Fibromul uterin

Fibromul uterin
 DEFINIŢIE
 tumoră benignă uterină dezvoltată din fibrele musculare
miometriale

B. FRECVENŢĂ
 10-20%

C. ETIOPATOGENIE
 Predispoziţie familială
 Hiperestrogenemie
 Tumorile ↑ în sarcină datorită excesului de hormoni
 Tumorile nu se dezvoltă în menopauză
 Alţi factori favorizanţi: obezitate; HTA; DZ
 Fibromul uterin
D. ANATOMIE PATOLOGICĂ
 Microscopic: tumori fibromusculare - celule musculare netede
dispuse în cercuri concentrice sau „tirbuşon”
 Macroscopic: cm → kg
E. LOCALIZARE
 Submucoase → sângerare
 Subseroase
pediculate (au un pedicul)
sesile (lipite de peretele uterin)
 Interstiţiale - în peretele uterin
 După sediul tumorii:
Corp uterin
Istmice - dezvoltare în parametre → compresiune ureterală
Col uterin
 Fibromul uterin
F. DIAGNOSTIC
1. Simptomatologie
 hemoragie – metroragie, menoragii, menometroragii (mai ales în
localizările submucoase)
 durere in sfera pelvigenitală
 dismenoree
 leucoree
 compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme
rectale
2. Examen cu valve
 starea pereţilor vaginali
 starea colului (închis/întredeschis/deschis prin existenţa unui
fibrom acuşat în col - bază înaltă de implantare la nivelul fundului
uterin)
 natura sângerării (din canalul cervical)
 Fibromul uterin
F. DIAGNOSTIC
3. Tact vaginal (combinat cu palparea abdominală)
 Tumoră uterină - corp comun cu uterul – diagnostic diferenţial cu
tumorile ovariene care nu fac corp comun cu uterul (şanţ de
delimitare)
 Consistenţă: fermă (↓ în tumorile cu degenerare chistică sau cu
necrobioză)
 Suprafaţă:
netedă
boselată (mai mulţi noduli)
 Mobilitate:
păstrată
fixă
 Nedureroase la palpare / dureroase când apar complicaţiile
 Fibromul uterin
F. DIAGNOSTIC
4. Paraclinic
a) Histerometria – lungimea cavitatii uterine
b) Chiuretaj uterin fracţionat – scop hemostatic şi biopsic - avantaje:
măsurarea lungimii cavităţii uterine (histerometria)
recoltarea fragmentelor de mucoasă endocervicală (exclude un
cancer de endocol)
recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterină -
exclude un cancer de endometru (fibroamele se pot asocia
cancer endometrial)
c) Ecografia
diferenţiază fibroamele uterine de tumorile ovariene
fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple
ecouri
chistele seroase – sunt transonice, bine delimitate, fără ecouri
şi cu semn de „amplificare posterioară” prezentă
 Fibromul uterin
F. DIAGNOSTIC
4. Paraclinic
d) Radiografia abdominală pe gol – eventuale formaţiuni calcare ale
fibroamelor complicate
e) Urografia şi irigografia – fibroame mari ce comprimă organele
învecinate
f) Urocultura – infecţie urinară prin compresiune
g) Laparoscopie
scop diagnostic – diagnostic diferenţial cu tumorile ovariene
scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopică)
h) Frotiuri citovaginale – (PAP) şi colposcopia – obligatorii în cazul
fibroamelor asociate cu leziunile colului uterin
 Fibromul uterin
F. DIAGNOSTIC
5. Diagnostic diferenţial
 sarcina (în special la femeile cu viaţă sexuală activă)

 tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate)

 boala inflamatorie pelvină (anexite macrolezionale)

 tumori vezicale

 tumori rectosigmoidiene

 rinichi ectopic pelvin

 Fibromul uterin
F. DIAGNOSTIC
6. Forme clinice
 Fibroame pelviene
localizate în pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresie
ureterală;
inclavate în Douglas = fixe.
 Fibroame abdominale – uneori voluminoase (diagnostic
diferenţial cu sarcina; chistele de ovar voluminoase)
 Fibroame subseroase pediculate – diagnostic diferenţial cu
tumorile ovariene
 Fibroame submucoase - se pot exterioriza prin col în vagin şi se
însoţesc de sângerare rebelă la tratament
 Fibroame istmice – compresie ureterală
 Fibromul uterin
G. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
 hemoragia: uşoară, moderată, severă

 necrobioza septică: febra, frisoane, hiperleucocitoză, semne de

abdomen acut (blocarea vascularizaţiei tumorale)
 torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut
chirurgical cu: durere, greţuri, vărsături, contractură musculară
 degerenescenţa: edematoasă, chistică, calcară, sarcomatoasă
-tumoră fermă ce ↑ foarte repede (rar)
 compresiuni pe organele învecinate

 infertilitate şi sterilitate
 Fibromul uterin
G. EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
 Fibromul uterin asociat cu sarcina
Riscuri:
 sarcină ectopică (fibrom al cornului uterin)
 avort
 naştere prematură
 placentă praevia / prezentaţii distocice

Complicaţiile fibromului tip necrobioză:

 aseptice
 septice
 torsiune
 boli tromboembolice
 sângerări importante în post-partumul imediat, uneori fiind
necesară histerectomie de hemostază
 Fibromul uterin
H. TRATAMENT
1. Medical
 Oprirea sângerării
Hemostatice:
 Fitomenadion
 Adrenostazin
 Calciu

Uterotonice:
 Ergomet

Chiuretaj uterin fracţionat hemostatic + progestative de

sinteză 3-6 luni
 Fibromul uterin
H. TRATAMENT
1. Medical
b) Oprirea evoluţiei (creşterii)
 Tt. progestativ (antiestrogenic şi antigonadotrope) tip:
Medroxiprogesteron acetat (tb 10mg) – 2tb/zi din Z15 - Z25
Linestrenol (tb 5mg) – 2 tb/zi, Duphaston (tb 10mg) – 2tb/zi
 Analogi GnRH:
Stare de hipoestrogenism asemanator nivelului din menopauza
↓ dimensiunile fibroamelor după 8-12 sapt de la debutul administrarii
Reacţii adverse: valuri de căldura (bufeuri), demineralizare osoasa,
stari depresive, uscăciuni ale mucoasei vaginale
Preparate comerciale:
 Goserelina (Zoladex) 3,6mg implant s.c. - din 4 in 4 sapt.
 Leuprolerina (Enantone) LP;
 Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 i.m.
 Fibromul uterin
H. TRATAMENT
2. Chirurgical

 Indicaţii:
 forme complicate cu hemoragii şi anemie secundară rebele la
tratament conservativ
 necrobioză + torsiune
 forme cu hiperplazie endometrială (adenomatoză moderată,
severă)
 forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor
vecine
 forme cu creştere rapidă (posibil risc de degerenescenţă
malignă)
 Fibromul uterin
H. TRATAMENT
2. Chirurgical
b) Intervenţii conservatoare:
 Miomectomia – ablaţia formelor interstiţiale fără interesarea
endometrului - pentru femeile tinere ce nu au terminat
planificarea familială (mai doresc copii)
 Rezecţia histeroscopică a fibroamelor intracavitare şi a polipilor
mucoşi
 Ablaţia prin torsionare a pediculilor acuşaţi în col cu baza mică
de implantare, urmată de chiuretajul hemostatic al bazei de
implantare
 Fibromul uterin
H. TRATAMENT
2. Chirurgical
c) Intervenţii radicale:
 Histerectomie subtotală - femei sub 40ani care nu mai doresc copii
col „curat” din punct de vedere clinic, citologic (ex. citologic
Babeş Papanicolaou), colposcopic
Dispensarizare şi urmărire anuală pentru prevenirea unui
cancer de col pe bontul restant
 Histerectomie totală cu anexectomie bilaterală pentru riscul de
cancer ovarian sau bont restant → menopauză chirurgicală
(semne şi simptome cunoscute) → terapie de substituţie
hormonală
 Fibromul uterin
H. TRATAMENT
2. Chirurgical
 Histerectomia se poate efectua pe cale:
abdominală
vaginală (la femei în vârstă cu prolaps genital total)
laparoscopică
 Fibromul uterin

Piesă de histerectomie totală pentru polifibromatoză uterină

Endometrioza
Definiţie

 Existenţa ţesutului endometrial (glandă + stromă) activ

funcţional în alte regiuni decât cavitatea uterină

 Afecteazǎ femeile tinere (20 – 40 ani), în plină activitate

sexuală
 Localizare
 GENITALĂ
 Miometru - adenomioză sau endometrioză internă (femei de 40
ani cu naşteri şi avorturi în antecedente
 Ovare, trompe, peritoneu pelvin (fund de sac Douglas, ligamente
utero-sacrate)
 Col, vagin, sept rectovaginal, vulvă, perineu (tranşa de
epiziotomie-rafie)
 Porţiunile inghinale ale ligamentelor rotunde

B. EXTRAGENITALĂ
 Intestin, vezică, ombilic, cicatrice post operatorie
 Plămân, pleură
 Sâni, membre
 Anatomie patologică
 ENDOMETRIOZĂ
 Ovariană – chisturi maronii-ciocolatii, cu conţinut negricios,
aderente la organele din jur
 Tubară – formaţiuni chistice albăstrui înconjurate de ţesut retractil
 Pelvină – noduli violacei de diferite dimensiuni, aderenti de ansele
intestinale, rect, ligamente uterosacrate
 Cervicală şi vaginală – leziuni polipoide sângerânde şi noduli
violacei

B. ADENOMIOZĂ
 Ţesut endometrial cu glande şi stromă în peretele miometrial;
 Ţesutul endometrial = funcţional, răspunde la stimularea ovariană
 Macroscopic: uter uşor mărit, focare endometriozice violacee în
apropierea mucoasei şi subseros
 Fiziopatologie
TEORII (nici una satisfăcătoare):
 Refluxul sângelui menstrual cu reimplantare pe diferite organe

 Grefarea endometrului în timpul intervenţiei chirurgicale sau al

naşterilor pe cale vaginală / prin operaţie cezariană

 Metaplazia epiteliului celomic în endometru

 Embolii endometriale limfatice şi hematogene (explică

localizările extragenitale)
 Diagnostic
 SIMPTOMATOLOGIE
 Dismenoree
 Dispareunie profundă în apropierea menstruaţiei
 Meno- şi metroragii neconcludente

2. EXAMEN CLINIC
 Noduli la nivelul ombilicului, perineului, vulvei
 Ex.V.: localizarea vaginală / cervicală
 Tact vaginal - în timpul menstrei:
Formaţiuni tumorale anexiale (endometrioza ovariană / tubară)
Noduli la nivelul fundului de sac Douglas, foarte durerosi la
palpare, ↑ în timpul menstrei (endometrioza septului
rectovaginal)
 Diagnostic
3. PARACLINIC
 Laparoscopie – localizare (+ biopsie)
 Histerosalpingografie - în localizarea tubară (obstrucţii, deformări
ale lumenului tubar)
 CA 125

4. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Localizare ovariană - chiste ovariene; cancer ovarian
 Localizare rectopelvinǎ: tumori rectale; fibroame pediculate
 Evoluţia focarelor de
endometrioză
 Pe parcursul ciclului menstrual - mimează modificările
endometriale

 În sarcină - procese de decidualizare, uneori necroză şi resorbţia

endometrului ectopic (sarcina este tratamentul natural)

 În menopauza - atrofia focarelor ectopice

 Agravare - extinderea la întregul pelvis, organe de vecinătate sau

procese aderenţiale severe
 Complicaţii
 infertilitate tubară

 sarcini ectopice

 ruptura unui chist endometriozic

 ureterohidronefroza – prin reacţie scleroasă

 periureterală

 transformarea malignǎ a unui endometriom ovarian

 rectoragie / hematurie în focarele rectale / vezicale

 Tratament medical
 FORME UŞOARE
 Analgezice uzuale cu sau fără administrare de progestative –
medroxiprogesteron acetat 3-6 luni (zilele16 – 26 ale ciclului)

2. FORME SEVERE
 Progestativ - cură continuă 6-9 luni (Medroxiprogesteron acetat)

 Danazol (derivat sintetic al testosteronului cu efect

antigonadotrop hipotalamic) tb 400mg: 800mg/zi cură continuă 6
luni; Reacţii adverse: simptome tip menopauză (creştere în
greutate, edeme, virilizare), cost ridicat.
 Analogi / antagonişti GnRH (atrofiază focarele endometriozice)
 Tratament chirurgical
INDICAŢII / PROCEDURI
 forme rezistente la tratament medical

 focare endometriozice voluminoase

 infertilitate cu obstrucţie tubarǎ: sindrom aderenţial:

salpingoneostomie / adeziolizǎ
 rezecţie de nerv presacrat în dismenoreea rebelă

 excizia chistelor endometriae complicate

 femei peste 40 ani: histerectomie totală cu anexectomie bilaterală

 Tratament
Tratamentele medical / chirurgical pot fi combinate, eventual
secvenţial:

 Endometrioza uşoarǎ / medie – laparoscopic diagnosticǎ şi

terapeuticǎ / tratament / laparoscopie de control

 Endometriozǎ severǎ - laparoscopie diagnosticǎ / tratament /

laparoscopie terapeuticǎ / tratament / laparoscopie de control