Anlage 7

Fragebogen zur Schmerzintensitt

(wird beim Physiotherapeuten ausgefllt)
Wo sind die Schmerzen? bitte die betroffene(n) Krperstelle(n) markieren

bedeutet Schmerzbereiche und -punkte -----------------------------------------------------------Beschreibung der jeweiligen Schmerzart und Schmerzqualitt in nachfolgende Liste eintragen: - R hinter der Nummer = Ruheschmerz - B hinter der Nummer = Bewegungsschmerz

Schmerzhafte Krperregion 1 (KR1)

Schmerzhafte Krperregion 2 (KR2)

Krperregionnummer/n in die Kstchen der nachfolgenden Schmerzskala eintragen: Kein Schmerz = 0 Schmerzintensitt Bei Erstuntersuchung (KR1) Bei Erstuntersuchung (KR2) Vor 2. Behandlung (KR1) Vor 2. Behandlung (KR2) Vor 3. Behandlung (KR1) Vor 3. Behandlung (KR2) Vor 4. Behandlung (KR1) Vor 4. Behandlung (KR2) Vor 5. Behandlung (KR1) Vor 5. Behandlung (KR2) Vor 6. Behandlung (KR1) Vor 6. Behandlung (KR2) Nach 6. Behandlung (KR 1) Nach 6. Behandlung (KR 1) Haben die Beschwerden in der letzten Zeit zu Fehlzeiten am Arbeitsplatz gefhrt? Falls ja, wie viele Tage?_____________________________ Gab es Nebenwirkungen durch die Matrix-Rhythmus-Therapie, nein ( ) wenn Ja, welche _____________ Die Therapieeinheiten wurden entsprechend des Vertrages ausgefhrt. Die Zuzahlung wurde durch den Patienten entrichtet. Bemerkungen:.... 0 <--------------------------------bis------------------------> unertrglich = 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

_________________________ Datum, Unterschrift Therapeut ___________________________ Datum, Unterschrift Patient