e velocidade intensa. Palavras-chave: alongamento esttico ativo; desempenho funcional, atletas Abstract Introduction: Muscle stretching before exercise is currently bringing in the scientic controversy over their benets, in relation to muscle performance and prevention of sports injuries. Objective: Verify the repercussion on performance of three functional tests (horizontal jumping, vertical jumping and velocity test) performed immediately after (acute effect) the static active stretching of lowers limbers. Method: the study consisted of twenty-eight soccer athlets under-17 (mean age 15 0.5 years) in three different experimental situations: (I) horizontal jumping performance, (II) vertical jumping performance and (III) 30 meters sprint test. The stretching protocol (static active method) was constituted by 8 x 20 seconds for quadriceps and hamstrings muscles and 7 x 20 seconds for adductors and triceps surae muscles. It was instituted 20 seconds of interval among the series with total of 20 minutes of stretching. The data were analyzed by Students paired t-test with significance level of p<0,05. This statistical test compared the performance of athletes after prior stretching and warm up without stretching. Results: it was observed that the stretching protocol led a mean reduction of 2.9%, 4.4% and 1.9% on performance of horizontal jumping, vertical jumping and 30 meters sprint test, respectively. Conclusion: the results suggest that static active stretching exercises realized before a functional activity that need intense force and velocity can promotes decrease on athletic performance. Keywords: static active stretching, performance, athletes

Recebido em 2 maio 2011 aceito em 3 agosto 2011. 1. Graduado em Educao Fsica pelo Instituto Federal de Educao, Cincia e Tecnologia do Sul de Minas Gerais campus Muzambinho, Minas Gerais, Brasil. Grupo de Estudo e Pesquisa em Cincias da Sade (GEP-CS) - Centro de Cincias Aplicadas Educao e Sade (CeCAES). 2. Docente do Curso de Educao Fsica do Instituto Federal de Educao, Cincia e Tecnologia do Sul de Minas Gerais campus Muzambinho, Minas Gerais, Brasil. Grupo de Estudo e Pesquisa em Cincias da Sade (GEP-CS) - Centro de Cincias Aplicadas Educao e Sade (CeCAES). Endereo para Correspondncia: Fabiano Fernandes da Silva. Rua Amlio Miranda, 114 Jardim Por do Sol. Muzambinho / MG. Cep: 37890-000. E-mail: professor.fabiano@ yahoo.com.br / fabiano.silva@eafmuz.gov.br.

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Alongamento esttico e desempenho fsico.

INTRODUO O alongamento muscular antes do exerccio vem trazendo atualmente controvrsias no mbito cientco em relao aos seus benefcios, no que diz respeito ao desempenho muscular e na preveno de leses esportivas(1-3). Especialmente, nos ltimos anos, inmeros trabalhos sugerem a idia de que o efeito agudo do alongamento esttico pr-exerccio pode reduzir o desempenho funcional em diversas atividades fsicas(4-8). Silva et al.(4) ao estudarem os efeitos agudos do alongamento esttico no rendimento de testes funcionais em atletas de futebol, observaram que o alongamento pr-teste acarretou uma signicativa reduo de 5,4% no desempenho funcional do teste de velocidade de deslocamento. Needham et al.(8) ao estudarem atletas de futebol de campo relataram que o aquecimento constitudo de alongamento esttico produz inferior desempenho anaerbio em testes de corrida e salto quando comparado a protocolos de aquecimento dinmicos. Do mesmo modo, Rodrguez e Andjar(9) relataram que o alongamento esttico aumenta o tempo nos testes de velocidade de 10 e 30 metros em atletas de futebol. Algumas hipteses tentam explicar o motivo do dcit de fora provocado pelo alongamento. Os principais fatores so mecnicos, como mudanas na rigidez muscular e fatores neuromusculares, como alteraes nas estratgias de controle motor(10,11), podendo temporariamente diminuir o desempenho de fora e da velocidade de contrao muscular. Diante disto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o desempenho fsico de trs testes funcionais: salto horizontal (SH), salto vertical (SV) e velocidade de deslocamento (VD); realizados imediatamente aps (efeito agudo) o alongamento esttico ativo de membros inferiores (MMII) em atletas de futebol. MTODO Contextualizao Experimental No presente estudo a inuncia do alongamento esttico ativo dos msculos dos MMII foi analisada em trs situaes experimentais distintas: (I) desempenho do SH; (II) desempenho do SV e (III) desempenho de VD. Todos os procedimentos experimentais adotados atendiam os preceitos da Lei 196/96 do Conselho Nacional de Sade, a qual estabelece as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. A amostra foi constituda por 28 atletas do gnero masculino da equipe de futebol sub-17 Poos de Caldas F. C. Vulco, da cidade de Poos de Caldas/MG, com mdia de idade de 15 0,5 anos. Nesse sentido, o responsvel legal por cada voluntrio assinou um termo de consentimento livre e esclarecido. Os voluntrios prati-

cavam h pelo menos dois anos a modalidade esportiva futebol de campo. Alm disso, todos os voluntrios no apresentavam h pelo menos seis meses leses no aparelho locomotor e responderam negativamente aos itens do questionrio de prontido para a Atividade Fsica (PAR-Q). Procedimentos A coleta de dados foi realizada durante trs semanas: SH (semana I), SV (semana II) e VD (semana III). Para cada teste a coleta foi realizada em dois dias alternados(12). No primeiro dia, antes da realizao dos testes, todos os voluntrios tiveram os seguintes grupos musculares alongados: quadrceps (oito sries), isquiotibiais (oito sries), adutores (sete sries) e trceps sural (sete sries)(4). Todo o protocolo de alongamento durou 20 minutos e obedeceu ao mtodo esttico de alongamento ativo com 20 segundos de execuo e um intervalo de 20 segundos de descanso entre as sries(12). Em seguida foram aplicados os testes de. No segundo dia de coleta (48 horas aps o primeiro dia de coleta), em condies idnticas ao primeiro dia de coleta, todos os testes foram realizados aps prvio aquecimento sem alongamento muscular. Esse aquecimento consistiu de corridas leves e deslocamentos variados(4). Novamente, o tempo total do aquecimento foi de 20 minutos(12). Situao Experimental I No teste de SH o avaliado posicionou-se com os ps paralelos no ponto de partida. Ao sinal do avaliador, o avaliado saltava no sentido horizontal tentando alcanar a maior distancia possvel, devendo cair em p. Foi permitida a movimentao livre dos braos e tronco(13). Foram realizadas trs tentativas, registrando-se a marca na parte posterior do contato do p ao solo. Para ns de performance de salto, foi considerada a mdia aritmtica das trs tentativas. A distncia foi mensurada com uma trena Tramontina de 10 metros, com resoluo em milmetros. Foi respeitado um intervalo mnimo de trs minutos entre as tentativas, para cada atleta. Situao Experimental II No teste de SV, o avaliado posicionou-se com os ps paralelos no ponto de partida. Ao sinal do avaliador, o atleta saltava no sentido vertical tentando alcanar o ponto mais alto possvel tocando com as pontas dos dedos a maior altura atingida(13). Foram realizadas trs tentativas, registrando-se a marca de giz branco no contado dos dedos na ta mtrica. Para ns de performance do salto, foi considerada a mdia aritmtica das trs tentativas. A distncia foi mensurada com uma trena Tramontina de 10 metros, com resoluo em milmetros. Foi respeitado um intervalo mnimo de trs minutos entre as tentativas, para cada atleta.

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Caio A. F. Darcadia, Mychelson J. Silva, Renato A. Souza, Wellington R. G. Carvalho, Fabiano F. Silva.

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Situao Experimental III O teste de VD consistiu em realizar uma corrida de 30 metros em velocidade mxima(13). O avaliado partiu de uma posio esttica, sendo que ao nal dos 30 metros, seu tempo cronometrado foi registrado. O avaliado era orientado para tentar obter o melhor resultado possvel. Depois de trs tentativas de cada atleta, utilizouse a mdia aritmtica das trs tentativas. Foi respeitado um intervalo mnimo de 3 (trs) minutos entre as tentativas, para cada atleta. Anlise Estatstica Os dados foram armazenados e avaliados utilizando-se o programa SPSS for Windows verso 16.0. Foi inicialmente realizada anlise descritiva, com clculos de mdia e desvio padro. O desempenho nos testes foi analisado levando-se em considerao a comparao entre os valores obtidos nas situaes de prvio alongamento, seguido de teste e aquecimento sem alongamento, seguido de teste. Para tanto, foi utilizado o teste t de Student para amostras pareadas. Adotou-se sempre p<0,05 como nvel de signicncia. RESULTADOS Na gura 1 so apresentadas as comparaes entre as mdias alcanadas pelos atletas no desempenho do SH. Foi observado que os atletas tiveram em mdia uma diminuio de aproximadamente 2,9% distncia do salto quando realizavam um prvio alongamento (p<0,05). A comparao entre as mdias alcanadas pelos atletas no desempenho do teste de SV apresentada na gura 2. Observou-se um melhor rendimento (aproximadamente de 4,4%) quando no foi utilizado o prvio alongamento pelos atletas (p<0,05). Na gura 3 apresentada a comparao entre as mdias alcanadas pelos atletas no desempenho do teste de VD. Constatou-se um melhor rendimento (aproximadamente de 1,9%) quando o aquecimento prvio foi utilizado pelos atletas antes do teste (p<0,05). DISCUSSO O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito agudo do alongamento esttico sobre o desempenho fsico nos testes de SH, SV e VD em atletas de futebol de campo. O alongamento muscular antes de uma atividade esportiva visa: (a) garantir que o atleta tenha suciente amplitude de movimento com consequente timo desempenho e (b) reduzir a rigidez ou aumentar a complacncia dos elementos contrteis e no contrateis, teoricamente reduzindo o risco de leso. Contudo, estudos sugerem que a realizao de alongamentos estticos pode afetar negativamente a produo de fora muscular. Este efeito tem sido denominado reduo de fora alongamento-induzido e foi especialmente obserFigura 3. Desempenho dos atletas ao teste de VD aps o alongamento seguido do teste e aquecimento sem alongamento seguido do teste. * indica p<0,05 quando comparado com a situao de prvio alongamento esttico (teste T Student para amostras pareadas). Figura 2. Desempenho dos atletas ao teste de SV aps o alongamento seguido do teste e aquecimento sem alongamento seguido do teste. * indica p<0,05 quando comparado com a situao de prvio alongamento esttico (teste T Student para amostras pareadas). Figura 1. Desempenho dos atletas ao SH aps o alongamento seguido do teste e aquecimento sem alongamento seguido do teste. * indica p<0,05 quando comparado com a situao de prvio alongamento esttico (teste T Student para amostras pareadas).

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Alongamento esttico e desempenho fsico.

vado em situaes laboratoriais que avaliaram a fora muscular durante contraes isotnicas, isomtricas e isocinticas(4). Os achados do presente estudo demonstram que o protocolo de alongamento proposto institudo afetou negativamente o desempenho fsico nos testes analisados uma vez que se observou, em mdia, reduo de 2,9%, 4,4% e 1,9% no desempenho funcional dos testes de SH, SV e VD, respectivamente. Em termos percentuais, os achados do presente estudo so similares aos encontrados na literatura. Mchugh e Cosgrave
(14)

cias apresentadas na literatura a favor do aquecimento antes do exerccio no impedimento ou diminuio do risco de leses. Simo et al.(20), vericou a carga mxima no teste de 1 RM aps a aplicao do aquecimento especco, aquecimento aerbio e aquecimento realizado com exerccios de exibilidade. Apesar da diferena no ser signicativa, os resultados mostraram que 60% dos indivduos testados obtiveram melhores valores realizando o aquecimento especco pr-teste. Alm disso, sugere-se que o alongamento esttico deva ser substitudo por exerccios dinmicos antes de atividades de alto desempenho fsico em atletas de futebol de campo(21). Apesar de se encontrar na literatura, resultados onde o alongamento esttico no inuencia no rendimento, vlido lembrar que diferentes tipos de protocolo de alongamento so utilizados pela comunidade cientca. Comumente, os protocolos de alongamento esttico aonde o tempo de durao chega at 15 segundos, os resultados no apresentam melhoras signicativas ou ainda decrscimo no rendimento. Todavia, protocolos de 20 segundos de durao ou mais, tem mostrado uma diminuio signicativa no rendimento atltico quando o alongamento esttico antecede o treinamento e/ou teste funcional que utiliza predominantemente fora. O que no se sabe ainda qual o tempo total do protocolo que estaria acarretando a diminuio do rendimento. Semelhante ao nosso protocolo, Cramer(22) e Silva et al.(4), utilizaram protocolos que duraram de 120 a 160 segundos, obtendo resultados parecidos com os j encontrados. CONCLUSO O alongamento esttico ativo realizado antes de testes funcionais, que requerem fora e velocidade intensa, causa diminuio do desempenho fsico. Diante disto, sugere-se que em dias onde o treinamento e/ou aes esportivas envolvam tais capacidades, que o aquecimento seja realizado utilizando-se exerccio dinmico, abonando o uso de alongamentos pr-exerccio fsico.

observaram

uma reduo do desempenho funcional de aproximadamente 3,0% a 4,0%, com uma reduo mdia de 22,0% na fora muscular aps sesses de alongamentos. Behm et al.(15) relataram que a diminuio de fora decorrente de fatores neurolgicos. Corroborando com o estudo destes autores, Young e Behm(16) observaram, atravs da eletromiograa, que houve diminuio da atividade eltrica do msculo com o alongamento agudo, sugerindo, desta forma, a possibilidade de um mecanismo neurolgico. Cramer et al.(17) relataram que a diminuio de fora ocorreu devido a fatores neurais e mecnicos tais como: diminuio na ativao de unidades motoras, alteraes nas propriedades viscoelsticas do msculo e msculotendinosa e devido s alteraes no comprimento-tenso da bra muscular. Por outro lado, vrios trabalhos destacam os benefcios que o aquecimento pr exerccio proporciona ao atleta. Sabe-se que, o aquecimento constantemente recomendado como forma de preparao no treinamento do atleta, bem como em momentos que antecedem as atividades competitivas(18). Entre os vrios benefcios do aquecimento apontados na literatura, Fermino et al.(18) destaca a melhoria da ecincia na funo neuromuscular pelo aumento da temperatura local, facilitao do recrutamento das unidades motoras que sero necessrias posteriormente, aumento do uxo sanguneo dos tecidos ativos pela vasodilatao local acompanhado de vasoconstrio nos msculos inativos. Fradkin et al.(19) defendem que h fortes evidn-

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Artigo Original

Respostas cardiovasculares de adultos jovens e idosos no teste de Shuttle.


Cardiovascular response in young and older sedentary to Shuttle test.
Eduardo Colucci(1), Cristiane Helga Yamane de Oliveira(2), Cecilia Carvalho Fonseca(2), Simone Dal Corso(3), Carla Malaguti(3). Universidade Nove de Julho So Paulo SP Brasil

Resumo Introduo: Testes de exerccio mximos cardiopulmonares podem fornecer uma avaliao geral e integrada dos diferentes sistemas envolvidos durante a realizao de exerccios, mas necessitam de equipamentos especcos e uma equipe treinada. Testes mximos como o Shuttle (TS) modicado tm os mesmos objetivos dos testes convencionais em laboratrio e so simples de serem aplicados, determinando a capacidade mxima de exerccio em idosos e indivduos com doenas crnicas, porm pode apresentar respostas submximas em jovens saudveis. Objetivo: identicar e comparar o desempenho, as respostas cardiovasculares e de esforo percebida em adultos e idosos saudveis no TS caminhada. Mtodo: foram avaliados jovens (n=39) e idosos (n=31) saudveis e sedentrios (Questionrio de Baecke 9), submetidos ao TS caminhada. Resultados: O grupo de jovens apresentou maior reserva cronotrpica no pico do teste (FC%prev= 0,76 0,10 vs 0,89 0,05 - p<0,05) e maior distncia percorrida (DTP) (548,0 147,9m vs 353,9 105,9m - p<0,05). O esforo percebido de membros inferiores ao nal dos testes foi maior nos idosos. Houve correlao negativa entre a DTP e a idade e o ndice de massa corporal (r= -0,72 e -0,55, respectivamente) e correlao positiva entre a DTP e a freqncia cardaca nal (r=0,53). Concluso: Os resultados mostram que o TS caminhada em adultos jovens, desencadeou um esforo submximo, o que pode limitar seu poder informativo nessa populao. Palavras-chave: avaliao, idoso, teste de esforo. Abstract Introduction: Maximal cardiopulmonary exercise testing can provide a comprehensive and integrated assessment of the various systems involved in the exercises, but require special equipment and trained staff. Maximal tests such as the Shuttle Test (TS) have the same goals as conventional laboratory tests and are simple to apply, determining the maximum exercise capacity in elderly and chronically ill individuals, but can show submaximal responses in healthy young. Objective: to compare the performance, the cardiovascular response and the effort perceived between adults and older people in the shuttle test. Method: We assessed young subjects (n = 39) and elderly (n = 31) healthy, both sedentary (Baecke 9), which were underwent to shuttle test. Results: The youth group showed higher chronotropic reserve in the peak of the test (HR% pred = 0.76 0.10 vs. 0.89 0.05 - p <0.05), reached the highest level in the test and greater distance (in meters = 548.0 147.9 vs 353.9 105.9 - p <0.05). The effort perceived of the lower limbs were higher in the elderly. There was negative correlation between total distance and the age, as well as with body mass index (r = - 0.72 and - 0.55, respectively) and positive correlation between total distance and maximum heart rate (r = 0.53). Conclusion: The ndings of this study show that the ST in young adults, triggered a submaximal effort, which may limit its power informative in this population. Key words: aged, evaluation, exercise test.

Recebido em 18 julho 2011 aceito em 28 agosto 2011. 1. Mestrando em Cincias da Reabilitao Universidade Nove de Julho So Paulo Brasil; 2. Mestre em Cincias da Reabilitao Universidade Nove de Julho So Paulo Brasil; 3. Doutora em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo, docente do curso de sioterapia e ps graduao em Cincias da Reabilitao Universidade Nove de Julho So Paulo; Endereo para correspondncia: Carla Malaguti. Avenida Francisco Matarazzo, n 612 gua Branca CEP: 05001-100 So Paulo SP Brasil - Tel.: 3665-9748. Email: c_malaguti@yahoo.com.br

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INTRODUO bem estabelecido que os testes de esforo baseados em exerccios incrementais realizados em cicloergmetro ou esteira ergomtrica, com medida dos gases expirados, so considerados o padro ouro na avaliao da capacidade de exerccio de atletas, assim como nas doenas crnicas que cursam com limitao ao exerccio. Entretanto, estes so caros e necessitam de pessoal altamente especializado, sendo de difcil realizao no mbito ambulatorial e em estudos epidemiolgicos envolvendo grandes populaes. Por outro lado, uma alternativa prtica a estes testes o teste de Shuttle caminhada, o qual uma modicao do Shuttle corrida, utilizado em adultos jovens e atletas(1). Em 1992, o Shuttle corrida foi adaptado para caminhada, inicialmente para avaliar a capacidade funcional de doentes pulmonares crnicos(2), com o intuito de desencadear um nvel de estresse mximo at o limite dos sintomas. A partir da, o teste de Shuttle (TS) caminhada foi, subseqentemente, modicado compondo 12 estgios de diculdade, com a vantagem de avaliar pacientes num amplo espectro de gravidade da doena, e por isso este tem sido desfecho de uma gama de estudos envolvendo diferentes populaes clnicas como idosos
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sual, auditivo e cognitivo que impossibilitassem a realizao dos testes propostos. No grupo dos adultos jovens, foram selecionados indivduos com idades entre 18 e 45 anos, sedentrios, que no apresentassem acometimentos ortopdicos, neurolgicos, cardiovasculares, metablicos e pulmonares prvios. Todos os participantes do grupo adulto jovem eram alunos ou professores da Universidade Nove de Julho. O Comit de tica em Pesquisa da Universidade Nove de Julho analisou e aprovou o estudo, o qual foi conduzido dentro dos padres exigidos pela Declarao de Helsinque. Os objetivos e procedimentos realizados foram previamente explicados aos indivduos, obtendose o consentimento livre e esclarecido dos mesmos. Teste de Shuttle modicado O teste de Shuttle modicado foi introduzido por(2), e consiste em caminhar em terreno plano percorrendo de maneira repetida uma distncia de 10m, ao redor de uma marcao de dois cones, separados a uma distncia de 9m, a diferena de um metro (50cm cada lado) permite que o paciente no faa voltas muito abruptas. Este teste possui 12 nveis, os indivduos devem caminhar em velocidades crescentes, parte integrante do teste um sinal de acstico, que representa a mudana de nvel a cada minuto, bem como, o aumento da velocidade do paciente durante o teste. O teste cessa quando o indivduo no capaz de completar a distncia determinada, ou devido aos sintomas de fadiga de membros inferiores (MMII) ou dispnia apresentada durante o teste. Trata-se, portanto, de um teste incremental que produz uma carga siolgica similar ao teste incremental no cicloergmetro, sendo o desfecho principal consiste na distncia percorrida pelos indivduos(2). A freqncia cardaca (FC) em batimentos por minuto (bpm) foi monitorizada por meio de um frequencmetro da marca Polar. A reserva de frequncia cardaca (RC) foi estabelecida pela razo da diferena entre a maior frequncia cardaca prevista no mximo do exerccio e a frequncia cardaca medida no pico do exerccio para a maior frequncia cardaca prevista no mximo do exerccio, expresso como percentual (RC= (FC mx prev FC pico/ FC mx prev) x 100). A percepo de fadiga de MMII e dispnia foram mensuradas pr e ps-teste pela escala de Borg modicada(15, 16). A presso arterial sistmica foi aferida pr e ps-teste por meio de um esgmomanometro da marca Welch-Allyn e estetoscpio da marca Lithmann. Foram realizados dois testes com intervalo de 30 minutos devido ao efeito aprendizado, sendo aquele com maior distncia percorrida utilizado para a anlise. Anlise estatstica Para a anlise estatstica, foi utilizado o softwa-

, obesos , pacientes cirrgicos


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, com ar-

trite reumatide(9), claudicao intermitente(10-12) e at crianas(13). No entanto, pela escassez de valores de referncia do TS e a m de realizar comparaes e identicar o prejuzo funcional dos grupos clnicos citados anteriormente, necessrio que o TS seja realizado em grupo controle de indivduos saudveis. Por outro lado, possvel que o TS modicado no induza a estresse cardiopulmonar mximo em indivduos saudveis, uma vez que neste teste no permitido ao indivduo correr. Diante do exposto, o presente estudo tem o intuito de identicar e comparar o desempenho, as respostas cardiovasculares e de esforo percebida em adultos e idosos saudveis no TS. Adicionalmente, a partir destas variveis poder ser estabelecida a validade do TS modicado na avaliao da limitao ao esforo mximo em indivduos saudveis. MTODO Este estudo trata-se de um estudo transversal, no qual foram avaliados indivduos idosos e adultos jovens sedentrios. O nvel de atividade fsica foi previamente avaliado pelo Questionrio de atividade fsica habitual de Baecke, atravs do qual permitiu incluir apenas indivduos classicados como sedentrios (Escore 9)(14). Os idosos foram triados do centro de convivncia do Parque da gua Branca, So Paulo, considerados independentes para as atividades dirias, sem relatos ou presena prvia de doenas ortopdicas, cardiovasculares, metablicas, neurolgicas e pulmonares. Foram excludos os indivduos com cirurgias recentes, dcits vi-

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Respostas cardiovasculares de adultos e idosos no teste de Shuttle.

re SPSS verso 13.0. Os dados foram expressos em mdias e desvio-padro e mediana e valores mnimos e mximos. Comparaes entre grupos foram realizadas utilizando teste t de Student no-pareado. Relaes entre variveis de interesse foram realizadas pelo coeciente de correlao de Pearson. Foi considerado indicativo de signicncia estatstica p 0,05. Resultados Ao todo foram includos 31 indivduos no grupo de idosos e 39 para o grupo de jovens. Os dados de cada grupo esto representados na Tabela 1.

valores de cansao nos MMII ao nal dos testes, com valores superiores destes no grupo dos idosos. Houve correlao negativa entre a distncia total percorrida e a idade e o IMC (r= - 0,72 e - 0,55), respectivamente (Figura 1A e 1B). Inserir gura 1A e 1B Tambm houve correlao entre a distncia total percorrida e a freqncia cardaca nal (r=0,53; p=0,001) (Figura 2A). A FC atingida pelos idosos ao trmino do teste, em sua maioria, permaneceu acima dos 85% da FC mxima prevista para a idade indicando um grau de esforo considerado mximo. Em relao ao grupo de jovens, o inverso pde ser observado, tendo a FC nal cado, na maior parte, abaixo de 80% da mxima prevista (Figura 2B). DISCUSSO Este estudo avaliou o comportamento cardiovascular de percepo de esforo e desempenho de idosos e jovens saudveis sedentrios no teste de Shuttle caminhada. Os resultados do presente estudo mostraram di-

Tabela 1. Caractersticas dos indivduos dos grupos de idosos e jovens.

Apenas a varivel antropomtrica peso no apresentou diferena signicante na comparao entre os grupos. Em relao aos dados relacionados ao desempenho dos dois grupos durante os testes, houve diferena signicante para as variveis de FC nal (p=0,02), FC de reserva (p<0,001), nvel atingido no teste de esforo (p<0,001) e distncia total percorrida (p<0,001). Tambm houve diferena em relao presso arterial, tendo os idosos valores de ambas, presso arterial sistlica e diastlica, mais altas ao repouso e ao trmino do exerccio quando comparado ao grupo de jovens (Tabela 2). A Tabela 3 mostra os dados relacionados sensao percebida de dispnia e cansao de membros inferiores (MMII) entre os dois grupos. Os dados esto expressos em mediana e valores mnimos e mximos. Houve diferena entre os grupos apenas para os
Tabela 2. Anlise das variveis dos testes de Shuttle entre idosos e jovens.

Tabela 3. Comparao dos valores da escala de Borg de dispnia e MMII entre os grupos. Variveis Borg Dispnia inicial Borg Dispnia nal Borg MMII inicial Borg MMII nal Jovens 0 (0-3) 1 (0-5) 0 (0-4) 1 (0-7) Idosos 0 (0-2) 1 (0-7) 0 (0-2) 2 (0-10) p 0,489 0,826 0,777 0,001

Dados expressos em mediana e valores mnimos e mximos.

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ferenas importantes em relao ao estresse cardiovascular e a distncia total percorrida entre as duas populaes estudadas, alm de boa correlao dessas variveis com a idade. A observao das respostas ao exerccio tem se tornado a base da avaliao objetiva em se determinar a capacidade fsica, identicado este principalmente pelo nvel de estresse do sistema cardiovascular. Esta a proposta dos testes incrementais e progressivos, em estressar o indivduo at o limite mximo de sua performance(1). Entretanto, h na maioria dos testes incrementais uma grande inuncia da forma como o teste conduzido e de como o encorajamento oferecido, para que se ocorra um estresse mximo do sistema cardiovascular. Inconsistncias dessa natureza podem fornecer varia-

es considerveis na performance dos sujeitos. O teste de Shuttle diferencia-se dos demais por ser um teste simples para ambos examinador e sujeitos, baseado numa atividade familiar, que requer mnimo equipamento com a vantagem de ser padronizado, incremental e cadenciado externamente, diminuindo assim, a inuncia do examinador(2). Uma questo importante do teste de Shuttle refere-se aos valores de referncia normal para usar na avaliao. Os valores de referncia de normalidade fornecem base para comparao de respostas em condies clnicas, com signicante impacto no processo de decises clnicas(18). Tais valores ainda no se encontram disponveis para o teste de Shuttle, o que traz a necessidade da presena de um grupo controle nos estudos com populaes clnicas.

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Respostas cardiovasculares de adultos e idosos no teste de Shuttle.

O presente estudo tratou de avaliar a resposta cardiovascular e de desempenho no teste de Shuttle caminhada, de indivduos jovens e idosos saudveis, os quais possuem caractersticas potenciais para ser parte integrante de grupos controle. De acordo com o princpio de Fick
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Shuttle corrida para o Shuttle caminhada tenha ampliado sua utilidade clnica, sem afetar sua acurcia, este ltimo sofre o efeito teto, ou seja, um ponto no qual a performance to boa, que a melhora (clnica ou signicante) difcil de ser detectada(25). Com base nos achados do presente estudo, podese sugerir que TS caminhada pode no ser apropriado para adultos jovens, nos quais uma pode ser encontrada reserva cronotrpica aumentada. Uma vez que no permitido correr durante o teste, estes atingiram o efeito teto no teste, determinando um menor estresse cardaco e um trabalho submximo. Este achado demonstra que a boa capacidade fsica pode limitar o teste, o que exige o requerimento de critrios, nos quais se deve considerar o contexto clnico especco para a utilizao do TS caminhada. Assim, podemos extrapolar nossos achados para indivduos com diagnstico precoce de doenas incapacitantes ou com doenas crnicas de grau leve, nas quais os sintomas so menores, os benefcios da terapia poderiam ser mais pronunciados e quando o acompanhamento longitudinal requerido. Nestas circunstncias, o teste de Shuttle caminhada pode ser pouco sensvel na identicao do impacto destas variveis na capacidade de exerccio. Uma alternativa para essa limitao o uso do teste de Shuttle corrida de 20 metros (Shuttle run test), o qual pode elicitar o estresse mximo no pico do teste, tornando-o mais informativo para indivduos com melhor estado funcional(26). Este estudo apresentou algumas importantes limitaes. Primeiro: este foi um estudo transversal, envolvendo idosos e adultos sedentrios, no qual no se pde vericar o impacto de interveno fsica sobre a performance do teste de Shuttle caminhada. Logo, as hipteses aqui levantadas devem ser cotejadas com dados obtidos de futuros estudos longitudinais. Segundo: outros fatores envolvidos na diminuio da aptido fsica de indivduos idosos relacionados reduo do nvel de atividade fsica e s alteraes siolgicas da senescncia comparados a indivduos mais jovens, como reduo da funo muscular, entre outros, no foram aqui investigados. Terceiro: no foi possvel contrastar as respostas obtidas no TS caminhada, com um teste de exerccio incremental padro ouro realizado em cicloergmetro ou esteira ergomtrica, com medida dos gases expirados. Em concluso, os achados do presente estudo mostram que o teste de Shuttle caminhada em adultos jovens, ao contrrio dos idosos, desencadeou um esforo submximo, produzindo o efeito teto o que limita seu poder informativo nessa populao. Esta limitao do TS caminhada denota a necessidade de se estabelecer critrios considerando o estado funcional e o contexto clnico especco para a utilizao do mesmo.

, o VO2 mx

diretamente relacionado magnitude dos ajustes cardiovasculares: so estes, e no os ajustes pulmonares, que efetivamente limitam a capacidade de exerccio em indivduos saudveis(20). Se nenhum sintoma limitante percebido, ocorre o incremento linear do dbito cardaco durante o exerccio dinmico (de 5-6L/min no repouso para cerca de 20-25L/min no exerccio mximo) que depende crucialmente da FC. De fato, a FC aumenta quase linearmente com o VO2. A retirada do tnus vagal capaz de, isoladamente, elevar a FC at prximo a 100 batimentos por minuto. Acima desta freqncia, a contribuio da estimulao 2-adrenrgica aumenta linearmente e a contribuio vagal declina exponencialmente. Valores de FC acima de 150bpm so produzidos fundamentalmente pelas catecolaminas circulantes(21). No entanto, a FC mxima declina linearmente com a idade, provavelmente pela reduo no nmero e responsividade dos 2-adrenoceptores cardacos e/ou degenerao do tecido de conduo(22). Nessa linha de raciocnio, a idade constitui no fator fundamental para a previso da resposta cronotrpica ao esforo. Desta forma, a reserva cronotrpica, ou reserva de freqncia cardaca, constitui-se na diferena entre a FC mxima prevista para uma determinada idade e a FC mxima atingida no limite da tolerncia(23). No presente estudo, os idosos apresentaram desempenho inferior no TS quando comparados aos adultos jovens, porm com menor reserva cronotrpica no esforo mximo. Embora investigando exerccio submximo sustentado em cicloergmetro, nossos achados assemelham-se aos de Correia et al. (2002), no qual observou menor reserva sistlica em idosos no exerccio sustentado quando comparados jovens saudveis(24). Nossos resultados denotam que nos idosos o TS produziu uma carga siolgica com exigncia de maior demanda metablica e maior estresse cardaco do que nos adultos jovens. No TS a caminhada a modalidade de exerccio e a taxa de trabalho depende da massa corporal sob ao da gravidade (peso), da velocidade (trabalho horizontal), da inclinao (trabalho vertical), da estratgia da marcha (tamanho e freqncia das passadas, equilbrio, grau de movimentao dos membros) e do nvel de suporte externo(17). E, embora sendo a marcha uma atividade inerente aos seres humanos, mesmo aos mais sedentrios, ela impe um custo metablico mais elevado em idosos do que em adultos jovens, permitindo alcanar o estresse mximo desejvel no teste. Por outro lado, embora a modicao do teste de

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Artigo Original

Anlise comparativa da fora dos msculos transverso do abdome e multfidos e da resistncia dinmica e esttica do tronco entre judocas e sedentrios.
Comparative analysis of the strength of the muscles transversus abdominis and multifidus and static and dynamic strength of the trunk between judo and sedentary.
Adrielle Memria da Silva(1), Laiana Seplveda de Andrade Mesquita(2), Jos Mrio Nunes da Silva(3). Universidade Estadual do Piau UESPI
Resumo Introduo: O jud uma modalidade esportiva amplamente praticada no Brasil, exigindo do atleta um bom preparo fsico para poder treinar e competir sem que isso gere problemas fsicos. Esses atletas devem possuir uma musculatura estabilizadora (transverso do abdome e multdos) da coluna vertebral lombar fortalecida e alta resistncia de tronco para a preveno de possveis leses. Objetivos: Comparar a fora dos msculos transverso do abdome e multdos e da resistncia dinmica e esttica do tronco entre judocas e sedentrios. Mtodo: Foram avaliados 22 voluntrios: 11 judocas (GE), e 11 sedentrios (GC). Vericou-se a fora dos msculos transverso do abdome e multdos atravs do Stabilizer, tanto em decbito ventral quanto dorsal, o Teste de enrolamento repetitivo de tronco e o Teste de Sorensen. Foi realizado o teste de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade, e o T Student para amostras emparelhadas, considerando o nvel de signicncia estatstica de 95% (p<0,05). Resultados: No houve diferena signicativa entre os grupos quanto idade, peso, altura, e ndice de Massa Corporal. Em decbito ventral a fora dos msculos estabilizadores teve uma mdia para o GE=63,91 mmHg e para o GC=62,55 mmHg; para o teste em decbito dorsal, a fora do GE=40,18 mmHg e do GC=40,18 mmHg, ambos com p>0,05. J para o Teste de enrolamento repetitivo de tronco, os Judocas realizaram 40,6414,58 repeties e sedentrios de 19,198,20 (p<0,01). No Teste de Sorensen, os judocas permaneceram 74,1830,51 segundos e os sedentrios 55,6429,88 (p>0,05). Concluso: Os judocas avaliados nessa pesquisa possuem uma fora da musculatura estabilizadora moderada, necessitando de um melhor desempenho diante das resistncias impostas ao tronco. Alm disso, so necessrias novas pesquisas acerca desse tema. Palavras-chave: Msculos Abdominais, Resistncia fsica, Atletas. Abstract Introduction: Judo is a sport widely practiced in Brazil, requiring a good athletes tness to be able to train and compete without causing physical problems. These athletes must have stabilizing muscles (transversus abdominis and multidus) of the lumbar spine strengthened and high strength trunk to prevention of possible injuries. Objectives: Compare the strength of the muscles transversus abdominis and multidus and static and dynamic strength of the trunk between judoka and sedentary. Method: Were evaluated 22 volunteers: 11 judokas (EG) and 11 sedentary (CG). There was the strength of the muscles transversus abdominis and multidus through the Stabilizer, both in prone and supine position, the repetitive test winding stem and Sorensen Test. Was performed the Shapiro-Wilk test to assess normality, and the T Student test for paired samples, considering the level of statistical signicance of 95% (p <0.05). Results: There was no signicant difference between groups in age, weight, height and body mass index. In prone position the strength of the stabilizing muscles averaged for EG = 63.91 mmHg and the CG = 62.55 mmHg; for the testing in the supine position, the strength of EG = 40.18 mmHg and CG = 40.18 mmHg, both p> 0.05. As for the repetitive test winding stem, the Judokas perfomed 40.64 14.58 repetitions and sedentary 19.19 8.20 (p<0.01). In the Sorensen test, the judokas remained 74.18 30.51 seconds and 55.64 29.88 sedentary (p>0.05). Conclusion: The judokas evaluated in this study have moderate stabilizing muscle strength, requiring a better performance against the resistance imposed on the trunk. In addition, more research is needed on the subject. Keywords: abdominal muscles, endurance, athletes.

Recebido em 27 junho 2011 aceito em 23 agosto 2011. 1. Discente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piau, Teresina, Piau, Brasil. 2. Fisioterapeuta, mestre e docente do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piau, Teresina, Piau, Brasil. 3. Fisioterapeuta, discente em estatstica pela Universidade Federal do Piau, Teresina, Piau, Brasil. Endereo para correspondncia: Adrielle Memria da Silva, Rua Cear, Nmero 2026, Bairro Marqus Tel.: (86)88010369 e-mail: adrielle_memoria@hotmail.com.

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Adrielle Memria da Silva, Laiana Seplveda de Andrade Mesquita, Jos Mrio Nunes da Silva.

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INTRODUO O jud uma modalidade esportiva bastante difundida no Brasil, com um grande nmero de crianas e adolescentes praticantes. Foi criado por Jigoro Kano em 1882, derivado do antigo Jiujutsu, e se encontra espalhado de maneira ampla pelo mundo inteiro(1). O alto desempenho dos esportes competitivos, incluindo o Jud, tem acarretado srias conseqncias fsicas e psicossociais em atletas envolvidos com o treinamento de alto nvel(2), e a instabilidade central est fortemente relacionada ao aparecimento de leses nas prticas esportivas(3). A estabilidade depende de um sistema composto por trs subsistemas (passivo, ativo e neural) que sob condies normais garantem a estabilidade mecnica, tanto esttica quanto dinmica, da coluna lombar. Ao ocorrer alterao em um desses subsistemas os outros devem compensar para que continue ocorrendo a estabilidade da coluna vertebral(4). A estabilidade dinmica se subdivide em musculatura global e local. A global consiste de grandes msculos produtores de torque, atuando no tronco e na coluna sem serem diretamente ligados a ela. So eles: o reto do abdome (RA), o oblquo externo (OE) e a parte torcica do iliocostal lombar. Fornecem estabilidade indireta ao tronco, no sendo capazes de inuenciar diretamente a coluna. A musculatura local formada por msculos ligados diretamente vrtebra e responsveis pela estabilidade e controle segmentar. Tais msculos so o multdo lombar (ML), o transverso do abdome (TA) e as bras posteriores do oblquo interno (OI), de forma que o msculo quadrado lombar (QL) tambm tem funes estabilizadoras(5). A pr-ativao dos msculos transverso do abdome (TrA), oblquo interno (OI) e multdo lombar (ML), vem sendo apontada como grande responsvel pela estabilidade da coluna lombar. A ao desse sistema muscular coordenada pelo sistema nervoso, de tal forma que, os msculos estabilizadores devem contrair-se de forma antecipatria (feedforward) s perturbaes do tronco, para que ocorra devida proteo dos elementos da coluna lombar. considerado como pr-ativao uma contrao muscular ocorrendo entre 100 e +50 ms antes do movimento do membro(6,7). Transverso do abdome e multdos so constitudos principalmente por bras musculares do tipo II, de modo que, a atroa muscular pode afetar principalmente esse tipo de bra(7). A estabilidade mecnica necessria para se realizar funes fundamentais. O sistema sseo-ligamentar responsvel somente por uma frao das cargas que a coluna est sujeita durante as atividades de vida diria. Tendo em vista este fato, torna-se bvio a necessidade de se trabalhar a musculatura estabilizadora da coluna e o seu controle. Em vrios estudos tm sido demons-

tradoque o treinamento dos msculos transverso do abdome e multdos ecaz em diminuir a dor e a incapacidade funcional em pacientes com dor lombar aguda e crnica(8,9). Para que haja uma boa preparao fsica dos judocas necessrio que o sistema de estabilizao esteja habilitado a proporcionar ao indivduo fora, potncia, controle neuromuscular eciente e antecipatrio dos msculos da zona neutra(10). A zona neutra uma regio de movimentos intervertebrais onde pouca resistncia oferecida pela coluna vertebral passiva. Nela se situa o centro de gravidade e tem incio todos os movimentos corporais(10,11). A instabilidade segmentar ocorre quando h diminuio na capacidade do sistema estabilizador da coluna vertebral em manter a zona neutra dentro de limites siolgicos. Aperda de controle dessa regio no segmento vertebral est associada leso, doena degenerativa do disco e fraqueza muscular(11). Devido grande tendncia de dores e leses por instabilidade da coluna lombar em atletas, necessrio vericar se estes apresentam uma musculatura estabilizadora preservada. Portanto, este estudo tem como proposta comparar a fora dos msculos transverso do abdome e multdos e da resistncia dinmica e esttica do tronco entre judocas e sedentrios. MTODO Delineamento da pesquisa Trata-se de um estudo transversal de carter quantitativo. Foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Piau, com nmero de protocolo 006, e iniciado somente aps a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pelos participantes, conforme a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Amostra A amostra foi constituda por 22 indivduos divididos em dois grupos: Grupo Experimental (GE) formado por 11 judocas da Academia Eugnio Fortes, lial Aeroporto, Teresina-PI, e Grupo Controle (GC) composto por 11 sedentrios, ambos selecionados de forma intencional. Todos foram selecionados segundo os critrios de incluso: Judocas do sexo masculino que j treinem a mais de dois anos, ou sedentrios a mais de trs meses, do sexo masculino, ambos em uma faixa etria entre 14 e 24 anos completos e que no tiveram dores lombaresnos ltimos trs meses. Como critrios de excluso foram adotados: judocas ou sedentrios do sexo feminino, voluntrios com idade inferior aos 14 anos e acima de 24 anos e presena de dor lombar. Protocolo de avaliao

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Anlise comparativa da fora dos msculos transverso do abdome e multdos e da resistncia dinmica .

Inicialmente foi aplicado um questionrio para a seleo dos voluntrios, de forma que, os seguintes dados foram coletados: sexo, idade, peso, presena de dor lombar nos ltimos trs meses, se realiza atividade fsica para o Grupo Controle, e tempo que pratica jud para o Grupo Experimental. Aps escolhidos os voluntrios, estes foram informados sobre todos os procedimentos do trabalho. O mesmo pesquisador realizou a avaliao dos participantes durante todos os testes. A anlise da fora dos msculos transverso do abdome e multdos foi feita atravs do aparelho de unidade pressrica de biofeedback, o Stabilizer, um instrumento que permite registrar as alteraes pressricas numa bolsa pneumtica(12). O Stabilizer consiste em um transdutor pressrico com uma bolsa inelstica (17 x 24 cm) dividida em trs cmaras inveis, um cateter e um conjunto pra de insuao / manmetro (0-200 mmHg graduado de 2 em 2 mmHg) para monitorar a presso e fornecer um feedback visual, tendo uma margem de erro de +/- 3 mmHg(13). Para tal procedimento foi considerado dois testes, um em decbito dorsal, e outro em decbito ventral. No teste em decbito ventral (DV) o Stabilizer foi posicionado debaixo do abdome e inado de ar at a linha de base de 70 mmHg, que corresponde a faixa castanha no manmetro de presso do aparelho. O voluntrio foi orientado para puxar a parede abdominal para cima e para dentro, sem mover a coluna ou a pelve, e manter esta posio por 10 segundos. A presso deveria diminuir entre 6 e 10 mmHg, sendo que, quanto maior fosse a diminuio da presso em DV, maior seria a fora da musculatura estabilizadora(13). J no teste em decbito dorsal, a bolsa de presso foi posicionada debaixo da coluna lombar e inada de ar at a linha de base de 40 mmHg (faixa cor-de-laranja). O indivduo foi orientado para puxar a parede abdominal para dentro, sem mover a coluna ou a pelve, e manter esta posio por 10 segundos. A presso deveria permanecer em 40 mmHg (ou seja, sem nenhum movimento da coluna) para ser considerada como estvel. Esses testes foram realizados trs vezes com um intervalo de 30 segundos entre eles, sendo considerado o teste com melhor desempenho. A respeito da resistncia dinmica dos exores do tronco foi aplicado um teste de enrolamento repetitivo do tronco. Para sua execuo, o voluntrio cou em decbito dorsal com os joelhos exionados a 90 e tornozelos xos, sendo orientados a fazer enrolamento do tronco at que sua eminncia tnar alcance a patela. O teste foi considerado normal quando o voluntrio atinge mximo de 50 repeties. Alm disso, foi realizado outro teste para avaliar a resistncia esttica dos msculos extensores das costas, Teste de Sorensen. Para realizao do teste, o volunt-

rio cou em decbito ventral com as cristas ilaca ntero-superior no nal da mesa de exame com a coxa e os tornozelos xos. O voluntrio foi ento orientado a sustentar o tronco que est fora da mesa de exame o maior tempo possvel ou por um mximo de 4 minutos. Durante a execuo o voluntrio precisou manter o corpo alinhado, e na presena de dor lombar e/ou desalinhamento o teste seria interrompido. Analise Estatstica Aps a coleta dos dados, as variveis foram tabuladas, e a mdia e o desvio padro calculados. Em seguida foi realizado o teste de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade, e oT Student para amostras emparelhadas, considerando o nvel de signicncia estatstica de 95% (p<0,05) atravs do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS , verso 17.0) for Windows. RESULTADOS A descrio detalhada da amostra apresentada na Tabela 1. No houve diferena signicativa entre os grupos quanto idade (GE=19,183,06 anos; GC=19,911,04 anos), peso (GE=66,3611,32 Kg; GC=68,3512,08 Kg), altura (GE=1,740,10 m; GC=1,720,06m), e ndice de Massa Corporal (IMC) (GE=21,832,72 Kg/m; GC=23,213,10 Kg/m). A Figura 1 mostra a quanticao da fora dos msculos transverso do abdome e do multdos avaliados pelo aparelho de unidade pressrica de biofeedback, o Stabilizer, tanto nos judocas quanto nos sedentrios. Em decbito ventral a fora teve uma mdia para o GE=63,91 mmHg e para o GC=62,55 mmHg, eno teste em decbito dorsal, a fora do GE=40,18 mmHg e do GC=40,18 mmHg, no havendo diferena signicativa em ambos os testes: p>0,05. Em relao avaliao da resistncia esttica e dinmica de tronco a Tabela 2 mostra os resultados. Houve diferena muito signicativa para o Teste de enrolamento repetitivo de tronco entre judocas e sedentrios (p<0,01), com Judocas apresentando uma mdia de 40,6414,58 repeties e sedentrios de 19,198,20. J para o Teste de Sorensen no houve diferena signi-

Tabela 1. Dados descritivos relativo idade, peso, altura e ndice de massa corprea do grupo sedentrio (GC) e judocas (GE) (n=11). Teresina-PI, 2011. Variveis Idade (anos) Peso (kg) Altura (m) IMC (kg/m) Sedentrios Mdia D.P 19,91 1,04 68,35 12,08 1,72 0,06 23,21 3,10 Judocas Mdia D.P 19,18 3,06 66,36 11,32 1,74 0,10 21,83 2,72

Legenda: Grupo controle (GC), Grupo experimental (GE), Desvio padro (D.P.), Kilogramas (Kg), metros (m).

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Tabela 2. Avaliao das resistncias de tronco entre judocas e sedentrios atravs do Teste de enrolamento repetitivo de tronco e Teste de Sorensen (n=11). Teresina-PI, 2011. Sedentrios Variveis Mdia D.P Teste ERT (repeties) Sorensen (seg) 19,19 8,20 55,64 29,88 Mdia D.P 40,64 14,58 74,18 30,51 0,002* 0,115** Judocas p

Stabilizer, deve ser incentivada na prtica clnica, devido sua relevncia, simplicidade e segurana. Porm, maior nmero de estudos de conabilidade, principalmente entre-examinadores, deve ser realizado. Pouco se tem discutido sobre a fora muscular de transverso do abdome e multdos em atletas, principalmente em judocas, mostrando a necessidade de maiores estudos nessa rea. A maioria das pesquisas relaciona apenas a musculatura estabilizadora com a presena de dor, geralmente lombar. Jansen(20), realizou um estudo em atletas com presena de dor na virilha e percebeu uma espessura de transverso do abdome diminuda quando comparado com o grupo controle. J Hides(21), desenvolveu um programa de estabilizao segmentar em jogadores de cricket australiano com lombalgias e vericou uma melhora da dor por meio do treinamento da musculatura de multdos. A fora muscular do transverso do abdome e de multdos lombares em judocas e sedentrios analisadas aparecem na Figura 1. Ambos os grupos apresentaram uma fora moderada dessa musculatura, no havendo diferena signicativa entre eles. Em decbito ventral, os judocas tiveram uma mdia de 63,91 mmHg diminuindo 6,09 mmHg, enquanto que os sedentrios tiveram uma mdia de 62,55 mmHg diminuindo 7,45 mmHg. Essa fora considerada moderada, porque os valores da diminuio da presso esto mais prximos de 6 mmHg. Entretanto, no deixam de serem valores considerados normais, o que comprova o fato deles ainda no apresentarem aparentemente problemas na coluna lombar. Os judocas, por necessitarem de um treinamento intensivo, deveriam ter a musculatura estabilizadora mais desenvolvida e com maior fora para prevenir o aparecimento de leses na coluna. Todavia, observou se que os mesmos no treinam devidamente essa musculatura, estando propensos a apresentarem problemas lombares e diminuir o desempenho nas competies(2).

p<0,01: diferena muito signicativa; **p>0,05: diferena no signicativa.

cativa entre judocas e sedentrios (p>0,05), com valores em mdia de 74,1830,51 segundos para os judocas, e de 55,6429,88 para os sedentrios. DISCUSSO Esta pesquisa apresentou uma amostra homognea, permitindo, assim, fazer a comparao entre os grupos avaliados (Tabela 1). Os testes com o Stabilizer e os testes fsicos funcionais foram realizados para avaliar o condicionamento da musculatura estabilizadora e vericar a sua capacidade de proteger a coluna vertebral lombar de possveis leses. Os msculos da coluna vertebral fornecem estabilidade ativa para a mesma. Os msculos locais (multdos, transverso de abdome e oblquo interno) so conhecidos como estabilizadores, devido capacidade de desacelerar ou resistir o movimento, controlando amplitudes excessivas. Em caso de fraqueza muscular, os padres de movimento se alteram de forma a ocorrerem movimentos compensatrios pelo aumento de atividade em outro grupo muscular, que gera maior fora para suprir o dcit existente. Um aumento compensatrio na mobilidade articular pode gerar sintomas como a lombalgia(14,15). A ativao do transverso do abdome independe de qual movimento vai ser realizado pelos membros superiores, por exemplo, sejam eles de exo, abduo com inclinao anterior ou posterior, evidenciando a contribuio para a estabilizao da coluna
(16)

Para Panjabi(14), instabilidade lombar seria a perda da habilidade da coluna vertebral em manter os padres de deslocamento intervertebral dentro dos limites siolgicos, sem apresentar dcit neurolgico, deformidade ou dor incapacitante. Para que no haja instabilidade lombar necessrio que os msculos tenham no somente um bom condicionamento e controle muscular, mas tambm fora. Alguns estudos tm sido realizados com o objetivo de testar a conabilidade do Stabilizer para a vericao da fora dos msculos estabilizadores, geralmente divididos em grupo intra-examinadores e entreexaminadores(17,18),ou comparando o aparelho com o teste palpatrio dessa musculatura(19),concluindo,assim , que a utilizao da Unidade de Biofeedback Pressrico,
Figura 1. Mensurao da fora do msculo multdos e transverso do abdome em judocas e sedentrios atravs do Stabilizer. p>0,05: diferena no signicativa entre as mdias.

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Anlise comparativa da fora dos msculos transverso do abdome e multdos e da resistncia dinmica .

Em relao aos testes fsicos funcionais, foram realizados o Teste de enrolamento repetitivo de tronco, que analisa a resistncia dinmica dos exores de tronco, em especial, reto abdominal, e o Teste de Sorensen para avaliar resistncia esttica dos msculos extensores das costas, em especial, multdos(22). Quanto a esse ltimo teste, pesquisas vm sendo desenvolvidas para testar a sua conabilidade, de modo que o Teste de Sorensen talvez o mais clinicamente til, fcil de executar e goza de maior apoio da literatura(23-25). No que se trata ao teste de enrolamento repetitivo do tronco, pde-se vericar que os judocas possuem uma resistncia com diferena muito signicativa em relao ao Grupo Controle, o que evidencia que esses atletas trabalham mais a musculatura mobilizadora (reto abdominal, obliquo externo) do que a musculatura estabilizadora em si, exemplicado na Tabela 2. Os judocas tm desempenho estatisticamente superior aos ciclistas (p <0,05) em todas as variveis isocinticas (torque, ou seja, de pico, a repetio, melhor trabalho, e potncia mdia corrigida para o peso corporal) na extenso de tronco, exo, rotao esquerda e rotao direita, segundo estudo realizado por Kort atravs da exo-extenso do tronco Cybex(26). O nmero de repeties de enrolamento ideal para os indivduos seria de 50 repeties(27). Logo, o que foi encontrado, mostra que, os judocas e os sedentrios no chegaram a essa mdia, realizando repeties de 40,64 e 19,19, respectivamente. Dessa forma, nenhum dos dois grupos possui essa musculatura bem desenvolvida, ainda que os judocas tenham apresentado uma resistncia maior que os sedentrios. J em relao ao teste de Sorensen, no houve diferena signicativa entre os grupos (Tabela 2), demonstrando que a musculatura extensora possui resistncia esttica semelhante entre eles. Em tese, os judocas deveriam apresentar uma resistncia muscular maior que os sedentrios, devido ao treinamento dirio ao qual so submetidos. Esse teste realizado muitas vezes para avaliar o

tempo que pessoas com e sem dor lombar conseguem permanecer em decbito ventral, estando esse tempo de sustentao diminudo em indivduos que possuem dor lombar(28,29). Para ser considerado normal o indivduo deve permanecer na posio do teste durante 240 segundos(27). No presente estudo, pde-se vericar que ambos os grupos esto bem abaixo da mdia, caracterizando de moderada a baixa a capacidade fsica destes. CONCLUSO Na avaliao de fora muscular de transverso do abdome e multdos, os judocas e os sedentrios apresentaram resultados semelhantes. Teoricamente, os judocas deveriam ter essa musculatura mais fortalecida em seus treinos, com o objetivo de proteger a coluna vertebral lombar, e assim evitar leses. Todavia, vericou-se que os judocas no trabalham essa musculatura de maneira direcionada em seus treinamentos. Esse resultado pode no somente inuenciar no desempenho do judoca como atleta, mas tambm propiciar disfunes na coluna lombar devido a sua carga de treinamento excessivo. A resistncia dinmica para os exores de tronco foi bem maior em judocas do que nos sedentrios, evidenciando o quanto a musculatura mobilizadora trabalhada nesses atletas. Contudo, a mesma no responsvel diretamente pela estabilizao da coluna lombar, assim, enfatiza-se o treinamento da musculatura estabilizadora. Para o Teste de Sorensen no teve diferena signicativa entre os dois grupos. O Grupo Experimental possivelmente no trabalha a musculatura extensora do tronco juntamente com multdos. Portanto, os judocas avaliados nessa pesquisa possuem um nvel de fora moderada da musculatura estabilizadora, necessitando de um melhor desempenho diante das resistncias impostas ao tronco. Diante do presente estudo, constatou-se a importncia de novas pesquisas na rea de estabilizao em atletas.

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Artigo Original

Influncia da fonoforese associada ao gel de cafena sobre imagens mdicas da gordura subcutnea de mulheres.
Influence of phonophoresis associated with caffeine gel on the medical images subcutaneous fat of women.
Silvia Maria Prestes Jorge(1), Joo Antnio Palma Setti(2), Auristela Duarte Lima Moser(3), Seme Youssef Reda(4), Valci Jos Dapieve Junior(5).

Resumo Introduo: A penetrao de drogas atravs da pele limitada principalmente pelo estrato crneo. Uma das formas de aumentar a penetrao de drogas atravs da pele pode ser o uso do ultrassom teraputico. Objetivo: O estudo teve como objetivo caracterizar a inuncia do ultrassom teraputico (UST) no tecido adiposo em mulheres. Mtodo: A amostra foi constituda por 54 mulheres saudveis com idade entre 18 e 52 anos, randomizadas em trs grupos. As pacientes foram submetidas avaliao prvia ao tratamento, por meio de exame de ultrassonograa abdominal para avaliar a espessura do tecido adiposo subcutneo. O grupo B foi exposto ao UST de 3MHz e intensidade de 0.7W associado ao gel de cafena 5%. O grupo A foi exposto somente aplicao tpica do gel de cafena e UST desligado, sendo C o grupo controle exposto aplicao tpica de gel base de gua e UST desligado. Ao trmino das dez aplicaes, as pacientes foram submetidas novamente s avaliaes realizadas na fase pr tratamento do estudo. Resultados: Para espessura do tecido adiposo no houve diferena signicativa entre os grupos. Concluso: A aplicao do UST de 3MHz associado ao gel com o princpio ativo cafena, nas condies propostas, no apresentou diferena signicativa nos macro-efeitos como a espessura do tecido adiposo subcutneo. Palavras-chave: Terapia por ultrassom, fonoforese, gordura subcutnea, humanos. Abstract Introduction: The penetration of drugs through the skin is mainly limited by the stratum corneum. One way to increase transport of drugs through the skin may be the use of therapeutic ultrasound. Objective: This study aimed to characterize the inuence of therapeutic ultrasound (TUS) in adipose tissue in women. Method: The sample consisted of 54 healthy women aged between 18 and 52 years, randomized into three groups. The patients underwent evaluation prior to treatment, through abdominal ultrasound examination to evaluate the thickness of subcutaneous adipose tissue. Group B was exposed to UST, with 3MHz and intensity of 0.7W associated with caffeine gel 5%. Group A was exposed only to the topical application of caffeine gel and UST off, and group C was control group exposed to topical application of gel and water-based UST off. At the end of ten applications, the patients were subjected again to the assessments made in the pre study treatment. Results: The adipose tissue thickness did not differ between groups. Conclusion: The application of UST 3MHz gel associated with the active ingredient caffeine, in the proposed conditions, did not show signicant difference in the macro-effects such as thickness of subcutaneous adipose tissue. Keywords: Ultrasound Therapy, phonophoresis, caffeine, fatty tissue, humans.

Recebido em 02 junho 2011 aceito em 07 agosto 2011. 1. Fisioterapeuta, especialista em Fisioterapia Der mato, mestranda do Programa de Ps-Graduao em Tecnologia em Sade /PUCPR, Curitiba, PR, Brasil, e-mail: sisilmp@yahoo.com.br 2. Engenheiro Eltrico, professor Doutor docente do programa de Mestrado em Tecnologia em Sade, PUCPR, Curitiba, PR, Brasil, email: jsetti@gmail.com.br 3. Fisioterapeuta, professora Doutora docente do programa de Mestrado em Tecnologia em sade, PUCPR, Curitiba, PR, Brasil. 4. Bioqumico professor Doutor do Departamento de Enfermagem da Faculdade Guaiaca, Guarapuava, PR, Brasil, email: syreda@ yahoo.com.br. 5. Graduando em Medicina pela Universidade Federal de Pelotas/UFPel, Pelotas, RS, Brasil, email: valcijunior@hotmail.com

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Silvia M. P. Jorge, Joo A. P. Setti, Auristela D. L. Moser, Seme Y. Reda, Valci J. D. Junior.

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INTRODUO A passagem transdrmica de drogas oferece uma alternativa para as vias de administrao oral e injetvel. Entretanto, esta aplicao tem sido limitada a poucas drogas, pois a pele pouco permevel(1). A transposio da camada crnea da pele uma barreira na absoro de drogas e conseqentemente o efeito dessas para tecidos mais profundos, como o tecido adiposo, ca prejudicado na maioria das vezes(2,3). Para tentar diminuir ou at mesmo prevenir a gordura localizada, lanada a cada ano uma enorme quantidade de produtos com princpios ativos inovadores e alguns de ecincia duvidosa(4-6). Vrios medicamentos de ao tpica tm sido formulados e associados a outras tcnicas, como a massoterapia, ultrassom e outros mtodos fsicos, para aumentar a penetrao dessas substncias pela pele(7). Estudos in vitro demonstram que agonistas b-adrenrgicos e as metilxantinas, como a cafena, estimulam a liplise e a reduo do tamanho dos adipcitos, por meio de um aumento do AMP cclico intracelular e da inibio da fosfodiesterase(8-11). A pesquisa por tcnicas que aumentem a permeao de substncias lipolticas como a cafena vem sendo muito utilizada. Atualmente, a fonoforese, ou sonoforese, cujo termo descreve a habilidade do UST em incrementar a penetrao de agentes farmacologicamente ativos atravs da pele(12-15), vem se tornando uma ferramenta til na aplicao tpica de drogas e no aumento da permeao da cafena pela camada externa da pele, com o objetivo de estimular a liplise do tecido adiposo subcutneo(16-18). No que se refere ao uso do princpio ativo cafena sobre o perl lipdico, diversos estudos(19,20) apontam para um efeito termognico desta substncia. Porm este tipo de tratamento no est totalmente esclarecido quanto aos efeitos sistmicos e localizados em humanos. Assim a utilizao de uma metodologia que possibilite esclarecer as repercusses que tal terapia possa ter sobre a medida da espessura do tecido adiposo subcutneo, poderia aumentar a segurana e vericar a ecincia desta prtica usual da sioterapia dermato-funcional, utilizada para reduo de adiposidades localizadas. Desta forma, a pesquisa descrita neste artigo tem por objetivo investigar os efeitos do UST associado ao gel de cafena no tecido adiposo da regio do abdome em mulheres, avaliando a espessura da camada de gordura subcutnea em humanos. MTODO A pesquisa de carter experimental intervencionista do tipo ensaio clnico controlado e randomizado. A amostra selecionada foi constituda inicialmente por 68 mulheres residentes na cidade de Guarapuava-Pr, com queixa de gordura localizada na regio do abdome, com taxas de colesterol dentro dos limites normais, com idades entre 18 a 52 anos. Foram excludas pacientes que

apresentaram um ou mais dos fatores: fumante, reao alrgica ao gel de cafena (Fisio Line), em tratamento sioteraputico de natureza esttica, praticantes de atividades fsicas, portadoras de marca-passo, paciente com transtornos graves de ritmo ou da conduo cardaca, epilticas, gestantes, com trombose venosa profunda, com alteraes cutneas no local a tratar, com tumorao de natureza maligna; pacientes em tratamento com corticides e progesterona prolongado, que estivessem em programa de dieta alimentar, com mioma uterino e paciente em tratamento mdico em que este tipo de aplicao seja contra indicado. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido, conforme normas do Comit de tica em Pesquisa COMEP/UNICENTRO para seres humanos, aps a obteno de parecer favorvel desse Comit, registrado sob nmero 07616/2009. Durante o estudo, houve a perda de 14 voluntrias, por motivos diversos. Ao trmino do estudo, restaram 54 mulheres, divididas aleatoriamente por sorteio em trs grupos, a saber: grupo sem ultrassom/grupo A, no qual foi utilizado gel com cafena + UST desligado, grupo com ultrassom/grupo B, no qual foi utilizado gel com cafena + UST ligado e grupo Controle/C, no qual foi utilizado gel a base de gua + UST desligado, As voluntrias foram esclarecidas sobre a prtica do trabalho e foram encaminhadas realizao da anamnese e do exame clnico. Para aplicao do protocolo experimental foi utilizado gel de cafena a 5% da marca Fisio Line e pesados diariamente em potes individuais de 21 gramas. Empregou-se equipamento de ultrassom modelo Sonacel Dual1 e 3 MHz, fabricante BIOSET. A aferio foi atestada pela BIOSET Indstria de Tecnologia Eletrnica Ltda. O padro estimulatrio aplicado continha as seguintes especicaes: freqncia 3MHz, e intensidade de 0.7W (0,2 w/cm, ERA de 3,5cm), com emisso de onda contnua e tempo de aplicao 1min/ cm de tecido, ou seja, um minuto para cada rea de tecido equivalente rea do transdutor (cabeote), que perfaz um tempo de 16 minutos para cada aplicao. Estas aplicaes foram realizadas sempre pela mesma pessoa, em uma frequncia de 5 vezes por semana, totalizando 10 sesses. Aps a assepsia com gaze estril e lcool 70% em regio abdominal, uma rea de aproximadamente 56 cm2, delimitada com um lpis demogrco e ta mtrica inelstica, localizada abaixo da cicatriz umbilical de cada paciente foi a regio tratada pelo estudo baseando-se no trabalho de Pires de Campos (11). Antes do incio e ao nal das aplicaes realizou-se a coleta dos dados das voluntrias, com a realizao dos exames de ultrassonograa. O exame de ultrassonograa da parede abdominal foi realizado no perodo da manh, as pacientes foram encaminhadas Clnica de Imagens Mdicas Diagmax situado no municpio de Guarapuava/PR. A anlise das imagens da tela sub-

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Inuncia da fonoforese associada ao gel de cafena sobre imagens mdicas da gordura subcutnea de mulheres.

cutnea por ultrassonograa foi feita com laudo de um mesmo responsvel mdico. O equipamento utilizado da marca GE Voluson-Pro, com transdutor multifrequencial de 12 MHz. Seguindo metodologia de Odo (21), o segmento de pele considerado o limite entre dermehipoderme, medida referente camada areolar e lamelar do tecido adiposo subcutneo medida em centmeFigura 1 e 1b. Imagem de ultrassonograa da regio abdominal, corte paramediano inferior cicatriz umbilical. Espessura do tecido adiposo em dois momentos do estudo.
(A) antes das aplicaes, (B) aps 10 aplicaes de UST com Cafena gel, ambas em regio abdominal, seta (1) interface derme reticular e tecido adiposo/camada areolar, (2) interface tecido adiposo/camada lamelar e fscia muscular do msculo reto abdominal. Fonte: A autora, (2009).

tros pelo equipamento, conforme mostram as guras 1a e 1b . Os resultados obtidos no estudo foram expressos por mdias, medianas, valores mnimos, valores mximos e desvios-padro. Para avaliao do efeito do tratamento dentro de cada grupo, foi usado o teste t de Student para amostras pareadas. A condio de normalidade das variveis foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Valores de p<0,05 indicaram signicncia estatstica. Os dados foram organizados em planilha Excel e analisados com o programa computacional Statistica v.8.0. RESULTADOS A anlise comparativa dos trs grupos denidos pelo tratamento (com e sem ultrassom e controle) foi feita para as avaliaes pr e ps tratamento e para a diferena entre estas avaliaes (pr ps). Resultados positivos para esta diferena indicam reduo aps o tratamento e resultados negativos indicam aumento aps o tratamento. As guras 2 e 3 retratam a mdia da espessura do tecido adiposo subcutneo na regio do abdome, medida em dois cortes de imagem, corte paramediano direito e corte paramediano esquerdo respectivamente, em dois momentos da avaliao (pr e ps tratamento). Esses valores encontraram-se em: 3,69 0,92 (pr) e 3,59 0,81 (ps) para o grupo A, 3,55 1,16 (pr) e 3,59 1,21 (ps) para o grupo B e 3,24 0,81 (pr) e 3,20 0,84 (ps) para o grupo controle, sem diferena estatisticamente signicante entre eles. Para o corte paramediano esquerdo os valores esto em: 3,76 0,99 (pr) e 3,65 0,84 (ps) para o grupo A, 3,59 1,20 (pr) e 3,61 1,25 (ps) para o grupo B e para grupo controle 3,22 0,90 (pr) e 3,18 0,93 (ps), sem diferena estatisticamente signicante entre eles. Para a varivel espessura dentro do mesmo grupo em momentos diferentes de avaliao (pr e ps) e nos cortes (direito e esquerdo) no houve diferena signicativa entre os grupos com ultrassom, grupo sem ultrassom e placebo como mostra a tabela 1.

Figura 2. Mdia da Ultrassonograa em corte paramediano inferior direito entre os trs grupos tratados (Grupos com, sem ultrassom e placebo), nos dois momentos do estudo (pr e ps aplicaes).
a. ANCOVA com um fator (idade como covarivel), p<0,05 b. ANCOVA com um fator (idade e avaliao pr como covariveis), p<0,05

Figura 3. Mdia da Ultrassonograa em corte paramediano inferior esquerdo entre os dois grupos tratados (Grupos com e sem ultrassom), nos dois momentos do estudo (pr e ps aplicaes).
a. ANCOVA com um fator (idade como covarivel), p<0,05 b. ANCOVA com um fator (idade e avaliao pr como covariveis), p<0,05

DISCUSSO Diversos estudos evidenciaram os efeitos sonoforticos do ultrassom associados a diversos princpios ativos como a Ciclosporina(22), D-Pantenol(23), Fentanil(24) e a Cafena(11,23,25). No que se relaciona a permeao da

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Tabela 1. Os valores de p das comparaes entre pr e ps-tratamento, dentro de cada grupo. Varivel Ultrassonog corte inf direito Ultrassonog corte inf esquerdo
Teste t de Student para amostras paredas, p<0,05

Valor de p* ( pr x ps) Sem ultrassom 0,493 0,517 Com ultrassom 0,733 0,914 Placebo 0,480 0,298

cafena sobre o tecido adiposo, h poucos estudos a respeito do UST de 3 MHz sobre este tecido em humanos, embora tal terapia seja muito utilizada como recurso termognico na prtica clnica da sioterapia dermatofuncional para o tratamento de acmulo de gordura e broedemagelide(26,27). Em outra mo, diversos estudos reportam os efeitos lipolticos da terapia ultrassnica de mdia intensidade (3MHz). Tais efeitos ocorrem nos adipcitos, aumentando a atividade metablica celular, favorecendo a liberao de cidos graxos, colesterol total e outros lipdios na corrente sangunea(19). Francisco(20) observou a ao em nvel celular da aplicao do UST (3MHz), atrmico (corrente pulsada) sobre a camada adiposa de ratas, com aumento nos nveis de Colesterol aps a aplicao de dez sesses. Tais achados sugerem que houve mobilizao e liberao de lipdeos do tecido adiposo para a corrente sangunea. Gonalves(19), com metodologia semelhante citada acima, demonstrou haver alteraes do perl lipdico, em que foram encontrados elevaes nos nveis de Colesterol total, LDL, triglicerdeos plasmticos, bem como reduo no HDL. Porm, segundo Miwa(28) o uso do UST associado a atividade fsica (caminhada de dez minutos), no apresentou resultados signicantes no peso corporal, triglicerdeos, colesterol total e catecolaminas plasmticas em humanos contrapondo-se aos achados signicantes destas variveis em ratos, no mesmo estudo. Assim sendo, os efeitos no perl lipdico so signicantes para estudos com modelo animal, porm estes efeitos no foram conrmados no estudo com modelo humano, o que d suporte aos achados bioqumicos do presente trabalho. Em complemento, Pires de Campos(11) observou que o UST, com parmetros iguais ao usado no presente estudo, foi capaz de aumentar a penetrao in vitro da droga cafena anidra 5% sobre fragmentos de pele suna. Em estudo posterior, Pires de Campos(29) em estudo in vivo, revelou resultados signicantes da associao do UST com a cafena anidra, ilustrados por avaliaes morfomtricas do tecido adiposo, onde houve reduo signicativa do nmero e do tamanho dos adipcitos submetidos ao tratamento quando comparado aos grupos cafena e ou UST sozinhos. Segundo a autora, tanto o UST quanto o uso tpico da cafena isolados no produziram efeitos nas anlises morfomtricas. Este estudo serviu como parmetro para o presente estudo. Boucad(24) obteve resultados discretos, em estudos

in vitro, em fragmentos de pele humana e de ratos submetidos a fonoforese com cafena, onde ao utilizar ultrassom de baixa intensidade (20KHz), forma de onda pulsada e dose de 2,5W/cm2, obteve-se uma penetrao maior da droga quando comparado ao uso do UST de alta frequncia (1MHz). Na comparao dos modelos experimentais, a pele de ratos obteve maior penetrao que a pele humana. Por outro lado, Mitragotri(30) utilizou UST de 1MHz, dose 2W/cm2, onda contnua e observou aumento signicante de drogas como o estradiol e testosterona, porm no houve incremento na difuso da cafena atravs de epiderme humana. Esses dados concordam com o estudo de reviso de Byl(31), o qual vericou a efetividade do UST como um agente acentuador da penetrao de substncias atravs da pele em 75% dos estudos sobre fonoforese. A respeito das sugestes para a melhoria do presente estudo, cabe enfatizar a avaliao macroscpica realizada. Uma avaliao ultraestrural quantitativa da rea e nmero dos adipcitos proporcionaria um resultado mais concreto, em detrimento do resultado observado neste trabalho. Apesar de no terem sido encontradas diferenas estatsticas importantes entre as imagens da espessura do tecido adiposo das voluntrias dos trs grupos, no podemos armar que no houve penetrao ou aumento da penetrao do gel de cafena (Fisio Line). CONCLUSO Diante desses achados, pode-se armar que a UST somado ao gel de cafena, por meio de anlises das imagens de ultrassonograa, que uma maneira direta e no invasiva de quanticao do tecido adiposo(32), no promoveu efeito lipoltico redutor suciente para causar alterao desta varivel. Os resultados evidenciados pelo presente estudo denotam uma grande necessidade de investigaes com metodologia relacionada aos macroefeitos da tecnologia, Ultrassom teraputico associado um princpio ativo lipoltico, nas reas dermato-funcional e correlatas, onde diversas tcnicas teraputicas so desenvolvidas e utilizadas, objetivando promover ou auxiliar a reduo da adiposidade corprea, sendo, muitas delas, carentes de comprovao cientca. Interessa enfatizar os estudos em um nmero maior de humanos com diferentes protocolos de aplicao da radiao sonora, como diferentes intensidades, incluindo o efei-

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to trmico desta terapia com doses acima de 1 W/cm2, assim como com maior nmero de aplicaes. No que concerne a esta varivel, importante a investigao do limite estimulatrio para o tecido adiposo, assim como da uncia ideal, de modo a proporcionar efeitos mais

pronunciados. A freqncia e o intervalo de aplicao, por m, so tambm relevantes, pois propiciam o conhecimento dos efeitos da fonoforese de modo continuado ou por um curto perodo de tempo, com os diferentes intervalos de aplicao.

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Artigo Original

Anlise dos efeitos da imagtica motora associada a cinesioterapia no membro superior de pacientes hemiparticos ps-acidente vascular enceflico.
Analysis of the effects of motor imagery and kinesiotherapy in hemiparetic patients after stroke.
Adriana Teresa Silva(1), Cristiene Ferreira dos Santos(2), Amanda Alves Assis de Cssia Vilela(2), Wanessa Christina Campos Costa(2).
(2)

, Anelise Vilas Boas(2), Rita

Resumo Introduo: A imagtica motora (IM) uma operao cognitiva complexa, que auto-gerada utilizando processos sensoriais e perceptuais, possibilitando a reativao de aes motoras especcas dentro da memria de trabalho. Objetivo: O objetivo deste estudo foi analisar o efeito da IM associada cinesioterapia na recuperao das habilidades motoras do membro superior de pacientes hemiparticos ps-AVE. Mtodo: Dez indivduos hemiparticos com predomnio braquial ps-AVE foram submetidos ao tratamento da imagtica motora associado a cinesioterapia por dez sesses consecutivas com durao de uma hora. A avaliao da funo motora foi atravs do Teste Habilildade Motora do Membro Superior (THMMS), Escala de Fugl Meyer (EFM) e Inventrio de Atividade Motora (MAL) e a espasticidade foi avaliada pela escala de Ashworth Modicada (EAM). Para a anlise estattica aplicou-se o teste de Wilcoxon para avaliao de pr e ps tratamento. Resultados: Aps as 10 sesses foi observado melhora signicante do THMMS (p=0,005); da EFM (p=0,005); do MAL (p=0,005) e EAM grupos musculares exores cotovelo (p=0,014) e exores de punho (p=0,023) e alm disso, percebeu-se melhora signicativa no tempo gasto para a realizao das atividades: cortar carne (p=0,008); comer sanduche (p=0,005); comer com colher (p=0,005); beber em caneca (p=0,011); pentear cabelo (p=0,018); abrir jarra (p=0,027) e estender o brao para pegar objeto pequeno (p=0,028). Concluso: A utilizao da IM associada cinesioterapia promove a reaprendizagem, levando a melhora da funo do membro superior partico. Palavras-chave: Acidente Vascular Enceflico, Hemiparesia, Imagtica Motora, Cinesioterapia Abstract Background: The motor imagery (MI) is a complex cognitive operation that is self-generated using sensory and perceptual processes, enabling the reactivation of specic motor actions in working memory. Objective: The objective of this study was to analyze the effect of IM associated with kinesiotherapy recovery of motor skills of the upper limb of hemiparetic patients with stroke. Method: Ten individuals with hemiparesis with brachial predominance stroke patients underwent the treatment of motor imagery and kinesiotherapy for ten consecutive sessions lasting one hour. The assessment of motor function through the Test of Motor ability Superior State (THMMS), Fugl Meyer Scale (FMS) and Motor Activity Inventory (MAL) and spasticity was assessed by the Modied Ashworth Scale (MAS). For the statistical analysis we applied the Wilcoxon test to evaluate pre and post treatment. Results: After 10 sessions it was observed signicant improvement in THMMS (p = 0.005) of the FMS (p = 0.005), MAL (p = 0.005) and elbow exor muscle groups AMI (p = 0.014) and wrist exors (p = 0.023) and also saw signicant improvement in time taken for completion of activities: cutting meat (p = 0.008) and sandwiches (p = 0.005), eating with a spoon (p = 0.005), drinking mug ( p = 0.011), combing hair (p = 0.018); open jar (p = 0.027) and extend the arm to pick up small object (p = 0.028). Conclusion: The use of IM associated with kinesiotherapy promotes relearning, leading to improvement in upper limb function. Keywords: Stroke, hemiparesis, motor imagery, Kinesiotherapy
Recebido em 27 maio 2011 aceito em 23 julho 2011. 1. Fisioterapeuta, Mestranda pelo Departamento de Neurologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas, SP Brasil. 2. Fisioterapeuta graduada pela Universidade do Vale do Sapuca (UNIVS), Pouso Alegre, MG Brasil. Endereo para correspondncia: e-mail: adrianat.silva@yahoo.com.br

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Janete Silva Ramos, Ediv Bernardo da Silva, Alessandro dos Santos Pin.

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INTRODUO O Acidente Vascular Enceflico (AVE) um quadro neurolgico agudo de origem vascular, provocado por uma interrupo do suprimento sanguneo. Essa interrupo pode ocorrer devido a um cogulo ou por rompimento de um vaso cerebral, isso leva a suspenso do suprimento de oxignio e nutrientes, causando danos ao tecido cerebral. Possui rpido desenvolvimento de sinais clnicos, devido a distrbios locais ou globais da funo cerebral, com durao maior que 24 horas e/ou presena de leso cerebral pelos exames de imagem. A prevalncia de AVE alta e, apesar da taxa de sobrevida ser elevada, atualmente 90% dos sobreviventes desenvolve algum tipo de decincia, o que o torna uma das principais causas de incapacidade em adultos. Clinicamente, podem ocorrer danos s funes motoras, sensitivas, mentais, perceptivas e da linguagem(1,2). Assim, aps uma leso unilateral do Sistema Nervoso Central (SNC) os danos motores podem afetar a funo normal da extremidade superior acometida, que inclui a capacidade de alcance direcionado, preenso e manipulao de objetos. Esta alterao de funo causar incapacidade para realizao das atividades de vida diria (AVDs)(2-4). Alm disso, dos pacientes que reconquistam o movimento voluntrio do membro superior, o controle motor no (destreza) muitas vezes continua prejudicado devido perda sensorial. Portanto, foi recentemente sugerido que as estratgias que aumentam a excitabilidade das projees corticoespinhais para msculos particos em pacientes ps-acidente vascular enceflico podem facilitar a recuperao funcional(5). Uma tcnica que vem sendo utilizada para o reaprendizado e aperfeioamento de habilidades motoras do membro superior a imagtica motora, que utiliza a simulao mental para melhorar a funo(6). Esta tcnica tem como base o fato de reas relacionadas com o movimento serem ativadas durante o ato de imaginar, assim como durante a realizao dos mesmos movimentos. Sendo assim, na tentativa de atenuar os dcits e acelerar o processo de reabilitao, o presente trabalho teve como objetivo avaliar o efeito da tcnica de imagtica motora associada cinesioterapia (baseada nas atividades de vida diria - AVDs) na recuperao de habilidades funcionais do membro superior de pacientes hemiparticos ps-AVE. MTODO O presente estudo foi do tipo quantitativo, qualitativo, clnico, prospectivo e duplo-cego. Antes da realizao da avaliao e aplicao do protocolo, o trabalho foi analisado e previamente autorizado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade do Vale do Sapuca UNIVS, sob o protocolo nmero 1126/09. Todos os in-

divduos foram informados sobre os objetivos e procedimentos adotados e posteriormente assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. As pesquisadoras estavam cientes e obedeceram as normas e diretrizes da Resoluo n. 196/96, de Outubro de 1996, do Conselho Nacional de Sade (CNS) do Ministrio da Sade. Sendo assim, abordaram este estudo com respeito, responsabilidade e tica, preservando o sigilo e anonimato de todos os pesquisados envolvidos. A amostra do estudo consistiu de 10 indivduos que foram selecionados do Ambulatrio de Fisioterapia do Hospital das Clnicas Samuel Libnio, localizado no municpio de Pouso Alegre-MG, que haviam sofrido AVE, com sequela de hemiparesia. Foram includos no estudo pacientes com faixa etria variando entre 46 e 76 anos, no houve distino de raa nem de gnero e os indivduos em questo apresentavam um bom estado cognitivo o qual foi avaliado atravs do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM). O corte 24 mostrou-se excelente para as pessoas com escolaridade acima de nove anos, enquanto o corte 17 foi timo para aqueles com menor escolaridade(7). Foram excludos do estudo indivduos que apresentavam hemiparesia como sequela de outra doena, seno o AVE, que apresentavam baixo nvel cognitivo, menores de 18 anos e decientes visuais ou auditivos. Os instrumentos utilizados para avaliao da funo motora foi o teste de Habilidade Motora do Membro Superior (THMMS), escala de avaliao de Fugl Meyer somente a funo motora do membro superior (EFM) e Inventrio de Atividade Motora (MAL). Na avaliao da espasticidade foi utilizada a Escala de Ashworth modicada. Foram avaliada os seguintes grupos exores de cotovelo e exores de punho em posies padronizadas. Os materiais utilizados no estudo foram: uma cmera digital da marca SONY 7.2 MEGA PIXELS, uma TV de 20 polegadas da marca PHILLIPS, um DVD da marca LG, um cronmetro marca KENKO; materiais para avaliao (cha de avaliao, martelo de reexo da marca ABC Instrumentos Cirrgicos Ltda., tampo para os olhos, folha de papel, lpis, objeto cilndrico, bola de tnis, algodo, cadaro, casaco com botes, telefone, camiseta, pano de cho); alm dos objetos utilizados para realizao das tarefas como faca, garfo, colher, prato de plstico, caneca de alumnio, jarra de plstico com tampa, sanduche de pelcia, massa de modelar, feijo, pente de cabelo e bolinhas de plstico, que tambm foram utilizados para avaliao. As avaliaes, pr e ps-tratamento dos participantes foram realizadas de maneira de duplo cego. Os indivduos selecionados aps a avaliao foram acompanhados por um perodo de duas semanas consecutivas, de segunda a sexta feira, com uma hora de durao

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cada sesso, no laboratrio de motricidade humana da UNIVS, sendo submetido a utilizao da imagtica motora associada a cinesioterapia (baseado nas atividade de vida dirias (AVDs): cortar carne, comer sanduche, comer com colher, beber em caneca, pentear o cabelo, abrir uma jarra e estender o brao para pegar um objeto pequeno). As atividades foram cronometradas durante todas as sesses. O procedimento seguiu as seguintes etapas: 1 ETAPA: O paciente foi lmado realizando cada atividade de vida diria no 1 e no 10 dia; 2 ETAPA: Assistiu a um vdeo onde era demonstrada 10 vezes a forma correta de se realizar cada atividade (imagtica visual). 3 ETAPA: Com os olhos vendados realizou uma srie de 10 repeties imaginando os movimentos corretos para cada atividade sem execut-las de fato, associado com o comando verbal (imagtica cinestsica). 4 ETAPA: Executou trs sries de 10 repeties de cada atividade. Para anlise dos resultados aplicou-se o Teste de Wilcoxon com o objetivo de comparar os valores do THMMS, a EFM, o MAL e a EAM nas avaliaes pr e ps tratamento. O teste de Wilcoxon foi utilizado, ainda, para comparar o tempo gasto nas atividades, no primeiro e no dcimo dia de tratamento. Para tanto, foi utilizado o Programa SPSS verso 18 e xou-se em 0,05 ou 5% o nvel de rejeio da hiptese de nulidade. DISCUSSO O presente estudo teve como um de seus critrios de incluso o bom estado cognitivo, j que os pacientes deveriam compreender as atividades que seriam feitas para que pudessem realiz-las. Portanto, a avaliao cognitiva foi realizada atravs do MEEM, que um instrumento validado para a populao brasileira e que desde a sua publicao tornou-se um importante instruRESULTADOS Dos dez indivduos selecionados, 40% do gnero feminino e 60% do gnero masculino. Desse grupo 50% hemiparesia esquerda e 50%, direita. O tempo de leso variou de 3 a 22 anos (7,7 5,69). Em relao a faixa etria variou de 46 a 76 anos (57,80 9,15) (tabela 1). Neste estudo, todos os indivduos apresentaram melhora signicativas da atividade funcional avaliada pela escalas THMMS, EFM e MAL (tabela 2). No foi observado aumento do tnus pela escala de Ashworth modicada e sim uma diminuio signicativa (tabela 3). O tempo gasto para realizar todas as atividades: corta carne, comer sanduche, comer com a colher, beber em caneca, pentear o cabelo, abrir jarra e estender o brao e pegar objeto foram todos signicativo (tabela 4).

Tabela 1. Amostra do estudo. Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Idade 64 63 76 49 46 51 52 53 61 63 gnero F F F F M M M M M M Lado afetado D D D D D E E E E E T. de leso 6 3 22 11 3 7 6 10 4 5

T. de leso = Tempo leso; F = Feminino; M = Masculino; D = Direito; E = Esquerdo

Tabela 2. Mdia das variveis inicial e nal da interveno Variveis THMMS - Habilidade THMMS - Qualidade EFM MAL Mdia Inicial 33,50 31,40 94,70 64,20 Mdia Final 43,90 43,50 106,20 117,20 Valor de p 0,005* 0,005* 0,005* 0,005*

THMMS = Teste de Habilidade Motora do Membro Superior; EFM = Escala de Fugl Meyer; MAL= Inventrio de Atividade Motora. * Diferena signicativa (p < 0,05; Teste de Wilcoxon)

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Tabela 3. Avaliao do tnus pela escala escala de Ashworth modicada. Grupo muscular Flexor de cotovelo Flexor de punho Mdia Inicial 1,40 1,70 Mdia Final 0,80 0,9 Valor do p 0,014* 0,023*

A Escala de Fugl Meyer, que tambm avalia a funo motora, e foi utilizada neste estudo, um instrumento validado no Brasil e possui alta dedignidade (f = 0,99) em termos de avaliao motora e equilbrio (14). O alto ndice de conabilidade observado permitiu que esse instrumento fosse utilizado com preciso para esta pesquisa. Page(15); Page e Levi e Sisto e Johnston(9); Page e Levi e Sisto e Johnston(16b); Stevens e Stoykov(17); Liu et

* Diferena signicativa (p < 0,05; Teste de Wilcoxon).

Tabela 4. Tempo gasto para realizar as atividade (minutos e segundos) Atividades Cortar carne Comer sanduche Comer com colher Beber em caneca Pentar o cabelo Abrir jarra Estender o brao e pegar objeto Mdia Inicial 2:42 1:25 1:19 1:28 0:36 1:11 0:48 Mdia Final 1:29 0:51 0:47 0:49 0:23 0:38 0:33 Valor do p 0,008* 0,005* 0,005* 0,011* 0,018* 0,027* 0,028*

al.(18); Page et al.(19); Page e Levine e Leonard(20) utilizaram EFM para avaliao da funo motora do membro superior de indivduos hemiparticos em estudos que envolveram a imagtica motora associada a cinesioterapia, assim como o presente estudo. E obteve melhora signicante neste estudo (tabela 2). O MAL foi utilizado neste estudo com o intuito de avaliar a utilizao do membro acometido fora do ambiente ambulatorial, ou seja, no seu cotidiano. Foi escolhido por ser um instrumento convel e vlido(21). Page e Levine e Leonard(12); Butler e Page(22) tambm utilizaram o MAL como instrumento para visualizar a percepo do paciente sobre o estado real da atividade do membro superior acometido. Segundo a Associao Brasileira de Medicina Fsica

* Diferena signicativa (p < 0,05; Teste de Wilcoxon).

mento para detectar comprometimentos cognitivos. Este teste tem sido muito utilizado em pesquisas, nos estudos epidemiolgicos populacionais, sendo inserido como parte integrante de vrios exames neuropsicolgicos(8). Sendo assim, pde-se aplic-lo com segurana e conabilidade nos resultados encontrados dos pacientes submetidos ao estudo. Page e Levi e Sisto e Johnston(9); Crosbie e McDonough e Wigaam e Gilmore(10); Dijkerman e Letswaart e Johnston e MacWalter(11); Page e Levine e Leonard(12), tambm utilizaram o MEEM para avaliao cognitiva dos indivduos que participaram de seus estudos. O THMMS, utilizado para avaliao da funo do membro superior partico durante as AVDs, consistente e ecaz, pois reproduz no ambiente ambulatorial situaes muito parecidas com o nosso cotidiano. A verso brasileira deste teste possui signicncia (p < 0,001) para as treze tarefas(3). Kopp et al.(13) vericou sua conabilidade, validade e sensibilidade como um instrumento de avaliao das inabilidades nas AVDs, envolvendo o membro superior. Portanto, o THMMS foi utilizado neste estudo com conabilidade e segurana nos resultados obtidos. No se encontrou na literatura estudos que utilizaram o THMMS para avaliao da funo do membro superior partico, na aplicao da tcnica de imagtica motora e nem nesta associada cinesioterapia, contudo, no presente estudo foi observada melhora signicante da habilidade funcional e da qualidade do movimento dos indivduos atravs da aplicao deste teste (Tabela 2).

e Reabilitao(23) a Escala Modicada de Ashworth amplamente utilizada e aceita por sua conabilidade interobservador. Por esse motivo foi utilizada no presente estudo para avaliao do tnus muscular. Na reviso da literatura no foram encontrados estudos que avaliaram o tnus dos grupos musculares do membro superior partico na aplicao da tcnica de imagtica motora e nem nesta associada cinesioterapia, contudo, foi encontrado neste estudo resultados estatisticamente signicantes na melhora do tnus dos indivduos que participaram do estudo (Tabela 3). O ambiente pode inuenciar na neuroplasticidade, exercendo inuncias signicativas durante a realizao das atividades(24). Seguindo essa viso, os indivduos que participaram do estudo, realizaram todas as sesses em uma mesma sala, com temperatura e iluminao adequadas, alm disso, foi utilizada uma mesa e uma cadeira com altura adequada para a realizao das atividades. Diversos estudos demonstram que os homens so os mais acometidos pelo AVE, como Page e Levi e Sisto e Johnston(9) com prevalncia do gnero masculino (77%) sobre o feminino (23%); Page e Levine e Leonard(12) tambm encontraram em seu estudo prevalncia masculina (82%), contra (18%) feminina; no estudo de Crosbie McDonough e Wigaam e Gilmore(10) foi observado que 60% dos pacientes eram do gnero masculino e 40% do gnero feminino. J Liu e Chan e Lee e Hui-chan(25) possui um resultado diferente destes, onde 55% eram mulheres e 45% eram homens. Sendo assim o presente estudo concorda com a literatura, pois de-

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monstrou uma prevalncia de 60% do gnero masculino e 40% do gnero feminino (tabela 1). De acordo com OSullivan e Schimitz(26) com o decorrer da idade a incidncia do AVE aumenta drasticamente, dobrando a cada dcada aps os 55 anos. No Brasil, Rodrigues e S e Alouche(27) observaram em seu estudo uma faixa etria de 64 13,1 anos. Pereira e Alvarenga e Jnior e Barbosa(28) detectou que 34% dos indivduos em seu estudo tinham menos de 70 anos e 28% tinham 80 anos ou mais. J no presente estudo, a faixa etria encontrada variou de 46 a 76 anos, onde foi observada uma populao mais jovem analisado no grco 2, concordando assim com Silva e Gonalves , onde a faixa etria variou entre 30 e 75
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gtica motora e da cinesioterapia nesses pacientes, tais como tempo de durao de cada uma, frequncia semanal, tipo de imagtica motora (visual ou cinestsica) e a fase mais apropriada, buscando criar protocolos especcos para cada fase do tratamento e como consequncia obtendo resultados mais dedignos. Por esse motivo, neste estudo usou-se um protocolo padro para todos os indivduos que participaram, onde eles realizaram a imagtica motora (cinestsica e visual) associada cinesioterapia (baseada em AVDs) por um perodo de duas semanas consecutivas, de segunda a sexta, com durao de uma hora cada sesso. Em estudos randomizados, realizados por Page(15); Page e Levi e Sisto e Johnston(9); Liu et al.(18); Page et al.(19); Page e Levine e Leonard (12a); Page e Levine e Leonard (20b); Liu et al.(32) dividiu-se os pacientes em dois grupos, onde o grupo 1 realizou um programa de imagtica motora associada cinesioterapia e o grupo 2 usou um programa composto apenas por cinesioterapia. O que diferiu um estudo do outro foi o nmero de sesses, que variou de 12 a 18 sesses, o nmero de vezes por semana, que foi de duas a cinco vezes, o nmero da amostra, que esteve entre 11 e 46 indivduos. Por m, todos os autores concluram que a imagtica motora associada cinesioterapia apresentou um melhor resultado para a reabilitao do membro superior, quando comparada com cinesioterapia isolada. Isso foi constatado por todos os autores supracitados, que utilizaram a Escala de Fugl Meyer para avaliao da funo do membro superior partico antes e depois do tratamento, assim como no presente estudo (Tabela 2) e tambm por Page e Levine e Leonard(12) que utilizaram outra escala para avaliao. Alm da melhora da funo, Page et al.(19) observou que os indivduos do grupo 1 foram capazes de realizar AVDs que antes no conseguiam mais realizar com o membro acometido aps o AVE, como escrever, utilizar o teclado do computador e se alimentar. Isso tambm foi relatado pelos pacientes do presente estudo e conrmado pelo MAL (Tabela 3). O autor supracitado, tambm constatou melhora na velocidade do membro acometido, assim como neste estudo, onde foi detectado melhora signicante obtida atravs da cronometragem do tempo gasto nas atividades (Tabela 5). Page e Levine e Leonard(12) tambm constataram, pelo MAL, aumento do uso do membro acometido aps o tratamento com as duas tcnicas associadas. Page e Levine e Sisto e Johnstov(16) relatou o caso de um paciente hemipartico por sequela de AVE, que utilizou um programa que combinava sioterapia e imagtica motora para o membro superior acometido. O protocolo era de uma hora de cinesioterapia trs vezes por semana durante seis semanas, sendo que, duas vezes por semana 20 minutos aps a cinesioterapia o paciente ouvia uma ta instruindo-o a imaginar a funcionalidade

anos. H evidncias de que os indivduos que possuem sequela de hemiparesia a esquerda tem um pior prognstico para a reabilitao do que aqueles com sequela do lado direito. Isso tem como base, o fato dos pacientes com sequela a esquerda negligenciarem o membro, constituindo assim um obstculo forte recuperao funcional(25, 29). Neste estudo a porcentagem do hemicorpo acometido foi de 50% do lado direito e 50% do lado esquerdo (tabela 1). O que no aconteceu nos estudos de Page e Levi e Sisto e Johnston(9); Rodrigues e S e Alouche(26); Silva e Gonalves(2), onde foram encontrados uma porcentagem maior para o comprometimento do lado direito. J Page(15) e Butler e Page(22) em seus estudos s encontraram pacientes com o lado direito comprometido. Estudos com pacientes hemiplgicos sugerem que eles podem manter alguma capacidade de gerar imagens motoras precisas de aes, mesmo aquelas que eles so incapazes de executar. O que ainda mais impressionante que os pacientes que sofreram AVE h mais tempo (crnico) tambm tem essa capacidade de simular internamente movimentos dos membros, desde que, as reas pr-motoras e parietais, diretamente envolvidos em aes representativas do membro superior, estejam poupadas(30). Isso pde ser observado no presente estudo, pois o tempo que os pacientes haviam sofrido o AVE variou de 3 a 22 anos (tabela 1), ou seja, todos eram crnicos, porm todos tiveram melhora signicativa. Em inmeros estudos clnicos, os efeitos da sioterapia isolada foram comparados com os efeitos de uma abordagem combinando a prtica fsica e a prtica mental. Estes estudos sistematicamente descobriram grandes melhorias no desempenho motor com a associao da prtica fsica e mental, seguido de prtica fsica isolada, e depois por prtica mental isolada nicas associadas. Pacheco et al.(6) relataram a necessidade de determinar parmetros especcos para a utilizao da ima(31)

. Baseado

nisso, o presente estudo optou por utilizar as duas tc-

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do membro acometido. Alm disso, o paciente tambm ouvia a ta em casa duas vezes por semana. Ao m do tratamento o paciente apresentou reduo dos dcits e melhora da funo do membro, sendo assim, os autores concluram que a prtica mental pode complementar a sioterapia para melhorar a recuperao motora. Ao contrrio deste, o presente estudo utilizou comando verbal, realizado pela terapeuta, para a imaginao das atividades e no ta de udio, porm o resultado tambm foi positivo. Com o objetivo de avaliar a viabilidade e os aspectos prticos do uso da prtica mental como coadjuvante na reabilitao do membro superior partico ps AVE Crosbie et al.
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tarefas treinadas e no treinadas, alm de aumento da ateno. Como foi demonstrado no presente estudo e pelos citados acima a imagtica motora associada cinesioterapia clinicamente vivel, rentvel e complementar reabilitao, alm de melhorar os resultados funcionais mais do que apenas a realizao de sioterapia convencional. Alm disso, outros estudos vem sendo realizados para comprovao da eccia dessa tcnica tambm nos membros inferiores, para melhora da postura e para o equilbrio. Assim, Dickstein e Dunsky e Marcovitz(33); Dunsky e Dickstein e Ariav e Deutsch e Marcovitz(34) realizaram estudos para descrever o uso da imagtica na tentativa de melhorar a marcha de pacientes com hemiparesia ps AVE e obtiveram resultados positivos. Fansler e Poff e Shephard(35); Linden e Uhley e Smith e Bush(36) demonstraram melhorias maiores nas tarefas que exigem equilbrio aps combinarem imagtica motora e prtica fsica. Fairweather e Sidaway(37) realizou treinamento postural, combinando a prtica mental e a prtica fsica e demonstrou melhora na curvatura anormal da coluna vertebral. Rodrigues e Imbiriba e Leite e Magalhes e Volchan e Vargas(38) tambm conseguiram resultado positivo nos ajustes posturais, aps associarem as duas tcnicas. CONCLUSO Pde-se concluir com o presente estudo que a utilizao da imagtica motora associada cinesioterapia promove a reaprendizagem, podendo reforar a reorganizao cortical, levando a melhora da funo do membro superior partico.

relataram dez casos de pacientes que

usaram um protocolo de cinesioterapia por 30-40 minutos e 10 minutos de prtica mental sete vezes por semana durante duas semanas. Nove dos dez casos apresentaram melhora da motricidade do membro acometido, o que sugere que a prtica mental pode ser til como coadjuvante da sioterapia aps um AVE. Em outro estudo, com dois pacientes, agora realizado somente com imagtica motora, os autores seguiram um protocolo de uma hora por dia trs vezes na semana durante quatro semanas consecutivas. Aps o tratamento observou-se melhora da funo do membro, alm de aumento da fora de preenso e da amplitude de movimento. Os resultados encontrados mostraram que a imagtica pode ser um complemento inovador e ecaz para o sioterapeuta e para o paciente(17). A aplicao da imagtica motora isolada tambm foi relatada no estudo de Liu et al.(18) com dois pacientes, visando reaprendizagem do desempenho de AVDs. O protocolo seguido foi de trs semanas, onde foi observado ao m do tratamento melhora no desempenho de

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Artigo Original

Disfuno osteoptica plvica em mulheres com incontinncia urinria de esforo.


Osteopathic pelvic joints dysfunction in women with stress urinary incontinence.
Gisele Maria Melo Soares(1), Giselle Notini Arcanjo (2), Juliana Lerche Vieira Rocha Pires(2). Faculdade Integrada do Cear FIC

Resumo Introduo: A incontinncia urinria de esforo (IUE) a perda de urina devido ao aumento da presso intra-abdominal e est relacionada com a disfuno da musculatura do assoalho plvico. A esttica plvica interfere diretamente sobre a eccia desta musculatura. Por isso, os micromovimentos das articulaes sacroilacas, quando restritos, podem afetar a continncia normal. A Osteopatia, na busca do alinhamento corporal, pode ser cogitada como mtodo de diagnstico e interveno junto a essa patologia. Objetivo: Investigar a existncia de disfunes osteopticas plvicas em mulheres portadoras de IUE. Mtodo: Trata-se de um estudo quantitativo, transversal e descritivo que foi realizado entre maio e junho de 2010 nos laboratrios de sade da Faculdade Integrada do Cear. Foram avaliados em 10 mulheres portadoras de IUE a presena de disfuno osteoptica plvica, por meio dos testes especcos TFP, TFS, Gillet, Downing, palpao e teste de mobilidade; e, com um perinemetro de presso, a fora de contrao do assoalho plvico. Resultados: Considerando-se os testes osteopticos principais como critrio diagnstico, identicouse em 30% leso ilaca. Valorizando-se o resultado da palpao e do teste de mobilidade isoladamente, 60% apresentaram leso ilaca e 30% leso sacra. A menor mdia de fora foi encontrada entre as mulheres com leso sacra. A reduzida amostra produziu e justica resultados sem signicncia estatstica, mas que apontam novos achados cientcos. Concluso: Os resultados sugerem a existncia de disfunes osteopticas plvicas em 90% das mulheres com IUE, sendo mais frequentes as leses de ilaco em abertura e em anterioridade. A disfuno sacra, apesar de menos comum, parece comprometer mais a fora muscular do assoalho plvico. Tais resultados apontam a necessidade de novos estudos sobre a relao existente entre as disfunes sacroilacas e a incontinncia urinria e indicam a necessidade de vericar se a interveno osteoptica ecaz na melhora da continncia. Palavras-chaves: Incontinncia Urinria, Medicina Osteoptica, Articulao Sacroilaca. Abstract Introduction: Stress urinary incontinence (SUI) is the loss of urine due to increased intra-abdominal pressure and is related to the pelvic oor musculatures dysfunction. The pelvic static interferes directly on the effectiveness of this musculature. Therefore, the sacroiliac joints micro movements, when restricted, may affect the normal continence. Osteopathy, in search of corporal alignment, may be contemplated as a method of diagnostic and intervention with this pathology. Objective: To investigate the existence of pelvic osteopathic dysfunctions in women suffering from SUI. Method: This is a quantitative, transverse and descriptive study. It was performed between May and June 2010 in health laboratories of the Faculdade Integrada do Cear. Were evaluated, in 10 women suffering SUI, the presence of pelvic osteopathic dysfunction, by means of specic tests TFP, TFS, Gillet, Downing, palpation and mobility test; and, with a perineometre of pressure, the contraction strength of the pelvic oor. Results: Considering the osteopathic tests as a main diagnostic criterion, 30% presented iliac lesion. Valuing only the result of palpation and the test of mobility, 60% presented iliac lesion and 30% presented sacral lesion. The smaller average force was found among women with sacral lesion. The reduced sample produced and justies results without statistical signicance, but indicates new scientic ndings. Conclusion: The results suggest the existence of pelvic osteopathycal dysfunctions in 90% of women with SUI, being more frequent lesions of iliac openness and previous. The sacral dysfunction, even being uncommon, seems to commit more the muscular strength of the pelvic oor. That result shows needs of news studies about the relation between sacroiliac dysfunctions and urinary incontinence and indicates the need to verify if the osteopathic intervention is effective in improving continence. Keywords: Urinary Incontinence, Osteopathic Medicine, Sacroiliac Joint.

Recebido em 2 julho 2011 aceito em 30 agosto 2011. 1. Fisioterapeuta / discente do curso de Especializao em Sade Pblica da Universidade Estadual do Cear UECE, Fortaleza, Cear, Brasil 2. Mestre em Educao em Sade / Especialista em Osteopatia / Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Integrada do Cear FIC, Fortaleza, Cear, Brasil Endereo para correspondncia: Gisele Maria Melo Soares: R. Nunes Valente, 1988 apto 1102A Aldeota, Fortaleza, Cear, CEP: 60125-070. Telefone: (85) 3234.1575. E-mail: giselemelo@hotmail.com.

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INTRODUO A Sociedade Internacional de Continncia dene a incontinncia urinria (IU) como qualquer perda involuntria de urina(1). A IU pode apresentar-se com diferentes graus de severidade, interferindo mais ou menos na qualidade de vida
(2,3)

correlao entre a estabilizao plvica e a fora do diafragma plvico, a Osteopatia se torna mais um recurso de interveno da Fisioterapia na busca da reabilitao completa do assoalho plvico, uma vez que, de acordo com Bienfait(14), a Osteopatia busca, com base no realinhamento das estruturas corporais, uma melhor funo. Esse pressuposto somente pode ser embasado cienticamente ao ser constatada disfuno osteoptica plvica em mulheres com IUE. Os benefcios deste estudo ser o achado de mais um fator desencadeante ou agravante para os distrbios da mico e de mais um mtodo de atuao da Fisioterapia na IUE. Assim, este estudo teve como objetivo investigar a existncia de disfunes osteopticas plvicas em mulheres portadoras de incontinncia urinria de esforo, relacionando o tipo de disfuno plvica com a fora do assoalho plvico urinria mais comum em MTODO Trata-se de uma pesquisa quantitativa, de carter transversal e descritivo, realizada no perodo de maio a junho de 2010, nas dependncias dos laboratrios de sade da Faculdade Integrada do Cear (FIC), onde funciona o UREDAPE (Unidade de Reabilitao das Disfunes do Assoalho Plvico). A populao foi composta por mulheres portadoras de IUE encaminhadas ao servio. A amostra contou com dez dessas mulheres, escolhidas por ordem de chegada para serem atendidas. Foram excludas da pesquisa mulheres que j realizaram cirurgia plvica (exceto parto cesreo) e da coluna; que estivessem em qualquer perodo gestacional e puerperal; com distrbio neurolgico; portadoras de alergia ao ltex; que apresentassem infeco urinria ou anal; que possussem ssura anal; que ainda no tivessem iniciado a vida sexual; que no conseguissem, mesmo depois de todas as tentativas de conscientizao dos pesquisadores, contrair a musculatura do assoalho plvico corretamente; e que se recusassem a realizar os procedimentos de avaliao especcos do protocolo da pesquisa. Para recolher os indicadores, foram utilizados dois formulrios de avaliao, nos quais foram registrados o grau de fora para contrao da musculatura do assoalho plvico e os resultados da avaliao osteoptica plvica. Na avaliao da fora muscular do assoalho plvico, utilizou-se o perinemetro de presso Perina, da marca QuarkTM. Para mensurao da fora, foi introduzida a sonda vaginal revestida por um preservativo de ltex no lubricado no canal vaginal. Para diminuir a resistncia do canal vaginal passagem da sonda, utilizou-se uma gota de gel base de gua na extremidade da sonda. A voluntria ento pressionava com toda a

A IU pode ser de quatro tipos: de esforo, urgncia ou urgeincontinncia, mista e inconsciente(4,5). A incontinncia urinria de esforo (IUE), denida como perda de urina aps manobras que aumentem subitamente a presso intra-abdominal, a mais comum(1). Na IUE, a atividade da bexiga normal, mas o mecanismo de fechamento da uretra, garantido pela contrao dos msculos do assoalho plvico, insuciente para conter o vazamento de urina em razo do aumento da presso intra-abdominal. Sua siopatologia, pois, est diretamente relacionada disfuno muscular do assoalho plvico(6,7). A incontinncia mulheres(8). Muitos j so os fatores de risco conhecidos para a IU, sendo a maioria deles relacionados sobrecarga ou traumas no diafragma plvico segundo Higa, Lopes e Reis(9). Outra varivel de risco, no entanto, muitas vezes negligenciada, o desequilbrio postural. Em decorrncia da localizao dos msculos do assoalho plvico, alteraes na postura lombar e plvica podem modicar as relaes de fora e tenso produzidas na regio do assoalho plvico(10-12). Alm disso, a pelve, apesar de ser uma estrutura esttica, apresenta a tendncia a realizar movimentos de pequenas amplitudes entre os ilacos e entre esses ossos e o sacro(13). Quando esses micromovimentos esto ausentes, os movimentos voluntrios normais podem car limitados e doloridos. Fala-se, portanto, em disfuno articular ou leso. Tal alterao pode resultar em espasmo ou hipertonia e, consequentemente a essa tenso exagerada, pode ser observada fraqueza da musculatura envolvida. O prprio desequilbrio sseo pode, por sua vez, ser xado pela tenso muscular. Os msculos do assoalho plvico, por exemplo, so em parte responsveis pela xao do ilaco em abertura. Praticamente, contudo, todos os msculos abdominais, lombares e o diafragma tm inuncia na xao das disfunes osteopticas plvicas(14,15). Os msculos do assoalho plvico so diretamente relacionados s estruturas sseas da pelve, pois nos ilacos, no sacro e no cccix que esto suas inseres(16). Por isso, a presena de disfuno osteoptica plvica pode causar fraqueza dessa musculatura. Com efeito, pode-se apontar o desequilbrio plvico como, se no uma das causas, no mnimo um agravante da condio incontinente. Um dos principais objetivos da Fisioterapia junto s pacientes com IUE o fortalecimento dos msculos do assoalho plvico(17). Sendo assim, estabelecida uma

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fora a sonda por um segundo e, depois realizava uma contrao sustentada por seis segundos. Cada tipo de contrao era repetido trs vezes. Dos valores obtidos em cada tipo de contrao, calculou-se uma mdia aritmtica. Por m, para a avaliao osteoptica da pelve, observou-se a existncia de disfuno ilaca ou sacra por meio do teste de exo anterior do tronco em p (TFP), teste de exo sentado (TFS), Gillet e Downing(14,15). Para conrmao do diagnstico, os pesquisadores realizaram os testes de palpao e mobilidade do ilaco e do sacro. Palpando as estruturas sseas, foram observadas a posio do sacro, atravs das bases e do ngulo inferior lateral; e a posio ilaca, atravs das cristas ilacas, das espinhas ilacas ntero-superiores e postero-superiores, da snse pbica, e dos malolos mediais bilaterais. No teste de mobilidade para o sacro, foi feito o teste rebote dos sulcos e, para os ilacos, foi realizado a observao se algum dos lados apresentava restrio para o deslocamento em anteriorizao, posteriorizao, abertura e fechamento(14,15,18,19). As informaes coletadas foram analisadas estatisticamente por meio de planilha eletrnica e no sistema SPSS-Statistical Package for the Social Sciences verso 12.0 for Windows, e sero apresentadas sob a forma de grcos e quadros. O estudo seguiu as normas da Resoluo n.196/96 do Conselho Nacional de Sade(20) e a Declarao de Helsinki(21). Foram preservados os aspectos ticos que envolvem a pesquisa com seres humanos, como a garantia da condencialidade, do anonimato, da no-utili-

zao das informaes em prejuzo dos indivduos e do emprego das informaes somente para os ns previstos na pesquisa. Alm disso, a coleta de dados s foi iniciada aps a aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade Integrada do Cear - CEPFIC com nmero de protocolo 165/09. RESULTADOS A idade mdia das mulheres pertencentes amostra da pesquisa foi de 54,3 anos, com idade mnima de 36 anos e mxima de 85 anos. A tabela 1 mostra os resultados da avaliao da fora muscular do assoalho plvico e da avaliao osteoptica plvica. Quanto ao resultado dos testes especcos para disfunes osteopticas plvicas, 50% (n=5) apresentaram TFP positivo; 20% (n=2) exibiram TFS positivo; 20% (n=2) mostraram ambos os testes (TFP e TFS) positivos; 30% (n=3) externaram no teste de Gillet e TFP resultados positivos para disfuno ilaca. J nos testes da palpao, mobilidade do ilaco e Downing 60% (n=6) tiveram um indicativo de disfuno ilaca; 30% (n=3) para disfuno sacra e apenas 10% (n=1) exps todos os testes negativos (Tabela 2). Ressalta-se que, considerando-se que os resultados dos testes TFP, TFS e Gillet devem ser vistos juntos como indicadores da existncia de disfuno osteoptica plvica, e que, mesmo possuindo-se resultados positivos para uma disfuno seja ilaca ou sacra no TFP e TFS, sabe-se que a negatividade no teste de Gillet indica que no h disfuno plvica. Nesses casos, o diagns-

Tabela 1. Resultados da avaliao da fora e dos testes osteopticos. Voluntria Idade (anos) Fora - bras tipo I (mmHg) Fora - bras tipo II (mmHg) TFP TFS Gillet Palpao e Mobilidade Ilaco Palpao e Mobilidade Sacro 1 62 6,3 13 + + + Leso Direita Anterior 2 50 0 1,3 + + Leso Esquerda Anterior 3 63 3,3 2,2 + + Leso Direita Posterior 4 53 0 0,6 + 5 52 0 0,3 + + 6 45 0,4 1,1 + 7 36 1,5 1,7 + Leso Esquerda em Abertura 8 54 2,8 17,46 9 43 0 2,16 + Leso Esquerda em Abertura 10 85 0,7 1,6 + Leso Esquerda em Abertura

Toro Esquerda Posterior (TE/D) -

Toro Esquerda Posterior (TE/D) -

Toro Esquerda Anterior (TD/D) -

Downing

Leso Direita Anterior

Leso Esquerda Anterior

Leso Direita Posterior

Leso Esquerda Anterior

Leso Esquerda Anterior

Nota: TFP Teste de Flexo em P, TFS Teste de Flexo Sentado.

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Tabela 2. Distribuio percentual dos resultados dos testes osteopticos plvicos. Resultado do Teste TFP + (indicativo de leso ilaca) TFS + (indicativo de leso sacra) TFP + e TFS + Gillet + (indicativo da existncia de leso plvica) Palpao e Teste de Mobilidade do Ilaco indicando leso ilaca Teste de Downing indicando leso ilaca Palpao e Teste de Mobilidade do Sacro indicando leso sacra Todos os testes (TFP, TFS, Gillet, Palpao e Teste de Mobilidade) negativos % 50% 20% 20% 30% 60% 60% 30% 10%

Dessa forma, tanto ao se considerar a positividade do teste de Gillet para a determinao da existncia de disfuno, quanto ao se valorizar o resultado obtido com a palpao e o teste de mobilidade, a disfuno osteoptica mais frequente nas mulheres com IUE avaliadas foi leso ilaca, sendo trs em abertura, duas em anterioridade e uma em posterioridade. A mdia aritmtica dos valores obtidos para a fora muscular do assoalho plvico, quando associada presena ou no de disfuno e ao tipo de disfuno vericada pela palpao e pelos testes de mobilidade e de Downing, est esquematizada na tabela 3.

Nota: TFP + (Teste de Flexo em P positivo); TFS + (Teste de Flexo Sentado positivo); Gillet + (Teste de Gillet positivo).

Tabela 3. Mdia aritmtica da fora muscular nas diversas condies osteopticas encontradas entre as voluntrias. Leso Plvica Com leso Sem leso Leso Ilaca Leso Sacra Fora Fibras Tipo I (Mdia aritmtica) 1,355 2,8 1,966 0,133 Fora Fibras Tipo II (Mdia aritmtica) 2,66 17,46 3,66 0,666 Figura 1. Distribuio percentual da presena de leses sacroilacas vericadas com a palpao e com os teste de mobilidade.

tico osteoptico refere apenas a encurtamentos musculares. Desta forma, apenas 30% (n=3) denotaram disfuno. Dessas, todas possuam disfuno ilaca, sendo duas em anterioridade e uma em posterioridade. Estatisticamente, no foi possvel estabelecer a relao entre a existncia de leso osteoptica plvica e a diminuio da fora da musculatura plvica, nem entre os tipos especcos de disfuno ilaca com maior ou menor fora (p>0,05). Mesmo nas mulheres com teste de Gillet negativo, ao realizar-se a palpao, os testes de mobilidade para sacro e ilaco, e o teste de Downing, foram vericadas alteraes no posicionamento e na permissividade para a mobilizao em 85,7% delas, ou seja, das sete mulheres cujo teste de Gillet foi negativo, apenas uma no indicou alterao sacra ou ilaca. Sendo assim, foi realizada uma segunda anlise, considerando, independente do resultado do teste de Gillet, os resultados dos testes de palpao, mobilidade e Downing como indicativos de leso osteoptica plvica. Nesta anlise, 60% da amostra (n=6) manifestaram disfuno ilaca; 30% (n=3) exibiram disfuno sacra; e 10% (n=1) no denotou nenhuma leso (Figura 1). Das seis mulheres com disfuno ilaca, duas indicaram disfuno em anterioridade, uma em posterioridade e trs em abertura (Figura 2). Das trs mulheres com leso sacra, duas amostraram toro posterior e uma toro anterior (Figura 3).
Figura 3. Percentual da frequncia de leses sacra: TD/D (Toro Direita/Direita), TE/D (Toro Esquerda/Direita) e sem leso. Figura 2. Percentual da frequncia de leses ilacas: LDA (Leso Direita em Anterioridade), LDP (Leso Direita em Posterioridade), LEA (Leso Esquerda em Anterioridade), LE.ABERT (Leso Esquerda em Abertura).

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De acordo com essa ilustrao, pode-se associar a existncia de disfuno a uma diminuio da fora muscular, sendo que a disfuno sacra parece ser a que mais compromete a fora muscular nos dois tipos de bras. Ao aplicar-se o teste estatstico de Pearson, a um nvel de conabilidade de 95%, vericou-se, segundo os nveis de signicncia-p, que a amostra no foi suciente para armar a existncia de associao entre a fora e a presena de leso e entre a fora e o tipo de leso. Apesar de os valores de p no serem estatisticamente signicativos (todos maiores que 0,05), a anlise dos grcos (Figuras 4 e 5) permite suspeitar que a existncia de leso osteoptica plvica de sacro compromete a fora de contrao lenta (bras tipo I) e que a existncia de leso ilaca compromete a fora de contrao rpida (bras tipo II). importante considerar ainda que a voluntria com a maior fora registrada exibiu todos os testes negativos. DISCUSSO A reduzida amostra, incluindo ainda uma grande variabilidade dos sintomas e de idade, justica a ausncia de resultados estatisticamente signicativos. No elimina, porm, a validade cientca dos dados coletados. Nas trs mulheres cujo teste de Gillet foi positivo, a disfuno identicada foi ilaca. Assim, pode-se sugerir uma relao entre disfunes ilacas em mulheres com incontinncia urinria de esforo. Vale ressaltar que foram observadas na maioria das voluntrias, principalmente nas mais idosas, certa restrio de toda a mobilidade plvica e uma diminuio da exibilidade corporal. Essas caractersticas podem, de certa forma, ter interferido no resultado dos testes que exigem mobilizaes ativas: TFP, TFS e Gillet. A considerao da palpao, dos testes de mobilidade e Downing como indicativos e leses osteopticas evidenciou que 90% das mulheres ostentavam algum tipo de disfuno plvica. A maioria delas (60%) apresentava disfuno ilaca, sendo 30% em abertura. A xao do ilaco em abertura feita, em parte, pela tenso dos msculos elevador do nus e squiococcgeo(14), fato que sustenta a hiptese de que h relao direta entre as disfunes sacroilacas e a musculatura responsvel pela continncia. Apesar de o cruzamento dos valores de fora com a presena de disfuno no apresentar resultados signicativos estatisticamente, a mdia aritmtica das foras indica uma disfuno sacral como a que enseja maior fraqueza muscular. Os msculos coccgeos, um dos responsveis pela continncia, inserem-se nas bordas laterais do sacro(16), justicando, assim, que alteraes no sacro podem acarretar comprometimento da fora desse msculo. Alm disso, os principais ligamentos estabilizadores das articulaes sacroilacas tem origem no sacro(16). Qualquer alterao na estabilidade sacra pode determinar alteraes no equilbrio plvico ligamentar e, consequentemente, fraqueza muscular. O fato de a maior fora ter sido encontrada na mulher que no apresentou nenhum tipo de leso, apesar de ser insuciente para estabelecer uma relao entre fora e presena de disfuno, aponta, ainda de maneira incerta, uma mnima evidncia de que a fraqueza muscular pode ser causada pelo desequilbrio plvico. A negatividade do teste de Gillet indicou que 60% da amostra, apesar de demonstrarem TFP e/ou TFS positivos, patenteavam apenas restrio muscular. A palpao, os testes de mobilidade e de Downing, no entanto, alm de indicarem a existncia de disfuno ilaca nas mulheres em que o teste de Gillet foi positivo, tambm apontou alteraes condizentes com as observadas nas disfunes osteopticas da pelve naquelas cujo o teste de Gillet foi negativo. Tal situao pode indigitar uma restrio ou posicionamento alterado das estruturas sseas em funo da musculatura. Sendo a disfuno muscular capaz de causar esse desequilbrio plvico, ela poderia estar diretamente relacionada fraqueza do assoalho plvico e ao desencadeamento dos sintomas de incontinncia urinria. Carrire(10), Grosse e Sengler(11) e Almeida(12) j observaram mudanas no tnus muscular dos elevadoFigura 5. Existncia de leso ilaca x Fora muscular bras do tipo II (p=0,35). Figura 4. Existncia de leso sacra x Fora muscular das bras tipo I (p=0,514).

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res do nus, acompanhada por alteraes posturais, em mulheres com incontinncia urinria. O assoalho plvico deve ser entendido como parte de um sistema de estabilidade que envolve as articulaes plvicas, a coluna lombar, o diafragma respiratrio e os msculos localizados nessas estruturas. Por isso, o mecanismo de continncia inclui, no s o diafragma plvico, mas todos os componentes dessa unidade funcional(22). Assim, as disfunes sacroilacas tambm esto diretamente relacionadas estabilidade da coluna. E, por mais que as disfunes osteopticas no atuem diretamente no enfraquecimento dos msculos do assoalho plvico, elas podem contribuir para uma disfuno junto aos msculos estabilizadores da coluna. H, segundo Sapsford(23), uma relao direta entre o recrutamento de msculos estabilizadores do tronco e msculos do assoalho plvico e, consequentemente, entre a reabilitao dessas duas musculaturas. A importncia do equilbrio plvico j apontada e comprovada cienticamente. Matheus e colaboradores(7) adotaram como tratamento para IU, alm dos exerccios para o assoalho plvico e dos cones vaginais, a correo postural. Tambm se baseando nessa perspectiva, um estudo(24) submeteu ao tratamento conservador para incontinncia urinria de esforo associado reeducao postural global (RPG) 26 mulheres e concluiu que a RPG induziu a melhora signicativa dos sintomas em relao satisfao da paciente, avaliao funcional do assoalho plvico, dirio miccional e qualidade de vida neste grupo. Esses dois estudos apontaram a eccia da correo postural como adjuvante ou como nico tratamento para a IU, mas no estabeleceram as conformaes assumidas pelas estruturas plvicas ao perder a continncia normal, nem as alteraes quantitativas na fora muscular do assoalho plvico.

Com o presente estudo, no foi possvel correlacionar se a correo da disfuno melhoraria a fora muscular, pois este no era o seu objetivo. No entanto, Dangaria(25) observou que a manipulao osteoptica mostrou-se ecaz na resoluo da sintomatologia em um caso de incontinncia urinria em que a paciente apresentava disfuno sacroilaca. Para Tettambel(26), a Osteopatia tambm identicada como tratamento ecaz para a dor plvica, podendo essa dor, muitas vezes, ser associada com disfunes da musculatura do assoalho plvico, com alteraes na bexiga e incontinncia urinria. CONCLUSO Os resultados obtidos nesta pesquisa, apesar da pequena amostra adotada, sugerem a existncia de disfunes osteopticas plvicas em 90% das mulheres com IUE, sendo mais frequentes as disfunes de ilaco em abertura e anterioridade. Entre as mulheres com disfuno sacra, entretanto, a fora muscular do assoalho plvico se encontrou mais comprometida. Tais achados, por no serem estatisticamente signicantes, no permitem uma concluso denitiva sobre a existncia de leses osteopticas plvicas em mulheres com incontinncia urinria de esforo e a inuencia de tais disfunes sobre a fora apresentada. Eles apontam, contudo, a necessidade de novos estudos sobre a relao entre as alteraes osteopticas plvicas e a incontinncia urinria. Com efeito, enquanto meio de ampliar a interface da Fisioterapia Uroginecolgica e a Osteopatia, esse estudo alcanou seu objetivo. Acredita-se que, adotando uma amostra maior e mais homognea, dispondo da presena de um grupo-controle, ou mesmo realizando a correlao entre fora e a existncia de disfunes plvicas em pessoas continentes, seja possvel a elaborao da correlao procurada. Alm disso, abrem-se questes sobre a eccia a curto e a longo prazo da interveno osteoptica junto a esses indivduos.

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Artigo Original

Impacto da incontinncia urinria na qualidade de vida de mulheres com esclerose mltipla.


Impact of incontinence on quality of life of women with multiple sclerosis.
Mansueto Gomes Neto, Murilo Neves2, Denise Nascimento do Bonm3 Resumo Introduo: A esclerose mltipla (EM) uma doena crnica e inamatria, caracterizada patologicamente pela presena de numerosas reas de desmielinizao do sistema nervoso central, levando a uma lenticao da velocidade de conduo nervosa sendo a principal responsvel pelas anormalidades caractersticas da doena. Objetivo: O objetivo deste estudo foi vericar o impacto da incontinncia urinria na qualidade de vida (QV) de mulheres com Esclerose Mltipla (EM). Mtodo: Foram selecionadas atravs de uma amostra no probabilstica, de pacientes com EM dividas em 2 grupos, um grupo de nove pacientes com EM que tinham IU e 10 pacientes sem IU num hospital universitrio de referencia na Bahia. Para avaliao da QV, foram utilizados dois questionrios sendo um genrico, o Perl de Sade de Nottingham (PSN) utilizado para comparar a QV nos dois grupos e um especco para mulheres com IU o Kings Health Questionare (KHQ) para descrever a QV das pacientes com IU. Para analise da normalidade dos dados foi utilizado o teste Kolmogorov-Smirnov e os dados paramtricos foi comparados atravs do teste t de student, j os no paramtricos com uso do teste Mann-Whitney, a anlise foi realizada com o software SPSS verso 16.0, sendo estabelecido um nvel de signicncia = 0,05. Resultado: Participaram do estudo 19 mulheres com EM sendo 9 com IU com mdia de idade de 39 15,01 e 10 sem IU com mdia de 44,6 13,56 anos. Quando comparados os grupos com IU e sem IU em relao a percepo geral de QV, atravs do PSN houve uma diferena estatisticamente signicativa (p=0,02) demonstrando pior percepo de QV no grupo com IU, quanto aos domnios de QV avaliados pelo KHG entre os 2 grupos tambm houve diferena(p<0,05). Aps a anlise dos resultados foi observado que as pacientes com EM e IU apresentam pior QV que as de EM sem IU,o que mostra o impacto da incontinncia na QV dessa populao. Concluso: Pode-se concluir que a IU causa impacto negativo na QV de mulheres com esclerose mltipla. Palavras-chave: Esclerose Mltipla, Incontinncia Urinria, Qualidade de vida. Abstract Introduction:Multiple sclerosis (MS is a chronic inammatory disease characterized pathologically by the presence of numerous areas of demyelination of the central nervous system, leading toa slowing of nerve conduction velocity is the main responsible for the characteristic abnormalities of the disease. Objective: The aim of this study was to evaluate the impact of incontinence on quality of life (QOL) of women with multiple sclerosis (MS). Method: We selected through a non-probabilistic sample of MS patients divided into two groups, one group of nine patients with MS who had UTI and 10 patients without urinary incontinence at a university hospital of reference in Bahia. For assessment of QOL, we used two questionnaires and a generic, the Health Prole of Nottingham (PSN) used to compare QOL in both groups and one designed for women with urinary incontinence the Kings Health Questionare (KHQ) to describe the QOL of patients with UI. To analyze the normality of the data we used the Kolmogorov-Smirnov test and parametric data were compared by Student t test, as with the use of nonparametric Mann-Whitney analysis was performed with SPSS version 16.0, and established a level of signicance = 0.05. Results: The study included 19 women with MS and 9 IU with a mean age of 15.01 39 and 10 without urinary incontinence with a mean of 44.6 13.56 years. When comparing the groups with UI and no UI for the general perception of QoL through the PSN was a statistically signicant difference (p = 0.02) showed worse perception of QOL in the group with UI, with respect to quality of life domains assessed by KHG between the two groups was different (p <0.05). After analyzing the results it was observed that patients with MS and urinary incontinence have a poorer QOL than those of MS without UI, which shows the impact of incontinence on QOL in this population. Conclusion: It can be concluded that UI has a negative impact on QOL in women with multiple sclerosis. Keywords: multiple sclerosis, urinary incontinence, Quality of life
Recebido em 27 junho 2011 aceito em 23 agosto 2011. 1. Fisioterapeuta, Mestre em Cincias da Reabilitao pela UFMG e Professor da Faculdade Social - FSBA, Salvador, Bahia, Brasil. 2. Fisioterapeuta e Professor da Faculdade Social - FSBA, Salvador, Bahia, Brasil. 3. Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Social -FSBA , Salvador, Bahia, Brasil. Endereo para correspondncia: Mansueto Gomes Neto - Rua: Joaquim Ferraro Nascimento, n 102, 601 CEP: 41.830-440 Pituba - Salvador- Bahia - Tel: 71-99188277 -Email: netosio@gmail.com

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Incontinncia urinria e QV na Esclerose mltipla.

INTRODUO A esclerose mltipla (EM) uma doena crnica e inamatria, caracterizada patologicamente pela presena de numerosas reas de desmielinizao do sistema nervoso central, levando a uma lenticao da velocidade de conduo nervosa sendo a principal responsvel pelas anormalidades caractersticas da doena1. A doena predomina na faixa etria entre 18 e 50 anos, ocorrendo predominantemente em mulheres numa proporo de 2:1 e prevalente na raa branca constituindo 90% dos casos2,3. No h um modo de incio caracterstico, mas alguns sinais e sintomas so mais comuns e variados incluindo todos os sintomas que podem decorrer de leso em qualquer parte do Sistema Nervoso Central. Esses sintomas, na maioria das vezes, se manifestam atravs de: fraqueza muscular, fadiga, espasticidade, vertigens, disfunes urinrias, ataxia, alteraes sensitivas e alteraes visuais4. Identica-se dois cursos bem distintos da EM: o primeiro denomina-se curso remitente/recorrente, e o segundo denominado curso progressivo no qual os sintomas e sinais neurolgicos instalados se intensicam sem remisso5. Os distrbios urinrios so evidentes em 80% dos casos de EM sendo identicados em 35% no primeiro surto.6 Segundo o Comit de Padronizao da Sociedade Internacional de Continncia (ICS), a incontinncia urinria (IU) denida como qualquer perda involuntria de urina7. Essa disfuno, responsvel por prejuzos fsicos, psicolgicos e sociais acomete 20% a 50% da populao feminina . De acordo com a Sociedade Interna8

MTODO Trata-se de um estudo quantitativo analtico transversal realizado num Hospital universitrio de referencia em Salvador-Bahia, com uma amostra no probabilstica composta de 19 pacientes do sexo feminino com EM diagnosticada por mdico neurologista, com relatrio clnico contendo no mesmo o diagnostico de IU. Todas as participantes foram esclarecidas sobre os objetivos e procedimentos do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido baseado na resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade. Este estudo foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa da UFBA, parecer n 048.2008 Atravs dos relatrios clnicos foram coletadas as informaes para vericar quais eram as pacientes que possuam diagnstico de IU associada EM. Logo aps foram divididas em 2 grupos, as que eram incontinentes e as que no eram, e cada grupo respondeu a 2 questionrios. Como instrumento de avaliao da QV foi utilizado um instrumento genrico o Perl de Sade de Nottingham (PSN) traduzido e validado para o portugus, sendo constitudo de 38 itens, agrupados em seis domnios: habilidade fsica, nvel energtico, dor, reaes emocionais, qualidade do sono e isolamento social. Nesse questionrio cada pergunta permite dosi tipos de resposta, sim e no, quanto menor a pontuao (um ponto para cada resposta sim), melhor a percepo do indivduo a respeito da sua QV, sendo o escore zero indicador de sade perfeita14,15. O outro instrumento de avaliao de QV foi especco para pacientes com IU o Kings Health Questionare (KHQ) traduzido e validado para o portugus. Este questionrio especco, destacando-se a identicao da presena de sintomas da incontinncia urinria e o seu impacto relativo para os portadores, levando a resultados mais consistentes. O mesmo composto por 21 questes, divididas em 8 domnios: percepo geral de sade, impacto da incontinncia urinria, limitaes de atividades dirias, limitaes fsicas, limitaes sociais, relacionamento pessoal, emoes, sono/disposio e existem duas outras escalas uma para avaliar a gravidade da incontinncia urinria e a outra para avaliar a presena e a intensidade dos sintomas, cando composto de 30 questes e 9 domnios. A todas as respostas so atribudos valores numricos, somados e distribudos por domnios baseado numa escala numrica crescente e proporcional intensidade da queixa (0=no/no se aplica; 1=um pouco/svezes; 2=mais ou menos/vrias vezes; 3=muito/sempre). A nica exceo o domnio percepo geral de sade que tem cinco opes de resposta: muito boa, boa, regular, ruim, e muito ruim. As pontuaes do KHQ variam de 0 a 100 e quanto maior a pontuao obtida, pior a qualidade de vida relacionada quele domnio16,17. Os

cional de Continncia, a IU diagnosticada atravs de um sintoma, um sinal ou por meio de observao urodinmica, podendo ser classicada em incontinncia de esforo (tipo mais comum abrangendo de 12% a 56% dos casos), urge-incontinncia e mista8, 9. A mico uma funo que exige uma interao de estruturas como o Sistema Nervoso Autnomo, Simptico e Parassimptico, cerebelo, ncleos da base; a maior parte das pessoas com esclerose mltipla tero uma maior probabilidade para desenvolver incontinncia10,11. A IU nessa populao pode gerar um impacto no bem estar e na socializao desses indivduos, o que pode trazer prejuzos em indicadores objetivos e subjetivos de felicidade e satisfao afetando em algum grau a QV12 denida pela OMS como a percepo do indivduo quanto sua situao no contexto da sua cultura e dos valores da sociedade onde vive, e em relao aos seus objetivos, expectativas, padres e interesses13. Apesar da reduo da QV em pacientes com EM estar claro, so escassos os estudos do impacto que a IU pode gerar na QV dessa populao, sendo assim, o estudo tem como objetivo vericar o impacto da IU na QV de mulheres com EM.

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questionrios so auto-administravis mais foram realizados sob forma de entrevista. A anlise dos resultados foi feita atravs de uma avaliao quantitativa, comparando o resultado dos pacientes e os dados foram submetidos a uma anlise estatstica utilizando o teste Kolmogorov-Smirnov para vericar a normalidade dos dados, teste t para a amostra independente para a comparao de dados paramtricos (idade e PSN) e o teste Mann-Whitney para a comparao de dados no paramtricos (domnios do KHQ), a anlise foi realizada com o software SPSS verso 14.0, sendo estabelecido um nvel de signicncia = 0,05 RESULTADOS Foram includas no estudo 19 mulheres com EM sendo 10 sem IU e 9 com IU com mdia de idade de 40,58 14,43 sendo 39 15,01 para as pacientes sem IU e 44,6 13,56 para as pacientes com IU. A partir da avaliao da normalidade dos dados atravs do teste Kolmogorov-Smirnov foi observada normalidade dos dados para a varivel idade (p = 0,325) e percepo geral da qualidade de vida pelo PSN (p =0,319). Quanto aos domnios da QV pelo KHQ foi observado distribuio no normal com o valor de p<0,001 para todos os domnios. Quando comparados os grupos de pacientes com IU e sem IU em relao idade no foi observado diferena estatisticamente signicativa pelo teste t de student (p = 0,226) o que mostra a homogeneidade dos dois grupos. Na comparao da percepo geral de QV avaliada pelo PSN foi observado media de 9,3 4,92 no grupo sem IU e 17,88 7,04 no grupo com IU sendo esta diferena estatisticamente signicativa p = 0,006, demonstrando pior percepo de QV no grupo com IU. Alm da percepo geral de QV obtida pelo escore total do PSN, todos os domnios do questionrio para as pacientes com EM e IU obtiveram pontuaes maiores quando comparados as pacientes com EM sem IU evidenciando que a IU afeta a QV dessa populao. Quando comparados os grupos de pacientes com IU e sem IU quanto aos domnios da QV pelo KHQ atravs do teste Mann-Whitney observou-se que houve diferena estatisticamente signicativa (p<0,05) entre os grupos em quase todos os domnios, exceto no domnio relao pessoal onde p = 0,05. Os dados da mdia, desvio padro e signicncia estatstica de cada domnio esto descritos na tabela 1. No relato das pacientes quanto aos sintomas que afetam a sua QV aproximadamente metade das pacientes referiu aumento da freqncia, noctria, urgncia e urge-incontinncia os que afetam muito a QV. Por outro lado incontinncia de esforo, enurese noturna foram os sintomas que a maioria das pacientes referiu afetar pouco, j incontinncia durante o ato sexual, infeces,

dor na bexiga e diculdade para urinar foram as queixas referidas pela minoria nas mulheres. DISCUSSO O termo qualidade de vida vem recebendo ateno crescente nos estudos com pessoas com EM. Os transtornos neurolgicos do trato urinrio inferior so freqentes nos pacientes afetados pela EM conforme aumenta a afeco neurolgica, se associa uma maior deteriorao das funes vesicoescterianas ocasionando complicaes que afetam de forma signicativa qualidade de vida dessa populao18,19. A EM traz grande repercusses no aspecto emocional dos indivduos a qual ela acomete sendo assim no presente estudo as reaes emocionais um dos domnios do PSN foi o que obteve maior pontuao para as pacientes com EM e sem IU afetando assim sua QV.20 Segundo Morales (2007) os portadores de EM apresentam um importante impacto negativo em todas as dimenses da QV,com maior comprometimento no domnio da funo fsica,esta informao ratica os dados do presente estudo onde se obteve uma maior EM e IU12. A utilizao neste estudo do KHQ que considerado um questionrio completo que avalia tanto o impacto da IU nos diferentes aspectos, como os sintomas do trato urinrio baixo, permite ter resultados mais consistentes21. A comparao entre as pacientes de EM (com e sem IU) atravs do KHQ permitem contribuir para a literatura que o impacto negativo na QV se estende a todos os domnios, exceto no relacionamento pessoal. Dados semelhantes foi encontrado por Martinez(2008) onde analisou a qualidade de vida de 126 pacientes atravs do KHQ e obteve pontuao mdia de 26,89% no domnio relaes pessoais causando baixo impacto na QV dessa populao22.
Tabela1. Comparao dos do KHQ. Dominios IMPIU LIMAVD LIMFIS LIMSOC RELPES EMOC SEND MEDGRVD ESCSINT grupos em relao aos domnios Com IU 55,0 28,57 45,8 21,47 47,66 29,10 37,88 27,56 8,55 18,05* 29,33 19,83 38,50 35,00 57,75 14,87 30,55 5,55

pontua-

o no domnio habilidade fsica para as mulheres com

Sem IU 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

*(p>0,05). IMPIU Impacto da incontinncia urinria; LIMAVD Limitao das atividades de vida diria; LIMFIS Limitao fsica; LIMSOC Limitao social; RELPES Relacionamento pessoal; EMOC Emoo; SEND Sono/Energia; MEDGRVD Medida de gravidade; ESCSINT Escala de sintomas.

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Incontinncia urinria e QV na Esclerose mltipla.

Tabela 2. Distribuio da pontuao das mulheres segundo interferncia dos sintomas urinrios na QV.

cia e freqncia conrmando os dados de um estudo feito por Mouro et.al 2008; com mulheres 50 mulheres com queixas urinrias onde os sintomas que mais se destacaram foram:urgncia,freqncia urinria e I.U.E25. Os resultados encontrados ressaltam a importncia da avaliao da QV, pois permite ao sioterapeuta um melhor embasamento para traar e direcionar seu tratamento, levando em considerao o impacto e o desconforto causado pela IU.

Considerando a IU como fator de limitao fsica e social a maioria das mulheres classicou o impacto moderado na inuncia da QV diferentemente de um estudo feito com 605 mulheres norte americanas com IU que referiram que a esfera relaes sociais foi a mais afetada,causando um grande impacto na sua QV23. Para as medidas de gravidade do problema como ter que usar absorvente, cuidar da ingesto de lquidos, trocar roupas intimas, preocupar-se com a possibilidade de estar cheirando a urina 70% relataram se sentir moderadamente incomodadas com dados semelhantes de um estudo feito por Druzinki et. al em 2009 onde ele analisou a qualidade de vida de mulheres com IU e encontrou que quanto medida de gravidade 50% das mulheres se sentiam moderadamente incomodadas24. Quanto aos sintomas que a IU causa, os de maior importncia foram: urgncia, noctria, urge-incontinn-

CONCLUSO Evidenciou um impacto negativo da IU na QV das pacientes com EM em todos os aspectos destacandose o fsico,social,emocional e a gravidade dos sintomas. Surge ento a necessidade de proporcionar maior conscientizao s mulheres quanto aos benefcios do tratamento, a m de melhorar a qualidade de vida. A sioterapia como forma abrangente de tratamento visa a preveno e o tratamento curativo da IU por meio da educao da funo da bexiga , informao a respeito ao uso adequado dos msculos que controlam a funo da bexiga, bem como o aprendizado de tcnicas e exerccios para aquisio do fortalecimento muscular. No Brasil poucos trabalhos cientcos tm se dedicado a IU associada a EM, limitando assim a discusso dos resultados,sendo assim torna-se necessrio a realizao de mais estudos e com uma amostra maior.

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Artigo Original

Influncia da reeducao postural sobre o equilbrio de adultos jovens.


Influence of postural re-education on balance of young adults.
Luis Fernando Howeler(1), Ricardo Moraes(1), Alberto Sumiya(2). Universidade Estadual do Centro-Oeste UNICENTRO

Resumo Introduo: O controle postural dado por aferncias chamadas portas sensoriais, na qual os ps respondem pela manuteno ascendente de informaes espaciais e temporais, que compem tambm o equilbrio. Objetivo: O objetivo desse estudo foi vericar o equilbrio corporal e a distribuio das presses plantares de jovens adultos imediatamente aps tratamento de re-educao postural. Mtodo: Para realizar a pesquisa foi realizada uma sesso de sioterapia com duas coletas de dados pr e duas coletas ps-interveno. O equilbrio e as presses plantares foram registradas por meio da plataforma de presso MidiCapteurs 2700 capacitores. Os procedimentos consistiram em permanecer por 20 segundos em apoio bipodal sobre plataforma, sem delimitao da base de sustentao. A postura escolhida para tratamento foi primeira postura em ngulo aberto conhecida como r-no-cho, com permanncia de 30 minutos. A anlise dos dados mostrou aumento signicativo das presses em antep (p = 0,0271), bem como das velocidades de oscilao corporal anterior (p=0,0117) e posterior (p=0,0006), imediatamente aps a sesso. Concluso: Conclui-se que o trabalho de reeducao postural interfere no equilbrio postural e na forma com que as presses plantares so distribudas aps uma nica sesso. Palavras-chave: Fisioterapia; Postura; Equilbrio Postural; Exerccios de alongamento muscular.

Abstract Introduction: The postural control is given by afferences called sensory inputs, which the feet are responsible for the upward spatial and temporal information that also make up the balance. Objective: The objective of this study was to verify body balance and plantar pressures distribution of young adults immediately after postural re-education treatment. Method: It was performed a physical therapy session with two data collected before and two after intervention. The assessment of balance and plantar pressures was made by MidiCapteurs pressure platform with 2700 capacitors. The procedures consisted of staying 20 seconds on the pressure plataform in bipedal support - without dening the base of support. The postural position chosen for treatment was the rst in open angle known as frog-to-earth and a stay of 30 minutes. Data analysis showed a signicant increase of the pressures on the anterior portion of the foot (p = 0.0271) and a signicant increase of the velocities of anterior body sway (p=0.0117) and of posterior body sway (p = 0.0006) immediately after the session. Conclusion: It was concluded that postural reeducation intervention interfered with the postural balance and the contact plantar pressure distribution after a single session. Key-words: Physical Therapy; Posture; Postural Balance; Muscle Stretching Exercises.

Recebido em 2 junho 2011 aceito em 23 agosto 2011. 1. Fisioterapeutas graduados pela Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava PR Brasil. 2. Prof. Me. Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO), Guarapuava PR Brasil. Doutorando em Motricidade Humana pela UNESP Rio Claro/SP - Brasil. Endereo para correspondncia: Alberto Sumiya. Universidade Estadual do Centro-Oeste (UNICENTRO) - Departamento de Fisioterapia Rua Simeo Camargo Varela de S, 3 - Vila Carli -85040-080 - Guarapuava, PR Brasil. Telefone: (42) 3629-8135 / (47) 9167-7467. E-mail: asumiya@hotmail.com.

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INTRODUO A postura pode ser, de forma simplicada, denida como uma composio harmoniosa das posies das articulaes do corpo humano tanto de maneira esttica como dinmica(1). A postura bpede oferece vantagem biomecnica ao homem pelo reduzido gasto energtico, o que proporciona ecincia na execuo de tarefas(2). A biomecnica associada a integrao de informaes sensoriais caracterizam o controle postural pela ao sincronizada dos sistemas msculo-esqueltico, nervoso central e perifrico(3). Alteraes posturais podem surgir e acentuarem-se provocando o aparecimento de compensaes patolgicas(4). No organismo existem trs tipos de sistemas de receptores capazes de captar estmulos, informando sobre um possvel desequilbrio: receptores labirnticos, receptores visuais e receptores somatossensoriais(5). Os ltimos, no caso desse artigo, transmitem sensaes exteroceptivas do equilbrio por meio das presses plantares, informando se o peso corporal est distribudo de maneira semelhante nos dois ps(6,7). Desta forma, a partir dos ps possvel proceder a estabilometria e a baropodometria pela medio dos deslocamentos corporais e registro das foras de contato em relao a rea(8-12). O mtodo de tratamento intitulado Reeducao Postural Global amplamente conhecido como RPG, tem seu foco de interveno baseado no alongamento e no fortalecimento de cadeias musculares por meio de posturas pr-denidas(13-18). Tradicionalmente so descritas seis posturas: r-no-cho; r-no-ar; sentado; em p no centro; em p na parede; bailarina19. Com o tratamento, relatam-se efeitos sobre a estabilidade, as reaes de endireitamento, a distino da amplitude, direo e velocidade dos movimentos articulares(20). O objetivo principal deste trabalho foi avaliar o equilbrio e as modicaes na distribuio das presses plantares imediatamente aps a utilizao da postura de r-no-cho em adultos jovens. MTODO Trata-se de um estudo descritivo-analtico de carter experimental, realizado na Clnica Escola de Fisioterapia (CEFISIO) da Universidade Estadual do CentroOeste (UNICENTRO), na cidade de Guarapuava PR. A amostra constitui-se de 10 sujeitos escolhidos ao acaso, do gnero feminino, estudantes do curso de Fisioterapia da UNICENTRO. Foram considerados critrios de incluso: gnero feminino; ausncia de dor no momento da avaliao; participao voluntria com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os critrios de excluso foram: menor de idade, trajes inadequados para a interveno e desacordo com TCLE. A coleta de dados foi feita por meio da plataforma de presso MidiCapteurs 2700 capacitores. Orientou-se

o sujeito a permanecer em apoio bipodal por 20 segundos sobre a plataforma de presso, com os olhos abertos na direo de um ponto xo localizado a um metro de distncia na parede, braos relaxados e boca entreaberta, sendo que no houve delimitao de base de sustentao. Foram realizadas duas coletas antes e duas coletas aps a postura de r-no-cho. A postura de r-no-cho utilizada iniciou-se com o paciente em decbito dorsal, braos levemente abduzidos e ao longo do corpo, pernas abduzidas com exo de joelho e rotao externa de quadril mais plantas dos ps unidas. A progresso da postura inicial foi lenta e gradual com o intuito de chegar ou no a extenso completa de membros inferiores. A dorsiexo bilateral foi associada quando a extenso de joelhos ultrapassava 90 graus e o tempo de permanncia na postura foi de 30 minutos. O posicionamento dos braos no foi alterado e outras tcnicas no foram acrescentadas proposta de interveno. Os dados foram analisados de forma descritiva e inferencial com o software BioEstat verso 4.0. Utilizouse os testes de Shapiro-Wilk, t-student e Pearson, considerando-se signicncia de p 0,05. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa com Seres Humanos da UNICENTRO por meio do ofcio 360/2010 e parecer n. 206/2010. RESULTADOS Os parmetros estudados mostraram que houve reduo da presso plantar mdia em retrop com aumento em antep, no qual a diferena foi estatisticamente signicante (p=0,0271), bem como um aumento das velocidades de oscilao corporal anterior (p=0,0117) e posterior (p=0,0006), aps a aplicao da tcnica. Na avaliao pr-postura a mdia das presses em antep foi de 53,05% ( 0,1119) e em retrop 46,95% ( 0,1119), enquanto que na avaliao ps-postura a mdia em antep foi de 59,05% ( 0,1077) e em retrop 40,95% ( 0,1077), signicando transferncia de 6% da presso para antep.

Grco 1. Mdias e desvios das presses plantares em antep e retrop antes e aps RPG.

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A inuncia do RPG sobre o equilbrio corporal.

Em relao estabilometria pr-postura, a velocidade mdia de oscilao anterior e posterior foi respectivamente de 0,5742 ( 0,1236) mm/s e de 0,5637 ( 0,1238) mm/s. A velocidade mdia ps-postura, para essas mesmas variveis foi de 0,6854 ( 0,1561) mm/s e de 0,6723 ( 0,1245) mm/s, evidenciando um aumento de 19,36% e 19,27% respectivamente.

antes e aps alongamentos bilaterais do trceps sural. O alongamento prolongado induziu uma projeo anterior do CGv, conforme observado no presente estudo, apesar de estarem em cadeias diferentes. Observou-se que o CGv percorria distncias menores em tempos mais curtos ao longo do eixo ntero-posterior at chegar-se a uma modicao do controle postural. Portanto, a adaptao gradual feita pelo mtodo RPG, pode denir um novo padro postural pela reorganizao melhorada do controle msculo-esqueltico, demonstrada neste artigo pelo aumento da velocidade de acionamento somatossensorial para recuperao da estabilidade. A hiptese acima pode ser vista, de outra forma, no estudo de Teodori, Guirro e Santos(15), que avaliaram modicaes na distribuio da presso plantar e localizao do centro de fora em um sujeito com histria de entorse de tornozelo, que foi submetido a tratamento de RPG. Constatou-se melhora da simetria, que se manteve durante 7 dias, com retorno da assimetria aps 30 dias, sem alcanar os valores iniciais. Com uma nica sesso de RPG foi possvel alterar a localizao do centro de fora e a distribuio das presses de contato, porm sem correo denitiva. Infere-se a necessidade

Grco 2. Mdias e desvios das velocidades de oscilao anterior (VA) e posterior (VP) pr e ps RPG.

de maior nmero de sesses para promover uma modicao mais duradoura. Por outro lado, Behm et. al.(29) relataram prejuzos sobre o equilbrio, o tempo de movimento e tempo

O coeciente de correlao de Pearson foi aplicado entre as variveis presso plantar antep e retrop, ambas pr e ps postura, e velocidade de oscilao anterior e posterior tambm pr e ps postura, o que evidenciou resultados no estatisticamente signicantes. DISCUSSO O corpo possui cadeias musculares constitudas por msculos gravitacionais que trabalham em sinergia(13,14,21). De modo geral as cadeias so divididas, sendo as mais usuais as cadeias posterior e anterior
(17)

de reao, devido ao alongamento segmentar mantido de membros inferiores. O protocolo aplicado envolveu aquecimento de 5 minutos seguido por trs alongamentos mantidos de 45 segundos no ponto de desconforto, com perodo de 15 segundos de intervalo entre eles. Houve uma diminuio signicativa de 9.2% no equilbrio do grupo experimental em relao ao controle que melhorou 17.3%. O tempo de movimento (TM) e o tempo de reao (TR) aumentaram 1.9% e 4.0% respectivamente. O grupo controle, para estas mesmas variveis, diminuram 5.7% e 5.8%. Os prejuzos so atribudos a diminuio da habilidade de detectar e responder s mudanas do comprimento do msculo e velocidade de estiramento ocasionado pelo alongamento. Lewis et. al.(25) utilizando protocolo semelhante ao de Behm et al(29), para vericao do efeito do alongamento sobre a oscilao postural, relataram no terem encontrado diferena estatisticamente signicante. Acrescentam que os efeitos do alongamento so maiores imediatamente aps o trmino do mesmo, pois os efeitos mecnicos e neurais diminuem dentro de um curto perodo de tempo, desta forma o efeito prtico sobre o desempenho torna-se irrelevante. De acordo com mecanismos neurais encontrados na literatura(25,27-29) e trabalhos experimentais(15,25,29,30), demonstra-se que o mtodo RPG capaz de interferir no sistema somatossensorial alterando o equilbrio e as presses de contato no p, corroborando com os resul-

com funes de estabelecer o alinhamento da postura, mantendo o centro de gravidade dentro da base de sustentao, o que caracterizaria a estabilidade fsica(22-26). A proposta do mtodo RPG trabalhar com os grupos musculares que esto em cadeia de forma simultnea
16) (13-

. Por outro lado, a perturbao mecnica atua tam-

bm sobre os componentes no contrteis dos tecidos moles e receptores nervosos27, modulando as respostas das tenses provocadas(27,28). Os efeitos podem ser negativos como observados nas variveis de latncia e fora muscular(25,29). A postura de r-no-cho utilizada neste estudo evidenciou perturbaes que alteraram o equilbrio e a distribuio das presses plantares, conrmando que possvel alterar a postura em longo prazo. Rougier, Burdet e Genthon30 analisaram o comportamento do centro de presso (CP) associado trajetria da projeo vertical do centro de gravidade (CGv)

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tados demonstrados neste estudo. CONCLUSO O trabalho de reeducao postural com posicionamentos mantidos e evoluo lenta promove efeitos mecnicos e neurais, que interferem no controle postural e

na localizao do centro de gravidade. A postura de rno-cho alterou o equilbrio e a forma com que as presses plantares so distribudas aps uma nica sesso. Sugere-se que a avaliao postural e a escolha da postura de tratamento sejam acompanhadas por variveis baropodomtricas e estabilomtricas.

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A inuncia do RPG sobre o equilbrio corporal.

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Artigo Original

Relao entre retroverso plvica e dores musculoesquelticas com tempo gasto por escolares na postura sentada.
Relation between pelvic retrovertion and musculoskeletal pain with time spent in the sitting position by school children.
Fabiani Wouters(1), Ana Carolina Araruna Alves(2) , Antonio Guilermo Jos Balbin Villaverde(3) , Regiane Albertini(4).

Resumo Introduo: No ambiente escolar costuma ser obrigatria a posio sentada. Considerando que crianas e adolescentes permanecem por um perodo de quatro a seis horas nas instituies escolares, torna-se importante discutir e alertar para alguns dos problemas encontrados neste ambiente os quais, provavelmente, sero responsveis pela manuteno, aquisio ou agravamento de hbitos posturais inapropriados Objetivos: avaliar o perl postural plvico de escolares do ensino municipal de Xaxim, SC e estabelecer relaes entre as alteraes posturais deste segmento corporal e a postura sentada. Mtodo: Foi realizada a avaliao postural e entrevista com questionrio em 114 escolares na faixa etria de 12 a 14 anos, de ambos os sexos, das escolas municipais de Xaxim, SC. Resultados: Vericou-se 79,8% da amostra passam em mdia de 9,32 horas/dia na postura sentada. 75,44% dos escolares entrevistados relataram sentir dor msculoesqueltica em algum segmento corporal ainda foram encontrados 62 (54,38%) escolares com quadris em retroverso, 49 (42,98%) escolares apresentaram encurtamento de squio-tibiais, 70 (61,40%) escolares com encurtamento de gastrocnmios, 65 (57,01%) escolares com encurtamento de sleos, 59 (51,75%) escolares com encurtamento de pelvitrocanterianos e 31(27,19%) escolares com encurtamento de adutores pubianos. Concluso: A retroverso plvica esteve presente em 54,38% dos casos. Observou-se nesse estudo que os escolares avaliados passam entre 20 a 50% do dia em mdia na posio sentada. Isso se reetiu no altssimo ndice de alteraes da postura do quadril em retroverso plvica e retraes musculares da regio posterior dos membros inferiores. H de se pensar em alternativas preventivas frente a esta problemtica. Palavras chave: escolares, pelve, postura. Abstract Introduction: In schools it is usually mandatory the sitting position. Considering that children and adolescents stay around four to six hours in schools, it is relevant to alert some problems found in this situation which probably will be responsible for the maintance, acquisition or increase of bad postural habits. Objective: the objective of evaluating the pelvic postural prole of students from Xaxim, SC schools and based on these data establish connections between postural sways of the pelvic segment and the sitting position. Method: Postural evaluations and interviews were carried out with 114 students from 12 to 14 years old, of both sexes, from Xaxim, SC public schools. Results: We veried that 79,8% of the sample spend around 9,32 hours a day in the sitting posture. 75,44% of the interviewed students related musculoskeletal pain in any body segment. We found 62 (54,38%) students with pelvic retroversion. 49 (42,98%) students presented short ischiotibials, 70 (61,40%) students with short gastrocnemius, 65 (57,01%) students with short soleus, 59 (51,75%) students with short pelvitrocanterians and 31(27,19%) students with short pubis adductors. Conclusion: The pelvic retroversion was present in 54,38% of the cases. We observed in this study that the evaluated students spend from 20 to 50% of the Day in the sitting position. This information was reected in the high level of pelvic postural sways in retroversion and muscles retractions of the posterior region of the legs. Preventive measures must be thought in order to stop this problem. Key-words: students, pelvis, posture.

Recebido em 27 maio 2011 aceito em 23 julho 2011. 1. Fisioterapeuta da Secretaria Municipal de Educao do municpio de Xaxin- SC. 2. Discente do Programa de Mestrado em Cincias da Reabilitao Universidade Nove de Julho UNINOVE So Paulo, So Paulo, Brasil. 3. Professor doutor da Universidade Camilo Castelo Branco UNICASTELO - So Jos dos Campos, So Paulo, Brasil. 4. Professora Doutora do Programa de Mestrado e Doutorado em Cincias da Reabilitao - Universidade Nove de Julho Uninove So Paulo, So Paulo, Brasil. Endereo para correspondncia: Regiane Albertini. Programa de Mestrado em Cincias da Reabilitao - Universidade Nove de Julho Uninove - Av. Francisco Matarazzo, 612, gua Branca, So Paulo, SP. CEP. 05001-100. FAX 11-33859352 TELEFONE 11- 33859222. E-mail: regianealbertini@uninove.br.

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Avaliao dinamomtrica digital da fora do m. Reto femoral de idosas antes e aps treinamento baseado em FNP.

INTRODUO A boa postura considerada como um bom hbito que contribui para o bem-estar, a m postura um mau hbito de incidncia mais alta(1). Queixas de m postura e dor musculoesqueltica em crianas e adolescentes so muito comuns na clnica ortopdica. Vrios estudos demonstram a alta incidncia de desvios posturais em crianas e adolescentes em idade escolar. A boa postura uma considerao importante na manuteno de uma coluna saudvel. Posturas que devem ser evitadas incluem uma postura em p desleixada, posies sentadas prolongadas, posies sentadas sem suporte e posies de exo contnua(2). No ambiente escolar, costuma ser obrigatria a posio sentada. Considerando que crianas e adolescentes permanecem por um perodo de quatro a seis horas nas instituies escolares, torna-se importante discutir e alertar para alguns dos problemas encontrados neste ambiente os quais, provavelmente, sero responsveis pela manuteno, aquisio ou agravamento de hbitos posturais inapropriados(3). Uma vez que o alongamento dos msculos posteriores da coxa (os squiotibiais semimembranoso, semitendinoso e bceps crural) ocorre com a extenso do joelho, compreende-se que a postura sentada com joelhos exionados e ps apoiados no cho no permite este alongamento e relaxamento. A permanncia por longos perodos nesta posio leva ao encurtamento e retraes destes msculos uma vez que a criana/adolescente passa muitas horas na postura sentada. As conseqncias destas retraes se traduziro em menor exibilidade e alteraes posturais principalmente nos segmentos onde estes msculos se inserem, ou seja, quadril e joelhos. Os nossos msculos so organizados, interligados e harmonizados entre si em forma de cadeias(4). Na contrao de um msculo, ele no vai apenas puxar o tendo e o segmento que lhe diz respeito, mas tambm transmitir uma tenso muito longe atravs do sistema aponeurtico, por meio do reexo miottico inverso ou reexo inverso de estiramento, que foi descrito por Sherinton(5). A globalidade do organismo humano faz com que a menor anomalia das estruturas de suporte, como por exemplo a pelve, leve a uma desarmonia postural. Uma tenso inicial nas cadeias musculares responsvel por uma sucesso de tenses associadas. Cada vez que um msculo se encurta, ele aproxima suas extremidades e desloca os ossos sobre os quais ele se insere. Assim, as articulaes se bloqueiam e o corpo se deforma. Portanto, todos os outros msculos que se inserem sobre este osso sero alterados pelo deslocamento que se propagar sobre outros ossos e msculos, e assim sucessivamente .
(4)

verso plvica (g. 1), e esta por sua vez provocar outras compensaes nos segmentos corporais ligados pelve. As possibilidades de compensaes so vrias, e mudaro de indivduo para indivduo segundo seu histrico de atividades, traumas, postura, entre outros fatores. As formas adotadas pelas retraes musculares so estritamente pessoais. Dependem do patrimnio gentico do indivduo, de suas atividades prossionais, esportivas, de traumatismos, etc. No h duas colunas vertebrais perfeitamente idnticas. Cada indivduo desenvolve sua patologia postural nica, com suas adaptaes e compensaes. necessrio decodicar cada deformao morfolgica e adaptar seu tratamento a cada tipo de comportamento muscular retrtil
(6)

A globalidade do sistema msculo-esqueltico humano deva-se s fscias, ou seja, o tecido conjuntivo broso, aponeuroses, tendes, expanses aponeurticas, septos intra e intermusculares etc. Para ele no se pode ver o msculo como uma unidade funcional, mas como um elemento constituinte de um conjunto funcional indissocivel, o tecido muscular contrtil includo nesse tecido broso. A anatomia do aparelho locomotor para este autor , siologicamente, constituda por dois esqueletos: um passivo e rgido formado por ossos e articulaes; outro ativo, formado por imenso tecido conjuntivo broso, nos quais esto includos os elementos contrteis motores, os msculos(7). Como a pelve considerada uma estrutura chave no alinhamento do corpo, qualquer alterao da sua posio neutra causar movimentos compensatrios em vrias regies, sendo a coluna lombar e o quadril as primeiras a serem afetadas, ocasionando sndromes de uso excessivo e sintomas de dor, principalmente na coluna, quadril e joelho.
(8)

A pelve a base sobre a qual repousa a coluna vertebral e qualquer alterao na sua inclinao ir causar uma alterao correspondente na posio da quinta vrtebra lombar, alterando a postura de toda a coluna(9). A alterao postural gera uma sobrecarga mecnica extra nas estruturas osteomioarticulares, podendo predispor o segmento envolvido leso devido solicitao incorreta da biomecnica articular e muscular, criando estresse e estiramento de partes moles, desnecessrio ao indivduo, diminuindo a ecincia muscular e ligamentar que mantm equilibrada as articulaes(10). Alterao Postural em retroverso plvica A pelve inclina-se para trs, as articulaes do quadril se estendem e a coluna lombar se retica, levando a uma postura de dorso plano, que pode resultar de um encurtamento dos msculos isquiotibiais, glteos e pelvitrocanterianos(2). Os msculos da parede abdominal anterolateral tm a funo postural de estabilizao abdominal e

No caso especco do quadril, a retrao da musculatura posterior (pelvitrocanterianos e isquiotibiais) forar a posteriorizao do squio, o qual levar retro-

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Janete Silva Ramos, Ediv Bernardo da Silva, Alessandro dos Santos Pin.

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de retroverso plvica estabilizando a coluna lombar quando estes msculos se encontram em equilbrio com os paravertebrais lombares. Durante o desenvolvimento da criana, o trabalho abdominal se torna mais eciente, o que ocorre principalmente entre os 10 e 12 anos de idade, com a diminuio da linha da cintura e protuso abdominal. Este fato pode ser uma das razes para a diminuio progressiva da anteverso plvica e hiperlordose lombar durante o desenvolvimento da criana. Estes desvios diminuem com o aumento da idade(11). Foi encontrado um comportamento similar em meninas com relao anteverso plvica: 78% aos 7 anos de idade, 67% aos 8, 55% aos 9, e 45% aos 10 anos(12). A retroverso da pelve pode estar associada reticao lombar e geno exo. Os desajustes na pelve podem prejudicar a coluna e desta forma prejudicar todo o corpo, pois atravs da coluna que se d o uxo nervoso que comanda a funo de cada rgo do organismo(13). Aps uma criana iniciar a escola, a quantidade de tempo gasto na posio sentada aumenta consideravelmente devendo a cadeira e a carteira ser ajustadas criana(1). As atividades desenvolvidas na postura sentada ocupam um perodo considervel de tempo dentro da jornada escolar. Esse perodo vai aumentando na pr-escola, quando as crianas permanecem em mdia 19 minutos a cada 90, nessa mesma posio incorreta. Nas outras sries da escola o tempo pode aumentar para 60 minutos ou mais. O fato de uma criana permanecer sentada numa cadeira mal dimensionada por perodos prolongados de tempo pode levar ao aparecimento de dores na regio lombar(14,15). A posio sentada considerada a mais danosa para a coluna, pior at mesmo que a posio em p. A presso no disco intervertebral em L3 consideravelmente menor em p do que na postura sentada(16). A postura sentada provoca a retroverso do quadril, reticao da curvatura lombar, o aumento da presso intradiscal
(17),

sexos, alunos de stima e oitava sries, das escolas municipais de Xaxim, Santa Catarina. Esta amostra representa 60%dos escolares do municpio.Todos os voluntrios receberam informaes do estudo e no caso de consentimento de sua participao, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.O projeto foi aprovado pelo comit de tica em pesquisa da Univap (H282/ CEP2007). Para realizar a avaliao, os voluntrios estavam trajando roupas ntimas (meninos de sunga e meninas de biquni), e foram avaliados nas posies: Em p: anterior, perl e posterior para avaliar assimetrias; Em p inicialmente vista posterior para avaliar a pelve, avaliadora localiza as EIPS (espinhas ilacas pstero-superiores) e verica se esto na mesma altura. Usando dois dedos (segundo e terceiro) do avaliado, localiza o ponto abaixo da EIPS direita, xa este ponto e pede para o avaliado car em perl lateral. Neste momento localiza a EIAS (espinha ilaca ntero-superior) direita. Analisa a altura que se encontram simultaneamente EIAS e EIPS direitas. Se esto na mesma altura a pelve considerada normal. Se EIAS est mais alta que EIPS considerada retroverso plvica. Se a EIAS est mais baixa que a EIPS considerada retroverso plvica. Sentado com membros inferiores estendidos e ps relaxados pede para o avaliado manter a lordose siolgica da coluna lombar para avaliar a retrao dos isquiotibiais; Sentado com membros inferiores estendidos e ps em dorsiexo pede para o avaliado manter a lordose siolgica da coluna lombar para avaliar a retrao dos gastrocnmios; Sentado com joelhos e quadris exionados e aduzidos e ps relaxados pede para o avaliado manter a lordose siolgica da coluna lombar para avaliar a retrao dos pelvitrocanterianos; Sentado com joelhos e quadris exionados e aduzidos e ps em dorsiexo pede para o avaliado manter a lordose siolgica da coluna lombar para avaliar a retrao dos soleares; Sentados com joelhos e quadris exionados e abduzidos pede para o avaliado manter a lordose siolgica da coluna lombar para avaliar a retrao dos adutores pubianos. Foi realizada uma entrevista com os escolares usando um questionrio com questes relevantes sobre os hbitos de vida diria, tais como prtica de esportes, tempo gasto assistindo televiso ou em frente ao computador, nmero de horas sentado/dia, etc. Tambm foi questionada a presena de dores musculoesquelticas, sua origem e cronicidade. Analise estatstica

diculta o retorno venoso nos membros inferiores(18) podendo ser uma causa das freqentes dores nas costas em adultos. OBJETIVO O presente estudo teve por objetivo avaliar o perl postural plvico de escolares do ensino municipal de Xaxim, SC e baseado nestes dados estabelecer relaes entre as alteraes posturais deste segmento corporal e a postura sentada. Objetivou tambm analisar as possveis compensaes decorrentes das alteraes posturais apresentadas pelos escolares. MTODO Os dados foram coletados entre os meses de junho e novembro de 2007. A amostra foi composta de 114 escolares na faixa etria de 12 a 14 anos, de ambos os

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Os dados foram tabulado em planilhas e calculada a porcentagem. RESULTADOS O trabalho iniciou-se pelo perl postural dos escolares de 12 a 14 anos de idade da cidade de Xaxim-SC. Foram avaliados 172 escolares de stimas e oitavas sries da rede pblica municipal. Destes, 114 concordaram em participar do estudo, entregando assinado por seus pais ou responsveis o termo de consentimento livre e esclarecido. Destes 114 escolares 55 eram meninos e 59 meninas, e as idades variaram de 12 a 14 anos de idade sendo 12 anos (n=36, sendo 23 meninas e 13 meninos);13 anos (n=54, sendo 29 meninas e 25 meninos); e 14 anos (n=24, sendo 9 meninas e 15 meninos). Vericou-se atravs de relatos do questionrio que 91 escolares, ou seja, 79,8% da amostra passam entre 8 e 13 horas por dia na posio sentada (tabela 1), uma mdia de 9,32 horas/dia. Esto inclusas nestas horas as atividades de sala de aula na escola e cursos extracurriculares tais como informtica, idiomas, entre outros, alm de horas na frente da televiso, computador, etc. Em relao a prtica de atividade fsica os resultados mostraram que entre os 55 meninos da amostra, 46 praticam atividade fsica regular (mnimo 2 vezes por semana). Destes 39 eram praticantes de futebol e 7 eram praticantes de basquete. Entre as 59 meninas da amostra, 34 praticam atividade fsica regular (mnimo 2 vezes por semana), sendo que 12 eram praticantes de vlei, 7 eram praticantes de basquete e 15 eram praticantes de futebol. Portanto, pode-se dizer que 70,17% da amostra total praticam atividade fsica regularmente, e somente 29,83% no praticavam nenhuma atividade fsica regular. A tabela 2 mostra a prevalncia de dores osteomusculares nos escolares avaliados. Apenas 24,56% dos escolares entrevistados no relataram sentir dor osteomuscular de qualquer segmento corporal. Quanto provvel causa para o surgimento das dores, os escolares citaram os seguintes fatores: traumas (7,01%); esporte (11,40%); esforo com sobrecarga (7,89%); postura em p (0,87%); postura sentada (0,87%); dor relacionada ao crescimento (2,63%). Quanto cronicidade da dor relatada, os escolares relataram sentir tais dores h: um ms ou menos (11,40%); entre um e trs meses de durao (5,26%); entre trs e seis meses (3,50%); entre seis meses e um ano (10,52%); entre um e dois anos ou mais (19,29%). A tabela 3 mostra as alteraes posturais plvicas e as retraes de msculos posteriores do quadril e membros inferiores encontradas nos escolares avaliados. Foram encontrados 48 escolares com quadris normais, 62 escolares com quadris em retroverso e apenas 4 es-

Tabela 1. Mdia de horas/dia gastas na postura sentada pelos escolares Mdia de horas Quantidade sentado/ dia de meninas 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 2 3 2 13 9 12 7 3 5 2 1 Quantidade Total de de meninos escolares 1 6 6 16 8 6 5 4 2 1 1 2 9 8 29 17 18 13 7 7 2 2

Tabela 2. Prevalncia de dores musculoesquelticas nos escolares avaliados. Localizao da dor osteomuscular Cabea (nuca, ATM, cefalias tensionais) Coluna Cervical Ombros Braos Punhos Mo Coluna Dorsal Coluna Lombar Pbis Joelhos Coxas Pernas Tornozelos Ps Porcentagem de escolares que referiram essa dor (%) 4,38 2,63 3,50 0,87 2,63 0,87 19,29 14,03 0,87 11,40 3,50 14,03 4,38 3,50

Tabela 3. Alteraes posturais plvicas e retraes musculares encontradas nas avaliaes. Alteraes posturais plvicas e retraes musculares encontradas nos escolares Anteverso do quadril Retroverso do quadril Retrao dos msculos squiotibiais Retrao dos msculos gastrocnmios Retrao do msculo sleo Retrao dos msculos pelvitrocanterianos Retrao dos msculos adutores Nmero encontrado na amostra total (n=114) 4 (3,50%) 60 (54,38%) 49 (42,98%) 70 (61,40%) 65 (57,01%) 59 (51,75%) 31 (27,19%)

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colares com quadris em anteverso. Foram encontrados 49 escolares com encurtamento de squio-tibiais, 70 escolares com encurtamento de gastrocnmios, 65 escolares com encurtamento de sleos, 59 escolares com encurtamento de pelvitrocanterianos e 31 escolares com encurtamento de adutores pubianos. DISCUSSO Estudos sugerem que as desordens posturais adquiridas tm como origem a idade correspondente fase escolar
(19, 20),

tes. Todavia, os indivduos podem apresentar postura anormal e, principalmente na fase de crescimento, no apresentar dor devido boa exibilidade presente nesta fase. Porm, por outro lado, h relatos de que pode haver indivduos com boa postura aparente, mas com limitao antomo-funcional e presena de condies dolorosas (4). As alteraes observadas nos msculos plvicos e conseqentemente no equilbrio da pelve vo induzir o componente postural de toda a coluna vertebral, determinando as variaes de suas curvaturas siolgicas. A exo da pelve tem como conseqncia maior e imediata a inclinao para frente do planalto sacral, levando a 5 vrtebra lombar com ele. A lordose se acentua para restabelecer o equilbrio; automaticamente haver aumento da cifose torcica, visando manter estvel o centro da gravidade, deslocado pelo aumento da lordose lombar(23). A alterao encontrada mais freqentemente em quadris foi, sem dvidas, a retroverso (62 em 114 escolares), e este dado deve-se provavelmente, conforme citado acima, ao elevado nmero de horas/dia na posio sentada relatado pelos escolares. A retroverso foi tambm a alterao que mais apresentou relao com o encurtamento dos msculos avaliados, squio-tibiais, gastrocnmios, sleo, pelvitrocanterianos e adutores. Por sua vez, a retrao de gastrocnmios apresentou maior relao com reticao cervical, ombros protusos, hipercifose dorsal, hiperlordose e reticao lombar, geno varo, rotao interna de patelas, calcneo varo, ante p pronado e supinado.J a retrao de sleos foi relacionada a maiores ndices de anteriorizao de cabea, reticao cervical, ombros protusos e hipercifose dorsal, reticao lombar, geno varo alm de rotao interna das patelas.A retrao dos msculos pelvitrocanterianos esteve especialmente relacionada com ndices mais elevados de hiperlordose cervical, ombros protusos, hipercifose dorsal, reticao lombar, geno varo e rotao interna de patelas, calcneo varo e p supinado.Os msculos adutores pubianos quando retrados demonstraram relao com maiores ndices de escoliose cervical, hiperlordose cervical, hipercifose e escoliose dorsal, reticao lombar, jenum varo e p supinado. Ribeiro et al(10) sugere que uma interveno sioteraputica precoce em jovens atletas possa ser uma soluo em potencial para a correo postural das alteraes observadas, assim como para dar orientaes posturais. Tais medidas poderiam diminuir o risco da incidncia de leses decorrentes de alteraes posturais e tambm realizar reabilitao adequada aps a leso, diminuindo assim o tempo de afastamento do jogador da prtica esportiva e melhorando o desempenho da equipe como um todo. Para Calvete(25) os cuidados com a postura precisam ser estimulados e os exerccios preventivos devem

especicamente na faixa etria com(21)

preendida entre os 7 e 14 anos

. Neste perodo, devido

fase de maturao da coluna vertebral, quando ossos e musculatura esto em formao, estas desordens tm efeitos nocivos para o futuro destes indivduos. Muitas crianas a partir da pr-adolescncia comeam a ter hbitos de vida mais sedentrios que na primeira infncia, e no participam tanto de brincadeiras de corridas e/ou de saltos. Desta maneira, o pr-adolescente pode apresentar alteraes no peso corporal (devido a um possvel aumento no ndice de gordura corporal), e pode aos poucos ter a fora e a exibilidade muscular diminudos, fatores que so importantes inuenciadores da postura. E esta postura, se no corrigida, poder persistir por toda a sua vida
(22)

. Estes dados foram observados neste

estudo, em que a mdia de horas/dia na postura sentada foi de 9,32, apesar de 70,17% da amostra ter relatado prtica de atividade fsica regular em treinamentos esportivos. J no estudo realizado por Moro, Nasser e Fischer(22) com 230 alunos da cidade de Florianpolis - SC, com uma mdia de idade de 11 anos, foi vericado que estas crianas permaneciam, em mdia, 7,3 horas na posio sentada, sendo que desse tempo a maior ocorrncia foi na escola (4,4 horas) e em casa assistindo TV. Os autores tambm apontaram que 60% no praticavam esporte ou atividade fsica. Chegando concluso que estas crianas possuam um alto ndice de sedentarismo, com hbitos posturais pouco saudveis, reduzida atividade fsica ou esportiva, agravado principalmente pela postura sentada, que induz comprometimentos ao nvel da coluna, podendo prejudicar assim o futuro desenvolvimento fsico. A evoluo dos tempos modernos leva tambm a humanidade para evoluo: passamos de Homo Erectus para Homo Sentadus
(4).

Setenta e cinco por cento dos entrevistados relataram sentir dores musculoesquelticas, sendo que destes, 29,81% tm dor h mais de seis meses. Esses dados so considerados alarmantes para esta faixa etria, uma vez que ainda apresentam exibilidade maior que na idade adulta, quando as dores tendem a se estabelecer. Considera-se a postura anormal como o fator etiolgico principal de condies dolorosas e incapacitan-

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contemplar uma variedade de movimentos corporais e explorar diferentes canais de sensao, despertando a conscincia corporal de cada movimento realizado. Tendo em vista, o enorme nmero de alteraes encontradas nos indivduos preocupante e devem em pensado com problema de sade publica visto que, problemas fsicos que podem acometer crianas e adolescentes e que tm incio na fase de crescimento constituem fator de risco para disfunes do sistema osteomuscular irreversveis na fase adulta. As alteraes posturais relacionadas s posturas inadequadas so distrbios antomo-siolgicos que se manifestam geralmente na fase de adolescncia, pois o perodo em que h estiro de crescimento. E Ento poder acarretar em adultos doentes e que podero trazem grandes custos a sade publica.

CONCLUSO A retroverso plvica esteve presente em 54,38% dos casos. Observou-se nesse estudo que os escolares avaliados passam entre 20 a 50% do dia em mdia na posio sentada. Isso se reetiu no altssimo ndice de alteraes da postura do quadril em retroverso plvica e retraes musculares da regio posterior dos membros inferiores. impossvel prever as compensaes que o organismo provocar para se defender frente a uma alterao no seu sistema msculo-esqueltico. Cada organismo reagir de uma maneira, dependendo do histrico muscular deste indivduo, e as conseqncias ao longo prazo podem ser catastrcas. H de se pensar em alternativas preventivas frente a esta problemtica.

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Artigo Original

A influncia do apertamento dentrio funcional na fora muscular durante a prtica esportiva.


The influence of the functional clenching on muscle strength during sports practice.
Nrjara Mendes da Silva(1), Marcello de Alencar Silva(2), Kelson Nonato Gomes da Silva(3). Universidade Estadual do Piau - UESPI

Resumo Introduo: A necessidade de se atingir o alto rendimento em atletas uma busca permanente. Para isso, alguns atletas esto utilizando o apertamento dentrio como ferramenta para aumentar a fora muscular e assim potencializar o movimento que realiza durante o esporte. Porm, no existem dados que mensurem a fora muscular desenvolvida por estes msculos durante a prtica esportiva. Objetivo: Analisar a inuncia do apertamento dentrio na fora muscular da musculatura extensora do joelho. Mtodo: Este estudo incluiu 10 voluntrios do sexo masculino, com faixa etria entre 18 e 30 anos e clinicamente saudveis, divididos em dois grupos que realizaram tanto o apertamento dentrio como no, mas em momentos alternados. Um dinammetro computadorizado por clula de carga e uma cadeira extensora foram utilizados para medir a fora isomtrica do grupamento quadrceps femoral durante a extenso de joelho. Paralm M foi utilizado para a realizao do apertamento dentrio mximo. Resultados: Houve um aumento da fora muscular do grupamento quadrceps femoral quando foi realizado o apertamento dentrio em ambos os grupos; porm, o aumento de fora muscular foi mais signicativo no Grupo 2 (p=0,047). Concluso: Houve o aumento na fora muscular para ambos os grupos ao realizar o apertamento dentrio com o calo molar. Palavras-chave: dinammetro de fora muscular, fora de mordida, msculo quadrceps femoral. Abstract Introduction: The need to achieve the high performance in athletes is a permanent search. For this reason, some athletes are using the clenching as tool to increase muscle strength and thus enhance the movement that performs during the sport. However, there are no data that measure muscle strength developed by these muscles during sports practice. Objective: Analyze the inuence of clenching in muscle strength of knee extensor muscles. Method: This study included 10 male volunteers, aged between 18 and 30 years and clinically healthy, divided into two groups who performed both the clenching and otherwise, but at alternate times. A computerized dynamometer by load cell and a leg extension were used to measure the isometric strength of quadriceps grouping during knee extension. Paralm M was used for the completion of the clenching. Results: There was an increase in muscle strength of quadriceps group when the clenching was performed in both groups; However, the increase of muscle strength was more signicant in Group 2 (p = 0.047). Conclusion: There was an increase in muscle strength for both groups to perform clenching with the molar pad. Keywords: dynamometer muscle strength, bite force, quadriceps muscle.

Recebido em 27 junho 2011 aceito em 23 agosto 2011. 1. Graduanda do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piau UESPI, Teresina, Piau, Brasil. 2. Fisioterapeuta, especialista em RPG/Reposturarse pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG e docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piau UESPI, Teresina, Piau, Brasil. 3. Fisioterapeuta, mestre em Medicina Interna pela Universidade Federal de So Paulo UNIFESP e docente do Curso de Enfermagem do Instituto de Ensino Superior Mltipla IESM, Timon, Maranho, Brasil. Endereo para correspondncia: Nrjara Mendes da Silva. Endereo: Rua Jos Marques da Rocha, n. 2472, Bairro Memorare. 64009-100 Teresina/PI Brasil. Telefone: (86) 32251837 / (86) 99990797. E-mail: narmendes@hotmail.com.

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Nrjara Mendes da Silva, Marcello de Alencar Silva, Kelson Nonato Gomes da Silva.

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INTRODUO Nos ltimos anos, o nmero de praticantes de atividade fsica cresceu vertiginosamente . Praticar espor(1)

trias, tecidos moles (glndulas salivares, suprimento nervoso e vascular), ATM e msculos(9). A relao funcional entre os msculos da postura corporal e os do sistema estomatogntico tem sido abordada em estudos relacionados ocluso dentria. Durante apertamento dentrio voluntrio em indivduos dentados, foram encontrados registros eletromiogrcos de co-ativao dos msculos mastigatrios (m. masseter e m. temporal), posturais do pescoo (m. esternocleidomastoideo e m. trapzio), tronco (m. paravertebrais e m. reto abdominal) e membros inferiores (m. soleus e m. gastrocnemius ventre medial e lateral)(10). Entretanto, no existem dados que mensurem a fora muscular desenvolvida por estes msculos durante a prtica esportiva, na qual muito comum o apertamento dentrio. Diante disto, surgem muitas questes que precisam ser melhores investigadas e permitem levantar hipteses para serem estudadas. Ento, atravs do presente estudo, procura-se analisar a inuncia do apertamento dentrio funcional na fora muscular da musculatura extensora do joelho em jovens adultos do sexo masculino, procurando observar se h aumento, diminuio ou efeito nulo da fora muscular. MTODO Indivduos Uma amostra composta por 10 voluntrios do sexo masculino estudantes do curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Piau - UESPI, com mdia de idade de 24,4 2,37 anos e selecionados aleatoriamente, foi avaliada em uma clnica particular de Teresina, em um ambiente com temperatura controlada e silencioso. Todos foram devidamente informados sobre os procedimentos do estudo e aceitaram participar assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido de acordo com a Resoluo n. 196/96 do Conselho Nacional de Sade (CNS). O projeto foi submetido e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Piau, com protocolo n. 011. Os participantes foram distribudos aleatoriamente em dois grupos, os quais realizaram o movimento de extenso do joelho dominante em 2 (dois) momentos: Grupo 1 (realizou primeiramente a ocluso dentria normal e, num segundo momento, o apertamento dentrio mximo) e Grupo 2 (realizou primeiramente o apertamento dentrio mximo e, num segundo momento, a ocluso dentria normal). Critrios de incluso Foram includos indivduos do sexo masculino, na faixa etria de 18 a 30 anos, com a arcada dentria completa e considerados saudveis sem histria de leso prvia no joelho do membro dominante nos ltimos seis meses.

tes passou a ser uma necessidade, fazendo parte dos hbitos para uma vida saudvel. A preparao fsica nos esportes de alto rendimento cada vez mais enfatizada na atualidade, pois o atleta busca melhorar seu rendimento diariamente e cobrado por isso constantemente. Existe a preocupao excessiva com o desenvolvimento de fora e potncia muscular(2,3). A fora muscular pode tanto reetir o estado de sade como predizer o desempenho para determinadas modalidades esportivas . A fora muscular importan(4)

te em vrios esportes como futebol, voleibol e basquete e todos eles requerem fora em membros superiores, inferiores e do tronco, alm de condicionamento aerbio para manter-se em um jogo que pode durar horas(5). Atualmente, sabe-se que o desempenho do atleta deve-se ntima relao da execuo do gesto tcnico com a capacidade de realiz-lo de uma forma cada vez mais explosiva. Desse modo, a potncia muscular, que controla desempenhos em que a atividade rpida do ciclo muscular de alongamento-encurtamento determinante, ganha destaque especial no esporte(3,6). Alm da habilidade dentro dos campos e das quadras e dos treinamentos dirios, os atletas esto utilizando uma nova arma para melhorar ainda mais sua performance. Eles esto associando um protetor bucal com a fora da mordida que estaria aumentando a potncia dos seus gestos esportivos. Especialistas acreditam que, quando colocado o protetor, o atleta contrai os msculos ao mord-lo. Esse ato possibilita a maior fora para os chutes, tacadas, arremessos, rebatidas e tudo o que exige a exploso muscular e ajudaria, tambm, em um melhor alinhamento de cabea e trax, proporcionando mais equilbrio ao atleta. Os movimentos corporais e adaptaes posturais resultam da ao das cadeias musculares, caracterizadas como um conjunto de msculos de mesma direo e sentido, geralmente poliarticulares e com a funo biomecnica associada. Um adequado controle do equilbrio se reete em sinergias musculares apropriadas, e produz respostas motoras efetivas, as quais minimizam e restauram os deslocamentos do centro de gravidade(7). O sistema estomatogntico est diretamente conectado s cadeias musculares por intermdio dos msculos da abertura mandibular e do osso hiide, que tem um papel de piv fundamental, mas tambm atravs dos msculos que so o contra-apoio da ocluso e da deglutio: esternocleidomastideo, trapzio, peitorais, etc(8). uma unidade funcional do organismo em que tecidos diferentes e variados quanto origem e estrutura agem harmoniosamente na realizao de variadas tarefas funcionais. Faz parte deste sistema os componentes esqueletais (maxila e mandbula), arcadas den-

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Apertamento Dentrio no Esporte.

Critrios de excluso Os seguintes critrios foram utilizados para excluso do estudo: presena de doenas osteomioarticulares, tendinosas e meniscais que acometam o joelho, distrbios de ocluso e hbitos parafuncionais, tais como bruxismo. Desenho do estudo Cada participante foi submetido aos seguintes procedimentos: 1) triagem e esclarecimentos; 2) exame clnico e 3) avaliao da fora muscular. Todos foram submetidos a duas avaliaes isomtricas da musculatura extensora do joelho, cada uma com trs contraes isomtricas. A mdia de fora muscular das trs tentativas foi considerada como resultado. Para a realizao das avaliaes de fora muscular, os indivduos realizaram um curto aquecimento (5 minutos) na bicicleta ergomtrica para evitar quaisquer complicaes durante a realizao do teste. Porm, no houve perodo de repouso antes da avaliao inicial. Aps a primeira avaliao, foi imposto um perodo de repouso de 10 minutos at a realizao da prxima avaliao. Aps este perodo de repouso, foi realizada uma nova avaliao. Como os participantes foram divididos em grupos, houve uma diferena com relao s avaliaes devido inverso da ordem de execuo do apertamento dentrio. Para a realizao do apertamento dentrio mximo, folhas de parana (Paralm M ) foram colocadas em ambos os lados da arcada dentria, servindo como calo molar. Protocolo para coleta de dados Inicialmente, os indivduos sentavam-se confortavelmente na cadeira extensora. As costas apoiavamse no encosto, de modo que a fossa popltea estivesse apoiada na parte anterior do acento e o ponto central da articulao do joelho estivesse alinhado ao eixo de rotao da cadeira extensora. No havia apoio para cabea e os membros superiores permaneciam cruzados sobre o trax para isolar o momento extensor do joelho(11). Para melhor xao da coxa e evitar compensaes durante o teste, uma cinta de velcro foi passada acima da articulao do joelho, prximo articulao do quadril, assim como uma outra cinta foi colocada ao redor do trax para ajustar o tronco ao encosto. Cada participante recebeu instruo e explicao de como os testes eram realizados antes da sua efetivao e obtiveram apenas estmulo visual durante o teste. A fora muscular isomtrica foi avaliada em um dinammetro computadorizado por clula de carga (Miotool 400), que era sempre calibrado antes do incio dos testes. O aparelho foi adaptado cadeira extensora, de forma que as correntes ligadas clula de carga estavam conectadas s roldanas da cadeira. O teste para avaliao da fora muscular isomtrica

consistiu em trs contraes voluntrias mximas com o joelho em ngulo de 90, cada uma com um tempo de contrao de cinco segundos e trs segundos de intervalo entre elas. Cada indivduo de cada grupo realizou ao todo seis contraes isomtricas, sendo trs contraes sem apertamento dentrio e outras trs com apertamento dentrio. Anlise estatstica Aps a coleta dos dados, estes foram avaliados primeiramente pelo teste de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade. Os resultados foram expressos em mdia e desvio-padro por grupo. A fora foi ajustada pelo peso corporal. Em seguida, utilizou-se o T Student para amostras emparelhadas, considerando o nvel de signicncia estatstica de 95% (p<0,05) atravs do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS , verso 17.0) for Windows. RESULTADOS A tabela 1 mostra as caractersticas fsicas de idade, peso corporal, estatura e ndice de peso corporal dos indivduos por grupo do estudo. No houve perda da amostra. Nas caractersticas fsicas, no houve diferena estatisticamente signicativa entre os grupos quanto idade e IMC, exceto pelo peso corporal e altura, em que os indivduos do grupo 2 (80,0011,1 Kg e 1,790,1 m) foram mais pesados e mais altos que os indivduos do grupo 1 (72,0012,9 Kg e 1,710,1 m). As guras 1 e 2 apresentam os resultados da fora muscular isomtrica do grupamento quadrceps femoTabela 1. Caractersticas fsicas da amostra (mdia desviopadro). Variveis Idade (anos) Peso (kg) Altura (m) IMC (Kg/m) Grupo 1 24,60 2,30 72,00 12,9 1,71 0,1 28,57 2,3 Grupo 2 24,20 2,68 80,00 11,1 1,79 0,1 28,28 3,2

Figura 1. Comparao da fora muscular isomtrica do GRUPO 1 em Kg (mdia dp) p>0,05 (p=0,129).

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duos do sexo masculino de 18 a 30 anos, clinicamente saudveis. Os testes de extenso do joelho foram realizados com um dinammetro computadorizado por clula de carga e obedeciam a um protocolo anteriormente aplicado a atletas de voleibol(4) e natao(5). Inicialmente, faz-se necessrio destacar a ausncia de um grupo controle. Ao invs de utilizar grupos cuja fora muscular seria mensurada apenas pela realizao ou no do apertamento dentrio funcional, opFigura 2. Comparao da fora muscular isomtrica do GRUPO 2 em Kg (mdia dp) p<0,05 (p=0,047).

tou-se por utilizar grupos que realizariam tanto o apertamento dentrio como no, mas em momentos alternados. Isso buscaria mostrar a inuncia do cansao sobre o desempenho do grupamento muscular. Estudos sobre foras musculares mostram grande variabilidade, sendo o tipo facial, fora muscular geral e diferena entre gneros fatores de inuncia
(12)

. Nesse

estudo, procurou-se padronizar as condies morfolgicas da dentio, vericando a ocorrncia de quaisquer distrbios de ocluso, assim como as caractersticas fsicas da amostra, em relao idade, peso corporal, altura e ndice de peso corporal; as variveis corporais mostraram-se homogneas (Tabela 1), com exceo do peso e da altura. A localizao das folhas de parana foi paFigura 3. Fora muscular isomtrica dos grupos 1 e 2 em Kg (mdia dp) p<0,05.

dronizada, minimizando, assim, as variveis inuenciadoras. O aumento da fora muscular ocorre da infncia para a adolescncia, e na puberdade que se inicia a

ral para a extenso do joelho dos grupos 1 e 2, respectivamente. No Grupo 1, que realizou primeiramente a ocluso dentria normal e, num segundo momento, o apertamento dentrio mximo, a fora muscular do grupamento quadrceps femoral foi maior ao realizar o apertamento dentrio do que a ocluso normal; porm, no apresentou diferena signicativa entre as mdias (p=0,129). J no Grupo 2, em que realizou primeiramente o apertamento dentrio mximo e, num segundo momento, a ocluso dentria normal, houve diferena signicativa entre as mdias (p=0,047). A gura 3 mostra uma comparao da fora muscular entre os dois grupos, evidenciando um aumento signicativo de fora muscular do grupamento quadrceps femoral no Grupo 2 em comparao com o Grupo 1. DISCUSSO Este trabalho teve uma signicativa importncia, uma vez que mostrou que a associao da fora muscular exigida para a realizao de um movimento e o apertamento dentrio funcional promove um acrscimo de fora muscular a esta musculatura. Esta hiptese foi comprovada atravs dos resultados encontrados, em que ambos os grupos obtiveram aumento da fora muscular. Entretanto, no Grupo 2, vericou-se que a diferena de fora muscular foi superior ao Grupo 1. O estudo descreveu e comparou os dados da fora muscular do grupamento quadrceps femoral de indiv-

diferena entre os gneros, devido presena de hormnios esterides, sendo normalmente maior no sexo masculino(4,12). As caractersticas fsicas relacionadas idade, peso corporal e altura inuenciaram os resultados encontrados. O msculo alcana sua fora mxima entre a segunda e a terceira dcadas de vida e mostra diminuio lenta ou imperceptvel at cerca de 50 anos de idade, quando comea a declinar aproximadamente 12% a 15% por dcada, com perdas mais rpidas acima dos 65 anos de idade
(13)

. Indivduos maiores podem ser capa-

zes de mover cargas mais elevadas nos testes devido a sua maior massa muscular e, dessa forma, desenvolvem maior potncia absoluta. No entanto, este desempenho pode no ser transferido na mesma proporo prtica esportiva especca, pois, nesse caso, a massa corporal a ser movimentada tambm maior
(6)

O estudo mostrou um aumento de fora muscular do grupamento quadrceps femoral nos dois grupos ao realizar o apertamento dentrio. Acredita-se que este resultado encontrado tenha haver com a relao que existe entre as cadeias musculares e o sistema estomatogntico. As cadeias musculares representam circuitos com continuidade de direo e de plano, atravs dos quais propagam-se as foras organizadoras do corpo(9,14,15). As cadeias musculares orofaciais e corporais inter-relacionam-se, funcionalmente, mediante sinergia neuromuscular. As interaes das cadeias muscu-

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lares corporais e orofaciais tornam-se facilitadores para a estabilizao muscular, postural e conseqente melhora funcional(14). A mandbula e as ATMs so articulaes siamesas, cujos movimentos so simtricos e compensatrios. As funes nas quais participam so mltiplas e indispensveis para a vida. Entretanto, apesar da diversidade de funes, sua mobilidade no guiada pelos msculos mastigatrios (temporal e masseter), mas pela sinergia de numerosos msculos que tambm participam em outras aes voluntrias ou reexas. Dessa forma, o equilbrio mandibular no somente um equilbrio oclusal, mas tambm muscular corporal(16). Na contrao de um msculo, ele no vai apenas exercer trao sobre o tendo e o segmento que lhe diz respeito, mas tambm transmitir uma tenso muito longe atravs do sistema aponeurtico, por meio do reexo miottico inverso ou reexo inverso de estiramento(17). Assim, quando os indivduos colocaram o calo molar e realizaram o apertamento dentrio, eles contraram os msculos ao mord-lo. Esse ato possibilitou a maior fora para a execuo de tudo o que exige a exploso muscular, neste caso para a execuo do movimento de extenso de joelho. Uma tenso inicial nas cadeias musculares responsvel por uma sucesso de tenses associadas. Cada vez que um msculo se encurta, aproxima as suas extremidades e desloca os ossos sobre os quais ele se insere, bloqueando as articulaes e deformando o corpo. Todos os outros msculos que se inserem sobre esse osso, sero alterados pelo deslocamento que se propagar sobre outros ossos e msculos
(18)

tudos tambm comprovam a ntima relao entre a fora de mordida e o nmero de contatos dentrios entre um e vrios dentes superiores e inferiores(21). Conforme os resultados, o estudo reforou que a ordem de execuo do apertamento dentrio funcional exerceu um grande efeito na fora muscular, havendo diferenas estatisticamente signicativas em ambos os grupos testados, com aumento de fora muscular ao gerar a contrao muscular com o calo molar. O fato de ter ocorrido diferena signicativa na fora muscular entre os dois grupos pode estar relacionado adaptao da nova condio bucal com o uso do calo molar e, tambm, prpria metodologia, ocorrendo relutncia na realizao da fora mxima, determinada pela possibilidade de danos ATM e aos dentes, como dor(12). Como limitaes do presente estudo podem ser mencionados o tamanho da amostra e a ausncia do treinamento muscular, uma vez que as diferenas entre os grupos poderiam ser ainda maiores caso existisse maior nmero de indivduos nos grupos e/ ou os indivduos se submetessem a um treinamento especco de fora muscular. CONCLUSO Concluiu-se que o apertamento dentrio funcional com o uso do calo molar pode gerar aumento de fora muscular. Devido relao que existe entre o sistema estomatogntico e as cadeias musculares, no momento de exploso muscular, no qual ocorre contrao dos msculos e o indivduo fecha a mandbula com fora, existe uma distribuio desta fora para toda musculatura dorsal e ombro, o que oferece melhor equilbrio e fora. Acredita-se que esses resultados demonstram as caractersticas fsicas, antropomtricas e fora isomtrica de extenso de joelho em uma amostra de indivduos sedentrios. Esses dados podero servir como referncia para outros grupos de indivduos, para comparaes com estudos semelhantes que envolvam atletas e posterior estudo da treinabilidade da fora muscular para estes grupos de atletas.

Alm das caractersticas fsicas analisadas, a ocluso e a fora da mordida contriburam para o aumento da fora muscular durante o apertamento dentrio com o uso do calo molar em ambos os grupos. A fora de mordida exercida pela ao dos msculos levantadores da mandbula e ela vai depender do volume muscular, da atividade muscular da mandbula e da coordenao entre os diferentes msculos envolvidos na mastigao(19), alm da morfologia crnio-facial
(20)

. Es-

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Artigo Original

Protocolo fisioteraputico para o psoperatrio de lipoaspirao.


Physiotherapy protocol for post liposuction surgery.
Patrcia Froes Meyer(1), Andreza Juliana Maia Rgis(2), Hennes Gentil de Arajo(2), Raphaella AbyZayan(2),Yuri Alexander Afonso(3). Universidade Potiguar, Natal, RN.

Resumo Introduo: A lipoaspirao um procedimento cirrgico que vem sendo muito solicitado. Contudo, desde a sua utilizao, complicaes so observadas como hematomas, seromas, infeces, broses, hiperpigmentao cutnea e embolia gordurosa. Com a sioterapia dermato-funcional, novas formas de tratamento vm sendo utilizadas na tentativa de reduzir essas complicaes. Objetivo: Esta pesquisa, de carter descritivo do tipo levantamento de dados, teve como propsito apresentar um protocolo sioteraputico para o ps-operatrio de pacientes submetidos lipoaspirao. Mtodo: A amostra foi composta por pronturios de pacientes submetidos ao tratamento sioteraputico de ps-operatrio de lipoaspirao na Clinica Biosio nos ltimos 05 anos, onde foram coletados dados como: idade, sexo, incio da sioterapia, nmero de sesses, durao do tratamento e recursos utilizados no ps-operatrio. Resultados: Os resultados evidenciaram que a maioria da amostra era composta por jovens estudantes que iniciaram o ps-operatrio sioteraputico na fase precoce, realizando acima de 15 sesses e permanecendo por mais 60 dias em tratamento, sendo os recursos mais utilizados a drenagem linftica manual, ultrassom 3MHz, endermoterapia e radiofreqncia. Concluso: Baseado nos dados encontrados nos pronturios e nas possveis complicaes sugere-se um protocolo de tratamento para o ps-operatrio de lipoaspirao que obedece s fases de cicatrizao. Palavras-chave: Lipoaspirao. Fisioterapia, Protocolo Abstract Introduction: The liposuction is a surgical procedure that comes very being requested. However, since the use of this procedure, complications are observed as bruises, seromas, infections, brosis, cutaneous hyperpigmentation and greasy embolism. Through the sioterapia dermato-functionary, new forms of treatment come being used in the attempt to reduce these complications. Objective: This research, of descriptive character of the type data-collecting, had as intention to present a postoperative physiotherapy protocol for of patients submitted to the liposuccion. Method: The sample was composed for handbooks of patients submitted to the liposuccion treatment in the Biosio Clinic in last the 05 years, where they had been collected given as: age, sex, beginning of the physiotherapy treatment, number of sessions, duration of the treatment and resources used in the postoperative one. Results: The results had evidenced that the majority of the sample was composed for young students who had initiated the postoperative treatment in the precocious phase, carrying through above of 15 sessions and remaining per more 60 days in treatment, being the resources more used the manual lymphatic draining, ultrasound 3MHz, endermology and radio frequency. Conclusion: Based in the data found in handbooks and the possible complications, a protocol of treatment for the postoperative physiotherapy is suggested that it obeys the cicatrization phases. Keywords: Liposuction, Physiotherapy, Protocol

Recebido em 27 junho 2011 aceito em 23 agosto 2011. 1. Doutora, docente da Universidade Potiguar 2. Discente, Universidade Potiguar 3. Mdico especialista em cirurgia plstica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica Endereo para correspondncia: Patrcia Froes Meyer, rua maxaranguape 550, apto 2603 , Tirol, Natal, RN, Cep: 59020160 patricia.froesmeyer@gmail.com

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Patrcia Froes Meyer, Andreza Juliana Maia Rgis, Hennes Gentil de Arajo, Raphaella Aby- Zayan,Yuri Alexander Afonso.

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INTRODUO A lipoaspirao logo se destacou entre os demais procedimentos cirrgicos, pois extrai uma grande quantidade de gordura, atravs de uma pequena inciso na pele, tornando-se um procedimento revolucionrio. A lipoaspirao no constitui mtodo de emagrecimento, e sim de remodelagem corporal, melhorando a forma e eliminando certas gorduras localizadas que so difceis de serem corrigidas apenas com exerccio fsico e dieta, alm de restituir a funo psicolgica favorecendo uma melhor auto-imagem e auto-estima. Quase todas as reas do corpo podem ser aspiradas, desde que o paciente no apresente intercorrncias clnicas, como diabetes, coagulopatias ou qualquer outra que possa limitar um ato cirrgico(1-3). Entretanto, desde que comeou a utilizao deste procedimento cirrgico, tem-se descrito vrias complicaes, dentre as quais destacam-se: hematomas e seromas (ambos raros e de resoluo espontnea), infeces, brose, aderncia, hiperpigmentao cutnea (equimose), embolia gordurosa, depresses, perfurao abdominal, necrose e complicaes vasculares como trombose venosa profunda (TVP) que pode ocorrer em qualquer tipo de cirurgia, e apesar de infreqente uma das principais causas de bito em lipoaspirao(3,4). Tais complicaes podero ser evitadas, na grande maioria dos casos, pela correta indicao da cirurgia e pelo respeito aos princpios tcnicos que a norteiam,

associados tambm com os cuidados especcos, que devem ser tomados tanto no pr, inter e ps-operatrio, tanto pelo mdico quanto pela equipe multidisciplinar que geralmente esta acompanhando o paciente(5). O tratamento sioteraputico planejado no psoperatrio amplamente varivel e depende das caractersticas apresentadas na avaliao, do tipo de cirurgia realizada e do tempo de ps-operatrio. Protocolos de tratamento com incio mais precoce vm sendo utilizados na tentativa de reduzir as complicaes citadas anteriormente. Dentre os recursos utilizados nestes protocolos, podemos citar os recursos manuais (drenagem linftica manual - DLM e massagem manual), cinesioterapia, ultrassom, endermologia, laser teraputico, os eletroterpicos como: estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS), radiofreqncia, entre outros. Porm, esses recursos ainda necessitam de muitos estudos, j que poucos possuem comprovao dos benefcios e eccia nos tratamentos em Fisioterapia Dermato-Funcional. Devido a escassez literria e a pouca informao a respeito de protocolos existentes, surgiu a idia de apresentar um protocolo sioteraputico para o ps-operatrio de pacientes submetidos a lipoaspirao. Atravs da busca em pronturios de pacientes de uma clinica de Fisioterapia Dermato-funcional submetidos lipoaspirao e da vericao na literatura cientca de outros protocolos sioteraputicos para o ps-operatrio (PO)

Fase Inamatria Atendimento Dirio Repouso com deambulao de pequenas distncias freqente Compresso: cinta ou malha modeladora Exerccios respiratrios TENS em casos de dor

Fase Proliferativa Atendimento dirio Ultra-som de 3 MHz.

Fase de Remodelao Atendimento em dias alternados Ultra-som de 3 MHz.

Compresso: cinta ou malha modela- Compresso: cinta ou malha modeladora dora Mobilizao suave do tecido conjuntivo Mobilizao do tecido conjuntivo Orientaes de estimulao sensorial na Radiofreqncia em caso de fibrose ou flacidez rea cirurgiada atravs de uma massacutnea tardia. gem suave proprioceptiva executada pelo prprio paciente Drenagem linftica manual na rea ciruDrenagem linftica manual na rea cirurgiada e em rgiada e em membros inferiores associada membros inferiores associada ao RA Godoy ao RA Godoy Estimulao eltrica neuromuscular aps 40 dias

RA Godoy ou pressoterapia Orientaes quanto postura, maneira correta de levantar e deitar, melhor postura para dormir Cinesioterapia em membros inferiores com objetivo de preveno de tromboembolia

Atividade fsica aps 40 dias e alongamentos.

DLM em membros inferiores (regio no tratada)

Endermoterapia/Radiofrequncia (se necessrio em caso de brose)

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Protocolo sioteraputico para o ps-operatrio de lipoaspirao.

de lipoaspirao pretende-se organizar os dados encontrados de maneira que se possa construir um proposta de protocolo de ateno sioteraputica ao paciente submetido a lipoaspirao levando em considerao as fases de cicatrizao, complicaes mais freqentes e novas tecnologias disponveis no mercado, para que o prossional tenha este material como um guia de auxilio a sua atuao neste tipo de afeco. MTODO Nesta pesquisa, de carter descritivo do tipo levantamento de dados, foram analisados todos os pronturios de pacientes submetidos ao tratamento sioteraputico de ps-operatrio de lipoaspirao na Clnica Biosio nos ltimos 05 anos e 16 fontes de pesquisa, entre elas 06 livros, 07 artigos de revistas cientcas, 02 trabalhos de concluso de curso e 02 sites na internet que abordavam sugestes de protocolos sioteraputicos para o ps-operatrio de lipoaspirao, tema difcil de ser encontrado em artigos estrangeiros devido a falta da atuao da sioterapia neste segmento. Os dados analisados foram: idade, sexo, data do incio do tratamento ps-operatrio, numero de sesses realizadas, durao do tratamento (dias) e recursos teraputicos utilizados. RESULTADOS Aps a coleta de dados nos pronturios dos pacientes que realizaram a cirurgia plstica de lipoaspirao na clnica Biosio, foram encontrados 233 pacientes entre os anos de 2005 e 2009, onde 220 eram do sexo feminino, e apenas 13 do sexo masculino, sendo que a maior procura pelo procedimento ocorreu na faixa etria jovem, entre 21 e 30 anos de idade, correspondendo a 52,4% dos casos. A faixa etria predominante de pacientes submetidos a lipoaspirao apresentada em uma pesquisa feita com 66 cirurgies em 15.336 pacientes, mostra semelhana com os resultados obtidos neste trabalho: 21 30 anos(6). Observa-se ainda uma maior incidncia de intervenes cirrgicas estticas no sexo feminino, mostrando um contraste entre homens e mulheres, uma vez que a procura pelo ideal de beleza est centrado em um corpo estruturalmente bem formado, sendo a populao feminina em idade produtiva a maior interessada por uma melhor adaptao a este ideal. Os resultados encontrados revelam que a maior parte dos pacientes (45,9%) iniciaram o tratamento entre o 4 e 6 PO, 29,2% at o 3 PO, 18,8% entre 7 e 15 PO e uma menor parcela (6,0%) acima do 15PO. Alguns autores relatam que o atendimento sioteraputico deve ser iniciado num perodo de 72 horas a 15 dias aps a cirurgia, pois durante este perodo possvel minimizar a grande maioria das complicaes aqui j citadas(7). Em outro estudo, uma boa parte dos cirur-

gies plsticos encaminhava seus pacientes entre o 6 e o 15 dia de PO, ou seja, na fase proliferativa do processo cicatricial e no em fases mais imediatas ou recentes e outra pequena parcela dos cirurgies encaminhava seus pacientes nas fases mais precoces (3 e 5 dia de PO), somente quando estes apresentavam maior exuberncia dos sintomas como dor, edema, hiperestesia e hematoma(8). Entretanto estes dados contrapem-se com os achados desta pesquisa, j que o incio da sioterapia deu-se de forma precoce, onde a maioria dos pacientes (45,9 %) iniciou o tratamento num perodo correspondente ao 4 e 6 dia de PO, e outra considervel parcela (29,5%) iniciou o tratamento de forma imediata, entre o 1 e 3 dia de PO. Isso pode ser justicado pelo fato da Fisioterapia Dermato-Funcional estar cada vez mais reconhecida devido s publicaes cientcas na rea, fazendo com que os cirurgies plsticos reconheam a real necessidade do incio do tratamento sioteraputico precoce, levando a resoluo mais rpida das complicaes e diminuindo o nmero de sesses necessrias. Avaliando o nmero de sesses realizadas percebese que a maior parte (58,4%) dos pacientes submetidos lipoaspirao teve a necessidade de se submeter a mais de 15 sesses de Fisioterapia, pois antes deste perodo no apresentaram resultados sucientes para interromper o tratamento. Uma pequena parte da amostra (3,4%) realizaram at 5 sesses durante o ps-operatrio e os demais pacientes foram submetidos de 6 a 15 sesses (38,2%). O nmero de sesses est ligado ao tipo de mtodo cirrgico utilizado. Esta armao corrobora os dados encontrados, visto que alm do mtodo cirrgico, o nmero de sesses pode ser inuenciado pela experincia do cirurgio, volume aspirado, sendo necessrio ento iniciar o ps-operatrio precocemente para minimizar as complicaes, diminuindo assim o nmero de sesses(9). A durao do tratamento tem uma relao direta tanto com o nmero de sesses, ou seja, quanto menos complicaes no PO menor o nmero de sesses. Foi possvel observar que a maioria dos pacientes permaneceu em tratamento por um perodo superior a 60 dias (52,4%), em contra partida a menor parcela dos pacientes caram at 15 dias (10,3%) e os demais permaneceram por um perodo entre 30 e 60 dias (37,3%). Aps a anlise dos pronturios foi detectado que o recurso sioteraputico mais utilizado para o tratamento ps-operatrio de lipoaspirao dos pacientes da clnica Biosio nos ltimos 5 anos foi a drenagem linftica manual (100%), seguida do ultra-som (100%), radiofreqncia (30%), endermoterapia (30%) e outros (10%). Quanto aos recursos utilizados no ps-operatrio de lipoaspirao, baseado nos dados desta pesquisa, notou-se que a DLM e o ultrassom de 3MHz foram recur-

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Patrcia Froes Meyer, Andreza Juliana Maia Rgis, Hennes Gentil de Arajo, Raphaella Aby- Zayan,Yuri Alexander Afonso.

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sos utilizados por todos os pacientes. Outras pesquisas encontraram resultados semelhantes, onde relatam que 98% dos sioterapeutas utilizam a DLM em seus tratamentos e 84% usam ultrassom em seus protocolos(7). DISCUSSO A DLM utilizada no ps-operatrio em mulheres submetidas lipoaspirao de tronco, diminuiu o edema, a dor e a ingesta de medicamentos (analgsicos). Este e outros relatos da literatura sobre a eccia da DLM no edema ps-cirrgico justicam o fato pelo qual este recurso esteve presente em todos os pronturios analisados(10). A utilizao do ultrassom de 3MHz no ps-operatrio imediato est vinculada diretamente ao processo de cicatrizao, visto que sua eccia j est comprovada por inmeros trabalhos, sendo os protocolos mais efetivos os iniciados imediatamente aps a ocorrncia da leso, isto , durante a fase inamatria. O objetivo da utilizao precoce do ultrassom promover uma melhora tanto na circulao sangunea quanto na linftica, possibilitando assim uma melhor nutrio celular. A diminuio da dor tambm requerida nesta fase. A reabsoro de hematoma de vital importncia nesta primeira fase, j que a sua evoluo pode concorrer para a formao de broses. Caso o processo de reparo esteja concludo e existam aderncias e broses instaladas, o ultrassom pode ser utilizado como coadjuvante na diminuio dessas seqelas, aumento da elasticidade do tecido conjuntivo(11). A endermoterapia uma tcnica de aspirao que atua a nvel hipodrmico realizando uma massagem atraumtica presso negativa. No pr-operatrio, ela pode ajudar a amenizar a capa brosa da hipoderme, antes da cirurgia facilitando a passagem da cnula em tcnicas como a lipoescultura e lipossuco. No ps-operatrio, tem suas aes questionveis, pois os estudos mostram que quando ocorre a manipulao do cabeote seguindo as vias linfticas, pode-se reabsorver os edemas e hematomas ps lipossuco, tendo em vista que na tcnica de drenagem linftica (manual e pressoterapia) se realiza uma presso positiva no tecido enquanto a endermoterapia utiliza uma presso negativa atravs do vcuo(7). Vericou-se nesta pesquisa que a endermoterapia foi utilizada na fase de remodelagem para os pacientes que apresentaram brose, a possibilidade de diminuio da brose por este mtodo bastante evidente nas cicatrizes recentes, sendo tambm observados nas leses mais antigas, possibilitando assim o seu remodelamento. O fato de a endermologia estar presente em apenas 30% dos tratamentos de ps-opertorio desta pesquisa deve estar relacionado ao fato da brose no ser uma complicao detectada em todos os casos de pslipoaspirao e tambm a discusso ainda no esclare-

cida quanto aos seus reais efeitos no edema. A endermologia, deve ser evitada na fase inicial do tratamento devido ao risco de impedir a aderncia da pele, causando acidez, e rompimento de capilares e hematomas se no for bem manuseada(12). A radiofreqncia, presente em 30% dos tratamentos pesquisados, um recurso novo que vem sendo usado nos protocolos de ps-operatrio das cirurgias plsticas. A base teraputica desta modalidade a converso da energia eletromagntica em efeito trmico. Este tipo de calor alcana tecidos a vrios centmetros de profundidade, sendo mais intenso nas camadas internas da pele, causando contrao das bras de colgeno existentes, tornando-as mais eciente na sustentao da pele, e estimulando a formao de outras, alm disso a corrente, ao passar pelos tecidos, gera ligeira frico ou resistncia destes produzindo elevao trmica detectada pelo organismo, que para compensar aumenta a vasodilatao no local buscando refrigerao, melhorando o trosmo muscular e a reabsoro de lquidos intercelulares excessivos. No ps operatrio de lipoaspirao este recurso est ligado ao tratamento das broses tanto recente como tardia, podendo ser aplicada precocemente desde que a sensibilidade trmica do paciente seja perfeitamente mensurvel e que o edema no seja acentuado. A temperatura atingida, medida pelo termmetro, no deve ultrapassar 36C para qualquer tipo de brose
(12,13,14)

Alm disso, a sioterapia dispe de outros recursos que podem ser utilizados no PO de lipoaspirao, conforme o quadro do paciente e a fase do processo de cicatrizao em que este se encontra tais como a cinesioterapia respiratria que baseada em exerccios respiratrios, a m de melhorar a funo das vias areas, e conseqentemente melhorar as trocas gasosas, as tcnicas de preveno de formao da TVP, a TENS para analgesia, a estimulao eltrica neuromuscular que visa manter ou restaurar a fora muscular, a cinesioterapia que pode melhorar a circulao sangunea e linftica, prevenir deformidades e incrementar o metabolismo aerbio, porm a execuo dos exerccios deve respeitar as fases do processo cicatricial, no submetendo a inciso cirrgica a tenses elevadas, entre outros(7,8,11). Um equipamento que reproduz, de forma passiva, o movimento de dorsoexo e exo plantar (RA Godoy) foi desenvolvido para o tratamento de edemas de diversas origens, inclusive ps-cirurgico e pode estar sendo aplicado associado a Drenagem Linftica Manual (DLM) (15). Para a efetividade do tratamento necessrio que o sioterapeuta tenha o conhecimento das fases do reparo tecidual, e a observao de suas caractersticas clnicas, e no de datas especcas, pois os pacientes de cirurgia plstica apresentam grande variao de evoluo no ps-operatrio, tornando-se necessria a observao constante da evoluo do quadro, e por muitas vezes mudar o tratamento de uma sesso para outra(2).

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Protocolo sioteraputico para o ps-operatrio de lipoaspirao.

Portanto, baseado nos dados encontrados na literatura, nas fases de cicatrizao da lipoaspirao, na experincia do grupo de sioterapeutas da clnica Biosio registrada nos pronturios da clinica e nas possveis complicaes que acompanham esta cirurgia, o quadro abaixo apresenta os recursos adequados a cada fase, constituindo um protocolo de tratamento especco para o ps-operatrio de lipoaspirao. CONCLUSO Diante dos dados coletados nos pronturios, vericou-se que a DLM foi o recurso mais valorizado, seguido do ultrassom. Entretanto, os pacientes que apresentaram complicaes como broses cicatriciais foram submetidos a tratamentos com endermoterapia e radiofrequncia. Estes recursos so os mais encontrados nos protocolos presentes na literatura, com exceo da radiofrequncia que um recurso novo. Depois de realizada uma completa reviso na literatura, observou-se uma variedade de tratamentos citados para o ps-operatrio de lipoaspirao, porm pou-

cos estudos mostram a eccia destes recursos utilizados na sioterapia dermato-funcional. Baseado nos dados encontrados nos pronturios a partir de uma experincia de um grupo de prossionais durante 05 anos sugere-se um protocolo de tratamento para o ps-operatrio de lipoaspirao que obedece s fases de cicatrizao e auxilia a possveis complicaes frequentemente encontradas. Portanto esta sugesto de protocolo poder ser modicada de acordo com a tcnica cirrgica utilizada e com a evoluo de cada paciente. A utilizao deste protocolo ser de grande valor para a prtica diria do sioterapeuta, uma vez que este apresenta uma relativa simplicidade de aplicao e consta de recursos que j fazem parte da rotina do prossional desta especialidade. A busca pela comprovao dos benefcios e da eccia dos tratamentos em Fisioterapia Dermato-Funcional relacionados ao ps-operatrio de lipoaspirao uma necessidade para futuros estudos e crescimento cientco da rea.

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Artigo Original

Efeito imediato de intervenes fisioteraputicas no equilbrio e na agilidade de parkinsonianos.


Immediate effect of physical therapy interventions on balance and agility of parkinsonian.
Gabriel DOliveira da Silva(1), Giovana Zarpellon Mazo(2), Mrcio Jos dos Santos(3), Glaucia Cristina Domingues Soldado(4), Andra Luiza de Arajo(5), Janeisa Franck Virtuoso(7). Laboratrio de Gerontologia (LAGER) do Centro de Cincias da Sude e do Esporte (CEFID) da Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC)

Resumo Introduo: Agilidade e equilbrio so valncias que costumam alterar-se em pacientes com Doena de Parkinson. No entanto, so poucos os estudos que analisam o efeito imediato de intervenes sioteraputicas nesse pblico. Objetivo: Analisar o efeito imediato de diferentes intervenes sioteraputicas no equilbrio e na agilidade de idosos parkinsonianos. Mtodo: Estudo experimental e duplo cego cuja amostra foi nove parkinsonianos. Foram submetidos a trs intervenes/tratamentos randomizadas (treino funcional proprioceptivo; sistemas de realidade virtual e controle) em dias consecutivos. A avaliao e reavaliao foram por meio do teste Timed Up and Go que avalia a agilidade e Escala de Equilbrio de BERG (EEB) que avalia o equilbrio. Resultados: Quanto EBB, notou-se um efeito teto, mas sem alterao signicante aps as intervenes. Na agilidade, observou-se declnio signicante (p=0,035) aps o treino funcional proprioceptivo, com sensao de cansao aps a realizao. Concluso: Uma nica interveno atravs do treino funcional ou de sistema de realidade virtual no foi capaz de melhorar signicativamente a agilidade e o equilbrio de idosos parkinsonianos. Observou-se a necessidade de aumentar o descanso e utilizar outro instrumento de avaliao do equilbrio. Palavras Chave: Doena de Parkinson, Modalidades de Fisioterapia, Equilbrio Postural. Abstract Introduction: Agility and balance are valances that usually alter in patients with Parkinsons disease (PD). However, few studies examining the immediate effect of physiotherapy interventions in public. Objective: To analyze the immediate effect of different physical therapy interventions on balance and agility of elderly with PD. Method: A quasiexperimental double-blind study, which sample consisted nine elderly. Underwent three treatments/interventions randomized (functional proprioceptive training, virtual reality systems and control) on consecutive days. The assessment and reassessment were using the Timed Up and Go test that evaluates the agility and Berg Balance Scale (BBS) to evaluate balance. Results: The EBB, we observed a ceiling effect, but no signicant change after the interventions. The agility, we observed a signicant decline (p=0,035) after training functional proprioceptive, with feeling tired after the performance. Conclusion: A single intervention through functional training or virtual reality system was unable to signicantly improve the agility and balance of elderly with Parkinson disease. There is a need to increase the rest and use another tool for assessing the balance. Key-words: Parkinson Disease; Physical Therapy Modalities; Postural Balance
Recebido em 27 maio 2011 aceito em 23 julho 2011. 1. Fisioterapeuta pela Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil; 2. Prossional de Educao Fsica e docente do Programa de Ps Graduao em Cincias do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil; 3. Fisioterapeuta e docente do Programa de Ps Graduao em Cincias do Movimento Humano da Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil; 4. Fisioterapeuta e Especialista em Fisiologia do Exerccio e Motricidade Humana pela Universidade de Ribeiro Preto, Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil; 5. Fisioterapeuta pela Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL, Palhoa, Santa Catarina, Brasil e Especialista em Fisioterapia em Geriatria, Inspirar, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil; 6. Fisioterapeuta e Mestre em Cincias do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC, Florianpolis, Santa Catarina, Brasil Endereo para Correspondncia: Prof Dra. Giovana Zarpellon Mazo - Laboratrio de Gerontologia LAGER - Rua: Pascoal Simone 358 Coqueiros Florianpolis SC CEP: 88080-350. Fone: (48) 3321-8611; e-mail: giovana.mazo@udesc.br

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Fisioterapia em parkinsonianos.

INTRODUO A doena de Parkinson (DP) foi descrita inicialmente por James Parkinson em 1817 como uma paralisia agitante. Consiste em uma doena crnica caracterizada pela degenerao dos neurnios dopaminrgicos da parte compacta da substncia negra. Apesar de ser uma doena conhecida h muitos anos, sua causa continua desconhecida(1,2). Entretanto, sabe-se que sua prevalncia aumenta com a idade e estima-se que por volta de 2020, mais de quarenta milhes de pessoas no mundo sero portadoras de DP(3,4). Devido ao dcit da quantidade de dopamina no organismo, o paciente parkinsoniano apresenta sintomas tpicos como tremor em repouso, hipocinesia, hipertonia, dcit na marcha, rigidez e deteriorao do equilbrio postural(5,6). Este ltimo um dos sintomas mais comuns nesses pacientes, devido aos danos motores causados pela degenerao e atroa da via nigroestriatopalidal(7,8) e dos ncleos da base. Esse quadro gera um padro inibitrio exacerbado, fazendo com que o paciente encontre diculdades em modular as estratgias de equilbrio(7). Apesar do tratamento medicamentoso, com utilizao de substncias como dopamina, inibidores de oxidase de tipo B, catecol-O-metiltransferase, ou cirrgico, os sujeitos acometidos pela DP enfrentam uma deteriorao implacvel da mobilidade e das atividades da vida diria(9-1). Nesse contexto, a sioterapia desempenha papel importante, minimizando os efeitos da doena e melhorando a qualidade de vida desses pacientes(9,12,13). Um programa de sioterapia destinado a pacientes parkinsonianos deve envolver exerccios que preservem a mobilidade e o equilbrio postural(14). Hirsch et al.(15) ressaltam a importncia de intervenes sioteraputicas que faam uso de exerccios proprioceptivos (ou de equilbrio), principalmente quando aliados ao feedback visual. A utilizao da realidade virtual como ferramenta no tratamento da DP tem apresentado resultados positivos(16,17) principalmente quanto ao aspecto motivacional que esse tipo de atividade proporciona aos pacientes(16). Entretanto, nem sempre o sioterapeuta dispe de equipamentos especcos de realidade virtual na prtica clnica. Tais ferramentas demandam maior espao para utilizao, alm do alto custo de aquisio. Portanto, outros tratamentos, menos sosticados e de baixo custo, que trabalhem equilbrio e mobilidade devem ser testados em pacientes com DP. Pode-se citar como opo de tratamento um treinamento proprioceptivo desenvolvido por Sekir e Gr(18) que utiliza apenas sinalizaes no solo e uma escada. Esse programa teve como objetivo melhorar os sintomas de pacientes com osteartrose de quadril (OAQ) e mostrou-se ecaz na melhora da marcha e equilbiro desses pacientes. Nesse aspecto, torna-se importante um estudo que

compare a efetividade de um treino funcional proprioceptivo, sem a sosticao de equipamentos, e uma interveno por meio de sistema de realidade virtual em pacientes parkinsonianos. Os resutados de tal investigao podem ser derterminantes na escolha por uma ou outra tcnica ao tratar esses pacientes utilizando exerccios proprioceptivos ou de equilbrio. Uma forma simples de comparar tais tratamentos observar o efeito imediato provocado por esses. Pohl et al.(19) avaliaram e compararam o efeito imediato de diferentes tcnicas de treino de marcha em pacientes parkinsonianos. Os resultados desse estudo mostraram o treinamento em esteira ergomtrica com controle da velocidade e o treinamento com marcha progressiva limitada melhoraram a velocidade e o comprimento da passada quando comparados ao treino de marcha convencional e o grupo controle. No entanto, esse estudo delimitou-se apenas a anlise da marcha, desconsiderando aptides fsicas importantes como o equilbrio e a agilidade. Portanto, observa-se uma carncia de estudos que avaliem diferentes intervenes sioteraputicas sobre o equilibrio e a agilidade em pacientes parkinsonianos. Diante disso, o presente estudo tem como objetivo analisar o efeito imediato do treino funcional proprioceptivo e dos sistemas de realidade virtual sobre o equilbrio e a agilidade de pacientes parkinsonianos. MTODO Tipo de estudo e seleo da amostra Este estudo caracteriza-se como quase experimental
(20)

, randomizado e duplo cego. Ele foi aprovado pelo

Comit de tica da Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC em maio de 2010, sob processo n 46/2010. Todos os sujeitos do estudo foram informados sobre o objetivo e os procedimentos da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os sujeitos foram selecionados intencionalmente, com os seguintes critrios de incluso: ser idoso (pessoa com 60 anos ou mais de idade); ter diagnstico clnico de doena de Parkinson a pelo menos dois (2) anos; ser participante do projeto de extenso Fisioterapia para Terceira Idade e Parkinsonianos do Grupo de Estudos da Terceira Idade (GETI) da UDESC. Diante disso, participaram do estudo 9 idosos parkinsonianos (7 homens e 2 mulheres), com idade mdia de 67,11 anos (DP= 5,11). Instrumentao - Questionrio sociodemogrco e de sade, que contm perguntas fechadas sobre idade, sexo, estado civil, perodo do diagnstico de Doena de Parkinson (em anos), medicamentos utilizados e a presena ou no de transtornos emocionais e/ou distrbio psquicos.

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- Esgnomanmetro e Estetoscpio da marca Prmium para aferio da presso arterial. - Escala de Hoehn e Yahr (HY Degree of Disability Scale)
(21)

e proprioceptivo que essa ferramenta proporciona pode tornar o tratamento mais ecaz em termos de melhora de equilbrio e orientao vertical Experimento Os instrumentos foram aplicados nos pacientes do estudo individualmente e nas instalaes da universidade. Primeiramente, foram submetidos ao questionrio sociodemogrco e de sade em forma de entrevista. Aps, realizou-se a aferio dos sinais vitais (presso arterial e frequncia cardaca) e, em seguida, foram aplicadas a EEB e o TUG, com durao de 10 minutos aproximadamente. Finalizada a avaliao, os participantes foram submetidos a trs intervenes: 1) treino funcional proprioceptivo; 2) sistemas de realidade virtual (videogame) e 3) controle, com atividades educativas/ informativas sobre a DP. Essas intervenes foram randomizadas, a m de denir qual a seqncia que o participante seria submetido. As intervenes ocorreram em trs semanas consecutivas, de modo que, cada semana, um dos tratamentos foi efetuado e o paciente foi avaliado antes e depois da interveno usando-se a EEB e o TUG. A avaliao, interveno e reavaliao dispenderam um tempo de 10, 20 e 10 minutos, respectivamente. Antes da reavaliao, todos os pacientes tiveram 15 minutos de descanso. Os parkinsonianos foram avaliados e reavaliados pelo mesmo avaliador, que no teve conhecimento da interveno realizada. As trs intervenes sioteraputicas ocorreram da seguinte forma: Treino Funcional Proprioceptivo: a interveno/tratamento proprioceptivo se baseou no protocolo desenvolvido por Sekir e Gr
(18) (27)

, desenvolvida por Hoehn e Yahr em 1967

para avaliar a severidade da DP e classic-la em estgios (cinco) da doena. Esta escala sofreu modicao incluindo estgios intermedirios
(22)

. Os estgios

so: 0= nenhum sinal da doena; 1= doena unilateral; 1,5= envolvimento unilateral e axial; 2= doena bilateral sem dcit de equilbrio; 2,5= doena bilateral leve, com recuperao no teste do empurro; 3= doena bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para viver independente; 4= incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer de p sem ajuda; 5= connado cama ou cadeira de rodas a no ser que receba ajuda. Essa escala largamente utilizada clinicamente e em estudos cientcos, tendo alta validade e conabilidade
(4)

- Escala de Equilbrio de BERG (EEB), que avalia o desempenho do equilbrio funcional por meio de 14 testes: habilidade do indivduo de sentar, car em p, alcanar, girar em volta de si mesmo, olhar por cima de seus ombros, car em apoio unipodal e transpor degraus. A escala apresenta pontuao mxima de 56 pontos (excelente habilidade) e mnima de 0 pontos (nenhuma habilidade), sendo que cada teste possui cinco alternativas que variam de 0 a 4 pontos. A EEB foi traduzida para o portugus e adaptada transculturalmente para sua utilizao no Brasil e apresentou alta conabilidade intra e inter observadores (0,99 e 0,98 respectivamente) comprovando a sua utilidade para avaliao do equilbrio de idosos brasileiros
(23)

- Teste Timed Up and Go (TUG) que avalia o equilbrio dinmico e a agilidade do paciente. O teste inicia com o participante sentado em uma cadeira padronizada, mos sobre as coxas e os ps apoiados no cho. Ao sinal indicado, levanta, caminha at um marcador situado a 3 metros, contorna-o, e por m, retorna cadeira, sentando o mais rpido possvel. Este teste mede o tempo que o indivduo dispende para efetuar esta atividade, portanto o objetivo caminhar o mais rpido possvel (sem correr) (Pedrosa et al., 2009). O TUG foi criado por Podsiadlo e Richardson(24) e validado na populao norte americana por Schoppen et al
(25)

que composto por onze

exerccios de propriocepo. Devido padronizao do tempo das sesses (20 minutos), o sujeito do estudo realizou cada um dos onze exerccios por um perodo de um minuto e trinta segundos. Esses exerccios consistiram de 1) Caminhar, alternando os ps, em caixas desenhadas no cho (50 cm x 50 cm); 2) Subir e descer uma escada de trs degraus contnuos (17 cm de altura e 23 cm de largura); 3) Ficar na ponta dos ps, elevar os membros superiores, com os ombros a 90 e cotovelo 180 por 10 segundos, subir e descer a mesma escada; 4) Membros superiores na mesma posio anterior, apoiar-se sob uma perna, com o p contralateral sob o tornozelo. Permanecer nessa posio por 10 segundos e seguir subindo e descendo da escada; 5) Membros inferiores na posio anterior e superiores ao longo do corpo, com leve extenso de ombro. Subir e descer a escada; 6) Apoiar-se sob uma perna com exo do joelho contralateral. Permanecer nessa posio por 10 segundos e seguir subindo e descendo da escada; 7) Apoiarse sob uma perna com exo do quadril e joelho contralateral. Permanecer nessa posio por 10 segundos e seguir subindo e descendo da escada; 8) Caminhar sob

. No existe

validao nacional desse instrumento, entretanto bastante utilizado na prtica clnica, pois quantica de maneira objetiva a mobilidade fsica de idosos e de fcil aplicao(26). - Sistemas de realidade virtual: videogame comercial denominado Wii Fit (Nintendo, EUA). Consiste de uma plataforma de fora integrada a jogos de realidade virtual. A utilizao da realidade virtual como ferramenta no tratamento da DP tem apresentado bons resultados, melhor interao e motivao para os pacientes durante o tratamento
(16,17)

. Alm disso, o feedback visual

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Fisioterapia em parkinsonianos.

uma linha de 3 metros, marcada em esteira de mdia densidade; 9) Levantar se 4 vezes de uma cadeira sem apoio; 10) Caminhar sob uma linha de 3 metros, marcada em esteira de mdia densidade; 11) Apoiar-se sob uma perna e manter o joelho contralateral estendido. Realizar movimentos de exo e extenso do quadril. Treino de equilbrio utilizando-se a realidade virtual: para essa interveno/tratamento utilizou-se um jogo chamado Table Tilt (Wii Fit), projetado em uma televiso de 29 polegadas, h um distncia de 2 metros do paciente, que posicionou-se em p sobre a plataforma. Essa, interage com um mesa de inclinao (Table Tilt) instvel visualizada pelo paciente na tela da televiso (realidade virtual). Essa mesa de inclinao possui um buraco na regio central e bolas sobre ela que devem ser encaixadas nesse buraco. Dessa forma, o paciente realizou cuidadosamente deslocamentos multidirecionais, com o corpo sobre a plataforma, a m de controlar a inclinao da mesa e deslocar as bolas em direo ao buraco central, evitando que as bolas caiam na lateral da mesa. Neste comando, o movimento da mesa de inclinao controlado pelo centro de presso corporal do indivduo. Durante o treino, um sioterapeuta cou posicionado ao lado/atrs dos indivduos para melhor orientao e segurana no caso de perda de equilbiro. O tempo de durao desse treino foi 20 minutos. Controle: a interveno chamada controle ocorreu com atividades educativas/informativas sobre a doena de Parkinson (DP), em que realizou-se uma conversa com o sujeito do estudo com intuito de elucidar possveis dvidas a respeito da DP, conforme proposto por Carr e Sheperd teraputica. Anlise estatstica Os dados dos instrumentos foram tabulados, armazenados e organizados no programa Microsoft Excel. Por meio do programa Statistical Package for the Social
(5)

Sciences (SPSS) 17.0 para Windows, realizou-se o tratamento estatstico dos dados adotando-se estatstica descritiva (freqncia e porcentagem) e inferencial atravs do teste t pareado para a varivel agilidade (TUG) e teste de Wilcoxon para a varivel equilbrio (EEB), que no apresentou normalidade dos dados. O nvel de signicncia adotado foi de 5%. RESULTADOS Todos os sujeitos do estudo (9) so idosos ( =67,11; DP= 5,11), ou seja, pessoas com 60 anos ou mais. A maioria deles do sexo masculino (7). Todos so aposentados, 6 so casados e 3 vivos. O tempo mdio de diagnstico da DP foi de 6,67 anos (DP=3,57), variando de 2 a 13 anos. Todos fazem uso do medicamento chamado Prolopa, que precursor da dopamina, e 6 fazem uso tambm do Sifrol, que estimulador dos receptores de dopamina. Os pacientes do estudo, conforme a escala modicada de Hoehn e Yahr (1967), esto nos seguintes estgios: 3 deles no estgio 1 (doena unilateral); 3 no estgio 1,5 (envolvimento unilateral e axial); 2 no estgio 2 (doena bilateral sem dcit de equilbrio); 1 paciente no estgio 2,5 (doena bilateral leve, com recuperao no teste do empurro). Dessa forma, a mdia do estgio da Doena de Parkinson, segundo essa escala, 1,5 0,55 Na Tabela 1, verica-se que para a varivel agilidade, medida atravs do TUG, ocorreu uma diminuio signicativa do tempo de execuo aps o uso da realidade virtual (p=0,035). As demais intervenes no modicaram signicantemente a agilidade dos idosos parkinsonianos. O pior desempenho nesse teste foi de 9,73 segundos, cujo valor mdio semelhante a idosos saudveis
(28)

. Dessa forma, entende-se por

controle a sesso em que no houve interveno sio-

. Ao analisar a variao dos dados desse teste,

observa-se que o pior desempenho foi 14,86 segundos aps o treino funcional proprioceptivo e 15,67 segundos aps a utilizao da realidade virtual, sendo ambos valores encontrados no mesmo paciente.

Tabela 1. Comparao das variveis agilidade (TUG) e equilbrio (EEB) antes e aps diferentes intervenes sioteraputicas (Treino Funcional Proprioceptivo; Sistema de Realidade Virtual - Videogame e Controle) entre idosos parkinsonianos. Intervenes TUG (seg) 8,93 9,33 9,73 9,18 8,31 8,81 Variao (Max Min) 6,38 - 13,82 6,88 - 14,85 6,58 - 15,67 6,93 - 7,97 5,51 - 11,69 6,46 - 12,42 t p EEB (pts) 54 54 54 54 56 56 Variao (Max Min) 49 - 56 51 - 56 49 - 56 50 - 56 51 - 56 52 - 56 z p

Treino Funcional Proprioceptivo Antes Aps Antes Aps Controle Antes Aps -1,570 0,155 -1,342 0,180 -2,539 0,035* -0,135 0,892

Realidade Virtual - Videogame 1,523 0,166 -1,000 0,317

TUG= Teste Timed Up and Go; EEB= Escala de Equilbrio de BERG; Max= Mximo; Min= Mnimo; seg= segundos; pts= pontuao do teste; t= estatstica do teste t pareado; z= estatstica do teste de Wilcoxon; *p<0,05.

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Gabriel DO. Silva, Giovana Z. Mazo, Mrcio J. Santos, Glaucia C. D. Soldado, Andra L. Arajo, Janeisa F.Virtuoso.

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Tabela 1: Comparao das variveis agilidade (TUG) e equilbrio (EEB) antes e aps diferentes intervenes sioteraputicas Com relao avaliao do equilbrio atravs da EEB, nota-se que no houve diferena signicativa de equilbrio antes e depois das intervenes propostas. Apesar da mediana no demonstrar essa variao, os valores negativos do escore Z (estatstica do teste de Wilcoxon) sugerem que a pontuao da EEB foi maior aps essas intervenes, demonstrando uma melhora no equilbrio. No entanto, nota-se que a interveno controle foi aquela que apresentou maior variao desse escore na reavaliao (Z= -1,342; p= 0,180), seguida da realidade virtual (Z= -1,000; p= 0,317) e treino funcional proprioceptivo (Z= -0,135; p= 0,892). Verica-se alta pontuao do BERG entre os idosos parkinsonianos avaliados. Com relao aos valores encontrados no TUG, no total de avaliaes e reavaliaes, o tempo mdio de execuo do teste foi de 9,04 segundos, enquanto na escala de equilbrio de BERG a mediana obtida foi de 54 pontos. DISCUSSO Devido ao dcit de dopamina, pacientes parkinsonianos apresentam caractersticas tpicas como: tremor, hipertonia e hipocinesia. Tais fatores inuenciam negativamente a marcha e o equilbrio desses pacientes .
(5)

equilbrio fossem percebidas. No entanto, cabe salientar que o escore Z negativo demonstra que houve aumento na pontuao da EEB aps as intervenes propostas. O treino funcional proprioceptivo tem-se mostrado ecaz no tratamento coadjuvante de pacientes parkinsonianos, possibilitando benefcios fsicos que desaceleram o declnio funcional desses pacientes(13,15). Um estudo desenvolvido por Hirsch et al.(15) avaliou o efeito de dois programas de treinamento fsico (treino de equilbrio e treino de resistncia) em pacientes parkinsonianos durante 10 semanas. Os autores encontraram melhores resultados nas variveis equilbrio e fora muscular de membros inferiores aps os treinamentos, sendo que o treino de equilbrio de forma isolada tambm apresentou resultados positivos. Acredita-se que no presente estudo o treino funcional proprioceptivo no apresentou bons resultados nas variveis estudadas porque objetivou analisar o efeito imediato. Outros estudos com maior nmero de sesses so necessrios a m de vericar o efeito da realidade virtual sob a agilidade e o equilbrio dos parkinsonianos. Entretanto, no presente estudo, nota-se que houve melhora, sem diferena signicativa, da agilidade aps a interveno com o sistema de realidade virtual. Esse tipo de ferramenta vem sendo estudada pela comunidade cientca como meio de reabilitao para algumas disfunes(16,17). Semelhante interveno proposta no presente estudo, mas aplicada em pacientes com diagnstico de Acidente Vascular Enceflico (AVE), Flynn et al.(30) utilizaram um videogame similar com intuito de reabilitar esses pacientes. Para isso, utilizaram jogos que enfatizam o equilbrio e a coordenao motora. Aps 20 sesses, com durao de uma hora, obtiveram resultados positivos, entre os quais se destacaram a melhora na agilidade (atravs do TUG) e no equilbrio (atravs da EEB). Ao contrrio de nosso estudo, observa-se que no foram encontrados resultados positivos na agilidade e o equilbrio de idosos parkinsonianos a partir da interveno com a realidade virtual. Alguns fatores podem explicar a diferena entre o presente estudo e o estudo de Flynn e colaboradores(30): 1) diferena da amostra experimental, enquanto nosso estudo envolveu pacientes com DP, o estudo acima tratou indivduos com AVE que podem ter melhor benefcio atravs da realidade virtual do que a nossa populao; 2) o presente estudo analisou somente o efeito de uma nica sesso de 20 minutos (imediato), desta forma, uma nica sesso pode ser ineciente para provocar mudanas no equilbrio e agilidade de pacientes com DP; 3) outro motivo, pode ser o tipo de programa de realidade virtual utilizado durante o treinamento. No presente estudo foi usado a mesa de inclinao (Table Tilt) enquanto no estudo de Flynn e colegas
(30)

Particularmente, o decit de equilbrio pode aumentar consideravelmente o risco de quedas entre esses pacientes. Por causa disso, grande parte das intervenes sioterapeuticas em pacientes parkinsonianos incluem exerccios de propriocepo e equilbrio(4,29). Entretanto so poucos os estudos que investigam ou comparam os efeitos dessas intervenes sobre a agilidade e o equilbrio desses pacientes. Nesse estudo, o efeito imediato de um treinamento funcional proprioceptivo proposto por Sekir e Gr
(18)

foi comparado a um treinamento

de equilbrio envolvendo a realidade virtual. O principal resultado desse estudo foi que nenhum dos tratamentos provocou mudanas signicativas imediatas na agilidade, medido atravs do TUG, e no equilbrio, avaliado atravs do EEB, em pacientes parkinsonianos. Programas de treinamento fsico que objetivam resultados imediatos (uma nica sesso) em pacientes parkinsonianos so escassos, porm Pohl et al.(19) analisaram esse efeito aps diferentes tcnicas de treino de marcha e concluram que estes pacientes foram capazes, atravs do treino de escada rolante ou treino com esteira, de melhorar a velocidade e o tamanho do passo. Ao contrrio do estudo citado, no se vericou qualquer alterao positiva e signicativa aps uma nica interveno nas variveis agilidade e equilbrio. Acredita-se que a pouca sensibilidade da EEB para os sujeitos do estudo impossibilitou que possveis alteraes signicativas no

foi utilizado uma plataforma Sony PlaySta-

tion 2 (PS2) EyeToy. Portanto, o tipo de tratamento/pro-

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Fisioterapia em parkinsonianos.

grama utilizado na realidade virtual pode fazer diferena nos resultados coletados aps as sesses, independente do nmero delas. Estudos adicionais para vericar a aplicabilidade e o efeito de diferentes programas no treinamento de equilbrio usando a realidade virtual so necessrios a m de melhor acoplar o tipo de treino de equilbrio doena, seja ela neurolgica ou ortopdica. O estgio e tempo de diagnstico da doena so variveis importantes que inuenciam o equilbrio dos idosos parkinsonianos. A EEB foi validada em pacientes parkinsonianos por Scalzo et al.
(31)

dicam alto risco de queda em idosos saudveis. Notase que apenas um paciente avaliado no presente estudo possui tal risco (14,86 segundos aps o treino funcional proprioceptivo e 15,67 segundos aps a utilizao da realidade virtual). Portanto, apesar dos pacientes parkinsonianos serem tambm idosos, esto fora da faixa temporal do TUG considerada alto risco de quedas. Alm disso, os idosos analisados possuem diagnstico de DP, justicando o aumento do tempo de execuo desse teste. Devido falta de valores referenciais para o TUG em idosos, Bohannon(28), por meio de uma meta anlise, constatou que o tempo gasto em mdia por idosos saudveis para a realizao do teste de 9,4 segundos. Diante disto, observa-se no presente estudo um bom desempenho dos idosos parkinsonianos, uma vez que o sujeito que obteve o pior desempenho realizou o teste em 9,73 segundos. O declnio signicante encontrado no teste TUG aps a interveno com treino funcional proprioceptivo pode ser explicado devido a sensao de cansao relatado pelos idosos aps o trmino dessa interveno. Dessa forma, os quinze minutos de descanso propostos na metodologia do presente estudo, parecem no terem sido sucientes para que os participantes retornassem mesma condio inicial, mesmo com a presso arterial e a frequncia cardaca em valores basais. Essa sensao no ocorreu aps as intervenes com o sistema de realidade virtual (videogame) e controle. Avaliando os resultados obtidos, pode-se concluir que apenas uma nica interveno, seja atravs de um treino funcional proprioceptivo ou de equilbrio atravs de um sistema de realidade virtual (videogame), no capaz de melhorar signicativamente a agilidade e o equilbrio dos idosos parkinsonianos analisados. Salienta-se ainda que, quando tratados por meio do protocolo de exerccios de propriocepo, os idosos apresentaram declnio signicante da agilidade. Acredita-se que a sensao de cansao relatada pela amostra possa ter contribudo para esse resultado. Assim, sugere-se que o tempo de descanso antes da reavaliao seja maior que 15 minutos, a m de que os pacientes possam recuperar-se aps o treino funcional proprioceptivo. Nota-se tambm que a EEB no foi sensvel entre os idosos parkinsonianos avaliados, por isso existe a necessidade de futuras investigaes que desenvolva ou teste outros instrumentos para avaliar equilbrio em pacientes com DP. Acrescenta-se ainda a necessidade de vericar com quantas sesses, seja do treino funcional proprioceptivo ou do sistema de realidade virtual, os idosos parkinsonianos poderiam apresentar melhora signicativa no equilbrio e agilidade.

. Os autores relatam

que esse instrumento tem negativa e moderada correlao com o estgio da doena (escala Hoehn-Yahr) e o tempo de diagnstico, sendo a mdia de pontos igual 47,2. Outro estudo de Christofoletti et al.
(32)

, tambm

com sujeitos parkinsonianos, obteve mdia de 50,85 pontos na EEB. Nota-se que os participantes do presente estudo apresentam melhor pontuao (mediana de 54 pontos) quando comparados aos autores supracitados. A EEB apresentou um efeito teto (quando a pontuao de um teste atinge o seu limite superior) entre os indivduos da amostra, demonstrando que este pode no ser um bom instrumento clnico para identicar o equilbrio e o risco de queda entre idosos parkinsonianos com baixo nvel de acometimento, segundo a escala de Hoehn-Yahr. Nos estudos de Scalzo et al.
(31)

e Christofolet-

ti et al.(32), os parkinsonianos estavam nos estgios 2,5 e 3,0, respectivamente, enquanto no presente estudo a mdia foi de 1,5. Em relao ao tempo mdio de execuo do TUG, entre a avaliao e reavaliao, o valor obtido pelos idosos parkinsonianos (9,04 segundos) mostrou-se melhor do que aquele identicado por Morris et al.(3). Os autores relatam que, em mdia, durante a fase on (fase que apresenta boa funo motora) os pacientes demoram 13,72 segundos para a realizao do teste. Acredita-se que essa desigualdade pode relacionar-se com a diferena no tempo mdio de diagnstico da doena que foi de 9,6 anos para o estudo mencionado acima enquanto no presente estudo foi de 6,67 anos. Assim, por se tratar de uma doena crnica degenerativa, quanto maior o tempo de diagnstico, teoricamente, mais acometido o paciente(9). Outro fato que pode ter inuncia nesta desigualdade a possvel diferena entre os estgios da doena, entretanto, no estudo de Morris et al.(3) no foi relatado em qual estgio os pacientes encontravamse. Sugere-se que em estudos futuros, a composio da amostra seja mais homognea, uma vez que os idosos do presente estudo estavam em diferentes estgios da doena de Parkinson. Ainda com relao ao TUG, Shumway-Cook et al.
(33)

armam que valores acima de 14 segundos no teste in-

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Artigo Original

Anlise dos parmetros cardiovasculares e autonmicos aps exerccio resistido com nfase na contrao concntrica vs excntrica.
Analysis of cardiovascular and autonomic parameters after resistance exercise with an emphasis on eccentric vs concentric contraction.
Mariana de Oliveira Gois(1), Roseana Paula de vila(2), Fernanda Assen Soares Campoy(1) , Danielli Barbosa Aguilar(2), Thmara Alves(1), Maira Campos de Albuquerque(2), Jayme Netto Junior(3), Luiz Carlos Marques Vanderlei(3,4), Carlos Marcelo Pastre(3,4) Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Cincias e Tecnologia Unesp Presidente Prudente/SP
Resumo Introduo: respostas agudas ao exerccio resistido concntrico parecem ser menos vantajosas quando comparadas ao excntrico no mbito cardiovascular. Objetivo: analisar e comparar o comportamento das variveis cardiovasculares: frequncia cardaca (FC), presso arterial sistlica (PAS) e presso arterial diastlica (PAD), e autonmica: variabilidade de frequncia cardaca (VFC), antes, durante e aps uma sesso de exerccio resistido (ER) com nfase em contrao concntrica vs excntrica. Mtodo: o estudo foi composto por 39 indivduos saudveis, divididos aleatoriamente em dois grupos: concntrico (GC) e excntrico (GE). Os voluntrios foram submetidos a uma sesso de exerccio resistido com 3 sries de uma repetio a 100% de 1RM. Aps a realizao do exerccio permaneceram em repouso por 45 minutos para captao dos batimentos cardacos por meio do frequncimetro da marca POLAR, modelos S810i. Resultados: no houve diferena estatisticamente signicante na comparao entre os grupos para todas as variveis analisadas. Entretanto, quando comparados os tempos, observou-se aumento nos valores da FC (GC: 88,7413,64; GE: 84,3010,23), PAS [GC: 120(100;180); GE: 130(110;150)] e PAD [GC: 80(70;140); GE: 80(60;100)] no momento IAE (imediatamente aps o exerccio) para ambos os grupos, quando comparadas com os momentos inicial e nal. Para os ndices que VFC, observou-se aumento dos valores de SDNN nos momentos T0 [CG: 70,80 (50,00;153,40); GE: 86,10 (40,00;126,40)] e T1 [CG: 85,80 (53,50;139,80); GE: 92,10 (38,70;203,60)], de LF (ms2) [CG: 1361,00 (406,00;3173,00); GE: 1835,50 (308,20;3367,00)], de alpha 1 [CG: 1,440,12; GE: 1,450,14] e de alpha 2 [CG: 1,130,17; GE: 1,050,16], e diminuio dos ndices RMSSD [CG: 31,20 (19,30;63,30); GE: 34,85 (17,40;60,50)] e HF (ms2) [CG: 361,00 (116,00;979,00); GE: 568,50 (131,00;1390,00)] no momento T0 quando comparados com o momento basal. Concluso: Concluiu-se que, no houve diferena signicante nas variveis analisadas, autonmicas (VFC) ou cardiovasculares (FC, PAS e PAD) antes, durante e aps o exerccio resistido realizado com nfase em contrao concntrica versus excntrica. Palavras-chave: fora muscular, presso arterial, frequncia cardaca, sistema nervoso autnomo, recuperao de funo siolgica. Abstract Introduction: acute responses to concentric resistance exercise seem to be less advantageous compared to the eccentric in cardiovascular disease. Objective: To analyze and compare the behavior of the cardiovascular variables: heart rate (HR), systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), and autonomic, heart rate variability (HRV) before, during and after a session resistance exercise (RE) with an emphasis on eccentric vs. concentric contraction. Method: The study consisted of 39 healthy subjects, randomly divided into two groups: concentric (GC) and eccentric (GE). The volunteers underwent a resistance exercise session with 3 sets of one repetition to 100% of 1RM. After completion of the exercise remained at rest for 45 minutes to capture the heartbeat frequency counter through the brand Polar S810i models. Results: No statistically signicant difference when comparing the groups for all variables. However, when comparing the times, there was an increase in the values of FC (CG: 88.74 13.64; GE: 84.30 10.23), PAS [GC: 120 (100, 180); GE: 130 (110, 150)] and DBP [GC: 80 (70, 140); GE: 80 (60, 100)] when IAE (immediately after exercise) for both groups when compared with the initial and nal moments. For the HRV indices, there was an increase of SDNN values at D0 [CG: 70.80 (50.00, 153.40); GE: 86.10 (40.00, 126.40)] and T1 [CG: 85.80 (53.50, 139.80); GE: 92.10 (38.70, 203.60)], LF (ms2) [CG: 1361.00 (406.00, 3173, 00); GE: 1835.50 (308.20, 3367.00)], alpha 1 [CG: 1.44 0.12; GE: 1.45 0.14] and alpha 2 [CG: 1.13 0.17, GE: 1.05 0.16], and decreased levels of RMSSD [CG: 31.20 (19.30, 63.30); GE: 34.85 (17.40; 60.50)] and HF (ms2) [CG: 361.00 (116.00, 979.00); GE: 568.50 (131.00, 1390.00)] at the time T0 when compared with the baseline . Conclusion: We conclude that there was no signicant difference in the variables analyzed, autonomic (HRV) and cardiovascular (HR, SBP and DBP) before, during and after resistance exercise performed with an emphasis on eccentric versus concentric contraction. Key words: muscle strength, blood pressure, heart rate, autonomic nervous system, recovery of function.

Recebido em 7 junho 2011 aceito em 3 agosto 2011. 1. Mestrando do programa de ps graduao em Fisioterapia da Faculdade de Cincias e Tecnologia FCT/Unesp Presidente Prudente, So Paulo, Brasil. 2. Aluno da graduao do curso de Fisioterapia da Faculdade de Cincias e Tecnologia FCT/Unesp Presidente Prudente, So Paulo, Brasil. 3. Professor do curso de Fisioterapia da Faculdade de Cincias e Tecnologia FCT/Unesp Presidente Prudente, So Paulo, Brasil. 4. Professor do programa de ps graduao em Fisioterapia da Faculdade de Cincias e Tecnologia FCT/Unesp Presidente Prudente, So Paulo, Brasil. Endereo para correspondncia: Rua Roberto Simonsen, 305. CEP: 19060-900 Presidente Prudente SP email: marigois@yahoo.com.br.

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Exerccio, funo cardiovascular e autnoma.

INTRODUO Os exerccios resistidos (ER) so utilizados como estratgia teraputica ou para manuteno da sade em populaes diversas, desde sujeitos normais at portadores de doenas metablicas como cardiopatas ou, estruturais, no caso de pacientes com desordens musculoesquelticas(1,2). Em quaisquer dos casos, a prescrio adequada e a dinmica de controle de sinais vitais durante ou aps a realizao de exerccios um aspecto importante para garantir a segurana de praticantes. Dentre as diversas modalidades de ER, pode-se destacar, por sua frequente aplicao clnica, as contraes concntricas e excntricas. Cada qual, responsvel por promover diferentes respostas musculoesquelticas e cardiovasculares
(3-5)

comparar o comportamento das variveis cardiovasculares (frequncia cardaca e presso arterial) e autonmicas (variabilidade de frequncia cardaca) antes, durante e aps sesso nica e de elevada intensidade, a partir de exerccio resistido com nfase em contraes concntrica versus excntrica. MTODO Populao de estudo Participaram do estudo 54 sujeitos do sexo masculino aparentemente saudveis, classicados como sicamente ativos por meio do IPAQ (International Physical Activity Questionnaire)(12) e com idade compreendida entre 18 e 30 anos. Os sujeitos no eram tabagistas, no faziam consumo de bebidas alcolicas, narcticos e/ou de medicamentos que inuenciam a atividade autonmica do corao, no apresentavam processo inamatrio, doenas metablicas e/ou endcrinas, episdios de leses msculo-tendneas ou osteoarticulares em membros inferiores e/ou coluna no ltimo ano e ocorrncia de trauma em membro no-dominante e no participavam de um programa de musculao nos ltimos seis meses. Entretanto foram excludos 15 sujeitos que apresentaram sries temporais com menos de 95% de batimentos sinusais. Para a participao do estudo todos os sujeitos foram informados sobre os procedimentos e objetivos do mesmo, e aps concordarem, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Todos os procedimentos foram aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias e Tecnologia FCT/Unesp. Avaliao inicial A coleta de dados foi realizada no Centro de Estudos e de Atendimentos em Fisioterapia e Reabilitao (CEAFIR) da FCT-UNESP de Presidente Prudente. A temperatura ambiente (entre 21C e 23 C) e umidade foram controladas (entre 40 e 60%) durante todo o procedimento de coleta. Primeiramente os voluntrios foram identicados coletando-se as seguintes informaes: nome, idade, sexo, peso e estatura, e uso de medicamentos. Para determinao do ndice de massa corprea, a anlise antropomtrica destes indivduos foi realizada pela mensurao da altura em posio ortosttica, por meio de um estadimetro (Sanny, So Paulo, Brasil) e do peso, em uma balana digital BC554 Aero-man/Inner Scaner (Tanita, Illinois, Estados Unidos). Ainda na avaliao inicial foi realizado o teste de 1 RM (repetio mxima,) para determinao da carga individual de extenso de joelho, com o membro inferior no dominante e familiarizao com o equipamento de musculao linha Hard (Ipiranga Equipamentos, Presidente Prudente, Brasil) para evitar erros e com-

. Do ponto de vista geral, estudos

mostram que o trabalho excntrico produz maior ganho de fora e hipertroa, diferenciando-se do concntrico, que parece produzir menor torque e nvel de estiramento muscular(3,4,6,7). No mbito cardiovascular, a literatura cientca apresenta resultados conitantes quando relacionados ao treinamento. Cooke e Carter(8) relataram que, apesar da diminuio da PA de repouso, no houve diferena entre os valores de FC e VFC aps treinamento de fora global por oito semanas em jovens saudveis. Do mesmo modo, Melo et a.(9) no relataram diferenas nessa varivel, mas observaram diminuio na VFC ao analisarem os ndices LF e HF e a relao LF/HF aps 12 semanas de treinamento em homens idosos com aes excntricas a 75-80% do pico de torque. Entretanto, em relao s respostas agudas aos ER, a contrao concntrica apresenta-se menos vantajosa. Okamoto et al(10) observaram que a resposta das variveis PAS, PAD, presso arterial mdia (PAM) foi menor no grupo que realizou contrao excntrica, evidenciando menor estresse cardiovascular em indivduos jovens aps uma srie de 60 segundos de contrao isocintica concntrica e excntrica dos msculos exores radiais do carpo a 80% do pico de torque. Ainda, Overend et al(11) tambm observaram diferenas entre contraes concntricas e excntricas aps sries de dois minutos a 50% do pico de torque concntrico ao analisaram as variveis FC, PAM, PAS e PAD, mostrando maior estresse cardiovascular nas contraes submximas concntricas. O estado da arte mostra que no h consenso sobre os reais efeitos do ER sobre variveis cardiovasculares e autonmicas e, ainda, a imposio de estresse com cargas de elevada intensidade sem considerar o efeito da adaptao por treinamento, tambm no tem sido investigada. Considerando o exposto, alm de uma situao problema clssica, denida pela possvel extrapolao de cargas durante a realizao de exerccios em modelos de diferentes contraes, entende-se como adequado empreender pesquisa sobre o tema. Assim, o objetivo do presente estudo analisar e

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Janete Silva Ramos, Ediv Bernardo da Silva, Alessandro dos Santos Pin.

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pensaes na execuo do movimento no protocolo experimental(13). Protocolo experimental Os sujeitos foram divididos randomicamente em dois grupos, grupo concntrico (n=19) e grupo excntrico (n=20). Inicialmente permaneceram em repouso por 20 minutos para captao dos batimentos cardacos e aferio de presso arterial no momento basal. Aps repouso, os voluntrios foram submetidos a uma sesso de exerccio de fora com 3 sries de uma repetio a 100% de 1RM. Ambos os grupos foram orientados a realizar a contrao do msculo quadrceps de modo a predominar uma das fases, concntrica ou excntrica, realizadas em diferentes velocidades de contrao. Para o grupo que realizou contraes com nfase na fase concntrica (GC), o sujeito realizou com o membro no-dominante, a extenso do joelho a partir de 90 de exo em trs segundos, at atingir a ADM completa. O retorno do membro para a posio de origem ocorreu em um segundo. J o voluntrio do grupo que realizou contraes com nfase na fase excntrica (GE) realizou primeiramente a extenso de joelho a partir de 90 de exo em um segundo e o retorno do movimento, enfatizando a fase excntrica, em trs segundos
(14)

de intervalos anormais e intervalos com 256 batimentos foram analisados pelo software Kubios HRV. Mtodos lineares Os ndices lineares foram analisados no domnio do tempo SDNN (desvio-padro da mdia de todos os intervalos RR normais, expresso em ms) e RMSSD (raiz quadrada da mdia do quadrado das diferenas entre intervalos RR normais adjacentes, expresso em ms) e no domnio da frequncia, por meio dos componentes espectrais de baixa frequncia (LF) (0,04 a 0,15 Hz) e alta frequncia (HF) (0,15 a 0,4 Hz), em ms2, e da razo entre estes componentes (LF/HF), que representa o valor relativo de cada componente espectral em relao potncia total(17). Mtodos no lineares A anlise no linear da VFC foi feita por meio das utuaes depuradas de tendncias (DFA: alpha1 e alpha2). Esta anlise foi obtida por meio do clculo da utuao da mdia quadrtica das sries temporais integradas e depuradas de tendncias que determina o quanto o sistema fractal e quantica a presena ou ausncia das propriedades da correlao fractal nos intervalos RR. Foram calculados o expoente escalar alfa de curto prazo (alpha 1) com perodos de 4 a 11 batimentos e o expoente de longo prazo (alpha 2) com o restante da srie(18,19). Os ndices de VFC foram analisados, no momento basal (Basal), durante o exerccio (T0), e a partir de dois minutos aps o mesmo, em quatro janelas com 256 batimentos cada (T1,T2,T3 e T4).

Ao trmino da mesma, os sujeitos permaneceram em repouso na posio supina por 45 minutos para posterior anlise da recuperao autonmica. Todos os voluntrios foram instrudos a evitar o consumo de lcool e cafena 24 horas antes do teste. Avaliaes cardiovasculares e autonmicas Presso arterial A vericao da PA ocorreu de forma indireta, com estetoscpio e esgmomanmetro aneride (BD, New Jersey, EUA). A mensurao foi feita no brao esquerdo de acordo com os critrios estabelecidos pelo VI Diretrizes de Hipertenso Arterial
(15)

Anlise estatstica Inicialmente os grupos foram comparados segundo variveis antropomtricas e de fora (teste de 1RM) visando vericao de homogeinidade dos participantes da pesquisa. Utilizou-se o teste de Shapiro-Wilk para observar a distribuio dos dados quanto normalidade. Para comparao dos diferentes tempos foi utilizada tcnica de anlise de varincia (paramtrica ou no paramtrica) para o modelo de medidas repetidas em grupos independentes complementada com o teste de comparaes mltiplas (Bonferroni, no caso paramtrico e, SNK, no caso no paramtrico). Para comparao entre os grupos utilizou-se Teste t-Student para dados paramtricos e Mann-Whitney para dados no paramtricos, considerando nvel de signicncia de 5%(20). RESULTADOS Na tabela 1 esto apresentados os valores de mdia e desvio padro para as variveis antropomtricas e de fora. Na gura 1 esto apresentados os valores de FC, PAS e PAD, conforme seus momentos de anlise. Na -

Os momentos das aferies ocorreram anteriormente ao perodo basal, imediatamente aps a sesso de exerccio e ao nal do perodo de recuperao. Para evitar erros na determinao da presso arterial dos voluntrios, um nico avaliador mensurou o parmetro cardiovascular. Frequncia cardaca e Variabilidade de frequncia cardaca Para determinao da FC e VFC foi utilizado um frequencmetro S810i (Polar, Kempele, Finlndia), equipamento previamente validado (16). Os dados obtidos foram submetidos inicialmente a uma ltragem digital, realizada pelo software do prprio dispositivo, o Polar Precision Performance, verso 3.0 e somente sries com mais de 95% de batimentos sinusais foram includas no estudo. Posteriormente uma ltragem manual foi feita, caracterizada pela inspeo visual dos intervalos R-R e excluso

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gura 2, 3 e 4 esto apresentandos os valores dos ndices de VFC, analisados por meio do domnio do tempo, domnio da frequncia e caos, respectivamente. DISCUSSO O presente estudo no mostrou diferenas entre os grupos, concntrico e excntrico, quando comparados em relao as variveis cardiovasculares (presso arterial e frequncia cardaca) e autonmicas (variabilidade de frequncia cardaca) antes, durante e aps o exerccio resistido aplicado. Entretanto, independente do tipo de contrao, so notadas alteraes nas respostas dos sistemas cardiovascular e autonmico aps o exerccio. Em relao resposta da presso arterial, observou-se aumento dos valores de PAS imediatamente aps o trmino do exerccio resistido quando comparados aos valores basais para ambos os grupos. Tais achados concordam com estudos da mesma natureza(10,21-24). Consideramos no presente estudo que respostas relacionadas ao momento imediatamente aps o exerccio ainda so moduladas pelos mesmos mecanismos que durante, assim, a elevao da presso arteiral imediatamente aps o exerccio, como observado neste e em outros estudos, deve-se vasoconstrio simptica de vasos sanguneos pertencentes a msculos no tivos, vasconstrio mecnica de vasos da musculatura em exerccio e manobra de Valsalva, que aumenta a presso intratracica, causando aumento da resistncia vascular perifrica. Ainda neste contexto, sabese que a magnitude dessas respostas pode estar diretamente relacionada massa muscular ativa, ao tempo de tenso gerada no grupo muscular e intensidade de esforo realizado(25). Ainda, estudos abordam questes relacionadas hipotenso ps-exerccio (HPE), entretanto os efeitos da HPE podem ser observados somente aps alguns minutos do exerccio realizado(26), diferente do que se observou no presente estudo, em que a aferio ocorreu imediatamente aps o exerccio. A frequncia cardaca tambm sofreu aumento nos valores imediatamente aps o exerccio resistido, em ambos os grupos analisados, conforme o observado por outros autores(7,22). Esta situao pode ser explicada da seguinte forma, o comportamento dessa varivel me-

diado por comandos centrais que inuenciam diretamente o nodo sinusal e ainda, por comandos perifricos, por meio de impulsos ascendentes, provenientes de mecanoceptores e metaboloceptores, ambos via sistema nervoso autonmo. Ao iniciar o exerccio, h uma retirada vagal, responsvel pelo aumento sbito da frequncia cardaca, chamado componente rpido de elevao da FC, que perdura at os 20 segundos iniciais do exerccio(7). Imediatamente aps o trmino do mesmo ocorre reativao vagal e consequente retorno da FC a valores pr exerccio. Sobre o comportamento autonmico, notou-se a diminuio dos ndices RMSSD e HF (ms2), aumento da modulao simptica e aumento da variabilidade global, mostrada pelos ndices SDNN e relao LF/HF. Para os ndices analisados por meio do domnio do caos, observamos aumento tanto de alpha 1 como alpha 2, evidenciando perda do comportamento catico da frequncia cardaca. Sabe-se que o exerccio provoca um estresse no organismo fazendo com que este saia da homeostase e provoque alteraes siolgicas em diversos mbitos a m de responder demanda exigida.

Tabela 1. Mdia e desvio padro das variveis antropomtricas e de fora Variveis Idade (anos) Peso (kg) Estatura (cm) IMC (kg/m2) 1 RM (kg) Grupos Concntrico (19) 22,10 2,97 70,42 11,44 173,94 6,07 23,34 3,95 47,10 16,18 Excntrico (20) 21,55 2,25 76,8 11,61 177,35 9,42 24,38 2,73 47,75 13,32 Valor P 0,518 0,092 0,255 0,132 0,89

IMC: ndice de massa corprea; 1 RM: 1 repetio mxima

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J no periodo de recuperao, observamos o rpido retorno aos valores basais de todos os ndices analisadas, caracterizado por rpida reativao vagal, diminuio da modulao simptica e consequente retorno da variabilidade global. Abad et al.(22) vericaram em seu estudo diferenas na VFC aps exerccio resistido quando comparado a seus respectivos valores basais mostrado pelo aumento dos ndices LF(ms2) e relao LF/HF e dimiuio do SDNN, RMSSD e HF(ms2). O presente estudo no acusa quaisquer diferenas entre os dois tipos de contrao a partir do modelo de estresse proposto, ou seja, contraes mximas. Contudo, a literatura cientca aponta algumas divergncias em relao a estes achados. Okamoto et al.(10) submeteram indivduos jovens uma srie de 60 segundos de contrao isocintica concntrica e excntrica dos msculos exores radiais do carpo a 80% do pico de torque. Os autores observaram que a resposta das variveis PAS, PAD, PAM foi menor no grupo que realizou contrao excntrica, evidenciando menor estresse cardiovascular. Ainda, Overend et al.(11) tambm observaram diferenas entre contraes concntricas e excntricas aps sries de dois minutos a 50% do pico de torque concntrico ao analisaram as variveis FC, PAM, PAS e PAD, mostrando maior estresse cardiovascular nas contraes submximas concntricas. Por m, estudos(28,29) que comparam contraes concntrcias e excntricas entre si em outras populaes, ou as comparam com exercicios isomtricos e a contrao concntrica mostraram rrespostas cardiovasculares com maior magnitude no trabalho concntrico. Deve-se atentar que os modelos de estresse usados pelos autores so diferentes do realizado neste estudo, que prope um estresse mximo. Assim, volume de trabalho, tempo de tenso gerada no msculo e massa muscular ativa so variveis que podem interferir nas respostas cardiovasculares e autonmicas. A anlise da VFC durante o momento T0 (durante o exerccio) pode no ter sido dedigna, pois, alm dos sujeitos terem realizado o esforo sentados e a recuperao deitados, houve ausncia de sries estacionrias para sua anlise uma vez que o exerccio realizado foi intermitente, fazendo com que os valores de variabilidade global (SDNN) aumentassem mesmo havendo aumento do modulao simptica e diminuio da parassimptica. Como limitao, deve-se considerar a rotina de aquisio dos dados para anlise imediatamente aps o exerccio, com os participantes sentados. Para todos os outros momentos obteve-se os dados com os voluntrios em decbito. Tal condio deve ser considerada, pois em estudos
(29,30)

cardiovascular e autonmico considerando a faixa etria e a condio de sade da amostra. Assim, um excesso agudo de carga em programas de condicionamento, parece no ser suciente para resultar em danos. Entretanto, deve-se atentar para a sistematizao da dinmica de cargas e tipos de contrao ao considerar os demais estudos amealhados para elaborao desta pesquisa. CONCLUSO Concluiu-se que, no houve diferena signicante nas variveis analisadas, autonmicas (VFC) ou cardiovasculares (FC ou PA) antes, durante e aps o exerccio resistido realizado com nfase em contrao concntrica versus excntrica.

parece haver diferena entre an-

lises a partir das posies sentadas e em decbito. Tais achados permitem concluir que os modelos de exerccio, mesmo que de elevada intensidade, no so sucientes para causar estresse importante nos sistemas

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Artigo Original

Anlise das influncias cinesiobiomecnicas das disfunes da articulao sacroilaca na etiologia das disfunes da coluna vertebral.
Analysis of influence kinesiobiomechanics of dysfunction Sacroiliac joint in the aetiology of the spine dysfunctions.
Andr Vieira de Oliveira1, Lavoisier Morais de Medeiros2.
Resumo Introduo: Estudos recentes demonstram que h correlaes entre as disfunes da articulao sacro ilaca (ASI) e as alteraes da coluna vertebral (CV), mas ainda no tem-se enfocado esse tema com exatido. Objetivo: Este estudo teve o objetivo de analisar as inter-relaes entre as alteraes cinesiobiomecnicas da articulao sacro-ilaca e as disfunes da coluna vertebral. Mtodo: Caracterizou-se por uma pesquisa de campo com abordagem quantitativa, de carter descritivo. Foram submetidos a avaliao 29 pacientes da Clnica Escola Integrada da Faculdade Santa Maria, que estavam realizando atendimento sioteraputico devido acometimento por escoliose e/ou hrnia discal. A amostragem foi independente, no probabilstica, de convenincia e estraticada, utilizando a estatstica descritiva com medidas de tendncia central e medidas de disperso. Os dados foram analisados utilizando-se o Pacote Estatstico para as Cincias Sociais (SPSS StatisticalPackage for the Social Sciences) verso 16.0. Foram utilizados testes osteopticos para a ASI, visando observar a xao do ilaco em abertura ou em fechamento. Ao nal constatou-se que a maioria (72,4%,) era do gnero feminino, com idade entre 41 e 50 anos. Resultados: Observou-se que houve predominncia do diagnstico osteoptico de disfuno ilaca em abertura contralateral convexidade estrutural da escoliose traco-lombar (f 13; 44,8%), comprovado pelo exame radiolgico da coluna vertebral. A toro sacral esteve presente em todos os pacientes avaliados com discopatia (f 11; 37,9% da amostra total), destes, 82% apresentavam leso discal homolateral a toro sacral. Pode-se observar uma forte correlao entre a alterao na biomecnica da ASI e o desenvolvimento da patologia discal. Constatou-se neste estudo que as alteraes da CV esto interligadas em cadeias cinticas compensatrias. Concluso: Sendo de suma importncia que o tratamento sioteraputico das disfunes da coluna tenha enfoque no s as conseqncias, mas principalmente as causas e, portanto auxiliando em um diagnstico e prognstico mais precoce e conseqentemente melhor preveno e tratamento dessas disfunes. Palavras Chave: Alteraes cinesiobiomecnicas. Disfuno Sacroilaca. Conseqncias na Coluna vertebral Abstract Introduction: Recent studies demonstrate that there are correlations among the dysfunctions of the articulation sacroiliac (ASI) and the alterations of the spine (CV), but that theme has not still been focusing with accuracy. Objective: This study had the objective of analyzing the interrelations among the alterations kinesiobiomechanical of the articulation sacroiliac and the dysfunctions of the spine. Method: It was characterized by a eld research with quantitative approach, of descriptive character. They were submitted the evaluation 29 patient of the Clinic Integrated School of Faculty Santa Maria, that you/they were accomplishing attendance physiotherapy owed undertake for scoliosis and/or herniated disc. The sampling was independent, non probabilistic, of convenience and stratied, using the descriptive statistics with measures of central tendency and dispersion measures. The data were analyzed being used the Statistical Package for the social sciences (SPSS - StatisticalPackage goes Social the Sciences) version 16.0. Osteopathic tests were used for ASI, seeking to observe the xation of the iliac in opening or in closing. At the end it was veried that most (72,4%,) it was of the feminine gender, with age between 41 and 50 years. It was observed that there was predominance of the diagnosis Osteopathic of dysfunction iliac in opening against-lateral to the structural convexity of the traco-lumbar scoliosis (f 13; 44,8%), proven for the exam radiologic of the spine. Results: The torsion sacral was present in all the appraised patients with discopatia (f 11; 37,9% of the total sample), of these, 82% presented lesion discal ipsiside the torsion sacral. A strong correlation can be observed among the alteration in the biomechanics of ASI and the development of the pathology discal. It was veried in this study that the alterations of CV are interlinked in compensatory kinetic chains. Conclusion: Being of highest importance that the treatment siotherapeutic of the dysfunctions of the column has focus not only the consequences, but mainly the causes and, therefore aiding in a diagnosis and more precocious prognostic and consequently better prevention and treatment of those dysfunctions. Keywords: KinesioBiomechanical Changes. Sacroiliac dysfunction. Consequences for Spine.

Recebido em 2 maio 2011 aceito em 23 julho 2011. 1. Fisioterapeuta Formado pela Faculdade Santa Maria FSM, cajazeiras, Paraiba, Brasil. 2. Fisioterapeuta, Professor da Universidade Federal de Campina Grande - UFCG, mestrando em Modelos de Deciso de Sade pela Universidade Federal da Paraiba UFPB, Joo Pessoa, Paraba. Endereo para correspondncia: Andr Vieira de Oliveira. Rua Herclito Alves de Moura, n 214. Brejo Santo, Cear. Brasil. (88) 88511027/96945449. andrebs.ce@hotmail.com

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INTRODUO Atualmente a inuncia das alteraes cinesiobiomecnicas da articulao sacroilaca constituem uma das principais etiologias das algias da coluna vertebral, e vem tornando-se um tema cada vez mais pertinente na literatura cientca. Dados recentes mostram que as lombalgias so comuns na populao, sendo que, em pases industrializados, sua prevalncia estimada em torno de 70%. Cerca de 10 milhes de brasileiros cam incapacitados por causa desta morbidade e pelo menos 70% da populao sofrer um episdio de dor na vida(6,7). Perante a evoluo das tcnicas em avaliao sioteraputica, os mtodos osteopticos vm tomando destaque neste meio e principalmente para avaliao da articulao sacroilaca. Esta por ser complexa e rica em sintomas, alm da freqente relao entre as algias da coluna vertebral e disfuno da articulao sacroilaca (ASI) e tambm pelo fato que na literatura cientca este tema pouco abordado. Este tema de grande importncia para os prossionais de sade, principalmente para os sioterapeutas, uma vez que a avaliao e tratamento de disfunes da coluna vertebral constituem um dos principais enfoques da sioterapia, alm da necessidade de conhecimento de uma avaliao mais detalhada e objetiva de todo este complexo articular que nossa coluna vertebral. Diante da problemtica, e seu aceito como incentivo, buscou-se saber quais as relaes casusticas das disfunes da articulao sacroilaca que norteiam os principais mecanismos cinesiobiomecnicos envolvidos nos processos patolgicos da coluna vertebral. Desta forma, espera-se como resultado desta pesquisa o descobrimento de pontos-chave para uma melhor avaliao das disfunes da coluna vertebral e contribuir para o desenvolvimento de tratamentos mais ecazes para uma melhor teraputica das alteraes da coluna vertebral. MTODO A coleta de dados foi realizada na Cnica Escola Integrada da Faculdade Santa Maria (FSM), localizada na cidade de Cajazeiras PB. A amostra foi constituda todos os indivduos em atendimento pelo referido servio, cando composta por um total de 29 pessoas. A amostragem foi independente, no probabilstica, de convenincia e estraticada, utilizando a estatstica descritiva simples com medidas de tendncia central (mdia e mediana) e medidas de disperso (Desvio Padro), onde os sujeitos foram selecionados de forma independente de escolaridade, estado civil, sexo ou etnia. Os dados foram coletados por meio de dois instrumentos: um questionrio estruturado contendo oito itens sobre as condies scio-econmicas do entrevistado tais como: nome, idade, prosso/ocupao, sexo

e escolaridade. E uma cha de avaliao Fisioteraputica, contendo os testes osteopticos utilizados para avaliar a presena de leso ao nvel da ASI, tais como: Teste de Flexo em P (TFP), Teste de Flexo Sentado (TFS), teste de Gillet e de Downyng. Logo em seguida os dados foram analisados utilizando-se o Pacote Estatstico para as Cincias Sociais (SPSS Statistical Package for the Social Sciences) verso 16.0. Foi realizada associao entre o diagnstico osteoptico e o clnico e/ou radiolgico de cada paciente. O Perodo da coleta dos dados foi durante os meses de outubro e novembro de 2010. O desenvolvimento da investigao baseou-se nas diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas, envolvendo seres humanos, estabelecidas na Resoluo N 196/ 96 do Conselho Nacional de Sade, em vigor no pas, que incorpora os referenciais bsicos da biotica, bem como os princpios ticos da autonomia, no malecncia, benecncia e justia, sendo denida como individual ou coletiva que envolve o ser humano, em sua totalidade ou em partes, inclui informaes e o manejo de materiais3. A pesquisa obteve parecer favorvel do comit de tica da FSM sob nmero 565082010. RESULTADOS Foram avaliados 29 indivduos, onde a faixa etria variou entre 17 a 79 anos, (md 48 e moda 38 e mdia de 46 anos e 14,465) destes quanto prosso/ocupao, 27,5% so do Lar ou que exercem dupla jornada de trabalho, atuando como domstica e no trabalho. (Figura 1). No teste de downyng foi observado que ele foi negativo em 89,6% dos indivduos, onde tinham idade mdia de 45 anos, mediana de 47 e 14,6. Apenas 6,8% dos indivduos avaliados apresentaram xao estrutural da ASI esquerda, tendo idade mdia de 52,5 anos (md 50,5, 10,6). J para xao estrutural da ASI direita, evidenciou-se que apenas 3,4% apresentaram positividade ao teste (Figura 4). Na anlise do diagnstico osteoptico de disfuno do ilaco e de sua correlao com a escoliose, observouse que 44,8% dos pacientes apresentaram disfuno do ilaco esquerdo em abertura e presena de uma escoliose traco-lombar de dupla convexidade, onde a convexidade torcica primria ou estrutural era contralateral disfuno em abertura do ilaco, estes tinham idade mdia de 47 anos, (md 49, 17,5). Foi vericada em 27,5% dos pacientes avaliados a ocorrncia da presena da disfuno do ilaco em abertura e presena concomitante de uma escoliose traco-lombar em C de convexidade homolateral, onde estes tinham idade mdia de 40 anos (md 43, 15). Para as demais porcentagens da amostra do estudo, pde-se observar que 17,2% tinham idade mdia de 43 anos (med 48, 14,34) apresentaram disfuno do ilaco em fechamento e escoliose traco-lombar de

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Anlise das inuncias cinesiobiomecnicas das disfunes da articulao sacroilaca .

Figura 1. Distribuio dos pacientes do estudo quanto prosso/ocupao


Fonte: Dados da pesquisa, 2010.

Figura 5. Anlise das correlaes entre o diagnstico de toro sacral e discopatias


Fonte: Dados da pesquisa, 2010.

simples convexidade homolateral. Foi evidenciado que 6,8%, com idade mdia de 39 anos (med 38, 1,41) dos indivduos avaliados apresentaram disfuno do ilaco em fechamento e presena de escoliose traco-lombar em C de convexidade contralateral. Na anlise das correlaes entre a toro sacral e o diagnstico de alterao discal, observou-se que dos 29 pacientes avaliados, onze (37,9%) tinham alguma patologia discal associado escoliose, tendo idade mdia de
Figura 2. Distribuio dos pacientes do estudo quanto ao gnero
Fonte: Dados da pesquisa, 2010.

48 anos (md 47, 6,21), destes cinco (45,4%), apresentaram diagnstico osteoptico de toro sacral esquerda e diagnstico radiolgico de protruso discal e/ ou hrnia de disco pstero-lateral esquerda, ou seja, homolateral a toro sacral (gura 05). Para toro sacral direita e presena de hrnia de disco e/ou protruso discal homolateral a toro, vericou-se que quatro (36,3%) da sub amostra apresentaram este quadro. Deste modo a presena de toro sacral homolateral concomitante a alterao discal cou representada por 82% da amostra. Apenas 18,1% apresentaram toro sacral direita e hrnia discal pstero-lateral esquerda, ou seja, toro sacral contralateral a discopatia (gura 05).

Figura 3. Distribuio dos dados quanto ao nvel de escolaridade


Fonte: Dados da pesquisa, 2010.

DISCUSSO Tem sido notada mudanas na ASI que ocorrem no processo de amadurecimento e o aumento da idade, resultando freqentemente na diminuio de sua mobilidade articular. Os autores citam que em um estudo realizado no Canad no ano de 1999 e publicado pelo jornal da associao radiolgica, mostrou que 75% dos sujeitos que sofrem de dor lombar mostraram alguma degenerao da ASI
(11)

Em estudo com pacientes escoliticos e no escoliticos observou-se que a escoliose predomina nos pacientes do sexo feminino (71,0%) e que sua freqncia foi maior nos indivduos com faixa etria entre 40 e 70 anos (64,6%). O mesmo ratica que as curvaturas anorFigura 4. Distribuio dos dados quanto aos resultados do teste de downyng.
Fonte: Dados da pesquisa, 2010.

mais da coluna vertebral se desenvolvem na meia infncia em propores semelhantes entre os sexos, mas

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que na adolescncia, os sujeitos do sexo feminino so de cinco a oito vezes mais afetadas do que os do sexo masculino
(22)

so o reto femoral e quadrado lombar, apresentando inuncia dinmica na cadeia extensora(10-12). Em estudos, observaram que a disfuno sacroilaca no est relacionada com o membro inferior dominante, porm a disfuno ilaca estava presente em 65% na maioria em posterioridade. J no presente estudo constatou-se uma predominncia de disfuno em abertura do ilaco, correspondendo no total a 72,3% da amostra(16-18). A correlao do diagnstico de ilaco em fechamento com o membro dominante, pode ser explicado pelo estudos, onde segundo os autores a postura bpede com predomnio de descarga de peso em um dos membros, leva a braos de alavancas que afetam a ASI homolateral, onde a resultante dos vetores do peso corporal provoca uma tendncia de posterioridade do ilaco. Como j descrito anteriormente, essa posterioridade ocorre em disfuno ascendente, ocorrendo uma xao em posterioridade do movimento lio sacral (movimento do ilaco em relao ao sacro)(1,4,13). Em concordncia com este estudo, outros observaram a incidncia de disfuno ilaca atravs do Teste de Gillet, onde somente 3% dos pacientes no apresentaram disfuno ilaca, enquanto que 40% apresentaram disfuno no ilaco direito
(21,22)

A anlise do teste de downyng segue os preceitos de alguns estudos onde determinaram que a leso na articulao sacroilaca caracteriza-se por diminuio reversvel da mobilidade articular, imobilizando o segmento lesado que ir ocasionar uma acentuao da lordose lombar e conseqentemente um realinhamento de todas as outras curvaturas da coluna para uma compensao e manuteno do equilbrio postural
(7,11)

A escoliose uma compensao esttica dos desajustes posturais, onde esta armao foi vericada em 3,4% da amostra que apresentou ilaco em abertura e ausncia de escoliose. Sendo importante ressaltar que nestes pacientes os testes osteopticos tambm foram negativos. Deste modo a negatividade dos testes evidenciou a presena de escoliose funcional e, portanto as alteraes da ASI at ento no desencadearam compensaes estticas/estruturais a nvel da coluna lombar e/ou torcica
(2)

(Tabela 3).

Ao analisar esses dados, observou-se que 72,3% da amostra apresentaram diagnstico osteoptico de ilaco em abertura e escoliose em C homolateral ou em S contralateral. Deste modo pode-se armar que a abertura do ilaco est interligada a presena de escoliose de dupla ou de simples convexidade. Vericou-se que apenas 3,4% da amostra apresentaram disfuno do ilaco em abertura e ausncia de escoliose. Esse achado pode vim a ser um ponto importante neste estudo, evidenciando que ainda no houve compensaes estticas na coluna vertebral mediante a alterao do ilaco, podendo implicar em possvel compensao estrutural futura. Na literatura pesquisada no foi encontrado explicaes plausveis para essas inter-relaes. Supe-se que essa inter-relao possa ser melhor esclarecida baseada nos alguns estudos, onde apontam que do mesmo lado do ilaco em abertura o sacro se inclina homolateral, tracionando o ligamento ileolombar provocando a rotao de L5. Na inclinao lateral da cintura plvica, o sacro segue a inclinao, para restabelecer o equilbrio alterado, a coluna inclina-se lateralmente, situando-se a concavidade do seguimento vertebral do lado da elevao da crista ilaca. Lembrando que o sacro a base da CV, e portanto acredita-se que todas as compensaes ocorrem suprajacentes leso da ASI, intervindo as curvaturas patolgicas da CV, ou seja, a maior parte das escolioses tem como origem disfunes ascendentes que alteram a ASI e conseqentemente a CV(2,4-6). A leso ilaca anterior (LIA) tem como conseqncia o aumento da lordose lombar, havendo o avano de L4-L5, onde a projeo vertical da coluna lombar diminui e o apoio discal encontra-se posterior, sendo os msculos que participam de forma ativa nessa anterioridade

Nas rotaes da bacia em torno de um quadril, o sacro leva a coluna lombar numa rotao semelhante da cintura plvica, uma vez que, as vrtebras L4 e L5 esto ligadas aos ilacos pelos ligamentos ileolombares e deste modo acompanhando principalmente os movimentos do sacro(17,18,21,22). Deste modo acredita-se que essa rotao inicial das vrtebras L4-L5 venha a diminuir os espaos entre as apses transversas dessas vrtebras, isso somandose com a inclinao e compresso unilateral do disco intervertebral deste seguimento, justicando a maior incidncia de degeneraes discais pstero-laterais entre as duas ltimas vrtebras lombares. A protruso discal pstero-lateral ocorre devido ao aumento do espao articular unilateral entre as vrtebras lombares, principalmente L4-L5, onde o sacro em toro diminui o espao entre os processos transversos do lado da concavidade e protruso ou estravasamento do ncleo pulposo para o lado da convexidade, o que provoca uma maior incidncia de hrnias de disco pstero-laterais entre L4 e L5 e entre L5 e S1, uma vez que as vrtebras lombares esto intrinsecamente interligadas ao sacro. Portanto a toro sacral esteve presente em todos os pacientes que apresentavam diagnstico de discopatia, com grande prevalncia de discopatia homolateral toro sacral, correspondendo a 82% da amostra, onde evidenciou que a toro sacral manteve uma forte correlao entre a alterao na biomecnica articular e o desenvolvimento da patologia.

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Anlise das inuncias cinesiobiomecnicas das disfunes da articulao sacroilaca .

CONCLUSO A articulao sacroilaca como pilar de sustentao da coluna vertebral e centro de equilbrio e de convergncia e divergncias de foras, sofre inuncias biomecnicas da coluna vertebral por disfunes descendentes. Nas disfunes ascendentes, onde sua maioria decorre de alteraes posturais dos membros inferiores e da cintura plvica, causando importante inuncia nas alteraes da coluna lombar e torcica. A principal diculdade do estudo foi o fato que muitos dos pacientes que chegavam ao atendimento sioteraputico no portavam um diagnstico imaginolgico, necessitando de uma solicitao e conseqente retardo na coleta dos dados. Observou-se a relevncia do diagnstico de ilaco em abertura contralateral convexidade primria da escoliose. Os pacientes com escoliose de dupla convexidade apresentaram caractersticas de escoliose decorrente de disfuno descendente da coluna vertebral e, portanto desencadeando uma curvatura escolitica torcica estrutural e conseqentemente uma curvatura compensatria ao nvel da coluna lombar.

Entre os participantes que tinham alm do diagnstico de escoliose a presena de alguma alterao discal seja a hrnia ou a protruso discal, todos apresentaram toro sacral associada, sendo que em 82% dos casos essa leso era homolateral. Podendo-se armar que a toro sacral fator patognomnico na etiologia das alteraes discais psterolaterais da coluna vertebral. Essa correlao demonstra-se importante para o diagnstico precoce de protruses e hrnias discais pstero-laterais. Portanto de suma importncia ressaltar que o tratamento sioteraputico das disfunes da coluna como a escoliose, lordose e a hrnia discal devem ter enfoque no s nas conseqncias das disfunes, mas principalmente nas causas. Este estudo espera ter contribudo principalmente para direcionar uma melhor avaliao e diagnstico precoce dessas disfunes, uma vez que foi evidenciado que as inuncias das alteraes da ASI constituemse uma das principais etiologias das disfunes da CV, estando intimamente interligados em cadeias cinticas compensatrias, acometendo indivduos de ambos os sexos e todas as idades.

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Artigo Original

Comparao entre duas metodologias de avaliao da fora muscular inspiratria em coronariopatas no pr e ps-operatrio de cirurgia cardaca.
Comparison between two methods of assessing inspiratory muscle strength in patients with coronary disease in preoperatory and postoperative of the cardiac surgery.
Juliana Paula Graetz(1), Tais Mendes de Camargo(2), Marlene Aparecida Moreno(3).
Resumo Introduo: Pacientes com doena arterial coronariana (DAC) podem apresentar reduo da fora dos msculos inspiratrios (FMI), que se acentua no ps-operatrio (PO) de cirurgia para revascularizao do miocrdio (RM). Entre as medidas objetivas da FMI realizadas beira do leito, destacam-se as presses inspiratrias mximas (PImx). No entanto, a avaliao da FMI frequentemente tem sido realizada pela mensurao da PImx a partir do volume residual (PImxVR), e com menor frequncia a partir da capacidade residual funcional (PImxCRF). Objetivo: avaliar e comparar a FMI obtida a partir das duas metodologias, em pacientes com DAC no pr (pr-op) e primeiro ps-operatrio (PO1) de RM. Mtodo: Foram estudados 21 homens com DAC, idade 58,449,3 anos, submetidos RM. Os voluntrios foram avaliados por manovacuometria, e realizaram a mensurao da PImxVR e da PImxCRF, nas condies pr-op e no PO1. Resultados: No pr-op, quando comparados os valores preditos e obtidos tanto para a PImxVR, quanto para a PImxCRF, os resultados mostraram que os valores obtidos eram signicativamente menores em relao aos preditos, e que houve acentuao desta reduo no PO1. Na comparao entre os valores obtidos pela PImxVR e pela PImxCRF, tanto no pr-op quanto no PO1 no houve diferena na comparao das medidas obtidas a partir das duas metodologias, e tambm evidenciou-se existncia de correlao positiva entre os valores da PImxVR e da PImxCRF, tanto no pr-op como no PO1. Concluses: Embora a medida da PImxVR seja a mais utilizada, os resultados deste estudo mostram no haver diferena signicativa em relao aos resultados obtidos pela PImxCRF, sugerindo que as duas metodologias podem ser usadas para a avaliao desta populao, sem que haja interferncia nos resultados. Palavras-chave: cirurgia cardaca, doena das coronrias, sistema respiratrio, testes de funo respiratria. Abstract Introduction: Patients with arterial coronary disease (ACD) may have reduces in inspiratory force strength (IFS) signicant pos operatory for coronary artery bypass graft (CABG). Among the objective measures of IFS performed at the bedside, there are maximum inspiratory pressure (MIP). In the other hand, MIP measurements has often been by measuring MIP at level residual volume (MIP-RV) and less frequently in function residual capacity (MIP-FRC). Objective: The aim of this study was to evaluate and correlate measure at level MIP-RV with the measure at level the functional residual capacity (MIP-FRC), at preoperatory and postoperative CABG. Method: We studied 21 men with CAD, age 58.449.3 years, underwent CABG. The volunteers were assessed by manovacuometry, and performed the measurement at level MIP-RV and MIP-FRC, at pre and rst post operative day (PO1) conditions. Results: the comparising of predicted and obtained values MIP-RV, as well for MIP-FRC at preoperatory, results showed that the values were signicantly lower than predicted, and this reduction was accentuated at PO1. The comparising the values obtained at the level MIP-RV and MIP-FRC, at the preoperatoty and PO1 there was no difference between the methodologies applied in the evaluation and positive correlation between them, both pre and postoperatively. Conclusions: Although the measure at the level MIP-RV is the most used, the results of this study show no signicant difference in the results obtained at the level MIP-FRC, suggesting that the two methods can be used to evaluate this population, without any interference or impairement in the results. Keywords: Cardiac surgery, coronary disease, respiratory system, respiratory function tests
Recebido em 27 maio 2011 aceito em 23 julho 2011. 1. Mestre em Fisioterapia. Fisioterapeuta do Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba - HFCP, Piracicaba, So Paulo, Brasil. Docente das Faculdades Integradas Anhanguera de Piracicaba, Piracicaba, So Paulo, Brasil. 2. Mestre em Fisioterapia. Docente das Faculdades Integradas Anhanguera de Santa Brbara dOeste, Santa Brbara dOeste, So Paulo, Brasil. 3. Professora Doutora. Docente do Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba - UNIMEP, Piracicaba, So Paulo, Brasil. Endereo para Correspondncia: Profa. Dra. Marlene Aparecida Moreno. Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia, Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP. Rodovia do Acar, km 156, Taquaral. Piracicaba SP. CEP: 13.400-911. Telefone: (19) 31241558. e-mail: ma.moreno@terra.com.br.

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INTRODUO A doena arterial coronariana apresenta alta prevalncia e morbimortalidade, sendo que 30% das mortes por doenas crnicas esto relacionado s cardiovasculares
(1,2) .

das a partir do VR, pois a presso e o volume so variveis dependentes, e quando as bras musculares se encontram alongadas, so capazes de gerar maior fora de contrao(17,18). Outros autores relatam que a fora muscular inspiratria deve ser medida durante esforo inspiratrio mximo iniciado a partir da CRF, considerando que a mesma pode ser superestimada em nveis abaixo da CRF, devido presso de recolhimento elstico do trax(19,20). Com base no exposto, tivemos como hiptese que o comprometimento coronariano poderia inuenciar negativamente a fora muscular inspiratria, e se os valores obtidos pela PImxVR se relacionariam aos obtidos pela PImxCRF. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar e comparar a fora muscular inspiratria obtida a partir das duas metodologias, em pacientes com doena arterial coronariana no pr e primeiro ps-operatrio de cirurgia de revascularizao do miocrdio. MTODO Respeitando as normas de conduta experimental com seres humanos, este estudo seguiu as orientaes da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, e foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Instituio, sob o protocolo n 75/09. Todos os voluntrios assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O clculo amostral foi realizado utilizando-se o aplicativo GraphPad StatMate, verso 1.01i, aplicado varivel presso inspiratria mxima. O nvel de conana considerado foi de 95% e power de 90%, sendo sugerido o nmero de 20 voluntrios. Participaram da pesquisa 21 voluntrios com doena arterial coronariana, do gnero masculino, baixo nvel de atividade fsica segundo os critrios de classicao do International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), idade 58,449,3 anos, massa corporal 77,0011,3 kg, estatura 171,947,6 cm, e ndice de massa corprea 25,983,7 kg/m2, submetidos cirurgia eletiva de revascularizao do miocrdio. Os voluntrios foram triados a partir do mapa cirrgico semanal, fornecido pela instituio onde encontravam-se internados para a realizao da cirurgia cardaca. Os critrios de incluso foram insucincia coronariana diagnosticada por cintilograa e conrmada por cateterismo, cirurgia eletiva de revascularizao do miocrdio, estabilidade clnica e hemodinmica, no fazer uso de depressores do sistema nervoso central, barbitrico ou relaxante muscular, e os critrios de excluso consistiram em presena de padro ventilatrio obstrutivo ou restritivo, avaliado por espirometria, doenas neuromusculares, instabilidade clnica e/ou hemodinmica no ps-operatrio, desenvolvimento de doenas respiratrias no ps-operatrio e diculdade para compreenso

Alteraes histoqumicas, metablicas e vasculares dos msculos esquelticos so descritas em pacientes com cardiopatias(3-5). De acordo com Mancini et al.(6) e Forgiarini et al(7)., esses pacientes podem apresentar reduo da resistncia e da fora dos msculos respiratrios, podendo desencadear fraqueza e at falncia desta musculatura. A fraqueza muscular respiratria em pacientes cardiopatas pode estar relacionada a diversos fatores, como a reduo do uxo sanguneo para os msculos respiratrios e a hipotroa muscular generalizada presente nesta populao(8). Um dos procedimentos utilizados para o tratamento destes pacientes a cirurgia cardaca. Entretanto, a literatura descreve altas taxas de complicaes psoperatrias(9,10) destacando-se as respiratrias, como reduo da oxigenao, funo pulmonar e fora muscular respiratria(11,12). A disfuno diafragmtica pode ocorrer no psoperatrio de cirurgia cardaca devido manipulao das vsceras durante o ato cirrgico, a qual determina a inibio reexa do nervo frnico e paresia diafragmtica, prejudicando a funo pulmonar.
(13)

Os sinais clnicos

desta disfuno so de difcil diagnstico precocemente no ps-operatrio, devido presena de drenos, do recrutamento da musculatura abdominal e da dor. Desta forma, a disfuno diafragmtica somente suspeitada aps dias ou semanas do procedimento cirrgico(14). Entre as medidas objetivas da disfuno diafragmtica, realizadas beira do leito, destacam-se as presses respiratrias mximas (PRM)(15). A avaliao da fora dos msculos inspiratrios (FMI) frequentemente tem sido realizada pela mensurao da presso inspiratria mxima (PImx) a partir do volume residual - VR (PImxVR), e com menor frequncia a partir da capacidade residual funcional - CRF (PImxCRF). A disfuno diafragmtica associada esternotomia mediana e presena de drenos torcicos no psoperatrio de cirurgia cardaca, podem promover resultados inadequados na realizao da manobra para a mensurao da PImx(16), principalmente a partir do VR, onde h maior esforo para o paciente. Neste sentido, com o intuito de minimizar as diculdades encontradas para a mensurao da fora muscular inspiratria, novas metodologias de avaliao devem ser propostas, sendo a mensurao da PImx pela CRF uma delas. No entanto, no foram observados relatos na literatura pesquisada sobre a concordncia entre os valores obtidos a partir da PImxVR e PImxCRF, uma vez que alguns autores referem que a medida a partir da CRF subestima os valores de PImx em relao as realiza-

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Fora muscular inspiratria e coronariopatia.

dos procedimentos. Os voluntrios foram avaliados no pr-operatrio (pr-op.) e no primeiro ps-operatrio (PO1) em ordem aleatria das metodologias utilizadas, sendo que ao trmino da primeira mensurao descansavam por 15 minutos para prosseguirem para a prxima medida. As equaes de predio dos valores normais da PImx utilizadas em nosso estudo foram as de Neder et al.(21) A mensurao da PImx foi realizada utilizandose um manovacumetro digital MVD 300 (GlobalMed, Porto Alegre, RS, Brasil). Uma tubulao de plstico foi conectada ao equipamento e na extremidade distal do tubo foi adaptado um bocal cilndrico de borracha, com um dispositivo de plstico rgido com um pequeno orifcio de 2 mm de dimetro interno e 1,5 mm de comprimento, com a nalidade de propiciar pequeno vazamento de ar e, segundo Black & Hyatt,(22) prevenir a elevao da presso da cavidade oral gerada exclusivamente por contrao da musculatura facial com o fechamento da glote. As medidas foram coletas com os voluntrios sentados no leito e tendo as narinas ocludas por uma pina nasal. Os mesmos executaram no mnimo trs esforos de inspirao mxima, tecnicamente satisfatrios, ou seja, sem vazamento de ar perioral e com valores prximos entre si ( 10%), e foi considerada para o estudo, a medida de maior valor. A inspirao foi mantida por no mnimo 1 segundo(21,22). Durante a execuo da manobra de PImx a partir do VR os voluntrios foram instrudos a realizar uma expirao mxima seguida de uma inspirao mxima(21,22). e para a mensurao da PImx a partir da CRF os voluntrios realizaram uma expirao suave seguida de uma inspirao mxima(17). O teste de Shapiro-Wilk foi usado para vericar a distribuio dos dados, tendo a amostra apresentado normalidade. Assim, para a anlise de signicncia foi utilizado o teste t pareado. Para vericar a relao entre a PImx a partir do VR e a PImx a partir da CRF, utilizou-se a anlise de regresso linear simples. Os dados foram expressos em mdia e desvio padro, sendo o nvel de signicncia =5%. Para a anlise estatstica foi utilizado o aplicativo Bioestat 5.0. RESULTADOS Na comparao entre os valores preditos e obtidos no pr-operatrio, observou-se que tanto para a PImxVR como para a PImxCRF os valores obtidos foram inferiores aos preditos. J na comparao entre a PImxVR e a PImxCRF os valores foram semelhantes (Tabela 1). Na anlise das variveis PImxVR e PImxCRF, comparando os perodos pr-op. e PO1, observou-se diminuio signicativa dos mesmos na condio ps-operatria. Porm, quando comparadas a PImxVR com a

PImxCRF, tanto no pr-op. como no PO1, no observou-se diferenas signicativas, indicando que os valores obtidos a partir das duas metodologias so similares nas duas condies (Tabela 2). As variveis PImxVR e PImxCRF apresentaram correlao positiva e signicativa entre os valores obtidos a partir das duas metodologias de avaliao, tanto na condio pr-operatria (Figura 1), como na psoperatria (Figura 2). DISCUSSO Este estudo avaliou e comparou a fora muscu-

Figura 1. Representao grca da anlise de regresso linear entre as presso inspiratria mxima medida a partir do volume residual (PImxVR) e presso inspiratria mxima medida a partir da capacidade residual funcional (PImxCRF), na condio pr-operatria.

Tabela 1. Valores preditos e obtidos da presso inspiratria mxima obtida a partir do volume residual (PImxVR) e da CRF (PImxCRF) dos voluntrios estudados (n=21), na condio pr-operatria. Variveis PImx predita (cmH2O) PImxVR obtida (cmH2O) PImxCRF obtida (cmH2O)
*p<0,05 PImx predita vs PImxVR obtida **p<0,05 PImx predita vs PImxCRF obtida

109,429,2 87,8527,3* 85,2326,3**

Tabela 2. Valores obtidos da presso inspiratria mxima mensurados a partir do volume residual (PImxVR) e da CRF (PImxCRF), nas condies pr (Pr-op.) e primeiro ps-operatrio (PO1), n=21. Variveis PImxVR (cmH2O) PImxCRF (cmH2O)
* p<0,05 Pr-op. vs PO1

Pr-op 87,8527,3 85,2326,3

PO1 44,8515,9* 44,0416*

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rencia para a avaliao no invasiva das presses inspiratrias mximas, porm, estudos utilizando medidas a partir da CRF ainda so incipientes. Neste sentido, as variaes metodolgicas podem dicultar a comparao entre estudos. Considerando que estas variaes prejudicam a reprodutibilidade das avaliaes, a presente investigao comparou os valores obtidos pelas duas metodologias e tambm vericou a existncia de relao entre as mesmas, tanto na condio pr-op., como no PO1. A anlise dos dados mostrou no haver diferena entre os valores obtidos pela PImxVR e pela PImxCRF, e tambm evidenciou existncia de relao entre as duas metodologias, tanto no pr-op como no PO. Entretanto, esses resultados so discordantes dos encontrados por Lausted et al(17), e por Almeida et al.(18) uma vez
Figura 2. Representao grca da anlise de regresso linear entre as presso inspiratria mxima medida a partir do volume residual (PImxVR) e presso inspiratria mxima medida a partir da capacidade residual funcional (PImxCRF), na condio ps-operatria.

que esses autores referem que a medida a partir da CRF subestima os valores de PImx em relao as realizadas a partir do VR, devido a presso e o volume serem variveis dependentes, e que quando as bras musculares se encontram alongadas, so capazes de gerar maior fora de contrao. Talvez a discordncia se relacione ao fato de Lausted et al.(17) e Almeida et al.,(18) terem estudado sujeitos normais, o que difere do presente estudo, onde os voluntrios j apresentavam reduo dos valores das presses inspiratrias mximas no pr-op., que se acentuou no PO1 em virtude das repercusses negativas do procedimento cirrgico sobre a funo respiratria. Assim, torna-se difcil a comparao dos resultados destes estudos com os da presente investigao, uma vez que a populao e desenho experimental so diferentes. No que se refere avaliao das PRM em pacientes cirrgicos, mesmo considerando que na medida da PImxVR os valores obtidos so maiores, no estudo de Chiavegato et al.(20) em PO de colecistectomia videolaparoscpia, os autores optaram por realizar as medidas a partir da CRF, por ser o ponto de repouso do sistema respiratrio, no havendo, nesta situao, a interferncia da presso de retrao elstica da caixa torcica. Tal fato concordante com Uldry e Fitting,(19) os quais referem que a fora muscular inspiratria deve ser medida durante esforo inspiratrio mximo iniciado a partir da CRF, considerando que a mesma pode ser superestimada em nveis abaixo da CRF, devido presso de recolhimento elstico do trax. Em concluso, os resultados obtidos neste estudo mostraram que os pacientes com DAC em pr-op. de RM apresentavam reduo da FMI quando comparados aos valores preditos para a populao saudvel, e que no PO ocorreu acentuao desta reduo, tanto pela medida da PImxVR, quanto pela PImxCRF. Evidenciouse tambm similaridade na comparao entre os valores obtidos pelas duas metodologias, reforada pela correlao positiva entre elas, tanto no pr-op. como no PO.

lar inspiratria de pacientes com DAC no pr-op. e PO deRM, sendo utilizadas as duas metodologias de avaliao: PImxVR e PImxCRF. No pr-op., quando comparados os valores preditos e obtidos tanto para a PImxVR, quanto para a PImxCRF, os resultados mostraram que os valores obtidos eram signicativamente menores em relao aos preditos. Com base na literatura, a possvel justicativa para esses achados pode estar relacionada ao fato de que nas cardiopatias ocorre uma diminuio do suprimento sanguneo para a musculatura esqueltica, incluindo os msculos respiratrios(8,23). em virtude da perfuso miocrdica prejudicada pelo comprometimento coronariano(24), e pela miocrdica
(25)

diminuio da

contratilidade do miocrdio provocadas pela isquemia , podendo assim resultar em valores reduzidos da FMI nestes pacientes. O decrscimo da FMI encontrado no presente estudo tambm pode estar relacionado ao descrito na literatura sobre o acometimento da densidade dos capilares e atividade das enzimas oxidativas nas cardiopatias, podendo desencadear hipotroa muscular generalizada,(4) incluindo o msculo diafragma(26). A diminuio signicativa tanto da PImxVR quanto da PImxCRF no PO de RM, quando comparadas ao prop., podem ser decorrentes de leso direta ou indireta dos msculos respiratrios durante o ato cirrgico, e tambm da disfuno diafragmtica secundria leso do nervo frnico, podendo levar a reduo da funo pulmonar e alteraes na mecnica ventilatria
(27,28)

Entre as medidas objetivas da disfuno diafragmtica, realizadas beira do leito, destacam-se as PRM,(15) sendo a medida da PImxVR amplamente difundida na literatura, constituindo num padro de refe-

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Fora muscular inspiratria e coronariopatia.

Apesar da discordncia encontrada entre alguns estudos apresentados na literatura, os achados da presente investigao, sugerem que a avaliao da FMI realizada a partir da PImxVR ou da PImxCRF, pode ser usada sem que haja interferncia nos resultados obtidos, em sujeitos com DAC no pr-op. e no PO de RM. CONCLUSO Os resultados mostram que pacientes com DAC

apresentam reduo da FMI no pr op. de RM, avaliada tanto pela PImxVR como pela PImxCRF, se acentua no PO. Acredita-se que as duas metodologia so adequadas para avaliao desta populao, uma vez que no houve diferena signicativa entre os valores obtidos pelas mesmas, alm de apresentarem correlao positiva signicativa. Sugere-se que a avaliao da FMI realizada a partir da PImxVR ou da PImxCRF, possa ser usada em sujeitos com DAC no pr-op. e PO de RM .

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Artigo Original

Prtica de Atividade Fsica em Tempo Livre e Aspectos da Sexualidade em Gestantes.


Leisure-time Physical Activity and Sexuality Aspects of Pregnant Women.
Cinara Sacomori(1), Fernando Luiz Cardoso(1).

Resumo Introduo: A prtica de atividade fsica na gestao tem sido indicada porque reduz os nveis de estresse e ansiedade. Objetivo: Avaliar a inuncia da prtica de atividade fsica na sexualidade das mulheres gestantes. Mtodo: Estudo transversal em que 80 gestantes (20 no primeiro, 31 no segundo e 29 no terceiro trimestre gestacional) responderam ao Questionrio de Sexualidade na Gestao. Utilizaram-se recursos da estatstica descritiva e inferencial (teste T independente) e adotou-se um p<0,05. Resultados: a mdia de idade das participantes foi de 27 ( 4,31) anos e apenas 30% praticava alguma atividade fsica durante o perodo avaliado, sendo a mais comum a caminhada. As mulheres ativas sicamente, em mdia, sentiam-se mais satisfeitas sexualmente (T=-2,1, p=0,04), consideravam o sexo mais importante naquele perodo de suas vidas (T=-2,4, p=0,018), gostavam mais da atividade sexual (T=-2,1, p=0,037) e tinham orgasmos com mais freqncia (T=-3,3, p=0,001) que as gestantes sedentrias. Concluso: a atividade fsica durante a gestao, alm de trazer benefcios para a sade das gestantes, tambm se relaciona a uma melhor vida sexual. Palavras-Chave: Atividade Fsica, Sexualidade, Gestao.

Abstract Introducion: The physical activity during pregnancy has benn shown because it reduces stress levelsand anxiety. Objective: Evaluate the inuence of the physical activity in the pregnant womens sexuality. Method: transversal study for which 80 pregnant women (20 in the rst trimester, 31 in the second and 29 in the third) answered the Questionnaire of Sexuality in the Gestation. It used descriptive and inferential statistics (Independent T Test) and adopted p<0.05. Results: the mean of the participants age was 27 ( 4.31) years and only 30% of them practiced some physical activity during the appraised period when the most common activity was walking. The physically active women, on average, felt more sexually satised (T=-2.1, p=0.04), considered sex more important in that period of their lives (T=2.4, p=0.018), liked more to practice sex (T=-2.1, p=0.037) and had higher frequency of orgasms (T=-3.3, p=0.001) than the sedentary participants. Conclusion: physical activity during pregnancy, besides providing benets for the pregnant women health, is related to a better sexual life. Keywords: Physical Activity, Sexuality, Pregnancy.

Recebido em 7 maio 2011 aceito em 23 julho 2011. 1. Programa de Ps-Graduao em Cincias do Movimento Humano, Centro de Cincias da Sade e do Esporte, Universidade do Estado de Santa Catarina Florianpolis, SC, Brasil. Endereo para Correspondncia: Cinara Sacomori. Laboratrio de Gnero, Sexualidade e Corporeidade, Rua Pascoal Simone, 358, Coqueiros, Florianpolis, SC, CEP 88080-350. Fone: (48) 99688381 ou (48) 33218683. E-mail: cinarasacomori@gmail.com.

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INTRODUO A prtica de atividade fsica na gestao tem sido indicada porque reduz os nveis de estresse e ansiedade(1), previne o diabetes gestacional(2), diminui o risco de desenvolver pr-eclampsia(3) e pode auxiliar as fumantes a deixar esse hbito(4). Tambm foi sugerido que a prtica de atividade fsica apropriada colabora no controle do peso materno, o que, conseqentemente, previne outros problemas que esto atrelados ao aumento de peso(5). Muitas mulheres se sentem inseguras para praticar exerccios na gestao(6,7). Foi observado que aquelas gestantes que acreditavam que realizar atividade fsica leve e moderada era inseguro acabavam praticando exerccios menos intensos e com menor durao(7). A maioria das gestantes (98%) de um estudo nos Estados Unidos concordou que a atividade fsica leve benca, enquanto 73% acreditam que atividade fsica moderada benca e apenas 13% julgaram benca a atividade intensa; tais crenas esto associadas educao, raa e se elas faziam algum exerccio naquele perodo(8). Em termos de gasto energtico, foi comparado o nvel de atividade fsica em equivalentes metablicos entre mulheres em diferentes trimestres e no foi encontrada diferena signicante entre os perodos . Este
(9)

contrava e fazer todas as explicaes pertinentes pesquisa e disposies ticas. Responderam a essa solicitao 46 sujeitos vlidos. Como as gestantes que tm acesso internet, geralmente, possuem um nvel scio-econmico e educacional mais elevado, foram aplicados alguns questionrios em grupos pblicos de gestantes de Florianpolis. Nesses grupos foram contatadas mais 34 gestantes. Ao todo, participaram 80 gestantes, sendo 34 (42,5%) de Florianpolis e as demais pertencentes a 15 estados do Brasil. A coleta de dados ocorreu de agosto de 2008 a janeiro de 2009. O consentimento foi por escrito para as mulheres de Florianpolis e digitalizado para as mulheres das demais cidades. Instrumento e Anlises O instrumento utilizado foi o Questionrio de Sexualidade na Gestao (QSexG), desenvolvido por Savall(12), o qual consta de 29 perguntas que avaliam aspectos do comportamento sexual, funo sexual e simbolismo sexual. As variveis dependentes testadas nesse estudo foram: freqncia da atividade sexual, intensidade do desejo sexual, intensidade da excitao sexual, intensidade da lubricao vaginal, intensidade da satisfao sexual, intensidade do orgasmo, o quanto gosta de sexo e o quanto considera o sexo importante na vida. E a varivel independente foi: ser sedentria ou ativa sicamente durante o perodo da gestao avaliado. Esta ltima medida foi obtida a partir de uma pergunta no questionrio: Voc pratica algum tipo de atividade fsica em tempo livre neste momento?. Para ns de anlise, as mulheres que respondiam no a essa pergunta eram consideradas como sedentrias e as que respondiam sim eram consideradas ativas. Os resultados obtidos foram tabulados e analisados por estatstica descritiva (freqncias, mdia e desvio padro) e inferencial (teste T independente) no Programa Estatstico SPSS, adotando-se p<0,05. RESULTADOS Caractersticas das Participantes

estudo foi interessante porque considerou a atividade fsica domstica, sendo esta responsvel pelo maior gasto energtico, porm apresenta a limitao de ser transversal e utilizar comparao entre-grupos. No tocante atividade sexual, a mesma insegurana quanto a essa prtica pode persistir, uma vez que esta envolve posies especcas que podem no ser confortveis e movimentos que produzem um gasto energtico maior(10). Desse modo, muitos casais acabam limitando tambm as prticas sexuais na gestao. Recentemente, um estudo sugeriu que a prtica de atividade fsica na gravidez afeta positivamente a vida sexual das mulheres
(11)

. Observa-se que essa relao

ainda foi pouco explorada, sendo o objetivo desse estudo avaliar a inuncia da prtica de atividade fsica em aspectos da sexualidade de mulheres gestantes. MTODO O estudo transversal descritivo e comparativo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade do Estado de Santa Catarina (processo 52/2007). Participantes As participantes foram gestantes que responderam a uma solicitao de pesquisa disponvel em um site pblico de relacionamentos na internet (orkut). Aps o contato inicial da voluntria proveniente de diversos estados do Brasil, trocava-se uma srie de e-mails com a mesma a m de conrmar se esta era mesmo mulher e gestante, saber em qual trimestre gestacional ela se enDas 80 gestantes voluntrias do estudo, 20 (25%) estavam no primeiro, 31 (38,7%) no segundo e 29 (36,3%) no terceiro trimestre gestacional. A mdia de idade foi de 27 anos ( 4,31) anos, a maioria das participantes era casada ou vivia em unio estvel, apenas 7,5% no queriam engravidar e somente 30% praticaram algum tipo de atividade fsica no trimestre em que responderam o questionrio (tabela 1). Percebe-se que foram contempladas no estudo gestantes com diferentes idades e nveis escolaridades, embora se reconhea que houve um predomnio de gestantes com nvel de educao superior. As participantes do estudo eram procedentes de 36

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Atividade Fsica e Sexualidade em Gestantes.

Tabela 1. Caractersticas das Participantes do Estudo. Varivel Idade Estado Civil Descrio Mdia = 27 anos Desvio padro = 4,31 anos Solteiras: 4 (5,1%) Casadas: 38 (48,1%) Unio Estvel: 37 (46,8%) Ensino Fundamental Incompleto/completo: 8 (10,2%) Ensino Mdio Incompleto/completo: 25 (31,6%) Ensino Superior Incompleto/completo: 28 (35,5%) Ps-graduao: 18 (22.9)% No queria engravidar: 6 (7,5%) Queria engravidar, mas no agora: 36 (45%) Estava pronta para engravidar: 38 (47,5%) Caminhada: 12 (15,2%) Hidroginstica: 4 (5,1%) Pilates: 2 (2,6%) Ciclismo: 1 (1,3%) Natao: 1 (1,3%) Ginstica localizada: 1 (1,3%) Elptico: 1 (1,3%) Yoga: 1 (1,3%)

Nvel de Escolaridade

Se a participante queria engravidar

Tipo de atividade Fsica

cidades brasileiras, contemplando 15 estados do Brasil, sendo a maioria de Florianpolis (34 gestantes = 42,5%). A sexualidade de gestantes sedentrias e ativas sicamente Na tabela 2 encontra-se uma distribuio de freqncias das gestantes ativas e sedentrias nos trimestres gestacionais. Em geral, as participantes que faziam algum tipo de atividade fsica praticavam caminhada. A maioria das gestantes (70%) era sedentria durante o perodo da gestao em que responderam o QSexG, sendo que no houve diferena signicativa estatisticamente entre gestantes sedentrias e ativas em relao a idade, escolaridade, tempo de relacionamento com parceiro e idade de incio da atividade sexual (tabela 3). Quando se compararam as respostas de variveis da sexualidade entre gestantes sedentrias e ativas (tabela 3), observou-se que as mulheres ativas sicamente se sentiam mais satisfeitas sexualmente, consideravam o sexo mais importante naquele perodo de suas vidas, gostavam mais da atividade sexual e tinham orgasmos com mais freqncia que as gestantes sedentrias.

DISCUSSO Apenas 30% das gestantes do nosso estudo praticavam atividade fsica naquele perodo avaliado. Infelizmente, no avaliamos a relao entre prtica de atividade fsica e sade geral da gestante. Todavia, essa relao j foi bem documentada pela literatura que aponta os benefcios da atividade fsica durante a gestao na preveno e controle de vrias doenas(2,5,13). Observamos que, em geral, as mulheres gestantes ativas sicamente eram mais satisfeitas sexualmente, gostavam mais de sexo e tinham orgasmos com mais freqncia que as sedentrias. Algumas pesquisas indicam que o exerccio fsico aumenta a freqncia e a satisfao sexual(14-16). Isso talvez ocorra porque o exerccio e o estar em forma proporcionado pelo exerccio aumentam a atratividade fsica e os nveis de energia, fazendo essas mulheres sentirem-se melhor e mais desejadas(17,18). Encontramos apenas um estudo com gestantes que relacionasse atividade fsica e atividade sexual no terceiro trimestre gestacional. Neste, foi encontrada correlao positiva entre os nveis de atividade fsica e os nveis de atividade sexual, segundo os autores as mulheres que se sentem confortveis em manter um estilo de

Tabela 2. Gestantes ativas e sedentrias nos trimestres gestacionais. Perodo Gestacional I trimestre Gestantes Sedentrias Gestantes Ativas Total 18 2 20 II trimestre 17 14 31 III trimestre 21 8 29 Total 56 24 80

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Tabela 3. Comparao das respostas de variveis da sexualidade entre gestantes ativas e sedentrias. Sedentrias N= 55 Mdia Idade (anos) Escolaridade* Tempo de relacionamento com parceiro (anos) Idade da primeira relao sexual (anos) Idade do primeiro orgasmo (anos) Freqncia sexual* Intensidade do desejo sexual** Intensidade da excitao sexual** Intensidade da lubricao vaginal** Intensidade da satisfao sexual** Intensidade do orgasmo** Freqncia de orgasmo* O quanto gosta de sexo* O quanto considera o sexo importante na sua vida** 26,41 5,98 55,57 16,36 17,71 3,55 6,25 6,64 6,96 6,89 6,75 2,20 4,23 7,14 sd 4,37 1,8 48,42 1,85 3,76 2,37 2,73 2,78 2,65 2,72 3,13 1,31 1,80 2,38 Mdia 28,38 6,21 70,46 17,33 17,45 3,30 7,08 6,88 7,04 8,0 7,63 3,17 5,04 8,38 Ativas N= 25 sd 3,91 2,54 44,16 3,10 3,13 1,58 1,95 2,15 2,58 1,86 2,60 0,76 0,75 1,13 -1,98 -0,452 -1,34 -1,34 0,296 0,45 -1,54 -0,40 -0,12 -2,10 -1,29 -3,37 -2,12 -2,41 0,055 0,652 0,186 0,191 0,769 0,601 0,129 0,688 0,903 0,040 0,201 0,001 0,037 0,018 T p

* o valor da mdia refere-se ao valor atribudo na escala. Escolaridade (0 = 1 a 4 srie incompleta, 1 = 1 a 4 srie completa, 2 =5 a 8 srie incompleta, 3= 5 a 8 srie completa, 4 = 2 grau incompleto, 5 = 2 grau completo, 6 = 3 grau incompleto, 7 = 3 grau completo, 8 = Especializao, 9 = mestrado, 10 = doutorado, 11 = ps-doutorado). Freqncia sexual (0 = nunca; 1= uma vez por ms; 2 = uma vez a cada quinze dias; 3 = uma vez por semana; 4 = duas vezes por semana; 5= trs vezes por semana; 6 = quatro vezes por semana; 7 = cinco vezes por semana; 8 = todos os dias; e, 9 = mais de uma vez por dia). Freqncia de orgasmo (0 = nunca, 1= raramente, 2 = s vezes, 3 = quase sempre, 4 = sempre). Intensidade que gosta de sexo (1 = no gosto nem um pouco, 2= no gosto, 3= no gosto nem desgosto, 4 = gosto pouco, 5 = gosto, 6= gosto muito). ** variveis que utilizavam escala de 0 a 10, sendo 0 = nada e 10 = muito.

vida ativo sicamente tambm se sentem confortveis para continuar com a atividade sexual(11). A satisfao sexual um aspecto importante a se considerar no perodo da gravidez, uma vez que reete indiretamente o bem-estar materno. Observamos que as gestantes ativas sicamente apresentaram-se mais satisfeitas sexualmente que as sedentrias (p<0,05). Os resultados de um estudo qualitativo realizado em Taiwan apontam que experincias sexualmente satisfatrias so um componente que pode contribuir para um bom ajuste da gestante associado ao parto e a maternidade(19). Dessa forma, a atividade fsica parece proporcionar vantagens no aspecto emocional das gestantes que so ativas sicamente. De acordo com Schulussel et al.(13) ela ajuda a gestante a se sentir mais autoconante e satisfeita com sua aparncia fsica, melhorando a auto-estima e reduzindo os riscos de depresso ps-parto. J foi reportado que o exerccio moderado melhora o humor, o bem-estar, a percepo de controle(20) e a per-

cepo corporal(21,22). Contudo, observa-se que as orientaes sobre sexualidade elaboradas para gestantes carecem de estudos por parte da cincia do movimento humano com suas diversas abordagens: anatmica, biomecnica, siolgica, sociolgica e ambiental. Os manuais existentes23-25 enfocam nas alteraes siolgicas e fsicas prprias da gestao e nas contra-indicaes mdicas; todavia, sem efetuar uma anlise mais aprofundada dos componentes relacionados dinmica e esttica corporais e suas inuncias no bem-estar materno/fetal. CONCLUSO Este estudo limitou-se a avaliar a prtica de atividade fsica no lazer com participantes voluntrias. Sugere-se que sejam feitas mais pesquisas controladas investigando o efeito da prtica de atividade fsica na gestao sobre a vida sexual do casal.

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Atividade Fsica e Sexualidade em Gestantes.

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Artigo Original

Comparao da confiabilidade de medidas de flexibilidade em idosos.


Comparison of reliability measures of flexibility in elderly.
Mansueto Gomes Neto(1), Rita de Cssia Mesquita Carib Cerqueira(2). Faculdade Social da Bahia (FSBA)

Resumo Introduo: A utilizao de medidas conveis de avaliao da exibilidade na prtica clnica fundamental para a sistematizao da atuao prossional, sendo importante a avaliao da conabilidade dos instrumentos de medida pelos prossionais. So escassos os estudos que avaliam a conabilidade destas medidas em idosos. Objetivo: o objetivo desta pesquisa foi comparar o nvel de conabilidade intra-examinador da medida do ngulo-poplteo atravs da goniometria e do teste de sentar e alcanar atravs do banco de Wells. Mtodo: Os testes foram aplicados em 20 idosas saudveis, com idade 60 anos e capazes de deambular. Para avaliao do ngulo poplteo foi utilizado o a goniometria e para o teste sentar alcanar o banco de Wells. Para avaliao da conabilidade foi utilizado o coeciente de correlao intra-classe (CCI), foi estabelecidos um nvel de signicncia de 5%. Resultados: Aps anlise dos resultados da CCI da goniometria e do banco de Wells foi encontrado valores superiores a 0,90, o que demonstra conabilidade adequada para os dois testes. Na analise comparativa, a medida do ngulo poplteo apresentou melhor conabilidade em idosos. Concluso: As duas medidas de avaliao testadas so adequadas e conveis para avaliao da exibilidade dos squio-surais, sendo a medida do ngulo poplteo mais indicada para idosos, porm na impossibilidade de utiliz-la o teste sentar alcanar uma alternativa de baixo custo e de fcil aplicao. Palavras Chaves: Goniometria, teste sentar-alcanar, envelhecimento e conabilidade. Abstract Introduction: The use of reliable measures for evaluating the exibility in clinical practice is essential for the systematization of practice, it is important to assess the reliability of the measuring instruments by professionals. Are few studies that assess the reliability of these measures in the elderly, Objective: so the objective was to compare the level of intrarater reliability of popliteal angle measurement-by goniometry and sit and reach test through the banks Wells. Method: The tests were applied in 20 healthy elderly, aged 60 years and able to walk. For evaluation of the popliteal angle was used oa goniometry and sit for the test to reach the bank by Wells. To assess the reliability coefcient was used for intraclass correlation (ICC). Results: After analyzing the results of the ICC goniometry and bank Wells found values higher than 0.90, demonstrating adequate reliability for both tests, the comparative analysis of popliteal angle measurement showed better reliability in older adults. Conclusion: The two evaluation measures tested are suitable and reliable for assessing the exibility of the hamstring muscle, and the measurement of popliteal angle more suitable for the elderly, but unable to use it to sit the test is achieved with a low- cost and easy application. Keywords: Goniometric, Sit-and-Reach Test, aging and reliability.

Recebido em 27 maio 2011 aceito em 23 julho 2011. 1. Fisioterapeuta e Mestre em cincias da Reabilitao pela UFMG, docente da FSBA, Salvador, Bahia, Brasil. 2. Rita de Cssia Mesquita Carib Cerqueira Fisioterapeuta, Salvador, Bahia, Brasil. Endereo para Correspondncia: Mansueto Gomes Neto. Rua: Joaquim Ferraro Nascimento, n 102, 601 CEP: 41.830-440 Pituba. Salvador- Bahia. Tel: 71-99188277 - Email: netosio@gmail.com

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Conabilidade de medidas de exibilidade.

INTRODUO Em 2025, 15% da populao brasileira (34 milhes) estar acima de 60 anos1. O idoso com o passar do tempo apresenta alteraes somticas que comprometem a sua mobilidade e limita sua capacidade funcional1,2, uma das alteraes musculares mais freqentes em idosos a retrao muscular ou contratura que pode resultar em problemas posturais signicativos e produzir inclinao posterior contnua da pelve prejudicando o desempenho da marcha, o que pode ocasionar dores musculares ou articulares nos membros inferiores com conseqncia um desalinhamento3. O agravamento das alteraes somticas gera aumento da rigidez nos tecidos conjuntivos contribuindo para as perdas da amplitude de movimento (ADM) e da exibilidade nos idosos4. Desta forma, a mensurao da exibilidade atravs de exames padronizados, conveis e validos, torna-se fundamental na prtica do sioterapeuta, j que a utilizao de procedimentos de avaliao observacionais e visuais so subjetivos e podem comprometer os resultados da avaliao. A mensurao da ADM atravs da goniometria, j est validada na literatura5,6, sendo atualmente a forma mais utilizada pelos prossionais, porm outras medidas tem sido utilizadas, como o teste de sentar-alcanar e a fotogametria7. A avaliao da conabilidade das medidas fundamental para garantir segurana no resultado obtido. O nvel de conabilidade de uma medida demonstra sua consistncia obtida por um instrumento ou por um examinador nas mesmas condies de avaliao3. Hellebrandt et al, em 19498, foi o primeiro autor que reportou a conabilidade das medidas da goniometria. Num estudo de Polachini et a9, que objetivou vericar a concordncia das respostas de trs testes de avaliao da exibilidade da musculatura posterior da coxa em adultos jovens, foi observado que a medida do ngulo-poplteo atravs da goniometria foi a medida que apresentou maior concordncia entre os examinadores. Apesar das inmeras pesquisas que avaliaram a conabilidade das medidas de avaliao da exibilidade3,5,6,8,9, a literatura no apresenta consenso em relao ao teste mais indicado e convel10, sendo escassos os estudos que avaliam a conabilidade destas medidas em idosos, assim, o objetivo do estudo foi como comparar o nvel de conabilidade intra-examinador da medida do ngulo-poplteo atravs da goniometria e do teste de sentar e alcanar atravs do banco de Wells em idosos. MTODO Amostra Trata-se de um estudo metodolgico com abordagem quantitativa, realizado no Laboratrio de Fisiolo-

gia do exerccio de uma instituio de ensino superior. Foi obtida uma amostra no probabilstica de convenincia composta por 20 idosas recrutados na comunidade Baixa da Alegria, na Cidade de Salvador-Bahia, com faixa etria acima de 60 anos, capazes de deambular Foram excludas idosas com histrico de doenas reumticas, doenas ortopdicas, ps operatrias, cardiovasculares, alteraes vestibulares, doenas neurolgicas e com dcit de compreenso. Todos idosos foram esclarecidos dos objetivos e procedimentos da pesquisa e para serem inclusos assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido aceitando a participao voluntria, elaborado baseado na resoluo 196/96. O presente estudo foi submetido e aprovado pelo comit de tica em pesquisa da Universidade Salvador sob protocolo n 04.10.44. Procedimentos Os materiais utilizados foram o gonimetro universal, Marca Carci de 35 cm e uma caneta pincel atmico para marcao dos pontos anatmicos como recomendado em estudo prvio para avaliao da gonimetria11. E para o teste de sentar alcanar foi utilizado o Banco de Wells (BW) com largura 50cm, altura 46cm e 75cm sendo feita uma porta para que, quando aberta, os gastrocnmios pudessem car livres12. No primeiro momento, dois examinadores receberam treinamento para realizao dos procedimentos de avaliao da medida do ngulo-poplteo atravs da goniometria e do teste de alcanar atravs do Banco de Wells. Assim, cada avaliao foi realizada por um par de examinadores um para aplicar o procedimento de avaliao e outro para registrar os dados e auxiliar o avaliador. Antes de iniciar a coleta de dados, foi realizado um estudo piloto com 5 indivduos e com os mesmos examinadores para a mensurao da amplitude do movimento dos joelhos com movimentos passivos com objetivo de vericar diculdade no procedimento ou registro e treinamento. As avaliaes ocorreram num mesmo turno do dia em horrios prximos em cada encontro, aps a avaliao das ADM pelo examinador. Os formulrios de coleta do examinador foram distintos, no permitindo a comparao das medidas previamente realizadas. Os exames foram realizados entre os voluntrios com os ps descalos e utilizando vesturio que no comprometeram o movimento ou a leitura goniomtrica, nem do teste de sentar e alcanar. Todos os testes foram realizados sem protocolo de exerccios de aquecimento ou alongamento prvios avaliao. Na avaliao do teste de senta e alcanar os idosos sentaram no solo com toda cadeia posterior em extenso, ps xo no fundo da do BW, e realizando um movimento ativo de alongamento do tronco para frente com inteno de, alcanar o mximo com as pontas dos

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dedos a distncia do banco de Wells, usando como padro o dedo mdio para medida da distncia, e por meio de uma trena o examinador fez a medio dos centmetros alcanados, e determinando como pontuao10,13. Para avaliao do ngulo-poplteo os pacientes foram posicionados numa maca, com 90 de exo de quadril e de joelhos, onde o examinador realizava o movimento de extenso mxima. O brao xo do gonimetro cava paralelo superfcie lateral do fmur dirigido para o trocanter maior. O brao mvel do gonimetro foi colocado paralelo face lateral da fbula dirigido para o malolo lateral, e o eixo do gonimetro estava sobre a linha articular da articulao do joelho, a posio terminal da extenso do joelho foi denida como o ponto onde os indivduos referiam um desconforto decorrente do alongamento da musculatura posterior da coxa ou a ocorrncia de resistncia ao movimento14, Anlise estatstica Para os dados demogrcos e clnicos, foram utilizadas estatsticas descritivas. Os dados de variveis contnuas foram avaliados com medidas de tendncia central e disperso e expressos como medias e desviopadro, j os dados de variveis dicotmicas ou categricas foram expressos como porcentagens, para avaliao da conabilidade foi utilizado o calculo do coeciente de correlao intra-classe (CCI), com o uso do software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows (verso 14.0). No presente estudo, os valores de CCI foram considerados baixo quando o CCI foi menor que 0,50, moderado entre 0,50 a 0,75 e alto acima de 0,75 e muito alto quando superior 0,90 de acordo com Portney & Watkins15. Esta pesquisa atendeu aos princpios ticos estabelecidos na resoluo 196/96 do conselho nacional de sade, sendo submetida e aprovada pelo comit de tica da Universidade Salvador, cadastrada no conselho nacional de tica e pesquisa em seres humanos, sob o parecer de n 04.10.44. RESULTADOS A amostra foi composta por 20 idosas da comunidade Baixa da Alegria, na cidade de Salvador, Bahia com idades entre 60 e 84 anos idade. A mdia de idade foi de 68,20 6,12 anos, destas 40% relataram que eram negras, 25% brancas e 35% pardas. Aps os clculos do CCI das medidas da goniometria de joelho direito, joelho esquerdo e mdia das medi-

das, foi observado valores superiores a 0,92 o que indica uma conabilidade muito alta, j na avaliao da CCI do BW os valores encontrados foram de 0,820, 0,825 e 0,830, BW membro superior direito, esquerdo e da mdia, respectivamente, esses valores indicam uma conabilidade alta. Os dados da CCI das medidas isoladas para os joelhos direitos e esquerdos e do banco de Wells para o lado direito e esquerdo esto apresentados na tabela 1. Aps anlise dos resultados da CCI da goniometria e do banco de Wells foi encontrado valores superiores a 0,92 na CCI da goniometria (conabilidade muito alta), quando comparado ao banco de Wells que apresentou conabilidade alta, com valores inferiores a 0,90. DISCUSSO A avaliao fsica um componente importante para identicar as limitaes dos movimentos articulares da amplitude de movimento (ADM), trazendo aos prossionais seguranas nas condutas teraputicas durante a reabilitao para eccia do tratamento. A avaliao da exibilidade muscular por meio de testes realizada por meio da realizao de movimentos de alongamento dos msculos no sentido oposto s aes que normalmente so executadas por eles, levando o msculo ao seu maior comprimento, fazendo com que a articulao atinge sua maior ADM. Esse tipo de avaliao faz parte da rotina diria do sioterapeuta deve ser realizados de maneira segura, com uso de procedimentos conveis e validos14,16. A conabilidade obtida para a medida de encurtamento dos isquio-surais atravs da goniometria e do teste de sente-alcance nesse estudo foram altas respectivamente, CCI= 0,953 e CCI = 0,830. Essa alta conabilidade intra-examinador suporta achados de estudos prvios13,16,17. Numa perspectiva clnica, estes procedimentos podem ser utilizados pelo sioterapeuta na avaliao do idoso com segurana para os resultados obtidos, pois tratam-se de medidas j reportadas na literatura18,19,20 e que neste estudo obtiveram resultados excelentes de conabilidade. Batista16 cita que o gonimetro comumente utilizado na pratica clnica e em pesquisa cienticas com a nalidade de aferir a amplitude de movimento (ADM) em vrias articulaes, sendo que as medidas mensuradas com o gonimetro universal apresentam alto grau de credibilidade para a medida da ADM15, o que corrobora com os resultados deste estudo.

Tabela 1. Valores do CCI da exibilidade atravs do gonimetro e do banco de wells Goniometria ICC
*p<0,01

Goniometria joelho direito 0,927*

Goniometria joelho esquerdo 0,942*

Goniometria mdia 0,953*

BW direito 0,820*

BW esquerdo 0,825*

BW Mdia 0,830*

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Conabilidade de medidas de exibilidade.

Segundo Hellebrandt et al8 um sioterapeuta bem treinado, pode, medir a ADM com um alto grau de conabilidade, o que ratica os nossos, visto que os examinadores foram treinados antes da realizao da pesquisa atravs de um estudo piloto, a padronizao da tcnica fundamental para uma medida convel. Na comparao da conabilidade dos mtodos no presente estudo, as medidas da goniometria obtiveram melhores resultados, o que esta de acordo com o estudo de Polachini et al9, que observou melhores valores de CCI para a medida de ngulo poplteo atravs da goniometria quando comparada os valores do CCI para o teste de sente-alcance. Isto pode ser justicado, pois o procedimento da goniometria bastante utilizado na prtica clnica, e padronizado na literatura, enquanto existem fatores que podem afetar a medida do teste sentar alcanar independente da padronizao da tcnica. Segundo Cardoso et al10,. pode ocorrer diferena na conabilidade da mensurao do teste sentar-alcanar decorrente ao posicionamento das voluntrias na hora de aplicabilidade do teste, as participantes podero referir dor e tenso na regio da cadeia posterior do membro inferior, interfere no resultado nal do teste. Alem disso, Hui et al , relatam que outros fato21

exibilidade. Porm outros estudos utilizam a metodologia no padronizada e diferenciada no espao de tempo para a mensurao demonstraram moderada conabilidade para a condio intra examinadores das medidas de goniometria16. Apesar da melhor conabilidade da goniometria importante ressaltar que em ambiente clnico dependendo da condio de sade apresentada pelo idoso, nem sempre possvel a utilizao do posicionamento adequado para mensurao da ADM, uma vez que alguns pacientes no so capazes de alcanar 90 de exo do quadril. Alm disso, alguns pacientes ao se movimentarem durante o teste, permitem que o marcador migre do local exato da referncia anatmica, o que obriga a realizao de um novo teste com a exata remarcao. Baldaci et al22 utilizou vrios instrumentos para avaliar a conabilidade das medidas de exibilidade e obteve como resposta que o teste de sentar e alcanar umas das alternativas mais adequadas para aferir a exibilidade das musculaturas dos isquiotibiais, na impossibilidade da utilizao da goniometria. imprescindvel a padronizao e treinamento do examinador para que os testes possam ser realizados adequadamente e garantindo assim uma boa conabilidade da medida23. Nas situaes onde a padronizao da medida da goniometria no for possvel, o teste sentar-alcanar pode ser utilizado na prtica clnica sendo uma alternativa de fcil realizao, de baixo custo e com adequada conabilidade. Mesmo assim, a padronizao da medida com a utilizao do BW, fundamental para um resultado seguro. CONCLUSO Ao analisar os procedimentos utilizados nesta pesquisa com a utilizao do gonimetro universal e o BW e comparando os outros estudos, o trabalho mostra um grau de conabilidade muito alto e signicativo, sendo necessrio mais estudo, que venha envolver o idoso de gnero masculino, e outras articulaes, para que possa corroborar com o crescimento das pesquisas e nas prticas clinicas mediante a conduta utilizada.

res podem inuenciar os resultados da medida do teste de sentar e alcanar, como o tamanho do membro e o tronco, estes fatores podem justicar uma menor conabilidade do teste sentar-alcanar em relao a goniometria. Apesar da ampla utilizao da goniometria so escassos estudos populacionais que padronizem as medidas de amplitude de movimento passiva e ativa para todas as articulaes e que levem em considerao idade, sexo e padres antropomtricos de forma sistematizada16. Fazendo com que venha a existir uma diferena nas mensuraes das ADM, isso decorrente da associao de vrios fatores como: mau posicionamento do aparelho gonimetro, falta de conhecimento ou habilidade tcnica do prossional e alteraes patolgicas na articulao devido a idade cronolgica com dcit de

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Artigo Original

Comparao do Ganho de Flexibilidade dos Isquiotibiais em Indivduos Idosos.


Comparison of Gain Flexibility of the Hamstrings in Elderly Individuals.
Tathiane Nayara de Oliveira(1),Thalita Michelle Esbegue(1), Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas(2).

Resumo Introduo: O envelhecimento um processo dinmico e progressivo, no qual h alteraes morfolgicas, funcionais e bioqumicas, entre estas, reduo da exibilidade. Atravs do alongamento possvel aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtadas a m de aumentar a amplitude de movimento. Objetivo: O trabalho teve como objetivo comparar a tcnica de alongamento passivo e a contrao/relaxamento no msculo isquiotibial em idosos. Mtodo: Foram avaliados 30 idosos saudveis de ambos os sexos, com idade acima de 65 anos. Os idosos foram divididos em 2 grupos: 15 voluntrios que receberam alongamento passivo (G1) e 15 voluntrios que receberam alongamento contrao/relaxamento (G2) nos msculos isquiotibiais dos membros inferiores. Resultados: Os resultados encontrados para amplitude de extenso da articulao femoro-patelar entre dois grupos G1 e G2, apresentaram valor mais favorvel no grupo contrao/relaxamento (G2), com valor de p=0,5 (no signicativo). Quando aplicado a tcnica de contrao-relaxamento apresentou a mdia da variao do ganho de ADM de 8,6 graus no membro inferior direito e esquerdo, e quando aplicada a tcnica de alongamento passivo vericou a mdia da variao do ganho de ADM de 8,1 graus no membro inferior direito e 7,5 graus no membro inferior esquerdo. Consideraes nais: Podemos concluir que as tcnicas de alongamento muscular so ecazes no ganho de exibilidade dos msculos isquiotibiais, sendo que a tcnica de alongamento ativo (contrao-relaxamento) proporcionou melhores resultados. Palavras- chave: Alongamento; Flexibilidade; Idosos. Abstract Introduction: Aging is a dynamic and progressive process, in which morphological, biochemical, and functional changes occur; and amongst these changes is the decrease in exibility. Stretching can increase the extension of soft tissue structures, which have been pathologically shortened,so that increase in the ROM can occur. Objective: The study aimed to compare the technique of passive stretching and contraction / relaxation of theHamstring Muscle Group in the elderly. Method: We evaluated 30 healthy elderly individuals, of both sexes, aged 65 years or older. The elderly were divided into two groups: 15 volunteers who received passive stretching (G1) and 15 volunteers who received contraction / relaxation stretching (G2) in the hamstring muscles of the lower limbs. Results: The results for patellofemoral joint knee extension between two groups G1 and G2 showed more favorable value in the contraction/ relaxation group (G2), with p = 0.5 (not signicant).When the contraction-relaxation technique was used, it showed the average gain variation of 8.6 degrees of ROM in the right and left lower limb; and when the passive stretching technique was used , the average gain variation of 8.1 ROM degrees in the right lower limb and 7.5 degrees on the left limb was noted. Conclusion. We conclude that the muscle stretching techniques are effective in gaining exibility of the hamstring muscles, and the technique of active stretching (contraction-relaxation) provided better results. Keywords.Stretching; Flexibility; Elderly.

Recebido em 27 abril 2011 aceito em 3 julho 2011. 1. Fisioterapeuta pela Universidade Braz Cubas (UBC)-Mogi das Cruzes, S.P.-Brasil;Discente no curso de Ps Graduao em Neurologia Funcional pela Universidade do Vale do Paraiba (UNIVAP). 2. Doutorando em Engenharia Biomdica pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP) Bolsista CAPES; Professor Mestre do curso de Fisioterapia da Faculdade da Anhanguera Campus So Jos dos Campos, SP, Brasil; Universidade Paulista (UNIP) So Jos dos Campos, SP, Brasil. Endereo para correspondncia: Prof. Ms. Sergio Takeshi T. de Freitas - Rua Palmares, n.06, apart. 43B, So Jos dos Campos, CEP: 12235-620 (12)3939-6736, s.takeshi@hotmail.com.

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Tathiane Nayara de Oliveira,Thalita Michelle Esbegue, Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas.

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INTRODUO O envelhecimento populacional um fenmeno mundial que teve incio nos pases desenvolvidos no nal do sculo XIX, que resulta do declnio da fecundidade e no do declnio da mortalidade, onde aumenta a proporo de indivduos idosos e diminui a proporo de indivduos mais jovens(1-3). De acordo com Censo Brasileiro de 2000 a populao acima 60 anos corresponde 19,77% da populao brasileira(4-5). No entanto, para 2050 correspondero, provavelmente, aproximadamente 28% de idosos(1). Isto pode ocorrer como conseqncias da modernizao que possibilitaram s mulheres autonomia maior no uso do corpo, diminuindo a taxa de fecundidade, alm das melhorias nas condies de vida da populao idosa(6). O envelhecimento um processo dinmico e progressivo, no qual h alteraes morfolgicas, funcionais e bioqumicas, com reduo na capacidade de adaptao homeosttica s situaes de sobrecarga funcional, alterando progressivamente o organismo e tornando-o mais susceptvel s agresses intrnsecas e extrnsecas(7). As alteraes intrnsecas encontradas nos idosos so: decrscimo do sistema neuromuscular, perda de massa muscular, debilidade do sistema muscular, reduo da exibilidade e limitaes na coordenao e no equilbrio corporal esttico e dinmico(3,8). Devido as alteraes intrnsecas os idosos apresentam problemas extrnsecos que so: diculdades nas suas AVDs (subir e descer escadas, limpar a casa, vestir-se, tomar banho, preparar refeies, sentar-se ou levantar-se da cadeira) propenso a quedas, hipoatividade, isolamento social, depresso, reduo da qualidade de vida, institucionalizao e morte(9-10). A exibilidade um termo que refere-se aos maiores arcos de movimentos possveis nas articulaes envolvidas. Para que haja uma boa amplitude de movimento, ou seja, uma boa exibilidade, que varia de acordo com a necessidade de cada um, preciso haver mobilidade e elasticidade adequada dos tecidos moles que circundam a articulao (msculos, tecido conectivo e pele), vindo a favorecer o desempenho da maioria das atividades ocupacionais e recreativas, com amplitudes de movimentos sem restries e sem dor(11). Atravs do alongamento possvel aumentar o comprimento de estruturas de tecidos moles patologicamente encurtadas a m de aumentar a amplitude de movimento. tambm denido como a restaurao do uxo sangneo aos msculos e interrupo do ciclo dorespasmo-dor(12-13). Pode ser classicados em trs tipos de acordo com sua forma de aplicao: os alongamentos estticos (passivo manual), por inibio ativa, e auto-alongamentos. O alongamento passivo manual a tcnica mais utilizada, quando comparada a outros tipos de alongamento, este necessita de uma fora externa aplicada pelo

terapeuta ou equipamento, o qual ir estender passivamente a poro elstica do msculo, mantendo-a por um determinado perodo(14). O alongamento por inibio ativa tem por objetivo promover um relaxamento muscular que facilita a aplicao do alongamento. Essa tcnica possui como variantes as formas contrao-relaxamento (contrao isomtrica do msculo retrado antes que este seja alongado), contrao-relaxamento com a contrao do antagonista (contrao isomtrica do msculo retrado seguido de relaxamento deste com contrao concntrica do msculo oposto ao msculo retrado) e contrao do antagonista (contrao do msculo oposto ao retrado contra uma resistncia). J os auto-alongamentos so manobras realizadas pelo prprio paciente, alongando passivamente os segmentos desejados ou apenas usando o peso corporal como forma de alongamento(15). Contudo, o trabalho teve como objetivo comparar a tcnica de alongamento passivo e a contrao/relaxamento no msculo isquiotibial em idosos. MTODO Amostra Foram avaliados 30 voluntrios saudveis de ambos os sexos, correspondentes a 50% de um total de 60 pacientes da Clinica-Escola de Fisioterapia da Universidade Braz Cubas, com idade acima de 65 anos e sua escolha foi feita de maneira aleatria. Os voluntrios foram divididos em 2 grupos: 15 voluntrios que receberam alongamento passivo (G1) e 15 voluntrios que receberam alongamento contrao/relaxamento (G2) nos msculos isquiotibiais dos membros inferiores. Esse estudo foi realizado na Clinica de Fisioterapia da Universidade Braz Cubas, localizada na cidade de Mogi das Cruzes, situada no bairro Mogilar, Av. Francisco Rodrigues Filho, 1233. Critrios de incluso: envolveram os indivduos idosos com bom nvel de compreenso, com amplitude de movimento livre e encurtamento leve e moderado. Critrios de excluso: dcit cognitivo que impea a realizao dos exerccios, presena de encurtamento grave, rigidez articular e disfunes neurolgicas. Todos receberam o termo de consentimento livre e esclarecido, conforme a resoluo196/96 do Conselho Nacional de Sade para a realizao do trabalho, aps a aprovao do Comit de tica. Benefcios Indicar a tcnica de alongamento mais vivel para melhor ganho de exibilidade e conduzir um tratamento sioteraputico em idosos. Fatores de risco O risco da pesquisa pode apresentar desconforto e

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dores musculares aps aplicao das tcnicas de alongamento e para evitar esse tipo de situao foi aplicado alongamento com intensidade leve e moderada. Materiais Os instrumentos utilizados para a realizao do estudo foram: o Gonimetro universal da marca CARCI; uma maca para o voluntrio deitar-se para a realizao da avaliao e interveno. PROCEDIMENTOS Avaliao por meio do gonimetro Primeiramente os voluntrios (G1 e G2) foram posicionados em decbito dorsal na maca, onde a partir de uma exo de quadril a 90, realizaram uma extenso do joelho ativamente. Com o voluntrio posicionado corretamente o terapeuta posicionou o gonimetro, sendo que o brao xo permaneceu paralelo a superfcie lateral do fmur em direo ao trocnter maior, o brao mvel paralelo a superfcie lateral da fbula em direo ao malolo lateral do tornozelo e o eixo sobre a linha articular do joelho para mensurar a amplitude de movimento (ADM) de extenso do joelho. O grupo de alongamento passivo (G1) e o grupo de alongamento contrao/relaxamento (G2) foram avaliados antes e aps a cada aplicao. Aplicao das tcnicas de alongamento: O grupo de alongamento passivo (G1) foi submetido a 3 sries com durao de 1 minuto cada, enquanto que o grupo de alongamento contrao relaxamento (G2) foi submetido a 3 sries de alongamento com sustentao de 06 segundos de contrao isomtrica do msculo isquiotibial e posteriormente alongado por 30 segundos. Anlise de Dados Para comparao dos testes da amplitude de movimento por meio do gonimetro entre os grupos foi utilizado o teste t student, para um nvel de signicncia de p= 0,05. RESULTADOS Observa-se na gura 1 e 2 que a tcnica de contrao/relaxamento aplicada na musculatura exora de joelhos apresentou aumento da exibilidade em membros inferiores direito e esquerdo, no qual os sujeitos 2 e 4 apresentaram menor ganho, porm os sujeitos 5, 10 e 11 obtiveram maior ganho de exibilidade, porm no mostrou diferena signicativa p=0,0657 do membro inferior direito. Na gura 2 os sujeitos 3, 4 e 7 no obtiveram grande aumento da exibilidade, no entanto, os sujeitos 10 e 11 apresentaram aumento importante no ganho da e-

xibilidade, porm ao realizar o teste estatstico no obteve valor signicativo. Na gura 3 e 4 observa-se os resultados da amplitude de movimento aps a aplicao do alongamento passivo da musculatura exora do joelho do lado direito e esquerdo em idosos. Na gura 3 os sujeitos 7 e 13 no obteve tanto ganho de exibilidade aps o alongamento passivo, no entanto, os sujeitos 4 e 6 apresentou maior ganho de exibilidade, porm no obteve valor signicativo p=0,0603. E na gura 4 os sujeitos 5, 7 e 11 no apresentaram ganho signicativo da exibilidade, no entanto, os sujeitos 10 e 13 obtiveram ganho de exibilidade, porm no teve valor signicativo p= 0,0613. DISCUSSO O alongamento muscular uma tcnica ecaz e

Figura 1. Demonstra a diferena entre a amplitude de movimento do membro inferior direito antes e depois da aplicao da tcnica de contrao/relaxamento.

Figura 2. Demonstra a diferena entre a amplitude de movimento do membro inferior esquerdo antes e depois da aplicao da tcnica de contrao/relaxamento.

Figura 3. Demonstra a diferena entre a amplitude de movimento do membro inferior esquerdo antes e depois da aplicao da tcnica de alongamento passivo.

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Tathiane Nayara de Oliveira,Thalita Michelle Esbegue, Srgio Takeshi Tatsukawa de Freitas.

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associados ao alongamento trouxe melhoras na exibilidade quando comparados com a utilizao exclusiva do alongamento passivo. Em nosso estudo o alongamento passivo tambm demonstrou um ganho na ADM quando aplicado nos msculos isquiostibiais, tendo em mdia um ganho de 8,1 graus no membro inferior direito e de 7,5 graus no
Figura 4. Demonstra a diferena entre a amplitude de movimento do membro inferior direito antes e depois da aplicao da tcnica de alongamento passivo. Os resultados encontrados para amplitude de extenso da articulao femoro-patelar entre dois grupos G1 e G2, apresentaram valor mais favorvel no grupo contrao/relaxamento (G2), com valor de p=0,5 (no signicativo). Estes dados podem ser observados na gura 5.

membro inferior esquerdo em um grupo de 15 individuos idosos. O estudo de Gama17 revela que houve ganho signicativo de exibilidade dos isquiotibiais em grupos de alongamento com FNP depois das 10 sesses, ao passo que o grupo controle no obteve aumento de exibilidade. O grupo constitudo de 3 repeties de alongamento apresentou aumento de 5,8 graus na ADM de extenso de joelho entre o inicio e nal da sesso. Corroborando com este, em nosso estudo foi vericado aumento de 8.6 graus na ADM de extenso de joelho em 15 indivduos idosos atravs da tcnica de alongamento ativo (contrao-relaxamento) em uma sesso de 3 repeties. O hora18 realizou um estudo com objetivo de comparar a eccia de uma nica sesso de um alongamento esttico(aplicados por 30 segundos) contra uma nica sesso de alongamento atravs da FNP, mantida por 6 segundos (agonista) nos msculos isquiotibiais. Participaram do estudo quarenta e cinco indivduos saudveis com idades entre 21 e 35 anos. Seus resultados mostraram que a tcnica de FNP foi mais ecaz no ganho de ADM em uma nica sesso, podendo ter mais relevncia em situaes clnicas onde o tempo pode ser limitado. Da mesma forma, em nosso estudo o alongamento ativo apresentou melhores resultados, porm no signicativos, por ser aplicado em uma nica sesso (estudo transversal). Apresentando tambm importncia cientca pois ainda no houve estudos de comparao de tipos de alongamento realizados com idosos, visto que estes apresentam alteraes musculoesquelticas siolgicas. Habetz19 realizou um estudo comparativo com alongamentos de isquiostibiais ativo e esttico, sendo a exibilidade dos isquiotibiais mensurada atravs da extenso ativa de joelho. Os pacientes foram alongados uma vez ao dia, cinco dias na semana por cinco semanas, e a amplitude foi mensurada antes e depois. Os grupos foram comparados e no houve diferena signicante entre os dois grupos. Concluiu-se que 30 segundos de alongamento esttico dos msculos isquiotibiais, no apresentou diferena na amplitude de movimento. Em nossa pesquisa os alongamentos passivos foram mantidos durante 60 segundos e 3 repeties, e os alongamentos ativos foram mantidos por 30 segundos aps 6 segundos de contrao, tambm com 3 repeties observando-se um ganho de exibilidade em todos os grupos destacando- se o grupo do alongamento ativo (contrao-relaxamento).

Figura 5. Demonstra a diferena entre os resultados obtidos das tcnicas de contrao/relaxamento e alongamento passivo.

muito utilizada para aumento da ADM e consequentemente melhor exibilidade durante um tratamento sioteraputico. Entre os tipos de alongamentos o mais utilizado o alongamento passivo. Bonvicine12 realizou um estudo com 30 mulheres divididas em 2 grupos (grupo estudado e grupo controle) sendo que o grupo estudado apresentou um ganho signicativo na ADM aps receber uma sesso de alongamento passivo sustentado por 60 segundos em membros inferiores. Dutra vericou a relao de recursos trmicos com
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o alongamento passivo na melhora exibilidade. Para esse m, foram selecionados 12 voluntrios de ambos os sexos, com idade entre 18 e 29 anos, saudveis, sedentrios que apresentaram encurtamento dos msculos isquiotibiais, registrados atravs da goniometria. Os voluntrios foram divididos em trs grupos: A (alongamento passivo), B (calor profundo + alongamento passivo) e C (frio + alongamento passivo). Realizou-se trs sesses semanais at totalizar dez sesses, onde no incio e no trmino de cada sesso realizava-se a goniometria a m de vericar a amplitude de movimento do joelho. Aps anlise dos resultados, evidenciou-se que todos os grupos apresentaram uma melhora na exibilidade, sendo que o grupo B demonstrou resultados superiores em relao aos grupos A e C, e o grupo A obteve menores ganhos em relao aos demais grupos. Com isso, observou-se que a utilizao de recursos trmicos

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Comparao do Ganho de Flexibilidade dos Isquiotibiais em Indivduos Idosos.

Rosa20 visou comparar a efetividade de trs tcnicas de alongamento dos msculos isquiotibiais. Fizeram parte deste estudo 30 indivduos do sexo masculino, todos praticantes de atividade fsica. Os alongamentos foram realizados trs vezes na semana em dias alternados, por 30 sesses. Foram divididos em trs grupos: Grupo A: 10 indivduos que realizaram alongamento passivo de isquiotibiais; Grupo B: 10 indivduos que realizaram alongamento ativo de isquiotibiais e Grupo C: 10 indivduos que realizaram o alongamento facilitado de isquiotibiais. Entre todos os alongamentos o maior ganho de exibilidade foi conseguido no alongamento atravs da facilitao neuromuscular proprioceptiva, em seguida o alongamento ativo e por ltimo o alongamento passivo com um pequeno ganho na exibilidade. Moreira15 comparou os mtodos de alongamento passivo e por inibio ativa (contrao-relaxamento) em 30 voluntrios universitrios divididos em 3 grupos. O grupo A realizou alongamento passivo, o grupo B alongamento por inibio ativa e grupo C para controle. Os grupos A e B realizaram alongamentos durante 30 se-

gundos por um perodo de 5 semanas, 3 vezes por semana com 5 repeties. Foram avaliados quanto amplitude de movimento de exo da articulao coxofemoral atravs da goniometria. Observou-se que a comparao das tcnicas de alongamento passivo e por inibio ativa no houve diferena estatstica signicante. Nosso estudo demonstrou diferena na amplitude de movimento entre as tcnicas de alongamento passivo e ativo, sendo estas aplicadas em indivduos idosos, uma vez que estes apresentam diminuio de exibilidade como conseqncia do processo natural de envelhecimento. CONCLUSO Podemos concluir que as tcnicas de alongamento muscular so ecazes no ganho de exibilidade dos msculos isquiotibiais, sendo que a tcnica de alongamento ativo (contrao-relaxamento) proporcionou melhores resultados quando aplicados nos idosos. Entretanto, so necessrios mais estudos relacionados aplicao de tais tcnicas em indivduos idosos.

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15. Moreira, P. H. C.; Barbanera, M.; Tanajura, A. P. F.; Correia, L. S.; Silva, L. F. A.; Estudo Comparativo entre Alongamentos passivo e por Inibio Ativa com relao ao Ganho de Flexibilidade. Revista Biocincia: Taubat, vol. 12, 2006. 16. Dutra, D.; Comelli, K. R.;Oliveira, W. G. A.; Estudo comparativo da inuncia dos recursos trmicos associados ao alongamento passivo no encurtamento dos msculos isquiotibiais. Arquivo cincias sade UNIPAR; 7(1):3-9, jan.-abr. 2003. 17. Gama, Z. A. S.; Dantas, A. V. R.; Souza, T. O.; Inuncia da freqncia de alongamento utilizando facilitao neuromuscular proprioceptiva na exibilidade dos msculos isquiotibiais. Revista Brasileira Medicina do Esporte. Vol. 13, N 1 Jan/Fev, 2007. 18. O hora, J.; Cartwright, A.; Wade, C.D.; Hough, A.D.; Shum, G.L.; Efcacy of Static Stretching and Proprioceptive Neuromuscular Facilitation Stretch on Hamstrings Length After a Single Session. J Strength Cond Res. March 3, 2011. 19. Habetz, J.; Comparison of the effects of two hamstring stretches: active -repeated and static. Therapy Section. American Physical Therapy Association, 2002. 20. Rosa, A. S.; Padilha, R. F. F.; Carvalho, P. T. C.; Mossini, C. C.; Estudo Comparativo entre Trs Formas de Alongamento: Ativo, Passivo e Facilitao Neuroproprioceptiva. Revista Terapia Manual. v. 4 (16): 552, 2006.

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Artigo Original

Stretching Global Ativo comparado aos alongamentos convencionais em atletas de basquetebol.


Active Global Stretching compared to conventional stretching in basketball athletes.
Carolina Junqueira(1), Caroline Tavares Rudnick(1), Ligia Maria Facci(2). Resumo Introduo: O basquetebol, modalidade esportiva que envolve muito contato fsico, pode ser praticado atravs da execuo de diferentes movimentos bsicos. Objetivo: O presente estudo teve como objetivo comparar os efeitos da execuo do alongamento analtico e aquele alcanado pelo mtodo Stretching Global Ativo (SGA) na melhora da exibilidade em atletas de basquetebol. Mtodo: Foram selecionadas 33 atletas integrantes das equipes de basquetebol feminino da regio de Maring, com idade variando entre 14 e 21 anos, com rotina de treinamento de, no mnimo, oito horas semanais. Foram excludas atletas com leses agudas e as que realizavam outra atividade desportiva. As atletas foram avaliadas quanto exibilidade pelo teste de Sentar e Alcanar, Terceiro dedo-cho, Shober lombar e Shober dorsal. Aps a avaliao, as atletas foram randomizadas em trs grupos: Grupo 1 (alongamento convencional); Grupo 2 (SGA) e Grupo 3 (Controle). Resultados: Trinta atletas terminaram o estudo e, aps dez dias de acompanhamento e execuo dos protocolos foi realizada a reavaliao. Os dados colhidos antes e aps o tratamento em cada grupo foram analisados estatisticamente, com nvel de signicncia xado em p<0,05. Concluso: Os resultados obtidos demonstraram que as duas tcnicas de alongamentos apresentaram melhora no ganho de exibilidade na avaliao dos testes Sentar e Alcanar e Schober lombar quando comparadas ao grupo controle, porm sem diferena estatisticamente signicante entre os grupos. Vericou-se a efetividade da aplicao dos alongamentos convencionais e globais no ganho de exibilidade. Palavras-chave: esporte, exibilidade, postura. Abstract Introduction: Basketball, the sport that involves a lot of physical contact, can be practiced by performing various basic movements Objective: This study had as its purpose to compare the effects of the analytical stretching and that one reached by Active Global Stretching (AGS) method in the athlete exibility improvement in basketball. Method: Thirty three athletes from female basketball were selected all of them nearby Maring, varying from 14 to 21 years old, with daily training of, at least, eight hours a week. Athletes with acute lesions were excluded as well as the ones who practiced another physical activity. Their exibility was evaluated by Seat and Reach test, Third nger ground, Low back Shober and Dorsal Shober. After evaluation, the athletes were randomized into three groups: Group 1 (conventional stretching); Group 2 (AGS) and Group 3 (Control). Results: Thirty athletes ended the study and, after ten days of protocol realizing it was done a revaluation. The achieved data before and after the treatment in each group were statistically analyzed, with signicance level set in p<0,05. Conclusion: The results showed that both stretching techniques showed improvement in exibility by Seat and Reach low back test, when compared to control group, but without meaningful statistically difference between the groups. It was veried the conventional and global stretching application effectiveness in exibility gain. Key- words: sport, exibility, posture.

Recebido em 27 maro 2011 aceito em 23 junho 2011. 1. Fisioterapeutas graduada no Centro Universitrio de Maring (CESUMAR), Maring/Pr 2. Fisioterapeuta, doutora em Cincias da Sade pela Unifesp/EPM; docente do Centro Universitrio de Maring (CESUMAR), Maring/Pr Endereo para correspondncia: Ligia Maria Facci. Endereo contato: Avenida Guedner, 1610 Clnica de Fisioterapia CEP 87050390. Maring/ Paran. e-mail: ligiafacci@hotmail.com ; ligiafacci@cesumar.br

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Carolina Junqueira, Caroline Tavares Rudnick, Ligia Maria Facci.

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INTRODUO O basquetebol, modalidade esportiva que envolve muito contato fsico, pode ser praticado atravs da execuo de diferentes movimentos bsicos, tais como: saltos, corridas, acelerao, desacelerao, mudanas de direo e pivoteios. Os jogos, alm disso, requerem dos atletas extrema coordenao, exibilidade, velocidade e habilidade.1 Como as principais leses ocorridas durante a prtica do basquetebol podem ser mencionadas as contuses, as distenses, as tendinites, as entorses, as fraturas, as luxaes e as leses cutneas . Dentre as leses
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fcios, contudo, importante salientar que o alongamento deve ser realizado regularmente e da forma adequada, onde os exerccios so graduais e lentos para que, ao invs de evitar leses, no causem dano tecidual.5 preciso salientar ainda o papel importante do alongamento na preparao para o esforo, bem como na criao de melhores possibilidades de recuperao aps o esforo, j que a tenso produzida por este exerccio provoca compresso da rede arteriovenosa, a qual acompanhada por uma fase de relaxamento que facilita o retorno sanguneo.6 Os exerccios regulares e adequados de alongamento promovem a exibilidade dos tecidos conjuntivos, que diminui com o tempo quando no so alongados ou exercitados. Pode-se dizer que a exibilidade a capacidade de mover os msculos e articulaes em todas as amplitudes de movimento. Deste modo, devese realizar alongamentos com o objetivo de ampliar o relaxamento fsico e mental do atleta, promover o desenvolvimento da conscincia do prprio corpo, reduzir o risco de entorse articular, de leso muscular, de problemas na coluna vertebral, de irritabilidade muscular, de dismenorria e de tenso muscular.5 Apesar de no haver evidncias de que as leses em indivduos ativos podem estar relacionadas falta de exibilidade, na prtica diria o alongamento ainda a recomendao mais comum para preveno e/ou reabilitao. O Stretching Global Ativo (SGA) um mtodo teraputico baseado nos princpios do RPG criado por Philippe Souchard, prtica hoje em plena expanso entre atletas. Este inclui alongamentos globais, objetivando a preveno de leses relacionadas m postura e a atividades repetitivas no trabalho. Atualmente, precrio o ensino aprofundado sobre alongamentos globais, sendo assim, o alongamento convencional se perpetua de forma prejudicial, desarmnica e incoerente entre os atletas, resultando em um trabalho inseguro e inecaz. O mtodo SGA rene grandes princpios que o diferenciam do alongamento convencional: o trabalho em conjunto das cadeias musculares, a siologia particular de cada msculo, os alongamentos que respeitam a mesma frmula fsica que os materiais viscosos e elsticos, sendo estes exerccios realizados de forma ativa e associados respirao.6 Kurata et al.7, que compararam os exerccios proprioceptivos aos posturais na preveno de leses, constataram que o grupo que realizou apenas suas atividades habituais de treinamento apresentou maior nmero de leses em relao aos grupos que executaram exerccios proprioceptivos ou os exerccios posturais do mtodo SGA. No foram encontradas, porm, diferenas estatisticamente signicantes entre os grupos de interveno. Segundo Fortes et al8, o alongamento tem grande

de atletas de elite deste esporte, h maior prevalncia das entorses, especialmente no tornozelo, seguidas das contuses, sendo a maioria de carter leve1. Esses mesmos autores ainda vericaram que a articulao do joelho foi a mais lesionada e a de maior morbidade, relacionando-se o contato com outro atleta como o principal mecanismo de leso. 1 As sobrecargas da prtica deste esporte so mais expressivas no joelho e na coluna lombar1. Existe um elevado ndice de distrbios dorsolombares, assim como de tendinite patelar, exigindo-se, deste modo, a execuo de programas preventivos intensivos com os atletas.
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A prtica esportiva, em fase de treinamento ou em competio, eleva o risco da ocorrncia de leses. Essas esto diretamente relacionadas a fatores predisponentes, sejam estes intrnsecos ou extrnsecos.4 Podem ser mencionados diversos fatores inuentes na ocorrncia de leses, tais como o programa de condicionamento fsico, o preparo tcnico, a qualidade dos equipamentos utilizados e da superfcie de jogo ou treino, a posio do jogador, a presena de leses prvias, o uso de rteses preventivas, fatores psicolgicos, bem como o tempo de prtica do basquetebol. Para prevenir as leses esportivas importante reconhecer a etiologia das mesmas. Podem ser identicados trs nveis de preveno: a primria, que envolve realizao de aquecimento, uso de vestimentas adequadas, alimentao saudvel do atleta e treinamento em locais apropriados; a secundria, onde as orientaes mdicas, sioteraputicas ou dos educadores fsicos antes do incio da prtica desportiva podem evitar desconfortos cardiorrespiratrios e msculoesquelticos; e a terciria, quando ocorrem a avaliao e a reabilitao especca dos comprometimentos ocasionados pela atividade fsica.2 O alongamento uma das tcnicas sioterpicas mais utilizadas para se ganhar amplitude de movimento e mobilidade tecidual e, deste modo, supondo-se poder prevenir leses novas e as recidivantes. Os alongamentos aumentam o comprimento muscular, sendo, porm, este processo dependente dos objetivos, do nvel de treinamento e da capacidade individual. Para se obter bene-

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SGA comparado aos alongamentos.

importncia na preveno de leses, sobretudo na tendinite patelar. Thacker et al.9, entretanto, relatam que no existe evidncia para endossar a prtica do alongamento com intuito de preveno. J para Macedo e Gusso , tanto os alongamentos globais quanto os estticos
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tina de treinamento e o uso de equipamentos preventivos de leses. Alm da anamnese, foi avaliada a exibilidade pelos testes Sentar e Alcanar, utilizando-se o banco de Wells13, a distncia Terceiro dedo-cho,14 Schober lombar15 e dorsal.16 Depois de preenchidos os critrios de incluso, assinados os termos de consentimento e das atletas serem avaliadas, estas foram divididas em trs grupos de tratamento. Esta diviso foi aleatria, ou seja, as atletas foram randomizadas em trs grupos de 11 nmeros, gerados no computador, garantindo o sigilo da alocao. Aps a gerao dos nmeros, estes foram transformados em um carto com o tratamento designado (1-Alongamento analtico, 2-SGA ou 3-Controle) e, posteriormente, colocados em envelopes selados, opacos e numerados em seqncia. Dessa forma, foi impedido que o avaliador escolhesse o grupo para o qual a atleta foi designada. Todas as atletas iniciaram cada sesso com aquecimento, realizado atravs de uma corrida de cinco minutos. O grupo 1, designado realizao de alongamentos convencionais, realizou estes exerccios ativamente, ou seja, sem o auxlio manual do sioterapeuta, mantendo vinte segundos em cada posio, e enfatizando as diferentes regies do corpo, conforme protocolo pr-elaborado. As atletas designadas ao grupo 2 (SGA) realizaram alongamentos globais atravs de autoposturas sugeridas por Grau6 para atletas de basquetebol, e antes de iniciar o protocolo, passaram por um esclarecimento de como seriam realizadas a respirao e as posturas. O grupo 3, designado como controle, realizou somente as atividades de treinamento determinadas pela equipe tcnica. As atletas foram acompanhadas por dez dias, com ressalva aos nais de semana, sendo, a seguir, repetido o protocolo de avaliao em todas as includas no estudo. Aps o trmino do tratamento, todas as pacientes foram reavaliadas e as informaes coletas foram analisadas estatisticamente pelos testes teste de Tukey, t de Student, F e pela ANOVA, sendo considerados signicantes os valores de maiores que 0,005. RESULTADOS O estudo foi constitudo por 33 atletas do gnero feminino da equipe de basquetebol da cidade de Maring-PR. Trs participantes no terminaram o estudo, sendo um por motivo de abandono da prtica esportiva e dois por leses musculoesquelticas, tendo, ento, 30 atletas nalizado a pesquisa. Diante dos desfechos analisados estatisticamente atravs do teste F e pela ANOVA, no se encontrou diferenas signicativas entre as mdias de idade, de tempo de prtica esportiva e nem entre as mdias de freqncia de treinamento dos trs grupos estudados (p-valor o

ativos proporcionam melhora da exibilidade, resultando na preveno de leses. Rosrio et al.11 constataram que os alongamentos segmentares e os globais do RPG foram igualmente ecientes no ganho de exibilidade, na melhora de amplitude de movimento (ADM) e da fora muscular, quando comparadas a um grupo controle. Para Cabral et al.12 o alongamento pela tcnica de RPG seria mais indicado para uma reduo efetiva da dor, alm do aumento da exibilidade e do realinhamento dos joelhos em pacientes com sndrome femoropatelar. O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos da execuo do alongamento analtico e aquele alcanado atravs das posturas do mtodo Stretching Global Ativo (SGA) na exibilidade de atletas de basquetebol. MTODO O projeto deste estudo foi aprovado pelo Comit Permanente de tica em Pesquisa do CESUMAR (COPec), no processo N 029/2008 e parecer N 037 em 13 de maio de 2008. Foram selecionadas para esta pesquisa 33 atletas integrantes das equipes representativas de clubes e selees regionais de basquetebol feminino de Maring, com idade variando entre 14 e 21 anos. Aquelas que demonstraram interesse em participar foram questionadas quanto aos critrios de incluso e excluso do estudo e, ento, as eleitas assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes da avaliao e do incio do tratamento. O acompanhamento foi realizado de acordo com as condies e disponibilidade de tempo e de espao das equipes, sendo que este ocorreu nos locais de treinamento e durante competies, mediante autorizao dos tcnicos. Os critrios de incluso englobaram a participao voluntria das atletas, com idade entre 14 e 21 anos, carga horria de treinamento semanal de, no mnimo, oito horas, que tivessem um bom cognitivo para compreenso das instrues, e no apresentassem, inicialmente, leso ou trauma msculo-esqueltico. Foram excludos deste estudo atletas com leses ou traumas musculoesquelticos agudos e as que realizavam outra atividade desportiva. As atletas includas foram, na sequncia, examinadas por um avaliador independente, ou seja, que no acompanhou o tratamento assim como no sabia em qual grupo as mesmas seriam includas. O examinador utilizou uma cha pr-elaborada, onde foram questionadas informaes do atleta, tais como a idade, o tempo de prtica esportiva, a presena de leses prvias, a ro-

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< 0,05). Houve diferena, entretanto, entre as mdias dos grupos nos valores obtidos no teste Sentar e Alcanar inicial (p=0,0283), observados na tabela 1. Para as outras variveis, cujos p-valores foram maiores que 5%, no foram detectadas diferenas signicativas entre as mdias dos grupos (Tabela 1) Para analisar os resultados dos testes Sentar e Alcanar inicial e nal, foi utilizado o teste de Tukey am de comparaes mltiplas e identicar diferenas entre os grupos. Pelo teste de Tukey as mdias das variveis, dentro de cada grupo, no apresentaram diferenas signicantes. Foi detectada diferena estatisticamente signicante, no entanto, entre os grupos 1-2, 1-3 e 2-3 no teste Sentar e Alcanar inicial e no teste Sentar e Alcanar nal dos grupos 1 e 2 em relao ao 3, sugerindo que as duas tcnicas de alongamentos foram semelhantes no ganho de exibilidade, quando comparadas ao grupo controle (Tabela 2). Na seqncia, o teste t de Student para dados dependentes foi utilizado para vericar, dentro de cada grupo, se houve diferena entre antes e depois do tratamento (Tabela 3; Figura 1). Esta anlise resultou que no teste Sentar e Alcanar as mdias inicial e nal dos grupos 1 e 2 eram diferentes, mas as mdias dentro do grupo 3 foram iguais (p-valor <0,05). Nos testes Schober lombar e dorsal, entretanto, as mdias iniciais e nais no apresentaram diferenas em nenhum dos gru-

pos (Figura 2). importante ressaltar que, no grupo SGA, as atletas referiram melhora da percepo com sua postura corporal, maior segurana, e melhora de seu desempenho na prtica esportiva. DISCUSSO Neste trabalho foram obtidos resultados satisfatrios com a execuo dos alongamentos convencionais e do SGA no que se refere ao ganho de exibilidade. O SGA foi aplicado por um perodo de dez minutos em cada uma das trs posturas, enquanto o alongamento convencional foi mantido por 20 segundos em cada grupo muscular. Muitos estudos investigam os efeitos do alongamento muscular segmentar no ganho de exibilidade, porm no existe um consenso sobre sua durao e freqncia. Neves et al.17 vericaram o efeito da durao do alongamento esttico na exibilidade dos msculos isquiotibiais em grupos que o realizava por 15 segundos, 1 minuto e 3 minutos, concluindo que o grupo com maior tempo de alongamento foi o mais ecaz. Bandy et al.18, em estudo realizado com 93 indivduos de ambos os gneros, e faixa etria de 21 a 39 anos, constataram que no houve diferena signicativa no aumento de exibilidade com durao do alongamento em 30 e 60 segundos.

Tabela 1. Caractersticas dos pacientes includos no estudo e medidas base. Grupos Caractersticas Idade (anos) Amplitude Tempo de prtica esportiva (meses) Frequncia de treinamento (dias/semana) Teste Sentar e Alcanar inicial (cm) 1 2,00 15,00 14 - 20 30,83 41,9 14, 108 0,79 5,20 46 5,45 31,63 21 - 40 1,06 15,81 14,0 17,7 1,78 32,06 29,5 34,0 2 16,00 2,36 14 20 48,5 35,58 15 120 5,6 0,70 4-6 28,3 4,33 18 - 33 14,55 1,70 11 17,40 31,12 1,67 28 -33,5 3 16,4 2,46 14 20 47,1 36,44 16 132 4,9 0,74 4 -6 Diferenas entre os grupos (p-valor) 0,3811

0,9031

0,1264

25,02 5,64 16,2 37,00 15,31 0,55 14,5 16,2 31,42 1,28 30 34,3

0,0283

Teste de Schober lombar inicial (cm)

0,0786

Teste Schober Dorsal inicial (cm)

0,4149

Teste TDC inicial Direito (cm) Teste TDC inicial Esquerdo (cm)
*TDC: Terceiro dedo-cho.

4,75 2,25 0 - 12 4,33 2,05 0 - 11

0,9 2,02 0-6 1,0 2,31 0-7

2,5 5,68 0 17

0,6897

2,7 6,25 0 - 19

0,7086

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SGA comparado aos alongamentos.

Tabela 2. Resultado do teste de comparao mltipla teste t de Student na avaliao da exibilidade. Varivel Grupo 1 Teste Sentar e Alcanar inicial 2 3 1 Teste Sentar e Alcanar nal 2 3 1 Teste de Schober lombar inicial 2 3 1 Teste de Schober lombar nal 2 3 1 Teste Schober Dorsal inicial 2 3 1 Teste Schober Dorsal nal 2 3 Mdia 31,63a 28,30ab 25,02b 34,57a 33,42a 25,38b 15,81a 15,31a 14,55a 16,22a 15,55a 15,04a 32,06a 31,42a 31,12a 31,95a 31,51a 31,27a Desvio-padro 5,45 4,65 5,63 6,93 4,33 6,37 1,06 1,70 0,55 1,23 1,27 1,04 1,78 1,67 1,28 1,78 1,71 1,15

*Mdias com letras iguais, entre os grupos, so estatisticamente iguais pelo teste t de Student ao nvel de 5% de signicncia.

Tabela 3. Mdias dos resultados dos testes Sentar e Alcanar, Schober lombar e Schober dorsal dentro dos grupos inicial e nal. Teste Sentar e Alcanar Grupo Inicial 1 31,63 27,73 - 35,53 28,30 25,19 31,40 25,02 20,98 29,05 Final 34,57
b

Teste de Schober lombar Inicial 15,81 15,05 16,56 15,31 13,33 15,76 14,55 14,91 15,70 Final 16,22 15,33 - 17,10 15,55 14,12 15,95 15,04 14,80 16,29

Teste Schober Dorsal Inicial 32,06 30,78 - 33,33 31,42 29,92 32,31 31,12 30,50 32,33 Final 31,95 30,67 - 33,22 31,51 30,04 32,49 31,27 30,68 32,33

29,61 39,52 33,42b 30,09 36,74 25,38 20,82 29,93

*As mdias com letras diferentes, dentro do grupo, so estatisticamente diferentes pelo teste t de Student pareado ao nvel de 5% de signicncia, considerando-se um intervalo de 95% de conana.

Figura 1. Mdias dos resultados no teste Sentar e Alcanar ao incio e ao nal do protocolo por grupos.

Figura 2. Mdias dos resultados no teste de Schober-lombar ao incio e ao nal do procotolo por grupos.

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Em um estudo realizado por Fortes et al.8, com objetivo de pesquisar as caractersticas epidemiolgicas da tendinite patelar em atletas de basquetebol de elite e as medidas adotadas para sua preveno, participaram 22 atletas do basquetebol masculino, com faixa etria entre 18 e 39 anos de idade, todos com presena de tendinite patelar. Dezenove destes atletas apresentaram mais de um encurtamento muscular com predomnio em cadeia anterior, comprovando a importncia de um programa de preveno no qual o alongamento est includo. Para Thacker et al. , entretanto,
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de alongamento segmentar manteve 30 segundos, realizado de forma passiva ou autopassiva. Constatouse que ambas as tcnicas de alongamento foram igualmente ecientes no ganho de exibilidade, na melhora de ADM e da fora muscular, quando comparadas ao grupo controle. Cabral et al.12 compararam a eccia do alongamento segmentar dos msculos isquiotibiais e gastrocnmios e do alongamento dos msculos da cadeia posterior pela tcnica de reeducao postural global (RPG), em 26 mulheres sedentrias com idade entre 18 e 32 anos, que apresentavam sintomas de dor femoropatelar h, pelo menos, 6 meses, sem evidncia de qualquer outra doena musculoesqueltica de membros inferiores, e de incio insidioso. Neste estudo foi vericado que o grupo que realizou o alongamento pela tcnica de RPG foi mais efetivo em relao reduo da intensidade da dor e ao ganho na exibilidade, sugerindo, assim, que os alongamentos, em especial de forma global, devem ser indicados no tratamento de pacientes com Sndrome Femoropatelar (SFP), para uma reduo efetiva da dor, alm do aumento da exibilidade e do realinhamento dos joelhos. Os resultados de Rosrio et al.11 e de Cabral et al.
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no h evidncia para endossar a rotina de alongamento antes ou depois do exerccio para prevenir leso, ou melhorar o desempenho entre atletas competitivos ou de recreao. Macedo e Gusso10 observaram, comparando em 30 mulheres sedentrias com faixa etria de 20 a 27 anos o alongamento esttico ativo e os do mtodo Isostretching, que tambm trabalha em cadeias musculares, que o grupo de Isostretching teve um ganho maior que o do alongamento esttico, sendo que os dois grupos tiveram desempenhos superiores comparados ao grupo controle, resultando este ltimo semelhante ao deste estudo. Borghi, Antonini e Facci , aplicando um mtodo de
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concordam com o presente estudo pois, apesar de

alongamento por posturas em cadeias musculares o Isostretching - tambm encontraram melhora da exibilidade, alm da expansibilidade torcica e da curva escolitica em adolescentes. Estes achados corroboram com os deste estudo no que diz respeito melhora da exibilidade das atletas. Poucos estudos foram encontrados com a utilizao do SGA. Em relao aos resultados dos alongamentos segmentares e globais, Kurata et al.7 vericaram em 20 atletas do gnero masculino de futsal a efetividade da execuo de exerccios posturais (SGA) comparados aos proprioceptivos na preveno de leses, constatando que o grupo que realizou apenas suas atividades habituais de treinamento apresentou um nmero maior de leses em relao aos grupos de interveno preventiva. No presente estudo no foram investigadas leses desportivas nem queixas lgicas prvias, j que como critrio de incluso as atletas no poderiam apresentar leso ou trauma msculo-esqueltico. Dessa forma os achados deste estudo no puderam ser confrontados com os de Kurata et al..7 Rosrio et al.11 compararam os alongamentos segmentares e globais (RPG), na melhora da exibilidade, da fora muscular e da ADM, em 30 mulheres sem leses musculoesquelticas, com idade entre 21 e 30 anos. Esses indivduos foram divididos em trs grupos, onde as sesses tiveram durao de 30 minutos, realizadas duas vezes semanais, durante quatro semanas, sendo que o grupo de alongamento global manteve duas posturas por 15 minutos cada uma, e o grupo

terem utilizado populaes e metodologias diferentes, tambm encontraram benefcios das duas tcnicas e salientaram a necessidade da abordagem global nos tratamentos. Cabral et al.15, no entanto, conseguiriam detectar superioridade do RPG, assim como Macedo e Gusso10 com o Isostretching, diferenas estas no encontradas no presente estudo. Borges20 utilizou a postura em p com inclinao anterior do Mtodo de Reeducao Postural Global (RPG) em atletas de basquetebol. Estes foram divididos em dois grupos, sendo sete submetidos a vinte sesses individuais de RPG com freqncia de duas vezes por semana e durao de 40 minutos com a postura mencionada e sete permaneceram em um grupo controle. Esse autor ressalta que a escolha da postura em p com inclinao anterior se justica pelo objetivo de alongar a cadeia muscular posterior, utilizando cadeia cintica fechada a para que a tcnica seja mais efetiva. Aps a execuo do protocolo, encontrou-se signicativa melhora da exibilidade, resultado este que teve correlao com a reduo do ngulo da articulao do quadril. Os achados do presente estudo corroboram com os de Borges3, porm importante ressaltar que a escolha da postura de tratamento deve ser justicada pela anlise postural individual dos atletas. Deste modo, salienta-se a necessidade da continuidade de estudos que investiguem comparativamente os efeitos destes mtodos de alongamento, incluindo uma amostra maior e perodo de acompanhamento mais longo.

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SGA comparado aos alongamentos.

CONCLUSO Aps a aplicao dos protocolos de alongamentos, pode-se concluir que houve melhora signicativa na exibilidade nos grupos convencional e SGA, observando que o grupo controle manteve seus valores prximos

aos da avaliao. No foram detectadas, contudo, diferenas estatisticamente signicantes entre os grupos de interveno, apenas no relato das atletas do grupo SGA, que tiveram melhora da percepo corporal, maior segurana e melhora de seu desempenho na prtica esportiva.

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Artigo Original

Avaliao postural em escolares de 4 srie de uma escola do municpio de Coari-AM, Brasil.


Descriptive postural study of 4th grade students of a school from Coari-Am, Brazil.
Elimara de Queiroz Reis(1), Renato Campos Freire Junior(2), Larissa Riani Costa(3), Erclia de Souza Andrade(1), Greicimar de Oliveira(1), George Hilton izel(1), Gabrielle Rocha Silveira Matos(2), Marcus Vinicius de Mello Pinto(4).

Resumo Introduo: Em crianas, variaes posturais so comumente encontradas no perodo do crescimento e desenvolvimento, sendo decorrentes dos vrios ajustes, adaptaes, mudanas corporais e psicossociais que marcam essa fase. Objetivo: Identicar as alteraes posturais presentes nos escolares uma escola estadual de Coari-Am. 21 escolares de 10 14 anos, ambos os sexos, participaram deste estudo. Mtodo: O procedimento para avaliao postural envolveu a utilizao do Software Para Avaliao Postural SAPO, o qual um programa utilizado para a mensurao da posio, comprimento, ngulo e alinhamento dos segmentos corporais a partir de fotos digitais, outras informaes foram colhidas atravs de um questionrio. Para anlise dos dados foi construdo um banco de dados atravs de uma planilha de dados, em seguida foi aplicada a estatstica descritiva. Resultados: Os resultados demonstraram das 5 alteraes posturais avaliadas, o desalinhamento horizontal de cabea evidenciou em 71,43% da amostra total, o desalinhamento horizontal dos acrmios esteve presente em 95,24% e o desalinhamento horizontal das EIAS em 90,48%, o desalinhamento vertical da cabea em relao ao acrmio e assimetria horizontal da escapula em relao a T3 estiveram presentes em 100% da amostra total. Concluso: O ambiente escolar apresenta-se como um local ideal para orientar e prevenir os escolares das alteraes posturais, contribuindo para a sociedade evitando enfermidades futuras na coluna vertebral, melhorando o rendimento do aluno e promovendo o seu bem-estar fsico e emocional. Palavra chave: postura, avaliao postural, sioterapia, escolares. Abstract Introduction: In children, postural variations are commonly found in the period of growth and development, and resulting from varius adjustments, adaptations and psychosocial changes that mark this stage. Objective: Identify the postural changes present in school at a state school Coari-Am. 21 schools of 10 to 14 years, both sexes enrolled in school, participated in this study. Method: The procedure for postural assessment involves the use of the Software for Postural Assessment - SAPO, which is a program used to measure the position, length, angle and alignment of body segments from digital photos, other information was collected through a questionnaire . For data analysis we have constructed a database using a spreadsheet data then was applied to descriptive statistics. Results: The results showed ve of postural changes, the horizontal misalignment of the head in 71.43% of the total sample, the horizontal misalignment of the acromial was present in 95.24% and the horizontal misalignment of ASIS in 90.48%, the vertical misalignment of the head in relation to the acromion and scapula horizontal asymmetry in relation to T3 were present in 100% of the total sample. Conclusion: The school environment presents itself as an ideal place to guide and prevent students from postural changes, contributing to society by avoiding future disease in the spine, improving student achievement and promoting their well-being physically and emotionally. Key-works: posture, postural assessment, physiotherapy students.

Recebido em 27 maio 2011 aceito em 23 julho 2011. 1. 2. 3. 4. Acadmico de Fisioterapia - Universidade Federal do Amazonas-ISB/Coari. Professor Assistente do Curso de Fisioterapia Universidade Federal do Amazonas-ISB/Coari. Professora Assistente da Faculdade de Educao Fsica e Fisioterapia FEFF da Universidade Federal do Amazonas. Professor e Pesquisador da Faculdade Redentor Itaperuna RJ.

Endereo para correspondncia: Elimara de Queiroz Reis. Rua Coronel Gaudencio n 659. Tauamirim. Amazonas/MA. Brasil. E-mail: elimaraqr@hotmail.com.

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INTRODUO Em crianas, variaes posturais so comumente encontradas no perodo do crescimento e desenvolvimento, sendo decorrentes dos vrios ajustes, adaptaes, mudanas corporais e psicossociais que marcam essa fase. Alguns autores alertam para o fato de que a postura da criana e do adolescente pode ser afetada por vrios fatores intrnsecos e extrnsecos, como hereditariedade, ambiente e condies fsicas nas quais o indivduo vive, bem como por fatores emocionais, socioeconmicos e por alteraes consequentes do crescimento e desenvolvimento humano(1). O comportamento postural da criana durante os primeiros anos escolares o grande responsvel pelos vcios posturais adquiridos, levando-se em considerao a evoluo da sua postura ereta, suas condies anatmicas, sua coluna vertebral e as relaes estabelecidas com o meio social em que vive(1). Atualmente, observase um aumento signicativo na incidncia de problemas posturais em crianas de todo o mundo, sendo as causas mais comuns m postura durante as aulas, o uso incorreto de mochila escolar, a utilizao de calados inadequados, o sedentarismo e a obesidade(1). Observa-se que com o avanar das sries, a solicitao por parte dos professores de livros, cadernos enm todo material escolar, faz com que os alunos carreguem uma mochila grande e pesada, se tornando um hbito, que pode gerar uma srie de problemas, tais como as alteraes posturais, considerando tambm que os escolares permanecem por longos perodos de tempo nas escolas sentadas em diversas posies. Estas formas de posicionar o corpo, aos poucos vo se consolidando em hbitos posturais, que so considerados inadequados e prejudiciais a sade postural. Desse modo as crianas e adolescentes so considerados os grupos mais vulnerveis a desvios da coluna vertebral(-12). Quando no devidamente identicadas ou tratadas, as alteraes posturais podero resultar em quadros dolorosos, deformidades, limitaes funcionais e diminuio da qualidade de vida seja ainda na infncia, ou futuramente na vida adulta. Dados epidemiolgicos apontam para uma alta prevalncia de alteraes posturais de coluna entre crianas e adolescentes(3-13). Contudo, uma avaliao minuciosa da postura possvel identicar alteraes localizadas em diversos segmentos corporais como, protruso de ombros, aumento da cifose torcica, inclinaes e rotaes plvicas, aumento do ngulo valgo de joelho. Essas alteraes, geralmente, trazem consequncias prejudiciais funo de sustentao e mobilidade e, portanto, seu diagnstico precoce permite uma interveno eciente, principalmente tratando-se de um sistema msculo-esqueltico complacente, como o da criana1. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi identicar as alteraes posturais presentes nos escolares de

forma que possa contribuir com a elaborao de medidas preventivas, podendo evitar o surgimento de alteraes posturais no perodo da infncia assim como inuenciar em hbitos adultos e na qualidade de vida dessa populao. MTODO Tratou-se de um estudo transversal descritivo, quantitativo tendo como populao do estudo 26 escolares regularmente matriculados no 4a srie do ensino fundamental do turno matutino, pertencendo rede estadual de ensino do municpio de Coari-Am. Um Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foi enviado aos pais e responsveis, conforme resoluo especca do CNS/196, explicando os objetivos, as caractersticas e a importncia do estudo e solicitando a autorizao dos mesmos para participao de seu (sua) lho (a) nessa pesquisa. Foram excludos 5 estudantes os quais no apresentaram TCLE devidamente assinado por seus responsveis. A pesquisa realizou-se apos aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal do Amazonas sob protocolo CAAE -0403.0.115.000-10. A avaliao postural foi realizada por 4 acadmicos do 9 perodo de Fisioterapia e o professor orientador responsvel pela pesquisa. Previamente ao trabalho de campo, a equipe participou de um treinamento para manuseio da ferramenta de Avaliao. O procedimento para avaliao postural envolveu a utilizao do Software Para Avaliao Postural - SAPO. Outras informaes coletadas no momento da avaliao referiram-se idade, presena de dor, conforme informaes dos escolares. O SAPO um programa utilizado para a mensurao da posio, comprimento, ngulo e alinhamento dos segmentos corporais a partir de fotos digitais. Foi inicialmente desenvolvido no ano de 2003 como um projeto de pesquisa formado pela parceria entre CNQP e FAPESP. (www.sapo.incubadora.fapesp.br). Trata-se de um programa de computador gratuito com fundamentao cientca adequada, de forma simples e barata, disponvel na internet. A utilizao desse instrumento no presente trabalho se deu por esta caracterstica de livre acesso ao programa e pela importncia de divulgao de instrumentos mais dedignos para a prtica de avaliao postural pelo sioterapeuta. Para realizao da coleta dos dados foi utilizado uma mquina fotogrca digital da marca SONY SteadyShot DSC-W180, com resoluo de 10 megapixels, um trip, um o de prumo, bolas de isopor de 6 mm e ta dupla face. Para o registro fotogrco, o indivduo permanecia em um plano paralelo ao o de prumo em relao ao eixo vertical. A cmera era posicionada sobre o trip a uma distncia de 3 metros e sua altura determina-

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da pela metade da altura do sujeito. Para se garantir uma mesma base de sustentao nas diferentes vistas fotografadas, o sujeito se posicionava sobre um tapete onde era possvel desenhar com giz branco o contorno de seu p direito e seu p esquerdo. A demarcao dos pontos foi feita com bolas de isopor aderidas a ta adesiva de dupla face, e sua xao sobre os pontos anatmicos, obedeceu ao protocolo estabelecido pelo programa de avaliao postural SAPO. Os escolares usaram roupas adequadas para o exame, como short e top para as meninas e short para os meninos. Os registros fotogrcos foram feitos em quatro vistas: anterior, lateral direito, posterior e lateral esquerdo. Foram avaliadas 5 alteraes principais pela demarcao dos pontos segundo o protocolo SAPO: Alinhamento horizontal da cabea em vista anterior, utilizados ponto trago direito e esquerdo, situado no pavilho da orelha externa. Alinhamento horizontal dos acrmios em vista anterior, utilizados pontos acrmio direito e esquerdo, margem lateral do acrmio. Alinhamento horizontal das espinhas ilacas nterosuperior (EIAS) em vista anterior, utilizados pontos espinhas ilacas ntero-superiores, situada na extremidade anterior da crista ilaca. Alinhamento vertical da cabea em relao ao acrmio, em vista lateral direita, utilizados pontos trago direito, situado no pavilho da orelha externa e acrmio direito na margem lateral do acrmio. Assimetria horizontal da escpula em relao 3 vrtebra torcica (T3) em vista posterior, utilizado pontos de processo espinhoso de T3, o qual alinha-se com a extremidade medial da escpula e angulo inferior da escpula direita e escpula esquerda. Aps esses registros, as fotos foram transferidas para o computador onde foram analisadas pelo SAPO de acordo com valores de referncia estabelecidos no programa. Para analise dos dados foi utilizado o programa Microsoft Ofce Excel 2010 onde foi constitudo um banco de dados por meio de uma planilha de dados e posteriormente aplicada a estatstica descritiva. RESULTADOS Foram avaliados 21 escolares que constituram uma amostra representativa da turma de 4 srie da escola Ins de Nazar Vieira com faixa etria de 10 a 14 anos, sendo 8 do sexo masculino (38,1%) e 13 do sexo feminino (61,9%). Tabela 1. O membro dominante correspondeu a 85% (n=18) de destros e 15% (n=3) de canhotos. Para a presena de dor e sua localizao 28,57% (n=6) relataram dor em ombro, 4,76% (n=1) no brao, 4,76% (n=1) em regio torcica e 61,90% (n=13) relataram no sentir nenhum tipo de dor.

Na anlise da presena de um ou mais desvios associados, observou-se que todos os 21 escolares apresentavam trs ou mais alteraes posturais, sendo que cerca de 61,90% (n=13) escolares apresentaram as cinco alteraes associadas. Nenhum dos escolares no apresentou nenhuma alterao postural. (Tabela 2). Foram avaliadas 5 alteraes posturais estando frequente desalinhamento horizontal da cabea em 71,43% da amostra total. O desalinhamento horizontal dos acrmios esteve presente em 95,24% e o desalinhamento horizontal das EIAS em 90,48%. O desalinhamento vertical da cabea em relao ao acrmio e assimetria horizontal da escapula em relao a T3 foram encontrados em todos os escolares avaliados. DISCUSSO A postura um complemento de suma importncia para o ser humano, pois nela h um equilbrio entre

Tabela 1. Descrio das caractersticas sociodemogrcas dos escolares da 4a srie da Escola Estadual Ins de Nazar Vieira. Coari-Am, 2010. Variveis Faixa etria 10 a 11 anos 12 a 13 anos 14 anos Sexo Masculino Feminino 8 13 38,1 61,9 9 10 2 42,86 47,62 9,52 N %

Tabela 2. Descrio das caractersticas de dominncia, presena de dor e frequncia de alteraes associadas. n=21 Membro dominante Destro Canhoto Presena de dor Presente em ombro Presente em brao Presente em torcica Ausncia de dor N de alteraes associadas Nenhuma 12 3 4 5 0 0 1 7 13 0,00 0,00 4,76 33,33 61,90 6 1 1 13 28,57 4,76 4,76 61,90 18 3 85,71 14,29 %

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estruturas sseas e musculares as quais atuam como sustentao do esqueleto, insero muscular e proteo para o organismo contra traumatismos principalmente em crianas as quais esto em fase de crescimento e frequentando a escola
(4,14)

condies dolorosas(3). O desalinhamento de cabea encontrado nos escolares avaliado pode ser traduzido como uma possvel inclinao e anteriorizao do mesmo. Santos et al(1) descreve em seu trabalho que protruso cervical e inclinao cervical so descritas como mecanismos compensatrios da postura, considerando-se a centralizao da linha de gravidade. Outro achado importante foi alterao do alinhamento horizontal dos acrmios evidenciando um desnvel de ombro em 95,24% do total de escolares avaliados, sendo esta alterao frequente em 100% dos escolares do sexo masculino. Estes dados so similares ao estudo realizado por Rodrigues et al(5), que concluiu como um achado importante o desnvel de ombro em escolares do sexo masculino e arma que alguns autores associam a presena dessa assimetria ao fato de o indivduo ser destro ou canhoto, por promover hipertroa muscular mais acentuada no lado dominante, o que pode causar uma elevao de tal ombro. Segundo Sacco et al(8), a assimetria do ombro est relacionada ao suporte de mochilas escolares de maneira inadequada, lembrando que ajustes posturais e aes compensatrias surgem diante da aplicao dessas cargas assimtricas comprometendo a constituio fsica da criana. Essa informao constitui-se importante na busca da justicativa para alteraes de cintura escapular encontradas. No entanto, nessa pesquisa no foram coletados dados pertinentes a essa varivel. O desalinhamento horizontal das EIAS esteve presente em 90,48% no geral, no entanto evidenciou no sexo feminino 92,30% (n=12) contra 87,50% no sexo masculino. Em estudo realizado por Detsch e Candotti(9), at os nove anos, a presena de hiperlordose lombar normal no desenvolvimento infantil, uma vez que no h estabilidade postural, o que gera necessidade de busca pelo equilbrio corporal por protruso abdominal e aumento

Considerando que crianas e adolescentes permanecem por um perodo de quatro a seis horas nas instituies escolares, torna-se importante discutir e alertar para alguns dos problemas encontrados neste ambiente(4). Apesar da desacelerao na velocidade de crescimento sseo com os anos, vrios aspectos relacionados s posturas e hbitos das crianas passam a ser determinantes para o desenvolvimento muscular e esqueltico. Principalmente no perodo de 7 a 12 anos de idade, quando ocorre a busca do equilbrio s novas propores do corpo, evidenciando-se as transformaes posturais(5). Observou-se que todos os escolares apresentaram trs ou mais alteraes posturais, sendo que mais da metade apresentaram concomitantemente alteraes em todas as variveis estudadas. Posturas inadequadas ao utilizar o computador, ao sentar em sala de aula e ao assistir televiso foram observadas por Detsch na maioria das alunas avaliadas no seu estudo, embora essas variveis no tenham apresentado associao estatstica(6). Os padres adequados e inadequados de postura e movimento comeam a ser determinados na infncia, sendo praticados na adolescncia e logo se tornando habituais(1). Mesmo com as alteraes posturais evidenciadas em todos os escolares avaliados, 61,9% (n=13) relataram no sentir nenhum tipo de dor. A dor apenas referida por 38,10% distribudas entre: dor em ombro (28,57%), no brao (4,76%), e em regio torcica (4,76%). Todavia, os indivduos principalmente na fase de crescimento, podem apresentar uma postura anormal, mas devido boa exibilidade no apresentam

Tabela 3. Frequncia e distribuio por sexo das alteraes posturais entre escolares da 4a srie da Escola Estadual Ins de Nazar Vieira. Coari-Am. 2010. Desalinhado Avaliao Postural Geral (n=21) Vista Anterior Alinhamento horizontal da cabea Alinhamento horizontal dos acrmios Alinhamento horizontal das EIAS Vista Lateral Alinhamento vertical da cabea (acrmio) Vista Posterior Assimetria horizontal da escpula em relao T3 21 100,00 13 100,00 8 100,00 21 100,00 13 100,00 8 100,00 15 20 19 71,43 95,24 90,48 9 12 12 69,23 92,30 92,30 6 8 7 75,00 100,00 87,50 % Feminino (n=13) % Masculino (n=8) %

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da inclinao plvica. Os dados do presente estudo referente avaliao postural nos escolares indicam que todos os escolares avaliados apresentaram assimetria horizontal da escapula em relao a T3. Dados similares a estes foram encontrados em escolares pertencentes ao Projeto Escolinhas Integradas (P.E.I.), da Universidade do Vale do Rio dos Sinos - UNISINOS (SL, RS) onde as alteraes de cintura escapular estavam presentes em 100% da populao estudada(7). As escpulas habitualmente abduzidas esto relacionadas com o aumento da distncia das bordas escapulares e, com frequncia, com a posio da cabea para frente e com a cifose da coluna dorsal. Ao relacionar ambiente escolar e postura percebese que os problemas so diversos, como por exemplo, diculdades ergonmicas, arquitetura desfavorvel do imvel, disposio e propores inadequadas do mobilirio, as quais, provavelmente, sero responsveis pela manuteno, aquisio ou agravamento de hbitos posturais inapropriados(10). Portanto torna-se necessria a implantao de

aes Fisioteraputica preventiva no mbito escolar(11), j que os dados demonstram um alto ndice de desvios posturais em escolares. CONCLUSO Atravs da realizao desta pesquisa e diante dos resultados obtidos e analisados, pode-se perceber que todos os escolares avaliados nesse estudo apresentaram algum desvio postural sendo a maioria com mais de 3 alteraes associadas, provavelmente em decorrncia da associao de vrios fatores, todos eles referentes a maus hbitos posturais. O ambiente escolar apresenta-se como um local ideal para prevenir e orientar os escolares quanto s alteraes posturais e que a avaliao postural nas escolas, realizada por prossionais sioterapeutas interessados em contribuir para o desenvolvimento da sade escolar, pode colaborar muito mais para a sociedade em que vivemos, evitando enfermidades futuras na coluna vertebral, melhorando o rendimento do aluno e promovendo o seu bem-estar fsico e emocional.

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Artigo Original

Efetividade do mtodo Pilates na reduo das medidas de cintura e quadril em jovens universitrios.
Effectiveness of the Pilates method on the reduction of measurements of the waist and hip in young sedentary.
Amanda Aparecida Oliveira Leopoldino(1), Vanessa Pereira Lima (2), Nbia Carelli Pereira de Avelar(3), Gabriela Basques Passos(1), Natlia gatta Percio Santana(1), Vanessa Pereira Teixeira(1), Nayara Felicidade Tomaz Braz(1), Graziella Gorete Teixeira
(1)

, Catarina Pires Quirino(1), Dbora Fernandes de Melo Vitorino(2).

Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM)

Resumo Introduo: A relao cintura quadril (RCQ) uma das variveis utilizadas para mensuraes de medidas corporais. O mtodo Pilates considerado um tipo de exerccio fsico que demonstra resultados positivos a diversos sistemas, no entanto, a maior adeso a essa atividade refere-se perda de medidas corporais e a literatura apresenta poucos estudos em relao a essas variveis. Objetivo: Avaliar o efeito de um treinamento de 12 semanas de MAT Pilates na reduo das medidas de cintura e quadril em jovens sedentrios. Mtodo: Foram selecionados 15 jovens sedentrios (9 mulheres e 6 homens) para participarem do programa de treinamento. O RCQ foi avaliado antes e aps o perodo de treinamento. O treinamento com MAT Pilates teve uma frequncia de 2 sesses semanais por um perodo de 12 semanas. As sesses apresentaram durao total de 60 minutos. Cada sesso consistia das seguintes fases: Fase 1 (aquecimentos e alongamentos), fase 2 (MAT Pilates) e fase 3 (desaquecimento). Resultados: A amostra do estudo inicialmente foi composta por 18 voluntrios, porm apenas 15 desses voluntrios concluram o protocolo, sendo esses: 9 do gnero feminino (idade mdia de 22,5 2,51 anos; IMC: 22,8 1,72 Kg/m2; RCQ: 0,75 0,02 cm) e 6 do gnero masculino (idade mdia de 22,3 1,63 anos; IMC: 24,82 3,23 kg/m2; RCQ: 0,83 0,03 cm). Os resultados demonstram que o programa de treinamento proposto foi capaz de diminuir signicativamente o RCQ tanto de mulheres (p:0,047) quanto nos homens (p:0,017). Concluso: O programa proposto foi capaz de reduzir o RCQ tanto em homens quanto mulheres. Palavras-chave: MAT Pilates, Universitrios, Relao cintura-quadril Abstract Introduction: The waist-hip ratio (WHR) is one of the variables used for measurements of body. The Pilates method is considered a type of exercise that demonstrates positive results to several systems, however, higher adherence to this activity refers to the loss of body measurements and the literature contains few studies on these variables. Objective: To evaluate the effect of 12-week training in Pilates MAT reduction in waist and hip measurements in young sedentary. Method: Fifteen young sedentary (9 women and 6 men) were selected to participate in the training program. The WHR was assessed before and after the training period. Training with Pilates MAT had a frequency of 2 sessions per week for a period of 12 weeks. The sessions had a total duration of 60 minutes. Each session consisted of the following phases: Phase 1 (heating and stretching), phase 2 (Pilates MAT) and phase 3 (slowdown). Results: The study sample was initially composed of 18 volunteers, but only 15 of these volunteers completed the protocol, these being: 9 females (mean age 22.5 2.51 years, BMI: 22.8 1, 72 kg/m2, WHR: 0.75 0.02 cm) and 6 males (mean age 22.3 1.63 years, BMI: 24.82 3.23 kg/m2, WHR: 0 , 83 0.03 cm). The results show that the proposed training program was able to signicantly lower the WHR of both women (p = 0.04) as i