TEMA 3 Estmago

El estmago es el rgano que realiza la digestin con los jugos gstricos y forma el quimo. Adems produce hormonas. El estmago es la primera porcin del tubo digestivo y comunica esfago y duodeno. Es un rgano intraperitoneal.

LOCALIZACION ANATOMICA.
Se sita en el compartimento supramesoclico, en la celda subfrnica izquierda, encima del mesocolon transverso y por debajo del diafragma y del hgado que lo cubre por delante en parte. Es una vscera toracoabdominal que est en parte cubierto por las ltimas costillas. En la topografa abdominal ocupa epigastrio, hipocondrio derecho e hipocondrio izquierdo y la porcin alta de la regin umbilical.

VARIANTES MORFOLOGICAS
Se asemeja a un saco alargado con una parte vertical hacia la izquierda y una parte horizontal hacia la derecha. Se asemeja a una J. Hay variantes morfolgicas relacionadas con el sexo, la edad, la posicin del individuo, la tonacidad de las paredes abdominales y con el llenado de otras vsceras.

MORFOLOFIA
Tiene dos porciones (horizontal y vertical), dos caras (anterior y posterior), dos orificios (cardias y ploro) y dos curvaturas (mayor y menor) Cardias. Orificio de entrada del estmago, se comunica con el esfago. Se sita entre D9 y D10. Tiene mucha musculatura pero no llega a formar un esfnter anatmico (aunque s que se considera esfnter fisiolgico). Ploro. Es el orificio de salida del estmago. Est a unos 3 cm a la derecha respecto a L1 y L2. Porcin vertical. Comprende: Tuberosidad mayor. Si trazamos un plano por debajo del cardias, la regin que queda por encima. Es una zona convexa, donde se acumulan gases gstricos. Se denomina fundus o fornix.

Cuerpo. Zona del estmago que va desde el fundus hasta el plano en el que el estmago comienza a ser horizontal.

Porcin horizontal. Tuberosidad menor. Porcin que deja de ser vertical y comienza a ser horizontal. Antro pilrico y conducto pilrico. Realizan la expulsin del quimo ya al duodeno y participan en la digestin. Entre ellos hay un surco engrosado que se corresponde con el esfnter anatmico que hay en su interior. El conducto pilrico es la porcin ms estrecha y distal. El orificio pilrico est a nivel del borde inferior de L1

Curvatura mayor. Comienza con una profunda incisura, la incisura cardiaca, en torno a la unin de esfago y el comienzo del fundus. Se contina con peritoneo parietal y peritoneo visceral. Mide aproximadamente 40 cm de largo. Curvatura menor. Est en el lado derecho. Va desde la unin del esfago y el estmago hacia abajo y cuando empieza la porcin horizontal encontramos la incisura angular. Mide aproximadamente 10-12 cm de largo. El estmago suele tener 25 cm de largo, 8 cm de profundidad y 12 cm de ancho.

ESTRUCTURA
El estmago tiene 4 capas: 1. Serosa. Peritoneo. 2. Muscular lisa. Fibras longitudinales. Son externas y ms robustas al nivel de la curvatura mayor. Fibras circulares. Son ms robustas en el ploro pero no forman esfnter. Fibras oblicuas. Suelen faltar en la porcin pilrica y en la curvatura menor. 3. Submucosa 4. Mucosa. Con pliegues longitudinales (calles gstricas) para poder distenderse cuando est lleno. Entre estos pliegues estn las glndulas gstricas. En relacin con la curvatura mayor tenemos el epipln mayor que se une al mesocolon transverso. Para ver la parte derecha del estomago hay que rechazar el hgado y se ve que hay relacin entre hgado y la curvatura menor del estomago a travs del epipln menor. El estomago no tiene hilio, solo lo tienen las vsceras macizas. Las vsceras huecas se nutren a travs del epipln.

De labios a cardias hay 40 cm y de nariz a cardias 45 cm, es importante cuando se usa una sonda. En la cara posterior (lecho gstrico) tenemos el duodeno pncreas. Entre duodeno pncreas y estmago se forma una cavidad virtual, la transcavidad de los epiplones.

MEDIOS DE FIJACION DEL ESTMAGO

El estmago est sujeto por: Cardias. Fija porque est unido al esfago que se mantiene fijo ya que est anclado al diafragma. Ploro. Por unin al duodeno que tampoco es fijo porque est unido a la fascia de coalescencia de Treizt. Ligamento gastrofrnico. Son dos hojas de peritoneo que van de la porcin final del esfago y el fundus del estmago al diafragma, que es un elemento fijo. Ligamento gastroesplnico. Por el que discurren los vasos esplnicos, vasos cortos del estmago y vasos gastroepiploicos izquierdos. Son dos hojas de peritoneo que unen estmago y bazo, que est fijo. Epipln mayor u omento mayor. Son 4 hojas de peritoneo que se fusionan durante el desarrollo. Unen el estmago con la pared dorsal (peritoneo parietal) y presentan una gran longitud, incluso pueden llegar al pubis. Al nivel del mesocolon transverso, en la parte superior y posterior se une a ste y forma el ligamento gastroclico. Sirve de procesin a las vsceras abdominales (asas intestinales y colon) y est muy vascularizado, por su interior discurren vasos de la curvatura mayor. Puede llegar hasta el duodeno. Epipln menor u omento menor. Son dos hojas de peritoneo que unen la curvatura menor del estmago a la cara visceral del hgado. Todo esto est oculto en una visin anterior por el hgado. El epipln menor presenta 3 bordes de fijacin y un borde libre. o Un borde se fija en la curvatura menor del estmago continundose por la parte superior con el diafragma y por la parte inferior se puede continuar hasta el duodeno. o Otro borde est en contacto con el hgado, es el borde heptico. Tiene forma de L. Se fija alrededor del hilio heptico y se continua hacia atrs

con el conducto venoso o conducto de Arancio y este se continua hacia arriba con el ligamento coronario y hacia abajo con el ligamento redondo. o El otro borde se une al diafragma. o Borde libre. Es la zona por donde discurren las vas extrahepticas y los vasos que entran y salen del hgado. Este borde es la entrada a la transcavidad de los epiplones que est delimitado por la hoz de la coronaria y la hoz de la heptica. Hoz de la coronaria. Limita por arriba el orificio de entrada a la transcavidad de los epiplones. Hoz de la heptica. Limita por abajo el orificio de entrada a la transcavidad de los epiplones. El ligamento coronario forma una corona sobre el hgado, este ligamento est fijado por arriba al diafragme Las hoces son levantamientos de peritoneo que forman los vasos que van pasando En el retroperitoneo est la aorta. Cuando pasa el diafragme se divide e 3 troncos: celiaco, mesentrica superior y mesentrica inferior. El tronco celiaco da la arteria esplnica que entra en el bazo a travs del ligamento gastroesplnico. A su vez la arteria esplnica da la arteria gastroepiploica izquierda que va por el epipln mayor.

RELACIONES DEL ESTMAGO

Cara anterior
Est parcialmente tapado por las costillas y el diafragma. rea diafragmtica o costal. Parte izquierda que se relaciona con las costillas 5 a 9 y el diafragma. rea heptica. Parte derecha que va hasta la mitad que se relaciona con el lbulo izquierdo y el lbulo cuadrado del hgado. Tringulo de Labb. Est delimitado por el borde costal izquierdo y por el borde heptico. Est en la parte inferior del estmago y directamente relacionado con la pared abdominal

Espacio semilunar de Traube. Es otro espacio topogrfico que se corresponde con la zona del fundus alto en relacin con el diafragma y a travs de l con la base del trax. En la perfusin hay una sonoridad timpnica determinada que puede variar si el seno costodiafragmtico izquierdo est ocupado.

Cara posterior
Tambin se denomina lecho gstrico porque es donde se apoya el estmago cuando estamos en decbito supino. rea esplnica. Relacin con el bazo. rea diafragmtica. En relacin con el pilar izquierdo del diafragma. rea pancretica. Relacin con cola y parte del cuerpo del pncreas y a veces con la cabeza de ste. rea suprarrenal. En relacin con la cavidad suprarrenal izquierda. rea renal. En relacin con el rin izquierdo. rea colonmesoclica. En relacin con parte del duodeno (ngulo duodenoyeyunar), asas intestinales, mesocolon transverso y ngulo clico izquierdo. La relacin con esta parte vara por movimientos del intestino delgado y llenado del estmago.

Todas estas estructuras que se relacionan con la cara posterior del estomago forman el lecho gstrico. Toda la cara posterior del estomago est cubierta por peritoneo, excepto un pequeo triangulo que est cerca del cardias, relacionado con el pilar izquierdo del diafragma.

La cara posterior del estmago forma parte de la transcavidad de los epiplones, o bolsa omental, y es en este espacio donde se relaciona con las vsceras citadas. Las relaciones que realiza con el rin y la cavidad suprarrenal son relaciones que realiza a travs de la cara parietal ya que estn en el retroperitoneo.

VASCULARIZACIN DEL ESTMAGO

Riego arterial
El estmago est vascularizado por dos arcos: el arco de la curvatura mayor y el arco de la curvatura menor. Los arcos se forman por anastomosis de dos vasos que llegan cada una de un lado (a cada arca le llega un vaso por la derecha y otro por la izquierda y estos se anastomosan). Cada rama arterial que llega al estmago para formar los arcos viene de un tronco arterial diferente, esto es un mecanismo para asegurar el riego sanguneo en caso de obstruccin de un vaso.

TRONCO CELIACO
Es una rama ventral de la aorta abdominal que est formado por 3 vasos. Arteria esplnica Arteria gstrica izquierda o coronaria estomquica. Arteria heptica comn. Arco de la curvatura mayor. Est formado por la arteria gastroepiploica izquierda, rama de la arteria esplnica; y por la arteria gastroepiploica derecha, rama de la arteria gastroduodenal que a su vez es rama de la arteria heptica comn. Arco de la curvatura menor. Est formado por la arteria gstrica izquierda o coronaria estomquica y por la arteria pilrica o arteria gstrica derecha, rama de la heptica comn. A la arteria heptica comn despus de dar la arteria pilrica se le denomina arteria heptica propia.

Los arcos vasculares discurren entre las dos hojas de los epiplones. Adems estos vasos que forman los arcos dan ramas para el interior del estmago. Adems tambin hay ramas cortas: Arterias cardioesofgicas. Estn en la zona del cardias y son ramas de la arteria coronaria estomquica. Arterias gstricas cortas. Son ramas de la arteria esplnica y vascularizan el fundus. Una de estas ramas se llamar arteria gstrica posterior y es de mayor importancia porque es la tributaria principal de la parte posterior del estmago.

Retorno venoso
Toda la sangre venosa del aparato digestivo subdiafragmtico tiene que pasar por el hgado antes de ir a la vena cava inferior. La vena porta se forma detrs de la cabeza del pncreas, va al hgado a travs del epipln menor y sale del hgado por la vena supraheptica. La vena porta entra en el hgado a travs del hilio heptico que est en la cara posteroinferior. La vena porta se forma por la unin de la vena esplnica y de la vena mesentrica superior, la vena mesentrica inferior drena en la vena esplnica. Tambin se forman dos arcos venosos, similares a los arcos arteriales. Arco venoso menor. Se forma por la vena gstrica derecha y la vena gstrica izquierda, ambas drenan a la vena porta. Arco venoso mayor. Se forma por la vena gastroepiploica derecha que drena en la vena mesentrica superior; y por la vena gastroepiploica izquierda que drena a la vena esplnica. Hay vasos venosos cortos que drenan a la vena esplnica. Vena prepilrica. Esta vena indica la situacin del ploro y pasa entre el antro pilrico y el conducto pilrico. Esta vena drena a la vena porta. La vena cava no atraviesa el hgado.

Linftico

Los vasos y ganglios linfticos se renen en 4 grupos que siguen los circuitos vasculares. Ganglio linftico coronario estomquico o gstrico izquierdo. Esta en relacin con la curvatura menor. Ganglio en torno a la arteria esplnica, est relacionado con la curvatura mayor. Ganglios y vasos que sigue la arteria gastroduodenal. Grupo ganglionar a nivel del ploro.

Todos ellos alcanzan el territorio del tronco celiaco donde drenan su linfa.

Inervacin
Simptica. Por ramas del plexo celiaco o solar. Acta inhibiendo la actividad del estomago. Es el proveedor ms importante de la sensacin dolorosa del estomago. Parasimptica. A travs del nervio vago derecho e izquierdo. Acta como excitador. Regula funciones motoras como secretoras

*Todos los elementos arteriales, venosos, linfticos y nerviosos van entre las dos hojas del meso (peritoneo)

ESTUDIO RADIOLOGICO

CONSIDERACIONES CLINICAS
Reflujo gastroesofgico. Disminucin del todo del esfnter esofgico inferior, hernia de hiato deslizante. Provoca dolor abdominal alto, dispepsia, gases, pirosos, disfagia y asma. Es frecuente y se da en ancianos y personas en edad reproductiva Hernia de hiato. Lo que sucede es que se lesiona el esfago por reflujo del estmago en direccin contraria, parte del estmago queda por encima del diafragma y las paredes de este dejan de funcionar correctamente y empieza a subir el contenido gstrico en direccin contraria. Se da en adultos y jvenes; y ms en hombres que en mujeres. Carcinoma gstrico. El 95% son adenocarcinomas de tipo intestinal o carcinomas difusos. Favorece su aparicin dietas ricas en nitratos, sal y alimentos ahumados, y pobres en frutas y verduras. Tambin son factores de riesgo la anemia perniciosa o el grupo sanguneo A.