C APTULO 52

NUSEAS, VMITOS Y DIARREA

Teresa Pareja Sierra M. Paz Jimnez Jimnez Raquel Chaves Lpez

Nuseas y vmitos
Concepto Nusea: sensacin subjetiva de necesidad de vomitar. Arcada: movimientos respiratorios espasmdicos y abortivos con la glotis cerrada junto con contracciones de la pared abdominal. Vmito: el contenido gstrico es llevado de forma forzada hacia y fuera de la boca por contraccin sostenida forzada de los msculos abdominales y diafragma. Fisiopatologa (figura 1) La coordinacin del vmito radica en el tronco enceflico y es llevada a cabo por respuestas neuromusculares del tubo digestivo, faringe y pared toracoabdominal. Como las nuseas requieren la percepcin consciente, probablemente esta sensacin sea

mediada por la corteza cerebral. Cuando se inducen las nuseas, los estudios electroencefalogrficos muestran activacin de las regiones corticales temporofrontales (1). Los neurotransmisores mediadores de la induccin del vmito son selectivos de los lugares anatmicos. Los trastornos labernticos estimulan los receptores colinrgicos muscarnicos M1 y los receptores histaminrgicos H1, mientras que los estmulos aferentes vagales gastroduodenales activan a los receptores 5-HT3 de la serotonina. El rea postrema est ricamente inervada por fibras que actan sobre diferentes subtipos de receptores que comprenden los 5-HT3, M1, H1 y D2 de la dopamina (1, 2). Causas Las nuseas y los vmitos se deben a trastornos que ocurren dentro y fuera del tubo digestivo, as como a frmacos y toxinas circulantes (2).

Figura 1. Mecanismos de produccin del vmito

Estmulo psicolgico Crtex cerebral

Estmulo posicional

Ncleo vestibular

Centro del vmito (formacin reticular vestibular)

Medicamentos. Carcinomatosis. Uremia. Cetosis

Quimiorreceptores. Trigger zone (suelo del 4. ventrculo, rea postrema)

Irritacin gstrica. Distensin gstrica. rganos efectores. Hepatitis

rganos efectores rganos abdominales

539

TRATADO de GERIATRA para residentes

Causas intraperitoneales Trastornos obstructivos: obstruccin pilrica, obstruccin de intestino delgado, obstruccin de colon, sndrome de arteria mesentrica superior (tras prdida de peso o reposo en cama prolongado por compresin de dicha arteria sobre duodeno). Infecciones entricas: virales o bacterianas. Enfermedades inflamatorias: colecistitis, pancreatitis, apendicitis, hepatitis. Trastornos de la funcin motora: gastroparesia, pseudoobstruccin intestinal, dispepsia funcional, reflujo gastroesofgico. Clico biliar. Ulcus pptico. Causas extraperitoneales Enfermedad cardiopulmonar: insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio. Enfermedades del laberinto: cinetosis, laberintitis, tumor maligno. Trastornos intracerebrales: tumores malignos, hemorragia, abscesos, hidrocefalia, meningitis. Patologa renal: clico renal, pielonefritis, glomerulonefritis. Trastornos psquitricos: depresin, vmitos psicgenos. Vmitos postoperatorios. Medicamentos/trastornos metablicos Frmacos: antineoplsicos, antibiticos, antiarrtmicos, digoxina, hipoglucemiantes orales, opiceos. Trastornos endocrino-metablicos: uremia, cetoacidosis, trastorno de tiroides y paratiroides, insuficiencia suprarrenal. Toxinas: insuficiencia heptica, liberacin de toxinas endgenas; intoxicacin etlica. Evaluacin del paciente Historia clnica Es precisa una anamnesis detallada de las caractersticas del vmito para la orientacin hacia un diagnstico correcto (3). Se debe interrogar sobre: Duracin de los sntomas: Aguda (horas/das): intoxicaciones, frmacos, traumatismo craneal, dolor visceral. Crnica (semanas/meses): patologa digestiva, proceso intracraneal, alteracin endocrino-metablica, causa psicgena... Relacin con la ingesta: Previos a ella: gastrectoma, uremia, alcoholismo, aumento de presin intracraneal... Postprandiales: en la primera valorar causa psicgena, ocasionalmente lcera pptica. Ms de una
540

hora despus de la ingesta: obstruccin tracto de salida gstrico, trastorno de la motilidad, gastroparesia, etc. Cuando el vmito sucede ms de 12 horas despus de la ingesta, valorar obstruccin o atona de la salida gstrica, tumores normalmente descarta el origen psicgeno. Contenido: Alimentos digeridos tiempo antes: causa obstructiva. Alimentos no digeridos: alteracin esofgica o farngea (Zenker), causa psicgena. Sangre o posos de caf: hemorragia digestiva. Bilis: obstruccin duodenal o yeyunal alta. Descarta obstruccin gstrica. Heces: obstruccin intestinal, leo... Olor: Fecaloideo: obstruccin intestinal. Ptrido: gastroparesia y retencin. Tumor gstrico. Agrio: ulcus gastroduodenal. Alivio del dolor tras el vmito: enfermedad ulcerosa pptica. En casos de pancreatitis o enfermedad biliar o cede el olor abdominal. Vmito en escopetazo: no precedido de nuseas ni vmitos, tpico de hipertensin intracraneal. Exploracin fsica Valorar el estado general y repercusin hemodinmica del cuadro, ya que las nuseas y vmitos pueden ser una manifestacin de urgencias mdicas vitales. General: prioritario valorar el nivel de conciencia. Si el paciente est estable, evaluacin de parmetros antropomtricos, grado de hidratacin, coloracin y constantes. Aparatos: exploracin sistemtica por aparatos, destacando en abdomen la presencia de ruidos hidroareos, masas, dolor, hernias, ciruga, etc. Es imprescindible realizar un tacto rectal. Pruebas complementarias Analtica: hemograma, bioqumica con cloro, amilasa, coagulacin y gasometra venosa. Valorar CPK y troponina en funcin de otros sntomas. En vmitos de larga evolucin descartar alcalosis metablica hipopotasmica hipoclormica. Radiografa de trax y abdomen. ECG. Pruebas dirigidas segn sospecha: endoscopia, enema de bario, ecografa, TAC o RMN, estudios de motilidad. Complicaciones Alteraciones metablicas: alcalosis metablica hipopotasmica e hipoclormica. Hiponatremia.

Situaciones clnicas ms relevantes. Nuseas, vmitos y diarrea

Nutricionales: desnutricin, deshidratacin y estados carenciales. Lesiones esofgicas: sndrome de Mallory-Weiss, sndrome de Boerhaave. Neumona aspirativa: broncoaspiracin. Enfermedad dental: erosiones y caries dental en vmitos crnicos. Prpura: cara y parte superior del cuello en relacin con el aumento de la presin intratorcica. Tratamiento El tratamiento eficaz depende, en la mayora de los casos, de la correccin de la causa subyacente. En primer lugar se debe restablecer el equilibrio hidroelectroltico (4). Farmacoterapia antiemtica Su empleo vara dependiendo de la causa de los sntomas, de la respuesta del paciente y de los efectos secundarios: Anticolinrgicos: escopolamina. Se emplea en casos de cinetosis y trastornos del odo medio. Antihistamnicos: dimenhidrinato, prometazina, meclizina. Indicado para cinetosis, trastornos del odo medio, uremia, inducidos por toxinas. Fenotiacinas: procloperacina, clorpromacina, haloperidol. Se usa para vmitos por frmacos, radiacin, gastroenteritis, etc. Efectos secundarios: sedacin, hipotensin, extrapiramidalismo. Antidopaminrgicos: Metoclopramida. Empleada en casos de hiperemesis por quimioterapia, gastroparesia, pseudoobstruccin intestinal. Efectos secundarios: insomnio, ansiedad, nerviosismo, discinesia, distona tarda, hiperprolactinemia. Domperidona. Indicada en quimioterapia, gastroparesia, pseudoobstruccin. Tiene menos efectos secundarios extrapiramidales, ya que no atraviesa la barrera hematoenceflica (BHE). Cisaprida: no pasa la BHE. Se usa para gastroparesia, reflujo gastroesofgico, dispepsia no ulcerosa, pseudoobstruccin, constipacin. Efectos secundarios: dolor clico abdominal, diarrea. Antagonistas selectivos de los receptores de la serotonina (5-HT3): empleada para vmitos inducidos por quimioterapia y radioterapia, tambin en vmitos postoperatorios. Efectos secundarios: cefalea, constipacin, diarrea, elevacin de las enzimas hepticas: Ondansetrn. Granisetrn. Macrlidos: eritromicina. Aumenta el vaciamiento gstrico. Se emplean en casos de gastroparesia. Efectos secundarios: dolor tipo clico, flatulencia. Anlogo de somatostatina: octeotrida. Se indica en casos de pseudoobstruccin intestinal.

Sndrome diarreico
La diarrea es un problema de salud a menudo referido por el paciente anciano. Se define como incremento en la frecuencia, fluidez o volumen de las heces, en comparacin con el hbito usual del sujeto, en general, ms de tres movimientos intestinales al da o un volumen fecal que supera los 300 g diarios. Se denomina diarrea aguda cuando dura menos de dos semanas y crnica cuando persiste entre tres y seis semanas. En el anciano, el sndrome diarreico es una enfermedad comn y de etiologa diferente. Las consecuencias que producen la deshidratacin y prdida de electrolitos pueden ser graves, as como su repercusin en el estado nutricional del paciente. El envejecimiento es causa de deterioro en la respuesta del sistema inmune humoral y celular, lo que contribuye a un incremento de las infecciones entricas, especialmente a las de origen nosocomial. La hipoclorhidria gstrica asociada a la edad y favorecida por tratamientos anticidos incrementa la colonizacin bacteriana del tracto digestivo. El estreimiento pertinaz o cualquier causa de enlentecimiento de la motilidad intestinal como diabetes, isquemia intestinal o tratamientos farmacolgicos favorecen tambin el sobrecrecimiento bacteriano y el desarrollo de diarrea infecciosa. Los tratamientos antimicrobianos lesivos para la flora intestinal son causa muy importante de sndrome diarreico en el paciente mayor. Adems, con la edad se producen alteraciones en los mecanismos de absorcin y secrecin intestinal, dando lugar a una menor capacidad de reabsorcin de fluidos. Mltiples frmacos incrementan la secrecin de agua y electrolitos en el intestino delgado. La prdida de volumen circulante tiene consecuencias ms severas, producindose mayor hipoperfusin de rganos vitales y originando gran deterioro de la funcin renal y cardiaca, as como del estado mental (5). La diarrea puede ser clasificada en varios grupos en funcin de su mecanismo fisiopatolgico. Diarrea osmtica Debida a la ingestin de componentes osmticamente activos de dieta o frmacos poco absorbibles. La diarrea que ocurre despus de procedimientos quirrgicos, como vagotoma o gastrectoma, en los casos de sndrome de intestino corto o en la isquemia crnica intestinal tambin se produce diarrea por este tipo de mecanismo. Diarrea infecciosa Hay dos tipos: Diarreas toxignicas: causadas por bacterias secretoras de toxinas lesivas de la mucosa colnica, como
541

TRATADO de GERIATRA para residentes

Stafilococo aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfingens o Echerichia coli. Diarrea invasiva: debida a microorganismos que infiltran directamente la mucosa colnica, lesionndola, como Shigella, Salmonella, Campylobacter o Yersinia. Diarrea por maldigestin Se observa en casos de insuficiencia pancretica exocrina, deficiencia de cidos biliares o sobrecrecimiento bacteriano a nivel de intestino delgado. Diarrea por malabsorcin Es la causa en casos de enfermedad celiaca, sprue tropical, enfermedad de Whipple. Diarrea de causa hormonal Numerosos procesos neoplsicos se acompaan de sndrome diarreico, como el tumor carcinoide, tumor de pncreas, vipoma, sndrome de Zollinger Eddison (gastrinoma), tumor pulmonar de clulas pequeas, etc. Diarrea de causa colnica Debida a enfermedad propia del colon, como colitis ulcerosa, enfermedad de Chron, carcinoma de colon, colitis por radiacin, etc. Causas Para la valoracin etiolgica del sndrome diarreico es muy importante la cronologa y las manifestaciones clnicas acompaantes (5, 6). Causas no infecciosas: Enfermedad gastrointestinal: Enfermedad inflamatoria intestinal. Ateroesclerosis mesentrica y colitis isqumica. Malabsorcin: por lesin difusa de la mucosa intestinal (linfoma, enfermedad de Whipple, amiloidosis, gastroenteritis eosinoflica) o maldigestin por insuficiencia pancretica exocrina, linfangiectasia intestinal o sobrecrecimiento bacteriano. Dficit de lactasa. Trastornos de la motilidad e impactacin fecal, que producen pseudodiarrea o diarrea por rebosamiento. Hipertensin portal. Lesiones obstructivas. Divertculos. Sndrome de intestino irritable. Iatrogenia: Suplementos nutricionales o alimentacin por sonda nasogstrica de alta osmolaridad.
542

Anticidos. Exceso de laxantes. Antibiticos. Mltiples frmacos, como digoxina, furosemida, hidralacina, propanolol, IECAS, colestiramina, misoprostol, cisapride, colchicina, indometacina, naproxeno, anticolinrgicos, levodopa, alprazolam, litio, fluoxetina, donezepilo, hipoglucemiantes orales, 5-fluoracilo, metrotrexate, suplementos de potasio, edulcorantes, alcohol, etc. Neoplasias: Lesiones obstructivas. Tumores productores de hormonas. Adenomas secretores. Enfermedad sistmica: Diabetes. Tirotoxicosis. Uremia. Enfermedad de Addison. Feocromocitoma. Intervenciones quirrgicas. Gastrectoma, vagotona. Colecistectoma. Reseccin intestinal. Colitis infecciosa Bacteriana: Salmonella, Shigella, Campilobacter, Escherichia coli. La diarrea producida por Clostridium difficile se asocia a tratamientos prolongados con antimicrobianos, y su transmisin es principalmente nosocomial. Virus: adenovirus, astrovirus, virus Norwalk, rotavirus, etc. Parsitos: Gyardia, Cryptosoridium, Entamoeba hystolitica, etc. Diagnstico Historia clnica Forma de presentacin y curso de la diarrea. Determinar su carcter agudo o crnico. Caractersticas de las heces. Presencia de sangre, moco, grasa o material purulento. Relacin con alimentos o con frmacos. Sntomas acompaantes: dolor abdominal, distensin, flatulencia, fiebre, prdida de peso, aftas bucales, alteraciones articulares, etc. Enfermedades asociadas. Exploracin Valoracin del estado de hidratacin. La identificacin del volumen de lquido perdido debe regirse por parmetros diferentes a los jvenes, siendo menos tiles signos como el pliegue o la lengua seca en este grupo de edad. En ancianos es muy determinante de

Situaciones clnicas ms relevantes. Nuseas, vmitos y diarrea

deshidratacin la presencia de hipotensin ortosttica. La medida de los electrolitos en sangre tampoco es de gran valor, ya que no presentan una relacin fiable con el volumen de fluido intra o extravascular, siendo ms predictivo el nivel de protenas plasmticas (7). Tacto rectal. Es imprescindible para valoracin de posible impactacin fecal y evaluar las caractersticas de las heces. Pruebas diagnsticas Examen directo para deteccin de polimorfonucleares, hemates o parsitos en heces y realizacin de coprocultivo. Anlisis de sangre con hemograma completo, bioqumica con perfil heptico y protenas, vitamina B12, cido flico, hormonas tiroideas, perfil frrico y coagulacin. Deteccin en heces de grasas o hidratos de carbono. Medicin de pH fecal. Radiografa de abdomen. Colonoscopia. Rectosigmoidoscopia. Tratamiento Reposicin de lquidos y electrolitos. El principal cambio reciente en el manejo del sndrome diarreico es la recomendacin de reintroducir precozmente la alimentacin oral, incluso durante la enfermedad aguda, ya que parece asociarse a menor gravedad, menor prdida ponderal y recuperacin ms precoz, evitando la malnutricin inicial y sus amplias consecuencias en este grupo de poblacin, como lceras por presin, prdida de masa muscular, anorexia, etc. (7). Tratamiento especfico de la causa responsable. En caso de diarrea de causa bacteriana, el tratamiento con antibitico puede estar indicado en algunos pacientes. Los casos de deficiencia pancretica exocrina precisan preparados enzimticos sustitutivos. Tratamiento sintomtico destinado a incrementar la consistencia de las heces o reducir el nmero de deposiciones con sustancias absorbentes, como salvado de trigo, metilcelulosa o plantago. Los derivados opiceos, la codena y el difenoxilato producen retraso del trnsito intestinal. La loperamida es el frmaco

ms eficaz para reducir la diarrea, pero no se usar en caso de fiebre, afectacin del estado general o datos de toxicidad sistmica. En general se contraindica en las diarreas de origen infeccioso (7, 8). Las principales indicaciones de ingreso hospitalario son el deterioro del estado general, la intolerancia oral, alteraciones analticas, como insuficiencia renal, anemia o leucocitosis intensa, el antecedente de consumo de antibiticos, la dificultad para tratamiento domiciliario, etc.

Bibliografa
1. Parkman HP. New advances in the diagnosis and management of nausea and vomiting. Case Manager, 2002; 13 (2): 83-6. 2. Hasler WL. Nuseas, vmitos e indigestin. En: Harrison, TR, Fauci AS, Braunwald E, Iselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al (editores). Principios de Medicina Interna. 15. ed. Madrid: McGraw-Hill, 2001. Vol I. p. 280-6. 3. Fraga XF, Malagelada JR: Nausea and vomiting. Curr Treat Options Gastroenterol 2002; 5 (4): 241-50. 4. Quintero Carrion E. Sndrome diarreico. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna. 13. ed. Barcelona: Ed Mosby Doyma; 1995. Vol I. p. 157-67. 5. Bhrarucha A, Camilleri M. Common large intestinal disorders. En: Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tinnety M (editores). Principles of Geriatric Medicine and Geronlology. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p. 693-702. 6. Hila A, Castell D. Upper Gastrointestinal disorders. En: Hazzard W, Blass J, Halter J, Ouslander J, Tinnety M (editores). Principles of Geriatric Medicine and Geronlology. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2003. p. 693-702. 7. Cobbs E, Duthie E, Murphy J. Enfermedades y trastornos gastrontesinales. Geriatric Review Syllabus. 4. ed. American Geriatrics Society. Medical Trenes, SL; 2001. Vol II: p. 17-23. 8. Diew MJ. Diseases of colum and rectum. En: Pathy MSJ (editor). Principles of geriatric medicine 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 1998. Vol I: p. 395-405.

Lectura recomendada
Friedman L, Farrel J. Gastrointestinal Diseases in the Elderly. Gastroenterol Clin North Am 2001. Ribera Casado JM, Gil Gregorio P. Patologa digestiva en Geriatra. Clnicas Geritricas. Madrid: Editores Mdicos; 1987.

543