Вы находитесь на странице: 1из 12

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT

: RSUD KOJA

Nama NIM No. Urut Dr. Pembimbing

: Theresia Falentina : 102007015 : 098 : dr. Suryadi, Sp.A

Tanda Tangan

.......................

IDENTITAS PASIEN Nama : RN Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Juli 2010 Suku Bangsa : Betawi Pendidikan : Belum sekolah Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 8 bulan Agama : Islam Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Alamat : Jl. Komplek AL Dewa Kembar Rt 01/01, Deli, Jakarta Utara Tanggal Masuk Rumah Sakit : 28 Maret 2011

ANAMNESIS Diambil dari alloanamnesis (ibu), Tanggal : 29 Maret 2011, Jam: 07.16.

Keluhan Utama : Demam tinggi sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang : 3 hari SMRS, Os mengeluh demam secara mendadak, tidak disertai menggigil dan mengigau. Demam berlangsung terus menerus sepanjang hari. Ibunya mengatakan bahwa Os sudah dibawa berobat ke puskesmas dan diberi obat dalam bentuk puyer, namun tidak membaik. Os mengalami batuk berdahak berwarna putih, tidak ada darah, disertai pilek. Cairan yang keluar dari hidung bewarna putih cair, tidak mimisan, hidung tidak tersumbat. Tidak ada cairan yang keluar dari telinga. Tidak ada mual dan muntah. Gerakan lincah. Nafsu makan baik. Os masih minum ASI ditambah makanan tambahan. Tidak ada penurunan berat badan. Tidak ada riwayat kejang dan diare. Ibunya mengatakan bahwa 1 minggu sebelumnya kakak Os menderita batuk pilek. BAB konsistensi lunak, 3 kali sehari, berwarna coklat, tidak ada darah dan lendir. BAK normal, tidak ada busa, warna kekuningan, frekuensinya 5 kali sehari. Tidak ada bercak merah pada kulit. Tidak ada riwayat berpergian ke luar daerah. 2 hari SMRS, Os masih demam dengan intensitas batuk semakin sering dengan dahak bewarna putih. Pilek masih ada dengan cairan bewarna putih cair. Nafsu makan mulai menurun dan gerakan tidak selincah biasa. Beberapa jam SMRS, Os tampak lemas disertai demam tinggi. Os hanya mau minum ASI satu kali. Batuk dan pilek belum membaik, sehingga Ibu Os memutuskan untuk membawa Os ke Rumah Sakit Koja. Riwayat Kelahiran (Birth History) : Os lahir normal pervaginam di Puskesmas yang ditolong oleh bidan tanpa ada komplikasi. Kelahiran cukup bulan kurang lebih 9 bulan, BBL = 3500 gram dan PBL = 45. Os menangis keras saat dilahirkan. APGAR skore tidak dapat ditentukan karena data tidak lengkap.

Riwayat Imunisasi : ( + ) BCG ( + ) DPT, 3 kali ( + ) Polio, 3 kali ( + ) Hep B, 3 kali ( - ) Campak

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History) : Susu : ASI, 6x/hari Makanan padat : bubur tim sejak umur 6 bulan
2

Makanan sekarang : Nafsu makan : kurang Variasi : bayam, wortel, kentang, daging Jumlah : 1 mangkok Frekuensi : 3 kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History) : Menegakkan kepala : 3 bulan Tengkurap First smile Berbalik badan : 3 bulan : 3 bulan : 6 bulan

Kesan : Tumbuh kembang sesuai dengan usianya.

Penyakit Dahulu ( - ) Sepis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Asma ( - ) Diare akut ( - ) Disentri ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Cacar air ( - ) Batuk rejan ( - ) Meningoencephalitis ( - ) Pneumoni ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Diare Kronis ( - ) Kolera ( - ) DHF ( - ) Campak ( - ) Tetanus ( - ) Kejang demam ( - ) Alergi lainnya ( - ) Gastritis ( - ) Amoebiasis ( - ) Difteri ( - ) Polio ( - ) Penyakit Jantung Bawaan ( - ) ISK

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan ( - ) Glomerulonephritis ( - ) Lain lain ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi

Riwayat Keluarga

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Hipertensi

Ya

Tidak

Hubungan

Diabetes Kejang Demam Epilepsy

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

OS

Keterangan : = Pria

= Wanita

Riwayat Sosial Personal (Socio-personal History) 1. Masalah keuangan. 2. Kondisi perumahan dan lingkungan : rumah kontrakan, ukuran 4 x 10 meter, 3 kamar, 4 jendela dihuni 5 orang, sumber air minum sumur bor, MCK di sungai dan di rumah, sampah dikumpulkan lalu dibakar. 3. Ayah Os memiliki kebiasaan merokok.

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning (-) Keringat malam (-) Sianosis

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata (-) Merah (-) Sekret (-) Trauma (-) Nyeri (-) Kuning / Ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Gangguan pendengaran

Hidung (+) Rhinnorhea (-) Nyeri (+) Sekret (-) Trauma (-) Tersumbat (-) Gangguan penciuman (-) Epistaksis (-) Benda asing / foreign body

Mulut (-) Bibir (-) Gusi (-) Lidah (-) Mukosa

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher


5

Thorax (Jantung & Paru paru) (-) Sesak napas (+) Batuk (-) Nyeri dada (-) Mengi (-) Batuk darah (-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung /Usus) (-) Mual (-) Diare (-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berdarah (-) Benjolan (-) Muntah (-) Konstipasi (-) Nyeri kolik (-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Enuresis (mengompol) (-) Hematuria

Saraf dan Otot (-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan Berat badan rata rata Berat tertinngi kapan Berat badan sekarang : 7,5 kg : 7,8 kg : (X) Tetap ( ) Turun ( ) Naik

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital: T : 39,5 oC RR : 70x/menit FN : 92x/menit


6

Anthropometrics : TB BB Lingkar kepala Lingkar lengan atas : 60 cm (95%) : 7,8 kg (88%) : 47 cm (99%) : tidak diketahui

Status Gizi BB/U = 72% TB/U = 96% BB/TB = 76%

Kulit : warna sawo matang, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak ada bekas luka Kepala : normocephali Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga : membran timpani utuh, refleks cahaya +, serumen +, liang telinga lapang Hidung : sekret +, tidak ada deviasi septa, dorsum nasi tidak ada krepitasi. Tenggorokan : faring hiperemis, T1T1 tenang Leher : tidak nyeri tekan, kelenjar getah bening dan tiroid tidak teraba

Thorax Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Simetris, retraksi (-) Simetris, retraksi (-) Belakang Simetris dalam batas normal Simetris dalam batas normal

Dalam batas normal, fremitus Dalam batas normal, fremitus normal normal

Kanan

Dalam batas normal, fremitus Dalam batas normal, fremitus normal normal Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-)
7

Perkusi

Kiri Kanan

Sonor dalam batas normal Sonor dalam batas normal Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-)

Auskultasi

Kiri

Kanan

Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-)

Suara napas vesikuler Wheezing (-) Ronkhi (-)

Jantung Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan. Batas kiri : sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.

Palpasi : benjolan -, nyeri tekan -, teraba pulsasi ictus cordis pada sela iga 5 garis midclavicula Auskultasi : BJ I - II normal regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen Inspeksi : datar, bejolan (-), lesi kulit (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani Palpasi : supel, bengkak (-), nyeri tekan (-) Hati Limpa Ginjal : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : ballotement (-)

Alat kelamin (atas indikasi)

Colok dubur (atas indikasi)

Extremitas (lengan & tungkai) : Tonus : normotonus Massa : normal Sendi : bergerak aktif Kekuatan : 5+ 5+ 5+ 5+ Sensori : + + + +
8

Edema :

_ _

_ _

Cyanosis:

_ _

_ _

Akral hangat:

+ +

+ +

Pemeriksaan Neurologis Tingkat kesadaran Delirium Orientasi tempat, waktu, orang : GCS 15 (E 4 M 6 V 5) : tidak ada : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada

Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada Rangsang meningeal : kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinky -, Laseque

Saraf otak I Saraf otak II Saraf otak III

: penciuman dapat membedakan bau : penglihatan tidak dapat dinilai : gerak bola mata normal keatas dan bawah normal, tidak ada jerky, tidak nystagmus

Saraf otak IV Saraf otak V Saraf otak VI Saraf otak VII Saraf otak VIII Saraf otak IX Saraf otak X Saraf otak XI Saraf otak XII Uji koordinasi

: gerak bola mata dapat mengarah ke nasal : sensori daerah wajah normal tidak ada parastesi maupun hipestesi : gerak bola mata dapat mengarah ke lateral : tersenyum, meringis, menutup mata simetris : pendengaran dapat mendengar bunyi pada telinga kanan dan telinga kiri : gag refleks normal : tidak ada disfonia, tidak ada distria, refleks muntah : mengangkat bahu simetris : tidak deviasi lidah : baik

Refleks Kanan Refleks Tendon Bisep + + Kiri + +

Trisep Patella Achiles Refleks Patologis Refleks Primitif

+ + + -

+ + + -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 28 Maret 2011, Jam : 14.40.

Hb : 9.1 g/dl Leukosit : 14.900/ul Hematokrit : 29 % Trombosit : 396.000/ul

RINGKASAN ( RESUME / SAILENT FEATURES) :

Anamnesis : Anak laki-laki, 8 bulan dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS disertai batuk berdahak bewarna putih dan pilek dengan cairan bewarna putih cair. Pasien semakin hari tampak lemas disertai nafsu makan yang menurun.

Pemeriksaan Fisik : Suhu 39.5 C, RR : 70x/menit, FN : 92x/menit, dahak (+), rhinnorea (+).

Pemeriksaan Penunjang : Hb : 9.1 g/dl Leukosit : 14.900/ul Hematokrit : 29 % Trombosit : 396.000/ul

10

DIAGNOSIS KERJA: 1. Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA) e.c. virus. Dasar diagnosis : Pasien mengalami demam febris, batuk berdahak dengan warna putih.

DIAGNOSIS DEFERENSIAL: 1. Tuberkulosis paru Dasar diagnosis : Demam febris, batuk berdahak. Data tidak mendukung : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak batuk berdarah, tidak ada riwayat penyakit serupa dalam keluarga.

PENATALAKSANAAN : Medika mentosa: Paracetamol drop 3 x 0.5 cc Cefotaxime 2 x 125 mg p.o Syrup bromheksin 2x2 cth po Peningkat imun syrup 3x1/2 cth p.o

Non Medikamentosa: IVFD Ringer Laktat 12 tetes per menit O2 canula hidung 1 liter/menit.

Edukasi: Memberikan makanan dengan gizi cukup. Meningkatkan higienis keluarga dan lingkungan.

Rencana Pemeriksaan Lanjutan : Foto polos thorax Tes tuberkulin

11

PROGNOSIS : Ad vitam Ad fungsional Ad sanationam FOLLOW UP : ad bonam : ad bonam : ad bonam

Tanggal 31 Maret 2011 jam 08.00.

S:

Demam os sudah mulai turun. Batuk membaik dengan intesitas jarang dan tidak berdahak. Pilek tidak ada. Os sudah mau makan bubur lunak dan ASI. Tidak ada keluhan lain.

O:

Keadaan umum : sakit ringan Kesadaran Nadi Napas Suhu Tenggorokan Thorax : Paru Jantung Abdomen : simetris, sonor, ronki -/-, wheezing -/: BJ I-II regular, murmur (-), Gallop (-) : Supel, datar, bising usus (+), turgor kulit normal : compos mentis : 140x/menit, reguler : 44x/ menit : 38o C : faring tidak hiperemis, T1T1 tenang

Ekstremitas : akral hangat

edema -

A:

Infeksi Saluran Pernapasan Atas dengan perbaikan klinis.

P:

IVFD Ringer Laktat 10 tetes per menit. Paracetamol drop 3 x 0.5 cc Syrup Cefotaxime 2 x125 mg p.o Peningkat imun syrup 3 x1/2 cth p.o

12

Вам также может понравиться