SOLICITUD DE DISPENSA ACADMICA DNI /PASAPORTE

APELLIDOS Y NOMBRE

DIRECCIN /LOCALIDAD/CODIGO POSTAL

CORREO ELCTRONICO (Slo correo corporativo)

TLEFONO FIJO/TELFONO MOVIL

TITULACION/ASIGNATURA/CURSO/GRUPO

SOLICITA Que previos los trmites oportunos me sea concedida la dispensa acadmica en la titulacin y grupo arriba indicado. MOTIVOS QUE ALEGA (Explicar brevemente los motivos en que fundamenta su peticin)

DOCUMENTACION QUE ACOMPAA _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________

En Madrid a _______ de ____________ de________________ Firma del interesado

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero de Registro General cuya finalidad es la de llevar el registro, gestin y contro de la documentacin recibida, inscrita en el Registro de Ficheros de Datos Personales de la Agencia de Proteccin de Datos de la Comunidad de Madrid (www.madrid.org/apdcm), y podrn ser cedidos en virtud de las cesiones previstas en la Ley. El rgano responsable del fichero es el Registro General de la Universidad Rey Juan Carlos, y la direccin donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el mismo es Registro General, c/ Tulipn, s/n, 28933 Mstoles, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo de la Ley Orgnica 15/99, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

ILMO. SR. DECANO/A / DIRECTOR/A DE LA FACULTAD/ESCUELA ________________