Вы находитесь на странице: 1из 209
A PRIMEIRA ENTREVISTA EM PSICOTERAPIA SPRY en MPI eeH TRG Er ikeyii\ PNG) rh tor Sera end Titulo original: Le premier entretien en psychothérapie © Dunod, Paris 1996 pour la 2*** édition Revisdo Técnica: Mauro Hegenberg Unimarco Editora Av. Nazaré, 900 04262-100 — Sao Paulo - SP Tel: (OIL) 274-5711 Fax: (O11) 63-7345 Edicées Loyola Rua 1822 n° 347 — Ipiranga 04216-000 Sao Paulo — SP Caixa Postal 42.335 04299-970 Sao Paulo — SP @ (011) 6914-1922 FAX: (011) 63-4275 Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer for- ma elou quaisquer meios (eletrénico, ou mecanico, incluindo fotocépia e gravagao) ou arquivada em qual- quer sistema ou banco de dados sem permissdo escrita da Editora. ISBN: 85-15-01423-8 © EDICOES LOYOLA, Sao Paulo, Brasil, 1996. TRtrOdUGAO eesseeerssee 9 i. A Construgao do Enquadre Psicanalitico ...... 21 1.1 A invengao do inconsciente .. 22 LILJA técnica catértica 23 112 Os Estudos sobre a histeria 25 1.2 Da primeira a se; gunda topica .. “ 28 at. 1 “Além do Principio do Prazer™ 31 13.2 Do “Além” @ “Andlise terminada —Andlise intermindvel” 32 L.4 Tres es chave 14,3 Resisténcias 14.4 Comentério 1... 2. O Equilibrio Psiquico .. 2.1 A personalidade .. 2.1.1 Eixo interpessoal 2.1.2 Eixo temporal .... 3._O Desenvolvimento da Personalidade 63 3.1 Da pritca a teor 65 2 Para uma metapsicologia do espago imermedirio 69 5 Da organizagiio dos desejos ¢ do mundo exterior 7 3.4 Do papel dos pais 73 3.5 Da negacio do objeto parental 71 3.6 Nas origens da vida fantasmatica 78 3.7.A fantasmatizagio secundaria: construgio do Ego e do objeto extemo ..... &4 Exemplo 2: O jogo de construcao . 86 A faniasmatizacdo secunddvia ¢ os circunstantes &o propdsito da transferéncia e da interpretac: 91 Conchusio .... 92 5 m dire A PRIMEIRA ENTREVISTA EM PSICOTERAPIA O DISPostTIvo TERAPE! L._O Enquadre da Consulta........... L.1O campo psicoterapéutico . 1.2.0 enquadre institucional : Significagdo terapéutica do enquadre e 3 Da relagao ¢ dos pa 1.40 enquadre do psic 1.5 O enquadre psicoteriipico 1.6 Oenquadre Conelusiio . 2.2 Anamnese associativa . 2.2.1 O paciente . 2.2.2 O psicoterapenta 3._A Anlise da Demanda .. 3.1 Estudos dos aspectos nao vert 3.1 Modo de chegada 3.2 Informag 1.3 Primeiro contato, por telefone, com o paciente 31.4 Na sala de enconire com o pi L._O Diagnéstico de organizagae da personalidade ..... 1 O apoio objetal 1.2 De papel dos fantasmas nas relagdes interpessoais, ise ¢ apoio objetal .... Fe} 7.3. As expectativas do paciente (a trajetéric Os objetivos terapeutices vers Psicopatologia da Personalidade ........ 2.1 O objeto do deseo. ssnvennnnuanen anizagao dos desejos ¢ do apoio das pul 2.3 Classificagdo dos distirbios da personalidade 2.3.) Distir a uma falha de et indrios (forclusdo do objeto} # safes pais 167 rhacéo da fantasmatizacdo primdria_167 sttirbios ligados a i zacdo secundéria ... 168 2.4 Importancia da contratransferéncia para 0 168 2.5 Psicopatologia da personalidade 168 v INDICE 169 170 2.5.1 No inicio da mentalizagdo: uma paciente psicossomdtica .. 2.5.2 No inicio do pensamento: um paciente pré-psicético 3 O outre como objeto parcial ¢ a recusa da lei do pai. 172 2.5.4 O reconhecimento do outro ¢ 0 conflita interno? A REUTOSE cones 173 QUARTA PARTE O PROCEDIMENTO CLINICO L.1 Efeitos de enquadre . Ld O enquadre teérice 1.1.2 Suas conseqiiéncias .. 1.2 Relagao terapéutica € apoio objetal 1.2.1 A relagdo antes do enquadre .. Go defensiva da contratransferéncia. iado sie ater “apenta Jma tentativa de interpretacao diferente 13 Papel do paciente - Papel do psicoterapeuta .. 1.4 Aniilise transicional ¢ apoio objetal .. 2._A Consulta do Psicoterapeuta. 2.1Na encruzilhada psicoterapia-medici 2.2 O enquadre psicanalitice 2.3 A motivagao . 2.4A relagao paciente-psicoterapeuta . 3._As Intervencées Psicoter4 Breves .. 1 Relagao terapéutica e mudanga psiquica 3.2 Equilibrio psiquico e relagdo objetal 3.2.1 Relagdo objetal, relagdo wrapéutica e intervengdes iniciais 3.2.2 Interpretagéo inicial sss... 3.3 Intervengdes psicoterspicas breves ... il AE SCI RT aaapeass 3.3.2 Um exemplo Conclusio 4. Intervengio em Quatro Sessées .. 4.1 Primeira sessfio 4.1.1 Construcéo da hipétese inicial 4.1.2 Primeiras hipdteses, primeiras intervencoes 4.1.3 Comeco da interpretagao 4.1.4 Interpretagao inicial ... 4.2 Segunda sesso 4.3 Terceira sessao.. 4.4 Quarta sessio(dois meses depois) .. 4.5 Balango .... - Formagio na Técnica da primeira entrevista 5.1 A formacao na abordagem psicoterapic: 5.2 A formacao na abordagem psicanalitica wn A PRIMEIRA ENTREVISTA EM PSICOTERAPIA 5.2.1 Formagdo e inconsciente.... 5.2.2 A condigdo do aluno ... 5.2.3 Formacdo psicoterdpica ¢ psicandlise p 5.2.4 Pratica psicoterdpica e formagao 5.2.5 Teoria e formagao 5.2.6 Grupos de discussie .. ANEXO: .. one 253 BIBLIOGRAFIA a oe sas as | INDICE REMISSIVO... 263 Introducdo Re obra fundamenta-se no estudo sistematico das relagdes terapéuticas dos pacientes examinados e tratados no decor- ter destes diltimos vinte anos num servico universitario de psiquia- tria extra-hospitalar'. A orientacao geral do servigo é psicanalitica. Os terapeutas que nele trabalham tém formag6es bastante diferentes, e os pacientes que os consultam pertencem a todas as categorias diagnésticas. O grafico seguinte fornece um esbogo disso. Vemos que os distirbios psicéticos (esquizofrénicos: 7% ou depres- sivos: 7%) representam apenas uma pequena minoria, enquanto os dis- tarbios de aparecimento recente (distirbios reativos, 35%), os distirbios neur6ticos ou estados limitrofes, 19%, assim como os disttirbios psicos- somaticos (no sentido amplo do termo, a saber, queixas somaticas com ou sem leso organica), 9%, representam a grande maioria das categorias diagnésticas. Como foi nestes tiltimos que as medidas psicoterapicas se revelaram as mais eficazes, o interesse por eles se mostra capital em termos de psiquiatria geral. Por outro lado, tivemos condigdes de evidenciar 0 fato de que a maior parte dos tratamentos nio dura mais de cinco sessées, 0 que confirma as observagdes feitas nos servicos ambulatoriais de mesma orientagdo (ver adiante). Por conseguinte, isso indica também como é 1. Policlinica Psiquiatrica Universitaria de Lausanne. A PRIMEIRA ENTREVISTA EM PSICOTERAPIA importante o aprimoramento de iécnicas de intervengées iniciais efi- cazes para os pacientes que sofrem de dificuldades psicoldgicas. Diagnésticos dos casos novos 1961-1987 Distirbios reativos Disturbios neurdticos + limitrofes [3 lcoaticos + toxicdmanos [EE distirbios psicossomaticos [EB visturvios depressivos Ee Disturbios esquizofrénicos BZ cistirbios anti-sociais HERI Distirbios orginicos HERI Cetitidade mental HE outs Total: 56.986 pacientes Grdfico 1. O objetivo deste livro é, pois, fornecer: — pontos de referéncia para um diagnostico psicodindmico pre- coce preciso; — rigorosos principios técnicos de interpretagao que favorecam uma melhoria psiquica répida ou a entrada num processo psicoterapico psicanalitico de breve ou longa duragao. Todas as idéias desenvolvidas tiveram uma base experimental, ¢ a pesquisa fundamentou-se nas possibilidades de aplicagdo do pensa- mento psicanalitico a psiquiatria geral. A pergunta feita se referia a como a psicandlise nasce e renasce numa relacao terapéutica e quais sao os seus efeitos. Os meios de investigagao utilizados foram: — a exposigado verbal de entrevistas ou de relagdes terapéuticas; — a observacao direta de entrevistas em salas de espelho; INTRODUGAO — a anilise de gravagdes em videocassete de primeiras entrevis- tas ou de sessdes psicoterapicas. As formas de relagdes estudadas foram miiltiplas: — primeiras entrevistas: + relagdo entre um terapeuta experiente e seu paciente; * relacdo entre um estudante sem formagao e um paciente; + relacdes entre um grupo de pacientes e um ou dois terapeutas; « relagdes entre uma familia ou um casal e um ou dois terapeutas; — processo psicoterdpico: « relagdo individual face a face; + relagdo individual no tratamento-padrao, * relagdo grupal ou familiar; * relagdo limitada no tempo; + relagéo sem limite temporal. A comparacao dessas distintas formas de relagées tinha por obje- tivo evidenciar suas diferengas e suas semelhangas. Relacoes entre a teoria psicanalitica e a técnica E impossivel tratar um paciente sem referéncia a um modelo ted- rico que, implicita ou explicitamente, pretenda explicar a etiologia dos distirbios ou da doenga. As vezes, ele 96 descreve os mecanismos que conduzem ao sintoma, sem determinar com clareza a sua causa. E 0 que acontece, por exemplo, com numerosas doengas neuroldgicas cujas lesdes sfo bem conhecidas mas cuja origem exata escapa ao médico. Poderiamos de resto acrescentar que a grande maioria dos sintomas de etiologia conhecida podem também ser desencadeados por fatores ainda desconhecidos (distirbios idiopati Quanto a psicanélise, encon- tra-se ainda na situacéo de uma ciéncia capaz de descrever com pre- ciso certos mecanismos patologicos sem conhecer-lhes as causas exatas. A pratica psicanalitica classica é bem conhecida: o paciente, deitado num diva, exprime suas fantasias mais intimas; 0 psicanalista, conforta- velmente instalado numa poltrona, deixa flutuar sua atengdo e faz apenas algumas poucas intervengdes com o objetivo de esclarecer o paciente sobre a significacdo oculta de suas angustias. Quanto a teoria psicanali- tica, ela evoluiu no decorrer do tempo e influenciou, por seu tumo, a pratica. Num primeiro momento, Freud julgou poder localizar a causa 11 A PRIMEIRA ENTREVISTA EM PSICOTERAPIA dos distirbios histéricos num trauma infantil, mas com o tempo teve de renunciar parcialmente a essa hipétese para inclinar-se pouco a pouco a0 estudo dos mecanismos psiquicos de formagao dos sintomas. Essa evolugao teérica esta em intima relacéo com uma modifica- ¢4o das técnicas terapéuticas: da técnica catértica (hipnose), que visa- va permitir uma descarga emocional pela evidenciagado de um trauma inicial, Freud passou a andlise das resisténcias e dos mecanismos de defesa, voltando assim o olhar para o funcionamento psiquico. Essa mudanga ndo deixou de ter repercussdes no pensamento psicanalitico, que durante decénios se interessou essencialmente pelo desenvolvi- mento de uma teoria do funcionamento psiquico (metapsicologia) em detrimento de pesquisas mais clinicas. O efeito infeliz dessa orienta- ¢4o consistiu no fato de que as questdes referentes aos aspectos terapéuticos da psicandlise foram bastante negligenciadas, quando nao desacreditadas: desejava-se “compreender” e nao mais “tratar’. Notamos, ainda, que a psicandlise se deixou apanhar na armadilha de uma teoria, a da intemporalidade dos processos inconscientes: se 0 pro- longamento nao programado de certos tratamentos psicanaliticos de fato levantou alguns problemas, ele sempre acabou por ser vinculado a “com- pilagdo” de certos processos psiquicos, e nao a técnica do psicanalista. Assim, no que diz respeito as relagGes entre a técnica terapéutica e a teoria, vé-se que Freud, diante de certas dificuldades no tratamento de seus pacientes, modificou progressivamente a sua técnica: ele passou da hipnose a livre associagio, da andlise dos contetidos das associagées (andlise de contetido) 4 andlise das resisténcias. Essa evolugao se fez acompanhar por uma progressiva transformagao da teoria. Mas, por outro lado, esta tltima também influenciou a pratica terapéutica, jé que, num certo momento, foi ela que prevaleceu sobre as pesquisas técnicas. Variagées técnicas Entretanto, esse movimento nio foi universal; depois de S. Ferenczi (1919), cujos posicionamentos nao deixaram de provocar varias con- trovérsias (Haynal, 1987), toda uma corrente demonstrou um maior interesse pela questéo das variagGes técnicas. Entre os autores mais conhecidos, encontramos French e Alexander (1946) e M. Balint (1952). Esses autores interessaram-se pelas possibilidades de tomar mais efi- cazes ou de reduzir os tratamentos, 0 que levou ao desenvolvimento 12 INTRODUCAO de diversas formas de psicoterapias psicanaliticas breves: D. Malan (1962), P. Sifneos (1972), ou nds mesmos (1983, 1989) etc. Outros autores, entre os quais W. Bion (1961) ou, mais proximo de nés, D. Anzieu (1982), dedicaram-se 4 dinamica de grupo. Mas se poderia dizer que o conjunto dessas pesquisas introduz um questionamento sobre a relacdo terapéutica e sobre o estatuto do objeto (objeto do desejo do sujeito) no ambito da psicanalise (relagao de objeto). Essa nocao de relagao de objeto assume sentidos muito diferentes segundo os autores, por exemplo, M. Klein (1940), M. Balint (1949), M. Bouvet (1960), Spitz (1955), Jacobson (1964), Fairbain (1952), D. Winnicott (1954), Otto Kernberg (1972). Esses estudos sao analisados de forma excelente numa obra recente de B. Brusset (1988). Variagées tedricas Em paralelo, no que tange especificamente ao tratamento psicana- litico propriamente dito, chega-se a completar a nogao de transferéncia ao introduzir a de processo psicanalitico: nao se trata mais de analisar essencialmente a neurose de transferéncia, mas também ¢ sobretudo os processos psiquicos que se desenvolvem na €poca do tratamento. Isso quer dizer que o psicanalista procura evidenciar os meios defensivos utilizados pelo paciente para proteger-se das angtistias reveladas por certos pensamentos ou imagens que aparecem no decorter de suas asso- ciagdes. Como o surgimento dessas imagens ou pensamentos é for- temente mobilizado pela situagao bastante particular em que se en- contra 0 paciente em psicanilise, isso iria, logicamente, conduzir a um questionamento sobre 0 enquadre espaco-temporal no interior do qual se desenrola o processo (J. Bleger, 1967; J.-L. Donnet e A. Green, 1973). Perspectivas gerais da obra Longe de nds a idéia de discutir 0 conjunto dos trabalhos mencio- nados; quisemos apenas destacar a tensdo existente entre a pratica e a teoria ¢ como uma se nutre da outra. Em nosso estudo das psicoterapias psicanaliticas, mais particularmente das psicoterapias breves e das psicoterapias familiares, adotamos um procedimento resolutamente experimental (Gilliéron, 1983, 1975). 13 A PRIMEIRA ENTREVISTA EM PSICOTERAPIA Nosso principio fundamental € sempre manter um estreito lago entre a observacao clinica e a teoria. Assim, pode-se considerar a psicandlise um processo especifico que se desenrola no interior de um enquadre dado; do mesmo modo, as psicoterapias consistem num pro- cesso especifico que se desenrola no interior de um outro enquadre. No que diz respeito a literatura cientifica, as diferentes concepgdes te6ricas dos autores foram submetidas ao olhar critico da clinica. Todo questionamento a propésito da psicoterapia deveria sempre basear-se na relagao terapéutica e no enquadre no interior do qual esta liltima se desenvolve. Trata-se de determinar como uma relagdo interpessoal pode tomar-se terapéutica e de que natureza séo as mu- dangas que ela pode provocar. A psicanilise sempre teve dificuldades em responder a essas per- guntas, a ponto de se ter chegado a dizer que este nado é em absoluto 0 objeto da psicandlise; que a teoria psicanalftica pretende oferecer um modelo coerente do funcionamento psiquico, mas que sua meta nao é a terapia em si; que, se a cura acontece, ela nao passa de um suple- mento (a cura do sintoma chega “por acréscimo”). Essa atitude sempre nos pareceu pouco honesta no sentido em que negligencia o fato de que a psicandlise procede de uma pesquisa terapéutica e de que a quase totalidade das pessoas que consultaram os psicanalistas foram pacientes que sofriam de sintomas penosos. E verdade que no momen- to atual a psicandlise se torna cada vez mais uma forma de “ciéncia” dirigida a pessoas que, por sua vez, se tornardo psicanalistas que for- mam outros psicanalistas... De nossa parte, sempre recusamos esse ponto de vista e centramos todos os nossos esforgos na pesquisa dos efeitos terapéuticos da psica- nalise. Nisso, seguimos a trilha aberta por Ferenczi, Balint, que tam- bém se voltaram para diferentes formas terapéuticas. Poderfamos resumir em cinco pontos as etapas de nossa reflexao. J, Todas as pesquisas baseadas nos resultados terapéuticos das psicoterapias psicanaliticas mostram que é€ possivel obter importantes mudangas em periodos de tempo em geral particularmente breves. Em contrapartida, como Freud ja constatara, parece que certos tratamentos sao interminaveis; ora, esse carater interminavel nao parece dever-se nem a incompeténcia do psicanalista nem a gravidade dos distirbios psiquicos. Isso nos incitou a refletir sobre a influéncia do enquadre 14 INTRODUCGAO temporal sobre o funcionamento psiquico. Admitimos, pois, como hi- potese de trabalho (0 que todas as observacoes clinicas demonstram), que a dimensdo temporal proposta ao paciente ndo deixa de influen- ciar os processos inconscientes, mesmo que estes sejam intemporais. Pode-se introduzir a temporalidade na intemporalidade ou, mais sim- plesmente, entrar em conflito com a intemporalidade do inconsciente, em contrapartida, também pode haver ai um fenémeno de ressonancia entre a auséncia de limite temporal do dispositivo e a intemporalidade do inconsciente. Neste tiltimo caso, a interminabilidade da psicandlise poderia dever-se em parte a um acordo secreto entre as partes. 2. Alguns pacientes nao suportam a situag4o diva-poltrona, poden- do ocorrer também que, em situagGes particulares, os préprios psica- nalistas proponham certo nimero de sessdes face a face; por outro lado, a totalidade das psicoterapias breves inspiradas na psicandlise se desenrola face a face. Essa constatagdo impeliu-nos a nos interessar pelos aspectos ndo verbais das relages interpessoais e por sua relagao com o inconsciente. Alguns autores como A. Scheflen (1973) ou D. Morris (1977) fornecem inestimaveis informagGes sobre esse tema, ao passo que ele praticamente nao foi estudado pelos psicanalistas. Estes ltimos costumam comportar-se nas sessGes face a face como se se encontrassem numa situagdo psicanalitica classica. 3. Certas manifestagdes psicologicas como a busca de um salva- dor ou de um bode expiatério parecem caracteristicas das situacdes grupais. Mostramos que esses fendmenos, que traduzem uma necessi- dade de luta contra a angiistia ou a culpabilidade, parecem, sob certas formas (religiosa, por exemplo), naturais, ao passo que se revelam al- tamente patoldgicos se caracterizam o individuo isolado (megaloma- nia do esquizofrénico ou autodestruigao do melancélico) (Gilliéron, 1980, 1984). Esse simples fato nos convenceu da utilidade de sempre vincular as manifestagdes psiquicas observadas com as condicées da referida observacdo. Este ou aquele comportamento nao terao a mesma signi- ficagéo se ocorrerem numa relagdo dual ou grupal, no consultério do terapeuta ou em sociedade. Eis um truismo que infelizmente é muitas vezes esquecido pelos psicoterapeutas. Por conseguinte, essas diversas constatagdes nos levaram a voltar nossa atengdo para o que denomi- namos “efeitos de enquadre sobre 0 funcionamento psiquico” (Gilliéron, 1992). Esses efeitos so particularmente visiveis quando o paciente é 15 A PRIMEIRA ENTREVISTA EM PSICOTERAPIA confrontado com uma mudanga de enquadre: inicio ou fim de uma psicoterapia, inicio ou fim de uma sessdo psicoterapéutica, inicio ou fim de férias, mudangas fortuitas como a auséncia repentina ou mes- mo 0 atraso do psicoterapeuta etc. De todas as mudangas de enquadre, a mais marcante é a primeira entrevista com o psicanalista. O paciente abandona o enquadre da vida comum para entrar no campo terapéutico; ele perde seu estatuto de homem “normal” para endossar o de “paciente”. Foi isso que, no curso dos anos, nos levou a interessar-nos cada vez mais pela primeira entrevista como mudanga de enquadre. 4. As pesquisas sobre os resultados das psicoterapias fornecem alguns dados interessantes: — todas insistem em que o nimero de tratamentos que se prolon- gam para além de dez sess6es é muito pequeno, situando-se a média geral por volta de cinco sessGes; — a maioria enfatiza mais a importancia das motivagées iniciais (expectativas gerais) dos pacientes do que a de motivagées mais especificas como as motivagGes “de insight” (Malan) ou “de mudanga” (Sifneos) (Bergin e Gonfield, 1986); — 0s especialistas em psicoterapia logo acrescentam a essa no¢ao a de focalizagdo, ou seja, a possibilidade de relacionar os dis- tarbios do paciente a uma hipdtese psicodindmica simples sobre a qual seja possivel centrar a atividade do psicanalista (Malan, 1976; Sifneos, 1987). A focalizacao parece ter efeitos positi- vos sobre os resultados. Ao contrario de D. Malan ou P. Sifneos, que sustentam que a nocdo de focalizac&o diz respeito ao tera- peuta e a de motivacao ao paciente, nds nos interrogamos sobre as capacidades de focalizagao do préprio paciente (Sifneos, 1987; Michel, Peter e Gilliéron, 1983). Tivemos condigées de constatar que, seja qual for a sua problematica, 0 paciente segue um caminho associativo muito rigoroso, mesmo que sé se lhe dé como instrucio inicial a regra das livres associagdes. Portanto, para o psicanalista, trata-se apenas de compreender a natureza desse laco associativo (lago de resisténcia, rememo- racdo etc.). O mais interessante, porém, € que essa focalizagao esponténea pode sempre ser relacionada com os problemas que motivaram o pedido de consulta do paciente. Assim, foca- INTRODUGAO lizacdo e motivagdo (no sentido de motivos inconscientes da demanda inicial do paciente) podem ser vinculadas quando se considera a primeira entrevista. Em nossa opiniao, a distingdo estabelecida entre motivacio e focalizagao atém-se ao fato de que os psicanalistas procuraram evidenciar algumas motivacGes especificas (insight, desejo de mudar oposto aos beneficios secundarios da doenca) por um processo especifico e nao se preocuparam em examinar o conjunto dos fatores que levam um paciente a consultar um psiquiatra. Eles procuraram as motivagdes corresponden- tes ao tipo de tratamento proposto e nao as motivagGes correspondentes as mudangas buscadas pelo paciente consciente ou inconscientemente. De nossa parte, 0 estudo das possibilidades de focalizagao levou- -nos a um interesse pelos desejos de mudanca do paciente, pelo que o impeliu a consultar um psicoterapeuta. Uma vez mais, esse aspecto é particularmente visivel quando da primeira entrevista, na qual se pode dizer com inteiro acerto que o paciente focaliza as suas expectativas. 5. Nossos estudos das primeiras consultas em psiquiatria mostraram que, na grande maioria dos casos, elas sio motivadas por uma crise, seja “relacional” (conflitos diversos), “organica” (uma deterioragdo org&nica qualquer) ou “intrapsiquica’”’ (faléncia de um sistema de defesa). De fato, elas sdo provocadas por um desequilibrio que sobrevém 4 organizagiio da personalidade. Essa constatacdo fez-nos, pois, repensar a questéo dos constituintes da organizacao da personalidade e a desenvolver uma teoria do apoio objetal do funcionamento psiquico, pois 0 equilibrio psiquico se funda numa base dupla: biolégica e ambiental. O apoio objetal pode descrever como 0 sujeito se apdia em seu ambiente afetivo para manter seu equilibrio psicolégico. Esse é, por conseguinte, o conjunto dos problemas que serdo abor- dados neste livro. Na primeira parte, descreveremos as concepcées tedricas funda- mentais nas quais se funda a nossa atividade diagnéstica e terapéutica. Depois de mencionar alguns aspectos da evolugao do pensamento de Freud que se esforgam por delimitar o campo psicanalitico, evocare- mos a questao dos diferentes fatores que participam do equilibrio psiquico e da organizagado da personalidade. Essa discussio é de importancia primordial para quem se interessa pela especificidade da primeira entrevista psicoterdpica. A PRIMEIRA ENTREVISTA EM PSICOTERAPIA Esbogaremos, enfim, um modelo do desenvolvimento psiquico que situa a psique entre o corpo e o ambiente. Esse modelo procede de nossas pesquisas sobre 0 processo psicoterapico e os traumas de infancia. Ele nos ajuda muito na apreens&o da primeira entrevista. Na segunda parte, estudaremos alguns dos elementos dinamicos fundamentais da primeira entrevista: o enquadre da consulta e a rela- ¢ao paciente-psicoterapeuta. Descreveremos, em seguida, os princi- pios de nossa técnica de entrevista antes de fornecer certos pontos de referéncia titeis 4 observacao clinica. Concluiremos pela evidenciacado dos fatores dindmicos especificos da primeira entrevista em relagao a organizagao da personalidade. Falaremos das situagGes de crise que levam o paciente a consulta e de seus efeitos sobre a relacao terapéu- tica inicial. Daremos alguns elementos de nossa teoria do apoio objetal do funcionamento psiquico para mostrar a sua utilidade quando da primeira entrevista. A terceira parte do livro é muito mais clinica e pretende ilustrar os principios desenvolvidos anteriormente. Comegaremos por evocar a questao da psicopatologia da personalidade e dos problemas de clas- sificagao. Daremos alguns exemplos da atitude especifica dos pacien- tes, segundo a organizagao de sua personalidade, quando dos primei- ros minutos da entrevista. Em seguida, para precisar melhor nossa posicao relativa a outros autores, analisaremos alguns casos clinicos de primeiras entrevistas descritos na literatura. A quarta parte sera dedicada a descrigo clinica do procedimento que adotamos quando da primeira entrevista. Um capitulo, redigido essencialmente tendo em vista 0 iniciante, segue, passo a passo, 0 procedimento do psicoterapeuta por ocasiao de uma consulta. Os dois capitulos seguintes descrevem os principios de.nossa técnica de trata- mento inicial em quatro sess6es, com um exemplo clinico detalhado. Terminaremos pelo estudo das questdes de formagio. Primeira Parte Os FONDAMENTOS TEORICOS 1. A Construcao do Enquadre Psicanalitico orientacao deste livro é psicanalitica; mais exatamente, trata-se da adaptagao do pensamento psicanalitico 4 situagio bastante particular da primeira entrevista. Parece, pois, importante compreender a especificidade do pensamento freudiano em comparagao com outras cor- rentes da psiquiatria. Mais particularmente, trata-se de ver como Freud chegou a construir 0 enguadre psicanalitico (enquadre da cura) e 0 modelo do aparelho psiquico. Para fazé-lo, devem-se compreender os obstéculos com que ele deparou em sua trajetria e as solugGes que encontrou para superi-los. Esses obstéculos sempre foram de duas ordens: a rocha da biologia e as resisténcias de seus pacientes. E isso que nos propomos a mostrar neste capitulo, sem a pretensao de fazer uma exegese da obra freudiana. Por conseguinte, nosso procedimento nao consiste em seguir unicamente a evolugdo das idéias de Freud e de seus sucessores, mas baseia-se na relacdo entre as idéias e o contexto de seu surgimento. Ele visa mostrar como Freud tenta resolver alguns problemas recorrendo ao mesmo modelo tedrico, 0 do “apareiho psiquico”’. Eindispensavel, no momento, levantar a questao nao apenas dos efeitos do dispositivo (espacial e temporal) do tratamento analitico sobre os fend- menos observados, como também do impacto de alguns eventos sobre 0 pensamento (modelo tedrico). Pois, a nosso ver, a articulagao entre realidade externa e realidade interna (que diz respeito ao processo de mentalizagao) é ainda muito mal conhecida, a despeito dos esforgos feitos nessa direcao. 21 OS FUNDAMENTOS TEORICOS 1.1 A invencao do inconsciente Com o aparecimento das civilizagoes urbanas, no decorrer do quarto milénio a.C., véem-se esbogar as premissas de uma abordagem “cien- tifica” das doencas e 0 nascimento das profissées médicas. Os sinto- mas passam a ser atribuidos a causas “naturais” ¢ nado mais “sobrena- turais”. Essa evolugaio desemboca, no quinto século a.C., em Hipécrates, considerado o pai da medicina moderna. Os distirbios psiquicos nao escapam a esse movimento e os mais conhecidos sao atribuidos, por Hipocrates, a causas naturais (excesso de “bilis negra” no melancdli- co, migragéo do titero na histérica etc.). Contudo, essa abordagem “cientifica” nao substituiu por inteiro a abordagem “subjetiva” dos antigos curandeiros e, até os nossos dias, duas formas de terapias continuam a ser praticadas: as terapias médicas, fundadas em critérios cientificos, e as terapias “paralelas” (como sao chamadas hoje), basea- das em critérios subjetivos. A psicandlise provém de uma corrente oposta que, ao contrario, se funda essencialmente na subjetividade. Seu nascimento é marcado pela invengao do modelo do inconsciente. Essa invencao ocorreu a custa de um duplo desligamento: — da realidade externa: os distirbios psiquicos sdo relacionados com o funcionamento intrapsiquico ¢ nao com o eventual trau- ma provocado pelo ambiente; — da neurofisiologia: a origem dos distirbios psiquicos deixa de ser vinculada a uma lesdo neuro-anat6mica qualquer. Assim, a psicanélise se tornou uma teoria da intra-subjetividade, e€ o tratamento psicanalitico fundou-se essencialmente na nogao. de intersubjetividade. Isso equivale a dizer que todos os fendmenos huma- nos séo examinados por meio de uma 6tica essencialmente subjetiva: 0 sujeito de que se ocupa o psicanalista é 0 centro de um universo que s6 ele conhece de fato, j4 que ele préprio o construiu. Para penetrar nesse mundo, o psicanalista funda-se em sua propria subjetividade, raciocina por analogia (fala-se de “identificacio”), e o termo inter- subjetividade € usado para descrever a relagio do psicanalista com seu paciente. Isso quer dizer que a realidade psiquica do outro é “incognos- civel”, no maximo, pode haver uma aproximacao a ela, contanto que se criem as condi¢oes proprias para revela-la (dar 0 maximo de espago ao outro e eclipsar-se a si mesmo). E a fungao do dispositivo do tra- 22 A CONSTRUGAO DO ENQUADRE PSICANALITICO tamento (setting) fornecer essas condigdes. Nao € menos verdadeiro que as interpretacdes do psicanalista, fundadas nas associagdes do paciente, conservam um carater aleatério. Todos os estudos sobre o tema enfatizam a grande dificuldade dos psicanalistas em chegar a um acordo sobre a interpretagao de um “material” dado. Mesmo no domi- nio mais preciso dos mecanismos de defesa, os psicanalistas nao che- gam a um consenso (Vaillant, 1992). Em fungio disso, pode-se questionar o valor da nogao de intersubje- tividade. Nao seria mais proveitoso considerar os processos psiquicos manifestagdes especificas resultantes de condigdes especificas? Eis a opgao que escolhemos. Procuraremos mostrar aqui como Freud chegou 4 delimitaciio de um aparelho psiquico essencialmente subjetivo. Para fazé-lo, ele foi obrigado a desvincular 0 modelo do aparelho psiquico de seus compo- nentes tanto biol6gicos como ambientais. 1.1.1 A técnica catdrtica Freud, homem das “neurociéncias”, interessa-se de fato pela psico- patologia pouco antes de sua passagem pelo servico de Charcot (ou- tubro de 1885 — fevereiro de 1886). Quando renuncia parcialmente a uma carreira de profissional de laboratorio para abrir um consultério particular, em 1886, ele trata seus pacientes neurdticos de acordo com os métodos da época (eletroterapia, fisioterapia etc.) durante quase um ano. Em dezembro de 1887, comega a utilizar a sugestdo hipnotica, técnica que empregara até 1890, aproximadamente. S6 entéo adota a técnica catértica de Breuer, que assinalara o advento da psicanalise. J. Breuer e S, Freud descrevem essa técnica nos seguintes termos (Freud ¢ Breuer, 1956): “Uma observagiio fortuita levou-nos a buscar, ja hd alguns anos, nas formas € nos sintomas mais diversos da histeria, a causa, o incidente que provocou, pela primeira vez e amitide muito distante no passado, o fendémeno em quest4o. Na maioria dos casos, um simples exame clinico, por mais detalha- do que seja, nao consegue estabelecer essa génese, em parte primordialmen- te porque se trata com freqiiéncia de um evento de que os pacientes nao apreciam falar e sobretudo porque eles de fato se esqueceram dele e nao suspeitam em absoluto da existéncia de uma relagdo de causa e efeito entre © incidente motivador e o fenémeno. Em geral, é necessario hipnotizar e 23 OS FUNDAMENTOS TEORICOS despertar em seguida, durante a hipnose, as lembrancas da época em que o sintoma surgiu pela primeira vez. E somente em seguida que se consegue estabelecer da forma mais clara e mais convincente a relacdo em questio”. A técnica catartica repousa numa teoria do trauma psiquico. En- tretanto, de um ponto de vista dinamico, ela marca j4 uma virada na relacio médico-paciente. Na sugestio hipnética, o médico desempe- nhava um papel ativo e o paciente se submetia 4 sua vontade. O mé- dico sugeria ao paciente, sob hipnose, que renunciasse a seu sintoma. Na técnica catartica, € 0 paciente que tem a inici de seu passado: os papéis comegam a se inverter. Esse acontecimento teve conseqiiéncias consideraveis no sentido de que permitiu inverter totalmente o raciocinio médico habitual. Nos séculos XVIII e XIX, segundo o modelo biomédico, julgava-se que a origem dos distirbios psiquicos se situasse numa causa organica, numa lesdo cerebral ou numa disfuncdo neurofisiolégica que 0 médico se esforgava por descobrir. Freud, ao deixar a iniciativa ao paciente, chegara a desviar-se da corrente objetivista e a ligar-se 4 corrente subjetivista, o que lhe permitira inventar uma anatomia da “subjetivi- dade” (0 modelo do inconsciente) da qual apenas os efeitos podem ser objetivados (os sintomas). Os distirbios psiquicos serio entéo vincu- lados com uma disfungdo intra-subjetiva, € s6 as resisténcias 4 mu- danga serao entao atribuidas a fatores organicos (constitui¢ao, visco- sidade da libido etc.). Essa evolucdo rumo a uma concepcao cada vez mais intra-subje- tiva das coisas se fara acompanhar por um movimento de prolonga- mento dos tratamentos com um aprofundamento seguro de nossos conhecimentos dos mecanismos psiquicos; mas cla conduzira também a um impasse terapéutico. Sabemos agora que 0 prolongamento des- medido de um tratamento nao constitui garantia de sucesso, sendo nece: considerada 0 meio terapéutico ideal da maioria dos distirbios psiquicos, contraria- mente ds esperancas dos primeiros psicanalistas. Com efeito, a mudanga operada por Freud continha em germe os limites da abordagem psicanalitica, visto permitir a alguns desinteres- sar-se totalmente do papel ativo desempenhado pelo psicanalista no tratamento e do papel eventual dos fatores biolégicos ou ambientais na eclosao dos disttirbios psiquicos. Ora, estes dois tiltimos fatores sao a da exploragéo 24 A CONSTRUGAO DO ENQUADRE PSICANALITICO fundamentais no funcionamento psiquico. Por exemplo, a angtistia — que, de fato, se encontra na origem da criatividade do homem — é uma manifestacao biopsicolégica resultante de dificuldades advindas das relagdes com o ambiente. A angistia aparece em resposta a um sinal de perigo; ora, esse sinal sempre se vinculou aos circunstantes. A influéncia do outro se manifesta na evolucdo do pensamento de Freud; se ele foi levado a modificar a sua teoria, isso ocorreu por ter sido obrigado a fazé-lo por seus pacientes. 1.1.2 Os Estudos sobre a Histeria Freud disse a propésito dos Estudos, em 1908, que continham “em germe tudo 0 que ulteriormente se acrescentou 4 teoria catartica” Trata-se de uma das raras obras em que se teve a ocasido de ver simultaneamente a evolugdo de uma pratica e de uma teoria. Exami- naremos as modificagdes que ele adicionou a técnica de intervencado em relagado ao modelo teérico do trauma e 4s circunstancias em que ele implantou o enquadre psicanalitico. Discutiremos os seus efeitos sobre a dinamica da relacdo terapéutica e as relacdes com a teoria psicanalitica. Bl Aspectos tedricos Os Estudos sao, pois, a descri¢ao clinica, acompanhada de conside- racdes tedricas, de cinco casos de mulheres que sofriam de disttrbios histéricos, tratadas pelo método catartico: uma por Breuer e quatro por Freud. E af que se véem aplicadas as idéias j4 apresentadas na “Comu- nicagdo Preliminar” (1892) e sobretudo no notavel artigo de 1894, “As Psiconeuroses de Defesa”, segundo os quais 0 neurdtico “sofre de remi- niscéncias”. Sabe-se que, desde 1889, aproximadamente (segunda carta a Fliess), Freud admitira que as afecgGes neuréticas nao eram inteiramente organicas, mas podiam ter uma origem psiquica, deixando, portanto, 0 modelo do cérebro de ser essencialmente neurolégico e passando a ser definido como uma regiiio repleta de contetidos psiquicos. Na época dos Estudos, ele considerava que “a causa” da neurose se situava num trauma psiquico sofrido num periodo mais ou menos precoce, trauma que deixa- va marcas suscetiveis de permanecer ocultas por um longo tempo, mas podendo ser reativadas em certos momentos particulares da existéncia. 25 OS FUNDAMENTOS TEORICOS Além disso, no fim da obra ele clarificara: trauma sexual. Pode-se esque- matizar da seguinte maneira essa idéia central do trauma: um aconteci- mento externo, vinculado com a vida sexual e sobrevindo mais ou menos precocemente na vida de um individuo, confronta este tltimo com emo- Ges inconcilidveis e cria um conflito no 4mbito de sua vida ideacional. O Ego do individuo, para defender-se desse conflito, trata a idéia como “nao acontecida”. Para fazé-lo, priva a idéia (ou sua representagdo) de sua carga afetiva. A idéia ou os tragos mnémicos da experiéncia traumatica permanecem ai fixados para sempre, mas pouco perigosos para o Ego. Em contrapartida, a soma de excitagGes (0 afeto) que foi destacada deve ser dedicada a um outro uso. Trata-se do que Freud denomina “a conver- sao da emogio em inervagdo somatica” (op. cit., p. 96); essa conversao desemboca nos sintomas classicos da histeria. Assim, de algum modo, a fonte da neurose é uma ferida de origem externa que deixa uma cicatriz psiquica. Na “comunicacao preliminar”, Freud e Breuer definem assim as condiges préprias de uma situagiio patogénica: —— 0s pacientes, por razées externas, ndo tém nenhuma possibili- dade de reagir (perda de um objeto amado, situagao social tornando a reacao impossivel ou alguma coisa que se deseja intencionalmente esquecer); — as condig6es psiguicas do sujeito, no Momento em que o acon- tecimento ocorre, nio lhe permitem reagir. Freud estabelece, portanto, uma relagao de causalidade entre um trau- ma extemo e a psicopatologia. Esse trauma é causado por uma tentativa de sedugao sexual da crianga ou do adolescente por uma pessoa proxima. Nao obstante, vé-se de imediato que ele volta seu interesse para as con- digSes de metabolizacao do trauma por parte do sujeito. Se designa duas categorias de obstaculos a essa metabolizagao — uma “externa” (as circuns- tancias) € a outra “intema” (as condigées psiquicas do sujeito) —, ele concede pouca atengdo 4 questao das “condigdes extemnas”, interessando- -se antes de tudo pelo que se passa no sujeito, ou seja, 0 que ele denomina “as condigdes psiquicas do sujeito”. BB Aspectos técnicos Em virtude da teoria do trauma, o terapeuta tem como tarefa fazer 0 caminho inverso da patogenia dos sintomas, isto é, religar 0 afeto fixado num 6rgiio extemo (convers4o somatica) 4 representagao do trauma ori- 26 A CONSTRUGAO DO ENQUADRE PSICANALITICO ginal, representagdo que, até entdo, permanecera oculta (inconsciente). Nas condig6es mais favordveis em que se encontra 0 paciente no momen- to do tratamento (maior maturidade do que na época do trauma original, sustentacdo por parte do médico etc.), isso deveria permitir uma descarga emocional (catarse), ou seja, a reagao adequada que deveria ter ocorrido na €poca em questao caso 0 paciente tivesse sido capaz de té-la. Uma reagao desse tipo se assemelharia 4s que podem ser observadas nas neu- roses traumaticas (neurose de guerra, neurose pés-acidente etc.), com as quais Freud compara a neurose histérica. A terapéutica visa, pois, reavivar as lembrangas do primeiro inciden- te patogénico, j4 que o neurdtico sofre de “reminiscéncias”. Todavia, em seu trabalho, Freud nao tarda a chocar-se com vivas “resisténcias” 4 rememoracao: “Por meio de meu trabalho psiquico, eu deveria vencer no paciente uma forga psiquica que se opunha a tomada de consciéncia (ao retorno da lembranga) das representacGes patogénicas” (op. cit., p. 216). Em funcao dessa resisténcia, Freud introduz a nogao tedrica de defesa, que € uma forga de repulsao encarregada de manter fora do consciente e da lembranga a representagdo patogénica. Portanto, € essa defesa, que agira de forma a conservar fora do consciente a representagao traumatica, que também vai opor-se aos esforgos do terapeuta: “Uma representacao chega ao Ego, revela-se ai inconciliavel e suscita nele uma forga de re- pulsao. Esta constitui uma defesa contra a idéia inconcilidvel, defesa que atinge o seu objetivo, ji que a representacéo em questao € expulsa do consciente e da lembranca e nao deixa, a0 menos aparentemente, nenhum vestigio. Mas esse vestigio devia subsistir. Esforgando-me por redirigir para ele a atengao do paciente, eu sentia essa forga de repulsdo, a propria forca que se manifestara por uma rejeigao quando da génese do sintoma, agir sob a forma de uma resisténcia. Quando eu conseguia fazer admitir como verossimil o fato de que 0 carater patogénico da represen- tacdo se devia justamente 4 rejeigdo e ao recalcamenio, a cadeia parecia voltar a fechar-se. Em varias andlises criticas e num pequeno trabalho sobre as neuroses de defesa (1894), procurei indicar as hipéteses psico- légicas por meio das quais se tomaria possivel explicar também esta reagao — o fato da conversdo” (op. cit., p. 217). Nos Estudos sobre a histeria, Freud considera a neurose uma doenga psicogénica, de etiologia simples, um trauma psiquico de ori- gem sexual; nessa etiologia, embora se refira constantemente aos cir- 27 OS FUNDAMENTOS TEORICOS cunstantes do paciente, Freud fala j4 de um conflito “interior” (essas cenas provocam um desejo inaceitdvel para 0 paciente) Para tentar curar essa doenca, 0 autor busca portanto diferentes meios técnicos: a hipnose, a técnica dita de concentragao, as “associagdes li- vres”. Todos esses meios visam a descoberta do local traumatizado no interior do psiquismo, isto €, no interior da vida ideativa. Por conseguinte, esses diferentes meios técnicos sdo uma maneira de buscar, um pouco como um cirurgiao, “a melhor via de acesso” ao local traumatizado. Freud, todavia, depara com diferentes resisténcias: 0 paciente re- cusa-se a entrar em estado de hipnose, rompe o contrato terapéutico, rejeita lembrar-se etc. Freud comeca por atribuir essas resisténcias a seus erros técnicos e muda de conduta até o momento em que, confron- tado com as primeiras emogées transferenciais de seus pacientes, deci- de que sua técnica n@o esté em causa, mas a teoria: a resisténcia esta ligada a um conflito intrapsiquico do paciente. A partir de entao, Freud reenvia ao paciente a resisténcia que este Ultimo oferece aos esforcos terapéuticos! Ao fazé-lo, Freud eclipsa-se cada vez mais, desaparece progressivamente da cena, comportamento que oferece 0 maximo de espaco a subjetividade de seu paciente. Segundo E. Jones, Freud abandona definitivamente a hipnose em 1896, ano em que utiliza pela primeira vez 0 termo “psicanilise”. Ele adota uma atitude passiva, consistindo sua Unica atividade em atrair de tempos em tempos a atengao do paciente para as conexdes que Ihe escapam: a regra das “livres as s” surgiu. Desde entao, Freud introduziu muito poucas modificagdes em sua técnica, dirigindo toda a sua atencao para a dinamica intrapsiquica. Ele renuncia a agao e opta pela interpretacao. Por outro lado, no outono de 1895, ele redige 0 manuscrito “O Esboco de uma Psicologia Cientifica”, que parece ser uma tltima tentativa de vincular a psicopatologia com a neurobiologia. Contudo, ele contenta-se em envia-lo a seu amigo Fliess e recusa-se a publica- -lo. Ao fazé-lo, rompe toda ligagao com a neurologia. Estando o psiquis- mo destacado da influéncia direta do psicoterapeuta e de seus vinculos com a neurobiologia, as condigdes necessdrias ao aparecimento do modelo teorico do inconsciente sao preenchidas. 1.2 Da primeira 4 segunda tépica Menos de um ano depois da publicagao dos Estudos, Freud optou definitivamente, portanto, pelo método das “associagi ", que 28 aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. OS FUNDAMENTOS TEORICOS alguns desejos, em funcao de experiéncias negativas passadas, para evitar um desprazer, mas que ele também tende a repetir ativamente certas situagdes desagradiveis que, em si mesmas, ndo eram de modo algum suscetiveis de proporcionar prazer — situagGes traumaticas importantes, por exemplo. Freud inferiu dai que a tendéncia primitiva do aparelho psiquico e biolégico é uma tendéncia a repetigao do passado e, por extrapolacio, que uma das tendéncias capitais da matéria viva, psiquica e biolégica, é um retorno ao estado inanimado: “Tudo 0 que vive deve morrer em virtude de c: internas” (op. cit., p. 56). Segundo essa nova topica, Freud descreve, pois, 0 aparelho psi- quico como o lugar de um combate entre duas forgas opostas, uma das quais, no desenvolvimento teérico do “Além”, encontra uma justifica- ¢40 muito rigorosa — tendéncia ao retomo A matéria inanimada, es- tado primario absoluto —, enquanto a outra, a pulsdo de vida, de natureza sexual, cujo objetivo € desviar a pulsdo de morte de sua fungao destruidora, tem uma existéncia muito mais dificil de explicar. Freud, uma vez mais, procura descrever 0 funcionamento psiquico independentemente das influéncias exteriores, apresentadas sobretudo como excitagGes indesejaveis. 1920 é, por conseguinte, um periodo crucial em que se véem esbogar dois caminhos diferentes no movimento psicanalitico: um, mais ortodoxo, concentrara seu esforco nas pesquisas metapsicoldgicas, excluindo por muito tempo a realidade externa de suas reflexdes; 0 outro, de orientagéo mais terapéutica — cujos precursores serao Ferenczi e Rank —, aprofundara o estudo da relagdo terapéutica. 1.3.2 Do “Além” a “Andlise terminada — Andlise intermindvel” Assim, a defini¢do do conflito se modificou: “O sentido do con- flito mudou: nao se trata mais, doravante, de uma luta entre um pélo sexual, recalcado, inconsciente, e um pélo nao sexual, recalcador e consciente; ndo se trata mais, tampouco, de uma oposicao entre um polo objetal e um pélo narcisico. Trata-se agora de um duplo conflito: de uma parte, entre um polo pulsional, nao organizado ou pouco or- ganizado, e um pélo diferenciado do pélo pulsional e mais organizado do que ele; de outra parte, entre forca de vinculagao e forca de des- vinculagéo em cada uma dessas duas esferas” (Green, 1973, p. 252). 32 aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. OS FUNDAMENTOS TEORICOS uma imensa parte da evolucdo cultural da humanidade. Esse fenémeno é possibilitado por predisposig6es hereditarias, mas quase nunca se realiza sem o concurso da educacao e da influéncia parental” (Freud, 1938, p. 54). Um pouco mais adiante, acrescenta: “Enfim, algumas modificagées biolégicas da vida sexual, como a instaura- cdo em dois momentos da fungdo, o desaparecimento do cardter periédico da excitabilidade sexual ¢ a modificagao que sofreu a relacdo entre a menstrua- cdo feminina e a excitagdo masculina, todas essas inovagdes na sexualidade 1ém por certo uma grande importéncia no que diz respeito 4 evolugéo do animal para 0 homem. A ciéncia futura cabera agrupar esses dados ainda isolados para deles retirar novas perspectivas. Aqui, a lacuna nao se encontra na psicologia, mas sem divida na biologia” (/bid., p. 55). Essas citagdes mostram com clareza que Freud nao negligencia nem a importancia da biologia nem a dos circunstantes; ele insiste simplesmente no fato de que o psicanalista se interessa pelos efeitos psiquicos desses fa- tores. Freud olha as coisas nao objetivamente, do exterior, mas téo-so- mente do ponto de vista da subjetividade. A fungao do enquadre analitico é oferecer 0 maximo de espago a essa subjetividade. Nao constitui um dos menores méritos de Freud ter sabido manter um enquadre rigoroso, nao sem té-lo testado, e de haver tirado as suas conseqiiéncias teéricas. 1.4 Trés nogGes-chave Para aprofundar essa questo, propomo-nos a examinar a evolu- ¢4o do pensamento de Freud referente a certas nogdes-chave, ja pre- sentes nos Estudos sobre a histeria: o trauma sexual, a resisténcia e a transferéncia. Isso nos permitira mostrar que a Otica traumatica perma- neceu presente em toda a obra freudiana. 1.4.1 Trauma sexual Trauma e fator desencadeador so as duas nogGes que sem diivida mais recorrem 4 influéncia do mundo exterior sobre o individuo. No espirito de Freud, elas tenderao a ser esclarecidos, sem nunca atingir a clareza absoluta: tal como vimos, nos primeiros tempos, o trauma é consi- derado um acontecimento pessoal rea! ocorrido num passado mais ou menos pr6ximo do sujeito, acontecimento demasiado penoso para permi- tir a este Ultimo uma reago adequada suscetivel de desembocar numa 36 aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. OS FUNDAMENTOS TEORICOS percebia a impossibilidade de atingir plenamente o objetivo que se buscava e que consistia em trazer 4 consciéncia o inconsciente. O paciente nao pode recordar-se de tudo o que é reprimido; na maioria das vezes, 0 proprio essencial lhe escapa, de modo que é impossivel convencé-lo da exatidao da construcdo a ele apresentada” (1920, p. 22). Falando em seguida da necessidade de elaborar no presente, isto é, na neurose de transferéncia, os conflitos infantis, ele acrescenta: “O médico nao pode poupar o paciente dessa fase do tratamento, ele é obrigado a deixd-lo reviver uma parte de sua vida esquecida, devendo apenas vigiar para que o paciente conserve certo grau de serena superioridade que Ihe permita constatar, apesar de tudo, que a realidade do que ele revive e reproduz € apenas aparente e nao faz mais que refletir um passado esquecido. Quando se tem éxito nessa tarefa, acaba-se por obter a conviccio do paciente e 0 sucesso terapéutico de que essa convicgdo é a primeira condigao” (/bid., p. 23). Freud, como se vé, parece considerar um mal necessdrio a passa- gem pela transferéncia para resolver os problemas neuroticos. Entre- tanto, ele atribui também um valor terapéutico ao confronto fantasma- -realidade, assim como o fara Strachey alguns anos depois (Strachey, 1970). Assim, 0 mundo externo reaparece aqui, quando se desejava exclui-lo desse contexto. Falando ainda da transferéncia, Freud comple- ta: “Gragas 4 transferéncia, 0 neurético reproduz e revive com muita habilidade todas as circunstancias indesejadas e todas as situagdes afetivas dolorosas” (/bid., p. 25). A partir dessa constatacdo clinica (0 analisando reproduz na trans- feréncia situagdes tanto desagradaveis como agradaveis), de observa- ¢Ges sobre as neuroses traumaticas, dos jogos infantis etc., ele infere que a transferéncia esta ligada a uma necessidade instintiva de repe- tigdo, a “compulsio a repetigiéo”, tendéncia primaria do aparelho psiqui- co que traduz a natureza dos instintos que se manifestariam pela tendén- cia a reproduzir 0 que ja existiu (ibid., p. 47). Assim, segundo essa nova perspectiva, a transferéncia é uma pro- ducao de origem interna, ligada 4 compulsdo 4 repetic¢io, em que duas forgas contraditérias se encontram em agao — a pulsao de vida e a pulsdo de morte —, sendo a propria natureza das pulsGes uma tendén- cia a repetir o que ja existiu; contudo, na elaboragao do pensamento freudiano, a pulsdo de morte tem uma justificagado teérica evidente (tendéncia a reducao das tensdes a zero, de acordo com a concepcaio 40 aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. 2. 0 Equilibrio Psiquico Pee a discutir, neste capitulo, os diferentes aspectos constitutivos do equilibrio psiquico de uma personalidade. No momento de proceder a primeira entrevista, 0 conhecimento de sua dis- posicao e da influéncia das condigdes de observacao sobre a natureza dos fendmenos observados é indispensdvel. A ignorincia pode levar a erros légicos graves, erros de diagndstico ¢ erros de estratégia terapéutica. De fato, a qualidade dos resultados obtidos em psicoterapia esta sobremodo ligada a capacidade do psicoterapeuta de fazer rigorosamente referéncia a um modelo teérico claro. Parece, pois, indispensavel recordar aqui algumas questes tedricas formuladas pela natureza dos fendmenos psiquicos. Estas reflexdes so influenciadas pela pratica de um servigo psiquiatrico piblico extra-hospitalar cuja fungaio é examinar e tratar, sem discriminagao, 0 conjunto dos pacientes que o procuram. Isso recobre, por conseguinte, todas as categorias diagndsticas, das psicoses as neuro- ses. Numa situag4o desse tipo, tem-se 0 direito de exigir que 0 modelo de referéncia do terapeuta seja aplicavel ao conjunto dos pacientes. Os métodos psicoterapicos sao, pois, considerados um dos aspectos do tra- tamento destes tltimos: seu estado pode necessitar a aplicagaio de medi- das sociais, de tratamentos psicofarmacolégicos ou mesmo levar a uma hospitalizagao. Mas, no que tange ao conjunto dessas medidas, 0 modelo te6rico de referéncia deve ser coerente. Essa € a razdo por que convém questionar-se sobre 0 que se entende por “‘psiquismo” e sobre os diferentes determinantes do equilibrio de uma personalidade. Qual é 0 campo de atividade do psicoterapeuta, quais sao 45 aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. O EQUILIBRIO PSIQUICO mas insiste que o clinico geral continue 0 seu tratamento, pois o paciente nao énem “simulador” nem “histérico”. O tratamento prossegue, pois, seguindo dois caminhos paralelos: somatico e psicolégico. Ao fazé-lo, “adicionam-se” dois tipos de tratamento: somitico ¢ psicoldgico. De fato, os sintomas se agravam em lugar de melhorar, e 0 paciente acaba por deixar definitivamen- te toda atividade. O erro consistiu em nao perceber a relagio entre o estado fisico do paciente e seu estado psicolégico; esse paciente, como acontece com freqiiéncia, colocava o essencial de seu sentimento de valor em sua forga fisica. Como esta ultima se encontrava em declinio, o equilibrio narcisico foi rompido. O procedimento adequado, portanto, teria consistido em ajudar o paciente a encontrar um outro equilibrio narcisico, ¢ néo em cuidar de scu psiquismo ¢ de seu corpo. Convém determinar as leis que ligam o psiquismo 4 biologia e ao ambiente. Por exemplo, determinar como fatores externos (ambiente) podem agravar ou, pelo contririo, atenuar uma problemdtica neurética, como um fator biolégico pode influenciar o equilibrio psiquico, mas também determinar a relativa independéncia desses fatores. Nesse senti- do, é provavel que o melhor modelo vigente hoje para explicar ao mesmo tempo a autonomia relativa desses diferentes sistemas e sua dependéncia seja 0 da “auto-organizagdo dos sistemas biolégicos” (Varella et al., 1989). Entretanto, n4o nos arriscaremos a estabelecer analogias duvidosas € insistiremos apenas na importancia de ter a atencdo voltada para a combinagdo dos fatores mencionados, e nao para a sua adi¢éo. Da mesma maneira, no que diz respeito aos modelos teéricos, tratar-se-ia antes de ver como eles poderiam combinar-se; por exemplo, perguntar-se em que a abordagem sistémica pode ser itil 4 psicandlise ou em que a abordagem psicanalitica pode ser titil 4s técnicas de inspiragao sistémica. A caracteristica deste livro é que nele se raciocina em termos de equilibrio e de desequilibrio (homeostase), considerando-se que 0 equi- librio de uma personalidade se funda em diferentes alicerces: bioldgicos, intrapsiquicos (psicodinamica) e ambientais, bem como relacionais. Admi- te-se que o equilibrio psiquico se funda na combinagio dessas diferentes ordens de fatores que, em conjunto, podem estar na origem de distirbios psiquicos sem que um possa ser totalmente descartado. Eis por que ha antes 0 interesse pelo funcionamentio psiquico do que pelas doengas. Isso se baseia na idéia de que, se se desejam compreender 0 modo de agao e a especificidade das diversas técnicas terapéuticas utilizadas, convém considerar a personalidade em sua globalidade, isto é, conceber 0 equi- 49 aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book. O EQUILIBRIO PSIQUICO A biotipologia somatica nos interessaria muito pouco se nao se tives- sem procurado estabelecer relagdes entre a constituigao somatica e certas doencas psiquicas. Para E. Kretschmer, ao tipo picnico corresponderia um cardter extrovertido, um humor mutavel, com predominancia da jovialida- de, uma grande sociabilidade, mas com uma superficialidade nos contatos; além disso, ele predisporia 4 ciclotimia (variacdo ciclica do humor entre a euforia hipomaniaca ¢ ligeira depressao) e 4 psicose maniaco-depressiva. O tipo asténico ou leptossémico corresponderia a um sujeito fechado, introvertido, de humor bastante igual; ele estaria predisposto 4 esquizoidia ou a esquizofrenia. O tipo atlético apresentaria um carater irritivel, uma grande volubilidade emocional, uma tendéncia a passividade e a perseve- ranga; ele estaria predisposto 4 epileptoidia ou a epilepsia. Para Sheldon, a “endomorfia” corresponderia ao que ele denominara “viscerotonia™: sujeitos glutdes, gulosos, dvidos de afeicao e de amor. A mesomorfia corresponderia a “‘somatotonia”: cardter s6lido, agressivo. A ectomorfia corresponderia a “‘cerebrotonia”: sujeitos que fogem da socie- dade, muito inibidos e com grande tendéncia 4 intelectualizagao. Reconhece-se aqui um modo de pensamento biologizante, que esta- belece uma relagio de causalidade direta entre um tipo de constituigao e um tipo de problematica psiquica. Embora manifestamente ultrapassado, ele apresenta ainda algumas caracteristicas importantes em numerosas posigdes ideoldgicas (racismo) ou cientificas atuais. Por exemplo, sao muitos os que estabelecem uma relagdo de causa e efeito entre distirbios da neurotransmissao ¢ psicoses. Da mesma maneira, os estudos em voga sobre a co-morbidez aparecem com demasiada freqiiéncia como um meio de voltar a principios causais diretos, semelhantes aos subentendidos pelas pesquisas de bidtipos. Antes adicionam-se as doengas do que se busca compreender a sua combinagio. Ressaltemos aqui que os especialistas em psicofarmacologia renun- ciam cada vez mais a buscar uma eventual correlacao entre uma doenga e um distirbio biolégico; eles se orientam para a nocio de “dimensao”, que consiste em estudar as correlacGes entre alguns distirbios psiquicos simples, como a impulsividade, e uma base bioldgica especifica, 0 que se aproxima bastante de nossas concepgdes (Baruch et alii, 1992). Se se tenta superar um raciocinio causal simplista, chega-se 4 constatagao de que existe um equilibrio corpo-espirito determinado por certo namero de fatores, sendo os principais deles: 53 aa You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.