Leticia Mateo Pastor

Fecha:_________________

HISTORIA CLNICA

Datos personales:

Nombre__________________________________________________________________
Apellidos: ________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________ Sexo:___________________________
Domicilio:_________________________________________________________________
Telfono: _________________________________ Estado civil: _____________________
Otros (E-mail):_____________________________________________________________

Motivos de consulta
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DATOS CLNICOS

Patologa previa:

Si

No

Especificar: ________________________________________
Edad diagnostico:____________________________________
Complicaciones: ____________________________________

Alergias alimentarias:

Si

No

Especificar:________________________________________

Intolerancia alimentaria:

Si

No

Especificar:________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Obesidad___ Diabetes___ Hipertensin___ H.Colesterolemia___H.trigliceridemia___
2

Nunca

1 vez al mes

semanas1 vez cada dos

1 vez por semana

semana2-3 veces por

CONSUMO

A diario

Hbitos alimentarios

VERDURA
FRUTA
LEGUMBRES
HARINAS
CARNE
PESCADO
HUEVOS
LCTEOS
GRASAS

Nmero ingestas:
Desayuno

Merienda

Almuerzo

Cena

Comida

Resopn

Ha llevado alguna dieta especial_____________________Cuntas_____________

Tiempo_________________

Motivo__________________________________

Resultados_________________________________________________________

Uso de medicamentos para bajar de peso SI__ NO___ Cul___________________

Actividad fsica:
Muy ligera:____
Ligera:____
Moderada:____
Pesada:_____
Tipo_______________________ Frecuencia:______ Duracin:_________

Consumo (frecuencia y cantidad):

Tabaco_________ Alcohol____________

Caf_____________

Estilo de vida

Cuantas comidas realiza al da:____

En casa_________________________________
Fuera___________________________________
Quin prepara sus alimentos:__________________________________________
Alimentos preferidos:___________________________________________________
Alimentos que no le agradan:_____________________________________________
Alimentos que le causen malestar:__________________________________________
A qu hora tiene ms hambre___________________
Toma algn tipo de suplemento:
SI ___ NO ___ Cul______________________ Dosis_________ Porqu_________
Sal de adicin: SI___ NO ___
Tipo de grasa que utiliza para cocinar: Aceite__ Mantequilla__ Aceite semillas__
Otros________

Consumo de agua natural (vasos al da)________________________________

Consumo de bebidas al da ( leche, caldos, sopas)_______________________
Su nmero de ingestas vara segn su estado de animo: Triste___ Nervioso____
Qu alimentos consume en ese momento________________________________

Va con regularidad al bao? SI___ NO___

Suplemento fibra SI___ NO____ Cul________________________________________

Tamao de las raciones

Sealar la racin que corresponde con el tamao del plato de consumo habitual:

Tipo de coccin empleada con mayor frecuencia:

Fritura___ Horno___ Plancha___ Vapor___ Brasa___ Microondas____

Recordatorio 24 h
Se deber rellenar con todo lo que se ha comida a lo largo de un da, incluimos bebidas y
picoteos:

Alimentos

Horario

Desayuno

Almuerzo

Comida

Merienda

Cena

Resopn

Datos antropomtricos

Peso:
Talla:
IMC:

Medida pliegues

-Pliegue Bicipital:

-Pliegue Tricipital:

-Pliegue iliocrestal:

-Pliegue pierna mximo:

-Pliegue Subescapular:

Permetro

Permetro abdominal:

Interpretacin de los datos

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Recomendaciones dietticas

Tomar diariamente frutas y verduras

Comer despacio
Masticar bien los alimentos
Disminuir el consumo de grasas saturadas
Utilizar preferentemente aceite de oliva
Incrementar el consumo de hidratos de carbono complejos
Realizar las 5 comidas al da
Tomar agua
Realizar actividad fsica de forma habitual.
Disminuir el consumo de alimentos prefabricados
Disminuir el consumo de snacks, dulces.