BAB 1 LANDASAN TEORI

I. Definisi Stroke/CVD (Cerebro Vaskuler Disease) merupakan gangguan suplai oksigen ke selsel syaraf yang dapat disebabkan oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang memperdarai otak dengan tiba-tiba. (Brunner dan Sudart, 2002)

Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak. (Corwin, 2001)

Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. (Muttaqin, 2008)

Dari ketiga pendapat tersebut dapat diketahui bahwa stroke adalah merupakan gangguan suplai darah ke otak yang menyebabkan adanya kelainan fungsi otak yang timbul mendadak. Stroke dapat menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak.

II. Epidemiologi Stroke merupakan penyebab kematian terbanyak ketiga dan penyebab kecacatan pada orang dewasa di Amerika Serikat. Insidensi dan prevalensi stroke yang tinggi memiliki dampak yang besar pada masyarakat. Setelah awal masa rawat inap dan rehabilitas stroke, 80% dari penderita stroke yang bertahan hidup kembali ke kembali ke komunitas. Hal ini bergantung pada emosi anggota keluarga, informasi dan bantuan peralatan untuk hidup seharihari. Pasien yang terkena stroke memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami serangan stroke ulang. Serangan stroke ulang berkisar antara 30%43% dalam waktu 5 tahun. Setelah serangan otak sepintas, 20% pasien mengalami stroke dalam waktu 90 hari, dan 50% diantaranya mengalami serangan stroke ulang dalam waktu 2472 jam. Tekanan
1

darah yang tinggi (tekanan darah sistolik > 140 mmHg dan tekanan darah diastolik 90 mmHg) akan meningkatkan risiko terjadinya stroke ulang. Hipertensi merupakan masalah yang umum dijumpai pada pasien stroke, dan menetap setelah serangan stroke. Penelitian Lamassa, dkk, pada 4462 pasien stroke memperlihatkan bahwa hipertensi dijumpai pada 48,6% kasus. Angka kematian akibat stroke berkisar antara 20% sampai dengan 30%. Hal ini berarti ada potensi subyek sebesar 70%80% untuk tindakan prevensi sekunder. Pengendalian tekanan darah harus dilakukan untuk pencegahan stroke sekunder. Tekanan darah target adalah dibawah 140 mmHg untuk tekanan darah sistolik, dan dibawah 85 mmHg untuk tekanan darah diastolic. Data hasil penelitian epidemiologi memperlihatkan bahwa hipertensi dijumpai pada 50%70% pasien stroke, angka fatalitas berkisar antara 20%30% di banyak negara. Kematian akan jauh meningkat (peningkatan sebesar 47%) pada serangan stroke ulang .

Angka kejadian stroke meningkat secara dramatis seiring usia. Setiap penambahan usia 10 tahun sejak usia 35 tahun, risiko stroke meningkat dua kali lipat. Sekitar lima persen orang berusia di atas 65 tahun pernah mengalami setidaknya satu kali stroke. Berdasarkan data, prevalensi hipertensi sebagai faktor risiko utama yang tidak terkendali di Indonesia adalah sekitar 95 %, maka para ahli epidemiologi meramalkan bahwa saat ini dan masa yang akan datang sekitar 12 juta penduduk Indonesia yang berumur diatas 35 tahun mempunyai potensi terkena serangan stroke.( Daryadi, 2011)

III. Anatomi dan Fisiologi organ terkait a. Bagian-bagian Otak Otak merupakan organ yang paling mengaggumkan dari seluruh organ, kita mengetahui bahwa seluruh angan-angan dan keinginan dan nafsu perencanaaan dan memeori merupakan hasil dari aktivitas otak. Otak bersisi 10 miliar neuron yang nenjadi komplek secara kesatuan fungsional. Otak lebih komplek dari pada batang otak manusia kira kira merupakan 2 % dari berat badan orang dewasa, otak menerima 15% dari curah jantung, memerlukan sekitar 20% dari curah jantung, memerlukan 205 pemakaian oksigen tubuh, dan sekita 400 kilo kalori energi setiap hari. Menurut mutaqin (2008) pada dasarnya otak mempunyai beberapa bagian, yaitu: 1. Serebrum

Serebrum merupakan merupakan bagian otak yang paling besar dan menonjol di sini terletak pusat pusat saraf yang mengatur semua kegiatan sensori dan motorik, juga mengatur proses penalaran, memori dan intelgensi. Hemisfer serebri kanan mengatur bagian tubuh sebelah kiri dan hemisfer sebelah kiri mengatur bagian tubuh sebelah kanan konsep fungsional ini di sebut pengendalian kontralateral. 2. Kortek serebri Kortek serebri atau mantel abu-abu (gray metter) dari serebrum mempunyai banyak lipatan yang di sebut giri ( tunggal girus). Susunan seperti ini memunkinkan permukaan otak menjadi luas ( di perkirakan seluas 2200 cm2) yang terkandung dalam rongga tengkorak yang sempit. Kortek serebri adalah bagian otak yang paling maju dan bertanggung jawab untuk mengindra lingkungan. Korteks serebri menentukan prilaku yang bertujuan dan beralasan. 3. Lobus frontal Lobus frontal mencakup bagian dari korteks serebrum bagian depan yaitu dari sulkus sentralis (suatu fisura atau alur) dan di dasar lateralis bagian ini memiliki area motorik dan pramotorik. Area broca terletak di lobus frontalis dan mengontraol aktivitas bicara. Area asosiasi di lobus frontalis menerima informasi dari seluruh bagian otak dan menggabungkan informasi-informasi tersebut menjadi pikiran rencana dan prilaku. Lobus frontalis bertanggung jawab untuk prilaku bertujuan, menentukan keputusan moral, dan pemikiran yang kompleks. Lobus frontalis memodifikasi dorongan-dorongan emosional yang di hasilkan oleh system limbic dan refleks vegetatife dari batang otak. 4. Lobus parietalis Merupakan lobus sensori yang berfungsi menginterprestasikan sensasi rangsangan yang datang atau mengatur individu mampu mengetahui posisi letak dan bagian tubuh. Untuk sensasi raba dan pendengaran. Lobus parietalis menyampaikan informasi ke banyak daerah lain di otak, termasuk area asosiasi motorik dan visual di sebelahnya. 5. Lobus oksipitalis Lobus ini terletak di sebelah posterior dari lobus parietalis dan di atas fisura parieto-oksipitalis, yang memisahkan dari serebrum, lobus ini pusat asosiasi visual utama. Lobus ini menerima informasi dari retina mata. Menginterprestasikan

pengelihatan membedakan warna dan sekaligus keseimbangan. 6. Lobus temporalis

kordinasi

gerakan dan

Memiliki fungsi menginterprestasikan sensasi kecap, bau dan pendengaran, interprestasi bahasa dan penyimpanan memori. 7. Serebelum Ada dua fungsi utam serebelum, yaitu : a) Mengatur otot - otot postural tubuh b) Melakukan program akan gerakan - gerakan pada keadaan sadar maupun bawah sadar. Serebelum mengkordinasi penyesuaian secara tepat dan otomatis dengan menjaga keseimbangan tubuh. Serebelum merupakan pusat refleks yang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan otot, serta menguabh tonus otot dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan keseimbangan dan sikap tubuh. 8. Batang otak Bagian-bagian batang otak dari atas sampai bawah yaitu pons dan medulla oblongata. Di seluluh batang otak terdapat jeras-jeras yang berjalan naik turun. batang otak merupakan pusat relasi dan refleks dari SSP. 9. Medulla oblongata Medulla oblongata merupakan pusat refleks yang penting untuk jantung vasikonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur, dan muntah. Semua jeras asendens dan desendens medulla spinalis terlihat di sini. Pada permukaan anterior terdapat pembesaran yang di sebut pyramid yang terutama mengandung serabut motorik volunteer.di bagian posterior medulla oblongata terdapat pula dua pembesaran yang di sebut fesikuli dari jeras asendens kolumna dorsalis, yaitu fesikuli grasilis dan fesikulus kutaenus, jeras -jeras ini mrngantarkan tekanan, proprioseptif otot-otot sadar, sensai getar dan diskriminasi dua titik. (Muttaqin. A, 2008)

IV. Etiologi Menurtut Mansjoer, Arif (2000) penyebab terjadinya stroke antara lain : a. Infark otak (80%) 1) Emboli Emboli kardiogenik : Fibrilasi atrium atau aritmia, Trombus mural ventrikel kiri, Penyakit katub miral atau aorta, dan endokarditis Emboli paradoksal (infeksi atau non infeksi) Emboli arkus aorta.

2) Aterotrombosik (Penyakit pembuluh darah sedang-besar) Penyakit ekstrakranial : arteri karotis interna, arteri vertebralis. Penyakit intracranial : arteri karotis interna, arteri serebri media, arteri basilaris, dan alkuner (Oklusi arteri perforan kecil) b. Pendarahan intraserebral 1) Hipertensi 2) Malforasi arteri-vena 3) Angiopati amiloid c. Pendarahan Subaraknoid d. Penyebab lain : 1) Trombosis sinus dura 2) Kondisi Hiperkoagulasi 3) Penyalagunaan obat (Kokain atau amfetamin) 4) Kelainan hematologis

V. Manifestasi klinis Menurut Muttaqin. A (2008) tanda dan gejala stroke adalah sebagai berikut: a. Bila muncul kehilangan rasa atau lemah pada muka, bahu atau kaki terutama terjadi pada separuh badan. b. Merasa bingung, sulit bicara, atau sulit menangkap pengertian. c. Sulit melihat sebelah mata/dengan sebelah mata ataupun kedua mata. d. Tiba-tiba sulit berjalan, pusing dan kehilanga keseimbangan atau koordinasi. e. Sakit kepala yang amat sangat tanpa diketahui penyebab yang jelas.

VI. Patofisiologi Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Proses patologik yang paling mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa: keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak. (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006)

VII.

Pemeriksaan penunjang Agiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik. Ex: Perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur. a. CT Scan: Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. b. Fungsi Lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombus emboli serebral dan TIA. c. MRI: Menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragik, malfarmasi arteriovena (MAV). d. Ultrasonogravi doppler: Mengidentivikasi penyakit arteriovena. e. EEG: Mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan mungkin

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. f. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas.

VIII. Komplikasi Akibat stroke di tentukan oleh bagian otak mana yang cerdera, tetapi perubahanperubahan yang terjadi setelah stroke, baik yang mempengaruhi bagian kanan atau kiri otak pada umumnya adalah sebgai berikut :
6

a. Lumpuh Kelumpuhan sebelah bagian tubuh ( hemiplegia ) adalah cacat yang paling umum akibat stroke. Bila stroke menyerang bagian kiri otak, terjadi hemiplegia kanan. Kelumpuhan terjadi dari wajah bagian kanan hingga kaki sebelah kanan termasuk tenggorokan dan lidah. Bila dampaknya lebih ringan, biasanya yang terkena di rasakan tidak bertenaga ( hemiparesis kanan ). Bila yang terserang bagian kanan otak, yang terjadi adalah hemiplegia kiri dan yang lebih ringan di sebut Hemiparesis Kiri. Bagaimana pun, pasien stroke hemiplegia atau hemiparesis akan mengalami kesulitan melaksanakan kegitan sehari- hari seperti berjalan, berpakaian, dsb.. Ada juga pasien yang mengalami kesulitan untuk melakukan makan dan menelan di sebut Disafagia Karena bagian otak yang menegndalikan otot oto yang telah rusak dan tidak berfungsi.

b. Perubahan Mental Stroke tidak selalu membuat mental penderita menjadi merosot dan beberapa perubahan biasanya bersifat sementara. Setelah stroke memang dapat terjadi gangguan pada daya pikir , kesadaran, kosentrasi, kemampuan belajar dan fungsi intelektualnya lainnya. Semua hal tersebut dengan sendirinya mempengaruhi penderita. Marah, sedih sering kali menurunkan semanagt hidupnyasehingga muncul dampak emosional yang lebih berbahaya. Ini terutama juga di sebabkan kini penderita kehilangan kemampuan tertentu yang sebelumya fasih di lakukannnya misalnya : Agnosia adalah kehilanagn kemampuan untuk menegnali orang atau benda. Anosonia adalah tidak mengenali bagian tubuhnya sendiri. Apraksia adalah tidak mampu melakukan suatu gerakan atau menyusun kalimat yang di inginkannya. Bahkan kehilangan kemampuan untuk melaksanakan langkah-langkah pemikiran dalam urutan yang benar. Distosi Spasial adalah tidak mampu mengukur jarak atau ruang yang ingin di jangkaunya.

c. angguan Komunikasi Paling tidak 1/4 dari semua pasien stroke mengalami gangguan komunikasi, yang berhubungan dengan mendengar, berbicara, membaca dan bahkan isyarat dengan gerak tangan. Ketidak berdayaan ini membingungkan orang yang merawatnya.
7

d. Disartia adalah melemahnya otot otot muka, lidah, dan tenggorokan yang membuat sulit bicara, walaupun penderita memahami bahasa verbal maupun tulisan. e. Afasia adalah ada beberapa jenis Afasia. Afasia Ekspresif adalah kesulitan menyapaikan pikiran melalui kata kata maupun tulisa. Afasia Global adalah yang di sebabkan kerusakan di beberapa bagian terkait dengan fungsi bahasa.

f. Gangguan Emosional Oleh karena umumnyapasien stroke tidak mampunmendiri sendiri, sebagian besar mengalami kesulitan mengendalikan emosi. Penderita mudah merasa takut, gelisah, marah dan sedih. Penderitaan yang sangat umum pada pasien adalah depresi .

g. Kehilangan indera perasa Pasien strike mungkin kehilangan kemampuan indera yaitu rangsang sentuh atau jarak. Cacat sensori dapat mengganggu kemapmpuan pasien mengenal benda yang di pegangnya. (Anonim,2011)

IX. Penatalaksanaan medis Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respons pernafasan atau kardiovaskuler dapat meninggal. Penatalaksanaan Medis: a. Stroke embolik dapat di terapi dengan antikoagulasi. b. Stroke hemoragik di obati dengan penekanan pada penghentian perdarahan dan pencegahan kekambuhan, mungkin diperlukan tindakan bedah. c. Semua stroke di terapi dengan tirah barih dan penurunan rangsang eksternal untuk mengurangi kebutuhan oksigen serebrum. Dapat dilakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan tekanan dan edema intrakranium. (Daryadi. 2011)

X. Pathway

XI. Dumentasi askep secara teoritis A. Pengkajian Nama Perwat Tanggal pengkajian Jam Pengkajian 1. Biodata : Pasien : Nama Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Diagnosa Medis Waktu/Tanggal Masuk RS : : : : : : : : :

Penanggung Jawab : Nama Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Hubungan dengan kalien : : : : : : : :

2. Keluhan Utama : 3. Riwayat Kesehatan : a. Riwayat penyakit sekarang b. Riwayat penyakit Dahulu c. Riwayat penyakit keluarga : : :

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien

10

a. Aktivitas dan Latihan b. Tidur dan Istirahat c. Kenyamanan dan Nyeri d. Nutrisi e. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa f. Oksigenasi g. Eliminasi Fekal/Bowel h. Eliminasi Urin i. Sensori, Persepsi dan Kognitif 5. Pemeriksaan Fisik Heat To Toe B. Masalah Keperawatan dan Intervensinya

11

BAB II PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA KASUS

Pengkajian Keperawatan Nama Perwata Tanggal Pengkajian Jam Pengkajian 1. Biodata Pasien : Nama Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Diagnosa Medis Waktu/Tanggal Masuk RS No RM : Tn K : 80 Tahun : Islam : SD : Petani : Kawin : Pakintelan RT 01/RW 03 Gunung Pati Ungaran : Asma : 12:00 / 13 November 2012 : 179123 : Kelompok 1 : 29 November 2012 : 12.00 WIB

Penanggung Jawab : Nama Usia Agama Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Hubungan dengan kalien :Ny S : 43 Tahun : Islam : SLTA : Ibu Rumah Tangga : Kawin : Pakintelan RT 01/RW 03 Gunung Pati Ungaran : Anak

2. Keluhan Utama : Klien mengatakan Tn K tiba-tiba jatuh dan tidak sadar, dan tangan dan kaki sebelah kanan lemah.

12

3. Riwayat Kesehatan : 1) Riwayat Penyakit Sekarang : Stroke + Hemiparese 2) Riwayat Penyakit Dahulu : Keluarga mengatakan Tn K pernah menngalami : Hipertensi sejak setegah tahun yang lalu.

3) Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga Tn A mengatakan salah satu keluarganya ada yang mempunyai penyakit Hipertensi dan Stroke GENOGRAM

Tn K % 50 th CKR

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : penderita

: Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal

: Tinggal 1 rumah : tinggal serumah

4. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien A. Aktivitas dan latihan 1) Pekerjaan 2) Olah raga rutin : Petani : tidak pernah
13

3) Alat Bantu 4) Terapi 5) Kemampuan melakukan ROM 6) Kemampuan ambulasi dan ADL

: tidak ada : Infus RL 20 tpm : fasif : Semua aktivitas dibantu keluarga.

B. Tidur dan istirahat 1) 2) 3) Lama tidur Tidur siang : keluarga mengatan Tn K tidur 5-6 jam/hari : Ya, 1-2 jam/hari

Kesulitan tidur di RS : Keluarga mengatakan Tn K sering terbangun karena kondisi pasien sekarang.

C. Kenyamanan dan nyeri Keluarga mengatakan tidak ada nyeri yang dirasakan oleh pasien.

D. Nutrisi Pada Tn K telah terpasang NGT. 1) 2) 3) Frekuensi makan Jenis makanan Makanan yang disukai : Keluarga mengatakan kalien makan 4 jam sekali : Susu : Keluarga mengatakan kalien tidak ada yg di

makanan yg disukai pasien semunaya sama. 4) Makanan pantang : Keluarga mengatakan kalien memiliki makanan

pantang yaitu daging kambing. Nafsu makan Masalah pencernaan 5) 6) 7) : Baik : Tidak ada

Riwayat operasi / trauma gastrointestinal : tidak ada Diit RS : Susu 6x/hari dengan pemberian 4 jam selakali

Kebutuhan Pemenuhan ADL makan: Dibantu keluarga.

E. Cairan, elektrolit dan asam basa 1) 2) 3) 4) Frekuensi minum Jenis minuman Turgor kulit Support IV Line : 6-8 x/hari, 2500 cc : Susu dan Air putih : Kering : Ya, jenis: RL dosis: 20 tpm
14

F. Oksigenasi 1) Sesak nafas 2) Batuk 3) Sputum 4) Nyeri dada 5) Riwayat penyakit 6) Riwayat merokok 7) Saturasi O2 : 98 % 8) Jenis alat bantu pernafasan : Klien menggunakan alat bantu pernafasan yaitu kanul nasal, Ekspirasi memanjang. : Keluarga pasien mengatakan pasien susah bernafas nafas : Keluarga mengatakan kalien tidak batuk : ada sedikit, warna putih kekuningan. Fiskositas: sedang : Keluarga mengatakan kalien tidak ada nyeri dada : keluarga mengatakan kalien Hipertensi : Pasif

G. Eliminasi fekal/bowel 1) Frekuensi 2) Waktu 3) Warna 4) Konsistensi 5) Bau :1-2 x/hari : Pagi dan siang hari : kuning : Lembek : Khas

6) Ggn. Eliminasi bowel : Tidak ada 7) Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : Dibantu keluarga

H. Eliminasi urin 1) Frekuensi 2) Warna 3) Jumlah : 2000 cc/24 jam : kuning jernih, tidak ada hematuria : 2000 ml/hr

4) Ggn. Eliminasi bladder: Tidak ada 5) Penggunaan kateter : ada

6) Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: Dengan bantuan 7) Keluhan urine I. Sensori, persepsi dan kognitif 1) Ggn. Penglihatan 2) Ggn. Pendengaran 3) Ggn. Penciuman : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada
15

: tidak ada nokturia, retensi urine, ataupun inkontinensia

4) Ggn. Sensasi taktil 5) Ggn. Pengecapan

: Tidak ada : Tidak ada

Saat diwawancara, klien kesulitan untuk berbicara. J. Pemeriksaan Fisik : 1) Keadaan Umum : Kesadaran GCS Vital Sign: TD Nadi Respirasi Suhu : Samnolen : M=6 V=1 E=4 :170/110 mmHg : Frekuensi : 82 x/mnt, reguler dan teraba kuat : Frekuensi :20 x/mnt, reguler : 36,5.oC

2) Kepala Kulit

: Mesosephal : tampak kering bersisik, dan kotor, tidak ada lesi, tidak ada hematom

Rambut Muka Mata

: Normal, beruban, tidak rontok, terasa kasar : tampak pucat, tidak ada bells palsy, tidak ada hematom : bentuk : Simetris terhadap wajah konjungtiva : anemis Sclera Pupil : Ikterik : Isokor : Normal, tidak hordeolum, tidak ada oedema : keruh : Tidak terkaji : Normal, tidak ada septum, tidak ada defiasi, tidak ada polip, tidak ada epistaksis, tidak ada gangguan penciuman

Palpebra Lensa Visus Hidung

Mulut

: Gigi tidak normal (gigi ompong), ada caries dentis, tidak ada gigi palsu.

Bibir Telinga

: tampak kering, tida ada stomatitis, tidak sianosis : Simetris, bersih, gangguan pendengaran tidak ada

16

3) Leher JVP, tidak

: Normal, tidak ada Pembesaran thyroid, tidak ada Pelebaran ada kaku kuduk, tidak ada Hematom, tidak ada Lesi ada

Tenggorokan : Tidak ada nyeri telan, tidak ada Hiperemis, tidak Pembesaran tonsil

4) Dada : Bentuk : Normal, simetris kiri dan kanan, tidak ada Barrel chest, tidak ada Funnel chest, tidak Pigeon chest Pulmo : Inspeksi : pergerakan simetris, frekuensi nafas 2x/mnt Palpasi : Fremitus taktil ka/ki :melemah ka/ki Perkusi : ka/ki :Sonor ka/ki Auskultasi : trakea: trakovesikuler Bronkus: ada suara wheezing ka/ki Bronkiulus: terdengar suara ronki basah di paru kiri. Lobus-lobus paru inferior: vesikuler ka/ki Cor : Inspeksi :Ictus cordis nampak Palpasi : Ictus cordis teraba di midklavikula intercosta 5 Perkusi : Batas jantung. `Batas atas : ICS 2 sinistra Batas kiri Batas kanan : ICS 2-4 mid axila sinistra : ICS 2-5 paresternal sinistra

Batas bawah : ICS 5 Auskultasi : Bunyi jantung I (SI):+ Bunyi jantung II (SII) :+ Bunyi jantung III (SIII): Tidak ada Murmur :Tidak ada 5) Abdomen : Inspeksi : Normal, tidak ada ascites Auskultasi : Peristaltik : 13 x/mnt Palpasi : Normal, tidak ada hepatomegali, tidak ada splenomegali, tidak ada Tumor
17

Perkusi : Timpani 6) Genetalia : Pria : Normal, tidak hipospadia, terpasang DC 7) Rectum : Normal, tidak ada hemoroid. 8) Ektremitas : atas : kekuatan otot ka/ki :1/4 ROM ka/ki : pasif/aktif capilary refile : >2 dtk bawah : kekuatan otot ka/ki :1/4 ROM ka/ki : pasif/aktif Capillary refile :>2 dtk

5. Psiko sosio budaya Dan Spiritual : Psikologis : Keluar merasa sangat tidak nyaman setelah adanya masalah ini. Sekarang klien dirawat di RS. Dan tidak bisa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya. Keluarga berencana setelah sembuh akan lebih menjaga kesahatan pasien. Keluarga paham dengan penyakit yang di deritanya sekarang dan sekarang keluarga mendampingi pasien. Sosial : Keluarga mengatakan klien sering berkumpul dengan masyarakat,dan Tn K juga banyak disukai oleh teman-temanya. Budaya : Suku bangsa: Indonesia Budaya yang diikuti klien adalah budaya Jawa. Dalam kebuyaan yang dianut, tidak ada yang merugikan bagi klien. Spiritual : Keluarga mengatakan klien selalu menjalankan ibadahnya (shalat 5 waktu) sebagai umat muslim,namun setelah sakit klien tidak bisa menjalankan ibadah. Keluarga merasa bahwa masalah dialamiklien adalah bagian dari ujian Allah SWT yang harus dilaluinya

18

6. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium RSUD Ungaran Nama Sex : Tn. K : Male No RM : 189123

Waktu periksa : serum, No 8 Diagnos Alamat : Stroke : Pakintelan RT

Department` : cempaka Comment : umum

01/RW 03 Gunung Pati Ungaran

Pemeriksaan Sederhana Pemantauan Hati sederhana SGOT SGPT Kimia Profil Lipid Cholestrol HDL Cholestrol LDL Cholestrol Trigliserida Kimia Ginjal Ureum Creatinin darah Uric Acid

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

20 22

<37 <42

u/L u/L

143 62 67 70

<200 >40 <130 35-160

mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

38 1,41 4,1

10-45 0,50-1,10 2,5-7,0

mg/dl mg/dl mg/dl

7. Terapi Medis : Cairan IV Obat peroral Obat parenteral Obat Topikal : ada, jenis RL dengan dosis 20 tpm : Captropil 1x2,5 gr, Piracetam 1 gr/8 jam, metro 2x1 gr/12 jam : Ranitidin 1 amp/8 jam, Cepotaxim 2x1 gr/12 jam : tidak ada

19

ANALISA DATA Nama klien Umur : Tn K : 76 th No. Register : 179123

Diagnosa Medis : Stroke Alamat

: Pakintelan RT 01/RW 03

Ruang Rawat : Cempaka

Gunung Pati Ungaran TGL/JAM 29-11-12 12.00 WIB DATA FOKUS / DS : Keluarga mengatakan pasien ETIOLOGI Pendarahan intra serebral PROBLEM Perubahan Perfusi Jaringan

tiba-tiba jatuh dan tidak sadar, kemudian tangan dan kaki

bagian kanan pasien mengalami kelemahan. DO: Klien terliahat lemah,pucat,bibir kering Konjungtiva anemis GCS : M=6 V=1 E=4 Capillary refile :>2 dtk TTV : TD: 170/110 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,5
0

07-06-12 09.00 WIB

/ DS: Keluarga mengatakan pasien

Hiperventilasi

Pola nafas tidak efektif

pasien susah bernafas dan lemas. DO: Klien tampak lemah. Klien tampak menggunakan alat

20

bantu pernafasan yaitu kanul nasal. Ekspirasi memanjang. Saat diwawancara, klien

kesulitan untuk berbicara. Saat auskultasi terdengar disaluran bunyi

pernafasan

wheezing di bronkus ka/ki. Fremitus taktil ka/ki melemah. TTV, TD: 170/110 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,5 0 C

29-11-12 12.00 WIB

/ DS: Keluarga mengatakan klien

Kelemahan Umum

Imobilitas Fisik

merasa lemah dan tidak nyaman saat bergerak karena tangan dan kaki sebelah kanan tidak bisa bergerak. DO: GCS : M=6 V=1 E=4 Klien tampak lemah Ambulasi keluarga Kekuatan otot atas-bawah ka/ki: 1/4 Klien tampak menggunakan alat bantu pernafasan yaitu kanul nasal. TTV : TD: 170/110 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,5
0

dan

ADL

dibantu

21

Diagnosa prioritas: 1. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Pendarahan intra serebral. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi. 3. Imobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan umum.

22

RENCANA TINDAKAN Nama klien Umur Ruang : Tn K : 72 Tahun : Cempaka No. Register Diagnosa Medis : 179123 : Stroke

Alamat : Pakintelan RT 01/RW 03 Gunung Pati Ungaran

No Diagnosa Keperawatan 1 Perubahan Jaringan dengan

Tujuan & Kriteria Hasil diberikan kepada

Intervensi tindakan 1. kaji TTV Tn K status

Rasionalisasi 1.Mengetahui TTV klien

Nama/TTD

Perfusi Setelah

berhubungan keperawatan

normal atau tidak. neurologis 2.Mengetahui tingkat kecendrungan dan

Pendarahan selama 2 x 24 jam, diharapkan 2. Pantau/catat perfusi jaringan kembali efektif dengan kiteria hasil : GCS : M=6 V=5 E=4 TTV dalam rentang normal

intra serebral

sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya.

kesadaran

potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi. Luas dan kemajuan SPP.

TD: 120/80 mmHg, N: 60- 3. Catat pola dan irama dari 3.Ketidakteraturan pernafasan pernafasan, seperti adanya periode dapat memberikan gambaran 100 x/mnt, RR: 16-24 x/mnt, T: 36,5-37,5 0 C apnea setelah pernafasan lokasi kerusakan TIK untuk hiverpentilasi, pernfasan Cheynestroke serebral/peningkatan dan kebutuhan

intervensi kemungkinan dukungan

selanjutnya perlunya terhadap

23

pernafasan. 4. Evaluasipupil, catat ukuran, 4. Reaksi pupil diatur oleh saraf kranil okulomotor dan berguna dlm menentukan

bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya.

apakah batang otak masih baik. 5. Ciptakan lingkungan yang tenang 5.Rangsangan aktivitas yang dan batasi pengunjung. meningkat juga dapat
kelompok 1

meningkatkan kenaikan TIK. 6. Kolaborasi dengan tim dokter 6. Memperbaiki masih sel yang dan

dalam pemberian terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter.

viable

mengobati perdarahan yang ada di otak.

2 4. Pola nafas tidak efektif Setelah b.d hiperventilasi

diberikan

perawatan 1. Awasi tanda-tanda vital.

1. Takikardia, takipnea dan perubahan pada TD terjadi dengan beratnya

kepada Tn A selama 2 x 24 jam, diharapkan nafas mernjadi lebih efektif dengan kiteria hasil : - bunyi nafas normal. -Tidak sianosis. adanya tanda-tanda 2. Catat frekuensi dan

hipoksemia dan asidosis. kedalaman 2. Takipnea dan dispnea

pernafasan, penggunaaan otot bantu, nafas bibir.

menyertai obstruktif paru. Kegagalan pernafasan lebih berat menyertai kehilangan

24

-klien tidak dispnea -inspirasi seimbang -Klien tidak kesulitan bicara -fremitus taktil ka/ki sama kuat TTV dalam rentang normal TD: 120/90 mmHg, N: 60-100 x/mnt, RR: 16-24 x/mnt, T: 36,5
0

paru unit fungsional dari ekspirasi 3. Auskultasi paru penurunan/tak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi nafas tambahan, mis krekels, wheezing, rhonki. sedang sampai berat untuk 3. Area yang tak terventilasi dapat diidentifikasikan

dan

dengan tak adanya bunyi nafas. Krekels terjadi pada jaringan terisi cairan/jalan nafas menunjukkan

dekompensasi jantung.

C 4. Observasi keabu-abuan menyeluruh 4. Menunjukkan hipoksemia

Kelompok 1

dan sianosis pada jaringan hangat seperti daun telinga, bibir, lidah, dan membrane lidah. 5. Lakukan tindakan

sistemik.

untuk 5. Jalan nafas lengket/kolaps menurunkan jumlah alveoli yang berfungsi, secara

mempertahankan jalan nafas, mis batuk, penghisapan.

negative

mempengaruhi

pertukaran gas. 6. Kaji adanya toleransi aktivitas, mis 6. Hipoksemia kelemahan selama berbagai kerja atau tanda vital berubah. Dorong kemampuan berpatisipasi menurunkan untuk dalam
25

periode istirahat dan batasi aktivitas sesuai toleran pasien.a

aktivitas berat,

tanpa takikardia

dispnea dan

distritmia. Parameter ini membatu dalam respon

pasien terhadap aktivityas yang diinginkan dan

kemampuan

berpatisipasi

dalam perawatan diri. 7. Kolaborasi dalam pemberian 7. Maksimalkan kesediaan

oksigen dengan metode tepat.

oksigen untuk pertukaran gas.

3 5. Imobilitas

fisik

b.d Setelah

diberikan

tindakan 1. Periksa kembali kemampuan dan 1. Mengidentifikasi keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. kemungkinan kerusakan

kelemahan umum

perawatan kepada Tn K, selama 2 x 24 jam diharapkan klien dapat mempertahankan//meningkatkan

secara fungsional dan yang mempengaruhi intervensi

yang akan dilakukan. derajat imobilisasi pasien 2. Pasien mampu berdiri (nilai skala 0), memerlukan bantuan (nilai 2), memerlukan

kekuatan dan fungsi bagian 2. Kaji tubuh dengan kiteria hasil : mampu bergerak mandiri

dengan

menggunakan

ketergantungan (0-4).

sesuai tujuan dalam lingkungan fisik, termasuk mobilitas tempat

bantuan terus memenrus (nilai 3), dan tergantung secara total (nilai 4).
26

tidur, pemindahan, ambulasi. -Kekuatan ka/ki: 3/4 -Klien tidak tampak lemah. otot atas-bawah

3. Letakan pasien pada posisi tertentu 3. Perubahan untuk menghindari kerusakan karena tekanan. Ubah posisi klien secara teratur dan buat sedikit perubahan antara tersebut. 4. Pertahankan kesejajaran tubuh 4. Penggunaan waktu perubahan posisi

posisi

teratur

menyebabkan

penyebaran

terhadap berat badan dan meningkatkan sirkulasi

pada seluruh bagian tubuh.

Kelompok 1

bantal,

secara fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. alat Pantau dan/atau selama tanda

gulungan alas tidur dan bantal dapat membantu

penetapan

mencegah terjadinya rotasi abnormal pada bokong.

penekanan alat.

5. Berikan atau bantu untuk melakukan 5. Mempertahankan latihan rentang gerak. mobilisasi sendi/posisi eksremitas menurunkan pena yang statis. 6. Instruksikan/bantu pasien dengan 6. Proses penyembuhan yang program latihan dan penggunaan alat imobilisasi. Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri lambat sering kali dan fungsi normal dan terjadinya

menyertai trauma kepala dan pemulihan secara fisik

27

sesuai kemampuan.

merupakan

bagian

yang

amat penting dari suartu program tersebut. pemulihan

28

CATATAN PERKEMBANGAN I Nama klien Umur Ruang : Tn K : 72 Tahun : Cempaka No. Register Diagnosa Medis : 179123 : Stroke

Alamat : Pakintelan RT 01/RW 03 Gunung Pati Ungaran

No Dx 1

Tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi

Nama/TTD

29 /11/2012

12.00 WIB

1. kaji TTV S :Keluarga klien meenanyakan hasil pengkajian O: TD: 170/110 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,5 0 C

S: Keluarga mengatakan klien kesadarannya menurun dan

tangan dan kaki tidak bias digerkan O: Klien terlihat terbaring lemah dan tangan dan kaki kanannya tidak bias di gerakan.TTV TD: 170/110 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,5 0 C A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutka atau di kolaborasi.

12.10WIB

2. Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya.

S: Keluarga klien mengatakan klien bias berbicara tapi tidak jelas. O:13.00WIB 3. Catat pola dan irama dari pernafasan, seperti adanya periode pernfasan. S:Keluarga mengatakan klien sedikit sulit bernfas. apnea setelah pernafasan hiverpentilasi,

29

O:Terpasang kanul nasal 5 pml 14.40WIB 4. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya. S :O: pupil ikterik dan lensa keruh.

15.50 WIB

5. Ciptakan

lingkungan

yang

tenang

dan

batasi

pengunjung. S: Keluarga mengatakan akan membatasi pengujing yang adatang O: Keluarga terlihat mengerti 17.00 WIB 6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter. S: Keluarga menanyakan kapan diberikan obat kepada klien. O: Keluarga terlihat memberikan obat yang sudah di berikan. Kelompok 1

29/11/2012

12.00 WIB

1. Mengawasi tanda-tanda vital. S: Keluarga klien mennyakan hasil TTV O: Hail TTV, TD 180/100 mmHg, N 70 x/mnt, RR 28 x/mnt, T 36,5 C
0

S: klien mengatakan masih sesak nafas dan merasa lemah. O: KU samnolen, klien tampak lemah, saat auskultasi paru
30

12.11WIB

2. Mencatat frekuensi dan kedalaman pernafasan, penggunaaan otot bantu, nafas bibir. S:O: Pernafasan klien cepat, ireguler dengan hasil RR 28 x/mnt. Ekspirasi memanjang.

terdengar suara wheezing di bronkus menggunakan pernafasan nasal 5 lpm. Hasil TD: 170/110 mmHg, N: 82 x/mnt, RR: 20 x/mnt, T: 36,5
0

ka/ki, alat

klien bantu kanul

oksigenasi

13.00WIB

3. Mengauskultasi paru untuk penurunan/tak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi nafas tambahan, mis krekels, wheezing, rhonki. S:klien mengatakan masih sesak nafas. O:bunyi wheezing di bronkus ki/ka masih terdengar

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dimodifikasi. dilanjutkan atau

14.40WIB

4. Mengobservasi keabu-abuan menyeluruh dan sianosis pada jaringan hangat seperti daun telinga, bibir, lidah, dan membrane lidah. S: O: tidak ada sianosis pada klien.

15.50 WIB

5. Melakukan tindakan untuk mempertahankan jalan nafas, mis batuk, penghisapan. S:klien mengatakan saat batuk nyeri dadanya muncul O: klien batuk sedikit tapi tidak efektif.

Kelompok 1

17.00 WIB

6. Mengkaji adanya toleransi aktivitas, mis kelemahan selama berbagai kerja atau tanda vital berubah. Dorong periode istirahat dan batasi aktivitas sesuai toleran
31

pasien. S: klien mengatakan lemas. O: klien tampak lemah. 7. Mengkolaborasi dalam pemberian oksigen dengan metode tepat. S: klien mengatakan merasa lebih enak karena alat bantu oksigenasi. O: klien menggunakan alat bantu oksigenasi kanul nasal 5 lpm. 3 29/11/2012 12.00 WIB 1. Memeriksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi. S: O: Tidak ada kerusakan yang terjadi, klien hanya tampak lemah, menggunakan DC dan alat bantu oksigenasi kanul nasal. 12.12WIB 2. Mengkaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan (0-4). S: Keluarga mengatakan klien perlu bantuan jika bangun dari tempat tidur. O: Kemampuan ambulasi dan ADL dibantu keluarga. 13.00WIB 3. Meletakan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan. Ubah posisi klien secara
32

S: klien mengatakan masih lemah dan perlu bantuan jika bangun dari tempat tidur. O: KU samnolen, klien tampak lemah, ambulasi dan ADL dibantu kluarga, klien terpasang kateter. Klien tampak menggunakan alat bantu oksigenasi kanul nasal 5 lpm. A: Masalah teratasi sebagian. P: intervensi dilanjutkan.

teratur dan buat sedikit perubahan antara waktu perubahan posisi tersebut. S: O: Klien dibantu kluarga untuk mengubah posisi. 14.40WIB 4. Mempertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional, seperti bokong, kaki, tangan. Pantau selama penetapan alat dan/atau tanda penekanan alat. S: O: Klien tampak lemah. 15.50 WIB 5. Meberikan atau bantu untuk melakukan latihan rentang gerak. S: Keluarga klien mengatakan bersedia membatu untuk latihan gerak untuk klien O: Klien tampak lemah. 17.00 WIB 6. Menginstruksikan/bantu pasien dengan program latihan dan penggunaan alat imobilisasi. Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sesuai kemampuan. S: Keluarga klien mengatakanklien belum siap dan masih lemah. O: klien tampak lemah. Kelompok 1

33

CATATAN PERKEMBANGAN II Nama klien Umur Ruang : Tn K : 72 Tahun : Cempaka No. Register Diagnosa Medis : 179123 : Stroke

Alamat : Pakintelan RT 01/RW 03 Gunung Pati Ungaran

No Dx 1

Tanggal

Jam

Implementasi

Evaluasi

Nama/TTD

30/11/2012

08.00 WIB

1.

kaji TTV S :Keluarga klien meenanyakan hasil pengkajian O: TD: 160/100 mmHg, N: 80 x/mnt, RR: 23 x/mnt, T: 36 0 C

S: Keluarga klien mengatakan sesak nafas semakin berkurang dan kanul nasal sudah dilepas. O: KU Apatis, klien sedikit tampak membaik, inspirasi dan ekspirasi hampir seimbang, suara wheezing masih terdengar berkurang di bronkus ka/ki, Hasil TTV, TD 160/100 mmHg, N 80 x/mnt, RR 23 x/mnt, T 360 C. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan.
34

10.10 WIB

2.

Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya.

S: Keluarga klien mengatakan ada perubahan dari kondisi yg kemarin O: Klien tampak lebih segar di bandingkan sebelumnya. 11.15 WIB 3. Catat pola dan irama dari pernafasan, seperti adanya periode apnea setelah pernafasan hiverpentilasi,

pernfasan. S:Keluarga mengatakan klien sudah tidak memakai

12.00 WIB

kanul nasal lagi. O:Tidak terpasang kanul nasal. 4. Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya terhadap cahaya. S :O: pupil ikterik dan lensa keruh.

14.0 IB

5. Ciptakan

lingkungan

yang

tenang

dan

batasi

pengunjung. S: Keluarga mengatakan akan membatasi pengujung yang dating. O: Keluarga terlihat mengerti 6. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai program dokter. S: Keluarga menanyakan apa ada obat yg diberikan lagi kepada klien. O: Keluarga terlihat mengerti. Kelompok 1

29/11/2012

08.00 WIB

1. Mengkaji TTV S: kluarga klien menanyakan hasil TTV O: Hasil TTV, TD 160/100 mmHg, N 80 x/mnt, RR 26 x/mnt, T 36 C
0

S:

Klien

mengatakan

sedikit

membaik O: KU Apatis, klien tampak tenang, klien menngunakan tidak

35

10.10 WIB

2. Mengkaji/memantau frekuensi pernapasan. Catat rasio

inspirasi/eksfirasi. S: klien mengatakan sesak nafas semakin berkurang. O: Inspirasi dan ekspirasi hamper seimbang. 11.15 WIB 3. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. S: O: suara wheezing masih terdengar di bronkus ka/ki 14.00 WIB 4. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi. S: Kluarga klien mengatakan kira-kira pasien bisa pulang dan dirawat dirumah. O: Injeksi masuk dengan baik.

alat nasal.

bantu

oksigenasi

kanul

Hasil TTV, TD 160/100 mmHg, N 80 x/mnt, RR 23 x/mnt, T 360 C. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan.

Kelompok 1 3 29/11/2012 08.00 WIB 1. Mengkaji TTV S: kluarga klien menanyakan hasil TTV O: Hasil TTV, TD 140/90 mmHg, N 80 x/mnt, RR 26 x/mnt, T 360 C 10.10 WIB 2. Mengkaji/memantau frekuensi pernapasan. Catat rasio S: Klien mengatakan sedikit lebih baik dalam melakukan

mobilisasi tapi karena terpasang kateter jadi belum bebas untuk bergerak.
36

inspirasi/eksfirasi. S: klien mengatakan sesak nafas semain berkurang. O: Inspirasi dan ekspirasi hamper seimbang. 11.15 WIB 3. Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan. S: O: suara wheezing masih terdengar di bronkus ka/ki 14.00 WIB 4. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi. S: Kluarga klien mengatakan kapan pasien bias pulang. O: Injeksi masuk dengan baik.

O:

KU

apatis,

klien

dibantu

keluarga posisi,

untuk klien

mengubah tampak klien

menggunakan

kateter,

terpasang alat bantu oksigenasi kanul nasal. A: Masalah teratasi sebagian. P: Intervensi dilanjutkan.

Kelompok 1

37

Ungaran, 01 Desember 2012

Mengetahui

Clinical Intruction

Akademic Instruction

( Bambang Suyitno. S.Kep)

( Cornelia Dede Yoshima Nekada S.Kep, N.s)

38

39