IDENTITAS Nama Usia Jenis Kelamin Alamat : Tn. O : 38 Tahun : Laki-laki : Jl. Teluk Gong III RT. 1 RW.

10

Tanggal datang ke Puskesmas : 3 Mei 2012

ALLOANAMNESIS Keluhan Utama : Nyeri pada lutut kanan sejak 1 tahun terakhir.

Riwayat Penyakit Sekarang: Nyeri pada lutut kiri dirasakan sejak 1 tahun terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus, makin lama makin memberat terutama saat digunakan untuk berjalan. Nyeri juga dirasakan pasien pada waktu pagi hari saat bangun tidur. Saat pagi hari, nyeri dirasakan selama < 30 menit. Nyeri sedikit berkurang jika pasien beristirahat. Pasien mengatakan tidak dirasakan keluhan yang sama pada lutut kiri. Nyeri pada lutut kanan ini membuat pasien merasakan aktivitas sehari-harinya menjadi terganggu, sejak nyeri pada lutut kanan, pasien tidak merasa adanya perubahan jalan. Pasien pernah minum obat penghilang nyeri dan nyeri dirasakan berkurang. Pasien mengeluh mudah capek, demam disangkal, pusing disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal, sesak napas dirasakan pasien jika pasien kelelahan, dan juga terkadang dirasakan jantung berdebar namun hanya sebentar dan jarang dirasakan, nyeri dada disangkal, nyeri perut dirasakan pasien yaitu pada uluh hati, perut sering dirasakan perih dan panas, mual disangkal, muntah disangkal, pasien memiliki riwayat maag sejak 1 tahun lalu, BAB dan BAK lancar, nafsu makan baik. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menyangkal adanya sakit seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi disangkal oleh pasien Riwayat diabetes melitus disangkal oleh pasien Riwayat TB paru disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit keluarga : Sakit seperti ini dalam keluarga disangkal Riwayat hipertensi diakui oleh pasien, yaitu nenek pasien. Riwayat diabetes melitus disangkal oleh pasien 1

Riwayat Psikososial : Pola makan pasien teratur, pasien sering makan sayur dan sering mengkonsumsi tempe, tahu dan jeroan, pasien menyangkal sering mengkonsumsi makanan asin dan

kacang-kacangan. Istirahat pasien dirasa kurang, pasien merokok, dalam 1 hari sebanyak 1 bungkus selama 10 tahun, pasien menyangkal minum minuman keras Riwayat Pengobatan : Pasien sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri sebelumnya, keluhan nyeri membaik setelah pasien minum obat tablet dari dokter, namun setelah obat habis nyeri pada lutut dirasakan lagi. Riwayat Alergi : Riwayat alergi terhadap makanan disangkal oleh pasien Riwayat alergi terhadap obat-obatan disangkal oleh pasien Riwayat alergi terhadap cuaca disangkal oleh pasien

PEMERIKSAAN FISIK: Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 130 /80 mmHg Nadi : 80 x / menit Pernapasan : 20 x / menit Suhu : 36,3 oC

Antropometri BB : 72 kg TB : 169 cm IMT =

= 25,20 (Overweight)

Status Generalisata Kepala : Bentuk kepala normochepal. Rambut hitam, distribusi merata

Mata : Edema palpebra (-/-) Pupil bulat isokor 3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+) Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

Telinga : Bentuk normotia Serumen (-/-) Otorhea (-/-) Membrana tymphani intact

Hidung : Mulut : Leher : Pembesaran KGB (-) Pembesaran tyroid (-) JVP : 5 + 2 cm H20 Bentuk normochest, Pernapasan abdominothorakal, Mukosa oral sianosis (-) Lidah kotor (-) Bibir kering (-) Mukosa hidung merah muda Sekret (-/-) Epistaksis (-/-) Septum deviasi (-)

Thorax : -

Jantung : Inspeksi : Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula sinistra Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula sinistra Perkusi : Batas jantung kanan relative di ICS V linea parasternal dextra Batas janttung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra Paru : Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela iga (-)

Palpasi : Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi basah halus (+/-) di apek paru, wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi : Permukaan abdomen datar, caput medusa (-), venektasi (-), Palpasi : nyeri epigastrium (+), turgor baik, Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen Auskultasi : bising usus normal

Ekstremitas : Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-), Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-), krepitasi (+/-)

Resume Subjective : Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan penjaringan dengan nyeri pada lutut kanan sejak 1 tahun terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus, makin lama makin memberat terutama saat digunakan untuk berjalan, dirasakan pagi hari saat bangun tidur. Nyeri sedikit berkurang jika pasien beristirahat. Pasien mengatakan tidak dirasakan keluhan yang sama pada lutut kiri, namun kedua kaki sering dirasakan kesemutan jika berjalan. Objective : Ekstremitas : Inferior : krepitasi (+/-)

Daftar Masalah : 1. Osteoarthritis genu dextra

ASSESMENT 1. Osteoarthritis genu dextra Subjective : Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan penjaringan dengan nyeri pada lutut kanan sejak 1 tahun terakhir. Nyeri dirasakan terus menerus, makin lama makin memberat terutama saat digunakan untuk berjalan, dirasakan pagi hari saat bangun tidur. Nyeri sedikit berkurang jika pasien beristirahat. Pasien mengatakan tidak dirasakan keluhan yang sama pada lutut kiri, namun kedua kaki sering dirasakan kesemutan jika berjalan. Objective : Ekstremitas : Inferior : krepitasi (+/-)

Differential Diagnosis : Rheumatoid arthritis, Osteoarthritis genu bilateral

Planning : RDx/ : Rontgen genu dextra Pemeriksaan kimia darah, kolesterol, asam urat.

RTh/ : Non Medikamentosa : Edukasi pasien untuk dapat mandiri, tidak selalu tergantung pada orang lain. Walaupun OA tidak dapat disembuhkan, tetapi kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan. Aktivitas Jasmani Terapi fisik dan terapi kerja bertujuan agar penderita dapat melakukan aktivitas optimal dan tidak tergantung pada orang lain. Terapi ini terdiri dari

pendinginan, pemanasan dan latihan penggunaan alat bantu. Dalam terapi fisik dan terapi kerja dianjurkan latihan yang bersifat penguatan otot, memperluas lingkup gerak sendi dan latihan aerobik. Medikamentosa : Proxicam Kalk tablet 500 mg Vitamin B1 Vitamin B12 3x1 1x1 2x1 2x1 5

Prognosis Quo ad vitam: ad bonam Quo ad functionam: ad bonam