Carbapenmicos

Dr. Byron Nez Freile

Carbapenmicos
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Introduccin
Los carbapenmicos son antibiticos b-lactmicos bicclicos que poseen un ncleo comn llamado carbapenem. Estos antibiticos derivan de la tienamicina que es producida por el hongo Streptomyces cattleya. En nuestro medio se comercializan el imipenem (desarrollado en 1985), meropenem y el ertapenem.

Estructura qumica
Los carbapenmicos, son antibiticos b-lactmicos que difieren de las penicilinas por la sustitucin de un tomo de carbono por un tomo de sulfuro, as como por la adicin de un doble enlace al ncleo pentacclico de la penicilina. Estos antibiticos derivan de la tienamicina: el imipenem es un derivado Nformimidoil, el meropenem es dimetil carbamoil-pirolidinil y el ertapenem un b-metil carbapenem. El imipenem como todas las tienamicinas, es rpidamente metabolizado e inactivado en el rin por la enzima dehidropeptidasa-I; para evitar esta degradacin se administra combinado con la cilastatina sdica, un inhibidor competitivo especfico y reversible de dicha enzima, con una farmacocintica similar pero sin actividad antimicrobiana. La estructura qumica del meropenem y el ertapenem son ms estables a la accin de las dehidropeptidasas renales (Figura 1).

Figura 1 Estructura qumica del ertapenem, meropenem e imipenem.

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Mecanismo de Accin
Los derivados de la tienamicina tienen un mecanismo de accin similar al de las penicilinas. Los carbapenmicos se fijan a la mayor parte de las protenas que ligan penicilinas (PBP). Imipenem tiene mayor afinidad por PBP 1 y 2, meropenem a la PBP 2 y 3 de Pseudomona aeruginosa y ertapenem a la PBP 2 de Escherichia coli. Estos antibiticos son altamente estables a la accin de la mayor parte de b-lactamasas como las penicilinasas y cefalosporinasas. Adems, estos antibiticos tienen una estructura molecular pequea que les permite ingresar fcilmente al espacio periplsmico de los bacilos Gram negativos, pasando a travs de las porinas cual si fuesen nutrientes esenciales. Esta capacidad de ingreso, aadida a la alta fijacin a las PBP y la estabilidad frente a las betalactamasas, les confiere su amplio espectro antimicrobiano.

teus vulgaris, Salmonella spp, Shigella spp, Serratia marcenses, Citrobacter spp, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter spp, Bacteroides fragilis. En trminos generales, en relacin a la cobertura de P.aeruginosa, doripenem > que meropenem > que imipenem > que ertapenem. Doripenem tiene mayor actividad frente a Pseudomona y Acinetobacter. El meropenem tiene menor actividad que imipenem frente a bacterias Gram positivas.

Mecanismos de resistencia
Algunas bacterias en especial Pseudomona aeruginosa producen carbapenemasas que inactivan al imipenem, ertapenem y de menor manera a meropenem. La bacterias resistentes a los carbapenmicos son: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus y Streptococcus epidermidis resistentes a Oxacilina. Corynebacterium spp, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia y Aeromonas. Pseudomona aeruginosa es resistente a ertapenem. El uso de carbapems puede inducir la produccin de b-lactamasas.

Espectro antimicrobiano
Todos los carbapenmicos tienen excelente actividad contra la mayor parte de las bacterias aerobias y anaerobias Gram positivas y Gram negativas. Su espectro cubre a microorganismos Gram negativos resistentes a la mayor parte de otros antibiticos. Su cobertura incluye: Staphylococcus aureus (MSSA), Staphylococcus epidermidis (MS), Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis, Clostridium spp, Neisseria gonorrhoeae. Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella spp. Enterobacter spp, Proteus mirabilis. Pro-

Farmacocintica
Todos los carbapenmicos no son absorbidos por va oral debido a que tienen cargas elctricas a un pH fisiolgico. Su volumen de distribucin se lo realiza exclusivamente en el espacio extracelular. Tienen buena distribucin en el LCR de meninges inflamadas. El doripenem tiene un alto volumen de distribucin que le permite penetrar en muchos tejidos. No presentan metabolismo

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heptico y su eliminacin es predominantemente renal. El imipenem se metaboliza de manera aislada por accin de la dehidropeptidasa-I en el borde en cepillo de las clulas del tbulo renal proximal. Por lo que se administra en combinacin con la cilastatina, un inhibidor selectivo de esta enzima, en concentraciones equivalentes 1:1 para prevenir la ruptura del anillo b-lactmico del imipenem (Tabla 1).

con deterioro de la funcin renal y antecedentes de convulsiones o patologa cerebral, tienen mayor riesgo de sufrir procesos convulsivos con la administracin de imipenem/cilastatina.

Usos Clnicos
Estos antibiticos son los ms potentes disponibles en el mercado. Se recomiendan especialmente en infecciones graves que pongan en peligro la vida del enfermo. Se debe reservar su uso a pacientes en quienes se sospecha sean portadores de infecciones por grmenes multiresistentes. Los carbapenmicos se recomiendan en : Bacteremia: toda infeccin grave que provoque invasin hematgena por bacterias como en sepsis de foco desconocido, infecciones intrahospitalarias por grmenes multiresistentes.

Efectos Adversos
En general los efectos secundarios de los carbapenmicos son escasos. Incluyen nusea, vmito, diarrea, exantemas, prurito, elevacin transitoria de las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina. La presencia de trastornos convulsivos se ha reportado con el uso de imipenem/ cilastatina del 1 al 10% de los pacientes, con dosis de 0,5 a 1g IV q6h respectivamente. Los pacientes ancianos,

CARBAPENEMICOS Imipenem/ Cilastatina Pico Srico Vida Media Fijacin Proteica Volumen de Distribucin Metabolismo Eliminacin 40mg/L (0,5g) 1h 10% 0,20 L/kg Biotransformacin tisular 20% Renal 70% Meropenem 25-55mg/L(0,5-1g) 1h < 20% 0,20 L/kg Biotransformacin tisular 20% Renal 70% Ertapenem 150 mg/L (1g) 3,8-4,4 h 95% 0,20 L/kg Biotransformacin tisular 10% Renal 80% Doripenem 23mg/L (0,5g) 1,6 h 8,1 % 16,8 L/kg Biotransformacin tisular Dehidropeptidasa Renal 71%

Tabla 1. Caractersticas farmacocinticas de los carbapenmicos.

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Neumona: se recomiendan en neumonas comunitarias severas y en neumona nosocomial asociada al uso de ventilador. Infecciones urinarias complicadas: en pielonefritis o abscesos renales causados por bacterias multiresistentes. Neutropenia febril: como tratamiento emprico previo a los hallazgos microbiolgicos. Infecciones intrabdominales: en infecciones polimicrobianas causadas por grmenes aerobios y anaerobios. Osteomielitis: luego de la identificacin de grmenes intrahospitalarios sensibles al carbapenmico. Meningitis: causada por patgenos resistentes. Tomar precaucin con imipenem/cilastatina. Infecciones de piel y tejidos blandos

graves: causadas por flora polimicrobiana.

Contraindicaciones
Se contraindica su uso en pacientes con alergia a los carbapenmicos. Interacciones Medicamentosas Los carbapenmicos tiene accin sinrgica con los aminoglucsidos, glucopptidos y rifampicina. No se recomienda la combinacin con otros b-lactmicos ya que estos son inductores de b-lactamasas. El probenecid puede aumentar los niveles sricos de los carbapenmicos.

Dosis, preparados y vas de administracin

Los carbapenmicos se administran por va parenteral a intervalos variados para cada de sus representantes (Tabla 2).

Bibliografa
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CARBAPENEMICOS Grupo Dosis Intervalo Va Adultos 0,5-1g q 6-8 h IV 40-60 mg/ Nios q 6-8 h IV kg/da Insuficencia Renal 0,5g q8h IV FG > 50 1g q 12 h IV FG 10-50 0,5g q 24 h IV FG < 10 Insuficiencia No realizar modificaciones Heptica Adultos 0,5-1g q 6-8h IV 10-20 Nios 6-12 aos q 6-8 h IV mg/kg/da Insuficiencia Renal 0,5-1g q8h IV FG >50 1g q 12h IV FG 10-50 0,5 g q 24h IV FG <10 Insuficiencia No realizar modificaciones Heptica Adultos 1g q 24h IV o IM Nios No se recomienda su administracin Insuficencia Renal 1g q 24h IV o IM FG > 30 0,5 g q 24 IV o IM FG < 30 Insuficiencia No realizar modificaciones Heptica Adultos 500 mg q 8h IV Nios No se recomienda su administracin Insuficencia Renal FG > 30 FG < 30 Insuficiencia Heptica 250mg 250mg q 8h q 12 IV IV

Antibitico

Presentacin

Imipenem/ Cilastatina Tienam MSD

Frascos 500mg y 1 g

Meropenem Meronem Astra-Zeneca

Frascos de 500mg y 1 g

Ertapenem Invanz MSD

Frascos de 1g

Doripenem Doribax Jannsen -Cilag

Frascos de 500 mg

No realizar modificaciones

Tabla 2. Dosis, preparados y vas de administracin de los carbapenmicos.

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