‫ﻧﻤﻮذج رﻗﻢ ‪1‬‬

‫اﻟﻤﻤﻠﻜﺔ اﻟﻤﻐﺮﺑﻴﺔ‬

‫ﻃﻠﺐ اﻻﻧﺨﺮاط ﻓﻲ اﻟﻤﺆﺳﺴﺔ‬

‫أﻧﺎ اﻟﻤﻮﻗﻊ أﺳﻔﻠﻪ‬
‫اﻟﺴﻴﺪ)ة(‬
‫‪C.I.N :‬‬ ‫ب‪.‬ت‪.‬و‪:‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺘﺄﺟﻴﺮ‪:‬‬
‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬
‫اﻟﻬﺎﺗﻒ اﻟﻨﻘﺎل ‪:‬‬ ‫اﻟﻬﺎﺗﻒ اﻟﺜﺎﺑﺖ ‪:‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻤﺘﻘﺎﻋﺪﻳﻦ‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﺣﺎﻟﺔ ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻌﺎش‪:‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎش‪:‬‬
‫ﺗﻘﺎﻋﺪ ﺣﺘﻤﻲ‬ ‫ﻣﻐﺎدرة ﻃﻮﻋﻴﺔ‬ ‫ﺑﻄﻠﺐ ﻣﻨﻪ‬ ‫ﺑﺮﺳﻢ ﺣﺪ اﻟﺴﻦ‬ ‫ﻧﻮع اﻟﻤﻌﺎش‪:‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻤﻠﺤﻘﻴﻦ‬

‫اﻹدارة اﻟﻤﻠﺤﻖ ﺑﻬﺎ‪:‬‬
‫ﻣﻴﺰاﻧﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ‪:‬‬ ‫‪PPR‬‬ ‫اﻟﻤﻜﺘﺐ اﻟﺮﺋﻴﺴﻲ ﻷداء اﻷﺟﻮر‪:‬‬ ‫ﻣﺼﺪر اﻟﺘﺄﺟﻴﺮ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت إﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺬوي ﺣﻘﻮق اﻟﻤﻨﺨﺮط اﻟﻤﺘﻮﻓﻲ‬

‫ﻣﻜﺎن اﻟﻮﻓﺎة ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ وﻓﺎة اﻟﻤﻨﺨﺮط‪:‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎش‪:‬‬ ‫اﻹﺳﻢ‪:‬‬

‫اﻷﻳﻢ أو اﻷراﻣﻞ‪:‬‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎش‪:‬‬ ‫اﻹﺳﻢ‪:‬‬

‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎش‪:‬‬ ‫اﻹﺳﻢ‪:‬‬
‫اﻷﻃﻔﺎل ﺗﺤﺖ اﻟﻜﻔﺎﻟﺔ‪:‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎش‪:‬‬ ‫اﻹﺳﻢ‪:‬‬
‫رﻗﻢ اﻟﻤﻌﺎش‪:‬‬ ‫اﻹﺳﻢ‪:‬‬
‫ب‪.‬ت‪.‬و‬ ‫اﻹﺳﻢ‬ ‫اﻟﺸﺨﺺ اﻟﻤﻘﺪم ﻋﻠﻰ اﻷﻃﻔﺎل‪:‬‬

‫أرﻏﺐ ﻓﻲ اﻻﻧﺨﺮاط أو اﻻﺳﺘﻤﺮار ﻓﻲ اﻻﻧﺨﺮاط )‪ (1‬ﻓﻲ ﻣﺆﺳﺴﺔ ﻣﺤﻤﺪ اﻟﺴﺎدس ﻟﻠﻨﻬﻮض ﺑﺎﻷﻋﻤﺎل اﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬
‫ﻟﻠﺘﺮﺑﻴﺔ واﻟﺘﻜﻮﻳﻦ‪ ،‬ﻃﺒﻘﺎ ﻷﺣﻜﺎم اﻟﻘﺎﻧﻮن رﻗﻢ ‪ 73.00‬اﻟﻤﺤﺪث واﻟﻤﻨﻈﻢ ﻟﻬﺎ‪ ،‬اﻟﺼﺎدر ﺑﺘﻨﻔﻴﺬﻩ اﻟﻈﻬﻴﺮ اﻟﺸﺮﻳﻒ رﻗﻢ‬
‫‪ 1.01.197‬اﻟﻤﺆرخ ﻓﻲ ‪ 11‬ﻣﻦ ﺟﻤﺎدى اﻷوﻟﻰ ‪ ) 1422‬ﻓﺎﺗﺢ أﻏﺴﻄﺲ ‪ ،(2001‬آﻤﺎ ﺗﻢ ﺗﻐﻴﻴﺮﻩ وﺗﺘﻤﻴﻤﻪ ﺑﺎﻟﻘﺎﻧﻮن رﻗﻢ‬
‫‪ ،09.05‬اﻟﺼﺎدر ﺑﺘﻨﻔﻴﺬﻩ اﻟﻈﻬﻴﺮ اﻟﺸﺮﻳﻒ رﻗﻢ ‪ 1.06.52‬اﻟﻤﺆرخ ﻓﻲ ‪ 15‬ﻣﺤﺮم ‪ 14) 1427‬ﻓﺒﺮاﻳﺮ‪.(2006‬‬
‫ﺑﺘﺎرﻳﺦ‪:‬‬ ‫ﺣﺮر ﻓﻲ‪،‬‬
‫اﻹﻣﻀﺎء‪:‬‬

‫* ﺗﻮﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ × ﻋﻠﻰ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺼﺤﻴﺤﺔ‬

‫)‪ (1‬ﻳﺸﻄﺐ ﻋﻠﻰ اﻟﻌﺒﺎرة اﻟﺰاﺋﺪة‬