REFERAT RADIKULOPATI LUMBALIS

Disusun oleh :
Herdy Rizky S (2006730092)

Dokter Pembimbing : Dr. Djati S, Sp. S

KEPANITERAAN STASE SARAF RSUD CIANJUR FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayahNya sehingga tugas ini dapat terselesaikan dengan baik. Tugas ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas referat Radikulopathy Lumbalis pada Stase Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Cianjur. Bahan-bahan dalam pembuatan tugas ini didapat dari buku-buku yang membahas mengenai radikulopathy lumbalis, internet, dan beberapa sumber lainnya. Terima kasih kepada dokter pembimbing di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Cianjur, Dr. Djati S, Sp.S yang telah membantu dalam terselesainya tugas ini. Penulis menyadari bahwa tersusunnya tugas ini masih jauh dari kesempurnaan oleh karena itu, kritik dan saran dari semua pihak sangat penyusun harapkan. Semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk para pembaca.

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN

Beberapa penyebab utama sakit punggung akut dan kronis (LBP) berhubungan dengan radiculopathy. Namun, radiculopathy bukanlah penyebab sakit punggung, melainkan akar saraf , herniasi, lihat arthropathy sendi , dan kondisi lain penyebab nyeri punggung. Lumbosakral radiculopathy, seperti bentuk-bentuk lain dari radiculopathy, hasil dari pelampiasan akar saraf dan / atau peradangan yang telah berkembang cukup untuk menyebabkan gejala neurologis di daerah yang disediakan oleh akar saraf yang terkena . Radiculopathy lumbosakral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi, dan laki-laki dan perempuan yang terpengaruh sama, meskipun laki-laki yang paling sering terkena pada usia 40-an, sedangkan wanita yang paling sering terkena antara usia 50-60. Dari mereka yang memiliki kondisi ini, 10-25% mengembangkan gejala-gejala yang menetap selama lebih dari 6 minggu.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Anatomi vertebra

Kolumna vertebralis dibentuk oleh serangkaian 33 vertebra : 7 servikal

12 thorakal 5 lumbal 5 Sakral 4 coccygeus

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus procesus spinosus. transversus, Procesus dan tersebut

membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.

Tulang cervical

Gambar tulang cervikal Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus (bagian seperti sayap pada belakang tulang) yang pendek, kecuali tulang ke-2 dan 7 yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya dari C1-C7 (C dari cervical), namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau aksis. Setiap mamalia memiliki 7 tulang cervikal, seberapapun panjang lehernya.

Tulang thorax

Gambar vertebra thorakal.

Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan memutar dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai 'tulang punggung dorsal' dalam konteks manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.

Lumbal

Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung beban terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil. Pada daerah lumbal facet letak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kalateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada

posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar.

Sacral
Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya.

Coccygeal
Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah. Beberapa hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu disebut tulang punggung kaudal (kaudal berarti ekor).

Discus Intervertebralis Gambar. Diskus intervertebralis

Diantara dua buah buah tulang vertebrae terdapat diskus intervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau shock absorbers bila vertebra bergerak. Diskus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi mekanik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi .

Diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamnetum posterior. Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya. ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut membentuk permukaan anterior kanalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang kolumna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara

progresif mengecil, maka ketika mencapai L 5 S ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera kinetik. Bangunan anatomis vertebrae yang sensitive terhadap rasa nyeri: PLL = Ligamentum posterior longitudinalis VB = badan vertebrae FA = facet artikulasi NR = Nerve root

Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitive terhadap rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris. Kecuali ligament flavum, discus intervertebralis dan Ligamentum interspinosum ; karena tidak dirawat oleh saraf sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluhan nyeri. Bila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis dan sendi koksae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal-pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang kompleks; dimana tulang vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan bekerjasama membuat manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas. Vertebrae lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya static dan gaya kinetik (dinamik) yang sangat besar maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera.

II.2. RADIKULOPATI II.2. I. Pendahuluan

Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan fungsi dan struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.

II.2. 2. Etiologi
Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya radikulopati, diantaranya yaitu proses kompresif, proses inflammatory, proses degeneratif sesuai dengan struktur dan lokasi terjadinya proses. a. Proses kompresif Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga mengakibatkan

radikulopati adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP) atau herniasi diskus, tumor medulla spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis dan spondilolithesis, stenosis spinal, traumatic dislokasi, kompresif fraktur, scoliosis dan spondilitis tuberkulosa, cervical spondilosis b. Proses inflammatory Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti : Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster b. Proses degenerative Kelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga mengakibatkan radikulopati adalah seperti Diabetes Mellitus

II.2. 3. Epidemiologi
Frekuensi Amerika Serikat Radiculopati lumbosakral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi, dimana angka kejadian antara laki-laki dan perempuan adalah sama, meskipun laki-laki yang paling sering terkena pada usia 40-an, sedangkan wanita yang paling sering terkena antara usia 50-60. Dari mereka yang memiliki kondisi ini, 10-25% mengembangkan gejala-gejala yang menetap selama lebih dari 6 minggu.

II.2. 4. Tipe-tipe radikulopati

a. Radikulopati lumbar Radikulopati lumbar merupakan problema yang sering terjadi yang disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks saraf daerah lumbal. Ia juga sering disebut sciatica. Gejala yang terjadi dapat disebabkan oleh beberapa sebab seperti bulging diskus (disk bulges), spinal stenosis, deformitas vertebra atau herniasi nukleus pulposus. Radikulopati dengan keluhan nyeri pinggang bawah sering didapatkan (low back pain) b. Radikulopati cervical Radikulopati cervical umunya dikenal dengan pinched nerve atau saraf terjepit merupakan kompresi [ada satu atau lebih radix saraf uang halus pada leher. Gejala pada radikulopati cervical seringnya disebabkan oleh spondilosis cervical. c. Radikulopati torakal Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relative jarang dari kompresi saraf pada punggung tengah. Daerah ini tidak didesain untuk membengkok sebanyak

lumbal atau cervical. Hal ini menyebabkan area thoraks lebih jarang menyebabkan sakit pada spinal. Namun, kasus yang sering yang ditemukan pada bagian ini adalah nyeri pada infeksi herpes zoster. Pengetahuan anatomi, pemeriksaan fisik diagnostik dan pengetahuan berbagai penyebab untuk radikulopati sangat diperlukan sehingga diagnosa dapat ditegakkan secara dini dan dapat diberikan terapi yang sesuai.

Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen intervertebral yang disebut saraf spinal. Baik iritasi pada serabut serabut saraf sensorik di bagian radiks posterior maupun dibagian saraf spinal itu membangkitkan nyeri radikular yaitu nyeri yang terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatomal radiks posterior yang bersangkutan Diskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa sebagai nyeri dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih berat dari radiks, menyebabkan defisit sensorik dan motorik segmental. Sindrom lesi yang terbatas pada masing masing radiks lumbalis : o L3 : nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3; paresis otot kuadriseps femoris; fefleks patela menurun atau menghilang o L4 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4; paresis otot kuadriseps dan tibialis anterior; refleks patela berkurang o L5 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5; paresis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus, seperti juga otot ekstensor digitorum brevis; tidak ada refleks tibialis posterior S1 : nyeri, kemungkinan parestesis atau hipalgesia pada dermatom S1; paresis otot peronealis dan triseps surae; hilangnya refleks tendon Achilles

II.2. 5. Patofisiologi
Kontruksi punggung yang unik dapat memungkinkan fleksibilitas sementara yang dapat melindungi sumsum tulang belakang secara maksimal. Lengkungan tulang belakang akan mengalami guncangan vertikal pada saat berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot- otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas, masalah postur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat berakibat nyeri punggung. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Pada orang muda, diskus tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lanjut usia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tidak teratur. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf.

Herniasi diskus intervertebra lumbal, sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5-S1. L5 sering terkena karena mempunyai diameter radiks paling besar dan foramen intervertebranya

lebih sempit daripada lumbal lainnya. Pada proses penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitas diskus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus intervebralis makin menyempit, facet join makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh. Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidap nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis akan makin bertambah setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal.

Jika terdapat penonjolan di lateral diskus radik L4-L5, dapat mempengaruhi daerah nervus L5 saja, tidak daerah L4. Namun jika terjadi di lateral diskus L5-S1, maka akan mengenai nervus daerah S1 saja.

Dan jika terdapat penonjolan pada bagian tengah diskus L4-L5, maka akan berefek pada L5, S1, S2, S3, bahkan nervus sacral lainnya, tetapi tidak mengenai L4.

Hernia Nucleus Pulposus

Hernia nucleus pulposus atau herniasi diskus, disebut juga ruptured, prolapsed atau protruded disc. Keadaan ini diketahui sebagai penyebab terbanyak back pain dan nyeri tungkai berulang. Kebanyakan terjadi di antara vertebra L5-S1. Frekuensi yang kurang terdapat di antara vertebra L4-L5, L3-L4, L2-L3 dan L1-L2. Jarang terdapat pada vertebra torakal, dan sering pada vertebra C5-C6 dan C6-C7. Penyebab biasanya terjadi trauma fleksi, tapi pada beberapa penderita dapat berupa tanpa trauma. Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi discus intervertebral bertambah, sesuai dengan meningkatnya umur, dapat mengenai daerah cervikal dan lumbal pada penderita yang sama. Herniasi nucleus merupakan tonjolan yang lunak, tetapi suatu waktu mengalami perubahan menjadi fibrokartilago, akhirnya menjadi tonjolan kalsifikasi. Kebanyakan kasus berumur antara 20-64 tahun dan tersering pada umur 30-39 tahun. Setelah umur 40 tahun frekuensinya menurun. Laki-laki memiliki dua kali lipat kemungkinan untuk menderita HNP berbanding wanita. Nukleus pulposus yang menonjol melalui annulus fibrosus yang robek biasanya pada sis dorsolateral satu sisi atau sisi lainnya (kadang-kadang pada bagian dorsomedial) menyebabkan penekanan pada radiks atau radiks-radiks.

Gambar 6. Diskus Herniasi

Kelainan tulang belakang seperti hernia nukleus pulposus atau diskus hernia, stenosis kanalis, spondylolisthesis dapat mengganggu jalan radiks dan saraf spinal, sehingga menimbulkan nyeri. Tipe tipe nyeri pinggang : 1. Nyeri pinggang yang berasal dari stuktur lumbosakral Nyeri yang berasal dari stuktur ini menetap dan kurang jelas terlokalisir, tapi sering dirasakan sekitar daerah yang terkena. Bila berat akan disertai spasme otot sekitarnya dan ini akan menambah nyeri. Pasien mengenal posisi mana yang enak dan yang menimbulkan nyeri. Tekanan dan ketokan pada daerah lesi menimbulkan nyeri. 2. Nyeri yang berasal dari spasme otot, sifatnya seperti menekan dan otot terasa kram dan nyeri, kadang kadang dapat diraba benjolan dan kontraksi otot lokal. 3. Nyeri rujukan dapat berupa nyeri tulang belakang dirujuk ke struktur extravertebral, misalnya daerah pantat dan otot fleksor tungkai bawah atau nyeri dari organ abdominal dan pelvis ( ovarium, uterus, prostat, colon ) dirujuk ke pinggang. Sifat nyeri ini biasanya difus, kadang kadang lebih ke permukaan atau seperti di bakar. Intensitas nyeri sesuai dengan beratnya lesi primernya. 4. Nyeri yang berasal dari radiks atau saraf spinal, biasanya lebih hebat dari nyeri rujukan dan mempunyai sifat menjalar baik dari proksimal ke distal atau sebaliknya. Nyeri bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau nyeri. Ini dapat terjadi atas latar belakang nyeri yang samar samar sebelumnya.

Tumor medulla spinalis

Tumor di daerah lumbosakral dapat terjadi pada konus medularis dan kauda equine. Tumor yang tersering adalah ependioma. Tumor ini berasal dari sel-sel ependim yang terdapat pada konus medularis dan filum terminale. Tumor ini timbulnya lambat, hanya sebagian kecil berasal dari konus, sebagian besar berasal dari filum terminale yang kemudian mengenai radiks saraf. Schwannoma; merupakan tumor primer intraspinal yang sering ditemukan. Merupakan ekstrameduler intradural tumor yang terdiri dari sel-sel schwann, dan dapat muncul dari saraf spinal pada setiap level. Tersering muncul dari radiks posterior dengan keluhan-keluhan nyeri radikuler. Pertumbuhannya lambat sebelum diagnosa diketahui dengan benar.

Neoplasma Tulang
Tumor ganas dapat merupakan tumor primer dari tulang ataupun sekunder hasil metastase dari tempat lain seperti buah dada, paru-paru, prostate, tiroid, ginjal, lambung dan uterus. Tumor ganas primer yang sering ditemukan adalah multiple myeloma yang menyerang dan merusak tulang terutama sekali pada orang tua,laki-laki berusia lebih dari 40 tahun. Dapat menyebabkan kolaps vertebra dengan keluhan pertama yaitu nyeri punggung. Tumor ganas sekunder juga sering ditemukan pada vertebra, dapat berupakan osteoblastik tumor, metastase dari buah dada. Osteolitik tumor dapat berasal dari buah dada, apru-paru, ginjaldan tiroid, menebabkan destruksi tulang dengan akibat wedge shape atau kolaps pada vertebra yang terkena. Satu atau beberapa radix akan ikut terlibat.

Spondilolisis dan Spondilolitesis

Spondilolisis adalah proses degeneratif pada kolumna vertebra dan berhubungan dengan jaringan lunak. Ia adalah garis litik yang menyilang pars interartikularis yaitu daerah antara prosesus artikularis superior dan inferior. Hal ini ditandai dengan defek structural dari spina meliputi lamina atau neural arch dari vertebra. Bagian yang paling sering dipengaruhi adalah spina lumbal. Defek ini terjadi pada bagian lamina di antara superior dan inferior articular facets yang disebut pars interartikularis. Tekanan mekanis dapat menyebabkan vertebra yang bersangkutan dapat bergeser mengakibatkan forward displacement dari defisiensi vertebra yang disebut spondylolisthesis. Faktor keturunan memainkan peranan penting, dan diduga disebabkan fraktur karena stress berulang. Akibat dari torsional dan rotasional stress, mikrofraktur dapat terjadi pada tempat yang dipengaruhi dan bahkan menyebabkan disolusi pada pars interartikularis. Yang paling sering mengalami spondilolisis dan spondilisthesis adalah vertebra L5. Spondylolithesis dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan persentase terjadinya slip atau tergelincir. Derajat pergeseran secara klinis dihitung dari hubungan vertebra bagian superior terhadap vertebra bagian inferior. Pergeseran sampai 25% merupakan derajat I, 25-50% derajat II, 50-75% derajat III, lebih dari 75% derajat IV. Terdapat lima tipe spondilolithesis, yaitu : Tipe I Tipe II Tipe III Tipe IV Tipe V : Kongenital spondilolithesis : Isthmik spondilolithesis : Degeneratif spondilolithesis : Traumatik spondilolithesis : Patologik spondilolithesis

Kongenital spondilolithesis atau displastik spondilolisthesis merupakan proses sekunder dari defek kongental pada sacral superior atau inferior faset L5 atau keduanya dengan pergeseran yang bertahap pada vertebra L5. Pada tipe isthmik spondilolithesis lesi terdapat pada isthmus atau pars interartikularis. Degeneratif spondilolisthesis timbul

karena proses degenerasi pada sendi faset lumbal, sering pada usia tua. Traumatik spondilolithesis berhubungan dengan fraktur elemen posterior (pedikel, lamina atau faset). Patologik spondilolithesis timbul karena kelemahan struktur tulang, sekunder dari proses penyakit tumor atau penyakit tulang lain.

Gambar 7. Pergeseran pada spondilolithesis

Gambar 8. Spondilolithesis Grade I

Stenosis spinal
Pada stenosis spinal, canalis spinal mungkin secara congenital sempit atau menyempit karena penonjolan annulus, hipertrofi faset, atau ligament longitudinal posterior yang tebal atau mengeras entrapping satu nervus yang mengandung beberapa radix. Penyempitan kanalis lumbalis dapat disebabkan oleh pedikel yang pendek karena congenital, lamina dan faset yang tebal, kurva scoliosis dan lordotik. Kebanyakan kasus idiopatik meskipun banyak kondisi yang berhubungan dengan lumbar kanal stenosis dan sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua.Lumbar kanal stenosis dan sering terjadi pada usia pertengahan dan usia tua.

Gambar 9 : Stenosis Kanalis

Gambar 10 : Spinal stenosis

Traumatik dislokasi
Pada traumatic yang menimbulkan dislokasi dari facet joint vertebra akan menimbulkan nyeri punggung yang hebat. Keadaan ini akan meyebabkan penyempitan foramen intervertebal, sehingga radix dan jaringna yang berdekatan mengalami iritasi den kompresi di dalam kanalnya dengan gejal-gejala radikuler.

Kompresif fraktur
Defisit neurology pada kompresif fraktur, bil;a terjadi penekanan pada radix atau penyempitan pada foramen intervertebral yang dapat mengenai satu atau lebih radix.

Skoliosis
Umumnya pada orang dewasa dengan keluhan utama nyeri punggung. Sering berhubungan dengan lengkungan lumbal dan lengkungan torakolumbal. Nyeri disebabkan oleh proses degeneratif pada facet joint lengkungan itu sendir.

Proses kompresif pada thorakal dan lumbal spinalis Spondilitis tuberkulosa

Spondilitis tuberkulosa sering terjadi pada vertebra torakal dan lumbal. Vertebra yang sering terinfeksi adalah torakolumbal T8-L3. Bagian anterior vertebra lebih sering terinfeksi dibandingkan bagian posterior dengan gejala awal berupa nyeri radikuler yang dikenal sebagai nyeri interkostalis. Perjalanan infeksi pada vertebra dimulai dengan setelah terjadi fase hematogen atau reaktivasi kuman dorman. Basil masuk ke korpus vertebra melalui jalur arteri dan penyebaran berlansung secara sistemik sepanjang arteri ke perifer termasuk ke dalam korpus vertebra yang berasal dari arteri segmentalis interkostal. Di dalam korpus, arteri ini berakhir sebagai

end artery tanpa anastomoses sehingga perluasan infeksi korpus vertebra sering dimulai pada daerah paradiskal. Jalur kedua adalah melalui pleksus Batson, suatu anyaman vena epidural dan peridural. Vena dari korpus vertebra mengalir ke pleksus Batson pada perivertebral. Vena dari korpus ke luar melalui bagian posterior. Pleksus ini beranastomose dengan vena dasar otak, dinding dada, interkostal, lumbal, dan vena pelvis. Aliran retrograde yang dapat terjadi akibat perubahan tekanan dinding dada dan abdomen dapat menyebabkan basil menyebar dari infeksi tuberkulosa yang berasal dari organ di daerah aliran vena tersebut. Jalur ketiga adalah dari abses paravertebral yang telah terbentuk dan menyebar sepanjang ligamentum longitudinal anterior dan posterior ke korpus vertebra yang berdekatan. Infeksi pada korpus vertebra berlanjut menjadi nekrosis dan destruksi sehingga pada bentuk sentral dapat terjadi kompresi spontan akibat trauma, sedangkan pada bentuk paradiskus akan menimbulkan kompresi, iskemi dan nekrosi diskus. Pada bentuk anterior terjadi destruksi dari korpus di bagian anterior sehingga korpus vertebra menjadi bentuk baji dan pasien diperhatikan adanya gibbus formation apabila proses ini telah berjalan lama. Gangguan neurologist yang terjadi pada fase awal adalah akibat penekanan oleh pus, perkejuan atau jaringan granulasi dengan nyeri sebagai keluhan pertama yang muncul. Nyeri dapat dirasakan terlokalisir di sekitar lesi atau berupa nyeri menjalar sesuai saraf yang terkena.

Proses inflamasi Gullaine-Barre Syndrome

Disebut juga sebagai acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy.. Kelainan neurologik kemungkinan besar disebabkan oleh reaksi humoral dan cell-mediated yang diarahkan ke myelin saraf perifer. Influks makrofag didahului dengan infiltrasi oleh limfosit yang berperan di dalam proses destruksi. Akhirnya cirri infiltrasi sel radang dan demyelinasi segmental dan bebrapa derajat dari degenerasi wallerian. Infiltrasi kadang-kadang menyebar melalui saraf kanalis, radix anterior dan posterior, ganglion radix posterior,dan sepanjang keseluruhan saraf perifer. Infiltrasi dari sel-sel radang juga dijumpai dalam kelenjar limfe, hati, limfa, jantung dan organ-organ lainnya, ini menunjukkan suatu penyakit sistemik.

Manifestasi penyakit berupa hasil suatu reaksi imunologik. Biasanya penyakit ini didahului oleh infeksi virus exanthema, dan penyakit-penyakit virus lainnya. Herpes Zoster Herpes Zoster juga dikenal sebagai Acute Inflammatory demyelinating Polyradiculopathy disebabkan oleh varicella virus. Dapat terjadi di semua tempat, semua musim, emua umur pada kedua jenis kelamin. Penyakit ini mempunyai pola dan bentk yang tetap. Infiltrasi menyebar melalui saraf kranialis, radix anterior dan posterior, ganglion radix posterior, dan sepanjang keseluruhan saraf perifer. Manifestasi penyakit ini merupakan hasil suatu reaksi imunologik yang biasanya didahului dengan infeksi virus exanthema dan penyakit-penyakit virus lainnya terutama pada keadaan imunosupresif.

Penyakit Degeneratif Penyakit Diabetes Mellitus

Pasien-pasien yang menderita diabetes mellitus merupakan predisposisi dari berbagai macam gangguan saraf perifer berupa peripheral neuropathy yang cenderung progresif dan irreversible. Terutama polineuropati distal sensoris simetris. Neuropati asimetrik juga dapat muncul seperti mononeuritis multikompleks, sensitive terhadap kompresi atau neuropati karena jeratan (entrapment) dan radikulopleksopati akut (lumbal pleksopati). Hal ini disebabkan oleh gangguan metabolic dan vaskuler.

II.2. 6. Manifestasi Klinis Radikulopati

Secara umum, manifestasi klinis radikulopati adalah sebagai berikut : 1. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat vertebra hingga ke arah ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti pola dermatomal. Nyeri bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk, mengedan, atau bersin. 2. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. 3. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan kulit sepanjang distribusi dermatom radiks yang bersangkutan. 4. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan. 5. Refles tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun atau bahkan menghilang. Gejala radikulopati tergantung pada lokasi radiks saraf yang terkena (yaitu pada servikal, torakal, atau lumbal). Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi iritatif di radiks posterior tingkat servikal dinamakan brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Demikian juga nyeri radikular yang dirasakan sepanjang tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Radikulopati setinggi segmen torakal jarang terjadi karena segmen ini lebih rigid daripada segmen servikal maupun lumbal. Jika terjadi radikulopati setinggi segmen torakal, maka akan timbul nyeri pada lengan, dada, abdomen, dan panggul. Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain : Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke betis, dan kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers (seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi). Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila penderita sedang duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan menjaga lututnya dalam keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya pada bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri, penderita menopang dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di punggung, menekuk tungkai yang terkena (Minors sign).

Nyeri mereda ketika pasien berbaring. Umumnya penderita merasa nyaman dengan berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut, dan bahu disangga dengan bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada tumor intraspinal, nyeri tidak berkurang atau bahkan memburuk ketika berbaring. Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat ditemukan berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme involunter otot-otot punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Umumnya tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul akan miring, sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh penderita akan bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari stretching pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan menghindari ekstensi sendi lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada jari kaki (karena dorsifleksi kaki menyebabkan stretching pada saraf, sehingga memperburuk nyeri). Penderita bungkuk ke depan, berjalan dengan langkah kecil dan semifleksi sendi lutut disebut Neris sign. Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung dan tampak lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal ini merupakan bukti keterlibatan radiks S1.

Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang n.iskiadikus. Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan sensasi, paresthesia, kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon. Fasikulasi jarang terjadi.

Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak besar dan sentral, dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang mungkin dapat disertai gangguan berkemih dan buang air besar.

Gambar 13. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal Tabel 1. Common Root Syndromes of Intervertebral Disc Disease Disc space Root affected Muscles affected L3-4 L4 Quadriceps L4-5 L5 Peroneals, anterior tibial, extensor hallucis longus Area of Anterior pain and sensory loss Reflex affected Straight leg raising Knee jerk Many increase pain Posterior Ankle jerk thigh, L5-S1 S1 Gluteus maximus, gastrocne mius, plantar flexor of Shoulder, arm, radial forearm Biceps Triceps Thumb, middle fingers Index, fourth fifth finger Triceps C4-5 C5 Deltoid, biceps C6-7 C7 Triceps, wrist exrensors C7-T1 C8 Intrinsic hand muscles

toes Great toe, Lateral toe

dorsum of foot, small anterior

medial shin foot

tibial not Aggravates Aggravate root pain s root pain

II.2. 7. Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Pasien datang dengan nyeri pinggang

Penyebab mekanis ekuina Gejala klinis: 1.Onset mendadak 2.berkurang dengan istirahat berjalan 3.Gejala unilateral

Penyebab sistemik(peradangan) 1.kaku dominan 2.Onset bertahapprogresif 3. Nyeri meningkat dgn istirahat 4.Tulang belakang kaku -sakroiliaka)

Sindrom kauda (Penekanan kauda ekuina) 1.Persisten +progresif 2.Nyeri tungkai saat 3.denyut nadi tungkai N 4.Nyeri berkurang bila membungkuk ke depan 5.gejala neurologis,

4.meningkat bila batuk,bersin 5.Restriksi simetris(nyeri sendi5.riwayat nyeri punggung bawah berupa: < 55 th, ada riwayat Onset baru >55 th/<20th Berikan percobaan terapi Tinjau setelah 3bulan 90% baik 10% simtomatik cari penyebab lain Diagnosis: 1.Neoplasia ? tanda baru Mencurigakan Pemeriksaan penunjang Dan terapi yg sesuai 2.Paget desease 3.Abses epidural Pemeriksaan penunjang: -Lab darah (LED, CRP) - Leukosit, Hb -Foto polos, MRI, CT scan

- Gangguan BAK/BAB - Parapresis

MRI vertebra L/S

Intervensi bedah

Pemeriksaan Fisik

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, adalah penting untuk melakukan anamnesa terlebih dahulu. Hal ini dilakukan untuk mengetahui hubungan dengan trauma atau infeksi dan rekurensi. Harus ditanyakan karakter nyeri, distribusi dan penjalarannya, adanya paresthesia dan gangguan subjektif lainnya, adanya gangguan motorik (seperti kelemahan dan atrofi otot). Juga perlu diketahui gejala lainnya seperti gangguan pencernaan dan berkemih, anestesia rektal/genital. Pemeriksaan fisik yang lengkap adalah penting. Penting untuk memperhatikan abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan, dan spasme otot. Pada pemeriksaan neurologis harus diperhatikan : Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia). Perlu dibedakan gangguan saraf perifer atau segmental. Gangguan motorik (pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi, spasme otot). Perubahan refleks. Prosedur diagnosa khusus untuk pemeriksaan radikulopati lumbal antara lain : 1. Lasegues sign Pemeriksaan dilakukan dengan : pasien berbaring, secara pasif lakukan fleksi sendi coxae, sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi. Fleksi pada sendi coxae dengan lutut ekstensi akan menyebabkan stretching n.iskiadikus. Dengan tes ini, pada radikulopati lumbal, sebelum tungkai mencapai kecuraman 70, akan didapatkan nyeri (terkadang juga disertai dengan baal dan paresthesia) pada sciatic notch disertai nyeri dan hipersensitif sepanjang n.iskiadikus. Straight-leg-raising-test : dilakukan dengan metode seperti Kernigs sign. Bila kedua prosedur tersebut positif, mengindikasikan terdapat iritasi meningen atau iritasi radiks lumbosakral.

Bonnets phenomenon merupakan modifikasi Lasegues test, yang mana nyeri akan lebih berat atau lebih cepat muncul bila tungkai dalam keadaan adduksi dan endorotasi. Prosedur lain yang merupakan modifikasi Lasegues test adalah Bragards sign (Lasegue disertai dengan dorsofleksi kaki) dan Sicards sign (Lasegue disertai dengan dorsofleksi jari-1 kaki). Pada kasus yang ringan, pemeriksaan dengan Lasegue dapat menunjukkan hasil negatif. Dengan modifikasi ini, stretching n.iskiadikus di daerah tibial meningkat, sehingga memperberat nyeri. Gabungan Bragards sign dan Sicards sign disebut Spurlings sign.

Gambar 16 . Test Lasegue

Gambar 17. Spurlings sign

2.

Test Lasegue silang Pada beberapa pasien radikulopati lumbal, iskialgia pada tungkai yang sakit dapat

diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus. Test OConell : dilakukan Lasegue test pada tungkai yang sehat, nyeri dapat dirasakan pada sisi yang sehat (Fajersztajns sign), namun dengan derajat yang lebih ringan. Selanjutnya pemeriksaan ini dilakukan pada tungkai yang sakit. Kemudian dilakukan secara bersamaan pada kedua kaki. Selanjutnya tungkai yang sehat direndahkan mendekati tempat tidur; hal ini akan menyebabkan eksaserbasi nyeri, kadang juga disertai dengan paresthesia. Beberapa ahli menyatakan pemeriksaan ini patognomonik untuk herniasi diskus intervertebra. 3. Nerve pressure sign Pemeriksaan dilakukan dengan : Lasegues test dilakukan hingga penderita merasakan nyeri, kemudian lutut difleksikan 20, dilanjutkan dengan fleksi sendi coxae dan penekanan n.tibialis pada fossa poplitea, hingga penderita mengeluh nyeri. Test ini positif bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi, atau sepanjang n.iskiadikus. 4. Test Viets dan Naffziger Meningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal dapat menimbulkan nyeri radikular pada pasien dengan space occupying lession yang menekan radiks saraf. Tekanan dapat meningkat dengan batuk, bersin, mengedan, dan dengan kompresi vena jugularis. Tekanan harus dilakukan hingga penderita mengeluh adanya rasa penuh di kepalanya, dan tes ini tidak boleh dianggap negatif hingga venous return dihambat selama 2 menit. Kompresi vena jugularis juga dapat dilakukan dengan sphygmomanometer cuff, dengan tekanan 40 mmHg selama 10 menit (Naffzigers test). Penderita dapat berbaring atau berdiri. Pada pasien ruptur diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada radiks yang bersangkutan.

Sensorik

Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas jelas. Namun seringkali gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik. Hal ini disebabkan oleh adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu sama lain. Pemeriksaan ini juga menunjukkan tingkat subyektivitas yang tinggi.

II.2. 8. Pemeriksaan Penunjang Radikulopati

Radikulopati dapat didiagnosa dari menifestasi klinis yang khas, seperti rasa nyeri, baal, atau paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. Namun demikian gejala-gejala tersebut dapat disebabkan oleh banyak hal, sehingga untuk menentukan penatalaksanaan radikulopati, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang, antara lain :

a.

Rontgen
Tujuan utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan

struktural. Seringkali kelainan yang ditemukan pada foto roentgen penderita radikulopati juga dapat ditemukan pada individu lain yang tidak memiliki keluhan apapun.

b.

MRI/CT Scan

MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi kelainan diskus intervertebra. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi medula spinalis dan radiks saraf, juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya perubahan degeneratif pada diskus intervertebra. Dibandingkan dengan CT Scan, MRI memiliki keunggulan, yaitu adanya potongan sagital, dan dapat memberikan gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks saraf yang jelas; sehingga MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk menyingkirkan diagnosa banding gangguan struktural pada medula spinalis dan radiks saraf. CT Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan baik, dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra. Namun demikian sensitivitas CT Scan tanpa myelography dalam mendeteksi herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI.

c.

Myelografi
Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomik yang detail, terutama elemen osseus

vertebra. Myelografi merupakan proses yang invasif karena melibatkan penetrasi pada ruang subarachnoid. Secara umum myelogram dilakukan sebagai test preoperatif, seringkali dilakukan bersama dengan CT Scan.

d. (EMG)

Nerve Concuction Study (NCS), dan Electromyography

NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf tunggal. Selain itu pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi radiks saraf. Namun bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan klinis, maka pemeriksaan elektrofisiologis tidak dianjurkan.

e.

Laboratorium
Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap darah, faktor Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik seperti rematoid, fosfatase alkali/asam, kalsium. infeksi.

II.2. 9. Penatalaksanaan Radikulopati

1. 2. Informasi dan edukasi Farmakoterapi a. b. diperlukan). 3. Terapi nonfarmakologik a. Akut : imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin), masase, traksi (tergantung kasus), alat bantu (antara lain korset, tongkat). b. Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas termal), latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas. 4. Invasif nonbedah 5. Bedah Indikasi operasi pada HNP : Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu : nyeri berat / Defisit neurologik memburuk. Sindroma kauda. intractable / menetap / progresif. Blok saraf dengan anestetik lokal. Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural untuk mengurangi Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat injeksi epidural.

pembengkakan edematous sehingga menurunkan kompresi pada radiks saraf.

Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil.

Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan neurofisiologik

dan radiologik.

II.2. 10. Prognosis Quo ad Vitam : Ad Bonam Quo ad Functionam : Ad Bonam Quo ad Sanationam : Ad Bonam

BAB III KESIMPULAN Individu dengan radiculopati lumbal perlu memiliki pemahaman tentang etiologi kemungkinan rasa sakit mereka. Temuan Pemeriksaan pasien dengan akut LBP sering bisa sugestif, meskipun tidak ada temuan klinis atau sejarah telah ditemukan secara signifikan berkorelasi dengan generator nyeri dikonfirmasi. Tinjau anatomi dasar dan biomekanik tulang belakang dengan pasien. Diskusikan etiologi gejala pasien. Juga membahas rencana perawatan, termasuk deskripsi dari studi pencitraan direkomendasikan, obat-obatan, suntikan, dan latihan terapi. Tinjau postur tubuh yang tepat, biomekanik tulang belakang dalam kegiatan hidup sehari-hari, dan metode sederhana untuk mengurangi gejala-gejala pasien. Instruksi-instruksi awal dan sederhana memungkinkan pasien untuk menjadi peserta aktif dalam pengobatan karena ia berkembang menjadi program rumah lebih komprehensif latihan. Pasien harus memahami bahwa mereka membuat komitmen seumur hidup untuk program latihan mereka perawatan, karena yang paling penting faktor risiko episode masa depan nyeri punggung adalah episode sebelumnya. Pasien pendidikan harus dianggap sebagai proses yang berkelanjutan yang harus terus disempurnakan. Pendidikan diarahkan harus terus sampai pasien mandiri dalam bukunya atau program latihan pemeliharaan nya

DAFTAR PUSTAKA 1. Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004. 322. 2. http://emedicine.medscape.com/article/95025-overview 3. De Jong R. The neurologi examination. 4th ed. Hagerstown: Harper & Row, 1979:446-448, 566-568 4. Rowland LP. Merritts textbook of neurology. 7th ed. Philadelphia : Lea &Febiger, 1984: 304-309 5. Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. EGC.Jakarta : 2006.