Kiki Rizki Amaliah J 500 080 100

Nama
Jenis Umur Agama Pekerjaan Alamat No

Kelamin

RM

: : : : : : :

Ny. S Perempuan 43 tahun Islam Petani Ngledoksari, Tawangmangu 25.22.XX

Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri Riwayat Penyakit Sekarang : 6 bulan SMRS 2 minggu SMRS HMRS

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat operasi : diakui (sterilisasi kandungan) Riwayat trauma pada daerah dada : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat siklus menstruasi yang tidak teratur : disangkal Riwayat gangguan reproduksi dan persalinan : disangkal Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

 Riwayat

penyakit serupa : disangkal Riwayat operasi : diakui (sterilisasi kandungan) Riwayat trauma pada daerah dada : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat hipertensi : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat siklus menstruasi yang tidak teratur : disangkal Riwayat gangguan reproduksi dan persalinan : disangkal Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

 Riwayat

penyakit serupa Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat asma

: : : :

disangkal disangkal disangkal disangkal

Menarche : 12 tahun Lama menstruasi : (3-5 hari) Siklus menstruasi : 28 hari Menstruasi teratur : (+) Dismenorrhea : (-) Status ginekologis : P2A0 Menyusui : 2 tahun - Anak I : 22 tahun lahir spontan - Anak II : 20 tahun lahir spontan Riwayat KB : KB suntik tiap 3 bulan sejak kelahiran anak I sampai kehamilan anak ke II. Operasi sterilisasi setelah anak ke II usia 7 bulan.

Status Generalis (tanggal 22 juli 2011) Keadaan Umum : terlihat kesakitan Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6) Tanda Vital : Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg Frekuensi Nadi : 86 x / menit Frekuensi Nafas : 24 x / menit Suhu : 37,2 0C

Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : normoocephal, simetris Pemeriksaan mata - Palpebra : edema (-/-) - Konjungtiva : anemis (-/-) - Sklera : ikterik (-/-) Pemeriksaan telinga : tidak ada kelainan Pemeriksaan hidung : tidak ada kelainan Pemeriksaan mulut : tidak ada kelainan Pemeriksaan leher - Pembesaran KGB : (+) sinistra 0,5 x 1 cm - Pembesaran kelenjer thyroid : (-)

Pemeriksaan thoraks Jantung Inspeksi : ictus cordis tak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra Perkusi : redup Auskultasi : BJ I/II normal regular, bising jantung (-) Paru Inspeksi : simetris Palpasi : fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor Auskultasi : SDV (+), wheezing (-), rhonki (-)

 Abdomen

Inspeksi : distensi (+), luka bekas operasi (+) di daerah supra pubic Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : teraba pembesaran pada hati 2 jari di bawah arcus costae dan teraba keras pada daerah hipokondriaka dextra, nyeri tekan (+) pada seluruh lapang perut. Perkusi : thympani

Ekstremitas

Superior : akral hangat (+/+), sianosis (-/+), udem (-/-), deformitas (-/-) Inferior : akral hangat (+/+), sianosis (-/-), udem (-/-), deformitas (-/-)

 Kelenjer

Getah Bening

KGB Axilla Sinistra : Teraba pembesaran, soliter ukuran 3 x 3 cm, kenyal, mobile, tidak nyeri KGB Leher Sinistra : Teraba pembesaran, soliter ukuran 0,5 x 1 cm, kenyal, mobile, tidak nyeri KGB Supra Klavikula dan Infra Klavikula : Tidak teraba pembesaran

Regio Mammae Sinistra Inspeksi : payudara asimetris, kiri lebih besar dari kanan. Letak papilla mammae kiri lebih rendah dari kanan. Kulit payudara pada benjolan tampak kemerahan, permukaan tidak merata, berbenjolbenjol dan terlihat mneglurkan cairan berwarna merah. Tanda-tanda inflamasi (+), oedema (+), ulserasi (+), tampak adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk (peau dorange), secret papilla (-), retraksi papilla (+), dimpling (-), nodul satellit (-).

Palpasi : Teraba benjolan massa pada payudara kiri dengan ukuran 15 x 13 x 15 cm, berbatas tegas, konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, mobile (-), nyeri tekan (+), terdapat pembesaran KGB Axilla Sinistra ukuran 3 x 3 cm, kenyal, mobile (+), nyeri (-), dan pembesaran KGB leher kiri ukuran 0,5 x 1 cm, kenyal, mobile (+), nyeri (-), suhu lebih hangat dari sekitar, nipple discharge (-)

Pemeriksaan darah rutin WBC : 11,9 103/L RBC : 4,50 106/L HGB : 13,9 g/dL HCT : 38,9 % MCV : 86,4 fL MCH : 30,9 pg MCHC : 35,7 g/dL PLT : 212 103/L LV : 20,0 3,3

WBC
RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT LV MO GR EO RDW PCT MPV

: 11,9
: 4,50 : 13,9 : 38,9 : 86,4 : 30,9 : 35,7 : 212 : 20,0 : 5,7 : 66,3 :: 13,7 : 0,13 : 6,6

103/L
106/L g/dL % fL pg g/dL 103/L 3,3 103/L 7,9 < 0,7 % % PL

 Tes

Widal
O 1/160 1/80 1/320 1/160 H 1/320 1/320 1/160 1/80

Tes Widal S. Thypi S. Parathypi A S. Parathypi B S. Parathypi C

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Anamnesa : Perempuan umur tahun datang dengan keluhan nyeri perut semakin bertambah, kembung (+), mual (+), muntah (+), flatus (-), BAB (-), lemes (+), makan dan minum berkurang. Pemeriksaan fisik Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg Frekuensi Nadi : 96 x / menit Frekuensi Nafas : 24 x / menit Suhu : 36,8 0C abdomen : - Inspeksi : distensi (+), luka bekas operasi (+) dengan panjang 7cm di atas simfisis pubis

Auskultasi Palpasi Perkusi

: peristaltik (+) turun, metalic sound (-) : nyeri tekan seluruh lapang perut : hipertimpani

Pemeriksaan Rectal toucher Pemeriksaan penunjang : abdomen 3 posisi

Anamnesa : Pemeriksaan fisik Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg Frekuensi Nadi : 96 x / menit Frekuensi Nafas : 24 x / menit Suhu : 36,8 0C abdomen : - Inspeksi : distensi (+), luka bekas operasi (+) dengan panjang 7cm di atas simfisis pubis Auskultasi : peristaltik (+) turun, metalic sound (-) Palpasi : nyeri tekan seluruh lapang perut Perkusi : hipertimpani Pemeriksaan Rectal toucher Pemeriksaan penunjang : abdomen 3 posisi

Ca Mammae

Terapi operatif simple Mastektomi Medikamentosa Kemoterapi adjuvant

Quo ad Vitam Quo ad Sanam Quo ad Fungsionam

: ad Malam : ad Malam : ad Malam