203

Fase permulaan, dan nefritis interstisial dalam parenkim ginjal adalah suatu fenomena sekunder. Apakah jejas ginjal primer ditimbulkan oleh obat-obatan atau metabolit toksik, namun apakah obat tersebut merusak sampai vasa rekta atau nekrosis sel epitel tubuli atau keduanya, tidak diketahui. Aspirin dapat memperberat jejas karena kemampuannya sendiri untuk menghambat efek vasodilatasi dari prostaglandin, jadi mempermudah papila menjadi iskemia. Mula-mula papilla nekrotik tampak kuning, tetapi dalam kasus lebih lanjut berubah menjadi warna coklat yang berbatas jelas. Pigmentasi terjadi karena timbunan pemecahan produk fenasetin dan pigmen lain mirip lepofusin. Selanjutnya, papilla dapat mengerut, terlepas dan masuk ke dalam pelvis. Secara mikroskopik papilla tampak bernekrosis koagulasi disertai hilangnya ketajaman unsur sel tetapi gambaran tubuler di pertahankan. Focus-fokus kalsifikasi distrofik dapat terjadi dalam daerah nekrotik. Korteks yang dialiri papilla nekrotik menunjukan atrofi tubuler, pembentukan jaringan parut interstisial, dan peradangan. Gambaran umum klinik dari nefropati analgetik meliputi gagal ginjal kronis, hipertensi dan anemia. Yang disebut terakhir sebagian akibat dari penghancuran sel darah merah oleh metabolit-metabolit fenasetin. Penghentika pemasukan analgetik dapat memantapkan atau bahkan memperbaiki fungsi ginjal. Komplikasi lain dari kecanduan analgetik adalah meningkatnya insidens karsinoma sel tradisional pelvis renalis pada penderita-penderita yang bertahan hidup dengan gagal ginjal.

NEKROSIS TUBULER AKUTA (ATN) Nekrosis tubuler akuta adalah kesatuan klinikopatologika yang ditandai secara morfologik oleh destruksi sel epitel tubulus dan secara klinik oleh supresi akut fungsi ginjal. Sebagai penyebab paling umum gagal ginjal akut (ARF). Pada ARF keluaran urine 24 jam turun mendadak sampai kurang dari 400 ml (oliguri). Terdapat pula penyebab-penyebab lain dari ARF : meliputi 1. Penyakit glomerulus berat seperti RPGN, 2. Penyakit pembuluh darah ginjal difus seperti poliarteritis nodosa dan hipertensi maligna, 3. Nekrosis papiler akuta disertai dengan pieolonefritis akuta, 4. Nefritis interstisial akut akibat obat, dan 5. Nekrosis korteks difus.

203

Disini kita akan membahas nekrosis tubuler akut ; nekrosis korteks tifus mengikuti dalam pembicaraan berikut. Penyebab lain dari ARF telah di bahas pada bagian lain bab ini. ATN adalah lesi ginjal yang reversible dan timbul pada suatu sebaran kejadian klinik. Kebanyakan kasus ini, disebabkan oleh trauma berat, pancreatitis akuta sampai septicemia, pada umumnya mempunyai suatu periode tidak cukup aliran darah ke organ-organ perifer, biasanya disertai hipotensi jelas dan syok. Gambaran ATN disertai dengan syok disebut ATN iskemik. Tranfusi darah yang tidak cocok dan krisis hemolitik lain juga menghasilkan gambaran mirip dengan ATN iskemik. Bentuk lain, disebut ATN nefrotoksik, disebabkan oleh sejumlah racun, meliputi logam-logam berat (mis. Merkurium), pelarut organic (mis. CCl4) dan sejumlah obat seperti gentamisin, dan antibiotic lain. Karena adanya banyak factor pencetus, ATN terjadi cukup sering. Lebih dari itu reversibilitas memberikan suatu nilai tambah kepentingan klinik karena perawatan yang wajar berarti ada beda jelas antara penyembuhan penuh dan kematian tertentu.

PATOGENESIS

Kejadian kritis pada kedua ATN iskemik dan nefrotoksik di duga adalah jejas tubuler. Sel epitel tubuli terutama peka terhadap anoksia, dan juga mudah hancur oleh keracunan karena kontak dengan bahan-bahan yang diekskresi melalui ginjal ini. Walaupun mekanisme awal jejas tubulus adalah berbeda, kejadian berikutnya mungkin serupa pada kedua bentuk ATN. Sekali jejas tubuler telah terjadi, proses ke gagal ginjal akut dapat mengikuti satu dari beberapa jalur hipotesis. Jejas tubulus telah dipostulatkan dapat memicu vasokontriksi arteriol praglomerulus, sehingga terjadi penurunan kadar filtrasi glomerulus (GFR). Dianggap bahwa hal ini disebabkan pengaktifan sistim rennin-angiotensin, tetapi urutan kejadian yang sebenarnya masih menunggu penjelasan. Jejas terhadap tubulus dapat dengan sendirinya menyebabkan oliguri, karena debris tubuler dapat menghambat aliran keluar urine dan akhirnya meningkatkan tekanan intratubuler, sehingga nmenurunkan GFR. Sebagai pilihan atau tambahan, cairan dari tubulus yang rusak dapat merembes ke luar ke dalam interstisium, mengakibatkan kenaikan tekanan interstisial dan kolaps dari tubulus. Akhirnya, terdapat beberapa bukti pengaruh langsung toksin pada sifat filtrasi dinding kapiler glomerulus. Mekanisme yang mana paling penting dalam

203

timbulnya permulaan oliguri masih saling dipertentangkan. Walaupun demikian, sebagian besar penyelidik setuju, bahwa obstruksi mekanik tubuler oleh debris nerotik dan silinder endapan sedikitnya merupakan penyumbang penting dalam pathogenesis ARF.

MORFOLOGI ATN

ATN iskemik ditandai oleh nekrosis segmen-segmen pendek tubulus. Kebanyakan lesi terlihat pada bagian lurus dari tubuli proksimalis, tetapi tidak ada segmen tubuli proksimalis atau tubuli distalis yang tersisa baik. Nekrosis tubulus sering sukar dipahami, membutuhkan pemeriksaan histologik hati-hati ; biasanya disertai robekan membrane basalis (tubuloreksis) yang sukar dipahami. Temuan tambahan yang menonjol adalah endapan seperti bahan protein dalam tubuli distalis dan duktus koligentes (saluran pengumpul). Temuan tersebut terdiri dari protein Tamm-Horsfall (normal disekresikan oleh epitel tubuli) bersama-sama dengan hemoglobin dan protein plasma lain. Apabila jejas traumatic telah membentuk ATN, endapannya (silinder) terdiri dari mioglobin. Interstisium biasanya memperlihatkan edema generalisata bersama dengan ilfiltrat peradangan yang terdiri dari sel leukosit polimorfonuklear, limfosit dan sel plasma. Gambaran histologik ATN toksik pada dasarnya sama, tetapi dengan sedikit perbedaan. Nekrosis terutama mencolok pada tubuli proksimalis, dan membrana basalis tubuli pada umumnya masih baik. Apabila penderita dapat bertahan selama seminggu, regenerasi epitel akan tampak sebagai bentuk aktivitas mitotic pada sel epitel tubuli yang masih ada. Terkecuali pada tempat membrana basalis dihancurkan, regenerasinya total dan lengkap.

KEADAAN KLINIK Perjalanan klinik ATN dapat dibagi dalam empat fase. Fase awal, berlangsung kurang lebih 36 jam, biasanya didominasi oleh tindakan penting mendik, bedah, atau obstetric pada bentuk iskemik dari ATN . Satu-satunya indikasi keterlibatan ginjal selama fase awal ini adalah suatu penurunan produksi urin dan kenaikan BUN (blood ureum nitrogen, kadar ureum nitrogen darah). Pada saat ini, oliguri dapat dijelaskan atas dasar penurunan sementara aliran darah ke dalam ginjal.

203

Fase kedua dan yang paling penting dapat bermula pada hari kedua sampai hari ke enam. Keluaran urin menyusut sekali, biasanya antara 50 sampai 400 ml sehari. Kadang-kadang turun sampai hanya beberapa milliliter sehari, tetapi anuir lengkap jarang terjadi. Oliguri dapat berlangsung hanya beberapa hari, atau dapat bertahan selama 3 minggu. Panjang fase ini biasanya kurang dari lebih 10 hari. Gambaran klinik didominasi oleh tanda-tanda dan gejala-gejala dari uremia dan kelebihan cairan. Tanpa adanya perawatan suportif yang hati-hati atau dialysis, kebanyakan penderita diduga dapat meninggal dalam fase ini. Walaupun demikian dengan perhatian yang baik, penderita masih dapat hidup. Fase ketiga atau diuretic diiringi oleh peningkatan yang mantap volume urin, mencapai kurang lebih 3 liter sehari selama beberapa hari. Karena fungsi tubulus masih terganggu, gangguan keseimbangan elektrolit yang serius dapat terjadi pada fase ini. Tampak pula peningkatan ketidakkebalan terhadap infeksi. Karena alasanalasan ini, kurang lebih 25% kematian akibat ATN terjadi selama fase diuretic ini. Selama fase keempat atau terakhir, terdapat pemulihan progesif kesehatan penderita. Volume urin kembali normal. Walaupun demikian gangguan fungsi ginjal samar-samar, terutama tubuli, dapat berlangsung berbulan-bulan. Dengan metode perawatan modern, penderita yang tidak meninggal karena problem pencetus yang mendasarinya, akan mempunyai 90 sampai 95% harapan pemulihan akibat ATN.

NEKROSIS KORTIKAL DIFUS Penyakit ini adalah lesi yang jarang sekali, sekitar 50% kasus terjadi setelah kedaruratan obstetric akibat pelepasan premature plasenta (abruption placentae). 30% lainnya terjadi sebagai komplikasi syok septic. Dahulu, kondisi ini pernah dianggap pasti fatal, tetapi akhir-akhir ini dianggap bahwa keterlibatan korteks di beberapa tempat saja yang terjadi , dan sehingga masih dapat bertahan hidup.

PATOGENESIS Kelainan morfologik dalam ginjal menunjukan bahwa nekrosis kortikal difus, terjadi karena iskemia korteks yang berat dan tersebar luas. Pada kebanyakan kasus, iskemia ginjal semata-mata merupakan akibat hipotensi umum. Walaupun demikian, sebagai tambahan, koagulasi intravascular diseminata (DIC) dalam arteriol interlobular dan aferen adalah suatu komponen umum dari nekrosis kortikal. Keadaan ini paling jelas, apabila kelainan yang mendasarinya adalah suatu komplikasi

203

obstetric. Vasokontriksi local dan langsiran darah intrarenalis dari korteks ke medulla dapat juga menimbulkan