HIPERTENSION ARTERIAL EN EL EMBARAZO

Dr. Benigno Enrquez A.

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Introduccin

Una de las primeras cuatro causas de mortalidad materna Repercusiones materno fetales Primeras causas de prematuridad electiva Es posible mejorar el pronostico con:
control prenatal adecuado Hospitalizacin oportuna Interrupcin oportuna del embarazo

HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL EMBARAZO

Elevacin de la presin arterial, producida por el embarazo, por encima de los niveles basales. acompaada de proteinuria, asociada o no a proteinuria. Es la elevacin de la presin arterial producida por el embarazo por encima de los niveles basales en 15mmhg diastlica y 30 mmhg la sistlica.

TOMA DE PRESIN ARTERIAL

Se recomienda tomar: Mnimo 2 tomas de PA, con un tiempo entre toma y toma no menor de 6 horas ni mayor de 1 semana. Por lo menos luego de 10 minutos de reposo y tomarse en posicin sentada en DLI, con el brazo al mismo nivel del corazn. En brazo derecho. Con esfingomanmetro de mercurio. Si es que la paciente ha fumado o tomado caf, tomarla despus de por lo menos 30 minutos.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Conjunto de desrdenes caracterizados por la elevacin de la presin arterial durante la gestacin.

CLASIFICACIN
HIPERTENSIN CRNICA PREECLAMPSIA ECLAMPSIA HIPERTENSIN CRNICA MS PREECLAMPSIA AGREGADA HIPERTENSIN GESTACIONAL

2000 working group on high blood pressure in pregnancy ( grupo de trabajo sobre hipertensin arterial en el embarazo)

CLASIFICACIN
1) HIPERTENSIN TRANSITORIA DEL EMBARAZO. 2) PREECLAMPSIA. A.- Preeclampsia leve: B.- Preeclampsia grave: 3) ECLAMPSIA.

PROTOCOLOS DE ATENCION HOSPITAL LA PAZ.

CLASIFICACION
Preeclampsia Hipertensin Inducida por el Embarazo 140/90 T/A Normaliza 20 semanas 140/90 160/110 140/90 Proteinuria 1+ NO Hipertensin Crnica Hipertensin Crnica Sobreimpuesta Antes 12 sem Preeclampsia Leve 140/90 160/110 Proteinuria 1+ Severa Mayor 160/110 Proteinuria >2+ SI Eclampsia Convulsiones

DEFINICION. Es la Hipertensin inducida por el embarazo Proteinuria Asociada o no a edema, Despus de la semana 20 de la gestacin, durante el trabajo de parto o el puerperio.

HTA : Criterios diagnsticos en el embarazo

* Aumento de TAS > o= 30 mmHg * Aumento de TAD > o= 15 mmHg TA> 140-90 mmHg , si se desconocen los valores previos PA media mayor a 106 mmHg, Proteinuria: mayor a 0,3 g en orina de 24 hrs, o mayor a 1 g en una muestra tomada al azar. Edema exagerado Aumento de peso mayor a 500 g/semana

ETIOLOGIA

Desconocida aunque se han considerado numerosas hiptesis siendo la principal la de un dao endotelial inmunorreactivo, PLACENTACION ANORMAL.

FACTORES DE RIESGO
MULTIPARIDAD EDAD MMAYOR DE 35 Aos MENOR16 aos HISTORIA FAMILIAR

RIESGO AUMENTADO POR

3 3 5

HIPERTENSION CRONICA ENFERMEDAD RENAL

DIABETES MELLITUS FACTORES AMBIENTALES Y NUTRICIONALES OBESIDAD EMBARAZO GEMELAR

10 20
2 3 3 4

GEN ANGIOTENSINA-T235 TROMBOFILIAS

PATOLOGIA ASOCIADA (LUPUS, MOLA HIDATIFORME)

20 10
4

FISIOPATOLOGIA
La preeclampsia se desarrolla cuando existe actividad placentaria o cuando la desaparicion de esa actividad es reciente La preeclampsia (PE) es una enfermedad multisistmica y multifactorial, caracterizada por la existencia de dao endotelial que precede al diagnstico clnico. la etiologa y los mecanismos responsables de la patognesis de la preeclampsia an no se conocen con exactitud. En la fisiopatologa de la preeclampsia intervienen varias vas, pero bsicamente podramos diferenciar dos etapas en el proceso de la enfermedad: una primera fase en la que se producira una alteracin de la invasin trofoblstica de las arterias espirales maternas; que conducira a un estado de insuficiencia placentaria y una segunda etapa, que dara lugar a la lesin endotelial responsable de los signos y sntomas clsicos de la enfermedad.

FISIOPATOLOGIA
Enfermedad vascular Falta placentacin Excesivo Trofoblasto

Agentes Vasoactivos Oxido Nitrico Endotelinas Prostaglandinas, TXa2

Factores geneticos Inmunologicos Inflamatorios Agentes Nocivos

Diminucin perfusion utero placentaria DISFUNCION ENDOTELIAL

Citoquinas Lpidos Peroxidasa

Vasoespasmo Escape Capilar

HTA Isquemia hepatica Oliguria Colvulsiones Edema Hemoconcentracin Proteinuria

Activacin Coagulacin

Trombocitopenia

FISIOPATOLOGIA
EMBARAZO NORMAL ADAPTACIN DEL SISTEMA INMUNITARIO MADRE-FETO ( TOLERANCIA INMUNOLGICA)

INVASIN DEL TROFOBLASTO ENDOVASCULAR

DESTRUCCIN DE CAPA MUSCULAR E INERVACIN DE ARTERIAS ESPIRALES

VASODILATACIN DE LA CIRCULACIN UTERO PLACENTARIA (Baja Resistencia)

SUPERVIVENCIA FETAL

FISIOPATOLOGIA
INADAPTACIN DEL SISTEMA INMUNITARIO
INVASIN INSUFICIENTE DEL TROFOBLASTO A LA ART.ESPIRALES

DISFUNCION ENDOTELIO VASCULAR

HIPOXIA Agregacin plaquetaria Serotonina, endotelinas Oxido ntrico, prostaciclinas

VASOCONSTRICCIN

HTA
HIPOXIA UTERO PLACENTARIA

VASOCONSTRICCIN

ANATOMIA PATOLOGICA
Los cambios que se podrian identificar a nivel de los diferentes rganos Por disminucion de la perfusion multiorganica

SNC
Edema Hemorragia Irritabilidad Amaurosis eclampsia

CEREBRO: Hemorragia petequial Edemas. Hiperemia Isquemia Trombosis

 Desprendimiento de retina Hemorragia Exudados Edema de papila

OJOS

EDEMA DE PAPILA

Hgado
Necrosis Hemorragias Hematoma Transaminasas elevadas HIGADO: Necrosis hemorrgica periportal Trombos de fibrina en la microcirculacin Exudados y Hemorragias que pueden distender la cpsula de Glisson o romperla

Sangre

Hemlisis CID

Trombocitopenia

ANATOMIA PATOLOGICA
CORAZN:
Isquemia Necrosis subendocrdica.

VASOS ESPIRALES
Invasin trofoblastica limitada a la porcin decidual de los vasos
INVASION TROFOBLASTICA

Rin

Endoteliosis Proteinuria Calciuria Insuficiencia Renal

Glomeruloendoteliosis

CUADRO CLINICO

Hipertensin

Mayor a 140/90 mmHg Presin arterial media mayor a 105 mmHg Con valores previos como referencia: sistlica mayor a 30 mmHg y diastlica mayor a 15 mmHg

CUADRO CLINICO

CLINICA

Auditivas
Acufenos

Visuales:
Fosfenos. (escotoma) Diplopia. Visin borrosa Amaurosis.

Neurolgicas:
Cefalea. Vrtigo. Tinitus. Estupor. Obnubilacin.

Pulmonares:
Edema agudo de pulmn Cianosis

Gastrointestinales:
Nauseas Epigastralgias.

Renales
Oliguria

SINTOMAS

EDEMA DE FACIAL

EDEMA DE PIES Y TOBILLOS

SINTOMAS Y SIGNOS

INDICADOR DE SEVERIDAD
Variable Presin Proteinuria

Leve
140 / 90 > 300mg/ 24hr. +1

Grave
160 / 110

2 g /24 Hrs
+2

Cefaleas Trastorno visuales Epigastralgia (signo de chausser) Oliguria 500 ml

AUSENTE PRESENTE

DIAGNOSTICO Comienzo > 20 semanas Presin Arterial Proteinuria Pronostico y Tratamiento (Gant 1982) Edema Aumento de peso > 500 g

Criterios diagnsticos.

Presin arterial: Sistlica de 140 mm Hg o ms, o diastlica de 90 mm Hg o ms despus de la semana 20 de gestacin en una mujer con presin arterial previamente normal. Incremento de la presin sistlica > 30 mm Hg o incremento de la presin diastlica > 15 mm Hg en una paciente con hipertensin arterial crnica preexistente. Proteinuria: 0,3 g o ms de protenas en orina de 24 horas (normalmente se corresponde con 1+ o ms en una prueba de orina con dipstick)

TRATAMIENTO
A).- PREECLAMPSIA LEVE Manejo ambulatorio Control semanal de SV, peso, edemas Evaluacin del bienestar fetal Maduracin pulmonar fetal Dieta hiperproteica, normo sdica, hipocalorica Reposo DLI Limitacion actividad fisica. Evaluacin cardiaca , oftlmica y neurolgica Laboratorios

TRATAMIENTO
B).- PREECLAMPSIA GRAVE Hospitalizacin Control de SV, diuresis, fondo de ojo Monitorizacin fetal Interconsulta con neurologia, oftalmologia, neonatologia Sedacion Antihipertensivos Sulfato de magnesio

Hipotensores utilizados en PE-E

Alfametil dopa: 500-2000 mg /da Beta bloqueantes: - Atenolol 50-200 mg/da - Labetalol 200-400mg c/12 hrs Nifedipino: 10-20mg c/6 hrs Amlodipina : 5- 10 mg c/da

Interrupcin del embarazo

Signo SFA RCIU Preclampsia severa y Eclampsia - Es curativo - Induccin de madures Pulmonar (Dudoso) Corticoides???? Crowley 2004 / Lingins 1972

DROGAS CONTRAINDICADAS
IECAS : Efectos fetales Oligoamnios, insuf.renal Nitropusiato de sodio : Efecto toxico para el feto Diazoxido : Retardo del trabajo de parto Diurticos :Puede empeorar la perfusin teroplacentaria

COMPLICACIONES FETALES

Distres respiratorio Parto prematuro Feto pequeo para la edad gestacional

SFA Mortalidad perinatal

COMPLICACIONES MATERNAS
ACV hemorrgico DPPNI Insuficiencia renal Edema agudo de pulmn

Snd HELLP - Hemolisis - Enzimas hepticas elevadas - Plaquetopenia < 150 000 mm3
Mortalidad materna CID