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mtica de calcio ionizado, cuyo descenso estimula la secrecin de PTH y su aumento la inhibe. Esta regulacin es muy rpida; las variaciones de los valores sricos de la PTH se empiezan a manifestar de 1 a 3 horas despus de que vara la calcemia. La PTH es un polipptido (84 aminocidos, peso molecular = 9 600) que circula en forma de PTH intacta, de prohormona y de fragmentos N-terminales, con actividad biolgica, y C-terminales, inactivos.
Hiperparatiroidismo
Consecuencias fisiopatolgicas de la hipersecrecin de PTH
Consecuencias biolgicas La principal consecuencia de la hipersecrecin de PTH es la hipercalcemia (calcemia normal = 95-105 mg/l 2,42,6 mmol/l) que, por su magnitud o su duracin, condiciona la mayora de las manifestaciones clnicas. El calcio circula en el suero en diferentes formas: calcio difusible ionizado (forma activa, que representa el 46 % del calcio total), calcio no difusible unido a protenas (44 %), sobre todo a la albmina, y calcio difusible en forma de complejos
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Elsevier, Pars
Yves OZIER: Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. Nicole PRAS-JUDE: Praticien hospitalier. Service danesthsie-ranimation chirurgicale (Pr Conseiller). Yves CHAPUIS: Professeur des Universits, praticien hospitalier, clinique chirurgicale. Universit Ren-Descartes Paris V, Facult de mdecine Cochin Port Royal, hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris.
con distintos aniones (10 %). La fraccin ionizada aumenta relativamente en el hiperparatiroidismo [7]. Se suele acompaar de hipercalciuria, debida al aumento del calcio filtrado, aunque menor de lo que cabra esperar para un determinado grado de hipercalcemia, ya que la PTH favorece la reabsorcin tubular del calcio. Tambin se observa hipofosforemia, excepto en caso de insuficiencia renal, hiperfosfaturia o tendencia a la acidosis hiperclormica. Manifestaciones clnicas Manifestaciones renales La hipercalcemia reduce la capacidad para concentrar la orina, produciendo poliuria, polidipsia y tendencia a la deshidratacin. El 60-70 % de los pacientes con hiperparatiroidismo desarrolla litiasis renal. La hipercalcemia prolongada provoca acidosis tubular de tipo II y nefrocalcinosis, y puede conducir a una insuficiencia renal crnica. Manifestaciones seas La frecuencia de la ostetis fibroqustica tpica ha disminuido considerablemente. Es ms corriente que se produzca una osteopenia, que puede provocar dolores seos y fracturas patolgicas. Manifestaciones musculares y neurolgicas Consisten fundamentalmente en fatiga y atrofia muscular, alteraciones de la memoria y somnolencia que progresa hacia la confusin o puede llegar incluso al estado de coma en caso de hipercalcemia grave. Manifestaciones digestivas Son frecuentes los dolores abdominales no especficos, la anorexia y el estreimiento. En caso de hipercalcemia elevada, los vmitos pueden acentuar la deshidratacin. Se observa una hipergastrinemia con aumento de la secrecin de cidos gstricos, con el consiguiente incremento de la frecuencia de lceras gastroduodenales. La pancreatitis es una complicacin muy tpica. Manifestaciones cardiovasculares Es frecuente la hipertensin arterial. Las alteraciones electrofisiolgicas cardacas representan el peligro ms inmediato de las hipercalcemias graves: reduccin del intervalo QT a expensas del segmento ST y alteraciones del ritmo, como extrasstoles ventriculares y un mayor riesgo de fibrilacin ventricular. La hipopotasemia y, sobre todo, los digitlicos, incrementan considerablemente este riesgo. La hipercalcemia crnica puede inducir la aparicin de calcificaciones viscerales: cardacas, cerebrales, vasculares, articulares, pulmonares.
La presentacin clnica puede resumirse en tres formas. Las formas menores, asintomticas u oligosintomticas (fatiga muscular, lasitud, cefaleas) se diagnostican mejor y son ms frecuentes que en tiempos pasados [4]. Las formas sintomticas convencionales con manifestaciones renales y seas se diagnostican siempre. Las formas graves [3, 16] con hipercalcemia intensa o crisis paratiroideas agudas ponen en peligro inminente la vida del paciente, que entra en un crculo vicioso de hipercalcemia - poliuria, vmitos, alteraciones de la vigilia - deshidratacin - agravamiento de la hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo primario
Representa el 80 % de los casos, con un claro predominio femenino (60-80 % de los casos) y una frecuencia mxima entre los 50-60 aos. Ha habido que revisar al alza la prevalencia de este trastorno debido a la costumbre habitual de medir de modo sistemtico la calcemia a todos los pacientes [4]: actualmente se calcula que oscila entre el 1 y el 4 [13]. La causa de este trastorno es un adenoma solitario en el 7585 % de los casos [19, 20], adenomas mltiples en el 5 %, una hiperplasia difusa en el 10-20 % [19] o un carcinoma en contadas ocasiones (1-2 % de los casos). Pueden aparecer distintos tipos de lesiones en las diferentes glndulas, y tambin pueden existir paratiroides supernumerarias o ectpicas (tmicas, intratiroideas, pericrdicas, retroesofgicas). Es factible la presencia de una hiperplasia o un adenoma formando parte de una neoplasia endocrina mltiple (NEM) de tipo I (tumores hipofisario, pancretico y carcinoide) o de tipo IIA (cncer medular de tiroides, feocromocitoma).
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Ciruga paratiroidea
Diagnstico del hiperparatiroidismo
Se basa exclusivamente en las anomalas biolgicas que pueden manifestarse de diferentes formas: aumento del calcio total y el calcio ionizado, de la calciuria, de la fosfaturia, del AMP cclico nefrgeno, de la 1-84 PTH, y descenso de la fosforemia. Las dos anomalas biolgicas fundamentales son la hipercalcemia (> 2,6 mmol/l) y el aumento de la 1-84 PTH (por encima de 60 ng/l). Tambin se puede diagnosticar un hiperparatiroidismo primario cuando la calcemia se sita en el lmite superior de los valores normales y la concentracin de 1-84 PTH se aproxima tambin a su lmite superior, unos valores que se consideran inadecuados. En estas formas lmites se recurre a una prueba dinmica que consiste en suministrar calcio; en un individuo normal, este aporte debe hacer bajar la concentracin de PTH.
Anestesia
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Es frecuente que exista una lesin tiroidea asociada (en el 25-30 % de los hiperparatiroidismos primarios); normalmente, se procede a su tratamiento al mismo tiempo. Algunos han propuesto un abordaje unilateral para evitar una diseccin cervical muy extensa. Recientemente, la combinacin de la localizacin ecogrfica preoperatoria y el control peroperatorio de la 1-84 PTH ha permitido realizar con xito adenomectomas mediante un abordaje limitado bajo anestesia local, un tipo de intervencin que es posible en el 50 % de los hiperparatiroidismos primarios siempre que se respeten una serie de contraindicaciones [2].
Perodo preoperatorio
Evaluacin preoperatoria
Aparte de las consideraciones preanestsicas sistemticas habituales, hay que evaluar la gravedad de la enfermedad, relacionada con la magnitud o la duracin de la hipercalcemia. Hay que investigar la intensidad y la duracin de las manifestaciones clnicas de hiperparatiroidismo. La exploracin clnica se debe centrar en los siguientes aspectos: la bsqueda de signos de deshidratacin extracelular, especialmente si existe poliuria, vmitos o nuseas, o de trastornos de la vigilancia; la bsqueda de alteraciones de la funcin, el ritmo o la conduccin cardacos, con la ayuda lgica de un electrocardiograma reciente. Adems de la calcemia reciente y la fosforemia, los datos analticos ms importantes son: la potasemia: la PTH incrementa la caliuresis y se debe descartar una posible hipopotasemia, que acentuara la hiperexcitabilidad cardaca; el estudio de la funcin renal; la bsqueda de una acidosis metablica o, si el paciente tiene vmitos, de una alcalosis hipoclormica. En algunos centros se efecta sistemticamente una laringoscopia indirecta para detectar posibles anomalas en la motilidad de las cuerdas vocales y conocer las condiciones de intubacin. Es una exploracin sencilla y poco agresiva, pero de escasa rentabilidad. Se pueden presentar distintas situaciones muy diferentes entre s: lo ms frecuente es observar una hipercalcemia moderada, inferior a 2,8 mmol/l, sin repercusiones renales ni cardiovasculares: no plantea problemas especiales y no requiere ninguna preparacin especfica; una hipercalcemia comprendida entre 2,8 y 3,5 mmol/l produce sntomas pero no resulta amenazadora; requiere una vigilancia peridica; conviene aprovechar el perodo previo a la intervencin para iniciar un tratamiento hipocalcemiante (aporte hidrosalino abundante, diurticos, difosfonatos orales o incluso calcitonina); la hipercalcemia puede ser grave (> 3,5 mmol/l) y se acompaa de signos de intolerancia (deshidratacin, trastornos de la conciencia, hipertensin arterial, reduccin del intervalo QT), que pueden llegar a una crisis paratirotxica aguda [1]; necesita tratamiento mdico inmediato, que slo se puede llevar a cabo en una unidad de cuidados intensivos (vase ms adelante); el hiperparatiroidismo afecta a un paciente con insuficiencia renal o que ha recibido un alotrasplante renal: hay
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Ciruga
Normalmente, la intervencin consiste en una cervicotoma horizontal bajo anestesia general, con abertura de la celda tiroidea y una exploracin metdica de todas las posibles ubicaciones paratiroideas. La dificultad vara dependiendo del tamao de las lesiones, de su localizacin (5 % son ectpicas) y, por ltimo, de su naturaleza: adenoma doble, quinta e incluso sexta glndula anormal, o hiperplasia. Slo se puede resumir someramente las intervenciones: adenomectoma simple, a la cual algunos asocian una biopsia con estudio histolgico extemporneo, por lo menos de una glndula cuando la lesin es monoglandular: la mayora de los cirujanos practican una paratiroidectoma subtotal (dejando entre 60 y 100 mg de tejido a expensas de una de las cuatro glndulas), algunos prefieren una paratiroidectoma total seguida de la implantacin en uno de los msculos del antebrazo de 60 a 80 mg de glndula previamente extrada y fragmentada cuando la lesin es pluriglandular. Se recomienda una exresis total o subtotal en las NEM I, independientemente del aspecto macroscpico de las paratiroides. Por el contrario, en las NEM II, en las que el feocromocitoma debi haber sido tratado previamente para evitar una catstrofe, slo se extirpan la glndula o glndulas patolgicas, aunque algunos prefieren un tratamiento comparable al de las NEM I. Si se resecan ms de dos glndulas, conviene conservar fragmentos glandulares para un posible injerto si se llega a producir un hipoparatiroidismo. Cuando la cervicotoma da resultado negativo (aproximadamente 5 % de hiperparatiroidismos primarios) se evita la exploracin sistemtica del mediastino tras una esternotoma. Slo se debe considerar esta posibilidad en un segundo tiempo, tras el diagnstico por imgenes.
que investigar el o los trastornos que han podido inducir la insuficiencia renal, fundamentalmente en el sistema cardiocirculatorio; se deben programar sendas sesiones de dilisis para los das anterior y posterior a la intervencin; en caso de trasplante renal se debe descartar que el trastorno se deba al tratamiento inmunosupresor y continuar con l; en cualquier caso conviene tranquilizar a estos pacientes, que suelen estar muy ansiosos.
caso de insuficiencia renal oligoanrica, o incluso en caso de insuficiencia cardaca avanzada. Otros tratamientos hipocalcemiantes Apenas tienen cabida en el tratamiento de la hipercalcemia hiperparotiroidea, ya que el mejor tratamiento es siempre la ciruga. La tirocalcitonina reduce la liberacin sea del calcio y su reabsorcin a travs del tbulo contorneado proximal y de la rama ascendente del asa de Henle. Su efecto hipocalcemiante es limitado. Por s sola resulta escasamente eficaz, pero puede representar un buen tratamiento de apoyo, como complemento de las medidas citadas previamente. Las dosis utilizadas son de 4-8 UI/kg/da. Sus principales ventajas son su relativa rapidez de accin (en unas horas) en comparacin con otros tratamientos farmacolgicos y su buena tolerancia, a pesar de que puede provocar urticaria y nuseas. Los bifosfonatos son productos anlogos a los pirofosfatos que se combinan con la hidroxiapatita sea y forman sustancias que inhiben fuertemente la actividad osteoclstica. El pamidronato disdico en una dosis nica de 30 a 90 mg segn la hipercalcemia y administrado en 500 ml de suero fisiolgico a lo largo de 6 horas, es el bifosfonato ms eficaz [10], pero hay que esperar 24 horas para que haga efecto, lo que representa un inconveniente importante en el tratamiento del hiperparatiroidismo agudo. Los efectos secundarios son moderados: fiebre, hipomagnesemia, tromboflebitis en el lugar de la inyeccin, linfopenia. Reduce la calcemia de forma prolongada. Estos frmacos se utilizan sobre todo en la hipercalcemia neoplsica, pero apenas tienen cabida en el tratamiento del hiperparatiroidismo verdadero, excepto en el carcinoma paratiroideo con metstasis [16]. Sin embargo, se utilizan con mucha frecuencia a la espera del diagnstico etiolgico de la hipercalcemia grave: concede el tiempo necesario para confirmar el diagnstico de hiperparatiroidismo y descartar una causa neoplsica. Lo mismo sucede con la mitramicina, un antibitico citotxico que bloquea la resorcin sea. Hay que esperar entre 6 y 12 horas para que empiece a actuar y su efecto dura 2 3 das. Su mayor inconveniente es su toxicidad heptica y medular. La administracin del fsforo reduce la calcemia mediante la precipitacin de fosfato clcico. Es una medida eficaz, pero apenas se utiliza ya que puede resultar peligrosa debido a los depsitos clcicos extraseos, fundamentalmente pulmonares [18]. Los corticoides no tienen cabida en este tratamiento.
Perodo operatorio
Se ha utilizado una gran variedad de anestsicos sin que la experiencia posterior haya permitido desechar unos u otros. Las alteraciones peroperatorias del ritmo cardaco constituyen el principal peligro de la ciruga para la hipercalcemia grave. Parece que la succinilcolina favorece la fibrilacin ventricular en los pacientes hipercalcmicos (y adems con insuficiencia coronaria y tratados con digitlicos) [14]. Las dosis de curare no despolarizantes necesarias para producir un bloqueo neuromuscular del 90 % son aproximadamente 25 % superiores en caso de hipercalcemia, aunque no varan la pendiente de la curva dosis-efecto ni la dosis necesaria para mantener el bloqueo [11]. Los anestsicos halogenados permiten mantener una buena anestesia profunda, necesaria para este tipo de ciruga tan minuciosa y hemorrgica, y conseguir un despertar rpido. Como en cualquier otra intervencin cervical, la intubacin garantiza la permeabilidad y la proteccin de las vas
Anestesia
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respiratorias, y la colocacin tiene una importancia enorme: extensin moderada de la cabeza, exactamente en la lnea media, con un apoyo bajo la cintura escapular y protecciones para los globos oculares.
Perodo postoperatorio
Vigilancia postoperatoria
Algunos autores recomiendan controlar inmediatamente, durante la fase del despertar, la movilidad de las cuerdas vocales bajo laringoscopia directa [6]. Debido al riesgo de que se produzca un hematoma compresivo, hay que examinar la regin cervical antes de autorizar la salida de la sala de recuperacin. Hay que controlar el balance fosfoclcico a intervalos variables, dependiendo de las circunstancias. El descenso de la calcemia es sistemtico y esperado, ya que confirma el xito de la intervencin. La calcemia empieza a disminuir al cabo de 6 horas y alcanza su valor ms bajo hacia el segundo o tercer da del perodo postoperatorio. En caso de hipercalcemia preoperatoria grave conviene mantener el control electrocardiogrfico postoperatorio hasta observar un descenso manifiesto de la calcemia. La fosforemia se recupera rpidamente y alcanza un valor normal al tercer da. Si se observa una hipofosforemia franca en un paciente con insuficiencia cardaca es necesario corregirla administrndole fosfato [5]. En la mayora de los casos, las medidas postoperatorias son muy simples: hay que interrumpir la perfusin e iniciar la alimentacin al da siguiente de la intervencin.
Complicaciones postoperatorias
La ciruga paratiroidea tiene una morbilidad muy reducida. Se deben descartar las lesiones de los nervios recurrentes y la hipocalcemia postoperatoria, ya que pueden provocar complicaciones importantes. Parlisis del nervio recurrente Puede deberse a una seccin accidental, una contusin o una desecacin por exposicin prolongada del nervio. El riesgo general oscila entre el 1 y el 5 %. Conviene destacar dos aspectos: El riesgo es mucho mayor cuando la diseccin plantea alguna dificultad, fundamentalmente cuando se repite la ciruga. Lo ms frecuente es que se produzca una parlisis unilateral; no tiene consecuencias vitales e incluso puede pasar desapercibida si se produce una hiperaduccin compensadora de la cuerda vocal contralateral. La parlisis bilateral en aduccin es excepcional (menos de 1/10 000 casos [5]) y muy grave. Se manifiesta desde el mismo momento de la extubacin con un cuadro de dificultad respiratoria que obliga a reintubar inmediatamente al paciente. La parlisis bilateral en abduccin es poco frecuente; provoca afona y expone al riesgo de aspiracin del lquido farngeo o gstrico. No parece necesario efectuar sistemticamente una laringoscopia directa al despertar [5]. Pero s es necesario practicar una laringoscopia indirecta en caso de observar disfona al da siguiente de la intervencin. Hipocalcemia postoperatoria aguda Es la complicacin ms frecuente, siendo su incidencia mayor en caso de hiperparatiroidismo secundario. Suele ser
moderada y pasajera. Los mecanismos principales a los que se puede deber son: la avidez del tejido seo por el calcio, pero tambin por el fsforo y el magnesio; este sndrome de avidez sea por el calcio (hungry bone syndrome) se observa sobre todo en las formas seas del hiperparatiroidismo; en estos casos, la hipocalcemia se acompaa de hipofosforemia e hipomagnesemia; la PTH es normal o est aumentada, lo que demuestra la actividad de lo que ha quedado de tejido paratiroideo; el hipoparatiroidismo por nulidad o insuficiencia funcional de lo que ha quedado de tejido paratiroideo; en este caso, la PTH est disminuida o es indetectable, y la fosforemia tiende a ser elevada. Se puede considerar que la hipocalcemia es grave y requiere tratamiento si es inferior a 2 mmol/l (teniendo en cuenta las cifras de proteinemia) y se acompaa de manifestaciones clnicas y electrocardiogrficas (prolongacin del intervalo QT). No existe ningn paralelismo entre estas manifestaciones y la hipocalcemia. Las manifestaciones clnicas benignas son algunos signos de hiperexcitabilidad neuromuscular perfectamente conocidos (parestesias, calambres, crisis tetnicas, con signo de Chvostek y espasmo carpopedal en la maniobra de Trousseau). Las manifestaciones graves, menos frecuentes, pueden ser neurolgicas (crisis comiciales, coma) o respiratorias (espasmos larngeo y bronquial) [17]. La insuficiencia cardaca hipocalcmica es muy poco frecuente en estos casos. El tratamiento de la hipocalcemia posparatiroidectoma depende de la gravedad y de su mecanismo predominante: si la hipocalcemia inicial es moderada y asintomtica no se debe hacer nada, ya que constituye un estmulo para lo que ha quedado de parnquima paratiroideo y que un tratamiento clcico intempestivo retrasara [17]. Es posible mitigar las manifestaciones benignas pero penosas para el paciente mediante la inyeccin lenta de 5-10 ml de gluconato clcico. Evidentemente, las manifestaciones graves deben recibir tratamiento inmediato: lo mejor para los casos urgentes es el calcio inyectable (cloruro o gluconato clcico inyectados lentamente). Los pacientes que presentan una insuficiencia paratiroidea funcional persistente o un sndrome de avidez sea requieren un aporte suplementario de calcio y vitamina D durante varias semanas. En caso de hiperparatiroidismo secundario se suele observar con frecuencia una hipocalcemia postoperatoria precoz, a veces profunda y generalmente asintomtica: puede necesitar un aporte suplementario de calcio desde las primeras horas del perodo postoperatorio. La hipomagnesemia, si es profunda, puede inhibir la secrecin de PTH y favorecer un hipoparatiroidismo relativo. La hipomagnesemia puede causar por s misma manifestaciones tetnicas. Adems, puede provocar alteraciones del ritmo cardaco. En cualquier caso, es necesario corregirla mediante aportes parenterales: normalmente basta una dosis total de 25 a 30 mmol (6 mmol de sulfato magnsico cada 6 horas, en inyeccin intravenosa muy lenta).
Otras complicaciones
Las pancreatitis agudas, habitualmente benignas, son ms frecuentes en caso de hipercalcemia preoperatoria grave [21]; lo mismo sucede con la insuficiencia renal postoperatoria, que suele ser consecuencia de una deplecin hidrosalina no corregida. Otra posible complicacin es el fracaso de la intervencin. La ausencia de hipocalcemia postoperatoria (a partir del
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Anestesia
segundo o tercer da despus de la intervencin) o la reaparicin de la hipercalcemia en las semanas posteriores indica que la exresis ha sido incompleta (hiperplasia desconocida, segundo adenoma ectpico cervical o mediastnico desconocido, o incluso una quinta glndula anormal). Se puede repetir la intervencin inmediatamente o despus de haber llevado a cabo las pruebas necesarias para la localizacin (ecografa, tomografa computadorizada, RM, gammagrafa, cateterismo escalonado). * **
La multiplicidad de las situaciones que se pueden encontrar en la ciruga de las glndulas paratiroides y la frecuencia relativamente
baja de las formas graves explican en parte las dificultades para normalizar con exactitud los protocolos en este campo. Esta carencia debe compensarse con un buen conocimiento de las precauciones que impone la ciruga cervical, de las consecuencias que conllevan las disfunciones paratiroideas y de los riesgos que se derivan de los trastornos fisiolgicos inducidos por las discalcemias.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: OZIER Y, PRAS-JUDE N et CHAPUIS Y. Anesthsie-ranimation pour chirurgie des glandes parathyrodes. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), Anesthsie-Ranimation, 36-590-A-50, 1995, 6 p.
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