Gastos Mdicos SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MDICOS MAYORES

INSTRUCCIONES
1. Este formato debe ser llenado y firmado en su totalidad y con letra de molde por el Asegurado. 2. Los documentos a entregar son: * Aviso de Accidente o Enfermedad (slo en siniestro inicial). * Informe Mdico por enfermedad o accidente de cada mdico tratante (slo en siniestro inicial). * En caso de pagos complementarios, debe entregar la informacin mdica actualizada de su padecimiento cuando: 1. Cada aniversario de la fecha en que inici la primera reclamacin. 2. Cuando hayan pasado ms de 6 meses de que ingres su ltima reclamacin. Lo que ocurra primero. * Identificacin oficial del beneficiario del pago. * Copia de los estudios de laboratorio y/o gabinete o interpretacin, cuando se cuente con ellos. * Recetas mdicas para el reembolso de medicamentos. * Originales de facturas y recibos de honorarios. * Comprobante de domicilio no mayor a 3 meses de antigedad, en caso de no coincidir el domicilio actual con identificacin del IFE. * Para el pago por transferencia electrnica, deber proporcionar en este formato el nombre del banco, plaza, sucursal, cuenta y clabe interbancaria para el depsito de su reembolso o ingresar copia del estado de cuenta o consulta interbancaria (nica ocasin). 3. Los comprobantes originales de gastos deben ser a nombre de AXA Seguros, S. A. de C. V., con R.F.C. ASE931116231, domicilio fiscal en Perifrico Sur 3325 Piso 11, Colonia San Jernimo Aculco, Delegacin Magdalena Contreras, C.P. 10400, en Mxico D.F., a excepcin de los recibos de honorarios mdicos, enfermera y/o farmacias, los cuales deben ser facturados a nombre del Contratante de la pliza. El llenado de este formato no obliga a la institucin a asumir la obligacin de realizar pagos de gastos improcedentes. 4. Plizas de Grupo. En caso de ser procedente la reclamacin, el Titular de la Pliza est de acuerdo en que el pago de la reclamacin se llevar a cabo mediante la transferencia electrnica a la cuenta bancaria proporcionada por el contratante para la emisin de la Pliza.

DATOS DE LA PLIZA
No. de Pliza Nombre del Contratante Certificado Fecha Da Mes Ao

DATOS DEL BENEFICIARIO DEL PAGO

Pago a favor de: Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno Domicilio Calle Colonia Fecha de Nacimiento: R.F.C.: Ocupacin o Profesin Elija una opcin de pago Cuenta Da Mes Ao Correo electrnico: C.U.R.P.: Telfono Transferencia electrnica Banco No. Clabe Plaza Nacionalidad Telfono Celular Sucursal No. Exterior Cdigo Postal Delegacin o Municipio Estado No. Interior

El Asegurado declara bajo protesta de decir verdad, que la cuenta bancaria aqu proporcionada se encuentra a su nombre, por lo que en caso de proporcionar datos errneos o cuenta a favor de un tercero, el interesado libera de toda responsabilidad a esta Compaa por los pagos/depsitos, que a favor de dichas cuentas sta efecte. Orden de Pago Nota: La institucin de seguros proceder al pago de los gastos mdicos que se encuentren cubiertos en el contrato de seguro celebrado, y estos sean procedentes, por lo cual no queda obligada por este documento a la procedencia de la reclamacin, ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la pliza de seguro. Queda expresamente convenido que al recibir el pago como indemnizacin por el medio indicado, el beneficiario del seguro otorga a favor de AXA Seguros, S.A. de C.V., el ms amplio finiquito que en derecho proceda no reservando accin o derecho que ejercitar en contra de la Aseguradora, sea de naturaleza, civil, penal, mercantil o de cualquier otra ndole, con motivo del siniestro que fue materia de reclamacin presentada bajo el amparo de la pliza de seguro contratada.

SE-026 OCTUBRE 2009

AXA Seguros, S.A. de C.V. Perifrico Sur 3325 Piso 11, San Jernimo Aculco 10400 Mxico, D.F.

Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 www.axa.com.mx

ARTCULO 140 (LGISMS)

PARA SER LLENADO POR EL BENEFICIARIO DEL PAGO Exclusivo para personas fsicas. 1. Mencione si usted, su cnyuge o pariente colateral hasta segundo grado desempean funciones pblicas destacadas en un pas extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, lder poltico, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarqua, alto ejecutivo de empresas estatales, funcionarios o miembro de partidos polticos. En caso afirmativo, describa el puesto 2. Esa persona tiene acciones o vnculos patrimoniales con una sociedad o asociaciones? Especifique: 3. Acta en nombre y cuenta propia? S No S No Parentesco o Vnculo S No

En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual acta Parentesco o vnculo con usted Firma

Acto jurdico a travs del cual obtuvo el mandato o representacin 4. Es accionista o socio de una sociedad o asociacin? S No Nombre y porcentaje de participacin

INFORMACIN DEL REEMBOLSO

Se solicita el reembolso de los gastos efectuados por la atencin mdica de: Nombre(s), Apellido Paterno, Apellido Materno Ha presentado reclamaciones adicionales por este evento? A causa de: Se anexa la siguiente documentacin original 1) Aviso de Accidente y/o Enfermedad S 2) Informe Mdico del(os) Dr(es) S Dr(a) Dr(a) Dr(a) Dr(a) 3) Historia(s) Clnica(s) Orina Resonancia Magntica Excremento 5) Relacin de comprobantes Nmero de recibo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Contacto por el cual entrega documentacin a AXA: Titular Titular Observaciones Afectado Afectado Agente Agente Tercero Tercero Telfono: _______________________ Correo electrnico: ______________________________ Telfono: _______________________ Correo electrnico: ______________________________ Contacto por el cual desea recibir su respuesta: Nombre Monto $ $ $ $ $ $ $ Nmero de recibo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nombre Monto $ $ $ $ $ $ $ Total $ S No Sangre Electrocardiograma Radiografas Electroencefalograma Ultrasonido Histopatologa Tomografa Otros. Especifique: No Especialidad Especialidad Especialidad Especialidad No S No Nmero de Siniestro

4) Resultados de los siguientes estudios de laboratorio y gabinete (seale los presentados)

SE-026 OCTUBRE 2009

FIRMA DEL BENEFICIARIO DEL PAGO

LUGAR DONDE SE PRESENTA LA RECLAMACIN

AXA Seguros, S.A. de C.V. Perifrico Sur 3325 Piso 11, San Jernimo Aculco 10400 Mxico, D.F.

Tels. 5169 1000 01 800 900 1292 www.axa.com.mx