PENDAHULUAN

DEFINISI Sindroma Low Back Pain adalah suatu sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan yang tidak enak di daerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.1,2 Low Back Pain menurut perjalanan kliniknya dibedakan menjadi dua yaitu:3 A. Acute low back pain Rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba, rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik. B. Chronic low back pain Rasa nyeri yang menyerang lebih dari 3 bulan atau rasa nyeri yang berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

EPIDEMIOLOGI LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%.2 Di Indonesia, LBP dijumpai pada golongan usia 40 tahun. Secara keseluruhan, LBP merupakan keluhan yang paling banyak dijumpai (49%). Pada

negara maju prevalensi orang terkena LBP adalah sekitar 70-80%. Pada buruh di Amerika, keluhan LBP meningkat sebanyak 68% antara tahun 1971-1981.3 Sekitar 80-90% pasien LBP menyatakan bahwa mereka tidak melakukan usaha apapun untuk mengobati penyakitnya, jadi dapat disimpulkan bahwa LBP meskipun mempunyai prevalensi yang tinggi, namun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya.3 KLASIFIKASI1 Dalam klinik LBP dibagi dalam empat kelompok. I. LBP oleh faktor mekanik a. LBP oleh mekanik akut b. LBP oleh mekanik kronik (menahun) II. LBP oleh faktor organik a. LBP osteogenik 1. Radang 2. Trauma 3. Keganasan 4. Kongenital b. LBP diskogenik 1. Spondilosis 2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) 3. Spondilitis ankilosa c. LBP Neurogenik 1. Neoplasma 2. Arakhnoiditis 3. Stenosis kanal III. IV. Nyeri rujukan Nyeri psikogenik

PENYEBAB3 Penyebab nyeri pinggang bawah bermacam-macam dan multifaktor. Di antaranya dapat disebut :

1. Kelainan kongenital Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah : a) Spondilolisis dan spondilolistesis b) Spina bifida c) Stenosis kanalis vertebralis d) Spondilosis lumbal e) Spondilitis 2. Trauma dan gangguan mekanis 3. Radang (inflamasi) 4. Tumor (neoplasma) 5. Gangguan metabolik 6. Psikis FAKTOR RESIKO4,5 Faktor resiko terjadinya LBP adalah usia, kondisi kesehatan buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80%), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan. DIAGNOSIS1 Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang. Untuk mendapatkan diagnosis low back pain seawal mungkin, perlu adanya anamnesis yang terarah dan terbimbing. Antara lain ditanyakan hal sebagai berikut : Sejak kapan keluhan nyeri timbul. Mendadak? Adakah trauma atau aktifitas fisik lain yang mendahului? Ataukah spontan? Bagaimana sifat nyeri, tajam seperti ditusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang, dan ligamen. Sedangkan nyeri otot terasa pegal. Lokasi nyeri, apakah nyeri setempat atau disertai penjalaran nyeri ke arah tungkai (ada keterlibatan radiks)

Adakah hal atau keadaan yang dapat meringankan atau memprovokasi nyeri. HNP keluhan akan berkurang dengan tirah baring. Sebaliknya penderita tumor intrakanalis spinal menrasa lebih ringan bila berjalan-jalan. Penderita spondilitis ankilosa mengeluh kaku pagi hari dan berkurang dengan melakukan gerakan tubuh. Disamping itu batuk dan bersin serta mengejan memprovokasi nyeri pada penderita HNP.

Adakah demam yang timbul selama beberapa waktu terakhir? Adanya demam menyokong kemungkinan suatu proses infeksi seperti spondilitis.

Apakah nyeri stasioner atau progresif, nyeri yang stasioner mungkin berasal dari LBP mekanik kronik, sedangkan nyeri progresif kemungkinan suatu tumor. Lebih-lebih disertai adanya defisit neurologis.

Adakah keluhan nyeri di bagian tubuh lain.dakah gangguan libido, kalai penderita seorang wanita ditanyakan adakah gangguan dalam siklus haid, adakah memakai IUD (kemungkinan inflamasi).

Apakah nyeri berpindah-pindah, nyeri psikogenik cenderung menunjukkan sifat tidak tetap.

Adakah riwayat penyakit yang serupa dalam keluarga.

Observasi umum Perhatikan cara penderita berdiri, jalan dan duduk. Penderita HNP biasanya tertatih-tatih, tungkai yang sakit dalam posisi fleksi lutut dan panggul untuk mengurangi nyeri. Penderita yang mengalami sprain berjalan tegak sambil menahan pinggangnya dengan kedua tangan. Sebaliknya penderita oleh faktor mekanik menunjukkan postur yang jelek. Selanjutnya perhatikan bagian belakang tubuh, apakah ada gibbus, skoliosis. Bagaimana bentuk lordosis, normal, mendatar, atau hiperlordosis. Perhatikan pula apakah ada kemiringan pelvis, biasanya disebabkan oleh panjang tungkai yang tidak sama. Bagaimana kedua tungkai, adakah atrofi? Setelah inspeksi di atas kita melakukan palpasi.

Pemeriksaan Neurologik 1. Pemeriksaan motorik :

Apakah ada kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan segmen mana yang terganggu. 2. Pemeriksaan sensorik 3. Pemeriksaan refleks, percobaan Laseque/SLR, percobaan Laseque menyilang, percobaan Naffziger, Valsalva, modifikasi Kemp, Patrick/Fabere, Patrick terbalik, Gaenslens, percobaan Thomas.

Pemeriksaan Radiologik Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik dan sebagian diskogenik. Perhatikan sudut Ferguson, fraktur kompresi, osteoporosis, spondilolistesis, keganasan, spondilitis ankilosa (bamboo spine), spondilosis ditandai oleh adanya osteofit penyempitan foramen intervertebra (foto oblik).

Pemeriksaan EMG Merupakan diagnosa pasti untuk membuktikan keterlibatan radiks. PROBLEM REHABILITASI1 Adanya nyeri pada tulang belakang Keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari Keterbatasan dalam melakukan pekerjaan

PENATALAKSANAAN1 Pada prinsipnya penanganan LBP terdiri dari : 1. Obat-obatan 2. Penanganan rehabilitasi medik 3. Pembedahan

1. Obat-obatan Langkah pertama adalah pemberian obat-obatan, untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Obat yang diberikan berupa golongan analgetika, dimana golongan ini terdiri dari analgetik antipiretik dan

analgetik narkotik. Yang umum digunakan adalah analgetik antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan pelepasan endogenous pain substance sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Di samping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti-inflamasi di samping analgetik misalnya pirasolon dan derivatderivat asam organik lainnya, dikenal sebagai NSAID. Tranquilizer minor bekerja sentral menurunkan respons terhadap rangsangan nyeri. Di samping itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot.

2. Penanganan Rehabilitasi Medik a. LBP oleh faktor mekanik akut Tirah baring toral disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan setelah 4-5 hari. b. LBP oleh faktor mekanik kronik Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologi nyeri. Karena itu tatalaksana ditujukan pada latihan-latihan untuk menghilangkan

hiperlordosis tersebut. Pemberian latihan tujuannya untuk : o Mengurangi hiperlordosis/memperbaiki postur tubuh o Membiasakan diri untuk melakukan gerakan-gerakan yang sesuai dengan biomekanik tulang punggung. Latihan yang diberikan pada prinsipnya untuk : Latihan penguatan dinding perut, otot gluteus maksimus Latihan peregangan untuk otot yang memendek, terutama otot punggung dan hamstring. c. LBP oleh karena fraktur kompresi Dikenal 2 macam penanganan : Konservatif : tirah baring 4-6 minggu disusul mobilisasi dengan korset untuk 4-6 minggu lagi, bila jenis fraktur stabil. Bila tak stabil, diperlukan tirah baring yang lebih lama (6-8 minggu). Operatif : tindakan operatif merupakan indikasi bila kedudukan fragmen fraktur jelek, sedangkan reposisi sulit dilakukan secara konservatif.

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur Kelamin Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan : Tn. FT : 71 tahun : Laki-laki : Pineleng : Kristen Protestan : Tamat SLTA : Pensiunan tentara

Tanggal Periksa : 11 Desember 2012

II.

ANAMNESIS Keluhan utama : nyeri punggung bawah kanan Riwayat penyakit sekarang : Nyeri punggung bawah sebelah kanan dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu. Pasien pernah mengikuti program rehabilitasi medik namun berhenti setelah pasien merasa sudah tidak nyeri lagi. Akan tetapi, 1 minggu yang lalu, nyeri punggung bawah kembali dialami oleh pasien secara tiba-tiba saat pasien sedang duduk. Nyeri hilang timbul, dirasakan seperti tulang-tulang di bagian belakang bawah saling bergesekan. Tidak ada keluhan nyeri menjalar sampai ke tungkai. Nyeri terutama timbul saat pasien membungkuk, memutar badan, naik tangga, dan saat memakai celana dalam. Nyeri dirasakan lebih berat saat pasien mengangkat air yang beratnya kira-kira 12 kg yang diangkat pasien sejauh 25 m. Pasien mengangkat air dengan cara langsung membungkuk tanpa jongkok terlebih dahulu. Nyeri dirasakan berkurang bahkan hilang saat pasien duduk dan berbaring terlentang. Saat batuk ataupun mengedan pasien tidak mengeluhkan nyeri pada punggung bawah. Dahulu pasien berprofesi sebagai anggota tentara angkatan darat dan terbiasa mengangkat beban yang berat. Tidak ada keluhan kram, kesemutan, atau kekakuan di pagi hari. Riwayat penyakit dahulu:

Hipertensi, kencing manis, jantung, ginjal, liver, kolesterol tidak diketahui.

Asam urat (+) diketahui 3 bulan yang lalu tapi tidak diobati. Tidak ada riwayat trauma.

Riwayat kebiasaan : Sering mengangkat air yang beratnya 12 kg dengan cara langsung membungkuk tanpa jongkok terlebih dahulu. Merokok sejak usia muda, namun sudah berhenti sejak 4 tahun yang lalu. Riwayat psikologi : Pasien merasa stress dan cemas karena nyeri punggung bawah yang sudah lama dan kambuh lagi. Riwayat sosial ekonomi : Pasien adalah seorang pensiunan tinggal bersama istri dan dua orang anaknya. Pasien tinggal di dataran tinggi sehingga dari jalan harus berjalan menanjak. Pasien tinggal di rumah permanen berlantai satu, lantai keramik, berdinding beton, beratapkan seng, WC jongkok satu di luar rumah yang berjarak 5 meter dari kamar tidur pasien. Sumber air adalah mata air dan listrik dari PLN. Biaya pengobatan ditanggung oleh program ASKES. Biaya hidup sehari-hari mencukupi.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : Cukup : Compos Mentis GCS : E4M6V5

: Tekanan darah = 130/80 mmHg; Nadi = 80

x/menit; Respirasi = 20 x/menit; Suhu = 36,5 oC Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil bulat isokor kiri=kanan Leher Thorax Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak : Trakea letak tengah, tidak ada pembesaran KGB

Palpasi Perkusi

: Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula kiri : Batas jantung kanan: ICS 4 linea parasternal kanan Batas jantung kiri: ICS 5 linea midclavikula kiri

Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas

: S1S2 reguler, bising jantung(-)

: gerakan pernafasan simetris kiri = kanan : stem fremitus kiri = kanan : sonor kiri = kanan :suara pernafasan vesikuler, Ronki -/-, Wheezing -/-

: Tampak datar, lemas : Hepar dan lien tidak teraba : Tympani : Peristaltik usus (+) normal : Akral hangat, edema -/-

VAS skor : 5 (saat pasien istirahat), 8 (saat nyeri kambuh)

Status Lokalis Inspeksi deformitas (-) Palpasi

: Regio Lumbosakral

: alignment vertebra lurus, edema (-), kemerahan (-),

: nyeri tekan (-), kalor (-), spasme otot (+) setinggi L1 - L5.

Pemeriksaan ROM Trunkus Ekstensi-Fleksi D/S : 80 0 30 : 45 0 45 Lateral bending D/S : 30 0 30 Rotasi D/S

HIP Ekstensi-Fleksi D/S Abduksi-Adduksi D/S Eksternal-Internal Rotasi D/S : 30 0 120 / 30 0 120 : 40 0 35 / 40 0 35 : 45 0 45 / 45 0 45

Pemeriksaan neuromuskular Status motorik No 1. 2. Pemeriksaan Tonus Otot Refleks Fisiologis Ekstremitas Inferior Dekstra Normal Refleks Patela (++) Refleks Achiles (++) 3. Refleks Patologis Refleks Babinski (-) Sinistra Normal Refleks Patela (++) Refleks Achiles (++) Refleks Babinski (-)

Kekuatan Otot Miotom L2 L3 L4 L5 S1 Fleksor panggul (m. Iliopsoas) Ekstensor lutut (m. Kuadriseps femoris) Dorsofleksi pergelangan kaki (m. Tibialis anterior) Ekstensor jempol kaki (m. Ekstensor halusis longus) Plantarfleksi pergelangan kaki (m. Gastroknemius soleus) Nilai 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5

Status sensorik No. Pemeriksaan Ekstremitas Superior Dekstra 1. 2. Protopatik Proprioseptif Normal Normal Sinistra Normal Normal Ekstremitas Inferior Dekstra Normal Normal Sinistra Normal Normal

Tes provokasi Laseque -/-, Bragard -/-, Sicard -/-, Patrick -/-, Kontra Patrick -/-, Tes Valsalva -/-, FNST -/-

10

RESUME Dilaporkan pasien laki-laki 71 tahun dengan keluhan utama nyeri pungung bawah kanan. Nyeri seperti tulang-tulangnya bergesekan, nyeri bertambah berat saat mengangkat benda yang berat dan hilang atau berkurang saat pasien duduk atau berbaring terlentang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital baik, adanya spasme otot pada daerah setinggi L1 - L5. VAS skor : 5 (saat istirahat), 8 (saat nyeri kambuh).

Anjuran : Foto rontgen Lumbosakral AP/Lateral.

DIAGNOSIS Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis etiologi : Low Back Pain : vertebra L1-L5 : osteoporosis

Diagnosis fungsional : gangguan AKS, membungkuk, memutar badan, naik tangga dan memakai celana.

PROBLEM REHABILITASI MEDIK 1. Nyeri pada punggung bawah kanan VAS 8 2. Gangguan AKS : membungkuk, memutar badan, naik tangga dan memakai celana 3. Kecemasan karena penyakit yang sudah lama dan kambuh kembali.

PENANGANAN 1. Terapi medikamentosa - Paracetamol 3x500 mg - Calsium citrate 2x500 mg - Vitamin B1,B6,B12 3x1 - Diazepam 2 mg 3x1/2 2. Program rehabilitasi medik A. Fisioterapi Evaluasi :

11

nyeri pada punggung bawah dengan VAS skor : 8 spasme otot paravertebral keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari seperti naik tangga dan memakai celana

Program : Infra Red regio lumbosakral Massage regio lumbosakral Proper body mechanism Back exercise bila nyeri berkurang

B. Okupasi terapi Evaluasi : nyeri pada punggung bawah dengan VAS 8 kebiasaan mengangkat benda berat (air = 12 kg) tanpa menjongkok terlebih dahulu keterbatasan dalam melakukan aktifitas sehari-hari (AKS) seperti naik tangga dan memakai celana Program : Edukasi cara melakukan AKS dengan proper body mechanism.

C. Ortotik Prostetik Evaluasi : Nyeri punggung bawah dengan VAS 8 Keterbatasan dalam melakukan AKS

Program : Rencana pemasangan korset. D. Psikologi Evaluasi : kontak, pengertian, dan komunikasi baik stress dan kecemasan karena penyakit yang sudah lama dan berulang

Program : memberi dukungan mental pada pasien dan keluarga untuk menjalani pengobatan motivasi untuk berobat teratur

12

E.Sosial medik Evaluasi : Pasien tinggal di rumah permanen, 1 WC jongkok di luar rumah. Rumah berada di dataran tinggi sehingga dari jalan raya ke rumah harus berjalan menanjak, serta lokasi rumah agak jauh dari rumah sakit. Tidak ada masalah dalam biaya pengobatan

Program : Edukasi pasien dan keluarga untuk memodifikasi WC agar pasien tidak perlu jongkok saat BAB. Edukasi cara melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dengan proper body mechanism. F. Home program Menghindari mengangkat beban yang berat Back exercises Proper body mechanism : (cara berdiri, cara berjalan, cara duduk, cara tidur yang benar) Cara berdiri : Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar Bila ingin mengambil sesuatu di tanah, jangan membungkuk, tapi tekuklah pada lutut. Cara duduk : Busa jangan terlalu lunak Punggung kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, lutut lebih rendah dari paha. Bila duduk seluruh punggung harus sebanyak mungkin kontak dengan punggung kursi. Cara tidur : Tidur di tempat yang memiliki alas yang keras dan rata.

13

PROGNOSIS Quo ad Vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

14

PROPER BODY MECHANISM

Cara mengangkat benda

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Angliadi LS, dkk. Ilmu kedokteran klinik dan rehabilitasi medik. Manado : Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik; 2006. 2. Wagiu SA. Pendekatan diagnostik low back pain. 2005. Diunduh dari http://www.neurology.multiply.com. Diakses 11 Desember 2012. 3. Anonymous. Low back pain. 2009. Diunduh dari

http://www.bimaarjotejo.wordpress.com. Diakses 11 Desember 2012. 4. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam : nyeri neuropatik, patofisiologi dan penatalaksanaan. Editor : Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi, 2001 : 145-167. 5. Feske SK, Greenberg SA. Degenerative and compressive structural disorders. In: Textbook of Clinical Neurology. 2nd Ed. Ed. Goetz, CG. Philadelphia : Saunders 2003; 583-600.

16