GUA DE ATENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON CRANEOTOMA Diagnostico de enfermera Riesgo de aspiracin R/C con presencia de secreciones evidenciado

por depresin de nivel de conciencia Meta Intervencin de enfermera Complicaciones Intervencin Grado de Indicadores interdisciplinaria dependencia de seguimiento Coordinar con el III Paciente se medico para su encuentra sin evaluacin presencia de secreciones

Paciente evitar la aspiracin en el paciente

Mantener vas areas permeables Realizar apertura de va area a traves de maniobra frente mentn Mantener la abertura de la boca y evite la cada de la lengua Mantener al paciente en posicin de cubito lateral Realizar aspiracin de secreciones Permeabilizar vas areas Monitorear saturacin de oxigeno Colocar en posicin semifowler Monitoreo de frecuencia respiratoria Observar la presencia de apnea o de presin respiratoria Administrar oxigeno Valorar el estado de conciencia segn la escala de Glasgow Controlar signos vitales Monitorear signos neurolgicos

Hipoxia Arritmia

Deterioro del intercambio gaseoso R/C con insuficiencia de msculos respiratorios e hipo ventilacin evidenciado por dificultad respiratoria Alteracin del estado de conciencia R/C inadecuada oxigenacin cerebral

Paciente ser capaz de mantener una respiracin optima

Paro cardiorespirat orio Insuficiencia respiratoria

Coordinar con el medico para su evaluacin

III

Paciente presenta saturacin de 90 95 con adecuado intercambio gaseoso

Paciente se mantendr libre de lesiones y una adecuada

Autolesion

Coordinar con el mdico para su evaluacin

IV

Paciente con escala de Glasgow 12

evidenciado por el estado de conciencia

oxigenacin cerebral

Brindar cuidados y confort de enfermera Verificar si ocurriera crisis convulsivas Cumplir con terapia medica Observar al paciente Valorar factores de riesgo Colocar barandales Realizar sujecin mecnica Mantener al paciente en estado de sedacin segn orden medica Brindar cuidados y confort Autolesiones Cadas Coordinar con el mdico para su evaluacin IV Paciente se encuentra bajo cuidados de enfermera

Riesgo de lesiones R/C movimientos incontrolados evidenciado por exitacion psicomotriz

Paciente mantendr libre de lesiones fsicas