Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
oleh:
Pembimbing:
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Prakoass Bagian Farmasi & Farmakologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2012
BAB I PENDAHULUAN
Semua lipid plasma manusia diangkut sebagai kompleks dengan protein dalam kompleks makromolekular lipoprotein. Sejumlah kelainan metabolik yang mempengaruhi peningkatan konsentrasi plasma protein dinamakan hiperlipoproteinemia, sedangkan hiperlipemia melibatkan peningkatan kadar trigliserida dalam plasma dimana kedua grup tersebut termasuk dalam hiperlipidemia. a. Lipid plasma Lipid plasma yang utama yaitu kolesterol, trigliserida, fosfolipid dan asam lemak bebas tidak larut dalam cairan plasma. Karena sifat lipid yang susah larut dalam lemak, maka susunan lipid tersebut perlu dimodifikasi, yaitu dalam bentuk Lipoprotein yang terlarut. Sehingga, dibutuhkan suatu zat pelarut yaitu suatu protein yang dikenal dengan Apolipoprotein atau Apoprotein. Metabolisme Lipoprotein dapat dibagi dalam tiga jalur yaitu : Jalur Eksogen.
Hepar VLDL
Kolester ol
Remnants
kilomikro n
Makana n Kolester ol
Usus halus
Tinja
Keterangan: Makanan yang didalamnya mengandung trigliserida dan kolesterol di dalam usus dibentuk sebagai kilomikron yang akan diangkut dalam saluran limfe lalu ke dalam darah melalui duktus torasikus. Di dalam jaringan lemak, trigliserida dalam kilomikron mengalami hidrolisis oleh lipoprotein lipase yang terdapat pada permukaan sel endotel sehingga terbentuk asam lemak dan kilomikron remnan (kilomikron yang telah dihilangkan sebagian besar trigliseridanya sehingga ukurannya mengecil tetapi jumlah ester kolesterol tetap). Asam lemak bebas akan menembus endotel dan masuk ke dalam jaringan lemak atau sel otot untuk diubah menjadi trigliserida kembali atau dioksidasi sedangkan kilomikron remnan akan dibersihkan oleh hati dari sirkulasi dengan mekanisme endositosis oleh lisosom. Hasil metabolismenya berupa kolesterol bebas yang akan digunakan intuk sintesis berbagai struktur (membran plasma, mielin, hormon steroid dll) disimpan dalam hati sebagai kolesterol ester lagi atau diekskresi kedalam empedu (sebagai koleaterol atau asam empedu) atau diubah jadi lipoprotein endogen yang dikeluarkan ke dalam plasma. Kolesterol juga dapat disintesis dari asetat dibawah pengaruh enzim HMG-CoA reduktase yang menjadi aktif jika terdapat kekurangan kolesterol endogen. Asupan kolesterol dari darah juga diatur oleh jumlah reseptor LDL yang terdapat pada permukaan sel hati. Jalur Endogen.
Hati VL
DL VL DL IDL LDL Timbuna n kolester ol Makrof ag
Keterangan : Trigliserida dan koleterol yang disintesis oleh hati diangkut secara endogen dalam bentuk VLDL kaya trigliserida. Trigliserida didalam VLDL mengalami hidrolisis dalam sirkulasi oleh lipoprotein lipase yang juga menghidrolisis kilomikron menjadi partikel lipoprotein yang lebih kecil yaitu IDL dan LDL. LDL merupakan lipoprotein yang mengandung kolesterol paling banyak (6070%). Makin banyak LDL dalam plasma makin banyak yang akan megalami oksidasi dan ditangkap oleh sel makrofag. LIPOPROTEIN Dengan elektroforesis lipoprotein dibedakan menjadi 5 golongan: 1. Kilomikron 2. Very Low Density Lipoprotein (VLDL) 3. Intermediate Density Lipoprotein (IDL) 4. Low Density Lipoprotein (LDL) 5. High Density Lipoprotein (HDL) b. Klasifikasi Hiperlipidemia i. Hiperlipoproteinemia Dibedakan atas lima macam berdasarkan jenis lipoprotein yang meningkat. Hiperlipidemia ini mungkin primer atau sekunder akibat diet, penyakit atau pemberian obat. Hiperlipidemia primer berasal dari kelainan gen tunggal yang diwarisi atau lebih sering disebabkan kombinasi faktor genetik dan faktor lingkungan. Hiperlipidemia primer dibagi dalam 2 kelompok besar: (a) Hiperlipoproteinemia monogenik (b) Hiperliporoteinemia poligenik / multifaktorial Hiperlipidemia sekunder merupakan penyakit metabolik yang lebih umum seperti diabetes melitus yang tidak terkontrol, asupan alkohol yang berlebihan, hipotiroidisme, sirosis biliar primer, sindrom nefrotik, uremia, penyakit penimbunan glikogen atau disproteinemia, juga dapat
disebabkan oleh pemberian kortikosteroid, estrogen, androgen, diuretik atau penghambat adrenoseptor beta. Pengetahuan mengenai kadar kolesterol dan trigliserida dapat digunakan untuk menduga jenis lipoprotein mana yang meningkat yaitu: 1. kadar kolesterol meningkat sedangkan kadar trigliserida normal, maka hal ini hampir selalu disebabkan oleh kenaikan kadar LDL dan merupakan hiperkolesterolemia poligenik. 2. peningkatan kadar trigliserida (200-800mg/dl) dengan kadar kolesterol normal, maka hal ini hampir selalu menunjukkan adanya kenaikan VLDL. 3. Peningkatan trigliserida diatas 1000mg/dl biasanya menunjukkan adanya kilomikron dengan atau tanpa kenaikan VLDL. Kenaikan moderat kolesterol dan trigliserida menunjukkan adanya kenaikan LDL dan VLDL; hal ini biasanya ditemukan pada hiperlipoproteinemia familial jenis multipel, hiperkolesterolemia familial atau adanya disbetalipoproteinemia familial. Klasifikasi hiperlipoproteinemia Frederickson atau NHLBI: Pola LIpoprotein Tipe I Tipe IIa Tipe IIb Tipe III Tipe IV Tipe V Peningkatan Utama dalam Plasma Lipoprotein Lipid Kilomikron Trigliserida LDL Kolesterol LDL dan VLDL Kolesterol dan Trigliserida IDL Trigliserida dan Kolesterol VLDL Trigliserida VLDL dan kilomikron Trigliserida dan kolesterol
Analisa Kasus
Pasien datang ke praktek dokter umum dengan membawa hasil laboratorium. Dari hasil laboratorium, kadar kolesterol total 189 mg/dL, HDL 30 mg/dL. LDL 168 mg/dL, dan TG 380 mg/dL. Menurut kriteria National Cholesterol Education Program Adult Panel III (NCEP-ATP III), hasil laboratorium tersebut telah menunjukkan adanya keadaan dislipidemia, ditandai dengan kadar LDL tinggi (> 160-189 mg/dL), kadar HDL yang rendah (< 40 mg/dL) dan kadar TG yang tinggi (200-499 mg/dL). Keadaan dislipidemia ini dapat terjadi primer maupun sekunder karena penyakit lain seperti diabetes melitus, sindroma nefrotik, akromegali, hipopituitarisme, kolestasis, dan sebagainya. Namun pada pasien ini, tidak ditemukan kelainan dalam nilai metabolik yang lain dari hasil pemeriksaan laboratorium, begitu pula tekanan darah pasien yang masih normal. Sehingga dapat disimpulkan, bahwa dislipidemia pada pasien ini bersifat idiopatik atau primer. Keluhan sakit kepala pada pasien ini, mengarah kepada kurangnya perfusi darah ke jaringan otak, karena viskositas darah yang terlalu tinggi, sebagai akibat dislipidemia yang dialami pasien. Bisa juga karena faktor sudah mulai terbentuknya proses aterosklerosis di daerah pembuluh darah vertebrobasiler maupun di daerah intraserebral. Hal ini ditandai dengan nyeri kepala pada saat pekerjaan banyak, dimana otak membutuhkan suplai darah yang memadai.
Apabila suplai darah tersebut tidak terpenuhi, bisa muncul gejala seperti nyeri kepala. Apabila keadaan dislipidemia pasien teratasi, keluhan ini akan mereda.
P-Treatment
Tahapan penentuan P-treatment: 1) problem pasien, 2) tujuan terapi, 3) pemilihan terapi, 4) pemberian terapi (resep jika ada), 5) komunikasi terapi, 6) monitoring dan evaluasi.
Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan kemampuannya. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti berenang, jalan kaki, bersepeda, dll. Penting sekali agar jenis olah raga disesuaikan dengan kemampuan dan hobi pasien, selain itu agar berlangsung terus menerus secara rutin, minimal tiga kali dalam seminggu Terapi Farmakologis Apabila pasien gagal diturunkan kadar dislipidemianya dengan intervensi non farmakologis, maka sudah seharusnya dimulai terapi farmakologis dengan menggunakan obat-obatan penurun lipid. NCEP-ATP III menganjurkan obat first line adalah golongan HMG-CoA reductase inhibitor, oleh karena sesuai dengan kesepakatan, kadar LDL merupakan sasaran utama pencegahan aterosklerosis. Pada keadaan kadar TG yang tinggi, bisa dikombinasikan dengan golongan derivat asam fibrat. Namun menurut guideline yang diterbitkan oleh NCEP-ATP III, perlu diketahui kategori risiko individual pada pasien-pasien dengan dislipidemia.
Gol.Obat
Asam Fibrat
Efficacy
+++ Penurunan triasilgliserol plasma dengan memacu aktifitas lipoprotein lipase. FD : peningkatan oksidasi asam lemak, sintesis LPL ( meningkatkan klirens lipoprotein yang kaya trigliserida) dan penurunan ekspresi Apo C-III ( menurunkan VLDL), dan HDL sedikit meningkat karena peningkatan ekspresi Apo-AI dan Apo-II. LDL sedikit menurun FK : diabsorbsi (>90%) lewat usus, (>95%) obat terikat pada protein (albumin), hasil metabolisme diekskresi dalam urin dan tinja +++ Penurunan total konsentrasi kolesterol plasma FD : Penurunan kolesterol
Safety
++ ES : gangguan saluran cerna (mual, mencret, perut kembung), litiasis, ruam kulit, alopesia, impotensi, leukopenia, anemia, berat badan bertambah, gangguan irama jantung
Suitability
++ KI : pada pasien gagal ginjal, kelainan fungsi hati, penyakit kandung empedu, ibu hamil dan ibu menyusui
Cost
++ Lopid
(gemfibrozil)
Kaps 300 mg x 10 x 10 (Rp 551795) Tab salut selaput 900 mg (Rp 391060)
Resin
++ Questran
(kolestiramin)
bubuk 4 gr x 30 sacchet
dalam hati menyebabkan meningkatnya jumlah reseptor LDL sehingga katabolisme LDL meningkat dan meningkatnya aktivitas HMG CoA reduktase FK : diminum per oral, tidak diabsorbsi atau dimetabolisme dalam usus, diekskresi melalui feses. Inhibitor HMG-CoA reduktase (statin) ++++ FD: menghambat sintesis kolesterol dalam hati; LDL, VLDL, dan IDL menurun sedangkan HDL meningkat. Menurunkan kejadian penyakit jantung koroner fatal dan nonfatal, serta stroke. FK : diabsorbsi sekitar 4075%, sebagian besar terikat protein plasma, mengalami metabolisme lintas pertama di hati, diekskresi oleh hati ke dalam cairan empedu dan sebagian kecil lewat ginjal. T1/2 1-3 jam ++ Merendahkan kadar plasma kolesterol dan triasilgliserol. FD : mengurangi transport asam lemak bebas ke hati, mengurangi sintesis trigliserida hati ( berkurangnya produksi VLDL sehingga kadar LDL menurun), meningkatkan aktifitas LPL yang akan menurunkan kadar kilomikron dan trigliserida VLDL, kadar HDL meningkat sedikit sampai sedang. FK : diberikan per oral, diekskresikan dalam urin.
(mual, muntah, konstipasi); meningkatkan trigliserida plasma, meningkatkan aktifitas alkali fosfatase dan transaminase sementara.
familial homozigot. Tidak bermanfaat pada keadaan hiperkilomikronemia, peninggian VLDL atau IDL.
(Rp 160.000)
+++ Paling aman dan efektif dalam menurunkan kolesterol Pada kira-kira 1-2% pasien terjadi peningkatan kadar transaminase. ES : rabdomiolisis dan miopati(<1%) gangguan saluran cerna, sakit kepala, rash, neuropati perifer dan sindrome lupus
++ Zocor
(simvastatin)
++ Penggunaan dalam klinik terbatas karena efek samping yang tidak menyenangkan. Paling efektif dalam meningkatkan HDL (3040%), menurunkan trigliserida sebaik fibrat (35-45%), menurunkan LDL (20-30%), kadar Lp(a) menurun hingga 40% Tidak mempengaruhi katabolisme VLDL, sintesis kolesterol total atau ekskresi asam empedu. ES: gatal, dan kemerahan kulit, gangguan fungsi hati, gangguan saluran cerna dll ++ Menimbulkan rasio LDL:HDL yang kurang menguntungkan. Obat ini kurang kuat dibanding resin.
+++ Niaspan (nicotinic acid) tab 375mg x 2 x 14 (Rp 92400); 500mg x 2 x 14 (Rp 118000); 750mg x 2 x 10 (Rp 146608)
Probukol
++ FD : Menurunkan kadar kolesterol serum dengan menurunkan kadar LDL (menurunkan kadar LDL dan HDL tanpa perubahan
kadar trigliserida) FK : diabsorbsi terbatas lewat saluran cerna (<10%), metabolismenya tidak diketahui, diekskresi melalui empedu ke feses. T1/2 23 hari
ES : gangguan gastrointestinal ringan (diare, flatus, nyeri perut dan mual), memperpanjang interval QT
Obat
Simvastatin
Efficacy
+++ FD: menghambat sintesis kolesterol dalam hati; LDL, VLDL, dan IDL menurun sedangkan HDL meningkat. Menurunkan kejadian penyakit jantung koroner fatal dan nonfatal, serta stroke. FK : bioavailabilitas 5%, ikatan protein 95%, metabolisme di hepar, T 3 jam, ekskresi via renal 13% dan feses 60% ++ FD: menghambat sintesis kolesterol dalam hati; LDL, VLDL, dan IDL menurun sedangkan HDL meningkat. Menurunkan kejadian penyakit jantung koroner fatal dan nonfatal, serta stroke. FK : ikatan protein 50%, T 77 jam
Safety
++ ES : nyeri abdomen, diare, indigesti, kelemahan, nyeri sendi, memory loss, kram otot, kolestasis, sirosis, rhabdomyolisis
Suitability
+++ KI: pada ibu hamil dan ibu menyusui
Cost
+++ Simvastatin generik 10mg x 3 x 10 (Rp. 24000)
Pravastatin ++ ES : nyeri kepala, nausea, vomitus, diare, nyeri otot, gangguav fungsi hati ++ KI : pada ibu hamil dan mnyusui, gangguan fx. hati Interaksi dengan gemfibrozil dapat menyebabkan gangguan fungsi hepar dan otot + Pravachol Tab 10 mg x 60 (Rp 832700); 20mg x 60 (Rp 1126620); 40mg x 30 (Rp 675000) ++ Lescol Kaps 40mg x 4 x 7 (Rp 309515); tab XL 80mg x 4 x 7 (Rp 387980)
Fluvastatin ++ FD: menghambat sintesis kolesterol dalam hati; LDL, VLDL, dan IDL menurun sedangkan HDL meningkat. Menurunkan kejadian penyakit jantung koroner fatal dan nonfatal, serta stroke. FK : ikatan protein 98%, T 2,5 jam +++ ES : jarang, Konstipasi, diare, kelelahan, gas, heartburn, sakit kepala, insomnia, , nyeri abdomen/kram, pandangan kabur, pening, mudah berdarah, gatal, ruam ruam + KI : pada ibu hamil, menyusui, pada masa subur, peningkatan enzim transaminase hati Tidak dianjurkan pada penggunaan bersama imunosupresan gemfibrozil, asam nikotinat, atau eitromisin
Obat
Gemfibrozil
Efficacy
+++ Penurunan triasilgliserol plasma dengan memacu aktifitas lipoprotein lipase. FD : peningkatan oksidasi asam lemak, sintesis LPL ( meningkatkan klirens lipoprotein yang kaya trigliserida) dan penurunan ekspresi Apo C-III ( menurunkan VLDL), dan HDL sedikit meningkat karena peningkatan ekspresi Apo-AI dan Apo-II. LDL sedikit menurun FK : bioavailabilitas hampir 100%, ikatan protein 95%. Metabolisme hepar, T 1,5 jam, ekskresi renal 95%, fekal 5% ++ FD : Klofibrat mereduksi peningkatan konsentrasi VLDL dan LDL kolesterol, serta meningkatkan konsentrasi HDL FK : abs oral baik, 95% terikat protein, dimetab dg hidrolisis menjadi bentuk aktif (asam klofibrat), ekskresi ginjal terkonjugasi, T 18 22 jam +++ FD : meningkatkan lipolisis dan menurunkan kadar TG plasma melalui aktivasi lipoprotein lipase, dan penurunan sintesis apoprotein CIII, menurunkan kadar VLDL dan LDL, serta meningkatkan HDL FK : diabsorbsi baik via GIT, meningkat bila diberikan bersama makanan, terikat protein 99%, metabolisme di hepar, ekskresi urine, T 20 jam
Safety
+++ ES : gangguan GI, pandangan kabur, ruam kulit, pruritus, urtika, impotensi, pusing, sakit kepala, nyeri dan myalgia, hipokalemia
Suitability
++ KI : penyakit liver, kandung empedu, dan gangguan ginjal berat, Pemberian bersama dengan gol statin dapat menyebabkan kram otot, myopati, bahkan rhabdomyolisis
Cost
++ Lopid Kaps 300mg x 10 x 10 (Rp 551795), tab salut selaput 900 mg 3 x 10 (Rp 391060)
Klofibrat
+++ ES : anoreksia, tidak nyaman di perut, stomatitis, nyeri kepala, pening, vertigo, kelelahan, lekopenia, myotoksik, trombositopeni, vomitus, diare, dispepsi, flatulensi, kolesisititis, hepatomegali, enzim hepar >> +++ ES : nyeri abdomen, nausea, vomitus, diare, flatulensi, ruam kulit, pruritus, urtikaria, atau reaksi fotosensitif
++ KI : gangguan fungsi hati dan ginjal berat, hipoalbumin, sirosis bilier, penyakit kandung empedu, sindroma nefrotik, kehamilan, laktasi
+ Atromid-S
??
Fenofibrat
++ KI : pada anak, selama masa hamil dan laktasi, pasien dengan insufisiensi hepar dan ginjal, hipersensitif terhadap fibrat
+++ Hyperchol
Kaps 100mg x 4 x 12 (Rp 148500); 200mg x 3 x 10 (Rp 231000); kaps 200M 200mg x 5 x 6 (Rp 275000)
Terapi Farmakologis
Simvastatin tab 1 x 10 mg / hari (malam) Fenofibrate kaps 1 x 200 mg / hari
Penulisan Resep
dr. Venessa Jl. M. Yamin No. 1 Samarinda No. SIP : DU/Kodya/VIII/2012 Samarinda, 6 Juli 2012
R/ Simvastatin tab 10 mg no. VII 1 dd 1 pc ------------------------------------R/ Fenofibrate tab 200 mg no. VII 1 dd 1 pc
--------------------------------------
Informasi Terapi
Memberi penjelasan kepada pasien, bahwasannya dislipidemia yang dialaminya harus segera diatasi untuk mencegah angka kejadian penyakit jantung koroner, aterosklerosis, maupun stroke di masa mendatang. Untuk maksud tersebut, pasien diminta untuk merubah pola hidupnya, dimana terutama di fokuskan pada hal nutrisi medik, serta peningkatan aktivitas fisik. Disarankan pada pasien untuk berkonsultasi pada ahli gizi mengenai diet yang dikonsumsinya, dimana disarankan untuk mengurangi asupan karbohidrat (mencegah peningkatan TG), mengurangi asupan makanan dengan lemak jenuh dan menggantinya dengan lemak tak jenuh. Dengan melakukan konsultasi tersebut pasien akan mengetahui bahan makanan apa saja yang dianjurkan dan bahan makanan apa saja yang harus dihindari pada kasus-kasus seperti ini. Sedangkan dalam hal aktivitas fisik, cukup dilakukan secara rutin minimal 3 kali dalam seminggu, semua jenis aktivitas fisik dapat dilakukan, yang penting disini adalah rutinitas yang dijaga, serta kesenangan pasien dalam melakukannya. Berhenti merokok sangat dianjurkan pada pasien-pasien dengan dislipidemia
hipertrigliseridemia, hiperkolesterolemia, dan defisiensi HDL. Keadaan dislipidemia mengarah kepada dislipidemia primer, bukan karena penyakit tertentu (sekunder). Intervensi yang dilakukan mencakup intervensi non farmakologis antara lain pengaturan diet dan aktivitas fisik. serta intervensi farmakologis dengan pemberian simvastatin dan fenofibrate. Terapi dilaksanakan dalam 3 bulan dan dimonitoring kadar lipid dalam darahnya.
DAFTAR PUSTAKA
PAPDI. (2007). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (Vol. III). Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1926-1932. Harrison, Tinsley R. (2005). Harrisons Principles of Internal Medicine (16th ed.). New York: McGraw-Hill; 2286-2296. MIMS Indonesia. www.MIMS.com/Indonesia.