Astmul:

Afectiune cronica inflamatorie a bronsiilor caracterizata prin bronhospasm episodic, reversibil rezultind dintr-un raspuns bronhoconstrictor exagerat la diversi stimuli Afecteaza 10% din copii & 5%-7% adulti Rata crescuta in NZ, Scazuta in Fiji ~ 1%

DEFINITIE Stare patologica tradusa prin ingustarea difuza a bronsiilor, reversibila spontan sau sub tratament bronhodilatator Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee expiratorie si wheezing

Percent Change in AgeAdjusted Death Rates, U.S., 1965-1998

Proportion of 1965 Rate
3.0 3.0 2.5 2.5 2.0 2.0 1.5 1.5 1.0 1.0 0.5 0.5 0.0 0

Coronary Heart Disease

Stroke

Other CVD

COPD

All Other Causes

59%

64%

35%

+163%

7%

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Epidemiologie

TERENUL ATOPIC (personal si familial) Virsta de debut este precoce: inainte de 40 de ani in 75-90% din cazuri si frecv. inainte de 5 ani. Predominenta masculina la copil (3:1) si feminina la adult Pubertatea este o perioada critica (o parte din cazuri evol. favorabil, altele se cronicizeaza); Morbiditatea: 1-24% (copil), 1-10% (adult); Mortalitate scazuta (Franta: 0.5-1/100.000 sau 250- 500 decese/an)

Fiziopatologie

HIPERREACTIVITATEA BRONSICA cvasiconstanta, responsabila de spasmul muschilor netezi si de bronhospasm; T de provocare (reprod efectele sist. parasimpatic, H, ag. chimici); pacientii astmatici sint de 10-100 x mai sensibili la Ach si de 1000 x mai sensibili la frig si infectii fata de cei normali Hiperreactivitatea este variabila in timp si maxima noaptea (cresterea tonusului parasimpatic bronhoconstrictor, hiperreactivitatea alfa adrenergica si hiporeactivitate beta adrenergica)

Patogeneza:
Airway Hyperresponsiveness Genetic*

INDUCERS Allergens,Chemical sensitisers, Air pollutants, Virus infections

INFLAMMATION
Airflow Limitation

TRIGGERS Allergens, Exercise, Cold Air, SO2 Particulates

SYMPTOMS Cough Wheeze Dyspnoea

Tipuri de Astm :

Extrinsec (Alergic/Imun)

Atopic - IgE Ocupational - IgG A. Bronchopulomonary Aspergillosis - IgE

Aspirin induced Infection induced

Intrinsic (Non immune)

ATOPIA - Capacitatea de a sintetiza o cantitate anormala de IgE, in urma contactului cu antigen(e) din mediu, fenomen mediat de limfocitele B TRIGGER - Mastocitele (intraluminale, epiteliale si submucoase) posedind pe suprafata lor R pentru IgE - Inhalarea alergenului ce se fixeaza pe mastocitele superficiale antreneaza eliberarea mediatorilor (Histamina, PAF, Leukotriene, SRSA, PGF2 alfa, tromboxani, factori chimiotactici pentru PMN)
-

Infectiile traheobronsice- altereaza epiteliul

Efortul fizic determina eliberarea acuta de mediatori

Agravarea nocturna se datoreaza hipertoniei parasimpatice si scaderii tonusului catecolaminelor circuante

Agentii Responsabili de Criza de Astm

1. ANTIGENE Hipersensibilit imediata de tip I (IgE) + atopie + tinar

Pneumalergeni: polen, praf de casa, acarieni, fanere animale domestice Alergeni microbieni sau micotici: streptococul, Candida albicans, Aspergillus (maladia Hinson Pepys); Alergeni alimentari: crustacee, zmeura, coloranti (tartrazina: E102) Medicamente: Aspirina, etc 2. IRITANTI: vapori, fum, parfumuri, tutun 3. AGRESIUNE INFECTIOASA: rinite, sinuzite, bronsite 4. FACTORI PSIHOLOGICI: emotii, griji, conflicte 5. INFLUENTE HORMONALE: ciclul, menopauza 6. INFLUENTE METEOROLOGICE: umiditatea, ceata 7. EXERCITIUL FIZIC SI HIPERVENTILATIA

Patologia astmului
Allergen
Macrophage/ dendritic cell Th2 cell Mast cell

Leukotrienes C4, D4 & E4

Eosinophil

Neutrophil

Mucus plug Nerve activation Epithelial shedding

Subepithelial fibrosis Plasma leak Oedema Sensory nerve activation Cholinergic reflex Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia

Mucus hypersecretion Hyperplasia

Vasodilatation New vessels

Barnes PJ

Cell Damage
Cell Membrane Phospholipids Arachidonic Acid 5-Lipoxygenase Cyclooxygenase

Steroids

NSAID
Prostaglandins
Prostacyclins

Leukotrienes
LTC4, D4, E4

5-LO inhibitors Antileukotrienes

Mastocitele in Patogenia Astmului

Degranularea Mastocitului

Normal

5 Seconds

60 Seconds

Barnes PJ

Eozinofilul in Astm

Eosinofilele in Astm:

CONSECINTELE ANATOMICE: hipertrofia muschilor netezi bronsici, hipertrofia gl. mucoase, ingrosarea mbr. bazale si infiltratie eozinofilica a peretelui bronsic, exsudate intrabronsice, dilatatii capilare cu infiltrate leucocitare.

Morfologia Pulmonara in Astm

Bronchial inflammation Edema, Mucousplugging Bronchospasm Obstruction Over inflation/Atelectasis COPD

Hiperinflatie Pulmonara in Astm

Bronsii ingrosate cu dopuri de mucus

Dop de mucus in astm:

Spiralele Curschmann :

Anatomie Patologica
Obstructed Inflammed Bronchi

Astm Morfologia Bronsica

inflammation Eosinophils Gland hyperplasia Mucous plug in lumen Hypertrophy of muscle layer

Astm Limfocitele TH2 immunostaining

Terapia - Patologica:

Barnes PJ

Diagnostic Criza de Astm

Debut brutal, frecv nocturn prodrom (astenie, cefalee, tuse) Dispnee caracteristica: bradipnee expiratorie, wheezing, inspir scurt ineficient Obiectiv: torace destins, hipersonor, tiraj suprasternal, raluri sibilante difuze si ronflante Faza catarala: bradipneea se atenueaza si este inlocuita de o tuse cu expectoratie dificila, densa (sputa perlata a lui Laennec); ralurile sibilante sint inlocuite de ronflante

Rx pulmonar: hiperclaritate difuza cu distensie si aplatizarea diaframelor

Explorarea funct: normala intre crize T de provocare: pozitive (scadere cu min 20% a VEMS si sub 75% a raportului Tiffeneau: VEMS/CV; VR poate creste dar CPT= n) T bronhodilatatoare: reversibilitate a obstructiei Endoscopia bronsica: utila pentru a elimina posibilitatea unei stenoze traheale HLG: Eozinofilie Teste alergologice: teste cutanate sau de provocare inhalatorie

Diagnostic Diferential

Stenoza acuta traheala Corpi straini Astmul cardiac Embolie pulmonara Tumori carcinoide

Complicatii

Indici imediati de gravitate: Cianoza Dispnee > 25/min (adult), 120/min la copil Tiraj, deprimarea m. intercostali Puls paradoxal Sibilante marcate sau liniste respiratorie PEF< 100 L/min PaO2 <60mm Hg; PaCO2>35, acidoza Stare de rau astmatic

Tratamentul in Criza

Criza moderata: Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol (Berotec), Salbutamol (Ventoline) Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora: Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) - 1 fiola Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic) Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min Spitalizare Oxigenoterapie Administrare de teofilina, corticoizi, beta 2 mimetice Antibioterapie Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)

Tratamentul de fond
Tratamentul etiologic Evictia alergenului (greu de realizat) Desensibilizarea specifica (eficace in astmul polinic; dificila in polisensibilizari): presezoniera, anuala, etc Tratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si stomatologice, vaccinare IBC Cromoglicat de Na (Lomudal: 4 puf/zi), Nedocromil (Tilade) Tratarea componentei psihice: anxiolitice in doze mici, psihoterapie Antihistaminice: Hismanal, Zyrtec Ketotifen (Zaditen) pentru diminuarea frecv. si nr. crizelor Tratamentul simptomatic Bronhodilatatoare Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl, Berotec), derivati atropinici (bromura de oxitropium Tersigat, bromura de ipratropium Atrovent in aerosoli Theotard 200-350 mg/zi (teoretic aprox 10 mg/kc/zi Atentie la Ef sec !) Cortizon (aerosoli cu beclometasona Becotide), dexametazona, dupa inhalarea unui bronhodilatator La Gravida Fara desensibilizare; Evitam pe cit posibil corticoterapia La Copil Alergia este adesea pe primul plan Corticoterapia orala sau parenterala trebuie evitata la maximum Teofilina trebuie atent monitorizata