Digestivo

Respuestas Comentadas
T1
P237
Estructura del esfago. Sntomas esofgicos. Anomalas del desarrollo Disfagia

T2

MIR 2007-2008

P002

MIR 2005-2006

Una pregunta de cier ta dificultad, ya que nos exige c onocer ciertos detalles anatmicos con bastante precisin. R1: el esfago no est rodeado por ninguna serosa. Su nica cubierta es el ligamento frenoesofgico, que cubre el 25% inferior del esfago. R2: el esfago abdominal es c onsiderablemente ms c orto que el cervical. R3: el dimetro mximo del esfago , segn Sabiston, alcanza los 2,5 cm, medidos en un esofagograma con bario. R5:el epitelio esofgico normal es escamoso estratificado,no cilndrico.Si fuese cilndric o, obedecera a f enmenos de metaplasia (esfago de Barrett). La nica respuesta correcta es la 4. Efectivamente, el esfago torcico pasa por detrs del cayado artico, como puede verse en la figura adjunta.
P237 (MIR 07-08) Nervios larngeos recurrentes

Pregunta fcil sobre el diagnstico diferencial de disfagia con el patrn de la manometra esofgica, particularmente de la acalasia. La acalasia es un tema r epetidamente pr eguntado en el MIR y muy r entable a la hor a de estudiarlo con la informacin del Manual CTO. El caso que se nos expone es una mujer de mediana edad que acude c on disfagia para lquidos y slidos de varios meses de evolucin. Aqu el dato ms discriminativo es la dificultad para la deglucin de lquidos, que orienta a causa neur omuscular. Si fuese exclusivamente a slidos sera por una obstruccin mecnica al paso del bolo, bien anillos, estenosis pptica o carcinoma esofgico, que justifica el empleo de endoscopia diagnstica. Pero el caso que nos ocupa es debido a pat ologa neuromuscular. Dentro de ella, hay que hacer el diagnstico diferencial entre el espasmo esofgico difuso, esclerodermia y acalasia principalmente. Si fuera un espasmo esofgico difuso tendra como clnica ms bien dolor torcico, la disfagia sera intermitente no progresiva como el caso y en la manometra se demostrara contracciones repetitivas, de gran amplitud y simultneas que se inician en el esfago inferior, patrn que no cuadra con el expuesto (opcin 1 falsa). En el caso de una escler odermia se atrofia el msculo liso esofgic o y por ello cursa c on debilidad de la c ontraccin de los dos t ercios inferiores del esfago e inc ompetencia del EEI, siendo su r elajacin normal. As cursa con disfagia progresiva a slidos o lquidos y pir osis crnica, sntomas que no muestra el caso (opcin 5 falsa). La acalasia significa etimolgicamente fallo para la relajacin del EEI por una alt eracin de la iner vacin del msculo liso esofgic o. Ocurre en cualquier edad y sex o. Cursa con disfagia par a slidos y lquidos , dolor torcico,prdida de peso y regurgitacin (como el caso:opcin 2 correcta). La manometra tpica no la puedes olvidar por que el nombr e te lo dice: existe una r elajacin incompleta del EEI con la deglucin con aumento de su pr esin basal. Intenta retenerlo, dado que cae ao tr as ao en el MIR. En cualquier caso , siempre ante un cuadr o sugestivo de acalasia es obligado descar tar patologa orgnica del esfago , por ello hay que hacer endoscopia con toma de biopsia. Para su tratamiento disponemos de varias alternativas: dilatacin con baln (el primero a inten-

Desgloses

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tar, con peores resultados con respecto a la ciruga pero menos agresiva y ms barata que sta), nitratos y antagonistas del calcio, toxina botulnica, y el tr atamiento quirrgico, que es la miotoma modificada de Heller ms tcnica antirreflujo, de eleccin en jv enes (por su ma yor eficacia), cuando hay contraindicaciones para la dilatacin o en casos refractarios. A continuacin, resumimos el algoritmo del diagnstic o diferencial de la disfagia.
P002 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial de la disfagia

Digestivo
P048 MIR 1998-1999
Estamos ante un caso clnico que pretende una aproximacin a un paciente con disfagia. Si te das cuenta, nuestro paciente tiene 70 aos, una disfagia progresiva (no sabemos si par a lquidos y slidos o solament e par a slidos), regurgitacin y prdida de peso . Con estos datos nos sera bastante difcil decidir si estamos ant e una acalasia o ante un carcinoma. Debemos saber que existe una acalasia idioptica primaria (subyacente a una prdida de neuronas intramurales, en especial de las neur onas inhibidoras que c ontienen VIP y sint etasa de xido ntric o) y una acalasia secundaria a distintos trastornos como un carcinoma gstrico que infiltre el esfago (lo ms fr ecuente), un linf oma, un car cinoma de esfago , la enfermedad de Chagas o un sndr ome de pseudoobstruccin int estinal crnica neuroptica, entre otras. Es necesario que, ante un cuadro sugestivo de acalasia, descartes las causas secundarias, especialmente el carcinoma gstrico. Por esto, se debe realizar una esofagoscopia en todos los pacientes en los que se sospeche una anomala esofgica, para visualizar un posible tumor y obtener la confirmacin histolgica del diagnstico. Sabiendo esto, vamos a analizar cada opcin: Opcin 1: acabamos de ver que es correcta. Opcin 2: con frecuencia la imagen endoscpica no es diagnstica. Los tumores que originan acalasia suelen pr esentar una infiltr acin ms profunda de la par ed esofgica. Por eso, hasta un t ercio de las biopsias endoscpicas de tumores esofgicos no logran obtener tejido maligno, ya que la pinza biopsia no penetra a la profundidad suficiente. Deberamos aadir un examen cit olgico de los c epillados del tumor e incluso una TC o una ultr asonografa endoscpica si tenemos una fuer te sospecha. La opcin 2 es inc orrecta ya que no podemos descartar un cncer hasta no realizar un adecuado estudio histolgico. La imagen endoscpica que nos muestran aparece tanto en la acalasia primaria como en la secundaria. Opcin 3: la prueba diagnstica de eleccin par a la acalasia es la manometra. En ella se encuentr a una presin del esfnter esofgico inferior normal o aumentada, pero que no se r elaja adecuadamente con la deglucin. Los hallazgos manomtricos no distinguen entre acalasia primaria o secundaria; sin embargo, fjate que la pr egunta se nos plant ea habiendo sido descar tado ya el tumor (causa ms frecuente de acalasia secundaria) y , por tanto, una manometra alterada nos hara pensar en un tr astorno primario. Opcin 4: la acalasia es un tr astorno motor del msculo liso esofgico c on una c ontraccin ex cesiva del esfnt er esofgic o inferior que no se r elaja adecuadamente al tragar, y contracciones anmalas que sustituyen al peristaltismo esofgico normal. Slo secundariamente aparecer la dilatacin esofgica, incluso hasta pr ovocar un esfago de aspec to sigmoideo c on una tpica t erminacin en pico de pjar o. Por tanto, no es posible tener una acalasia c on una manometra normal. Opcin 5: mira los comentarios de la opcin 2. Por ltimo, podra servirte el saber que la presencia de reflujo gastroesofgico va en contra del diagnstico de acalasia.

P003

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media-c omplicada que int egra c onocimientos generales a la hora de establecer la organicidad de cualquier patologa. Es una pregunta que se poda sacar con sentido comn. Esta pregunta hace referencia al primer paso en el diagnstico de cualquier patologa, que es establecer si es benigna o maligna. El caso es un hombr e de 69 aos de edad que acude a su c entro de primaria por sntomas disppticos desde hace cuatro meses, que son refractarios al tratamiento anticido. Entre las cinc o pr eguntas de las opciones la que no discrimina entr e lesin benigna o maligna sera la opcin 5 (mejora con anticidos?) que es la que hay que marcar, ya que puede aliviar los procesos benignos y malignos de forma temporal. Igualmente, en la pregunta ya te estn diciendo que es refractario, con lo cual la utilidad de f ormular esta pregunta es nula (por eso decamos que se poda sacar c on sentido comn). En cuanto a las otras opciones, la 1 (ha perdido peso?) es obvio que orienta a organicidad, dado que los tumores consumen gran cantidad de energa en su rpido cr ecimiento y el pacient e adelgaza (recuerda la caquexia del paciente terminal). La opcin 2 (tiene sensacin de saciarse c on poca cantidad de aliment o?) tambin orienta a neoplasia. Piensa en un tumor gstrico que ocupa espacio en el interior de la cavidad gstrica,lo que hace que se alcanc en estados de saciedad ms pr ecoces aunque uno c oma menos, ya que el estmago se distiende ant es. La opcin 3 (las molestias le despiertan por la noche?), en la dispepsia, nos habla de ulcus pptico. Y por ltimo, la opcin 4 (tiene vmit os?) sugiere obstruccin alta, ya sea bien por estenosis benignas o neoplasias.

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Desgloses

Digestivo
P048 (MIR 98-99) Enfermedades que cursan con disfagia

ACALASIA

ESCLERODERMIA
30- 35 aos Mujer > Hombre Si No Disfagia tanto para slidos como lquidos acompaada o no de reflujo

ESPASMO ESOFGICO DIFUSO

A todas las edades Media 40 aos No Tpico Tanto para slidos como para lquidos es intermitente y no es progresiva ni existe prdida de peso - Manometra: tpicas contracciones repetidas de gran amplitud y simultneas que comienzan en la parte inferior del esfago - Bario: tpica imagen en sacacorchos

CARCINOMA
60 aos Hombre > Mujer Generalmente no, tampoco si produce acalasia secundaria Cuando ya est avanzando e indica generalmente irresecabilidad Disfalgia progresiva junto con prdida de peso

Edad Sexo Pirosis Dolor Caractersticas de la disfagia

A todas las edades Mujer = Hombre No No Progresiva, inicialmente para slidos y existe prdida de peso. Empeora con el estrs y comidas rpidas - De eleccin manometra donde se observa presin del EEI normal o aumentada. La presin basal del cuerpo suele estar aumentada Durante la deglucin aparecen contracciones simultneas - Bario: ausencia de cmara area. Imagen en pico de loro

Diagnstico

- En manometra la presin del EEI basal est disminuida pero la relajacin del esfnter es normal

- Endoscopia y biopsia. Es ms frecuente en el tercio medio, luego tercio inferior y luego superior

Fjate en el diagnstic o dif erencial de las enf ermedades que cursan c on disfagia en la tabla de la par te superior.

Una opcin muy habitual es la miot oma de Heller (r espuesta 3 correcta). sta puede complementarse con alguna tcnica antirreflujo, como las funduplicaturas, pero no son el tratamiento de la acalasia en s.

P021

MIR 1997-1998

La clnica que ofrece este paciente posee unos datos cardinales que te desglosamos a continuacin: Es una disfagia progresiva en un paciente joven. El paciente ha tenido episodios de regurgitaciones y aspiraciones. No ha tenido pirosis ni dolor. Repasa el algoritmo del diagnstic o diferencial de la disfagia que par ece en la pregunta 2, MIR 05-06. Este caso clnico nos orientara hacia el diagnstico de acalasia,cuya exploracin de eleccin es la manometra.

P014

MIR 2006-2007

Caso clnic o sencillo sobr e una enf ermedad muy pr eguntada en el MIR, que es la acalasia. La pr esencia de dolor tipo opr esivo c on disfagia, con regurgitaciones no cidas, neumona por aspiracin y prdida de peso, no debe dejar ninguna duda. La estenosis pptica (opcin 1) dara r egurgitaciones cidas, as como la opcin 2. La membrana esofgica de PlummerVinson no ocasiona dolor t orcico. Por otra parte, el cncer de esfago no producira una evolucin tan crnica:en cuatro aos tiene tiempo suficiente para matar al pacient e en v arias ocasiones. Bromas aparte, la pregunta es clara, porque adems esta neoplasia no pr oduce dolor torcico opresivo, salvo de forma muy excepcional. (Figura de la pgina siguiente)

T3
P003

P192
Trastornos motores del esfago

MIR 2003-2004

Es una pregunta sencilla formulada de forma directa. Puede contestarse directamente conociendo que el tr atamiento con Argnplasma es una tcnica endoscpica que quema las lesiones y no es til par a disecar el esfnt er. Tambin puede c ontestarse descartando opciones, ya que las otras son opciones reconocidas de tratamiento,si bien con distinta eficacia.

MIR 2008-2009

El tratamiento mdico tiene un papel muy limitado en el manejo de la acalasia. Slo se usa de f orma tr ansitoria y en edades ex tremas de la vida (nios y ancianos). La dilatacin c on baln del esfnt er esofgico inferior suele ser el primer tratamiento al que se recurre. No obstante, hay que leer bien la pregunta, que nos pide el ms ef ectivo. Por efectividad, habra que elegir la ciruga.

P001

MIR 2001-2002

Una vez ms en el MIR nos preguntan por la parte motora de los trastornos esofgicos, con lo que vuelv e a quedar pat ente la gr an impor tancia que han cobrado para el opositor.

Desgloses

159

Digestivo
P014 (MIR 06-07) Acalasia: dilatacin esofgica

P001

MIR 2000-2001F

En esta pr egunta se abor da el enf oque diagnstico de los pr oblemas de la deglucin. Entre los pasos a seguir se encuentran los estudios manomtricos, especialmente combinados con los estudios de cinerradiografa.Nos piden la enfermedad que se corresponde con un patrn determinado en la manometra, en una enfermedad que produce disfagia motora. Descartamos, a priori. la enf ermedad por r eflujo gastr oesofgico (opcin 4) y el div ertculo de Zenker (opcin 5) que , en principio, generan una disfagia mecnica. De las opciones que nos quedan,la opcin 2,la acalasia (de a-,falta,y del griego chlasis, relajacin, es decir, ausencia de relajacin) sera la correcta, basndonos en el registro en el esfnt er esofgico inferior, en el cual por la pr dida de las neuronas intramurales inhibidoras, aumenta la presin basal. Ahora bien, los hallazgos manomtric os no distinguen entr e acalasia primaria y secundaria. Siempre se ha de r ealizar una endoscopia a t odo paciente c on sospecha de acalasia aunque los hallazgos r adiolgicos y manomtricos sean tpicos por dos razones: Para excluir las causas de acalasia secundaria (por ejemplo, las neoplasias). Para hacer una evaluacin de la mucosa esofgica previa a cualquier manipulacin teraputica. El espasmo esofgico difuso tiene contracciones repetidas de gran amplitud y simultneas, que comienzan en la par te inferior del esfago. Puesto que las c ontracciones son episdicas, la manometra puede ser normal por lo que a veces hay que provocar el espasmo (pese a que , en conjunto, las tcnicas de provocacin son de escasa utilidad). En la esclerodermia con afectacin esofgica, la presin del EEI basal est disminuida y la relajacin del esfnter es normal.

En primer lugar, hablan de un proceso descrito recientemente, la peristalsis esofgica sintomtica, cuya principal caracterstica es la presencia de ondas de gr an amplitud y dur acin pr olongada (r espuesta 1 c orrecta), pero con peristaltismo normal. La segunda opcin os puede haber despistado a algunos; sin embargo, con un poco de sentido comn y mirando el resto de las opciones se podan haber evitado las dudas; as, se cita t extualmente: las dos alteraciones fundamentales que car acterizan la acalasia son: a) la relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior tras la deglucin, y b) la ausencia de peristalsis en el cuerpo esofgic o (r espuesta 2 correcta). As, en la manometra se apr ecia la aperistalsis esofgica junto c on un esfnt er esofgic o inf erior hiper tenso que no se r elaja tras la deglucin. Como espasmo esofgico difuso habr que destacar en la manometra la presencia de ondas simultneas en ms del 10% de las degluciones lquidas (respuesta 3 correcta). En la esclerodermia existe una af ectacin selec tiva de los 2/3 inf eriores del cuerpo esofgic o e inc ompetencia del esfnt er esofgico inferior (respuesta 4 falsa). Como bien sabis, en la acalasia se da un aument o en la presin basal del cuerpo esofgico (respuesta 5 correcta).

P001 (MIR 00-01F) Datos manomtricos de los trastornos motores del esfago

P159

MIR 1999-2000

La acalasia es un trastorno motor del msculo liso esofgico. La base fisiopatolgica subyacente es la prdida de neuronas de los plexos intramurales del esfago (respuesta 1 correcta). Existe una f orma idioptica primaria y una f orma secundaria, que puede deberse a la infiltr acin del esfago por un car cinoma gstrico. Por ello siempr e se debe r ealizar endoscopia para descar tar la presencia de lesiones orgnicas (respuesta 4 correcta).

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Desgloses

 Afecta pacient es de cualquier edad y se xo, presentndose c omo disfagia para slidos y lquidos (respuesta 2 correcta), que empeora c on la t ensin emocional y tambin cursa c on dolor torcic o y regurgitacin. La manometra permite el diagnstico definitivo, diferenciando la acalasia de otros trastornos: - Existe un aumento de la presin basal del esfnt er esofgico inferior (EEI). - La relajacin fisiolgica del EEI inducida por la deglucin no se produce o presenta menor intensidad, duracin y regularidad (respuesta 3 falsa). - En el t ercio medio e inf erior del esfago apar ecen contracciones que sustituyen a las ondas peristlticas primarias y que pueden ser de amplitud escasa (acalasia clsica) o gr andes y duraderas (acalasia vigorosa).
P154 (MIR 99-00) P atrones manomtric os de los tr astornos motor es esofgicos

Digestivo

una obstruccin al paso del aliment o. La duda razonable est en det erminar si se tr ata de una acalasia idioptica primaria (subyacente a una prdida de neuronas intramurales), o una acalasia secundaria a distintos trastornos (carcinoma gstrico que infiltre el esfago, la causa secundaria ms frecuente; un linfoma, un carcinoma de esfago, la enfermedad de Chagas, etc.). En cualquier caso , ante un cuadr o sugestivo de acalasia es siempre obligado descartar patologa orgnica del esfago, sobre todo la extensin ascendente de un car cinoma gstrico. Para esto se ha de r ealizar una endoscopia digestiva con toma de biopsia (respuesta 4). Ante esta sospecha diagnstica tan significativ a no se debe r ealizar ninguna prueba t eraputica antes de descartar, de forma incuestionable, la presencia de patologa maligna (respuesta 1). En est e caso , an no t enemos filiada la etiologa del cuadr o, por lo que necesitamos t omar una medida diagnstica pr evia. Las r espuestas 1 y 3 hacen referencia a una medida t eraputica, as que no son adecuadas . La opcin 5,que hace referencia a una TC, no parece que sea el siguiente paso, ya que no distingue la acalasia del cnc er. La manometra esofgica, por otro lado (r espuesta 2), es insuficiente para diferenciar entre acalasia primaria y secundaria.

P003 (MIR 99-00F) (A) Acalasia primaria. (B) Acalasia secundaria a carcinoma de cardias

P052

MIR 1998-1999

La acalasia es una enfermedad muy preguntada en el MIR y de hecho este ao hubo otra (pregunta 48, MIR 98-99, clasificada en el tema 2). Respecto a esta pregunta: El tr atamiento de eleccin es la dilatacin mecnica del esfago , pero a veces es necesaria la ciruga, realizndose la miotoma modificada de Heller (respuesta 5 correcta). El espasmo esofgico difuso comparte con la acalasia vigorosa las contracciones grandes y dur aderas pero, a diferencia de ella, en el espasmo esofgic o difuso el esfnter esofgico inferior s se relaja de forma efectiva al deglutir. La manometra esofgica es la tcnica diagnstica de eleccin en los tr astornos mot ores del esfago , acalasia o espasmo esofgic o difuso. En caso de sospechar un reflujo gastroesofgico (RGE) deberemos: a. Diagnosticar la presencia de reflujo. La medicin de pH de 24 horas es til para el diagnstico de RGE cido, sobre todo cuando no responde al tratamiento y en la evaluacin pre y postoperatoria de la ciruga antirr eflujo. El reflujo alcalino se sospecha por sintomatologa de RGE, sin contenido cido en el esfago y se demuestra con la presencia de bilis en el aspirado esofgico. b. Diagnosticar las complicaciones de la esofagitis por RGE . La esofagoscopia con biopsia nos permit e diagnosticar y clasificar el grado de esofagitis. El test de B ernstein es til para saber si los sntomas que tiene el paciente son achacables a la esofagitis o no. Radica en perfundir cido clorhdrico y suero salino, reproducindose los snt omas del pacient e con el primer o, pero no con el segundo.

P003

MIR 1999-2000F

Esta pregunta nos remite directamente al algoritmo diagnstico de la disfagia. Nos presenta un caso clnic o en el cual un pacient e presenta disfagia para slidos y lquidos de cuatr o meses de ev olucin, que se acompaa de prdida marcada de peso (8 kg) y patrn r adiolgico de esfago dilatado y extremo distal afilado o en pico de pjaro. Estos datos nos orientan hacia el diagnstico de acalasia que, bsicamente, es un fallo par a relajar el esfnter esofgico inferior y, por consiguiente,

Desgloses

161

 Estos pr ocedimientos slo son nec esarios en pacient es en los que persiste la sint omatologa despus de un ensa yo t eraputico o en aquellos en los que no est clar o el diagnstico. El esfago de Barrett se diagnostica con endoscopia y biopsia, siendo nec esario t omar varias muestr as, a int ervalos de uno o dos cm, desde la unin esofagogstrica. En la esofagitis por custicos est indicado hacer una laringoscopia directa y, en las primer as 24 hor as, una esofagogastroduodenoscopia. En sujetos no c olaboradores o c on afectacin respiratoria debe hacerse previa intubacin endotraqueal. El divertculo epifrnico es aquel divertculo esofgico situado inmediatamente por encima del esfnt er esofgico inferior. Se une con frecuencia a trastornos motores del esfago, sobre todo a acalasia. Un sntoma tpic o es la regurgitacin de gr an cantidad de lquido por la noche. Para el diagnstico, haremos tanto una radiografa simple (en la que pueden v erse imgenes hidr oareas) c omo una r adiografa c on contraste.

Digestivo
Enfermedades inflamatorias del esfago

- Presin basal del aparato esofgico inferior normal o aumentada. - Ausencia de r elajacin del EEI c on la deglucin: este hallazgo nos da el diagnstico de certeza y hace que esta prueba sea la ms rentable.

T4

P001

MIR 2008-2009

Una pregunta sencilla en relacin con el esfago de Barrett. Conceptualmente, el esfago de Barr ett es una metaplasia, es decir, la presencia de un tipo de epit elio en un r gano donde , en principio, no correspondera enc ontrarlo. Como dic e la r espuesta 1, es c onsecuencia del reflujo gastroesofgico crnico, ya que el epit elio esofgico normal, que es escamoso, no soporta bien la exposicin al medio cido gstric o. Por est e motiv o, se pr oduce una metaplasia c olumnar, que se adapta mejor al mismo. En ocasiones, la metaplasia de Barr ett se c omplica, adems, con displasia. Cuanto ms grave es sta, mayor es la probabilidad de malignizacin, apareciendo sobr e ella un adenocar cinoma de esfago . Afortunadamente, esto ocurre en menos del 1% de los casos, pero debemos realizar endoscopias peridicas par a vigilar esta posible ev olucin, extirpando el esfago profilcticamente cuando encontramos displasia grave.

P056

MIR 1998-1999

Respecto al tratamiento de la acalasia, has de t ener en cuenta que es totalmente paliativo, porque por desgracia no se llega a conseguir normalizar totalmente el trastorno de la funcin motora del esfago. A corto plazo, pueden ser tiles los nitrit os de accin lenta o los antagonistas del calcio (tambin en ancianos no aptos para otros mtodos teraputicos). El tratamiento definitivo puede hacerse con dilatacin forzada (neumtica o hidrosttica) o mediante esofagomiotoma torcica. Comparativamente, la esofagomiot oma es ms inocua que la dilatacin, pues la per foracin ocurre c on una fr ecuencia cuatr o v eces ma yor en la ltima; adems, sus resultados a lar go plaz o son significativ amente mejor es y c onstituye un mtodo ms eficaz para aliviar la disfagia de los pacientes. As pues, el tratamiento preferido de la acalasia es la esofagomiot oma.

P001

MIR 2007-2008

Una pregunta de cierta dificultad, si bien puede acertarse por lgica. Si nos piden la indicacin ms clara, aunque no conozcas el tema con exactitud, deberas elegir el pacient e de ma yor gr avedad. Veamos qu podemos decir de las distintas opciones: R1: dada la buena r espuesta a las dosis habituales de omepr azol, no parece el mejor candidato entre los que nos presentan. R2: aunque existe cierta respuesta, matizan que no es completa, pero las molestias no son tan gr aves como las de la r espuesta 4 (pir osis intermitente, frente a diaria diurna y noc turna). R3: el paciente de la opcin 3,pese a que la respuesta al tratamiento es nula, puede estar en r elacin c on su sndrome depr esivo, por lo que sera prudent e reevaluarlo una v ez que st e sea tr atado. No olvides que cier tos snt omas somtic os pueden estar influenciados en su fr ecuencia e int ensidad por el estado de nimo, Y adems, en el examen MIR, casi nunca dan dat os gratuitamente. R4: dado que sus molestias han persistido durante aos y que llegan a ser diarias si no fuese por el tr atamiento c on omepr azol a dosis mximas, ste sera el caso que ms clar amente se beneficiara del tratamiento quirrgico. R5: el carcter erosivo de la esofagitis no aconsejara tratamiento quirrgico por s mismo, sobre todo cuando no ha r ecibido previamente tratamiento mdico. Por otra par te, sus antecedentes cardiolgicos aumentaran el riesgo quirrgico de este enfermo.

P007

MIR 1997-1998

Para el diagnstic o de acalasia se utilizan v arias pruebas diagnsticas , algunas de las cuales aparecen como opciones de esta pregunta. Estudio radiolgico con bario: en l se pueden obtener datos muy orientativos, como la dilatacin impor tante del esfago c on afilamiento final del mismo ( imagen en pic o de flauta o en pic o de loro ). Adems, se puede observar en ocasiones una ausencia de la cmar a area del estmago. Endoscopia: es otra de las pruebas diagnsticas que se han de realizar ante la sospecha de acalasia. Se realiza para descartar la pr esencia de una acalasia secundaria,sobre todo por cncer gstrico de fundus (para ello se realiza retroversin al llegar al estmago) y para evaluar la mucosa gstrica previa a cualquier manipulacin teraputica. El test de Bernstein, ms que para el diagnstico de acalasia, sirve para el diagnstic o de esofagitis por r eflujo gastr oesofgico si el pacient e repite su clnica habitual con la instilacin de HCl y no con suero salino. La prueba principal par a el diagnstic o de acalasia es la manometra. En ella se pueden obser var:

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Desgloses

P225

Digestivo
MIR 2006-2007 MIR 2005-2006

A continuacin esquematizamos lo expuesto en el siguiente algoritmo.

Pregunta fcil acerca del tratamiento de la esofagitis por reflujo, que ya ha cado aos anteriores. En general, si tenemos sntomas de ERGE o esofagitis er osiva se usan los inhibidor es de la bomba de pr otones: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol en dosis estndar, ya que son los frmacos ms eficac es. Si no desapar ecen los snt omas o la esofagitis es grave, se utilizan dosis altas de IBP. En general, el tratamiento se mantiene segn la sev eridad de la enf ermedad, alrededor de ocho semanas en los casos leves o entre 6 y 12 meses en los severos y, posteriormente, se intenta la retirada progresiva. Si hay recurrencias, se prolonga el tratamiento con IBP, incluso de forma indefinida.

P001 (MIR 05-06) Esofagitis por reflujo. Diagnstico y tratamiento

P001

Pregunta de dificultad media sobr e las c omplicaciones de la enf ermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Es uno de los t emas ms preguntados dentro de la patologa esofgica, y ste a su vez del MIR. Por eso, es primordial su estudio. La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define por la clnica o por dao histolgico en la mucosa esofgica. Es decir, puede existir la posibilidad de episodios de r eflujo sin que por ello implique enf ermedad. Asimismo, puede no tener sntomas y s existir cambios inflamatorios en la mucosa esofgica y s estaramos ant e una ERGE (opcin 3 c orrecta). La enfermedad sur ge por un desequilibrio entr e fac tores agr esores (r eflujo cido, potencia del reflujo) y factores defensivos (resistencia de la mucosa, aclaramiento del cido por el esfago por peristalsis , saliva, gravedad,...). El RGE suele ser asint omtico si no exist e esofagitis . Es la causa ms comn de dolor torcico de origen esofgico. Sin embargo, la pirosis es el sntoma ms fr ecuente de la ERGE. Otras manifestaciones son r egurgitacin cida, disfagia, hemorragias por ulc eraciones en la muc osa. En el mbito ex traesofgico puede ocasionar faringitis , laringitis post erior, broncoespasmo, neumona aspir ativa, fibrosis pulmonar o asma crnic o debido a micr oaspiraciones de cido al rbol r espiratorio. En gener al, todos los snt omas son independient es entr e s y , por ejemplo , aunque haya laringitis no implica por nec esidad tener esofagitis o asma y laringitis, etc. (opciones 1 y 2 falsas). Cuando la clnica es tpica (pirosis) es tan alta la probabilidad de ERGE que se da un tratamiento emprico. Slo en caso de refractariedad o complicaciones (estenosis, hemorragias, lceras, Barrett,...) se indicara una endoscopia (recuerda que actualmente la endoscopia es la primera prueba a realizar, si bien la ms sensible y especfica es la pHmetra). sta diagnostica y cuantifica el RGE. Se puede realizar un esofagograma para demostrar alteraciones anatmicas como hernia de hiat o (si bien la ma yora de stas no dan clnica: opcin 5 falsa). El tratamiento incluye medidas higinico-dietticas: elevar la cabecera de la cama, aumentar las protenas de la dieta, disminuir la ingesta de gr asas, chocolate, alcohol, tabaco,... En el mbit o farmac olgico son de eleccin los inhibidores de la bomba de pr otones (IBP) como omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol,... por ser los ms eficac es. Si hay falta de r espuesta o exist en ya c omplicaciones, se opta por una ciruga antirr eflujo, siendo la ms empleada la funduplicatura de Nissen o posterior 360.

P001

MIR 2004-2005

El tratamiento mdico no revierte el esfago de Barr ett ni la displasia que pueda tener asociada. Tampoco disminuye el riesgo de pr ogresin a adenocarcinoma. En el caso de este paciente, el motivo de darle omeprazol no es el Barr ett en s, sino su enf ermedad por r eflujo gastroesofgico, que es lo que le ha llev ado a esta situacin. El tr atamiento farmac olgico de la ERGE suele basarse en inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol (son ms eficaces que los anti-H2). Si no desaparecen los sntomas o la esofagitis es gr ave, pasaran a emplearse a dosis ms altas (r espuesta 3 correcta). Del resto de las opciones, cabe mencionar: El paciente necesita endoscopias peridicas, ya que tiene un esfago de Barrett (respuesta 1 falsa). El tratamiento mdico no revierte la metaplasia ni hace que descienda el riesgo de progresin a cncer que pueda tener asociado (opciones 2 y 5 falsas). El seguimiento es obligado en t odo esfago de Barr ett (respuesta 4 falsa). En caso de displasia gr ave, est indicada la esofaguec toma, ante el gran riesgo de cncer que supone.

Desgloses

163

Digestivo
P001 (MIR 04-05) Esfogo de Barrett P136 (MIR 02-03) Sustancias que influyen en la presin del esfnter esofgico inferior AUMENTAN LA PRESIN Hormonas Gastrina Motilina Sustancia P DISMINUYEN LA PRESIN Secretina CCK Glucagn Somatostatina GIP Progesterona Antag. alfaadrenrgicos Antag. betaadrenrgicos Antag. colinrgicos Grasa Chocolate Etanol Teofilina Tabaco PG-E2 y E1 Serotonina Meperidina Morfina Dopamina Antagonistas del calcio Diacepam Barbitricos Nitratos Agentes neurales Agonistas alfaadrenrgicos Antag. betaadrenrgicos Agonistas colinrgicos Alimentos Protenas Miscelnea Histamina Anticidos Metoclopramida Domperidona Cisaprida

P003

MIR 2002-2003

Pregunta fcil sobr e el t ema de ERGE y del esfago de Barr ett, tema muy preguntado en las ltimas convocatorias del MIR. El trmino esfago de Barr ett hace r eferencia a la presencia de epitelio columnar de tipo intestinal (metaplasia) revistiendo el esfago en una distancia variable por encima de la unin gastroesofgic a. Estos pacientes tienen un 10% de riesgo de tener un adenocarcinoma de esfago, lo que justifica el seguimiento endoscpico en los que tienen esfago de Barrett con segmentos superiores a 3 cm, y con mayor frecuencia si aparece displasia. En caso de displasia grave se aconseja la esofaguectoma, por el hecho de que al operar a est os pacientes se encuentr a adenocarcinoma en un 50% de ellos (respuesta 3 correcta). La metaplasia no r egresa tras el tr atamiento con los IBP, por lo que st os deben emplearse cuando la esofagitis ac ompaante lo requiera.

P002

MIR 2001-2002

P136

MIR 2002-2003

Caso clnico de dificultad moder ada que se puede c ontestar con conocimientos adquiridos en dif erentes mat erias (digestiv o, farmacologa o fisiologa). Nos estn pr eguntando indir ectamente cul es el frmac o que r elaja el esfnter esofgico inferior (EEI) y, por tanto, agrava la sintomatologa de la ERGE que padece el paciente. Los antagonistas del calcio, como el nifedipino (opcin 4), se dividen en dos grupos: dihidropiridnicos (accin pr eferentemente en el mbit o VASCULAR: vasodilatacin) y no dihidr opiridnicos, que son el v erapamilo y el diltiazem (accin preferentemente en el mbito CARDACO: cardioinhibicin). A pesar de que no r ecordemos al detalle la lista de fac tores que r elajan o contraen el EEI, s sabemos que el nif edipino es una dihidr opiridina y, en consecuencia, conlleva r elajacin del msculo liso , no slo v ascular, sino tambin de otr os rganos, y entre ellos se encuentr a el esfago (opcin 4 correcta). De hecho, dos posibles indicaciones del nifedipino son la acalasia y el espasmo esofgico difuso.

La enfermedad por reflujo gastroesofgico es un proceso muy usual y, a veces, un poco mal comprendido, as que ser til una br eve aclaracin. El reflujo gastroesofgico se da en sujetos sanos, puede haber sntomas de reflujo sin lesin esofgica evidente y la esofagitis puede ser asintomtica. Una vez aclarados estos puntos, pasamos a c omentar las opciones que nos ofrecan en la pregunta, y que vienen marcadas por la falta de explicaciones acerca del grado de esofagitis que padece el sujeto en cuestin,que nos ayudara a elegir entr e dos posibilidades: leve (I/II) empezamos con anti-H2 y si no ha y r espuesta, inhibidores de la bomba de pr otones y grave (III/IV) directamente inhibidores de la bomba de pr otones. Ante esta disyuntiva y la sint omatologa diaria durante dos meses nos plant eamos de entrada el tratamiento con mayor capacidad antisecretora: los inhibidores de la bomba de pr otones. Para terminar de comentar la pregunta sirva el siguient e prrafo: la utilidad de los pr ocinticos es inf erior a la de los antisecretores, y la c ombinacin de antagonistas H 2 y procinticos no supera la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones aislados.

P184

MIR 2001-2002

La ingestin de lcalis y cidos acarrea esofagitis c orrosiva. Esta lesin suele producirse al ingerir productos domsticos de limpieza, con mayor frecuencia en nios menor es de cinco aos. Las manifestaciones clnicas iniciales son saliv acin, rechazo de bebidas , nuseas, vmitos, dolor epigstric o, quemaduras o lceras orales, fiebre y leucocitosis, que pueden desaparecer al cabo de unos pocos das; en algunos casos conlleva perforacin esofgica. Se pr opone r ealizar una laringosc opia dir ecta, una r adiografa de tr ax para descartar perforacin y en las primer as 24 horas una endoscopia. En

164

Desgloses

cuanto al manejo t eraputico, la neutr alizacin, el la vado gstric o y la induccin del vmit o estn c ontraindicados. Las bases fuer tes no deben diluirse, pero s pueden diluirse los cidos fuer tes. Si se sospecha infeccin debe administrarse ampicilina.No se ha demostrado que la prednisona sea eficaz para disminuir la incidencia y gravedad de las estenosis. Como complicacin tarda puede desarrollarse una estenosis esofgica,en cuyo caso debe realizarse endoscopia y dilatacin neumtica de la misma (respuesta 1 correcta), aunque en bastantes casos hay que llegar a la esofaguectoma. La pr evencin es esencial, pues la morbilidad puede ser impor tante. Los productos c orrosivos se guar darn en sus en vases de origen y fuer a del alcance de los nios.

Digestivo
P002 MIR 2000-2001F MIR 2000-2001

La esofagitis grado II, segn la clasificacin de Savary y Miller, corresponde a la visualizacin endoscpica de lesiones c onfluentes, erosivas y exudativas no circunferenciales.

P001

En este caso, se nos pregunta por el manejo t eraputico de una sospecha de esfago de Barr ett (la muc osa escamosa distal es r eemplazada por epit elio columnar metaplsico, en respuesta a la irritacin crnica); el diagnstico definitivo nos lo da la biopsia; por consiguiente, nunca se debe adoptar una ac titud quirrgica sin una confirmacin histolgica (de esta manera se descartan las opciones 1 y 2).Igualmente,los pacientes que presentan esfago de Barrett (como complicacin del r eflujo gastroesofgico) han de ser tr atados enrgicamente por su posibilidad de malignizar y , por eso se deben seguir peridicamente (opcin 4 falsa). Ante la identificacin de un esfago de Barrett est indicada la realizacin de una endoscopia con biopsia cada dos aos. Si en la biopsia descubrimos que no hay displasia, pautaremos tratamiento con IBP y r ealizaremos endosc opia c on biopsia de c ontrol cada 1-3 aos . Si encontramos una displasia leve, procederemos a realizar tratamiento con IBP a altas dosis y a los tr meses repetiremos la biopsia.Si en ese momento encones tramos esofagitis, optaremos por la ciruga antirr eflujo (tcnica de Nissen) c on seguimiento con endoscopia y biopsia cada seis meses . Si no existiera esofagitis, daramos IBP con endoscopia y biopsia de control cada dos aos. En el caso de encontrarnos con una displasia grave se aconseja la esofaguectoma. Repasa la figura sobre el esfago de Barrett de la pregunta 1, MIR 04-05.

El esfago de Barrett se basa en la sustitucin de epit elio escamoso del esfago por epitelio cilndrico. Este revestimiento cilndrico puede complicarse con la aparicin de lceras o estenosis que caractersticamente afectan a la parte superior del tercio inferior del esfago (respuesta 5 correcta). La existencia de una estenosis pptica alta, una lcera profunda o un adenocarcinoma son complicaciones propias del esfago de Barrett. El adenocarcinoma esofgic o, aunque c on mucho es menos fr ecuente que el carcinoma epidermoide, se desarrolla a partir del epitelio cilndrico displsico secundario al esfago de Barrett (respuesta 3 incorrecta). El anillo de Schatzki o anillo mucoso esofgico inferior se localiza en la unin escamo-cilndrica de la muc osa, en el bor de del esfnt er esofgico inferior o en su vecindad.Su nico sntoma suele ser la disfagia (respuesta 1 incorrecta). El sndrome de Plummer-Vinson consiste en la formacin de membranas hipofarngeas en mujeres de mediana edad con anemia ferropnica.
P001 (MIR 00-01) Anatoma patolgica del esfago de Barrett

P164

MIR 1999-2000

La pr egunta nos plant ea el caso clnic o de un pacient e c on clnica de enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) , lo cual se confirma con los datos obtenidos mediante endoscopia. Esta misma tcnica nos informa de que la esofagitis que sufre el paciente es grave (grado III-IV). Fjate ahora en el algoritmo de la pr egunta 1, MIR 05-06, que resume el diagnstico de esta enfermedad, su tratamiento y, especialmente, las eventuales complicaciones y su teraputica especfica. Como puedes v er, la presencia de una esofagitis gr ave es indicacin de tr atamiento con frmacos inhibidores de la bomba de protones (respuesta 1 cierta).

P002

MIR 1999-2000F

La pirosis es un sntoma que casi siempre se asocia al reflujo gastroesofgico (RGE) y es esta enfermedad en la que debemos pensar al leer esta pr egunta. El RGE es patolgico cuando da sntomas o cuando produce esofagitis, ya sea endoscpica o hist olgica. Puede haber snt omas de r eflujo (pir osis) sin esofagitis (hasta un 40% de pacient es con pirosis no presentan signos endoscpicos de esofagitis), as c omo esofagitis sin snt omas. Por esta razn, son ciertas las respuestas 1 y 2. La historia clnica es esencial para el diagnstico porque nos da la sospecha de la enf ermedad. La pHmetra ambulatoria dur ante 24 hor as, es la que establece de modo firme la exist encia de r eflujo, relacionndolo con los sntomas que percibe el paciente.

Desgloses

165

De modo prc tico, esta pr egunta se puede r esponder sin nec esidad de saber todo lo anteriormente descrito porque:

Digestivo
P054 (MIR 98-99) Esquema diagnstico de la ERGE

Si exist en dudas sobr e si los snt omas de un pacient e se deben al reflujo se utiliza la prueba de per fusin cida (t est de Bernst ein) o bien, y quiz sea ms til, la propia pHmetra de 24 horas. La manometra esofgica es una prueba que se emplea para el diagnstico de la acalasia y otras alteraciones de la motilidad esofgica. La presencia de RGE v a en c ontra del diagnstic o de acalasia. En pacientes c on pir osis de lar ga ev olucin que dejan de manif estar este sntoma hemos de pensar que se ha desarr ollado una acalasia secundaria a esofagitis por reflujo.

P014

MIR 1999-2000F

Los agent es que modifican la pr esin del esfnt er esofgic o inf erior han sido pr eguntados v arias v eces en las c onvocatorias del MIR. Los tienes resumidos en la tabla de la pr egunta 136, MIR 02-03.

P054

MIR 1998-1999 P003 MIR 1998-1999F

La enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) se define como cualquier sintomatologa clnica o alteracin histopatolgica resultante de episodios repetidos de ERGE. Su sntoma ms frecuente es la pirosis; no obstante, puede aparecer tambin regurgitacin de cido, dolor torcico o disfagia. Has de saber que sus posibles indicaciones quirrgicas son: RGE refractario con esofagitis persistente, aspiraciones pulmonares repetidas o laringitis refractaria, estenosis pptica r ecurrente, hemorragia de un esfago de Barrett y enfermedad severa en una persona jo ven que requiera un tratamiento intenso de por vida. Como ves, son los sntomas los que deciden la ciruga y por ello es correcta la opcin 3. Respecto al diagnstic o, el esofagogr ama baritado es un mt odo poc o sensible y especfic o pero, cuando se visualiza RGE , generalmente indica que el trastorno es avanzado. Sin embargo, es la endoscopia con biopsias y no el estudio baritado la que permit e clasificar la esofagitis en cinc o grados: Grado 0: mucosa endoscpicamente normal en la que el diagnstico se realiza slo mediante biopsia. Grado 1: existencia de una o ms lesiones erit ematosas exudativas no confluentes. Grado 2: lesiones confluentes erosivas y exudativas, pero no circunferenciales. Grado 3: lesiones erosivas y exudativas circunferenciales. Grado 4: lesiones mucosas crnicas (ulceraciones, estenosis o esfago de Barrett). (Figura columna siguiente) Sobre el tr atamiento es c onveniente saber que las funduplicaturas (de Nissen, Belsey-Mark IV y de Hill) se basan en r odear el esfago c on el fundus gstrico; de esta manera se eleva la presin del esfnter esofgico inferior, siendo, por tanto, tiles como tcnicas antirr eflujo (evita sobre todo la pirosis).

El reflujo gastroesofgico estriba en el paso del contenido gstrico al estmago, y en s mismo es asint omtico, aunque la enf ermedad por r eflujo gastroesofgico abarca un gr an nmero de alt eraciones clnicas y anat omopatolgicas. Fisiopatolgicamente puede explicarse de la siguient e manera:

P003 (MIR 98-99) Fisiopatologa de la ERGE

El sntoma ms corriente es la pirosis, si bien tambin puede presentarse c omo dolor t orcico atpic o o anginoso . Si se pr oducen lc eras puede debutar c omo HDA y post eriormente apar ecer fibr osis y dar lugar a una est enosis pptica (habitualment e en el t ercio distal) que produzca disfagia. Secundariamente, el epitelio escamoso del esfago puede ser sustituido por epit elio cilndric o (metaplasia int estinal) dando lugar al esfago de Barrett, que se complica con frecuencia con lceras y estenosis (en la parte superior del tercio inferior o tercio medio); asimismo predispone al adeno-

166

Desgloses

carcinoma (2-5%) que ha de sospecharse si apar ece disfagia pr ogresiva y prdida de peso.

Digestivo
P002 (MIR 07-08) Divertculo de Zenker

Si el contenido refluido es grande, puede alcanzar la boca y la gar ganta y ser aspirado al pulmn, lo que explica la r elacin con cuatro de las opciones de esta pr egunta: fibrosis pulmonar, broncoespasmo, neumona recurrente y laringotraquetis.

por encima del msculo cric ofarngeo y debajo del msculo c onstrictor inferior de la faringe. Se originan por pulsin, debido a una mala coordinacin de la musculatur a farngea. Puede causar halitosis, regurgitacin, disfagia orofarngea e incluso una obstruccin completa por compresin.

P144

MIR 1997-1998

El diagnstico del asma precisa de dos elementos bsicos. Historia clnica: disnea, tos y sibilancias, que en su forma ms tpica se producen en episodios agudos que alternan con perodos asintomticos. Dos datos muy sugestiv os de asma son, adems, la historia personal o familiar de enfermedades alrgicas, as como el despertarse de madrugada con disnea, sibilancias o ambas. Demostracin de la reversibilidad de la obstruccin mediante: - Aumento del VEF1 en un 15% tras inhalar un betaagonista. - Disminucin del VEF1 en un 15% en una prueba de pr ovocacin con metacolina, histamina, etc. Sin embar go, existen algunas enf ermedades que pueden dar un cuadr o similar y que deben descar tarse, dado que son potencialmente curables o tratables. En este caso clnico, la aparicin de los sntomas poco despus de las comidas, sobre todo, si el paciente se acuesta, ha de orientarnos a descar tar un reflujo gastroesofgico.
P144 (MIR 97-98) Diagnstico diferencial del asma

ENFERMEDAD Reflujo gastroesofgico Tumor o edema de vas superiores Lesin endobronquial (neoplasia, cuerpo extrao, estenosis) Insuficiencia cardaca izquierda Tumores carcinoides Embolias pulmonares recurrentes Bronquitis crnica

PRUEBA DIAGNSTICA DIFERENCIAL pHmetra esofgica laringoscopia, broncoscopia Broncoscopia, TAC, Rx Rx, ecocardiografa Rx, brocoscopia, niveles 5-HIAA en orina Grammagrafa, angiografa Rx, espirometra

Como complicaciones, puede producir episodios de br oncoaspiracin, formacin de fstulas entr e el div ertculo y la trquea, hemorragia intradiverticular (sobre todo con la aspirina) y, ms raramente, la aparicin de un carcinoma epidermoide dentr o del div ertculo. La colocacin de una sonda nasogstrica o la r ealizacin de una endosc opia en est os pacientes tiene riesgo de perforacin del divertculo, por lo que deben evitarse. El tratamiento es quirrgico, realizando una miotoma cricofarngea y extirpando el div ertculo. Si es pequeo , la miotoma aislada puede ser suficiente.

P254

MIR 2000-2001F

El cuadro de derrame pleural que se genera tras el antecedente de dilatacin endoscpica de estenosis esofgica nos ha de hacer pensar de modo inmediato en la posibilidad de una per foracin esofgica. La complejidad de esta pr egunta est en c onocer las car actersticas del derr ame pleur al que se origina a raz de la perforacin. Recuerda algunos datos fundamentales que nos c onducen al diagnstico etiolgico del derrame pleural en la tabla de la pgina siguient e (respuesta 2 correcta). El caso clnico nos expone la causa ms fr ecuente de per foracin esofgica, la iatrognica (inducida por esofagoscopia, dilataciones, etc.). Recuerda que tambin puede originarse por un cuerpo extrao, lcera pptica, trauma, ingestin de custicos, sndrome de Boerhaave (perforacin espont-

T5
P002

Otros trastornos esofgicos

MIR 2007-2008

El divertculo de Zenker se localiza en la par te posterior de la hipofaringe,

Desgloses

167

nea tr as vmit os). La ac titud t eraputica vara segn el caso (fjat e en el esquema siguiente).

Digestivo
P170 MIR 1999-2000
La pr esencia de disfagia de aparicin brusca unida a dolor t orcico en un paciente anciano , nos debe hac er sospechar c omo primera posibilidad la impactacin aguda de un cuerpo extrao en el esfago (respuesta 1 cierta). La tos paroxstica sur ge c omo un mecanismo de def ensa, y la hipersalivacin, por la dificultad en la deglucin. Los cuerpos extraos se enclavan con mayor frecuencia en el esfago cervical, inmediatamente por debajo del esfnt er esofgico superior, en torno al cayado artico o por encima del esfnter esofgico inferior. Tanto los cuerpos ex traos como las bolas impac tadas se eliminan mediante endoscopia. Est contraindicado el uso de ablandador es de carne, puesto que ha y riesgo de per foracin esofgica y de neumona por aspiracin. Con respecto al resto de las opciones: En pacient es adult os, para sospechar fstulas tr aqueoesofgicas necesitamos un c ontexto un poc o ms amplio c omo ciruga pr evia, neoplasia invasiva, etc. (respuesta 4 falsa). La esofagitis grado III (respuesta 5) se pr esenta con una clnica de meses de evolucin con pirosis (y disfagia progresiva si se desarrolla una estenosis pptica). En cuanto al divertculo de Zenker (respuesta 2), cursa con una historia de halitosis con regurgitacin, disfagia orofarngea e incluso en su evolucin puede dar lugar a una obstruccin c ompleta por compresin.

P254 (MIR 00-01F) Acalasia: dilatacin esofgica

P254 (MIR 00-01F) Caractersticas del derrame pleural segn su etiologa

168

Desgloses

 La pr esencia de aspiracin alimen taria (respuesta 1) se muestr a con clnica respiratoria predominante y no se ac ompaa de disfagia ni dolor torcico de aparicin brusca.

Digestivo
MIR 1999-2000F P012 MIR 1997-1998

P018

El sndrome de Mallory-Weiss es un cuadro que se crea como consecuencia del desgarro de la mucosa en el punt o de unin entr e el esfago y el estmago. La causa tpica son los vmitos intensos, aunque tambin se ha descrito con relacin a eructos o a tos intensa. Un grupo de pacientes en el que es posible ver este cuadro es en alcohlicos, que suelen tener vmitos violentos con frecuencia. Produce c omo clnica una hemorragia digestiv a alta , que puede ser grave. El sangrado a v eces se pr ecede por ar cadas y vmit os no sanguinolentos. En el diagnstico, como ante todo paciente con hemorragia digestiva alta, la medida prioritaria es asegur ar la estabilidad hemodinmica. Una v ez conseguida, se puede buscar el foco de sangrado. La tcnica de eleccin es la endoscopia, ya que los procedimientos radiolgicos convencionales no suelen ser tiles. En la mayora de los pacientes (80-90%) el sangrado cede espontneamente. En casos de sangrado continuo, la endoscopia puede asociar una medida teraputica como la cauterizacin o la inyeccin de un agente esclerosante o v asoconstrictor. Otra opcin es la embolizacin ar teriogrfica. Es bastante r aro que estas medidas no c onsigan c ontrolar el sangr ado, as que es infrecuente que se necesite emplear la ciruga. La sonda de S engstaken (respuesta 4) encuentra su indicacin ptima en el caso de la hemorr agia digestiva alta por v arices esofgicas sangr antes. No es una de las opciones de eleccin del tr atamiento del M allory-Weiss pero, ocasionalmente, podra ser til c omo medida hemosttica en est os pacientes.

La clnica descrita en el enunciado sugiere algn proceso por el que se vayan reteniendo alimentos durante la ingesta,que entorpece las degluciones posteriores, llegando incluso a la obstruccin c ompleta, y se alivia al v aciar el reservorio con el vmito. Est describiendo un divertculo faringoesofgico o de Zenker, que surge en la par ed posterior, encima del msculo cric ofarngeo. Es ms fr ecuente en ma yores de 50 aos y es el r esultado de una disfuncin de la musculatura cricofarngea. Adems de la disfagia y la regurgitacin, presenta halitosis y riesgo de neumonas por aspir acin. Se puede complicar c on fstulas div ertculo-traqueales, infrecuentemente hemorr agias intradiverticulares y malignizacin a carcinoma epidermoide. El mtodo diagnstico de eleccin es la radiografa con contraste; la endoscopia es innecesaria y c onlleva el riesgo de per foracin. Los casos sintomticos se extirpan, asociando diverticulectoma y miotoma cric ofarngea, aunque en los divertculos pequeos y de difcil acceso, la miotoma es suficiente.

Nos presentan a un varn mayor con sntomas de shock e hidroneumotrax. Con estos dos sntomas es difcil distinguir entre dos procesos que aparecen en las respuestas: la rotura esofgica y la pancreatitis aguda necrtica hemorrgica con complicacin torcica (la amilasa que nos dan no distingue entre salival o pancretica, por lo que tampoco podemos descartar ninguno). Por la clnica debemos pensar que este paciente ha tenido una rotura esofgica que se ha c omplicado con una mediastinitis. La causa ms usual de sta suele ser la rotura espontnea, de la que tenemos varios tipos: Yatrognica: la ms fr ecuente suele deberse a instrumentacin, sobre todo por esofagoscopia. Espontnea: ms corriente en jvenes con antecedentes de etilismo y vmitos (llamado sndr ome de Boerhaa ve) y que suele localizarse en la parte distal del esfago. En el caso clnic o no apar ece un signo tpic o del neumomediastino que debes recordar, el llamado signo de Hamman, consistente en un quejido sincrnico con el latido cardaco, que se escucha mejor en decbito lateral izquierdo y que no se asocia al enfisema subcutneo. Por qu es impor tante el neumomediastino? P orque sencillamente es un dato tpico que nos v a a a yudar enormemente al diagnstic o de esta pr egunta; se encuentra presente en la rotura esofgica pero no en la pancreatitis aguda necrtico hemorrgica. sta es, pues, la clave en este caso clnico.

P150

MIR 1998-1999

La disfagia se basa en la dificultad par a la deglucin, y puede seguir a un problema orofarngeo o esofgico. La historia clnica apor ta datos importantes para avanzar en el diagnstico. La regurgitacin, la voz nasal y la aspir acin pulmonar son sugestivas de disfagia orofarngea. El dato clave en esta pregunta es que la disfagia mejora con la regurgitacin; sirve para descartar los tumores de oro e hipofaringe c omo causas, ya que en st os la disfagia mecnica es constante y pr ogresiva a medida que cr ece la masa. El laringocele se acompaa de disf ona y t os, y la disfagia que puede motiv ar no es tan severa como se sugiere aqu. Uno externo o mix to se pondra de r elieve con la maniobr a de Valsalva c omo una masa blanda y depr esible en el cuello. La esclerosis lateral amiotrfica es una enfermedad degenerativa progresiva de la neurona motora que acostumbra a afectar a las astas anteriores medulares y a la corteza motora. Puede desarrollar disfagia en un contexto de debilidad muscular , ms o menos gener alizada y asimtrica. Suele comenzar por la musculatura distal de las extremidades o los pares craneales inferiores.

Tumores esofgicos

T6

P002

MIR 2006-2007

Pregunta sencilla y predecible, dada su frecuencia en el examen los ltimos aos. El cncer de esfago guarda una significativa relacin con el alcohol y el tabac o. Durante los ltimos aos , la frecuencia relativa del car cinoma epidermoide ha disminuido , mientras que el adenocar cinoma v a en aumento. Desde el punt o de vista clnic o, suele ser asint omtico durante bastante tiempo, hasta que causa disfagia, que suele ser el primer sntoma

Desgloses

169

y que suele implicar una gr an progresin tumoral local, con al menos el 70% de estenosis en la luz del esfago. El pronstico de este tipo de tumor, como en otros cnceres digestivos, es muy malo, como dice la opcin 4.

Digestivo
La secrecin se inhibe por:

Todos estos estmulos terminan activando una bomba de protones (H, K ATP-asa), presente en la membrana vellosilaria apical y en el aparato tubovesicular de la clula parietal. Esta A TP-asa int ercambia hidrgeno por potasio a travs de la membrana celular.

P002 (MIR 06-07) Carcinoma epidermoide de tercio superior del esfago

El pH gstrico o duodenal: al disminuir el pH gstrico o duodenal disminuye la liber acin de gastrina. La somatostatina, liberada por las clulas D , inhibe la liber acin de gastrina, y adems , mediante un efecto paracrino ac ta directamente sobre la clula parietal, disminuyendo la secrecin de HCI. Grasa: su presencia en el duodeno disminuye la secrecin cida,a travs del pptido inhibidor gstrico. Otros:la hiperglucemia e hiperosmolaridad duodenal,pptidos inhibidores como el VIP,enteroglucagn,neurotensina,pptido YY y la urogastrona.

P226

MIR 1999-2000F

Para resolver esta pregunta vamos a repasar primero los factores implicados en la regulacin de la secrecin cida gstrica en la siguiente figura.

P226 (MIR 99-00F) Mecanismo de produccin de HCl

En el cnc er de esfago , al igual que en otr os tumores epidermoides, es tpica la asociacin con hipercalcemia como sndrome paraneoplsico, por produccin de pptidos PTH-lik e. Tambin es posible , si bien menos fr ecuente, la produccin de ACTH.

T7
P211

Regulacin de la secrecin cida y pepsinas. Defensa de la mucosa gstrica

MIR 2000-2001F

Entre los factores estimulantes tenemos los siguientes: Gastrina: es el estimulante ms potente. Se origina por las clulas G, localizadas principalment e en las glndulas pilricas y en el antr o gstrico. El principal estmulo para la liberacin de gastrina es la presencia de alimento en el estmago. Es inhibida por la somatostatina. Estimulacin vagal: aumenta la secr ecin cida por estimulacin de los r eceptores colinrgicos de las clulas parietales . Igualmente, favorece la liberacin de gastrina a par tir de las clulas G antr ales y disminuye el umbral de respuesta de las clulas parietales a las concentraciones de gastrina circulantes. La distensin gstrica estimula la secrecin cida principalmente por estmulo vagal. Histamina: la mucosa gstrica contiene grandes cantidades de histamina alojadas en los grnulos cit oplasmticos de las clulas c ebadas y de las clulas enterocromafines situadas en las glndulas oxnticas.Estimula la secrecin cida gstrica unindose al receptor H2 de la clula parietal. Es el estimulante ms destacado de la secrecin cida gstrica.

El estmago secreta cido clorhdrico, agua, iones, pepsina, moco, bicarbonato, factor intrnseco, antgenos sanguneos y gastrina. Todo este conjunto forma el jugo gstrico. Las clulas parietales de fundus y cuerpo son las responsables de liberar cido clorhdrico a concentraciones de 143 mEq/l. La secrecin puede estimularse mediante: Gastrina: secretada por las clulas G parietales , aumenta el HCI gr acias al incremento de calcio en el citosol de las clulas panetares. Histamina: secretada por las clulas c ebadas y enterocromafines de la mucosa gstrica, favorece la pr oduccin de HCI, por medio de la estimulacin de la fabricacin de AMPc en las clulas parietales . Acetilcolina: la estimulacin vagal aumenta, al igual que la gastrina mediante el calcio, la produccin de HCI.

170

Desgloses

Los tres factores estn interrelacionados, de manera que la gastrina y la estimulacin colinrgica estimulan la liber acin de histamina, adems de estimular por s mismos la liberacin de HCl.

Digestivo
P217 MIR 1998-1999
Normalmente, cuando entra comida en el estmago se desencadena un reflejo vagal que reduce en gran medida el tono de la pared muscular del cuerpo gstric o, de modo que sta puede dist enderse pr ogresivamente para aceptar cantidades cada v ez mayores de alimentos, hasta llegar a un lmite aproximado de 1,5 litros. La presin dentro del estmago se mantiene baja hasta que se alcanza est e lmite. El vaciamiento gstrico se genera en gran medida por la contraccin de la musculatura antral; la vagotoma troncal denerva la bomba antr al, lo que produce retraso en el vaciamiento gstrico. Por esto debe asociarse un procedimiento que favorezca el vaciamiento gstrico (piloroplastia). Teniendo en cuenta que la vagotoma har desaparecer el reflejo vagal y enlentecer el vaciamiento gstrico, parece lgico pensar que el ingr eso del mismo volumen de lquido provoque un aumento mayor de la presin intragstrica.

Los factores implicados en la inhibicin de la secrecin cida gstrica son diversos. Destacan los siguientes: Presencia de cido en el estmago o duodeno: ocasiona una retroalimentacin negativa a travs de varias molculas como la somatostatina, la secretina y las prostaglandinas. Presencia de grasa en el duodeno: estimula la liberacin de pptido inhibidor gstrico que disminuye la liberacin de cido. Otros pptidos:VIP, enteroglucagn, neurotensina, pptido Y y la urogastrona o enterogastrona.

P227

MIR 1999-2000F

El cido clorhdrico (HCI) es secretado por las clulas parietales del estmago, cada una de las cuales puede gener ar por su por cin apical unos 3.300 millones de hidrogeniones (H+) por segundo. Cada ion de hidrgeno se acompaa de un ion clorur o. Adems de segregar cido clorhdrico, las clulas parietales segregan tambin factor intrnseco. La secr ecin de cido se regula fisiolgicamente mediant e los fac tores comentados en la pr egunta previa. Los que la estimulan tambin estimulan la secr ecin de fac tor intrnseco. Podemos estimular la pr oduccin de HCl mediant e la administr acin exgena de pentagastrina, que es una sustancia que contiene la porcin biolgicamente activa de la gastrina y es el agente ms usado para la determinacin de la secrecin cida mxima. Cuando se estimula la secrecin cida gstrica aumenta la secrecin de HCI y de fac tor intrnseco pero no aumenta la secrecin del r esto de los componentes del jugo gstrico como el agua,moco, pepsingeno etc., que forman la mayor parte del volumen del jugo gstrico. Por eso, al aumentar la secrecin de cido aumentamos la cantidad de HCl en un volumen total que apenas vara, por lo que el resultado final es un aumento en la concentracin tanto de hidrogeniones como de cloro.

Infeccin por H. pylori

T8

P004

MIR 2007-2008

Aunque la lc era pptica es un t ema frecuente en el MIR, se trata de una pregunta muy difcil, por lo no vedosa que r esulta la opcin c orrecta (respuesta 5). Se ha obser vado en r ecientes estudios que, en caso de falta de respuesta a las pautas habituales par a la erradicacin de H. pylori, la mejor alternativa sera un tratamiento basado en dos antibitic os, que incluyese levofloxacino, asociados a un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, en este caso). Por eso, la respuesta vlida es la 5. En esta convocatoria, enero del 2008, muchos opositores fallaron esta pregunta, por la novedad que supuso el lev ofloxacino en esta indicacin P ero no tendras excusa si la fallases los prximos aos, as que estudia bien este tema.

P227 (MIR 99-00F) Vas de los reflejos gstricos

P251

MIR 2004-2005

Las pruebas serolgicas para H. pylori son tiles en la poblacin, para realizar estudios epidemiolgicos, pero no se utilizan par a diagnosticar la presencia de esta bacteria en pacientes individuales, porque su sensibilidad y especificidad son limitadas (r espuesta 2 falsa). Como sabes, se ha vinculado a la lcera pptica, ms a duodenal que a gstrica,pero con un papel en las dos (r espuesta 1 v erdadera). No slo se ha r elacionado c on la lc era pptica, sino tambin c on otras patologas, como la gastritis crnica o el linfoma gstrico. Sin embargo, an nadie la ha culpado de producir reflujo (respuesta 3 verdadera). La erradicacin de la bac teria es ms eficaz en el tratamiento de la lc era que el tr atamiento antisecr etor ex clusivamente (respuesta 4 cierta), y la pauta erradicadora suele incluir dos antibiticos y un antisecretor, por lo que la respuesta 5 es tambin verdadera.

P198

MIR 2003-2004

Es una pregunta formulada en forma de caso clnico, aunque en realidad se trata de una pregunta directa. Dificultad baja.

Desgloses

171

Nos preguntan por el tr atamiento erradicador del H. Pylori. La clave de esta pregunta, sabiendo que la lc era asociada a H. Pylori es indicacin de tratamiento erradicador, est en r ecordar la triple t erapia basada en la asociacin de un inhibidor de la bomba de pr otones (pantoprazol) y dos antibiticos eficaces para un bacilo gr am (metronidazol y claritr omicina).

Digestivo
P045 (MIR 98-99) Manifestaciones clnicas de la infeccin por H.pylori

P045

MIR 1998-1999

Vamos a analizar cada una de las opciones: Opcin 1: la infeccin por H. pylori desempea un papel principal en la patogenia de la lcera pptica: entre el 95 y el 100% de los pacientes con lcera duodenal y el 75 - 85% de los pacientes con lcera gstrica albergan el patgeno. Sin embargo, slo entre el 15 y el 20% de las personas c on infeccin por H. pylori padecern una lc era a lo lar go de su vida, lo que supone que debe haber otr os fac tores pat ognicos in volucrados. Opcin 2: las tasas de inf eccin por el H. pylori aumentan en circunstancias de bajo niv el socioec onmico. As, en los pases desarrollados, la c olonizacin gstrica aumenta clar amente c on la edad, siendo de alrededor del 60% a los 60 aos, mientras que en los pases en vas de desarr ollo, H. pylori se adquiere en general en la niez. Opcin 3: aproximadamente en un 30% de las lc eras gstricas y en un 5% de las duodenales no se encuentr a H. pylori, por tanto, sta es la opcin correcta. Piensa que la enfermedad ulcerosa pptica es el resultado de un desequilibrio entre factores agresivos, sobre todo cido gstrico y pepsina, y factores protectores, como el moc o gstric o, el bicarbonat o y las pr ostaglandinas. As pueden estar in volucrados fac tores c omo el aumento relativo de la secr ecin gstrica, factores genticos, el tabaco, la insuficiencia r enal crnica, cirrosis alc ohlica, trasplante r enal, hiperparatiroidismo, mastocitosis sistmica o EPOC. Tambin se ha postulado que los fac tores psic olgicos podran t ener una cier ta impor tancia en la pat ogenia de las lesiones. Hoy en da, sin embargo, esta teora es objet o de fuertes controversias. Opcin 4: mira los c omentarios de la pr egunta 41, MIR 19981999. Con la triple terapia se consigue erradicar H. pylori aproximadamente en el 90% de los casos . Ten en cuenta que , en el momento ac tual, la nica indicacin ac eptada en t odos los casos par a tr atar la inf eccin por Helicobacter p ylori es la de la lcera. Otras posibles indicaciones slo son ac eptadas por c ontados autores. La tasa de r ecidiva de las lc eras duodenales al cabo de un ao es inferior al 15% despus del tratamiento erradicador y del 70 al 80% cuando slo se tr atan con antagonistas de receptores H 2. Opcin 5: H. pylori es el principal agent e responsable de la gastritis crnica tipo B o antral, que es la forma ms habitual de gastritis. A c ontinuacin t e adjuntamos una tabla c on las distintas pat ologas asociadas a la infeccin por H. pylori.

Gastritis aguda Gastritis crnica B Ulcus pptico Adenocarcinoma gstrico LNH primario gstrico de bajo grado tipo MALT Dispepsia no ulcerosa

Gastritis: aguda y crnica. Formas especiales

T9

P187

MIR 2003-2004

Muy fcil porque nos dan los datos clnicos y analticos concretos: Hb: 9 mg/dl; VCM: 79 fL; Ferritina: 14 microg/dl. Nos estn describiendo una anemia f erropnica, as que lo que t enemos que buscar es cul de las opciones que nos dan no cursara c on anemia ferropnica. En las opciones 1, 2, 3 y 5 puede haber sangr ado crnic o digestiv o, que ocasione una anemia de estas caractersticas. Sin embargo, en la opcin 4, la gastritis atrfica se asocia a anemia perniciosa, que es macr octica, por disminucin de la secrecin de factor intrnseco y dficit de B12 como consecuencia. sta es la opcin correcta.

P002

MIR 2000-2001

La gastritis crnica se define como la aparicin de infiltr ado inflamatorio constituido principalmente por clulas mononuclear es. Si coexisten polimorfonucleares se habla de gastritis crnica activa, estando esta casi siempre asociada a Helicobacter pylori (70-75%). Las gastritis crnicas pueden clasificarse en funcin del gr ado de af ectacin en: superficiales (afectan a la z ona ms super ficial de la muc osa gstrica sin afectar a las glndulas) y profundas. En fases finales se llega a una situacin de atr ofia gstrica c on disminucin de las clulas secr etoras de cido y como consecuencia con aparicin de hipo o aclorhidria (respuesta 5 incorrecta). Otra forma de clasificar las gastritis crnicas es en funcin de su localizacin y patogenia. A medida que la gastritis crnica pr ogresa, se producen alteraciones en la morfologa de los elementos glandulares del estmago. Se utiliza el trmino metaplasia int estinal para describir la tr ansformacin de las glndulas del estmago en glndulas par ecidas a las del int estino delgado que contienen clulas caliciformes (respuesta 1 correcta). Por ltimo, conviene sealar que secundariament e a la destruccin de las clulas parietales, se motiva de forma reactiva una hiperplasia de clulas G antrales con la consiguiente hipergastrinemia (respuestas 2 y 4 correctas).

172

Desgloses

Repasa en la siguient e tabla el diagnstic o dif erencial entr e las gastritis tipo A y tipo B.

Digestivo
P003 MIR 2007-2008 MIR 2000-2001F P005 MIR 2007-2008

P002 (MIR 00-01) Clnica de la gastritis

Sin embargo, en esta pregunta no nos piden la z ona ms frecuente, sino en qu caso es ms pr obable la r ecidiva hemorrgica en at encin a los hallazgos endoscpicos. Por ello, la respuesta correcta sera la que habla del cogulo fijo, que se ha asociado a un riesgo de r ecidiva hemorrgica de entre un 25% y un 45%. Una lcera en la que exist e un cogulo fijo o un f ondo oscur o hemtic o suele asociarse a un sangr ado r eciente. En cambio, la presencia de fibrina reduce el riesgo de r esangrado (en torno al 10%, aproximadamente).

La hemoglobina y el hematocrito son parmetros poco fiables inicialmente para valorar la pr dida de sangr e por hemorr agia aguda. Inmediatamente despus de una impor tante prdida de sangr e, el hematocrito puede ser normal o casi normal, ya que la c oncentracin de hemates en plasma no habra variado. Cuando pasan algunas hor as, la volemia se va recuperando gracias a una expansin plasmtica a par tir del lquido intersticial. Adems, los riones c ompensaran la pr dida, reteniendo sodio y agua, No obstante, esto r equiere el paso de algunas hor as, as que no son parmetr os adecuados de f orma inmediata a la hemorr agia, ya que no habra habido tiempo para que se produjese esta hemodilucin.

P003

La gastritis de tipo B es la f orma ms c omn de gastritis crnica. En los pacientes jvenes, la gastritis predomina en el antro, en cambio en ancianos la afectacin es prcticamente de todo el estmago. Los estudios realizados han det erminado que el Helicobacter pylori es el agent e causal de este tipo de gastritis (respuesta 5 correcta). En gener al, no se r equiere tr atamiento especfic o en la gastritis crnica tipo B c on o sin atr ofia. Si no se ha demostr ado lcera pptica o linf oma MALT, no se aconseja la erradicacin de Helicobacter pylori. Esta enfermedad cursa con cierto grado de hipoclorhidria, y puede conducir a gastritis atrfica multif ocal, a atr ofia gstrica y a metaplasia gstrica. El tr atamiento con terapia supresora del cido aumenta la tasa de desarr ollo de atrofia gstrica; de esta manera se aumenta el riesgo de adenocar cinoma gstrico.

El caso que nos describen corresponde a una hemorragia digestiva alta, en el contexto de un paciente tratado con diclofenaco. Dado este antecedente, habra que asumir que el AINE es la causa de la hemorr agia. Segn los datos que nos ofrecen, no existen signos de sangrado activo en el momento de la explor acin endoscpica y el pacient e no est hemodinmicamente inestable. Teniendo esto en cuenta, y que c onocemos la causa del problema, bastara recomendar el uso de omeprazol u otro inhibidor de la bomba de protones, que incluso podra haber sido til pr ofilcticamente, si se hubiera administrado junto con el diclofenaco desde un principio. Por otra par te, dado que el pacient e no r ene criterios de ingr eso, la ac titud ms correcta sera la respuesta 1.

P251

MIR 2005-2006

T10
P015

lcera pptica y por AINEs

MIR 2008-2009

Pregunta de dificultad fcil-media en la que nos pr eguntan sobre las diferentes etiologas posibles que pr ovocan una HDA que debes saber dif erenciar fcilmente gr acias, sobre t odo, a la hist oria clnica del pr opio pacient e. De esta forma, si analizamos todas las respuestas, no podramos descar tar ninguna directamente, pues todas podran ser causa. No obstante lo primordial es encontrar la respuesta ms probable y ajustada al caso clnico. Segn esto, la respuesta ms pr obable de t odas como verdadera es la 4, pues la lc era pptica es la causa ms fr ecuente de hemorr agia digestiva alta (siendo la lcera duodenal de cara posterior la ms prevalente y la gstrica la que tiene mayor mortalidad) llegando a presentarse en un 20-25% de las lceras. Si bien este paciente no toma frmacos gastrolesivos como indica el enunciado, eso no descarta que no tenga otros factores etiopatognicos c omo la pr esencia de H. pylori en la muc osa gastr oduodenal, el aumento de secr ecin basal de gastrina y cido , tabaco, Asimismo, las molestias vagas en hemiabdomen superior y la edad son compatibles con este cuadro, puesto que muchas veces la lcera es asintomtica hasta que se presenta una complicacin.

Una pregunta de elevada dificultad sobre los hallazgos endoscpicos en el sangrado ulceroso. El sangrado de la lc era pptica obedec e a la er osin de los mr genes del nicho ulc eroso, o en la par ed de una ar teria o v ena subyacente a la lcera en s. Suele ser ms cuantioso cuanto mayor sea el calibre del vaso que compromete, y tambin cuando la lcera es subcardial o se encuentra en la cara posterior del duodeno. De hecho, debes saber que la regin ms frecuente, en el sangrado ulceroso, es precisamente la cara posterior del bulbo duodenal.

Desgloses

173

La respuesta 1 sera falsa,pues el sndrome de Mallory-Weiss es tpico en alcohlicos en los que tr as vmitos o tos intensa se producen erosiones longitudinales en la unin gastroesofgica que acarrean un sndrome de HDA generalmente autolimitado (80-90% cesa espontneamente), que no sera el caso.

Digestivo
P008 MIR 2004-2005

La respuesta 2 es falsa pues la esofagitis er osiva es un sndrome generalmente bien delimitado en un pacient e que pr esenta una hist oria de aos de pir osis, con episodios de regurgitacin cida,dolor torcico o disfagia por RGE que con el paso del tiempo sufr e una esofatigis del ex tremo distal del esfago sobr e la cual aparecen erosiones cada vez ms profundas,siendo ms usual la hemorragia cuando la esofagitis es severa,sobre todo relacionada con el estadio precanceroso definido por el esfago de Barrett (metaplasia intestinal). La respuesta 3 la c onsideramos falsa basndonos tambin en los ant ecedentes del paciente que nos deberan referir patologa heptica relacionada (alc oholismo, vricas,) y que , generalmente, se pr esenta c omo una hemorragia masiva con importante repercusin clnica (un 25-50% de los pacientes pueden morir en el primer episodio). Finalmente, la respuesta 5 la descartaramos, sobre todo por la ausencia de antecedentes de sndrome constitucional o dolor epigstrico de larga evolucin que suelen ser los sntomas ms habituales, pese a que normalmente es asint omtico hasta que la enf ermedad est a vanzada y es incur able (siendo la HDA poco frecuente). Asimismo, es relativamente joven y pensaramos primero en otra patologa como la lcera (siempre tened en cuenta que en el nicho de las lc eras gstricas puede apar ecer una neoplasia maligna y habr que biopsiarla).
P251 (MIR 05-06) Diagnstico diferencial de la lcera pptica

son menos preguntadas. Lo que nos describen es una diarrea postvagotoma. Suele tratarse de una diarr ea explosiva, con aumento de la motilidad , que puede ocurrir en cualquier moment o (sin clar a relacin con las c omidas). Es ms habitual si se hiz o vagotoma troncular, como en est e caso. El tratamiento mdico radica en restringir carbohidratos, lcteos y lquidos en la dieta. En casos persist entes, pueden emplearse antidiarr eicos, como la loperamida (no hac en demasiado ef ecto, pero algo a yudan). Si el caso es incapacitante y refractario, a veces precisan ciruga, pero no es habitual.

Ante un anciano con anemia microctica crnica, ha de descartarse un cncer digestivo (cnc er de c olon, estmago, etc.). Para eso, se le ha r ealizado una endoscopia alta y una c olonoscopia, que son negativ as. Date cuenta de que esta anciana se aut omedica con AINEs para su artrosis, y esto puede justificar su anemia, por el sangr ado digestivo que pueden pr oducir. Recuerda que el sangrado por AINEs no siempre ser masivo,de hecho en muchos casos es larvado y crnico, manifestndose como una anemia ferropnica a largo plazo. Habiendo ex cluido lo ms gr ave que puede t ener la pacient e, lo lgic o sera suprimir los AINEs un tiempo y administrar hierro (opcin 5 correcta). A esta edad, un divertculo de Meckel sera extraordinariamente infrecuente, y la angiodisplasia ya est descartada, en principio, ante una colonoscopia normal.

P016

MIR 2004-2005

Etiologa
Ulcera pptica H. pylori (95% duodenal) AINES (2 causa gstrica) HCl Tabaco Varices esofgicas Cirrosis alcohlica Cirrosis posthepatitis vrica: B, C y D Cirrosis biliar primaria Drogas Hemocromatosis, RGE Custicos Frmacos (tetraciclinas, doxiciclina, AINES, propanolol,) Infecciosas (herpes, cndida,) Alcoholismo Tabaco H. pylori Sndrome Lynch Nitratos Ahumados Deleccin p53 Sobreexpresin erb-2 y 3

Cuadro clnico
Dolor epigstrico (duodenal tpico 1,5-3 h despus comidas que despierta por la noche) HDA Perforacin Hemorragia digestiva alta potencialmente mortal (25-50% mueren en 1 er episodio)

El ligamento falciforme del hgado no se visualiza en una Rx de abdomen. La existencia de leo par altico o de oclusin int estinal aumentara el dimetro de la luz int estinal, pero no facilita una mejor visualizacin de estructuras extraluminales. La presencia de ascitis pr oduce una imagen v elada en la Rx de abdomen, debido a la interposicin del lquido asctico, con lo que no facilita la visualizacin de ninguna estructura en concreto. La presencia de aire libre en cavidad abdominal, al ser extraluminal, puede facilitar la visin del ligamento falciforme, ya que se dispondra entre el hgado y la pared abdominal. En la imagen que te mostramos se evidencia un neumoperitoneo no demasiado significativ o. Si hubiese algo ms de air e, se podra intuir este ligamento. La posicin en que mejor se aprecia es en decbito supino.

Esofagitis erosiva

Pirosis Regurgitacin cida Dolor torcico Disfagia Clnica aspirativa Vmitos o tos intensa que desemboca en erosiones longitudinales esofgicas Sndrome constitucional Dolor epigstrico Vmitos Disfagia

P234

MIR 2004-2005

Sd MalloryWeiss Neoplasia gstrica

La localizacin ms c orriente de la tuber culosis en el mbit o digestivo es el leon terminal. En consecuencia, sera raro pensar en las primeras porciones del intestino delgado, aparte de que la tuberculosis gastrointestinal no es una enfermedad frecuente (respuesta 3 falsa). La enfermedad de Crohn afecta preferentemente a las regiones terminales del int estino delgado (leon t erminal). Recuerda que , en el diagnstic o diferencial de la enf ermedad de Cr ohn, est la iletis por y ersinia, puesto que afecta a la misma zona (opciones 2 y 5 falsas). Entre las otr as dos que quedan (1 y 4), la decisin est clar a. Qu es ms frecuente, tomar una aspirina o beberse un v aso de leja o de aguarrs?

P003

MIR 2004-2005

Las complicaciones del tratamiento quirrgico de la lcera pptica cada vez

174

Desgloses

Aparte, recuerda que los custic os af ectan inicialment e al esfago y al estmago antes de llegar al duodeno...

Digestivo
MIR 2002-2003 P003 MIR 2001-2002

P001

Pregunta de dificultad moderada acerca del ulcus pptico y de sus complicaciones. La aparicin de los nuevos agonistas H2 y, posteriormente, de los inhibidores de la bomba de pr otones, junto c on el c onocimiento sobr e el papel que el Helicobacter pylori desempea en la patogenia ulcerosa y la efectividad de la terapia erradicadora, han relegado la ciruga de la lcera gastroduodenal a unas pocas situaciones muy concretas, normalmente c omplicaciones que r equieren ac tuaciones de ur gencia. El objetiv o de la ciruga en el tratamiento de la hemorragia es conseguir la hemostasia que se logra con un punto sobre el nicho ulceroso o con la ligadura de un vaso (arteria pptica o gastroduodenal), sobre todo en la lcera duodenal, mientras que en el sangr ado de origen gstric o es ms usual la nec esidad de r esecciones, si bien la embolizacin angiogrfica o la escler osis endoscpica pueden estar indicadas en la hemorr agia por ulcus duodenal. En el tr atamiento de la perforacin se pr efiere el cierre simple de la lc era, aunque estudios recientes indican que el tr atamiento mdico puede ser tan eficaz c omo el quirr gico. La penetracin de una lcera significa habitualmente intratabilidad, as que el tratamiento es gener almente quirr gico. Por ltimo , en la obstruccin pilrica, aunque el tratamiento inicial es mdic o (lavado gstrico, aspiracin, correccin de los tr astornos hidr oelectrolticos y tr atamiento antisecretor dur ante al menos 72 hor as), ser nec esario el tr atamiento quirrgico en ms del 75% de los casos debido a la fibr osis persistente (respuesta 4 falsa).
P001 (MIR 02-03) Complicaciones de la lcera gastroduodenal Prevalencia Hemorragia 20-25 % Localizacin ms frecuente Ms frecuente en UD y en <60 aos Clnica HDA indolora Diagnstico Endoscpico Tratamiento Esclerosis endoscpica (90% dejan de sangrar en 8 horas) Ciruga

sta es una pregunta sobre la etiopatogenia de la lcera en la que nos preguntan por el principal fac tor responsable de la falta de cicatrizacin. Las opciones 1, 2 y 3 son causas de gastritis por s mismas y los hbit os dietticos no se han relacionado con la patogenia de la lcera, aunque se recomienda evitar aquellos aliment os que r eproduzcan la clnica ulc erosa. Efectivamente, el tabac o aumenta la incidencia de la lc era duodenal, empeora la cicatrizacin de las lceras (opcin 4 correcta) e incrementa el riesgo de c omplicaciones y la nec esidad de ciruga. Los mecanismos por los que podra actuar son: aumento del vaciamiento gstrico, disminucin de la secrecin pancrtica de bicarbonato, alteracin del flujo sanguneo o disminucin de la sntesis de prostaglandinas.

La utilizacin de AINEs en Espaa es elev adsima, y as lo demuestra el hecho de que el AAS sea el c ompuesto ms vendido del pas. Por esto, y por la relativa frecuencia de aparicin de ef ectos secundarios, la gastropata por AINEs es un tema repetidamente preguntado y que tenemos que conocer. De momento baste recordar los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones por su consumo, que bsicamente son: la historia previa ulc erosa o sint omatologa digestiv a pr evia cuando se c onsumen AINEs (respuestas 2 y 3 correctas), la edad avanzada (respuesta 1 correcta), tratamiento con AINEs asociado a tratamiento con glucocorticoides o anticoagulantes (respuesta 4 correcta), la dosis de AINE y el tipo de AINE. As que la r espuesta falsa es la 5, ya que s es nec esario echar un vistaz o a la situacin clnica pr evia para acotar el nmer o de pacient es ingresados susceptibles de recibir profilaxis antiulcerosa.

P258

MIR 2001-2002

La cimetidina y ranitidina son antagonistas de los receptores H2. Inhiben la secrecin cida al bloquear los receptores H2 de la clula parietal.Tambin disminuyen la secrecin de pepsingeno y la actividad de la pepsina.Estos frmacos producen numerosas interacciones medicamentosas, sobre todo la cimetidina, por su a videz para unirse al cit ocromo p-450 inhibiendo el metabolismo de todos los frmacos que se metabolizan a travs de esa va. El misoprostol es una pr ostaglandina sinttica de la serie E. Acta por dos mecanismos: por un lado como agente antisecretor y por otro aumentando la r esistencia de la muc osa, mediante el estmulo de la secr ecin de moco, bicarbonato y aument o del flujo sanguneo en la muc osa gstrica. Como efectos secundarios acarrea, sobre todo, diarrea, dolor abdominal y aborto. Su principal papel est en la pr evencin de lc eras asociadas a la toma de AINEs, sobre todo gstricas. Las tetraciclinas son antibitic os utilizados en el tr atamiento erradicador del H.pylori si fracasa la triple terapia. Su absorcin se altera al tomarlas con las comidas y c on determinados frmacos (hierro, anticidos). No han de asociarse con otros medicamentos potencialmente hepatotxicos o nefrotxicos, en pacient es c on las funciones heptica o r enal alt eradas; no deben administrarse conjuntamente con antibiticos bactericidas. El sucralfato es un agent e protector de la muc osa gstrica; se une tanto a la muc osa normal c omo alt erada. Tiene muy poc os ef ectos secundarios ,

Perforacin

7%

UD en pared anterior del duodeno

Dolor epigstrico intenso + abdomen en tabla Dolor variable dependiendo localizacin Sndrome obstructivo

Radiogrfico

Penetracin

? 15-20 % lceras intratables 2-4 %

UD en pared posterior

Endoscpico

Ciruga

Obstruccin

UD crnica (90%)

Endoscpico

Ciruga

P011

MIR 2002-2003

Pregunta fcil sobre el tema de la lcera pptica. ste es un tema que hay que dominar porque es muy preguntado en las ltimas c onvocatorias del MIR.

Desgloses

175

siendo el estr eimiento el ms fr ecuente. El sucralfato puede disminuir la absorcin de muchos frmac os, sobre t odo de fluor quinolonas; tambin reduce la absorcin de digoxina, fenitona, warfarina, amitriptilina y otros.

Digestivo
P003 (MIR 00-01) Riesgo de recidiva hemorrgica en lcera pptica

P003

MIR 2000-2001

En esta ocasin se nos pregunta sobre las aplicaciones del endoscopio,en partculas referidas al diagnstico de lcera gstrica.Los estudios radiolgicos baritados cumplen una labor bsicamente orientativa.Las lceras mayores de 4 cm tienen un 62% de posibilidades de malignidad. Otro dato que sugiere malignidad es la presencia de una masa en el estudio baritado.Por el contrario la radiacin de los pliegues desde el margen de la lcera es criterio de benignidad. Sin embargo, dado que de un 3-7% de las lc eras gstricas con apariencia radiolgica de benignidad son malignas , se r ecomienda hac er siempr e endosc opia ante la sospecha de lcera gstrica (respuesta 2 incorrecta).
P003 (MIR 00-01) Imagen endoscpica

Por ltimo, sealar que las indicaciones de la endosc opia en los pacientes con dispepsia se limitan a aquellos pacient es mayores de 45 aos en los que las posibilidades de un origen or gnico son ma yores (r espuesta 5 incorrecta).

P004

MIR 2000-2001

El objetivo del tratamiento a largo plazo de la lcera pptica es la prevencin de las r ecidivas sintomticas y de las c omplicaciones de la lc era. El 80% de las lceras duodenales y el 50% de las gstricas r cidivan en los prie meros 12 meses tr as la supr esin del tr atamiento. La ma yora de los pacientes sufren menos de dos recidivas anuales, que requieren tratamiento a dosis completas. La erradicacin de la infeccin por Helicobacter pylori favorece la cicatrizacin de las lc eras refractarias y reduce intensamente las r ecidivas de las lc eras duodenal y gstrica. Por este motivo, dicho tratamiento est formalmente indicado en t odo paciente con lcera pptica documentada que t enga evidencia de inf eccin. Asimismo, la supresin de cier tos agentes como los que se exponen a c ontinuacin, puede contribuir a la reduccin del nmero de recidivas: Asimismo, la endoscopia es til para el manejo diagnstico-teraputico de la hemorragia ulcerosa. El anlisis de los r esultados publicados hasta ho y (metaanlisis) demuestra que el tr atamiento endoscpico reduce significativamente la nec esidad de ciruga ur gente y la mor talidad en la hemorragia secundaria a lcera pptica. Una vez iniciado el tr atamiento mdico de la lc era, se debe c omprobar endoscpicamente la cicatrizacin a las cuatr o semanas y si no ha habido una reduccin del 50% o ms, se han de tomar biopsias y una muestra para estudio citolgico teniendo siempre en cuenta que muchas lceras malignas experimentan cier ta cicatrizacin c on el tr atamiento (r espuesta 1 correcta). En caso de que se r ealice tratamiento erradicador es nec esario comprobar, una vez finalizado st e, la erradicacin del germen, siendo de eleccin el test del aliento (respuesta 4 incorrecta). Segn la clasificacin endoscpica de F orrest, la visualizacin de un v aso en el f ondo de una lc era gstrica que ha sangr ado tiene un riesgo de resangrado del 43% (r espuesta 3 inc orrecta). Fjate en la siguient e tabla donde se exponen los factores de riesgo de recidiva. Tabaco. Alcohol. AINEs y frmacos gastrolesivos. Ansiedad y estrs.

Gracias a los avances en los tratamientos, las perspectivas actuales son en la mayora de los casos las de una enf ermedad con un nico brote.

P009

MIR 2000-2001F

Helicobacter p ylori (HP) es un bacilo gr amnegativo micr oaerfilo, cuya infeccin es muy prevalente en el mundo (50% en Occidente y 90% en pases subdesarrollados), que produce daos sobr e la muc osa digestiva por distintos mecanismos y , aunque en la ma yora de ocasiones no pr oduce sntomas, se ha implicado como factor etiolgico de algunos tipos de gastritis y lceras y favorecedor de neoplasias. En cuanto a las lc eras duodenales, que es lo que nos plant ea esta pr egunta, es necesario saber que el 95% de pacient es que sufren este tipo de lceras estn infectados por Helicobacter pylori. Para el diagnstic o de la lc era duodenal, la endoscopia es la tcnica de eleccin, aunque puede no ser nec esario realizarla si se visualiza la lc era por pruebas radiolgicas, puesto que el riesgo de malignidad es bajo .

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Desgloses

Algunos aut ores opinan que no es nec esario c onfirmar la exist encia de infeccin por H.pylori, ya que al demostrar la existencia de la lcera, sea por endoscopia o por radiologa, se asume que hay infeccin por esta bacteria y, por tant o, se tr atar a la v ez que se tr ata la lc era, ahorrando de esta manera una prueba diagnstica. Asimismo, cuando diagnosticamos mediante endoscopia, tomaremos biopsia de la lesin a lo largo de la intervencin, lo que nos permitir saber si existe infeccin. Por esto, la respuesta 1 podra resultar dudosa.No obstante, estamos ante un examen tipo test y se tr ata de elegir la mejor opcin. Es muy impor tante leer las cinc o respuestas con detenimiento...

Digestivo
P253 MIR 2000-2001F
Para responder esta pregunta, centrada en el tratamiento de la lcera pptica, hay que tener en cuenta el mecanismo de accin de los distint os frmacos que se emplean en esta pat ologa. En el siguiente grfico te recordamos los principales puntos de accin.
P253 (MIR 00-01F) Fisiologa gstrica

La principal dificultad de esta pr egunta estriba en lo ant eriormente comentado, y en saber que algunas de las medidas diagnstic o-teraputicas que se realizan sobre la lcera gstrica no se toman con la duodenal y , con ello , intentan c onfundirnos; por eso , debes dominar el manejo de la lcera. A la vista de est o, observamos como la r espuesta 2 es falsa, ya que tr as el tratamiento de la lcera duodenal, no se necesita confirmar la erradicacin de Helicobacter ni el cierre de la lcera.

Factores agresivos cido Pepsinas

Factores defensivos Moco Bicarbonato Flujo sanguneo mucoso Prostaglandinas

El sucralfato es un protector de la mucosa gastroduodenal que se une a las protenas del crter ulceroso. No se absorbe tras su administracin oral, por lo que carece de efectos sistmicos. Se debe administrar antes de las comidas, con el estmago vaco, ya que c on la acidez gstrica se deposita sobr e el lecho ulc eroso, formando un manto protector (respuesta 3 falsa). Su efecto adverso ms frecuente es el estreimiento.

P222

MIR 2000-2001F

Esta pregunta se basa en el tr atamiento de la lcera pptica en una situacin especial como es el embar azo. Los frmacos en la embar azada es un tema que se pregunta mucho porque, en general, todos los frmacos estn prohibidos, se les permiten una serie de frmac os seguros como el hierro, cido flico, anticidos (respuesta 1 y 3) y par acetamol. Se conocen cinco categoras en r elacin con la seguridad farmac olgica durante el embarazo: Categora A: ausencia de riesgo fetal demostrada en humanos. Categora B: bien tolerados en estudios animales per o no ha y estudios en seres humanos. Categora C: carencia de estmulos adecuados tant o en humanos como en animales. Categora D: demostrado el riesgo f etal. En determinadas ocasiones se pueden usar si el cociente riesgo-beneficio es favorable. Categora X: los riesgos son tan clar amente superiores a los beneficios que no deben usarse dur ante la gestacin. El misoprostol es un anlogo de la prostaglandina sinttica E con actividad antisecretora y pr otectora de la muc osa. Se utiliza en el tr atamiento de la lcera pptica. No est recomendado durante el embarazo porque puede estimular las contracciones uterinas y causar hemorragia vaginal daando la supervivencia fetal. La c ombinacin de misopr ostol y mif epristona o met otrexate ha sido usada para la interrupcin voluntaria del embarazo. Aunque el misoprostol no tiene accin teratognica en las ratas, hay dalos para pensar que s los tiene en humanos . En las madres embarazadas que tomaban misoprostol y que no se produjo aborto (pues en un alto porcentaje el embarazo llega a trmino) se asoci a la aparicin de sndr ome de Moebius (parlisis facial congnita con o sin defectos en los miembros).

P162

MIR 1999-2000

El caso clnico nos refiere un paciente con lcera gstrica.Dado que sus causas ms probables son H. pylori (en 60-80% de pacient es con lcera gstrica) o el tratamiento con AINEs,el hecho de que en el enunciado se descarte a los AINEs como factor etiolgico hace que la causa ms pr obable sea Helicobacter (lo cual se confirma mediante el resultado positivo del test de ureasa). Al hacer la endoscopia, vemos que el sangrado no es activo, lo cual permite adoptar una actitud teraputica conservadora, no siendo necesarias la escleroterapia ni la reseccin gstrica en ese momento (respuestas 1 y 2 falsas). En un paciente con lcera gstrica y presencia demostrada de H. pylori est indicada la erradicacin de la bacteria (respuesta 3 falsa), as como el tratamiento antisecretor para resolver la lcera. El test de la ur easa se considera suficiente evidencia, por lo que no es necesario esperar los resultados de la biopsia (respuesta 4 falsa). Existen muchas pautas de err adicacin vlidas. Se puede utilizar la asociacin claritr omicina + amo xicilina + omepr azol ( pauta OC A) siete das , asociando adems un antisecretor (actualmente suele usarse ranitidina-bismuto coloidal, que adems de antisecretor tiene propiedad anti-Helicobacter), puesto que es ms difcil erradicarlo en la lcera gstrica que en la duodenal (r espuesta 5 cierta).

P171

MIR 1999-2000

Para comentar esta pr egunta, vamos a definir los trminos que apar ecen en las opciones para poder analizar las diferencias que existen entre ellas:

Desgloses

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 Gastrotoma (de gastro, estmago, y tom, seccin): incisin del estmago. Gastrostoma (de gastro y stma, boca): creacin de una aper tura permanente que comunica el estmago con la pared abdominal (fstula gstrica), intervencin til en los casos de obstruccin de la zona alta de la va digestiva (respuesta 2 cierta). Gastrectoma (de gastro y ectom, escisin): escisin t otal o de la mayor parte del estmago. Gastropexia (de gastro y pxis, fijacin): intervencin que se usa en la correccin de la gastroptosis (descenso del estmago) mediante la fijacin de la vscera a la pared abdominal o a alguna otra estructura prxima. Gastrorrafia (de gastro y raph, sutura): sutura de una herida o incisin en el estmago.

Digestivo
P019 (MIR 99-00F) Diagnstico en la lcera gstrica

P005

MIR 1999-2000F

Uno de los problemas fundamentales que plantea el uso de los AINEs es su asociacin a lc eras gstricas y/o duodenales . La prevalencia de lc eras visibles endoscpicamente en los pacientes tratados con AINEs, tal y como se cita en la respuesta nmero 5, oscila entre el 15 y el 30%. La mucosa gstrica se defiende de la secr ecin cida gr acias a los siguientes mecanismos: la secrecin de moco y bicarbonato, la barrera mucosa gstrica que resiste la retrodifusin de hidrogeniones a la clula, el flujo sanguneo que arr astra los hidr ogeniones que han pasado la barrera mucosa y las prostaglandinas (serie E) que estimulan la secrecin de moco, bicarbonato y favorecen el flujo sanguneo. Las prostaglandinas son factores defensivos, al contrario de lo que se cita en la respuesta 4. El mecanismo de accin de los AINEs es la inhibicin de la ac tividad de la cicloo xigenasa, enzima que int erviene en la snt esis de prostaglandinas. Los AINEs, al inhibir la produccin de prostaglandinas, favorecen la accin lesiv a del cido . Entre los fac tores que aumentan el riesgo de lc era pptica en pacient es tr atados c on AINEs tenemos: - La edad avanzada. - Los antecedentes de complicaciones por AINEs. - El tratamiento simultneo con corticoides. - La presencia de enfermedades asociadas. La va rectal se usa par a administrar frmacos que pr oducen irritacin gstrica, son destruidos por el cido del estmago , tienen mal sabor u olor , o en los que se quier e evitar, en par te, el primer paso heptico. Sin embar go, esta va es ms incmoda que la or al y la absorcin es ms errtica. Adems, la accin lesiva del AINE sobr e la mucosa gastroduodenal se produce no slo por su accin local sino tambin por su accin sistmica. La va par enteral, rectal o c on cubierta entrica no evita el dao de la muc osa.

Es nec esario, por tant o, una tcnica ms sensible y especfica c omo la endoscopia asociada a toma de biopsias de los bor des y, tambin, del antro para detectar Helicobacter pylori. Las opciones 1, 3 y 4 se descar tan por insuficientes y la opcin 5 por ser demasiado agr esiva. Sera bueno que recordaras que la actitud a tomar ante la lcera duodenal no es igual,as como algunas de las caractersticas que la distinguen de la lcera gstrica.

P019 (MIR 99-00F) Estudio de las lceras ppticas

P019

MIR 1999-2000F

La actitud diagnstica ante las lc eras gstricas est enfocada hacia la necesidad imperiosa de hac er una diferenciacin precisa de la histologa de la lc era. La radiografa con bario no es capaz, ni siquiera empleando tcnicas con doble c ontraste (opcin 3 falsa), de descartar con seguridad un carcinoma gstrico.

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Desgloses

P020

Digestivo
MIR 1999-2000F
P020 (MIR 99-00F) Semiologa del sangrado digestivo

En primer lugar, repasemos una serie de conceptos. Melenas: trmino que hac e r eferencia al c olor negr o de las hec es como consecuencia de una hemorragia digestiva alta. Generalmente se deben a sangrados por encima del ngulo de Treitz. Hematoquecia: emisin de sangre roja por el ano, generalmente procedente del colon o intestino distal (por debajo del ngulo de Treitz). Hematemesis: es un vmit o c on sangr e r oja, procedente de cualquier lugar proximal al ngulo de Treitz. Cuando la sangre ha permanecido una apreciable cantidad de tiempo en c ontacto con el cido se vuelve negra y apar ece como vmitos en posos de caf tambin denominados melenemesis. Conociendo el significado del trmino melenas, lo primer o que ha y que descartar, por tanto, es una hemorragia digestiva alta.

P020 (MIR 99-00F) Hemorragias digestivas

P041
Dado que la causa ms c omn de hemorr agia digestiva alta es la lc era pptica, la mayora de aut ores coinciden en que a est os pacientes se les debe realizar una endoscopia en las primeras 12-24 h. La panendoscopia oral (respuesta 5) tambin permit e utilizar pr ocedimientos t eraputicos como la in yeccin de sustancias escler osantes, la ligadura de v arices, etc. Todo esto, en conjunto, ha demostrado disminuir la mortalidad por hemorragia digestiva alta, la necesidad de ciruga, los requerimientos transfusionales y la estancia hospitalaria. La arteriografa mesentrica (respuesta 4) no es til, dado que no visualiza los vasos del tr acto digestivo superior; la ar teriografa se emplea ant e un sangrado digestivo en el que la endosc opia es negativa, pero no antes. Las tcnicas con contraste tienen un papel muy limitado en el estudio de pacientes con hemorragia digestiva (respuestas 2 y 3). Por ltimo, la colonoscopia total (respuesta 1) sera muy til en el caso de hemorr agia digestiv a baja (aunque primer o se debe r ealizar tac to rectal, sigmoidoscopia o r ectoscopia); es decir , en un pacient e c on hematoquecia. Por ltimo, debemos recordar que la causa ms usual de hemorragia digestiva baja, exceptuando las hemorroides, son los divertculos colnicos, sobre todo de localizacin derecha, y la angiodisplasia de colon.

MIR 1998-1999

En esta pregunta se expone un cuadro clnico tpico de lcera pptica.Ten en cuenta que el dolor epigstric o es , con mucho , su snt oma ms fr ecuente. Para confirmarlo se realiza una endoscopia digestiva, ya que es el mtodo ms fiable (pese a que no se justifica su prc tica si el diagnstic o se ha obtenido por radiologa). El paciente acude a consulta con un nuevo episodio y, ante esto, piden el plant eamiento ms eficiente, es decir, con mejor relacin coste-beneficio. Para ello t e recuerdan que la pr evalencia de la inf eccin por H. pylori en pacientes con lcera duodenal tpica es del 95% y que, con el tratamiento antibitic o c orrecto, se c onsigue err adicarlo en un nmer o muy alto de pacientes. Por todo esto, en los pacientes con lcera duodenal que no pr esenten ant ecedentes r ecientes de empleo de AINE (como es nuestr o caso), sntomas o signos de una situacin de hipersecrecin gstrica o una hist oria de tr atamiento antibitic o r eciente que ha podido err adicar el H. pylori, debemos suponer que el Helicobacter est pr esente y son innecesarias pruebas diagnsticas para su deteccin. Teniendo en cuenta esto, vamos a analizar las opciones: Las opciones 1, 2 y 4 hablan de distintas pruebas diagnsticas para la demostracin de H. pylori, que hemos dicho que no son nec esarias desde un punt o de vista ec onomicista, dado que son pruebas car as

Desgloses

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que aumentarn los costes sin aumentar claramente los beneficios y, por tanto, perderamos eficiencia. La opcin 5 pr etende descar tar un sndr ome de Z ollinger-Ellison pero no tenemos datos clnicos que nos hagan pensar en l. La opcin 3 es la c orrecta. En ella enc ontramos una de las posibles pautas de tratamiento del H. pylori. Slo si no existiese esta r espuesta deberamos plantearnos alguna prueba diagnstica. Sobre el tr atamiento del H. pylori, ten en cuenta que el tr atamiento de mayor xito es la triple terapia. La ms utilizada es un tratamiento de dos semanas c on omepr azol + claritr omicina + amo xicilina, aunque exist en otras opciones posibles , sobre t odo c on metr onidazol (ms bar ato, pero existen mayor nmero de resistencias).

Digestivo
P055 MIR 1998-1999

La valoracin clnica inicial en cuanto a la presencia o no de HDA no ac ostumbra a conllevar grandes dificultades; en algunos casos puede ser necesaria la r ealizacin de un sondaje gstric o ant e la duda de un vmit o hemtico. La confirmacin de HDA ha de ir seguida de tr atamiento hospitalario por las posibles c omplicaciones a lar go plaz o. La gr avedad de la HDA debe valorarse a la cabec era del paciente con parmetros clnicos que orienten acerca de la cuanta de la sangre perdida (ver tabla de la columna anterior).

Finalmente, recuerda las distintas pruebas diagnsticas par a Helicobacter pylori que te adjuntamos a continuacin.
P041 (MIR 98-99) Mtodos diagnsticos de la infeccin por H. pylori

La lcera gstrica per forada se puede tr atar c on el cierr e simple de la perforacin, despus de la biopsia de la lcera, o por reseccin gstrica. La eleccin depende del estado fsico del paciente. Ten en cuenta que est e caso nos plant ea el tr atamiento ur gente en un paciente con un antecedente tratable (la toma de AINEs), as que es aceptable el cierr e simple de la lc era y la r etirada de los AINEs . Pero dada la edad del pacient e, no es posible descar tar un cnc er (a pesar del ant ecedente epidemiolgico), por lo que es fundamental la toma de biopsias. Date cuenta de que t odas las opciones, excepto la 5 (la cual no incluy e el tratamiento de la lc era en s), podran aceptarse; no obstante, desde un punto de vista mdico se tiende a ser ms conservador.Ten en cuenta que, al ser una lc era fndica por AINEs , no es pr ecisa la v agotoma ni la antrectoma, pues no es necesario disminuir la secrecin cida (probablemente no estar especialmente elevada).

Biopsia Cultivo Test de la ureasa Test respiratorio urea-C13 Ac anti-H. pylori

P044

MIR 1998-1999

Esta pregunta fue anulada en el MIR, pero vamos a aprovechar para repasar el tema de la hemorragia digestiva. La hemorr agia digestiv a aguda (HDA) del tr acto superior es una de las urgencias mdicas ms fr ecuentes y su mor talidad se sita alr ededor del 10%. Se define c omo la pr dida hemtica aguda cuy o origen tiene lugar entre el esfnt er esofgico superior y el ngulo de Treitz. Entre las causas ms corrientes en Espaa t enemos la lc era pptica, las varices esofagogstricas, el sndrome de Mallory-Weiss y las esofagitis.
P044 (MIR 98-99) Prdidas de volemia: estadios

P011

MIR 1998-1999F

Aqu nos enc ontramos ante un varn de mediana edad y sin ant ecedentes de inters que llega a urgencias con un cuadro de mal estado general y dolor abdominal brusco; es decir, un abdomen agudo de localizacin epigstrica. Para llegar al diagnstic o etiolgic o fjat e en el esquema de la pgina siguiente. Como puedes v er en l, el cuadro orienta hacia una per foracin gstrica, a la que adems de los signos ant eriores tambin c orresponde la desaparicin de la matidez heptica por int erposicin de air e. Ya puedes suponer que la pr ecocidad de est e diagnstic o es crucial, puesto que la necesidad de ciruga es urgente.

P014

MIR 1998-1999F

Si se sospecha una per foracin intestinal, lo primero que debemos buscar para confirmar el diagnstico es la existencia de neumoperitoneo, que aparece en el 75% de los casos (puede faltar si la per foracin est cubier ta por epipln). Para verlo slo es necesario una radiografa de trax y abdomen en bipedestacin en la que se obser va una burbuja de aire subdiafragmtico, y si el enfermo no puede ponerse de pie, se har una radiografa de abdomen en decbito lateral izquierdo. (Ver la figura de la pgina siguiente). En cuanto a la clnica,en el caso tpico el paciente suele personarse con un dolor brusco y agudo,sobre todo nocturno,en epigastrio que posteriormente se hace difuso. Una caracterstica relevante es que el enf ermo intenta evitar cualquier tipo de mo vimiento, lo que les dif erencia del dolor clic o (por ejemplo , en el

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Desgloses

Digestivo
P011 (MIR 98-99F) Diagnstico etiolgico del dolor en hemiabdomen superior

P014 (MIR 98-99F) Radiografa en bipedestacin: neumoperitoneo

clico nefrtico) en el que el pacient e no puede estarse quiet o. Es corriente la taquipnea y la taquicar dia. La exploracin abdominal suele mostr ar un vientre en tabla con tendencia a la disminucin de los ruidos int estinales. Analticamente, slo destaca la exist encia de leuc ocitosis neutr oflica y aumento del hemat ocrito (por pr dida del v olumen plasmtico debido a peritonitis). Etiolgicamente, la causa ms fr ecuente es la lc era pptica, y dentro de sta las duodenales de car a posterior, si bien la per foracin de una lc era gstrica reviste mayor gravedad.

P017

MIR 1997-1998

El vaciamiento gstrico depende de varios factores. Factores de origen gstrico (estimulantes del vaciamiento): - La distensin del estmago (por aumento del contenido) estimula el vaciamiento. - La secrecin de gastrina por la muc osa antr al pr ovocada por la

Desgloses

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distensin gstrica y por cier tos aliment os (c omo las pr otenas) tambin estimula el vaciamiento. Factores de origen duodenal (inhibidores del vaciamiento): - Reflejo enterogstrico: es un reflejo nervioso que inhibe el vaciamiento y que se desencadena por : Distensin del duodeno. Irritacin de la mucosa duodenal. Contenido muy cido. Contenido con mucha osmolaridad. Contenido demasiado rico en grasas o en protenas. - La secrecin de c olecistoquinina (C CK) y secr etina (S) por la mucosa duodenoyeyunal tambin inhibe el v aciamiento gstrico. Su secr ecin se estimula por la pr esencia de cidos gr asos libr es (AGL) y aminocidos (AA) en el duodeno . De todos estos factores, los ms significativos son los duodenales. Teniendo en cuenta est os c onceptos de fisiologa v amos a analizar las cinco opciones:

Digestivo
P020 (MIR 97-98) Tcnica de Polya

importantes de las complicaciones que se asocian con ms frecuencia a la ciruga de la lcera pptica.

Opcin 1: la vagotoma es un pr ocedimiento quirrgico utilizado en el tratamiento del ulcus pptico debido a que disminuye la secrecin cida gstrica. El pr oblema es que tambin gener a at ona gstrica, pues el v ago es el principal ner vio mot or del estmago . sta es la razn por la que a una vagotoma troncular siempre hay que asociar un gest o quirr gico que facilit e el v aciamiento (por ejemplo , una piloroplastia). Opcin 2: las infecciones vricas, cuando afectan al estmago, ocasionan un cuadr o de gastritis aguda. Esta gastritis pr oduce retraso del vaciamiento que cursa tpicament e con dolor epigstrico, sensacin de plenitud, anorexia, nuseas y vmitos que se calman cuando se ha expulsado el contenido gstrico. Opcin 3: las lesiones del tronco cerebral pueden afectar al vago, as que todo lo dicho sobre la vagotoma se puede aplicar en este caso. Opcin 4: la taquifagia es la ingesta ex cesivamente rpida de los alimentos. Como los alimentos estn poco masticados y ensalivados, es necesaria una digestin gstrica ms pr olongada para conseguir un quimo adecuado. Opcin 5: la insuficiencia pancr etica produce una disminucin de la pr oduccin de C CK y S por el mecanismo del esquema. Al no pr oducirse enzimas pancr eticos, no se pr oducen A GL y AA suficientes y se r ompe el cir cuito de f eedback positivo. Como la CCK y la S son los ms potentes inhibidores del vaciamiento gstrico, este se acelera. Igualmente, los nutrientes mal digeridos en contacto c on la luz del leon pr ovocan ac eleracin del v aciado gstrico.

P020

MIR 1997-1998

La tcnica de P olya no es ms que una v ariante de un Billr oth II en la que la anast omosis gastr oyeyunal se hac e de f orma ant eclica (v er dibujo de la siguiente columna). Una v ez c onocido est o, te ser ms fcil r econocer el Dumping precoz como r espuesta c orrecta, ya que es una c omplicacin muy fr ecuente en este tipo de cirugas . Repasaremos br evemente las car actersticas ms

Dumping precoz: - Muy frecuente con el Billroth II. - Aparece a los 15-20 minutos despus de comer. - Asocia clnica intestinal y vasomotora. - Es debido a un v aciado rpido del estmago c on el c onsiguiente aumento de la osmolaridad y atr accin de agua (pr oduce hipovolemia). - Se alivia c omiendo alimentos secos, en pequea cantidad , disminucin de la ingestin de lquidos,... Dumping tardo: - Aparece entre los 90 minutos y las tres horas despus de las comidas. - Asocia ya slo clnica vasomotora, no intestinal. - Son desencadenados por c omida rica en carbohidr atos simples , sobre t odo sacar osa, que c onlleva una hiper glucemia primer o y una hipoglucemia despus, debido a la secrecin excesiva de insulina. Diarrea postvagotoma: un nmero significativo de pacientes operados sufre diarrea despus de la intervencin, sobre todo cuando se hace v agotoma tr oncal. Suele pr oducirse dos hor as despus de comer. El tratamiento mdico suele ser efectivo. lceras recidivantes debidas a la conservacin del antro: debido a la hipersecrecin gstrica por estimulacin de clulas antr ales que no se hayan resecado; el diagnstico diferencial se ha de realizar con el gastrinoma (recuerda la prueba de la secretina).

182

Desgloses

Digestivo
P020 (MIR 97-98) Diagnstico diferencial de la lcera recurrente

lizado ya con estudio radiolgico y no se sospechan complicaciones (situacin similar a la que plant ea la pregunta). Es primor dial que r ecuerdes tambin las dif erencias en cuant o al seguimiento. Mientras que en el caso de la lcera duodenal no es nec esario comprobar la cica trizacin, s lo es en la lc era gstrica, debido a la posible malignizacin de estas ltimas.

Sndrome de asa af erente: se presentar cuando exista asa af erente (en el Billr oth II). El diagnstico diferencial se debe r ealizar con el reflujo biliar. Te ser fcil distinguirlo con la siguiente tabla.

En la ac tualidad se r ecomienda in vestigar si exist e inf eccin por Helicobacter pylori. El tratamiento de ste puede acelerar la cicatrizacin de las lc eras ppticas, aunque la principal r azn para llevarlo a cabo es disminuir la frecuencia de recidivas. Algunos autores defienden como ms eficiente el hacer un tratamiento de erradicacin del Helicobacter en todos los pacient es c on lc era duodenal, debido a la fuer te asociacin entr e ambos (90-95%). Existen distintos regmenes teraputicos. Los que agrupan cuatr o frmacos son los ms eficac es, pero tienen un bajo niv el de cumplimient o por parte del paciente. Los tratamientos ms utilizados son los que c ombinan dos frmac os (omepr azol + amo xicilina o claritr omicina). Sin embar go, resultan ms eficaces las terapias con tres frmacos, y los ms utilizados, son los que asocian omeprazol con dos antibiticos.

P020 (MIR 97-98) Complicaciones del Billroth II

Tumores gstricos

T12

P016

MIR 2008-2009

Carcinoma: ocurre ms usualmente tras reseccin gstrica con gastroyeyunostoma (Billroth II), unos 20 aos despus del procedimiento quirrgico. Otros factores de riesgo son: - Mntrier. - Gastritis crnica autoinmune. - Reflujo biliar. - Anemia perniciosa. - H. pylori. - Dieta. - Antecedentes familiares. - Grupo sanguneo A.

Una pregunta sencilla en la que int entan que confundas la anemia perniciosa, que s predispone al cncer gstrico, con la que mencionan en la respuesta 1, microctica hipocroma, que no supone ningn pr oblema a est e respecto. En relacin con el resto de las opciones, cabe decir que las opciones 2 y 4 s aumentan la incidencia de cnc er gstrico, por la hipoclorhidria que llev an asociada. Al carecer de cido, las bacterias procedentes de la deglucin (flora orofarngea, alimentos) sobreviven en el medio gstric o, contribuyendo a la transformacin de nitr atos alimentarios en nitrit os, con el c onsiguiente potencial carcinognico. En cuanto al resto de las opciones, la infeccin por H.pylori ha sido preguntada en v arias c onvocatorias, as c omo las inmunodeficiencias (no slo la c omn variable,sino otras alteraciones de la inmunidad humoral,como la enfermedad de Bruton, predisponen al cncer gstrico).

P241

MIR 1997-1998

El caso clnico que nos plant ea esta pregunta corresponde a un caso bastante tpico de lcera duodenal; aqu, adems nos dicen que ya haba sido diagnosticado previamente con tcnicas radiolgicas. La lcera duodenal es una enfermedad crnica y recurrente que se calcula que afecta a un 10% de la poblacin. En el caso de la lcera duodenal, el mtodo diagnstico de eleccin es la endoscopia, si bien no est justificado hac erla si el diagnstic o se ha r ea-

P138

MIR 2006-2007

Paciente c on sndr ome c onstitucional y anemia que pr esenta ascitis y ndulos metastticos en r eas supraclaviculares y z ona umbilical. Es el tpico caso clnic o de adenocar cinoma gstric o que ha metastatizado produciendo adenopatas metastsicas supr aclaviculares (c onocidas como ganglio de Virchow) y diseminacin por la super ficie perit oneal, que ocasiona ascitis y ndulos periumbilicales (c onocidos c omo el ndulo de la hermana Mara Jos ).

Desgloses

183

Digestivo
P138 (MIR 06-07) Ndulo de la hermana Mara Jos

Esta pregunta hace referencia a la epidemiologa y los mltiples fac tores de riesgo del adenocar cinoma gstric o; desde 1930 a 1980 en Estados Unidos disminuy mucho la tasa de incidencia desde 33 a 10 casos por 100.000 en v arones y de 30 a 5 casos por 100.000 en mujer es (respuesta 1 falsa). A pesar de est o, el cncer gstrico sigue siendo una de las principales causas de muer te por cncer en los pases industrializados. A la hora de clasificar el cncer gstrico, es importante diferenciarlo segn la histologa y su localizacin. Tipos histolgicos:

P002

MIR 2004-2005

El pronstico del linfoma gstrico primario es bastant e mejor que el del adenocarcinoma gstrico. De hecho, existe un porcentaje de estos linfomas que desapar ecen c on la simple err adicacin del H. pylori, pero es bastante superior al 15% que se indica en la pr egunta (respuesta 2 incorrecta). Sin embargo, no est del todo claro si se elimina el clon enf ermo o si, simplemente, se suprime el estmulo principal de crecimiento, con lo que podra r eaparecer el linf oma con el tiempo . Por esto se deben c ontrolar est os pacient es c on endosc opias peridicas . Sobre el linf oma no Hodgkin gstrico, debes recordar para el MIR las siguient es ideas fundamentales: Es el segundo tumor maligno ms c orriente del estmago , tras en adenocarcinoma. Se ha relacionado con la colonizacin por H. pylori. La mayora estn en estadios pr ecoces cuando se diagnostican, por eso el pronstico es mejor que en el adenocar cinoma. La erradicacin de H. pylori puede curar una buena par te de estos linfomas.

Tipo intestinal: expansivo, mejor pronstico. Aparece sobre gastritis crnica atrfica c on metaplasia int estinal. Suelen ser distales y se ulceran ms. Sus clulas son tpicamente glanduliformes. Tipo difuso: infiltrativo, peor pr onstico. Su f orma gener alizada se denomina linitis plstic a. Sus clulas no pr esentan c ohesin (por ejemplo, en anillo de sello). Segn localizacin: Proximal (car dias y unin gastr oesofgica): su incidencia se est incrementando claramente por el aument o de la incidencia de esfago de Barrett (0,8% se convierten al ao en cncer). Distal (cuerpo y antr o): es el que r ealmente est disminuy endo. Al igual que el esfago de Barrett, es considerado un trastorno precursor del cncer de estmago pr oximal. Existen mltiples cuadr os precursores del cncer distal: - Gastritis crnica atrfica con metaplasia intestinal. - Anemia perniciosa (aumenta el riesgo dos a tr es veces). - Gastrectoma distal (aumenta el riesgo 15-20 aos tr as la r eseccin). - Helicobacter Pylori (aumenta el riesgo tres a seis veces). - Enfermedad de Mntrier y plipos adenomatosos.

P180

MIR 2003-2004

Es una pregunta directa, fcil. Caso clnico sencillo de un paciente de 66 aos con un adenocarcinoma de tipo int estinal diagnosticado por endosc opia y biopsia. La opcin 1 es falsa, ya que est os mar cadores, aunque es infr ecuente, pueden ser normales. En cuant o a la opcin 2, el trnsit o gastr ointestinal no v a a apor tar ms informacin que la endoscopia. En la opcin 4,la ecografa endoscpica no visualiza bien el hgado . En la opcin 5, antes de hac er cualquier ciruga, necesitamos saber si tiene indicacin par a ella o no . Por eso, la verdadera es la 3: ante cualquier diagnstic o inicial de adenocar cinoma gstrico, el siguiente paso es el estudio de ex tensin, con ecografa y TAC abdominoplvica.

P018

MIR 1998-1999F

El cnc er gstric o pr ecoz o t emprano se describi anat omopatolgicamente c omo enf ermedad que af ecta slo a muc osa y submuc osa; sin embargo, se describe la existencia de sntomas abdominales vagos y ganglios linfticos positivos en el 3-10% de los casos . Su fr ecuencia, dada la dificultad del diagnstic o, es baja, representando slo el 10-15% de los casos en E uropa y Estados Unidos . Tras su reseccin quirrgica, la supervivencia es del 70-95%. A diferencia de ste, el cncer gstrico avanzado pasa ms all de la muscular y en ms del 50% el tumor ya no est localizado al diagnstic o; a pesar de ello debe intentarse reseccin curativa siempre que no exista certeza de enfermedad metastsica y muchas v eces es necesario recurrir a la ciruga paliativa para evitar los problemas que conlleva la obstruccin.

P018

MIR 2000-2001F

La gran mayora de los tumores malignos de estmago son de tipo adenocarcinoma, siendo el segundo tipo en fr ecuencia el linf oma no Hodgk in gstrico, con una incidencia de tan slo el 5%.

P013

MIR 1997-1998

Los tumor es benignos del estmago son ms usuales que los

184

Desgloses

malignos y se pueden clasificar en tumor es epiteliales (plipos) y tumores mesenquimatosos, siendo el leiomioma el tumor benigno gstrico ms frecuente; suele ser asintomtico, pero cuando da clnica, la ms habitual es la hemorr agia. A pesar de t odo lo dicho, el leiomioma es muy difcil de diferenciar clnicamente del leiomiosarcoma, as que cuando es sint omtico se ha de instaur ar tr atamiento quirrgico. Los plipos ms fr ecuentes son los hiperplsic os; stos suelen ser plipos nic os, de pequeo tamao y , generalmente, asientan en antro. Los plipos adenomat osos son los segundos en fr ecuencia (mltiples o nic os). Sobre su pot encial de malignizacin t enis que recordar que depende de las mismas caractersticas que los plipos adenomatosos c olnicos (tamao , grado hist olgico y gr ado displasia). Los plipos hamar tomatosos estn formados por glndulas pr opias y raramente se encuentran en estmago. Otra entidad benigna, pero que debido a la dificultad par a su diagnstico se suele tr atar como un proceso maligno, es el denominado pseudolinfoma (proceso infiltrativo linfocitario exagerado).

Digestivo
Fisiologa intestinal. Absorcin

Obesidad: relacionado c on ma yor incidencia de cnc er de v escula biliar, colon, mama y endometrio. Fibra: su consumo ejerce un papel protector en el cncer de colon. Selenio: podra tener un efecto anticancergeno.

T13

P249

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media en la que lo ms fcil es llegar a la r espuesta correcta descartando las otras cuatro opciones. La lipasa pancr etica, en c ombinacin c on las sales biliar es, acta en la digestin de las gr asas; la lipasa se ac tiva con la acidez. Los cidos gr asos de cadena media no son componentes de la dieta vegetariana. La vitamina B 12 se absorbe en el leon t erminal y la absor cin de calcio intestinal est potenciada por la vitamina D.

Otros tumores gstricos benignos (lipoma, schwannoma y neur ofibroma) son generalmente asintomticos. El diagnstico suele hac erse con estudios r adiolgicos y/o endoscpicos.

P250

MIR 2004-2005

P013 (MIR 97-98) Aspecto macroscpico de los plipos

Pregunta r elativamente sencilla sobr e la absor cin int estinal. Recuerda que los cidos gr asos de cadena media son los que se suministr an a pacientes con problemas pancreticos que le impiden la digestin de las grasas. Precisamente empleamos est os porque no r equieren liplisis por parte del pncreas (respuesta 4 correcta). De las otras opciones, debemos saber: Opcin 1: el hierro se absorbe en el duodeno. Recuerda que ser ms fcil cuando est en forma FERROSA, no frrica. Opcin 2: la absor cin de B 12 requiere la pr esencia de F ACTOR INTRNSECO, que lo producen las clulas parietales. Opcin 3: la vitamina D favorece la absorcin de calcio. En enfermedades gr anulomatosas, como la sar coidosis, se pr oduce vitamina D en los granulomas. La consecuencia de ello es una hipercalcemia HIPERABSORTIVA, por los efectos intestinales de la vitamina D. Opcin 5: la lactosa es un disacrido que se hidr oliza en el bor de en cepillo gracias a la lactasa.

P067

MIR 1997-1998

La dieta parece influir en la aparicin de tumores por varias vas: ingestin de sustancias cancergenas preformadas (por ejemplo, aflatoxina y el cncer heptico), incorporacin de sustratos que en el organismo sern transformados en cancergenos (nitratos, nitritos,...). Algunos componentes de la dieta que se han relacionado con la aparicin y desarrollo de neoplasias son: Grasas: especialmente las saturadas de origen animal, se han relacionado con el cncer de colon y el de mama. Vitaminas: se ha visto una relacin consistente entre el dficit de vitamina A y el cncer de pulmn. Ahumados: parecen estar relacionados con el cncer de estmago, si bien se necesitan nuevos estudios.

P249

MIR 2000-2001

Pregunta de fisiologa de los mecanismos y localizacin de la absorcin de las distintas sustancias. Una manera de contestar preguntas MIR es descartando las falsas. La absorcin de Na + no slo se r ealiza asociado a gluc osa dado que , por ejemplo, el clor o tambin se absorbe c onjuntamente c on el sodio (r espuesta 2 falsa). El lugar principal de absor cin del hierr o es el duodeno (respuesta 3 falsa). Las sales biliar es se absorben en el leon t erminal (respuesta 4 falsa). Sin las proteasas pancr eticas la vitamina B12 no se puede separar del factor R o cobalofilina secretada en el estmago y no se podra absorber (respuesta 5 falsa).

Desgloses

185

Digestivo
P249 (MIR 00-01) Absorcin de nutrientes

con ello que la vitamina se absorba. Si amputamos 50 cm de leon, disminuimos la superficie de absorcin del complejo cobalamina-FI y se genera una anemia megaloblstica por dficit de vitamina B 12.

Diarrea

T14

P193

MIR 2003-2004

Es una pregunta bastante difcil y confusa. Se trata de un varn sin factores de riesgo que vive en una residencia (factor epidemiolgico), con diarrea crnica mucosa y, en ocasiones, sanguinolenta. La opcin 1 puede ser v erdadera, por el aumento de incidencia c on la edad, la febrcula (tpica del cncer de colon) y la diarrea secretora (como en los plipos adenomatosos vellosos). La opcin 2 puede ser v erdadera: vive en una r esidencia masificada y el tipo de diarrea es caracterstico del Clostridium. En cuanto a la opcin 3 hay un segundo pico de incidencia de EII en ancianos y puede cursar c on diarrea crnica secretora y sanguinolenta. La colitis isqumica se pr oduce en pacientes con factores de riesgo car diovascular (que nos faltaran en est e caso) y tambin puede cursar de f orma subaguda. Por c onsiguiente, la opcin 5 sera la menos pr obable, ya que cursa de forma aguda con diarrea y afectacin general importante, fiebre elevada y, en ancianos, incluso con signos de deshidratacin.

En condiciones normales se absorbe el 30-40% de los 600-1.000 mg de calcio element o (absor cin neta) que c ontiene la dieta normal. Al porcentaje no absorbido se suma el calcio secretado por los jugos digestivos (200 mg/d) al TGI, para c onstituir la ex crecin f ecal. Este pr oceso est influido por el contenido de calcio de la dieta,pero tambin por sus componentes que pueden aumentarla (lac tosa, AG) o disminuirla (f osfatos, etc.). En las personas normales la absor cin neta es equiv alente a la excrecin urinaria de calcio . La absor cin de calcio es ms eficaz en el duodeno, pero dada la ma yor longitud es absorbido en ma yor cantidad en el leon (65%) y yeyuno (17%). La secrecin de calcio a la luz intestinal es un proceso regulado y constante, mientras que la absorcin neta est regulada por el 1,25 (OH) 2 D3. En el int estino el calcio es absorbido por dos procesos: difusin facilitada y transporte activo, este ltimo mediado por protenas transportadoras, cuya sntesis induce el 1,25 (OH) 2 vitamina D 3. La respuesta 1 sera ms c orrecta si pusier a puede requerir, dado que en el caso de la absor cin por el pr oceso de difusin facilitada no sera necesaria la vitamina D.

P252

MIR 2000-2001F

La diarrea que se origina en el dficit de lactasa est causada por el acmulo de solutos no absorbibles (la lactasa que no se digiere) en la luz intestinal que atraen el agua por ef ecto osmtico. El acmulo de agua y solut os produce un aumento de volumen de lquido intr aluminal que supera la capacidad de absorcin del colon, provocando la diarrea (respuesta 4 correcta). La diarr ea secr etora (r espuesta 2) se car acteriza por un gr an v olumen de ev acuacin f ecal c omo c onsecuencia de un tr ansporte anormal de lquidos y elec trlitos no r elacionados con la ingestin de alimentos. La diarrea del sndrome de Dumping, del sndrome de intestino corto y del sndr ome de sobr ecrecimiento bac teriano son distint os tipos de diarrea de carcter osmtico, al igual que el dficit de lactasa (respuestas 1, 3 y 5 falsas). La medicin de la osmolaridad fecal resulta til para distinguir la diarrea osmtica de la secretora, cuando sta es acuosa. La osmolaridad medida se compara con la osmolaridad fecal calculada, que es la suma de las c oncentraciones de Na + y K + multiplicada por dos (para contabilizar los aniones). El hiato osmtico es la osmolaridad f ecal medida, menos la osmolaridad fecal calculada, y corresponde aproximadamente a la c oncentracin de los solutos mal absorbidos en el agua de las hec es. La osmolaridad normal de las hec es es de 290 mosmol/kg H20. Un hiato osmtico fecal mayor de 50 mosmmol/kg H20 resulta significa-

P011

MIR 1999-2000F

Esta pr egunta es bastant e clar a, as que el c omentario puede ser br eve. Durante la digestin gstrica, la cobalamina se libera de los aliment os y forma un complejo estable con un factor de unin llamado R. En el duodeno, el c omplejo c obalamina-R es digerido . La c obalamina se separ a y se une al factor intrnseco (FI), elaborado por las clulas parietales gstricas. El complejo cobalamina-FI es r esistente a la digestin pr oteoltica y llega al leon distal, donde se encuentran unos receptores especficos en el borde en cepillo de la mucosa, que fijan el complejo cobalamina-FI, permitiendo

186

Desgloses

tivo y permit e sospechar una diarr ea osmtica debida a malabsorcin de hidr atos de carbono o ex ceso en la ingestin de laxant es ricos en magnesio.

Digestivo
MIR 1997-1998
P061 (MIR 97-98) Mecanismos de produccin de diarrea P061 (MIR 97-98) Intoxicacin alimentaria de origen bacteriano

Fjate que todas las opciones son posibles agentes etiolgicos de un brote de intoxicacin alimentaria de origen bacteriano. Sin embargo, conocer los perodos de incubacin puede ayudarnos a llegar al diagnstico.

P015

Definimos una diarrea osmtica como la causada por un soluto ingerido por va oral que no se absorbe por completo en el intestino delgado, de manera que ejerce un efecto osmtico que atrae agua hacia la luz intestinal. Nos ofrecen varias opciones de las cuales vamos a ir descartado una por una: En el sndrome del intestino corto, al existir una disminucin de la superficie absor tiva se queda solut o sin absorber que atr ae agua hacia el interior del intestino. Dficit de disacaridasas: estas enzimas se encuentran en el microvilli intestinal. Es conveniente que r ecuerdes que los dficits de stas pueden ser tant o primarios (genticas o familiar es) como secundarios (adquiridas). Los dficits ms significativos son: - Lactasas: estas personas tienen intolerancia a la leche que se manifiesta por clic os abdominales , distensin, diarrea. Tambin desciende el pH de las heces a causa de la produccin de cido lctico y cidos gr asos de cadena c orta. Por ello , estas personas suelen tener escozor, eritema e irritabilidad en la z ona anal. Puede ser primaria o asociarse a esprue tr opical y c elaco, enteritis r egional, infecciones virales y bacterianas del tubo digestivo, giardiasis, abetalipoproteinemia. - Otros dficits de disacaridasas: dficits de sacar osa e isomaltasa, que no suelen pr oducir una clnica tan acusada c omo la de la lactosa siendo raros los sntomas de intolerancia especfica. Con r especto al hidrxido de magnesio , recuerda que es una sal soluble, pero no absorbible: el ion Mg r etenido en la luz int estinal acta osmticamente reteniendo agua consigo, por lo que ocasiona diarrea osmtica. Por eso , se suelen asociar sales de aluminio que contrarrestan el efecto diarreico. La isquemia intestinal crnica es debida a la insuficiencia v ascular, produciendo la llamada angina abdominal.Su sntoma ms tpico consiste en dolor sordo intermitente o en forma de clicos en la parte media del abdomen que apar ece 15-30 minutos despus de las comidas y que persiste varias horas. No olvides su prueba diagnstica, que es la ar teriografa de la ar teria mesentrica. Como se halla poc o flujo par a la absor cin de t odo el mat erial alimenticio del intestino, suelen quedar elementos residuales en el interior que pueden atr aer agua, produciendo de esta maner a una diarr ea osmtica. Con respecto a la r espuesta falsa no olvides que en la hipoalbuminemia se pierde la fuer za onctica de las pr otenas que hac en salir agua, pero no se produce diarrea por el mecanismo antes descrito, sino por una alt eracin de las fuer zas intr avasculares no intraintestinales.

Aunque par a esta pr egunta no es nec esario, acostumbra a ser muy til saber por qu mecanismo acta cada germen, dado que los que tienen un menor perodo de incubacin suelen tener una neurotoxina preformada.

Malabsorcin

T15

P006

MIR 2008-2009

El sobrecrecimiento bac teriano puede pr oducir anemia, tal como dice la respuesta 2.El mecanismo sera multifactorial, pero el ms importante es el dficit de vitamina B 12, que sera c onsumida por las bac terias anaerobias. Tambin es posible, pero menos habitual, el dficit de cido flico, porque algunas bacterias pueden incluso producirlo. Otro de los ef ectos que puede pr oducirse es la malabsor cin grasa, ya que las bacterias son capaces de desconjugar las sales biliares, con la consiguiente dificultad par a la absor cin de lpidos , y por tant o de t odo lo que est disuelto en ellos (vitaminas liposolubles, como dice la respuesta 3). Tambin puede producirse diarrea y esteatorrea, por la misma razn (respuesta 5).

P061

MIR 1997-1998

En esta pregunta se nos expone un tpico caso de toxoinfeccin alimentaria: cuadro digestivo que aparece en las personas que han par ticipado de una misma comida.

Desgloses

187

Entre los factores que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano intestinal, destacan las situaciones de estasis int estinal (est enosis, alteraciones postquirrgicas, etc). Por ello, la respuesta 4 sera tambin c orrecta. Otras causas ms o menos fr ecuentes son la hipoclorhidria (anemia perniciosa), situaciones de inmunodeficiencia (ya sean c ongnitas o adquiridas), la edad avanzada o la pancreatitis crnica. El diagnstic o no se basa en una biopsia, donde enc ontraramos dat os inespecficos (respuesta 1). Por el contrario, se basa en el cultivo cuantitativo de un aspirado duodenal (encontrando ms de 10 5 UFC/mL), o bien en pruebas respiratorias, como la xilosa-C14.

Digestivo
P006 (MIR 07-08) Diagnstico de la enfermedad celaca

domisio son impor tantes en la ev aluacin de un pacient e potencialmente celaco. Su sensibilidad y especificidad son muy altas. A este respecto, debes recordar que tambin son muy importantes los antitransglutaminasa tisular tipo IgA.Tal y como explicamos en nuestro Manual, tanto st os c omo los antiendomisios IgA tienen una sensibilidad y especificidad prximas al 100%. R5: la enfermedad celaca, como decamos sobre la respuesta 2, no es exclusiva de la infancia, por lo que el ser adult o no la excluye.

P260

MIR 2008-2009

Recuerda que las alt eraciones anatomopatolgicas caractersticas de la enfermedad celaca no tr atada, aunque inespecficas (es decir , podran aparecer en otr as enf ermedades malabsor tivas), son impr escindibles para hacer el diagnstico (en presencia de otros datos: manifestaciones tpicas, anticuerpos positivos, etc.). Indirectamente, se puede deducir de lo ant erior que , para diagnosticar una enf ermedad c elaca, hay que obtener al menos una muestr a de muc osa intestinal antes de iniciar el tratamiento diettico, es decir, mientras el paciente todava est tomando gluten. El patrn caracterstico consiste en la pr esencia de impor tante atrofia de las vellosidades intestinales (cuyas clulas epiteliales aparecen aplanadas y con vacuolas), que se ac ompaa de una hiperplasia c ompensadora de las criptas (donde se originan las nuev as clulas epit eliales). Adems, es llamativa la marcada celularidad de la lmina propia, que muestra un infiltrado especialmente rico en clulas plasmticas (que pr oducen los anticuerpos tpicos de la enf ermedad). Desde hace unos aos , se da mucha importancia patognica a la pr esencia de linf ocitos T intraepiteliales del tipo gamma-delta. En esta misma c onvocatoria, apareci otra pregunta sobre la enfermedad celaca, que encontrars en el bloque de P ediatra. Aprovecha la ocasin para estudiarlas en conjunto (pregunta 182, MIR 08-09).

P020

MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad media sobr e los anticuerpos tpic os de la enfermedad celaca. Los anticuerpos antimicr osomales no se emplean en el diagnstico de la enf ermedad c elaca, sino en la hepatitis aut oinmune y en algunas enfermedades tiroideas. El resto de los anticuerpos tienen su utilidad para la enfermedad celaca. Entre ellos, los anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa son los ms especficos.

P004

MIR 2005-2006

Pregunta fcil sobre las causas de la enfermedad celaca refractaria.Es una pregunta que ha cado varias veces en el MIR que no ofr ece ninguna dificultad. La enfermedad celaca es una intolerancia intestinal permanente a la gliadina (protena del gluten), contenida en el trigo, cebada, centeno y avena. Aparece, sobre todo, en blancos y asociado al HLA DQ2 (r egla nemotcnica: los celacos son pe-cu-dos: Q2). Clnicamente cursa c on malabsorcin, que es ms pat ente en los nios , donde hay falta de medr o, malnutricin, vmitos, anorexia, irritabilidad, heces grisceas, abundantes y malolient es (ver figura). En el adulto hay veces que da lugar a cuadros de malabsorcin especfica de nutrient es, como hierro y calcio , ya que la c eliaqua ataca al duodeno, que es donde se absorben estos minerales, ocasionando anemia ferropnica, cuadros de hipocalcemia o una osteomalacia. Siempre se ha de hac er biopsia de la unin duodeno yeyunal. La lesin no es especfica, pero es muy caracterstica: se da una atrofia de las vellosidades (o acortamiento) con hiperplasia de las criptas y aument o de mitosis. En los pacient es no tr atados existen tambin anticuerpos antigliadina de tipo IgA e IgG y anticuerpos antiendomisio de tipo IgA y anticuerpos antitransglutaminasa tisular tipo IgA. Tienen valor como marcador evolutivo, puesto que se normalizan con la mejora.

P006

MIR 2007-2008

Una pr egunta r elativamente sencilla sobr e la enf ermedad c elaca. Analicemos opcin por opcin: R1: el riesgo de padecer enfermedad celaca en esta mujer super a el de la poblacin gener al, dado que la padec e un familiar de primer grado, que en este caso es su hijo. R2: la ausencia de diarrea no descarta en absoluto enfermedad celaca. En algunos casos, y con mayor frecuencia en adultos, la celiaqua debuta c omo un dficit de hierr o, calcio u otr os element os que se absorben en el int estino pr oximal. De hecho, en el examen MIR se pregunt un caso de c eliaqua que debutaba como crisis de tetania, en relacin con malabsorcin clcica. R3: la presencia del HLA-DQ2 aumenta la probabilidad de padecer la enfermedad, pero no la confirma en absoluto. R4: tal como dice la respuesta 4, los anticuerpos antigliadina y antien-

188

Desgloses

El tratamiento reside en apor tar los nutrient es que falt en y pr oporcionar una dieta libre en gluten. Si un paciente no responde al tratamiento, lo primero que ha y que pensar es el incumplimient o de la dieta (opcin 1 correcta), sobre todo si persist en elevados los ttulos de aut oanticuerpos, como es el caso . En segundo lugar ha y que plant earse el linf oma, ya que existe un riesgo aumentado en est os pacient es de linf oma int estinal T, aparte de tumores a otros niveles.

Digestivo
P004 MIR 2004-2005

P004 (MIR 05-06) Enfermedad celaca

suficientes y normales de tripsina y quimotripsina,se pueden detectar cantidades de estas enzimas inf eriores a lo normal en las hec es. La opcin 3: comida de prueba de Lundh, es una prueba que se basa en la ingestin de una comida lquida que c ontiene el 6% de gr asas, 5% de protenas y 15% de hidratos de carbono , y en la post erior aspiracin duodenal mediant e intubacin para determinar fundamentalmente la ac tividad tripsina, amilasa y lipasa. La opcin 5: prueba de dilaurato de fluorescena o prueba del pancreolauril que c onsiste en administr ar una c omida de prueba c on un marcador que es el dilaurato de fluorescena. En contacto con el jugo pancretico es hidr olizado por la c olesterol-ster hidrolasa, enzima especfica del pncreas. La fluorescena coloreada y muy soluble en agua se absorbe y excreta por la orina,que es lo que se mide. Ninguna de ellas alcanza tanta sensibilidad como la secretina.

El tr atamiento de la enf ermedad c elaca r adica en apor tar los nutrient es que falten y en realizar una dieta libre de gluten. Lo ms normal es que, en cuestin de semanas, haya una clara mejora, que inicialmente es clnica y despus histolgica. Cuando el paciente no responde al tratamiento, existen muchas posibilidades, pero la ms fr ecuente es que no est cumpliendo la dieta adecuadamente. Para v alorar el cumplimient o, se monit orizan los anticuerpos IgA antitransglutaminasa, que negativizan tr as unos meses siguiendo una dieta sin glut en estric ta. Tambin puede deberse a un diagnstic o inc orrecto, la exist encia de otr a causa c oncurrente (dficit de lac tasa, esprue colgeno, desarrollo de un linf oma,). No obstante, lo primero es mucho ms habitual (r espuesta 5 c orrecta) y, adems, es la situacin que mejor explica la persistencia de anticuerpos positivos.

P164 P014 MIR 2005-2006

MIR 2003-2004

Pregunta fcil aunque muy dir ecta sobr e el diagnstic o de insuficiencia pancretica exocrina. El pncreas es uno de los temas ms preguntados en digestivo y es relativamente corto. El test de la secr etina-pancreozimina es la prueba ms sensible y especfica de la insuficiencia pancr etica exocrina, aunque es in vasiva (opcin 4 correcta). Se coloca un tubo guiado fluoroscpicamente en su extremo en la salida del c onducto de Wirsung en la segunda por cin duodenal. Se da la secretina y CCK i.v. y se miden la secrecin de bicarbonato tras el estmulo de secretina y tripsina,amilasa o lipasa tras la CCK. Es una opcin bastante par ecida a la opcin 2, consumo de aminocidos tr as la in yeccin de secretinapancreozimina. Ya ests entr e dos opciones , con lo cual tienes que responder. Se podra descartar la 2 porque con el pncreas no se ve el consumo de aminocidos. Piensa que el pncreas hidroliza las protenas a oligopptidos. Son las peptidasas de los microvilli del enterocito las encargadas de lisar los oligopptidos a aminocidos absorbibles . Por eso , si vemos el consumo de aminocidos (opcin 2) no valoramos nicamente la funcin pancretica. As habra que marcar la opcin 4. En cuanto a las otras opciones, la opcin 1, quimotripsina en heces, la tripsina y quimotripsina son enzimas pr oteolticas liber adas por el pncr eas durante la digestin normal. Cuando el pncr eas no gener a cantidades

Se trata de una pr egunta fcil de un t ema muy pr eguntado, la malabsorcin intestinal. Nos piden que encontremos la enfermedad que no causa malabsorcin, y encontramos tres grandes etiologas de malabsorcin, muy clsicas: enfermedad celaca, pancreatitis crnica y fibrosis qustica. Tal vez nos suena menos la opcin 3, pero tambin es causa de malabsorcin. La falsa es el pancreas divisum, que no t enemos que asociar a malabsorcin, sino a pancreatitis aguda.

P195

MIR 2003-2004

Pregunta muy rebuscada y difcil. Se tr ata de una pacient e c on pr obable escler odermia (f enmeno de Raynaud y esclerodactilia) y esteatorrea. La presencia de esteatorrea en un enfermo con esclerodermia se debe como causa ms probable al sobrecrecimiento bacteriano. La asociacin de vitamina B 12 disminuida y de cido flico srico normal avalan esta sospecha diagnstica. El test diagnstico de sobrecrecimiento bacteriano ms sencillo, sensible y especfico es la prueba del aliento con C14-D-xilosa.

Desgloses

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P014

Digestivo
MIR 2002-2003 P005 MIR 2000-2001
La enfermedad c elaca vuelve a pr otagonizar una de las pr eguntas del MIR, lo cual indica una v ez ms la impor tancia de controlar al mximo los distintos aspectos de esta enfermedad. Se caracteriza por un trastorno malabsortivo acompaado de alteraciones estructurales del int estino delgado e int olerancia al glut en (protena presente en el trigo y sus deriv ados). La gravedad de la enf ermedad es muy variable, existiendo desde personas muy af ectadas hasta otr as absolutamente asintomticas. La incidencia en hermanos parece ser mucho mayor que en la poblacin general por lo que se ha sugerido una her encia autosmica dominante de penetrancia incompleta. Existe adems asociacin con determinados HLA (HLADR3, HLAB8 y HLADQW2). Este hecho justifica la in vestigacin de la enf ermedad en los familiar es de pacient es afectados (respuesta 3 correcta). Las manif estaciones clnicas habituales estriban en un cuadr o tpic o de malabsorcin, generalmente, severa af ectndose la par te pr oximal del intestino (yeyuno). En pacientes no tr atados se han enc ontrado anticuerpos antigliadina de tipo IgA e IgG, antiendomisio de tipo IgA (son los ms especfic os), as como anticuerpos antirreticulina (respuesta 5 correcta). Como la mucosa de estos pacientes est lesionada, puede existir una disminucin de la liberacin de hormonas pancreatotrpicas como la secretina y c olecistoquinina, lo que da lugar a una hipofuncin pancr etica en respuesta a las comidas (respuesta 1 correcta). Respecto al diagnstico de enfermedad c elaca, al no existir pruebas especficas , han de t enerse en cuenta tres criterios: Signos de malabsorcin. Biopsia anormal de int estino delgado c on aplanamiento de v ellosidades y alteraciones del epitelio de superficie. Mejora clnica, bioqumica e histolgica en el 80% de los casos tras la instauracin de una dieta sin gluten (respuesta 3 correcta). Slo en casos muy dudosos es nec esario someter al paciente a una prueba de sobrecarga con gluten, que permite hacer el diagnstico en el caso de provocar rpidamente un aumento de la diarrea y esteatorrea (respuesta 4 incorrecta).

Pregunta de dificultad media sobre el tema de la malabsorcin.

P014 (MIR 02-03) Manejo del enfermo con malabsorcin

Nos plantean un caso clnico sobre un paciente anciano que viene con diarrea y pr dida de peso de meses de ev olucin. Lo primero (test de screening) ante un paciente de este tipo es determinar si hay grasas en las heces en una cuanta ma yor o igual de 7gr/24h, lo que nos indicar si padec e esteatorrea o no. Se puede realizar este estudio de forma cualitativa con la tincin de Sudn aunque puede dar falsos negativ cuando la esteatorrea os es leve. Una vez confirmada la presencia de esteatorrea hay que diferenciar entre malabsor cin y mala digestin, para ello solicitamos una serie de pruebas como son: una radiografa baritada, unas pruebas de inmunologa (anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa) y una Dxilosa (para detectar si la par ed intestinal est daada). Si alguna de stas es positiva, indica malabsorcin y se realizar una biopsia intestinal; si son negativas, deberemos descar tar si ha y insuficiencia pancr etica (mala digestin) con el test de la secretina. No obstante, ante la sospecha de un sobrecrecimiento bacteriano, como es el caso, se pueden realizar varias pruebas como son: test respiratorio de la xilosa mar cada c on C 14, test r espiratorio de los cidos biliar es mar cados con C 14, test r espiratorio de la lac tulosa H 2, test de Schilling y la prueba diagnstica de c erteza de sobr ecrecimiento, el cultivo del aspir ado yeyunal, donde la pr esencia de ms de 10 5 organismos por mililitr o nos da el diagnstico.

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La enfermedad de Whipple es un t ema muy pr eguntado en el MIR, pero casi siempr e la pr egunta ha sido calcada a sta. Por eso , un cuadr o de malabsorcin en el que apar ece el dat o caracterstico de la pr esencia de macrfagos PAS+ en la lmina pr opia en la biopsia, nos debe hacer pensar en la enfermedad de Whipple. Recuerda que esta enf ermedad es un cuadro infeccioso producido por un ac tinomiceto gramnegativo denominado Tropheryma whippelii. Otro pr oceso que puede causar un cuadr o similar es la inf eccin por Mycobacterium avium-intracellulare (MAI). La infeccin por MAI se dif e-

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rencia c on facilidad del Whipple si se tiene en cuenta que se gesta en pacientes c on inf eccin por VIH muy a vanzada, as que el cuadr o de malabsorcin apar ece dentr o de un c ontexto de enf ermedad sistmica avanzada. El diagnstico diferencial entre ambos cuadros lo puedes ver en la siguiente tabla.

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P014 (MIR 99-00) Diagnstico de la enfermedad de Whipple

Los pacientes celacos tienen mayor riesgo de padecer linfoma intestinal que la poblacin general. La frecuencia del linfoma todava es mayor en pacientes no tratados, siendo este el caso que nos ocupa. Nuestro paciente fue diagnosticado de enfermedad celaca hace 15 aos y t odo est e tiempo ha permanecido sin tr atamiento. Ahora presenta un cuadr o de dolor abdominal clic o, anemia y edemas en miembros inferiores. Esto puede deberse a que la enf ermedad vuelva a manifestarse despus de un tiempo asintomtica (aunque esto es ms fr ecuente durante la adolesc encia), o bien a que pr esente una complicacin, por lo que debemos descartar la presencia de un linfoma.

La enfermedad celaca es un cuadro malabsortivo, debido a lesin de la mucosa, sobre todo, de yeyuno e leon, secundario a la pr esencia de anticuerpos frente a la fr accin A de la gliadina del glut en, una protena existente en el trigo y deriv ados (c ebada, centeno, etc.). Recuerda algunos cereales que no pr oducen enfermedad celaca como el arr oz, el maz y la avena (en ocasiones). Cursa de forma caracterstica con diarrea, malabsorcin, prdida de peso, irritacin, distensin abdominal y est eatorrea; si bien a menudo se manifiesta en formas aisladas poco sugerentes de enfermedad celaca como ferropenia, sangrados por hipoprotrombinemia o dolores seos con deformidades. Para su diagnstico en la prctica habitual se acepta como esprue celaco la pr esencia de clnica compatible, biopsia compatible y pr esencia de anticuerpos especficos positivos (Ac. antitransglutaminasa tipo IgA que son los ms sensibles y especficos, Ac. antiendomisio tipo IgA, Ac. antigliadina y Ac. antirreticulina). Las lesiones histolgicas que acarrea la enf ermedad celaca en la muc osa intestinal son una trada:atrofia vellositaria, hiperplasia de las criptas e infiltrado linfocitario T en lmina propia.No son especficas,puesto que pueden aparecer en el esprue tr opical, enteritis por r otavirus, infeccin por Giardia lamblia, intolerancia a las protenas de leche de vaca y gastroenteritis eosinoflica.

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La enf ermedad de Whipple suele manif estarse por la siguient e trada: diarrea, artritis y fiebr e. En consecuencia, con el cuadr o clnico que nos comentan, la probabilidad de que estemos ante un Whipple es muy limitada. La respuesta 3 tambin la podemos descar tar, pues los anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antirreticulina se usan como prueba de diagnstico de la enf ermedad. Los anticuerpos antigliadina sugier en que el paciente es sensible al glut en y, por tant o, los por tadores sanos de esta enfermedad tambin los presentan. Sin embargo, sus ttulos no se correlacionan con la actividad de la enfermedad. El 80% de los pacient es c elacos r esponden a una dieta sin glut en, pero existen pacientes que responden tardamente y otros que no lo hacen. No podemos asegurar que la introduccin de una dieta sin gluten mejorar el cuadro, por lo que la respuesta 2 es descartable. En cuanto a la relacin entre la enfermedad celaca y el linfoma hemos de destacar que:

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Nos enc ontramos ant e un caso clnic o muy ex tenso per o no t e agobies . Vamos a intentar sacar algunas ideas claras. Observamos distintos datos a favor de una cuadro de hipocalcemia crnica: contractura de los msculos perior ales y espasmos de las manos . Adems podran existir espasmos carpopedales, gesticulacin facial, espasmos larngeos e incluso c onvulsiones y parada respiratoria. Puede aparecer hipertensin intracraneal y alteraciones mentales como irritabilidad, depresin y psicosis. El intervalo QT del ECG lo encontraramos alargado. Para diagnosticar una t etania lat ente explor aramos los signos de Ch vostek y de Trousseau, que han resultado positivos.Adems nos presentan una calcemia de 7,5 mg/dl, que est claramente baja (calcemia normal = 9-10,5 mg/dl). Ten en cuenta que siempr e que nos den una cifr a de calc emia debemos valorar la albmina srica, que en este caso es normal. Si existiese hipoal-

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buminemia deberamos aplicar un fac tor de c orreccin, que c onsiste en aadir 1 mg/dl al v alor del calcio srico por cada g/l de ser oalbmina que desciende por debajo de 4,0 g/dl.

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Por consiguiente, hasta ahora lo que tenemos es un cuadro de hipocalcemia de curso subagudo-crnico. Vamos a seguir analizando otros datos: La paciente ofrece tambin una anemia ferropnica (fjate en la siguiente tabla).

nes de mediana edad y cuyas manif estaciones gastrointestinales (malabsorcin) son habitualment e la r azn por la que se solicita a yuda mdica. Las manifestaciones extraintestinales incluyen artritis no deformante (que puede pr eceder 10-30 aos a las manif estaciones gastrointestinales), fiebre, linfadenopata perifrica, trastornos neur olgicos, manifestaciones car dacas, melanodermia,... Es una enf ermedad infecciosa producida por un ac tinomiceto gr amnegativo, denominado Tropheryma whippelli. El tratamiento de eleccin es cotrimoxazol durante, al menos, un ao.

P042 (MIR 98-99) Diagnstico diferencial de la anemia

La biopsia nos acaba de c onfirmar el diagnstic o, ya que st e es uno de los tr es sndromes de malabsor cin cuya biopsia es siempre definitiva: Enfermedad de Whipple: lmina propia infiltrada con macrfagos que c ontienen gluc oprotenas PAS positiv as. El Mycobacterium avium intracelulare (MAI) puede ocasionar lesiones intestinales similares a las de la enf ermedad de Whipple, pero de distribucin parcheada (en la enfermedad de Whipple las lesiones son difusas) y con tincin Ziehl-Neelsen positiva. Abetalipoproteinemia: clulas epit eliales v acuoladas debido a un exceso de grasa. Agammaglobulinemia: vellosidades aplanadas o ausent es, con aumento de la infiltr acin leucocitaria y ausencia de clulas plasmticas.

Por ltimo, observa que la paciente tiene unas deposiciones de 300 g al da y la definicin de diarrea supone un peso diario de las heces por encima de 200-250 g, un aumento del nmero de deposiciones o una disminucin de su consistencia respecto a las deposiciones previas. Ten cuidado cuando describe sus hec es como las de t oda la vida, porque no significa que sean normales , simplemente que no han cambiado . En atencin a lo cual, estamos ante una diarrea crnica. Resumiendo,nos encontramos ante un cuadro de hipocalcemia con ferropenia en una paciente adulta con diarrea crnica.Todo esto es explicable por la existencia de una enfermedad celaca del adulto que est pr ovocando un cuadro de malabsorcin (tanto el hierro como el calcio se absorben en duodeno y en v arias alt eraciones gr aves de la absor cin podemos enc ontrar valores anormales de calcio, colesterol, magnesio y/o hierro srico). La hipocalcemia no es una forma tpica de presentacin de la enfermedad celaca per o s es posible . Igualmente podra empezar a estudiarse a un paciente por una anemia f erropnica sin pr didas evidentes de sangr e o por una enfermedad metablica sea difcil de clasificar, entre otras formas atpicas de debut. Ante esto vamos a buscar una buena prueba de screening de la enfermedad celaca. Si repasas las r espuestas vers que slo la 4 se adapta a est e requisito.Ten en cuenta que, adems, los anticuerpos antiendomisio son los ms sensibles y especficos en esta enfermedad.

No olvides que t odos los sndr omes de malabsor cin presentan atrofia v ellositaria, salvo la enf ermedad de Whipple y la linfangiec tasia intestinal. Repasa el algoritmo diagnstico de la enfermedad de Whipple con la figura de la pregunta 14, MIR 99-00.

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Al ser un caso clnic o largo, vamos a intentar sintetizarlo para poder llegar al diagnstico. Tenemos a una pacient e de 45 aos que pr esenta diarrea crnica y sndrome malabsortivo y que acude al ser vicio de urgencias por un cuadro de tetania, posiblemente hipocalcmica. Al saber que exist e dficit de hierr o, vitamina B 12 y cido flic o sabemos que existe afectacin en el mbito de duodeno, intestino proximal y medio e leon t erminal (por ser st os los distint os lugar es donde se absorben estas sustancias). Igualmente, en esta pregunta hay que fijarse muy bien en qu es exactamente lo que piden: la prueba ms especfica par a el diagnstic o etiolgico, de forma que no ha y que empezar por la prueba de screening (grasa en heces) y debes recordar que la biopsia int estinal slo es diagnstica en la enf ermedad de Whipple, abetalipoproteinemia e hipogammaglobulinemia. Sin embargo, los anticuerpos antiendomisio IgA son los ms especfic os y sensibles en el diagnstico de la enfermedad celaca del adulto. La biopsia es impr escindible para el diagnstico de esta enf ermedad, si bien la histologa es inespecfica. Actualmente, la elevada rentabilidad diagnstica

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El caso clnico que nos pr esentan es ya suger ente de la enfermedad de Whipple. sta es una enfermedad rara, multisistmica, que afecta a varo-

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de los anticuerpos antiendomisio y anititr asglutaminasa tisular permite que, si stos son positiv os, la biopsia es c ompatible con celaca y ha y buena r espuesta clnica y negativizacin de los anticuerpos tr as la r etirada del glut en, no se realice la segunda biopsia (que se r ealiza tras la retirada del gluten).

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P008 MIR 1997-1998 MIR 1998-1999F

Linfangiectasia, donde son tpicas la vellosidades en maza.

Clnicamente suele pr esentarse entre la 2-4 dcada c on diarrea malabsortiva, apata, depresin, astenia, inapetencia y disminucin de peso . Tambin puede pr esentarse de f orma paucisint omtica: molestias gastrointestinales, osteoporosis, estomatitis aftosa recurrente, anemia ferropnica o megaloblstica, artralgias... Si evoluciona sin tratamiento puede llegarse a las crisis celacas, con hemorragias por defectos de vitamina K,tetania hipocalcmica, edemas por hipoalbuminemia, deshidratacin hipotnica y gran distensin abdominal por hipopotasemia.

Aparte de las lesiones pat ognomnicas, hay que c onocer enfermedades en las que la biopsia puede ser diagnstica si se r aliza en el lugar adecuae do: linfoma (infiltracin de clulas neoplsicas); linfangiectasia intestinal (linfticos y v asos quilferos distendidos en la lmina pr opia); enteritis eosinoflica (con infiltracin eosinfila); amiloidosis (confirmado con tinciones especiales); enteritis r egional (granulomas no caseficant es); infestacin por parsitos; mastocitosis sistmica (infiltraciones por mastocitos).

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De la biopsia int estinal debes c onocer tres patologas en las que es diagnstica, y otras en las que es caracterstica.

Nos estn preguntando por causas de malabsorcin (sus sntomas principales son diarr ea, disminucin de peso y malnutricin). Son mltiples las posibles causas de malabsorcin. En la insuficiencia exocrina del pncreas se da un dficit de enzimas pancreticas que producir una alteracin en la digestin de los distintos productos y provocar malabsorcin. Al existir una falta de cidos biliares, en las hepatopatas no se podr absorber ni grasa ni vitaminas liposolubles... En la mucosa intestinal existen en los microvilli enzimas responsables de la digestin de pr otenas, hidratos de carbono , etc., y si faltan, se dar una alteracin en la digestin (ver pregunta 15 de esta misma convocatoria). En el esprue tropical parece que existe malabsorcin por un proceso infeccioso inflamat orio; es por est o que uno de sus posibles tr atamientos son las tetraciclinas. Con respecto a la opcin 3, recuerda que el sobrecrecimiento bacteriano produce malabsorcin, fundamentalmente por una alt eracin en la desc onjugacin de los cidos biliar es y st os par ticipan en la digestin y la absor cin de las gr asas (tambin otr os mecanismos: daa la mucosa, consumo de vitamina B 12...). Para el diagnstic o de un sndr ome de malabsor cin, repasa el algoritmo de la pregunta 14, MIR 02-03.

P249 (MIR 98-99F) Biopsias patognomnicas intestinales y caractersticas

En lo referente a la aparicin de macrfagos car gados con material PAS+, es importante ser capaz de distinguirla de la otra patologa en la que tambin puede aparecer: infeccin intestinal por micobacterias atpicas (MAI), en que la diferencia nos la puede dar la pr esencia de hemocultivos positivos y una tincin de Ziehl-Neelsen positiv a. No obstante, a nivel anatomopatolgico, la diferencia ms impor tante c onsiste en que en la inf eccin por MAI, la sustitucin prcticamente total de todas las clulas de la lmina propia por las clulas que reaccionan con la tincin de PAS. Otro punto en el que puede haber c onfusin es en las alt eraciones de las vellosidades puesto que, en la ma yora de los pr oblemas de la absor cin, estn disminuidas en tamao y longitud. Las excepciones a esta regla son: Abetalipoproteinemia, en la que toda la estructura de la mucosa es normal, incluidas las vellosidades. Enfermedad de Whipple, aunque las v ellosidades se encuentr an distendidas, a veces pueden tener una longitud menor a lo normal.

Observa que si la prueba de la D-xilosa es normal ir emos a descartar patologa del pncreas exocrino. Si sale anormal, podra ser por una alt eracin de la pr opia mucosa o por sobrecrecimiento bacteriano. Para eso, utilizaremos alguna prueba para descar tar este ltimo, como el t est respiratorio de la xilosa marcado con C 14, test respiratorio de la lac tulosa-H2 o el de cidos biliares marcados con C14.

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La mejor forma de contestar esta pregunta es pensando en el patrn histolgico de cada una de las cinc o opciones: La biopsia del Crohn se caracteriza por inflamacin transmural crnica, fibrosis, granulomas (similares a los de la sar coidosis), dilatacin y esclerosis de vas linfticas . A veces, tambin hay agregados linfoides (con centros germinales). Pero aparte, existen otras altera-

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ciones inespecficas que incluy en ac ortamiento, engrosamiento y fusin de las vellosidades, necrosis de clulas epiteliales y engrosamiento de los ex tremos de las micr ovellosidades (al micr oscopio electrnico). La enteritis por radiacin produce disminucin de las mitosis de las criptas, acortamiento marcado de las v ellosidades, megalocitosis de las clulas epiteliales e infiltrado inflamatorio de la lmina propia. Por otro lado, el sndrome de sobrecrecimiento bacteriano genera desconjugacin de las sales biliar es, consumo de vitamina B 12; pero tambin produce lesiones en la muc osa. Estas lesiones son a menudo parcheadas y v an, desde cambios mnimos en la ar quitectura de las vellosidades, hasta ausencia virtual de las mismas. En cuanto a los linfomas, la mayora son tumores difusamente infiltrantes que ocasionan engrosamiento mural que borran los pliegues de la muc osa y ulc eracin focal. Puede haber una t otal ausencia de vellosidades o grados menores de atrofia de la muc osa. Otras veces, por contra, son polipoides y protruyen hacia la luz. Finalmente, el Whipple se caracteriza por macrfagos cargados con grnulos PAS-positivos llenos de micr oorganismos de f orma alargada. Estas clulas ocupan la lmina pr opia y la muc osa del int estino delgado. Macroscpicamente, las v ellosidades estn dist endidas y cubiertas de macrfagos, dando a la mucosa un aspecto de manta de piel de oso peludo. Sin embargo, tambin puede haber atrofia vellositaria, por lo que esta pregunta ha sido anulada.

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dra un riesgo menor que en un pacient e anciano, aparte de que su esperanza de vida es mucho ma yor, con lo que tiene ms riesgo de desarr ollar un adenocarcinoma en algn moment o de su ev olucin. Por tanto, la respuesta correcta sera la 3: plantear una pancolectoma.

Una pregunta de dificultad media sobr e los hallazgos endoscpic os de la colitis ulcerosa. Una dif erencia fundamental entr e la c olitis ulc erosa y la enf ermedad de Crohn es que, en la primer a, las capas pr ofundas, situadas bajo la submucosa, no suelen afectarse. Los islotes de mucosa en regeneracin, inflamados y edematosos, tienen apariencia de plipos. Al ser de naturaleza inflamatoria, slo se parecen a estas formaciones en el aspecto, de ah el nombre de pseudoplipos . El resto de las opciones hac en referencia a datos ms propios de la enf ermedad de Crohn que de la colitis ulcerosa.
P251 (MIR 08-09) Afectacin superficial y continua en la colitis ulcerosa. Lesiones transmurales y segmentarias en la enfermedad de Crohn

En la tabla-resumen de la pgina anterior te presentamos los biopsias ms caractersticas que debes conocer.

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Enfermedad inflamatoria intestinal

MIR 2008-2009

Una pregunta interesante sobre la enfermedad inflamatoria intestinal y sus complicaciones neoplsicas . Recuerda que es uno de los t emas ms fr ecuentemente preguntados en el Examen MIR. Los pacientes con colitis ulcerosa tienen mayor incidencia de cncer colorrectal que la poblacin sana.El riesgo es todava mayor cuando se trata de casos de larga evolucin, con inflamacin extensa (sobre todo pancolitis) y cuando existe asociacin con una colangitis esclerosante primaria.En cambio, otros factores parecen proteger, como el tratamiento con sulfasalacina u otros 5-amino-salicilatos. La recomendacin general sera iniciar las c olonoscopias cada 1-2 aos , o con mayor frecuencia si exist e displasia, con biopsias aleat orias (cada 10 cm) desde ciego a r ecto, y selec tivamente si se obser van lesiones sospechosas. En el caso que nos pr esentan, la evolucin de la enfermedad es superior a 15 aos y enc ontramos displasia de alt o grado, confirmada por dos patlogos. Por otra parte, nos dicen claramente que se trata de una colitis ulcerosa extensa, lo que aumenta t odava ms el riesgo . Dado que se tr ata de una persona jo ven y sin c omorbilidad, la int ervencin quirr gica supon-

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MIR 2007-2008 P017 MIR 2007-2008
Una pregunta que, en realidad, es ms sencilla de lo que par ece. El problema es leerla rpidamente, fijndose slo en las palabr as antibiticos y diarrea, con lo que podemos diagnosticarle, errneamente, de colitis pseudomembranosa. Descartemos opcin por opcin: R1: la c olitis pseudomembr anosa es altament e impr obable. Date cuenta de que llev a seis semanas c on el cuadr o. Los antibiticos se introdujeron posteriormente, sin respuesta, pero la diarrea sanguinolenta ya estaba ah. R2: la c olitis ulc erosa difcilment e r espetara el r ecto. Asimismo, el aspecto endoscpico sera el de una muc osa granular, con lceras superficiales y pseudoplipos, que tampoco es lo que aqu nos describen. R3: no se halla ningn factor epidemiolgico que nos haga pensar en colitis amebiana, as que est e diagnstic o pier de cr edibilidad. Recuerda que, en esta entidad, nos describiran las tpicas lceras en matraz en la colonoscopia, que en este caso no estn presentes. R4: la respuesta correcta. La enfermedad de Cr ohn suele r espetar el recto, como en este paciente. Por otra parte, el aspecto endoscpico coincide con lo descrito (aftas y lceras longitudinales, aparte del respeto rectal). Sera an ms tpic o si, adems, aadiesen la afectacin parcheada y la mucosa en empedrado, pero con el resto de los hallazgos era suficiente. R5: a los 25 aos , es muy improbable el diagnstico de colitis isqumica. Suele tr atarse de pacient es ancianos , con bajo gast o (insuficiencia cardaca descompensada). Es caracterstico el r espeto rectal (hallazgo comn con la enf ermedad de Cr ohn), con especial af ectacin del ngulo esplnico (punto de Griffith).

Una pr egunta de cier ta dificultad, puesto que se apo ya en una cr eencia errnea bastante extendida. Si bien la presencia de granulomas es caracterstica de la enfermedad de Crohn, su ausencia no la descarta en absoluto. De hecho, en el Manual matizamos que slo se personan en el 50% de los casos, as que la respuesta 2 es claramente falsa. En cuanto al resto de las opciones, debemos saber: La inflamacin es tpicamente transmural (respuesta 1 falsa). Es en la colitis ulcerosa donde suele limitarse a las capas ms super ficiales. El diagnstico de enfermedad de Crohn tiene dos pic os de incidencia: en la juventud (el ms relevante) y en ancianos, por lo que puede producirse por encima de los 50 aos (r espuesta 3 falsa). El tabaco no pr otege en absolut o frente a la enf ermedad de Cr ohn, ms bien es factor de riesgo (respuesta 4 correcta). Sin embargo, existen trabajos que le c onfieren un papel pr otector en la c olitis ulcerosa y en alguna otra enfermedad, como la sarcoidosis. La respuesta correcta es la 5. La presencia de fstulas perianales no implica la presencia de inflamacin en colon. De hecho, la afectacin de este rgano es ms frecuente en la colitis ulcerosa.
P007 (MIR 07-08) Diagnstico diferencial clinicopatolgico entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa

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MIR 2006-2007

Pregunta sobre una enf ermedad muy pr eguntada en el MIR, la enfermedad inflamatoria intestinal. De las distintas opciones, cabe mencionar: Opcin 1: la colitis ulcerosa no acostumbra a afectar al leon terminal. La afectacin es continua, con lo que no cabe esperar islas de mucosa normal entre las lceras, dato que s aparece en la enfermedad de Crohn (afectacin parcheada). Opcin 2: la colitis por Shigella es difcil de confundir con este cuadro clnico, porque la estenosis del leon no apoya nada este diagnstico. La afectacin, por otra parte, tendera a ser difusa en t oda la mucosa colnica. Si hubiesen hablado del gner o Yersinia, sera posible confundirlo con una enfermedad de Crohn. Opcin 3: respuesta difcilmente sostenible sin exposicin a antibiticos. Opcin 4: tener una c olitis isqumica c on 27 aos es altament e improbable, aparte de que la af ectacin rectal va muy en c ontra de este diagnstico. La respuesta correcta es claramente la 5. Todo el cuadro clnico encaja con la enfermedad de Crohn, sobre todo la afectacin parcheada de la mucosa y la estenosis del leon. Repasa con la tabla de la pregunta 7,MIR 07-08, las diferencias entre Crohn y colitis ulcerosa.

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MIR 2005-2006 P007 MIR 2005-2006
Nuevamente otra pregunta fcil sobre otra de las complicaciones de la EII que es la malignizacin. Como ves es necesario el estudio de este tema, ya que es muy rentable. Si te das cuenta es una pr egunta muy dir ecta. Nos piden la ac titud teraputica ante una colitis ulcerosa, ya de larga evolucin, en la que el patlogo ha demostr ado reas de displasia gr ave. Otra vez es un caso tpic o, como todo lo que cae en el MIR. En los pacientes con EII, sobre todo colitis ulcerosa, existe un aumento del riesgo de adenocarcinoma colorrectal. Este riesgo aumenta con la extensin y duracin de la enfermedad, sobre todo si sta es ma yor de diez aos; se sabe tambin que los pacient es a los que se les diagnostica la enf ermedad a edades ms jv enes tienen ms riesgo de desarr ollar tumores. En la enf ermedad de Cr ohn, se sabe que hay un aumento de adenoma colorrectal si hay colitis granulomatosa, y un aument o de riesgo de adenocar cinoma de int estino delgado , sobre todo en los segment os aislados por ciruga o por la pr opia enfermedad a travs de fstulas enteroentricas. Para evitarlo se recomienda colonoscopia a partir de los diez aos de evolucin cada uno o dos aos, si no hay displasia, y ms frecuente, si la hay. En cuanto haya displasia ya documentada o cnc er, se programa ciruga, que en la c olitis ulc erosa es cur ativa. La ciruga r adical c onsiste en quitar el colon y el r ecto (proctocolectoma) con reconstruccin con un r eservorio ileal que hac e las funciones de r ecto y hac er anast omosis entr e dicho reservorio y el ano.

Pregunta fcil sobr e el megac olon txic o y su manejo t eraputico. Hay varias preguntas en los ltimos aos sobr e esta complicacin de la c olitis ulcerosa, con lo cual no tendrs ningn problema si realizas los desgloses. La pregunta describe un caso tpico de colitis ulcerosa complicada con un megacolon txico. De entrada el pacient e muestra sntomas de gr avedad que en la colitis ulcerosa se definen por los crit erios de True-Love: Cinco o ms deposiciones/da <10 g/dl de hemoglobina >90 lpm >37C de temperatura

As, el paciente est f ebril (38,7C), taquicrdico (124 lpm) y tiene ms de cinco deposiciones sanguinolentas al da (diez). Esto ya te orienta a que la colitis ulcerosa se est c omplicando. Igualmente, el enunciado te muestra un dato tpico que es la dilatacin del c olon transverso >6 cm en la r adiologa simple de abdomen, que es lo definit orio de un megac olon txico. Esto se produce en cualquier enfermedad inflamatoria que afecte al colon, siendo ms corriente en la colitis ulcerosa. Entre las circunstancias precipitantes, se incluyen la c olitis severa, los estudios baritados o endoscpic os en colitis severa, la deplecin de potasio o la utilizacin de frmac os anticolinrgicos u opiceos (los cuales estn obviamente contraindicados). Se c onsidera una ur gencia: se r ealiza una estr echa monit orizacin y se pauta fluidot erapia intr avenosa, corticoides y antibitic os anaer obicidas. En caso de no mejor ar en 12-24 hor as (como es el caso) ha de r ealizarse una c olectoma (opcin c orrecta: 2), puesto que la morbimor talidad en caso de perforacin es superior al 20%.
P006 (MIR 05-06) Colitis ulcerosa: mltiples ulceraciones

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MIR 2005-2006

Pregunta fcil. Es primor dial que c onozcas las dif erencias entr e la c olitis ulcerosa y la enf ermedad de Cr ohn. Han sido pr eguntadas en mltiples ocasiones en el examen MIR. Repasa en la tabla de la pr egunta 7, MIR 07-08, las diferencias entre Crohn y colitis ulcerosa. La colitis ulcerosa es una enfermedad ulceroinflamatoria crnica de etiologa desc onocida (opcin 5 cier ta), que af ecta principalment e al r ecto y colon izquier do, si bien puede af ectar a t odo el c olon. Prcticamente, en todos los casos c omienza en el r ecto, extendindose gr adualmente a lo largo del colon en sentido proximal. Es una lesin continua, a diferencia de las lesiones salpicadas de la enf ermedad de Crohn. Macroscpicamente, el colon est ulc erado, hipermico y habitualment e hemorrgic o. La lesin genera prdida de las clulas epiteliales superficiales, lo que da lugar a mltiples ulceraciones en la mucosa. A diferencia de la enfermedad de Crohn, las capas pr ofundas situadas bajo la submuc osa no suelen af ectarse. Los islotes de muc osa en r egeneracin, inflamados y edemat osos, aparecen como plipos que, al ser de natur aleza inflamatoria, reciben el nombre de pseudoplipos (aparecen y desapar ecen por que son inflamat orios) (opcin 2 correcta). El epitelio de las criptas presenta una reaccin inflamatoria con infiltracin de neutrfilos que da lugar a la aparicin de abscesos crpticos, lesin muy car acterstica aunque no especfica de la c olitis ulcerosa (opcin 1 correcta). Las lceras y los pseudoplipos dan a la mucosa un aspecto granular en la visin endoscpica. La colitis ulcerosa de larga evolucin puede mostr ar signos de displasia. La gravedad de la displasia y el riesgo de tr ansformacin en un car cinoma estn en r elacin con la ex tensin y duracin de la enfermedad (opcin 3 cierta).

196

Desgloses

La enfermedad de Cr ohn es una enf ermedad inflamat oria ulc eroconstructiva c on af ectacin car actersticamente transmural (de t odas las capas del intestino, pudiendo producir incluso serositis), que estn afectadas por un pr oceso gr anulomatoso tpicament e no caseificant e. Puede afectarse cualquier segment o del tubo digestiv o, desde la boca hasta el ano, aunque la enf ermedad se localiza pr eferentemente a niv el del leon terminal, colon o ambos. A diferencia de la c olitis ulcerosa, en el Cr ohn es caracterstica la af ectacin segmentaria (alternan zonas sanas c on zonas afectadas) y, frecuentemente, el recto est pr eservado. Segn progresa la enfermedad el intestino aparece engrosado y se reduce el dimetro de la luz intestinal provocando su est enosis (opcin 4). Macroscpicamente, la mucosa adquier e un aspec to car acterstico en empedr ado, debido al engrosamiento de la submuc osa y ulc eracin lineal de la muc osa. Son habituales las fstulas y fisur as. La presencia de masas y plastr ones es propia de la enf ermedad de Cr ohn, como reflejo de la inflamacin tr asmural que incluso se pueden absc esificar. Hay un aument o de riesgo de adenoma colorrectal, sobre todo, si hay colitis granulomatosa y hay un aumento de riesgo de adenocarcinoma de int estino delgado en r elacin c on los segmentos aislados por la ciruga.

Digestivo
P183 MIR 2003-2004
Pregunta clsica del examen que no se debera fallar .

las alteraciones morfolgicas slo son evidentes al microscopio. Sobre esta entidad, merece la pena que recuerdes tambin: Pese a que la causa es desconocida, se piensa que el sistema inmune est implicado en su patogenia. De hecho, se relaciona con enfermedades autoinmunes. Inicialmente, puede producir cier ta prdida de peso , pero luego se estabiliza. Es decir, no esperes encontrar un sndrome constitucional tan severo como el de un cncer. Hasta ahora,no se ha relacionado con un mayor riesgo de cncer de colon.

P006

MIR 2004-2005

En el sndrome del intestino irritable no se da malabsorcin, tampoco prdida de peso ni sangr e en hec es (salv o en el caso de que existan hemorr oides acompaantes).La diarrea es de pequeo volumen (<200 ml),se agrava con el estrs emocional o la c omida, suele acompaarse de gr andes cantidades de moco y no es tpico que se presente por la noche ni que despierte al paciente. La respuesta correcta es, por tanto, la 4.

Nos plantea un sndr ome disentrico (diarrea con moco y sangr e) en una paciente joven, acompaada de dolor abdominal. De las cinc o opciones, encajara en la enfermedad inflamatoria intestinal (ms en la colitis ulcerosa que en el Cr ohn). Sobre el r esto de las opciones , ni la clnica ni la edad de la paciente encajan con diverticulosis ni angiodisplasia.El divertculo de Meckel puede producir dolor abdominal y sangrado, pero es una enfermedad fundamentalmente peditrica, siendo muy raro que origine snt omas por encima de los diez aos de edad . Por ltimo, el adenoma v elloso de recto puede ser causa de diarrea secretora, pero no es lo ms probable con la edad de la paciente, y no toda la clnica encaja (no habra dolor abdominal, salvo si causase obstruccin, no tendra por qu haber moco,).

P183 (MIR 03-04) Criterios del sndr ome de intestino irritable (criterios de Roma II)

P007

MIR 2004-2005

Ante un brote grave de colitis ulcerosa, el tratamiento inicial sera los corticoides intr avenosos, pasando despus a la va or al una v ez que el br ote empiece a controlarse. La ciclosporina posee una accin parecida a los corticoides (inhibe la inmunidad celular), as que se podra plantear como tratamiento cuando stos no funcionan (opcin 1 correcta). En caso de que la ciclosporina no sea til, el siguiente paso es la ciruga. Entre las opciones que nos ofr ecen, la azatioprina puede haber te confundido. Date cuenta de que nos estn plant eando un BRO TE GRAVE (colitis ulcerosa severa refractaria a esteroides a dosis altas ,). La opcin 2 no es correcta porque la azatioprina precisa cierto tiempo para empezar a hacer efecto. Como su accin es lenta y la de la ciclosporina es rpida, no podemos confiar en la azatioprina si buscamos un ef ecto inmediato.

P185

MIR 2003-2004

Pregunta fcil, tanto en c ontenido como en f orma. La ciruga de la c olitis ulcerosa es una de las enfermedades ms preguntadas en el MIR. Se trata de una paciente de 55 aos con una colitis ulcerosa de larga evolucin, con estenosis en sigma y displasia severa de alto grado (lesin premaligna). En est e c ontexto, la indicacin quirr gica es evident e y, por tant o, dado que la ciruga es cur ativa en la c olitis ulcerosa, el tratamiento mdico no est indicado, por lo que eliminamos las opciones 1, 2 y 3.

P235

MIR 2004-2005

El caso clnico que nos exponen hace referencia a una colitis colgena. Esta entidad es de causa desc onocida, acostumbra a apar ecer en mujer es de mediana edad y cursa c omo una diarr ea acuosa, crnica y fluc tuante. Desde el punto de vista endoscpico, destaca la normalidad de la mucosa. Por este motivo, recibe tambin el nombre de colitis microscpica, ya que

Desgloses

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En la ciruga pr ogramada de la c olitis ulc erosa es imper ativo ex tirpar el recto, por lo que la opcin 4 es insuficient e. Por otra parte, el tratamiento de eleccin de la colitis ulcerosa est ampliamente demostrado, siendo el que aparece en la opcin 5.

Digestivo
MIR 2002-2003 P016 MIR 2002-2003

P006

En la ac tualidad el uso del infliximab se ha e xtendido, apareciendo nuevas indicaciones. De esta manera, adems de la respuesta 5, hoy en da tambin sera indicacin la respuesta 3, colitis ulcerosa que no ha r espondido a tratamiento con esteroides y ciclosporina . Como ves, el tratamiento de la EII es un t ema en c onstante revisin, sobre el que pueden aparecer nuevos cambios, y algo que siempre ha estado de moda preguntar en el MIR han sido aquellos t emas de cambio ms reciente. Repasa el tratamiento de la enfermedad de Crohn con la figura de esta misma pregunta.

Pregunta de dificultad media sobre el tema de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El tratamiento de la EII no es la primera vez que se pregunta en el MIR, por lo que es conveniente dominarlo de cara a posibles preguntas posteriores. La enfermedad de Crohn es una EII que cursa en br otes que, a diferencia de la colitis ulcerosa, acostumbra a afectar de forma segmentaria a toda la extensin del tubo digestiv o aunque suele r espetar el r ecto; pero su localizacin ms habitual es en el leon t erminal. Si afecta a la z ona distal del tr acto digestivo, suele ser en el r ea perianal dando lugar a fstulas anales . El tratamiento de la enfermedad de Crohn se inicia cuando hay un brote y dependiendo de la magnitud del mismo,ste se trata con corticoides,asociados o no a aminosalicilatos (5-ASA) si la afectacin es en el colon; si esto fracasa se ha de intentar controlar el brote con ciclosporina i.v.y si sta vuelve a fracasar, dar azatriopina. Si a pesar de todo no se consigue el control hay que optar por la ciruga. En la terapia de mantenimiento debemos saber que los esteroides no son eficaces a la hora de prevenir una recidiva de la enfermedad.Si la afectacin ha sido ileal, no se hace terapia de mant enimiento hasta despus del segundo br ote (que se tr atar igual) y se ha de emplear azatriopina.Si el primer brote afect al colon debemos mantener al paciente con aminosalicilatos y si hay otro brote,tratarlo y,despus, mantenerlo con azatriopina. La pregunta se refiere al tratamiento de las fstulas perianales, que debe c omenzarse con metronidazol, y si st e fracasa, darle 6mercaptopurina; cuando se plante esta pregunta, en 2003, y hasta poco tiempo despus,no haba ms remedio que la ciruga,pero en aquel momento acababa de apar ecer una nuev a droga, el infliximab, anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral,que lograba rescatar de la ciruga a algunos pacientes que haban fracasado con el tratamiento mdico previo.
P006 (MIR 02-03) Tratamiento de la enfermedad de Crohn

Pregunta muy difcil sobre el tema de la enfermedad inflamatoria intestinal. La inf eccin por mic obacterias atpicas puede simular clnicament e una enfermedad inflamatoria intestinal, puesto que puede dar una ileoc olitis que af ecta pr edominantemente a la r egin ileal y c olon asc endente; endoscpicamente presenta lesiones hipertrficas y ulceraciones. No obstante, la histologa y el cultiv o de las muestr as de la biopsia son cruciales para el diagnstico diferencial. Algunas cepas de Clostridium difficile dan lugar a la colitis pseudomembranosa tras la toma de antibiticos que afecta en su mayora a la r egin rectosigmoidea. La endoscopia se car acteriza por pseudomembr anas blanco-amarillentas sobr e una muc osa muy erit ematosa, pero en las f ormas ms lev es puede haber slo edema y eritema. El diagnstico se confirma por la presencia de la citotoxina en heces. La presencia de Clostridium difficile en heces no es diagnstica, puesto que no todas las cepas producen la citotoxina. La amebiasis puede mostr arse clnicament e igual y por sigmoidosc opia resulta prcticamente indistinguible de la colitis ulcerosa o de la enfermedad de Crohn, aunque de forma caracterstica pueden aparecer lceras discretas con bordes mal definidos, que a veces estn rodeadas de una mucosa normal y en otr as ocasiones de un anillo int ensamente hipermico. El diagnstico se realiza buscando el parsito en heces. El clera da una diarrea acuosa sin productos patolgicos que clnicamente no encaja con la enfermedad inflamatoria intestinal. En cambio , el cuadr o clnic o de las c olitis por Salmonella, Shigella y Campylobacter es a menudo indistinguible de la enf ermedad inflamatoria del int estino. Endoscpicamente, puede obser varse una c olitis ulc erosa leve y, en los casos ms graves de Salmonella y Shigella, puede haber grandes lceras recubiertas de fibrina.

P004

MIR 2001-2002

La enfermedad inflama toria in testinal comprende dos pr ocesos inflamatorios crnicos: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Ambas permanecen con una etiologa desconocida, a pesar de una presencia creciente en los S ervicios de Digestiv o y, si bien la ma yora de las v eces se diagnostiquen por las manif estaciones intestinales que pr ovocan, es muy importante destacar la existencia de procesos extraintestinales, en algunas ocasiones mltiples y que han sido repetidamente preguntados en el examen MIR.

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Desgloses

En este caso se interesan por el curso de las enfermedades y su relacin en cuanto a actividad con la clnica digestiva. La espondilitis anquilopoytica y la sacroiletis se asocian al HLA-B27, y no guar dan r elacin c on la enfermedad intestinal (respuestas 1 y 2 falsas).De hecho, pueden preceder a sta en aos y persistir despus de que se ha logrado la remisin mdiya ca o quirrgica de la enfermedad intestinal.

Digestivo
Eritema nodoso (C+) Pioderma gangrenoso (CU y C) Estomatitis y aftas orales (EC) Conjuntivitis Epiescleritis Iritis Uvetis (si asociada a HLA-B27 es C-) Colelitiasis por clculos de colesterol (EC) Esteatosis (secundaria a malnutricin) Pericolangitis Colangitis esclerosante (CU y C-) Litiasis renal por ura to u oxalato Uropata obstructiva (EC) Amiloidosis (EC) Osteoporosis (secundaria a tra tamiento) Osteomalacia (secundaria a tra tamiento) Artritis perifrica (C+) Espondilitis y sacroiletis (C-) Anemia hemoltica Coombs + Anemia por dficit de hierro, folato o B 12 Leucocitosis y trombocitosis

Paciente joven, con colitis ulcerosa intensamente activa que no r esponde a corticosteroides intravenosos sin perit onismo. Esta situacin nos ha de llevar a pensar en el diagnstico de un megacolon txico sin perforacin, preguntndonos por la actitud teraputica. La respuesta 1 es falsa, puesto que la ciruga se emplea cuando estn agotados todos los r ecursos mdicos para alcanzar la r emisin, lo que no se ha hecho en este supuesto. S deber realizarse cuando no se logre mejora con toda la bat era mdica, en presencia de per foracin o hemorr agia masiva, etc. El megacolon txico se trata con dosis plenas de glucocorticoides y si ya los reciba y no ha y respuesta favorable puede asociarse ciclosporina intr avenosa (respuesta 2 correcta) a dosis altas (5-7 mg/kg/da).Con esta pauta se logran remisiones en el 60-80 % de los brotes graves. Ahora bien, la mitad de los pacientes recaen tras la supresin, por lo que se ac onseja un tratamiento prolongado de al menos seis meses por va or al tras controlar el brote. La colostoma no se realiza, sino la colectoma (respuesta 3 falsa),y la azatioprina se emplea c omo tratamiento a largo plazo en casos de dependencia o resistencia a glucocorticoides y, pese a que no la supir amos, podramos descartar esta opcin al indicar la va or al, totalmente prohibida (respuesta 4 falsa). La opcin 5 es inc orrecta, dado que en ningn caso esper aramos tanto tiempo la resolucin del cuadro, como mucho 5-7 das c omo en este enfermo, y siempre que no exista la ms mnima sospecha de per foracin.

De las manifestaciones cutneas el eritema nodoso es la ms habitual y se correlaciona c on la ac tividad de la enf ermedad (r espuesta 3 c orrecta). Brota, sobre todo, en las piernas y r esponde al tratamiento de la enf ermedad sub yacente o a est eroides tpic os. El pioderma gangr enoso tiene escasa relacin con la actividad de la clnica digestiva y, a veces, se diagnostica aos despus de la misma (r espuesta 5 falsa).

P004 (MIR 01-02) Manifestaciones extraintestinales de la EEI

Cutneas

Oculares

Hepatobiliares

P006

MIR 2001-2002

Renales

Esta pregunta se contesta rpidamente con el M anual, apartado epidemiologa de la enf ermedad inflamatoria intestinal: el tabaco se considera un factor protector para la c olitis ulc erosa y de riesgo par a la enfermedad de Crohn (respuesta 1 falsa). Las dems opciones, consecuentemente, son verdaderas.
P006 (MIR 01-02) Enfermedad de Crohn ileal

Musculoesquelticas

Hematolgicas

Simbologa: C+: Manifestaciones que S correlacionan con la actividad de la EEI. C: Manifestaciones con correlacin inconstante con la actividad de la EEI. C -: Manifestaciones que NO correlacionan con la actividad de la EII. EC : Manifestaciones ms frecuentes en la enfermedad de Crohn. CU: Manifestaciones ms frecuentes en la colitis ulcerosa. La colangitis escler osante primaria aparece, sobre t odo, relacionada a colitis ulc erosa y sin guar dar r elacin c on la ac tividad de la enf ermedad (respuesta 4 falsa).

P005

MIR 2001-2002

Como podis ver, la enfermedad inflamatoria intestinal es un tema que cae en el MIR un ao s y otr o tambin, as que la c onclusin es clara: hay que conocerlo per fectamente, sobre t odo en lo que r especta a dif erenciar la enfermedad de Cr ohn de la c olitis ulc erosa, y las c omplicaciones a que puede dar lugar (en la ant erior pregunta ex traintestinales y, en esta ocasin, digestiva y de las ms graves).

Desgloses

199

Existe una agregacin familiar, aproximadamente el 20% de los individuos tiene otr o familiar af ecto. Los familiares en primer gr ado tienen un riesgo diez v eces superior de padec er la enf ermedad (respuesta 2 verdadera).

Digestivo

En la enfermedad de Crohn se puede afectar cualquier segmento o combinacin de ellos del tr acto digestivo, desde la boca hasta el ano; la ms frecuente es la afectacin del leon terminal y el colon derecho (respuestas 3 y 4 verdaderas). En la colitis ulcerosa slo se afecta el colon, aunque ocasionalmente en un por centaje pequeo de pacient es c on panc olitis puede afectarse el leon terminal. La artritis perifrica constituye la complicacin extraintestinal ms comn. Es una artropata seronegativa, de comienzo agudo, poliarticular, recurrente y asimtrica, que en un 50% de los casos tiene carc ter migratorio, con predominio de las grandes articulaciones, especialmente rodillas y tobillos. Va junto con exacerbaciones de la enfermedad intestinal.

<4 deposiciones diarias. Temperatura normal. <90 latidos por minuto. Hb normal. VSG <30. Ausencia de alteraciones en la radiografa de colon y ausencia de signos clnicos como rigidez abdominal o distensin.

El tratamiento inicial de un brote de enfermedad inflamatoria intestinal es siempre mdico, reservndose la ciruga par a las complicaciones especficas y los casos resistentes al tratamiento mdico. Bsicamente, se emplean 5-ASA o corticoides en funcin de la gravedad del brote, teniendo en ocasiones que r ecurrir a tr atamientos inmunosupresores (como la ciclosporina, azatioprina, metotrexate) e incluso a ciruga (respuesta 1 correcta). Existe la posibilidad de tr atamientos tpic os en f orma de suposit orios o enemas para el caso de la 5-ASA, que resultan tiles para las formas distales. Asimismo, hay disponibles preparados tpicos de corticoides que parecen t ener menos ef ectos secundarios . Es nec esario sealar que una v ez conseguida la remisin del brote, el uso de corticoides no evita las recadas o un mejor pronstico (respuesta 4 correcta). Las alteraciones perianales de la enf ermedad de Cr ohn (fstulas y absc esos perirrectales) pueden constituir un problema crnico. En estudio controlados, se obser v que el metr onidazol a dosis de 20 mg/kg/da en varias tomas produce una importante mejora en pacientes con estas alteraciones.

P007

MIR 2000-2001

Una de las complicaciones ms destacadas de la enfermedad inflamatoria intestinal, en especial de la colitis ulcerosa, es el aumento de riesgo de padecer un adenocarcinoma colorrectal (respuesta 3 incorrecta). Este riesgo se c orrelaciona c on la ex tensin y dur acin de la enf ermedad, sobre todo si sta es mayor de diez aos, siendo tambin frecuente en pacientes con afectacin extensa de la muc osa o panc olitis (respuesta 1 y 2 c orrectas). Sealar que los pacientes con proctitis ulcerosa no tienen mayor riesgo de padecer cncer. Debido a esta gr ave c omplicacin, se r ecomienda r ealizar c olonoscopias de control a par tir de los diez aos de ev olucin de la enf ermedad, repitindolas cada uno o dos aos si no ha y displasias o ms fr ecuentemente si stas aparecen (respuesta 5 correcta). En la enfermedad de Crohn puede haber un aument o de la incidencia de adenomas c olorrectales si c oexiste c on una c olitis gr anulomatosa; existe tambin un aumento del riesgo de adenocar cinoma de intestino delgado en aquellos segmentos aislados por la ciruga o por la pr opia enfermedad mediante fstulas enteroentricas. El adenocarcinoma colorrectal que aparece en el seno de una enfermedad inflamatoria intestinal muestra significativas diferencias con el que apar ece en la poblacin general. En estos enfermos, la distribucin de los tumores es uniforme a lo largo de todas las regiones del colon, mientras que en los enfermos sin c olitis la ma yora de los tumor es son r ectosigmoideos y alcanzables con el sigmoidosc opio. Asimismo, en los pacient es con colitis el nmero de tumor es mltiples es ma yor y st os acostumbran a ser planos e infiltrantes con mayor grado de malignidad.

P010

MIR 2000-2001F

El caso clnico nos presenta un enfermo con colitis ulcerosa en el que se ha instaurado un cuadr o brusco que nos hac e sospechar una r eagudizacin de su pat ologa con alguna c omplicacin aadida, dada la gr avedad de la clnica.Se inicia tratamiento con esteroides (usados en lodos los brotes, pero nunca como tratamiento de mantenimiento) y antibiticos como el metronidazol, aconsejado en c olitis ulc erosa sev era par a pr evenir y mejorar el pr onstico del megac olon txico en caso de que se pr odujese perforacin (al actuar frente a anaerobios). Tras mantener este tratamiento 48 horas, el paciente no responde y empeora, por lo que se r ealiza en este momento una placa simple de abdomen que muestra un colon con dimetro de 6 cm, lo cual es diagnstico definitivo de megacolon txico que se ve apoyado por la clnica tpica (fiebre, taquicardia, deshidratacin: aspecto sptico-txico). La decisin teraputica ante un paciente con megacolon vara en funcin del riesgo de perforacin in testinal, que nos har inclinarnos hacia la opcin quirr gica o mantener por el c ontrario una ac titud c onservadora; es decir, se prueba primero con dieta absoluta, fluidoterapia intravenosa y metronidazol, pero si se per fora o existe alto riesgo de ello se r ealiza colectoma (respuesta 4 correcta). Observa que la placa simple de abdomen, adems de dar el diagnstico de megacolon, nos ayuda a elegir el tratamiento, ya que valora el riesgo de perforacin (segn el grado de dilatacin colnica) o diagnostica la ya existente (visualiza neumoperit oneo); adems, podemos saber si el pacient e est perforado por la aparicin de signos de peritonismo.

P008

MIR 2000-2001

Durante el tr atamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (tanto del Crohn como de la c olitis ulcerosa), es fundamental atender a la gr avedad de los br otes, pues sta det erminar la ac titud t eraputica a seguir . Quiz la forma ms prctica de hacerlo es recordar que para considerar un brote como leve ste debe reunir:

200

Desgloses

P011

Digestivo
MIR 2000-2001F P174 MIR 1999-2000
La enfermedad inflamatoria intestinal se asocia a multitud de manif estaciones extraintestinales. Algunas de ellas se deben a causas desc onocidas (autoinmunes). Otras son consecuencias de la inflamacin int estinal y un tercer grupo son secundarias a la t oxicidad del tratamiento. Repasa con la tabla de la pregunta 4,MIR 01-02,las manifestaciones extraintestinales de la EII. Como puedes c omprobar, la nica manif estacin, de las que apar ecen entre las opciones, que no se asocia a la EII es la retinitis (respuesta 5), que no es propia de esta enfermedad.

Una v ez ms pr eguntan por las car actersticas dif erenciales entr e la enfermedad de Cr ohn y la c olitis ulc erosa. Dentro de las opciones se encuentra una que no es ms car acterstica de la enfermedad de Crohn; es el sangrado rectal, el cual es ms frecuente en la colitis ulcerosa porque la fr agilidad de la muc osa pr ovoca que sangr e c on facilidad . Esto explica que sea habitual la rectorragia bien con el paso de las heces o de forma espontnea en casos de ma yor afectacin. De hecho, el sangrado en hec es es uno de los crit erios par a ev aluar la severidad de la c olitis ulcerosa; estos datos son:

P011 (MIR 00-01F) Dif erencia en tre enf ermedad de Cr ohn y la c olitis ulcerosa

P175

MIR 1999-2000

La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier punto del tracto digestivo, aunque lo ms normal es la lesin del leon t erminal. Otra forma de responder esta pregunta es comparar las principales caractersticas de la enfermedad de Crohn y las de la colitis ulcerosa, repasando la tabla de la pregunta 7, MIR 07-08: Produce una inflamacin profunda, transmural, de t oda la par ed intestinal (respuesta 2 cierta). Se relaciona con la presencia de granulomas caseificantes en cualquier capa de la pared, el mesenterio o los ganglios linfticos. La inflamacin puede producir fisuras (respuesta 3 cierta) y fstulas (respuesta 4 cierta). Macroscpicamente (en la endoscopia) se observa: - Afectacin segmentaria y disc ontinua de la par ed (r espuesta 1 falsa). - lceras af toides de f orma lineal, dejando muc osa normal entr e ellas, con aspecto de empedrado (respuesta 5 cierta).

P012

MIR 2000-2001F

Esta pr egunta hac e r eferencia a la enf ermedad inflamat oria int estinal en una paciente con deseos de quedarse embarazada. En esta enfermedad no ha y disminucin de la f ertilidad; sin embar go, tienen una gran probabilidad de presentar complicaciones (30-50% de las pacientes tienen un br ote dur ante el embar azo). Es primor dial educar a las pacientes jvenes para que planifiquen cundo quier en tener familia. Si la c oncepcin se pr oduce cuando la enf ermedad inflamatoria intestinal est quiescente, se ofrecen garantas para que el embarazo no se complique. En un hipottic o br ote en embar azada, se pueden utilizar esteroides y sulfasalazina. No se recomienda utilizar durante el embarazo ni metronidazol ni inmunosupr esores (met otrexate pr oduce malformaciones del SNC y de las extremidades). En cada caso, el tratamiento ha de ser adaptado de forma individual.

P004

MIR 1999-2000F

P015

MIR 2000-2001F

Esta pregunta est formulada como un caso clnico en el que distinguimos clnica intestinal (dolor en epigastrio , deposiciones diarreicas) y extraintestinal (fiebre, dolores articulares, aftas bucales y anemia micr octica). En este caso, la suma de datos (la clave est en las manifestaciones extraintestinales) no concuerda con la clnica de las dems opciones que se enumeran. En esta pr egunta, la dificultad r eside en que nuestr o pacient e tiene algunas manifestaciones que podran estar pr ovocadas por cualquiera de las opciones (por ejemplo , antecedentes de alc oholismo que sugier en hepatopata alcohlica, alcoholismo ms diarrea crnica que sugiere pancreatitis,...), pero la existencia de hallazgos c omo aftas bucales nos orientan hacia la enfermedad de Crohn.

El cuadro clnico ante el que nos encontramos es, con probabilidad, un sndrome del intestino irritable (SII).Nos presentan a una mujer (predominio femenino 2:1) c on dolor abdominal y cambios en el ritmo int estinal c on perodos de estr eimiento y perodos de diarr ea, que es la clnica tpica. Ante esta sint omatologa lo prioritario es descartar una lesin or gnica, as que se ha de hac er un estudio completo. La normalidad del estudio (en este caso: el anlisis de sangr e y la c olonoscopia) excluye otras patologas con sintomatologa parecida a la del SII, con las que hay que hacer diagnstico diferencial y nos debe hacer pensar en esta enfermedad. Otros datos a favor del diagnstico de SII son la cronicidad del cuadro (cinco aos de evolucin) y el que no cause r epercusin nutricional ni malabsorcin. Ante la normalidad de los resultados del estudio se hace el diagnstico de exclusin de SII. Por tanto, la respuesta 3 es correcta. La sintomatologa de la coledocolitiasis no se suele confundir con el SII. La lcera pptica y el cnc er de pncr eas son diagnstic os diferenciales del SII cuando la clnica pr edominante es el dolor epigstric o o periumbilical (esto no ocurre en el caso que nos ocupa).

Desgloses

201

Otras patologas que pueden presentar sintomatologa similar se recogen en la siguiente tabla.
P004 (MIR 99-00F) Algunos procesos patolgicos que pueden presentar sintomatologa similar a la del SII

Digestivo
Sabiendo esto, vamos a analizar las distintas opciones:

Malabsorcin intestinal: intolerancia a la lactosa. Infecciones: giardiasis. Enfermedades intestinales inflamatorias: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, colitis colgena, colitis linfocitaria. Tumores: cncer de colon, adenoma velloso, tumores del intestino delgado. Procesos obstructivos: impactacin fecal, vlvulo sigmoide intermitente, megacolon. Insuficiencia vascular: angina abdominal, colitis isqumica. Trastornos ginecolgicos: endometriosis. Trastornos psiquitricos: depresin, trastornos de pnico, somatizacin, ansiedad. Pseudoobstruccin intestinal crnica idioptica.

P021

MIR 1999-2000F

La dilatacin txica del colon, tambin llamada megacolon txico, es una complicacin que puede ocurrir en cualquier enfermedad inflamatoria del colon, siendo ms frecuente en la colitis ulcerosa que en el Crohn. Esta presentacin de colitis es una verdadera urgencia mdica que se asocia a una mortalidad superior al 30% si se pr oduce la perforacin. El paciente de est e caso manifiesta la clnica tpica del cuadr o con fiebre, taquicardia, deshidratacin, desequilibrio elec troltico, dolor abdominal, timpanismo y leucocitosis con desviacin izquierda. Dado que tenemos una sospecha diagnstica bastante firme, en el estudio estarn contraindicadas las tcnicas invasivas como el enema opaco y la rectosigmoidoscopia, por el riesgo de perforacin que conllevan (respuestas 1 y 4 falsas). Se han de utilizar tcnicas de imagen no invasivas como la radiografa simple de abdomen, la ecografa y la TC abdominal. Ante la sospecha de megacolon txico la tcnica de eleccin es la radiografa (respuesta 2 cierta) por ser la ms sencilla,rpida y accesible, as como la que ms informacin aporta. Por tanto, es la primera medida diagnstica a tomar. Suele mostrar dilatacin del colon con dimetro superior a 6 cm y puede obser varse aire en su pared e islotes de mucosa ulcerada perfilados contra la sombra area.

En un paciente con colitis ulcerosa la presencia de sangre en heces es lo normal, puesto que sus principales snt omas son diarr eas sanguinolentas y dolor abdominal, a menudo c on fiebr e y pr dida de peso en los casos ms graves. Por eso, el estudio de sangre oculta en heces (opcin 1) carece de sen tido como mt odo de det eccin selectiva de carcinoma en estos pacientes. En los pacient es con colitis ulcerosa, la distribucin de los car cinomas es ms uniforme a lo lar go del c olon que en los enf ermos sin colitis, en los que la ma yora de los tumor es son r ectosigmoideos. Asimismo, en los pacientes con colitis el nmero de tumores mltiples es mayor y estos acostumbran a ser planos e infiltrantes, con mayor grado de malignidad. De ah que la colonoscopia deba abarcar todo el colon y no slo el izquier do (opcin 2). Si en la endosc opia de c ontrol de est os pacientes se identifica displasia, existe ya indicacin de r eseccin completa de c olon y r ecto. Has de saber que en la colitis ulcerosa la proctocolectoma es curativa (opcin 3), por lo que tendemos a ser ms agresivos. Sin embargo, en la enfermedad de Crohn, la ciruga debe ser lo ms c onservadora posible; puesto que, al ser una enfermedad que afecta a todo el tubo digestivo, nunca podremos realizar una int ervencin curativa. sta es, por consiguiente, la opcin correcta. En pacientes con colitis de lar ga evolucin, estudios de las biopsias rectales mostr aron que , si ha y displasia, las pr obabilidades de que existiera una neoplasia asociada son del 50%. Adems se obser v que slo en el 60% de las biopsias rectales de los casos de carcinoma haba displasia, lo que ac onsejaba las biopsias mltiples y no slo de las zonas con tumor evidente (opcin 4). La opcin 5 se contradice con la 3. Como ya hemos dicho, la existencia de una displasia c onfirmada es suficient e par a la indicacin de proctocolectoma.

P007

MIR 1998-1999F

El tratamiento de la enfermedad de Crohn vara segn el paciente est en un br ote agudo o en r emisin, de f orma que se podra sint etizar en el siguiente cuadro:
P007 (MIR 98-99) Tratamiento teraputico de la enfermedad de Crohn

P047

MIR 1998-1999

Ten en cuenta que exist e un aument o del riesgo de adenocar cinoma colorrectal en los pacientes con colitis ulcerosa y este riesgo se correlaciona con la extensin de la enfermedad y con la duracin de la misma, sobre todo si sta es mayor de diez aos . Sin embargo, en la enfermedad de Cr ohn el principal riesgo de degener acin maligna se r elaciona con los segmentos intestinales aislados por ciruga o por la propia enfermedad mediante fstulas enteroentricas y, mayoritariamente, en intestino delgado. Debido a est o es nec esario realizar colonoscopias anualmente en aquellos pacientes con pancolitis y siet e aos de ev olucin de la enf ermedad, y tambin en aqullos con colitis del hemicolon izquierdo y diez aos de evolucin. Recuerda que la eficacia de la sulfasalazina y los aminosalicilat os es la misma, pero estos ltimos presentan menos efectos secundarios. Sobre el uso de corticoides has de saber que, adems, de la va oral y la intravenosa existen preparados tpicos para afectaciones distales. Igualmente, se usan

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Desgloses

nuevos compuestos como la budesonida o el dipropionato de beclometasona con menos efectos secundarios. Es de vital importancia recordar que los corticoides NUNCA forman parte del tratamiento de mantenimiento de la enfermedad de Crohn. Cuando existe enfermedad perianal, y a veces en la afectacin del colon, se usa metronidazol como coadyuvante. El infliximab es un anticuerpo muy til en la enf ermedad de Cr ohn c on patrn fistuloso o inflamatorio refractario a inmunosupresores. Tambin es necesario que sepas que el 70% de los pacientes con enfermedad de Crohn requieren ciruga a lo largo de su vida, estando indicada en: Obstruccin intestinal recurrente. Fstulas complicadas. Hemorragia intratable. Enfermedad refractaria. Aparicin de cncer.

Digestivo
Enfermedad diverticular

La opcin 4 tampoco es cierta, pues en un 40% de las enfermedades de Crohn los granulomas faltan o no estn bien desarr ollados. Finalmente, la opcin 5 tambin es inc orrecta, puesto que la af ectacin anal es muy car acterstica de la enf ermedad de Crohn, pero no es tan corriente (slo un 36%).De hecho, ante una fisura anal en posicin atpica, debemos sospechar un Crohn o una TBC.

T17

P008

MIR 2008-2009

Nos describen una hemorragia diverticular. En esta paciente, se trata de un sangrado diverticular izquierdo (sigma). Sin embargo, debes recordar que los divertculos que sangran con mayor frecuencia son los der echos. Otro detalle de importancia para el MIR es que los divertculos son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. En la mayor parte de los casos, la hemorragia cesa espontneamente y no suele recurrir. De las opciones que nos pr esentan, la ms lgica es la r espuesta 4: coagulacin endoscpica del punto sangrante, que an est activo, sin precisar por el momento gestos quirrgicos ms agresivos, como la ciruga o la embolizacin ar terial (stos slo haran falta en un 20% de los casos, cuando existen recidivas hemorrgicas).

Repasa el algoritmo del tr atamiento de la enfermedad de Crohn que aparece en la pregunta 6, MIR 02-03.

P006

MIR 1997-1998

En esta pr egunta nos plant ean el diagnstic o dif erencial entr e la c olitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Puedes repasarlo con la tabla de la pregunta 7, MIR 07-08. La diarrea es un sntoma frecuente en ambos procesos; el dolor abdominal y las est enosis, an siendo ms habituales en la enf ermedad de Cr ohn, pueden observarse en ambos cuadros, lo mismo que sucede con las hemorragias rectales, pero en este caso van a favor de la colitis ulcerosa. La masa palpable, sin embargo, aparece en la enfermedad de Crohn exclusivamente, as que es la respuesta correcta.

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MIR 2007-2008

Una pregunta relativamente sencilla, donde intentan que confundamos la clnica de la div erticulitis con la de la hemorr agia diverticular. Una diverticulitis se caracteriza por: Fiebre. Dolor en hipogastrio o fosa ilaca izquierda. Signos de irritacin peritoneal. Cambios del ritmo int estinal, que pueden c onstar tant o en diarr ea como en estreimiento.

P246

MIR 1997-1998

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa constituyen lo que se llama la enfermedad inflamatoria intestinal. Sin embargo, existen diferencias entre ambas que nos ayudan a decantarnos por uno u otr o diagnstico. La opcin 1 hac e referencia a la c olitis ulcerosa y no al Cr ohn, entre otras cosas porque el Crohn puede afectar a cualquier segmento del tubo digestivo, por lo que no se puede hac er screening. Sin embargo, s que deben vigilarse dos situaciones que tienen ms riesgo de cncer: - La colitis granulomatosa, que aumenta el riesgo de adenocar cinoma colorrectal. - Las fstulas entero-entricas, que aumentan el riesgo de adenocarcinoma de intestino delgado. La opcin 2 tambin es falsa,pues el Crohn es una enfermedad absolutamente impredecible, como la ma yora de las enf ermedades que cursan en brotes. La opcin 3 habla de los microabscesos crpticos, que son caractersticos, pero de la colitis ulcerosa y no del Crohn.

En un 25% de los casos puede haber hemorr agia, pero casi siempr e es microscpica, no en forma de rectorragia (respuesta 5 falsa). Los divertculos sangrantes acostumbran a ser los que apar ecen en c olon derecho y c onstituyen un cuadr o distinto (sangran sin inflamacin asociada, es decir, no existe diverticulitis). Son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja masiva. Lo habitual es que el sangrado cese espontneamente, sin recidivas, en cuyo caso no se nec esita tratamiento adicional. No obstante, en un 20% de los casos se pr ecisara ciruga o embolizacin.

P022 MIR

2007-2008

Una segunda pr egunta sobr e la enf ermedad div erticular en una misma convocatoria. Sin duda, merece la pena pr ofundizar en ella de car a a los aos siguientes. El tratamiento de una diverticulitis se basa en reposo intestinal, reposicin hidroelectroltica y antibiot erapia. Los antimicrobianos han de gar antizar

Desgloses

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una buena cobertura frente a gramnegativos y anaerobios (en este caso, la combinacin de ciprofloxacino y metronidazol es una posible opcin vlida, respuesta 5 c orrecta). No obstant e, si se f orma un absc eso de cier to tamao o el pacient e presenta afectacin del estado gener al, sera recomendable la puncin del absceso guiada por TAC (que no es nuestro caso). La lapar otoma ur gente se ac onseja en caso de perit onitis purulenta o fecaloidea.

Digestivo
P018 (MIR 05-06) Operacin de Hartmann

P018 MIR

2005-2006

Pregunta sencilla sobr e el abor daje diagnstic o de una div erticulitis aguda. Es un tema sobre el que se insist e en clase con lo cual no cr eo que te suponga ningn problema el da del MIR. La diverticulitis aguda se debe a la inflamacin de un div ertculo, generalmente como consecuencia de una obstruccin de la luz del div ertculo con un material colnico conocido como fecalito. Es ms frecuente en varones y se gesta, sobre todo, en sigma y en colon descendente. Algunos ataques pueden ser mnimament e sintomticos y se aut olimitan. El cuadro clnico tpico consiste en fiebr e, dolor en hipogastrio o en f osa ilaca izquier da y signos de irritacin perit oneal ( apendicitis izquier da) c omo nos r elata la pregunta. En los estudios analticos nos encontramos leucocitosis con desviacin izquierda (opcin 2). El diagnstico en la fase aguda es clnic o (opcin 1). El enema opac o o la colonoscopia no se han de realizar en este momento, dado que tienen riesgo de per foracin (opcin 5 c orrecta). La prueba de imagen ms til en esta fase es la TC (opcin 4), que nos permite valorar engrosamientos de la pared o absc esos peridiverticulares y det erminar el tr atamiento. Tambin podra usarse la ec ografa abdominal (opcin 3). Una vez resuelta la fase aguda, puede realizarse enema opaco que puede demostr ar una fuga del bario, una zona estentica o la presencia de una masa inflamatoria periclica. En los casos en los que estas zonas estenticas plantean dudas con un tumor, se har colonoscopia. El tratamiento se fundamenta en r eposo intestinal, lquidos intravenosos y antibiticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios.En abscesos de ms de 5 cm se puede r ealizar puncindrenaje guiada por TC. El tratamiento quirrgico de forma programada est indicado en caso de brotes repetidos en el anciano y tr as el primer br ote en el pacient e jo ven. El tr atamiento de urgencia se r eserva par a el caso de est enosis, hemorragia no c ontrolada, perforacin con peritonitis o sepsis. De forma clsica, la ciruga se realiza en dos tiempos: reseccin y c olostoma (pr ocedimiento de Har tmann) c on posterior reconstruccin del trnsito. (Ver figura de la siguiente columna).

(1) Tumor perforado

(2) Reseccin y cierre del mun distal

(3) Colostoma proximal

R4: el tratamiento de la div erticulitis perforada es la int ervencin de Hartmann o el la vado intraoperatorio con anast omosis primaria si las condiciones locales o generales del paciente lo permiten. R5: no es la cierta porque no malignizan; si bien cuando se realiza tratamiento conservador, se debe realizar siempre una biopsia para descartar la presencia de neoplasia. La respuesta correcta es la 3, la TC abdominal como prueba ms adecuada, que permit e la det eccin de las c omplicaciones, como la per foracin o absceso pericolnico que modificara la actitud teraputica.

P012 MIR

2002-2003

P177 MIR

2003-2004

Pregunta fcil sobr e el tr atamiento de la div erticulitis aguda y el absc eso abdominal. El tratamiento de la diverticulitis aguda, sin sntomas ni signos de peritonitis generalizada, consiste en reposo intestinal, lquidos intravenosos y antibiticos, cubriendo gramnegativos y anaerobios. En abscesos de ms de 5 cm se puede r ealizar puncindrenaje guiada por TC, y la nica r espuesta que cumple esto es la 3. El tratamiento quirrgico, de forma programada, se ac onseja en casos de br otes r epetidos en el anciano y tr as el primer brote en el pacient e joven. El tratamiento de ur gencia se r eserva para el caso de estenosis, hemorragia no controlada, perforacin con peritonitis o sepsis, que no es el caso de est e pacient e. La duda podra sur gir c on la

sta es una pr egunta sencilla, directa, sobre conceptos muy pr eguntados en el examen MIR. Se pueden descartar las siguientes respuestas: R1: aunque existen diverticulitis en colon derecho y ciego, se descarta porque la localizacin ms fr ecuente de la div erticulitis aguda es en colon descendente y sigma. R2: tampoco es verdadera porque es ms usual en mayores de 50 aos.

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Desgloses

opcin 4 porque el absceso est en el tamao lmite, pero se puede descartar porque las cefalosporinas de tercera generacin no cubren anaerobios, por lo que sera una respuesta incompleta.

Digestivo
2001-2002
Abdomen agudo

brotes alternantes de estreimiento y diarrea que se alivian con la defecacin o la expulsin de gases . El tratamiento es conservador mediante restriccin alimenticia, anticolinrgicos y una ligera sedacin. Puedes repasar lo expuesto en la figura de la siguiente pgina.

P008 MIR

Los divertculos de c olon son r ealmente pseudodivertculos, ya que estriban en hernias de la mucosa y submucosa mediante la capa muscular recubiertas por ser osa. Su localizacin ms c omn es el sigma, y hasta el 80% de los individuos c on div erticulosis estn asint omticos; es muy pequeo el por centaje de casos que pr esentan c omplicaciones. Aqu se nos pregunta por la hemorr agia, siendo las otras la per foracin y la div erticulitis aguda (a veces conocida como apendicitis izquierda, dada su clnica y su localizacin en fosa ilaca izquierda). La hemorr agia por div ertculos es de tipo ar terial, no siendo habitual el sangrado de f orma crnica (r espuesta 3 FALSA), puesto que se tr ata de la causa ms usual de hemorragia digestiva baja masiva. El 80% de las hemorragias son autolimitadas (respuesta 2 correcta) y, cuando no sucede as, la perfusin de vasopresina por va arterial detiene el sangrado en el 90% de los casos (r espuesta 4 c orrecta). Por supuest o, en el r educido grupo de pacientes que no responden, o aquellos con mltiples recidivas, a pesar del tratamiento conservador, es necesaria la reseccin quirrgica (respuesta 5 correcta). Destacar que, aunque la diverticulosis suele afectar predominantemente al colon izquierdo, el sangrado proviene ms frecuentemente de un divertculo en colon derecho.

T18

P136 MIR

2008-2009

Esta pregunta requiere ms atencin que conocimientos tericos para ser resuelta. La clave est en la palabr a sbito que utilizan en el enunciado . De las opciones que nos presentan, a primera vista puede resultar sorprendente que mencionen el infarto agudo de miocardio como causa de dolor abdominal, pero sabemos que es posible , ya que los infar tos inf eriores pueden producir dolor en hemiabdomen superior . Sin embargo, el dolor de la diverticulitis es ms insidioso y , por tanto, sera la ltima opcin que deberamos considerar

P017 MIR

2006-2007

P007 MIR

1999-2000F

Pregunta difcil sobre el diagnstico por imagen en el abdomen agudo. La opcin 4 es falsa, puesto que la ecografa puede ser til para el estudio de estructuras retroperitoneales, como el rin y los urteres, y puede ofrecer imgenes de algunas otr as alt eraciones, como aneurismas ar ticos. Por supuesto, no es la mejor tcnica, ya que sera super ada por el TAC por su mayor sensibilidad, pero esto no significa que la ecografa no aporte nada. De hecho, por su inocuidad al no irradiar al paciente, es preferible de entrada para nios y mujeres jvenes.

Los divertculos son una patologa de etiologa no bien c onocida, que se puede encontrar con relativa frecuencia en la poblacin.Son ms comunes en el colon izquierdo e, igualmente, lo habitual es que sean asintomticos. Por ser ms frecuentes en el lado izquierdo y cursar de forma parecida a la enfermedad apendicular cuando se inflaman, a v eces se les ha llamado apendicitis izquierda. Podemos descar tar la div erticulitis, puesto que el pacient e no pr esenta ninguna de sus car actersticas: fiebre, leucocitosis, dolor en f osa ilaca izquierda y signos de irritacin perit oneal (vientre en tabla, Blumberg,...). La diverticulitis aguda es ms fr ecuente en el c olon izquierdo (descarta la opcin 4) y, para su diagnstico, se utiliza la TC abdominal (la endoscopia o el enema opaco estn contraindicados por el riesgo de r otura del divertculo inflamado). Su tratamiento en principio es conservador (reposo intestinal, lquidos i.v. y antibioterapia), quedando la ciruga r eservada para las recidivas. Habra que descar tar tambin en esta pacient e un posible adenocar cinoma de c olon, pero la ausencia de sndr ome c onstitucional y , sobre todo, la ausencia de af ectacin en el enema opac o hac e que sea muy poco probable. Por exclusin, ha de tratarse, pues, de una enfermedad diverticular dolorosa sin diverticulitis, caracterizada por dolor es clicos recidivantes con

P017 MIR

2004-2005

Ten cuidado con esta pregunta porque es un c oncepto que ha cambiado hace poc o. Existen estudios publicados r ecientemente que demuestr an que la administracin de analgsicos mejora la asistencia a estos pacientes con abdomen agudo , sin dificultar el diagnstic o. En est e estudio , se empleaban frmacos pertenecientes al primer escaln de la escala analgsica de la OMS (paracetamol, AINEs). La opcin nmer o 3 puede r esultar peligr osa, pero ha apar ecido pr eviamente en el examen MIR. Lo ms comn es que existan alt eraciones en el recuento, pero por poder, por supuesto que PUEDE ser normal (tal v ez en algn caso lo habr sido , eso es algo que desc onoces, as que sera muy arriesgado oponerse a una opcin tan abier ta).

P016 MIR

2001-2002

Estamos clar amente ant e una perforacin aguda , dado que c ontamos con los antecedentes personales de la edad (70 aos),el uso regular y mantenido de AINEs (fac tor de riesgo) y la clnica espec tacular que sufr e el paciente, indicativa de per foracin: dolor violento, atroz, de brusca pr esentacin descrita como en pualada. Suele localizarse en epigastrio (es nuestro caso) y es transfixiante. Intensidad c ontinua c on t endencia a generalizarse en pocas horas.

Desgloses

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Digestivo
P007 (MIR 99-00F) Divertculos digestivos. Localizacin. Clnica. Tratamiento

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Desgloses

Digestivo
P016 (MIR 01-02) Perforacin simple de la cara anterior

fiesta dolor abdominal selec tivo a la palpacin de la f osa ilaca der echa con Blumberg positivo (dolor de rebote con la descompresin). El signo de Blumberg positivo es un claro signo de irritacin peritoneal localizada o gener alizada, caracterstica de muchas ur gencias abdominales , como la vsc era per forada, el absc eso intr aabdominal, una apendicitis aguda o un infar to int estinal. Otros signos de irritacin perit oneal son hipersensibilidad, defensa y rigidez. Por tanto, lo primero que hemos de pensar es que tiene irritacin peritoneal en el pun to doloroso (respuesta 3 correcta). Hemos visto que son mltiples las causas que pueden pr oducir irritacin peritoneal; en consecuencia, el siguiente paso ser buscar la causa responsable. Por la localizacin del dolor en f osa ilaca der echa bien podra ser una apendicitis aguda (opcin 1); por la edad y sex o mujer de nuestr a paciente, la opcin 2 (folculo ovrico roto o embarazo extrauterino) podra ser otra posibilidad.

Un dato significativo es el leo paraltico, ya que desde el comienzo del cuadro de la per foracin existe detencin del trnsit o intestinal, sin emisin de gases o hec es. El abdomen apar ece inmvil a la inspeccin, descubrindose una contractura muscular al principio localizada que al poco tiempo da lugar al vientr e en tabla gener alizado. Puede darse dolor de r ebote (signo de Blumberg). Por si no encajara suficientemente el cuadro descrito en la perforacin, nos cuentan tambin el anlisis de sangr e, que suele mostrar aumento del hematocrito por hemoconcentracin y leucocitosis. Si sta se acompaara de neutrofilia y desviacin izquierda, pensaramos en una peritonitis. El enunciado nos dic e que las pruebas de imagen no son c oncluyentes, pero si lo fueran mostraran el signo tpico del neumoperitoneo, en forma de semiluna, por acmulo de air e entr e el hemidiafr agma der echo y el hgado. Eso s, su ausencia no permite excluir el diagnstico. Pues bien,una vez diagnosticado el seor, hemos de tomar una decisin teraputica al respecto.La respuesta 5 es incorrecta,dado que nos habla de apendicectoma, y lo ms pr obable es que se tr ate de una per foracin gstrica y que el apndic e lo t enga per fectamente. Por esta r azn, tambin descar tamos la respuesta 3, ya que la incisin de M cBurney se utiliza para las apendicectomas y no permitira un abordaje adecuado de la zona perforada. Luego nos t oca elegir entr e tr atamiento mdic o y quirr gico. Pues bien, debemos saber que el tr atamiento de la per foracin aguda es quirr gico de urgencia salvo raras excepciones. As, la respuesta 4 es la correcta y, adems, sin demora. La respuesta 1 es vlida, pero slo en estas indicaciones: Perforaciones cubiertas (aquellas en que el orificio es ocluido por la adherencia de vsceras vecinas), pero siempre con una estrecha vigilancia por si requirieran ciruga urgente. Cuando la ciruga est contraindicada. Cuando la evolucin est tan avanzada que existe mal estado general y unas condiciones que no soportaran una laparotoma. La respuesta 2 es incorrecta, incluso como tratamiento conservador.

El tacto rectal es un punto imprescindible en la exploracin de un paciente con dolor abdominal; el tacto rectal puede ser la clave diagnstica en la apendicitis de localizacin plvica y es impr escindible en la enf ermedad inflamatoria plvica (opcin 4). La ecografa abdominal y el hemogr ama son dos pruebas que habr que hacer en el proceso de orientacin diagnstica del paciente con signos de irritacin peritoneal (opcin 5). As pues, si bien cualquier a de las opciones pudier a ser cier ta, como nos estn diciendo qu deberamos pensar en primer lugar, la opcin correcta es la 3.

Peritonitis

T19

P019 MIR

1998-1999F

En este caso la dificultad de la pregunta viene dada por el trmino primitiva, que significa que no exist e per foracin de vsc eras abdominales que expliquen el paso de bac terias a la cavidad abdominal, por eso el traumatismo abierto ha de ser considerado fuera de este contexto. De todas formas, las causas ms fr ecuentes de perit onitis bac teriana son las asociadas a apendicitis, diverticulitis, lceras ppticas, etc. Una forma importante a r ecordar dentro del grupo de las primitiv as es la peritonitis bacteriana espontnea del paciente cirrtico, que se caracteriza por la existencia de >500 leucocitos/mm3 en lquido asctico (o mejor >250 PMN/mm3) y viene definida por la infeccin de una ascitis preexistente en ausencia de infeccin intraabdominal obvia. Su principal mecanismo etiopatognico es la va hematgena de bac terias intestinales (E. coli), lo que explica que en su tr atamiento se utilice cefotaxima o ampicilina + aminoglucsidos. Algunos pacientes estn ms pr edispuestos a esta c omplicacin, como los que sufr en HDA, episodios previos o pr esentan un lquido asctico c on pr otenas bajas , estando indicada, en est e caso , la pr ofilaxis con norfloxacino.

P251 MIR

2001-2002

Nos encontramos ante una pregunta en la que hay que elegir una opcin como ms cier ta que las dems . Se trata de una mujer jo ven que mani-

Desgloses

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T20

Digestivo
Apendicitis aguda

P004 MIR

2008-2009

Una mujer jo ven c on dolor abdominal en f osa ilaca der echa y fiebr e podra padecer una apendicitis aguda,pero habra muchas ms posibilidades en el diagnstico diferencial. Podra tratarse de una enfermedad inflamatoria plvica, la rotura de un f olculo de D e Graaf en la mitad del ciclo menstrual, u otros procesos ginecolgicos. Aunque el diagnstic o de apendicitis aguda es clnic o en el 80% de los casos, en los casos en los que exist e duda, puede recurrirse a pruebas de imagen. Aunque la TC es ms sensible , en nios y mujer es jvenes se prefiere c omenzar por la ec ografa, ya que es una tcnica que no emplea radiaciones ionizant es. Recuerda, por otr a par te, que la r adiografa de abdomen ms frecuente en la apendicitis aguda es una Rx normal.

La primer a opcin es falsa por que es menos normal en grupos de edad extrema. Para la misma causa, est clar o que los ancianos tienen peor pr onstico que los jvenes, esta opcin es falsa. Es cier to que tienen menos dolor y sensibilidad , pero tambin es menos frecuente la fiebre y la leucocitosis. Esta presentacin ms anodina y c on menor dolor hac e que se r etrase la asistencia mdica. La respuesta correcta es la 4, puesto que t odas las car actersticas anteriores hacen que la mortalidad sea mayor en estos pacientes.

P008 MIR

2002-2003

Pregunta fcil sobre el tema de apendicitis. Nos cuentan un caso clnico de un nio que comenz con dolor periumbilical que despus se lat eraliza hacia la zona del hipocondrio derecho. Esto es muy tpico de la apendicitis en la que la inflamacin y el aument o de la presin en el int erior de la luz son per cibidos por el pacient e c omo un dolor abdominal mal localizado. Cuando la inflamacin sobrepasa la pared y llega a la serosa, sta entra en contacto con el peritoneo parietal,reflejando un dolor somtic o que se origina en el perit oneo y se per cibe como el desplazamiento clsico del dolor a la f osa ilaca derecha. El diagnstico es clnico en el 80% de los casos y slo en casos dudosos se recurre a tcnicas de imagen. El tratamiento de eleccin es la apendic ectoma, previa administracin de antibiticos de forma profilctica y reposicin hidroelectroltica (respuesta 1 c orrecta). Por otro lado, hay que t ener en cuenta que el paciente comienza a inestabilizarse c omo nos indica la fiebr e, la taquicardia y la leuc ocitosis, lo que apoya la respuesta 1 sin r ealizar pruebas diagnsticas, puesto que esta situacin requiere de una intervencin quirrgica sin ms demora.

P012 MIR

2008-2009

Un paciente muy versado en ciruga general, por lo que parece. La verdad es que no le falta r azn al plantearle a su mdic o la posibilidad de un tr atamiento por laparoscopia. Esta tcnica ha r evolucionado la ciruga y, hoy da, est univ ersalmente r econocida c omo un a vance fundamental, habindose demostr ado en bastant es pat ologas beneficios muy clar os frente al abordaje clsico. Los beneficios de la lapar oscopia sobre la ciruga c onvencional son, entre otros: Menor agresin quirrgica, lo que disminuye la inflamacin, el dolor postoperatorio y la posibilidad de leo par altico. La r ecuperacin ser, en c onsecuencia, ms rpida y la estancia hospitalaria ser menor. Menos adherencias intraabdominales. Menor inmunodepresin perioperatoria. Amplia visin del campo quirr gico, mejor que la ciruga abier ta, sobre todo cuando existe obesidad. Mayor satisfaccin esttica (menor cicatriz). En algunas situaciones, el abordaje laparoscpico se considera de primera eleccin, como en la ciruga de la acalasia, en la colecistectoma, al realizarse funduplicatur as por r eflujo gastr oesofgico o par a r ealizar ligadur as tubricas. En el caso de la apendicitis aguda, su uso ya est ampliament e aceptado, por lo que puede beneficiarse de las ventajas antes enumeradas (respuesta 3 correcta). No obstante, en caso de tratarse de una situacin de extrema urgencia, que no es el caso , no podra utilizarse y sera pr eferible la ciruga abierta.

P008 (MIR 02-03) Apendicitis aguda flegmonosa

P189 MIR

2003-2004

P019 MIR

2000-2001

Pregunta de dificultad media, en la que es nec esario razonar las opciones. Se comenta en clase en la pr esentacin de la apendicitis aguda.

En esta pregunta nos presentan a un paciente que lleva cinco das con dolor en fosa ilaca derecha y que a la exploracin encontramos un plastn apendicular.

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Desgloses

El plastn surge despus de sufrir una apendicitis aguda perforada la cual ni evoluciona hacia una peritonitis difusa ni evoluciona hacia la formacin de un absceso.

Digestivo
2000-2001F P012 MIR 1998-1999F

Un absc eso apendicular ha de ser dr enado, sin int entar en ese moment o la apendicectoma,ya que se corre el riesgo de contaminar la cavidad abdominal. El plastn se beneficia de la int ervencin urgente cuando llev a menos de cinco das de evolucin y en situaciones especiales como en el caso de nios, ancianos y mujeres embarazadas. Cuando se trata de adultos y con ms de cinco das de evolucin, lo mejor es realizar una apendicectoma de intervalo o demorada, como nos dice el caso clnico, la cual se llevar a cabo dos o tres meses despus del episodio de apendicitis.

Anamnesis: Dolor difuso que c omienza en epigastrio (r espuesta 1 falsa) y que se va desplazando a fosa ilaca derecha. Anorexia (si falta, se duda del diagnstico). Vmitos (despus del dolor ; si aparecen antes, se duda del diagnstico). Exploracin: Temperatura de unos 38 C (ms alta en per foradas): su ausencia hace dudar del diagnstico. Dolor en fosa ilaca derecha, defensa muscular. Signos de Blumberg, Rovsing y del psoas. Tacto rectal. Laboratorio: - Leucocitosis con desviacin izquierda (si leucos <1.000, dudaremos del diagnstico). Radiologa: - Detecta fecalito si existe, ciego distendido, lnea del psoas borr ada, escoliosis antilgica a Ta derecha.

P189 MIR

La apendicitis aguda es la patologa quirrgica abdominal ms frecuente, aunque su incidencia est disminuyendo. Para su diagnstico, podemos basarnos en los siguientes datos:
P012 (MIR 98-99F) Diagnstico etiolgico del dolor en hemiabdomen inferior

El cuadro clnico en principio es tpico de una apendicitis aguda, si bien lo vamos a enf ocar como el diagnstic o diferencial de dolor en hemiabdomen inferior (ver esquema siguiente).

Desgloses

209

A la hor a de c ontestar, lo primer o en lo que t e has de fijar es que no t e dicen en qu basar la decisin quirr gica, sino la c onsulta al cirujano, por lo que dado que es un cuadr o sugerente de apendicitis aguda y an no muestra signos claros, habr que vigilar la evolucin para tomar la decisin de operar y eso deben hacerlo los cirujanos. Vamos a ver ahora el cuadro caracterstico de una apendicitis: se suele iniciar como un dolor abdominal difuso epigstric o o periumbilical que asocia anorexia, nuseas y, ocasionalmente, vmitos. Posteriormente el dolor se localiza en FID y segn ev oluciona van apareciendo los signos de irritacin peritoneal, incluso palpndose un plastrn inflamatorio localizado en la forma tarda. Habitualmente existen fiebre y leuc ocitosis, aunque pueden faltar. Figura en siguiente pgina Fjate en estos detalles: Muchos cirujanos dicen que sin anorexia no hay apendicitis. La def ensa v oluntaria se dif erencia de la pr ovocada por irritacin peritoneal porque esta ltima no disminuye en espiracin. Las localizaciones atpicas del apndic e o su aparicin en edades extremas de la vida modifican la sint omatologa. Sintomatologa de apendicitis + anemia = cnc er de ciego. Los vmitos previos al dolor deben hac er dudar del diagnstic o de apendicitis.

Digestivo
P009 (MIR 97-98) Causas de estreimiento
No orgnicas (funcionales) Orgnicas: - Intestinales - Enfermedad de Hirschprung - Estenosis anal-rectal - Vlvula - Pseudoobstruccin - Chagas - Medicamentosas: - Narcticos - Antidepresivos - Psicoactivos (toracina) - Vincristina - Metablicas: - Deshidratacin - Fibrosis qustica - Hipopotasemia - Acidosis tubular renal - Hipercalcemia - Neuromusculares: - Ausencia de msculos abdominales - Distrofia miotnica - Lesiones de mdula sea - Amiotona congnita - Psiquitricas: - Anorexia nerviosa

Obstruccin intestinal

T22

T21

P021
leos

MIR 2007-2008

Una pregunta muy r elevante, puesto que dos c onvocatorias antes (20052006), apareci una pregunta muy parecida, con lo que era previsible. En la ac tualidad, la causa ms fr ecuente de obstruccin del int estino delgado en la poblacin gener al son las adher encias postquirr gicas (r espuesta 3 correcta). En el caso c oncreto de los pacient es sin ciruga pr evia, s seran las hernias. Otras posibles causas, mucho menos usuales, seran los tumores, la intususcepcin intestinal, los vlvulos, la fibrosis qustica, etc.

P009 MIR

1997-1998

El estreimiento puede deberse a muchas causas, algunas de las cuales se repasan en esta pregunta. Algunas alteraciones electrolticas pueden cursar con estreimiento; la hipercalcemia y la hipopotasemia pueden pr oducirla (piensa que la hipopotasemia cursa c on parlisis muscular es que en el mbit o int estinal se tr aduce en estr eimiento). La hiperpotasemia, sin embargo, puede cursar de f orma totalmente contraria. El hipotiroidismo cursa con una disminucin de la ac tividad metablica y de t odas las funciones fisiolgicas , as que puede acarr ear estreimiento, que es la base del sobr ecrecimiento bac teriano que existe en esta enfermedad. La intoxicacin por plomo , adems de estr eimiento, suele cursar tpicamente c on dolor abdominal, anemia, neuropata perifrica (muy frecuente en el nervio radial; mano pendular). Las porfirias, adems de estr eimiento, tienen algunos snt omas tpicos c omo f otosensibilidad (tpicament e en la por firia cutnea tarda y en la por firia eritr opoytica c ongnita) o dolor abdominal tipo clico, neuropata perifrica y psicosis (en la porfiria aguda intermitente y porfiria variegata).

P253

MIR 2006-2007

Pregunta muy fcil.Se intuye que por inmovilizacin, al no usar los msculos corporales, d lugar a amiotr ofias, lceras por decbit o por ec tasia venosa, neumonas o atelectasias pulmonares por no mo vilizacin del aire y depresin debido a las limitaciones de estar en cama. Lo que no es una complicacin es la diarr ea, ya que pr ecisamente el guar dar cama pr oduce el ef ecto opuesto, el estreimiento debido a una disminucin de peristalsis.De hecho, nos enc ontramos un cuadr o denominado sndr ome de O gilvie, que cursa como una pseudoobstruccin en este tipo de circunstancias.

P017

MIR 2005-2006

Pregunta fcil sobr e la etiologa de la obstruccin int estinal. La dificultad de la pr egunta vendra dada por el hecho de que es muy dir ecta y deja poco a razonamientos. La causa ms frecuente de obstruccin de ID son las adher encias o bridas como c onsecuencia de cirugas pr evias, seguidas de hernias (primer a

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Desgloses

causa en pacientes sin ciruga),tumores (intrnsecos y extrnsecos), intususcepcin, vlvulo, EII, estenosis y fibrosis qustica.

Digestivo
P019 MIR 2000-2001F P046 MIR 1998-1999 MIR 2005-2006

Cursa c on dolor abdominal, vmitos (f ecaloideos, si es distal), distensin abdominal (mayor cuanto ms distal sea la obstruccin), hiperperistaltismo con ruidos metlicos sobre todo en fases iniciales,...En la estrangulacin,la fiebre se eleva, el dolor se hace intenso y continuo y encontramos rigidez muscular. Entre los dat os de labor atorio existe hemoconcentracin, alteraciones hidroelectrolticas y la amilasa srica puede estar aumentada. La leucocitosis nos ha de hac er sospechar estr angulacin. Son car actersticos los niv eles hidroareos en la radiografa de abdomen en bipedestacin o la dilatacin de asas en decbit o. El colon acostumbra a estar despr ovisto de gas . Debemos buscar aire en la va biliar y clculos biliar es opacos de forma sistemtica. El 90% de las obstrucciones de ID se resuelven con SNG y reposicin hidroelectroltica. Es nec esaria la int ervencin quirr gica cuando sospechamos estrangulacin, el dolor y la fiebre aumentan, y si no resuelve en un plazo de 3-5 das. Si existen adherencias y el int estino es viable , bastara realizar una enterlisis. El intestino gangrenado no viable debe resecarse, al igual que los tumores, realizando una anast omosis primaria, salvo en caso de perit onitis difusa. Los cuerpos extraos deben extraerse mediante enterotoma.

No obstante, cuando sospechamos que ha y una estr angulacin (elevacin de la fiebr e, leucocitosis, dolor int enso y c ontinuo y rigidez muscular), es necesaria la intervencin quirrgica de urgencia y tambin si no se resuelve con tratamiento mdico en un plazo de 3-5 das. Por consiguiente, en el caso clnico que nos centra debemos operar, puesto que el paciente viene con fiebre y leucocitosis y sospechamos una estrangulacin.

sta es una pregunta directa cuya contestacin requiere conocer las diversas etiologas de la obstruccin int estinal mecnica y la frecuencia de cada una de ellas. La hernia incarcerada es la causa ms habitual de obstruccin intestinal en pacientes que no han sido sometidos a int ervencin quirr gica sobr e el abdomen previamente.

P020

La pseudoobstruccin intestinal crnica es una enfermedad caracterizada por sntomas de obstruccin intestinal sin que haya datos radiogrficos de obstruccin mecnica. Presta at encin a la tabla siguient e, que refleja las etiologas que pueden dar lugar a esta pat ologa. Sobre el carcinoma pulmonar de clulas pequeas has de saber que es el tumor que ms fr ecuentemente produce sndromes par aneoplsicos (tiene grnulos neurosecretores en las clulas). Es cierto que la pseudoobstruccin intestinal no es uno de los ms usuales ,pero s es posible,apareciendo con ms frecuencia en este tipo de tumor que en el r esto de los que nos presentan. Ten cuidado con la opcin 1,porque es cierto que los linfomas primarios de intestino delgado (ms frecuentes en leon) son causa de obstruccin intestinal, pero por invasin directa, no dentro de un cuadr o paraneoplsico.

Pregunta fcil y bastant e deducible por lgica ac erca de la obstruccin intestinal baja, que es un tema eminentemente quirrgico y bastante rentable, tal y como viene expuesto en el Manual. La pregunta hace referencia a la oclusin int estinal baja. La causa ms normal de obstruccin a est e nivel es la pr esencia de cnc er colorrectal, sobre todo en el tramo de recto-sigma, que es ms estrecho por cuestiones anatmicas, lo cual hac e con frecuencia oclusiones t otales (opcin 4 falsa). Suele instaurarse de f orma lenta, con lo cual un dolor int enso y clic o es inusual (opcin 1 falsa); ms bien cursa con dolor abdominal difuso, progresivo y no clico.Suele acompaarse de distensin:a ms distal,ms acmulo retrgradamente y ms patente ser (opcin 3 falsa),sobre todo si se produce en asa cerrada o si la vlvula ileoc ecal es c ompetente, con mayor riesgo de isquemia y per foracin. As, tambin se dan vmit os, ms bien tar dos (opcin 2 cierta), puesto que stos son ms tpicos de obstrucciones digestivas altas y estreimiento con incapacidad para la expulsin de heces y gases. El tratamiento inicial ante cualquier obstruccin intestinal estriba en colocar una SNG y reposicin hidroelectroltica. Suelen resolverse en 24-48 horas. De no ser as o aparecer signos de isquemia o per foracin como irritacin peritoneal, fiebre o acidosis metablica, se proceder mediante ciruga.

P046 (MIR 98-99) Causas de pseudoobstruccin intestinal crnica

P017

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media del t ema de obstruccin intestinal. El cuadro clnico que nos ofr ecen es una obstruccin de int estino delgado, puesto que la placa simple nos dice que las asas del intestino delgado estn dilatadas y hay ausencia de gas en el colon. Si la obstruccin fuera del intestino grueso, el paciente tendra la parte proximal del mismo dilatada y sera incapaz de expulsar gases y hec es. El 90% de las obstrucciones de int estino delgado se resuelven con sonda nasogstrica y reposicin hidroelectroltica.

Desgloses

211

Vamos a dar un r epaso a algunos de los sndr omes paraneoplsicos ms tpicos del carcinoma pulmonar de clulas pequeas:

Digestivo
P016 (MIR 98-99F) Niveles hidroareos

Los sntomas gener ales de anor exia, caquexia y pr dida de peso con fiebre e inmunodepresin son los ms comunes. Hiponatremia por secrecin inadecuada de ADH o factor natriurtico auricular. Alteraciones electrolticas como hipopotasemia por secrecin ectpica de ACTH. Es menos frecuente que se presente con las alteraciones del hbito corporal tpicas del Cushing. Las acropaquias surgen hasta en el 30% de los casos . Sndromes neur olgico-miopticos c omo el sndrome miastnic o de Ea ton-Lambert, la c eguera r etiniana, neuropatas perifricas , degeneracin cerebelosa subaguda, degeneracin cortical o polimiositis. Sndrome de Trousseau o tromboflebitis venosa migratoria. Tanto las manifestaciones cutneas (dermatomiositis, acantosis nigricans) c omo las r enales (sndr ome nefrtic o, glomerulonefritis) son raras. Ten pr esente que los sndr omes par aneoplsicos son normales en los pacientes con cncer de pulmn y pueden ser el hallazgo de presentacin o el primer signo de r ecidiva. Su correcta interpretacin puede, por tanto, llevarnos a un diagnstic o ms pr ecoz del cnc er o a evitar tr atamientos inadecuados al confundirlos con clnica de enfermedad metastsica.

mera exploracin complementaria a realizar es una radiografa de abdomen en bipedestacin, donde se v en los hallazgos lgic os ant e una caera taponada : las asas se dilatan hasta el lugar de la obstruccin, aparecen niv eles hidr oareos c omo expr esin del acmulo de gas y heces con sus distintas densidades y disminucin del gas distal a la obstruccin. No olvides que un dimetr o cecal mayor de 12 cm indica riesgo de perforacin.

P013

MIR 1998-1999F

Aqu tienes otra pregunta de caso clnico, pero te dan todos los datos clnicos tpicos de la obstruccin intestinal, as que es fcil llegar al diagnstico: dolor clico (orienta a vsc era hueca); incapacidad para la ev acuacin de gases y heces, indicando que algo impide la progresin correcta en el tubo digestivo, lo que acaba por provocar sensacin de hinchazn abdominal y vmitos que tpicament e son biliosos si la obstruccin est en int estino proximal y fecaloideos si est en el distal. El siguient e paso es la explor acin, en la que enc ontraremos dist ensin abdominal c on aument o del peristaltismo y ruidos metlic os, como consecuencia de la lucha para superar el obstculo, que progresa hacia una fase de ausencia de ruidos una v ez que el int estino ha sido vencido. Vamos a recordar las causas ms frecuentes e importantes de obstruccin intestinal segn la localizacin: Intestino delgado: bridas o adherencias, generalmente consecuencia de una lapar otoma pr evia. La segunda causa son las hernias (que son la primera causa si no existe ciruga abdominal previa). Intestino grueso: cncer (sobre todo si se localiza en el colon descendente o el recto). Otras causas son las diverticulitis, los vlvulos,... Si el diagnstic o es an incier to, se puede r ealizar un enema opac o, que est contraindicado en caso de sospecha de perforacin (slo si es imprescindible se realiza con contraste hidrosoluble). El leo paraltico puede ocasionarte alguna duda diagnstica con la fase de ausencia de ruidos de la obstruccin mecnica. En la r adiografa puede existir distensin de asas, pero sta es ms homognea. Si existen muchas dudas, se realiza un trnsito gastrointestinal.

P017

MIR 1998-1999F

P016

MIR 1998-1999F

Para confirmar una sospecha clnica de la obstruccin int estinal, la pri-

Ya hemos c omentado en pr eguntas anteriores la etiologa, clnica y diagnstico de la obstruccin int estinal, vamos ahor a a c omentar su manejo teraputico (ver esquema siguiente).

212

Desgloses

Digestivo
P017 (MIR 98-99F) Tratamiento de la obstruccin intestinal segn su causa

Vamos a precisar ahora algunos detalles sobre la decisin de la indicacin urgente o diferida de la ciruga, lo que va a depender fundamentalment e de tres factores: Duracin de la obstruccin (gr avedad de las alt eraciones hidroelectrolticas y equilibrio cido-base). Mejora del estado general del paciente. Peligro de estrangulacin: como es difcil el diagnstico de confirmacin preoperatorio, la sola sospecha por la existencia de fiebre, taquicardia, leucocitosis o signos de irritacin peritoneal indican la necesidad de ciruga urgente.

abdominal, mientras que otra (arteria diafragmtica superior) se origina en la porcin ventral de la aorta torcica descendente (respuesta 3 correcta). Aunque esta pr egunta puede intimidarnos a primer a vista, ya que la anatoma no es una asignatur a muy pr eguntada en el MIR, podra haberse resuelto por sentido c omn. Las respuestas 1, 2, 4 y 5 mencionan ar terias que irrigan estruc turas que estn clar amente por debajo del diafr agma. Por tanto, su nacimiento debe ser , forzosamente, por debajo de st e. Sin embargo, para irrigar la cara superior del diafragma, no tiene mucho sentido que una ar teria se origine por debajo de st e, por lo que resulta lgico contestar la 3, aun sin saberlo con seguridad

T23
P197

P010
Vlvulos de colon

MIR 2006-2007

MIR 2003-2004

Pregunta muy sencilla y tpica que se c ontesta con un dato caracterstico. Se trata de un anciano con estreimiento crnico y abuso de laxantes (probable megacolon y sigma r edundante) con dolor, distensin y algn dat o de tipo obstruc tivo (ruidos metlic os) localizado en el flanc o izquier do. Esto ya es altamente sugestivo de vlvulo de sigma, pero adems nos dan la radiologa con el hallazgo tpico en grano de caf.

Este caso clnico es de una dificultad media-alta y puede r esolverse por descarte de las opciones 1, 2, 3 y 4. El cncer de colon difcilmente se manifiesta mediante una hemorr agia tan abundant e, y adems las c olonoscopias han sido normales dur ante los ltimos aos , No par ece que el cnc er sea la "intencin" de la pregunta. La opcin 2 no se puede plant ear tampoco: no es el paciente tpico y, aparte de la presencia de factores de riesgo cardiovascular, no nos apoya este diagnstico (ni la colonoscopia normal). La colitis pseudomembranosa (respuesta 3) no se plant ea sin el ant ecedente de t oma de frmacos. Por ltimo , la opcin 4 (c olitis ac tnica) r equiere la exposicin a radioterapia u otras fuentes de radiacin, de las que carece, y no suele manifestarse como una rectorragia aguda.

P016

MIR 2006-2007

T24
P248

Enfermedades vasculares intestinales

MIR 2008-2009

El diafr agma est irrigado fundamentalment e por tr es ar terias. Dos de ellas, las ar terias diafragmticas inferiores, tienen su origen en la ca vidad

Pregunta de moderada dificultad sobre una enfermedad muy preguntada en el examen MIR. La causa ms usual es un mbolo car digeno, normalmente en un pacient e anciano con fibrilacin auricular (opcin 1). La tcnica diagnstica de eleccin es la ar teriografa, que mostrar alteraciones distalmente al origen de la mesentrica superior (opcin 2). Como dice la opcin 3, la trombosis venosa es de diagnstico ms tardo y difcil, puesto que es ms larvada en su presentacin. La opcin correcta es la 4,dado que los pacientes con isquemia no oclusiva suelen ser muy ancianos, con pluripatologa y mltiples factores de riesgo cardiovascular asociados (arterios-

Desgloses

213

clerosis extensa en mesentrica superior). El tratamiento ha de instaurarse de la forma ms precoz posible, por ejemplo, mediante embolectoma, que es la tcnica ms habitual, para una ma yor viabilidad del int estino afecto (si se demora, puede necrosarse).

Digestivo
P018 (MIR 00-01) Cuadro clnico de la isquemia mesentrica aguda. Diagnstico (arteriografa)

P021

MIR 2004-2005

Se trata de la foto tpica de una isquemia mesentrica aguda. Se caracteriza por la aparicin de dolor brusc o, en un paciente normalmente anciano, con fibrilacin auricular (FA). La FA origina mbolos que se encla van en la arteria mesentrica superior, de ah la nec esidad de pr acticar una ar teriografa, que detectar un obstculo al llenado de esta ar teria. Desde el punt o de vista clnic o, se gener a un int enso dolor abdominal. Inicialmente, no existen signos de irritacin peritoneal. No obstante, si pasa el tiempo suficient e, se pr oduce necr osis y per foracin int estinal, apareciendo entonces estos signos.

P018

MIR 2000-2001

Tenemos un paciente con un sndrome de isquemia mesentrica aguda (cuadro grave con alta mortalidad), en el que la sospecha diagnstica ha y que establecerla a par tir de la clnica en un pacient e que pr esente enfermedades que pr edisponen, como la car diopata. Nuestro pacient e tiene una fibrilacin auricular crnica y, por tanto, una cardiopata predisponente, que adems es la que c on ms frecuencia es responsable de las embolias en las arterias perifricas. El cuadro clnico y la arteriografa son compatibles con un cuadro de isquemia mesentrica aguda de origen emblic o ms que tr ombtico. En este ltimo caso , sera esper able que apar eciesen ant ecedentes de isquemia mesentrica crnica y pruebas de imagen en las que la obstruccin t ndra e unas caractersticas ms irregulares. En nuestro caso hemos de tratar el cuadro como si se tratara de una isquemia mesentrica aguda de etiologa emblica y , por tant o, precisa una actuacin muy rpida. Lo primero que haramos es r ealizar una r eanimacin mediante rehidratacin abundante, correccin de la acidosis y analgesia potente, as como instauracin de antibioterapia de amplio espectro. Es recomendable la administracin de la heparina para evitar la extensin del cogulo. Se recomienda evitar el uso de digo xina y v asopresina para evitar la v asoconstriccin esplcnica y el empeor amiento de la isquemia (respuesta 3 incorrecta). (Ver figura de la siguiente columna). Puede efectuarse un tr atamiento dilatador mediant e angioplastia, pese a que el tratamiento ms habitual es el quirrgico (respuesta 4 incorrecta). En los casos de embolia es posible r ealizar la embolec toma (respuesta 1 correcta). Si hay trombosis, la mejor solucin es realizar un bypass aortomesentrico c on injer to de v ena safena (r espuesta 2 inc orrecta). Durante la ciruga, es necesario comprobar la viabilidad del int estino afecto, y si aparecen tramos necrticos, hay que resecarlo. En cuanto a la respuesta 5,es una opcin teraputica que no se utiliza en esta patologa y, adems, hace referencia a la arteria mesentrica inferior, mientras que la arteria afectada en el caso clnico es la arteria mesentrica superior.

P173

MIR 1999-2000

La etiologa de la isquemia mesentrica aguda es un t ema complejo y que se debe abor dar teniendo en cuenta algunas matizaciones . De modo general, las causas se dividen en oclusivas y no oclusivas. La mayora de los pacientes que tiene isquemia mesentrica aguda clnica padece la oclusin de los vasos abdominales por un trombo arterial, un trombo venoso o, lo ms fr ecuente, por un mbolo ar terial (respuesta 4 cierta). Has de tener en cuenta que cuando se hac en estudios con pacientes en condiciones de anlisis hemodinmico invasivo, se demuestra que la mayora de stos con isquemia mesentrica no muestr an una oclusin evidente de un vaso importante,proceso que se denomina isquemia mesen trica no oclusiv a. Sin embar go, la ma yora de est os pacientes, estudiados en condiciones ideales, no presenta clnica. Recuerda de la isquemia mesentrica aguda: El diagnstico se hace mediante arteriografa. El tratamiento suele ser quirrgico, si la causa es oclusiv a, y mdico, si la causa es no oclusiv a, mediante la c orreccin de la situacin que provoca bajo gasto cardaco.

P049

MIR 1998-1999

La pr egunta nos muestr a un caso clnic o tpic o de colitis isqumica . Esta patologa aparece con mayor frecuencia en personas de edad a vanzada, en las que es ms frecuente la enfermedad vascular.Se trata casi siempre de una isquemia no oclusiva, secundaria a hipercoagulidad, amiloidosis, vasculitis o

214

Desgloses

a situaciones de bajo gast o cardaco (esta pacient e tiene una insuficiencia cardaca). Por esto, es ms frecuente en las zonas limtrofes entre la vascularizacin de dos ar terias, como son el ngulo esplnic o y la unin r ectosigmoidea. En la colitis por bajo gasto, la lesin suele ser ms amplia. Puede surgir dolor abdominal tipo clico sin irritacin peritoneal, rectorragia, hipotensin, etc. (la paciente muestra una diarrea sanguinolenta). En la radiografa de abdomen pueden aparecer imgenes en huella de dedo. La forma ms usual es la c olitis isqumica subaguda, que evoluciona a lo largo de das o semanas y ocasiona menos dolor y r ectorragia. El recto no suele afectarse. Es necesario saber que la angiografa no es til , puesto que se tr ata de una enfermedad de los pequeos vasos (recuerda que suele ser no oclusiva) y no es accesible a la angiografa.

Digestivo
Aneurismas, arterias esplcnicas (viscerales). Angiodisplasia

T25

P169

MIR 1999-2000

Las angiodisplasias o ectasias vasculares son una causa muy c omn de hemorragia digestiva baja. Son lesiones que apar ecen tpicamente en ancianos, dado que ms de dos tercios de los casos aparecen en personas de ms de 70 aos (respuesta 2 falsa). Generalmente se localizan en ciego y c olon der echo (respuesta 1 falsa) y a veces se asocian a estenosis de la vlvula ar tica. El mtodo diagnstico de eleccin es la colonoscopia que permite, adems, electrocauterizacin o escler osis de la lesin (r espuesta 5 falsa). En algunos casos , se r equiere tratamiento quirr gico, pero slo cuando fallan o no son posibles otr as opciones t eraputicas (respuesta 3 falsa). En ocasiones , ha sido til el tr atamiento c on estrgenos y progestgenos (respuesta 4 correcta).

Respecto a su tratamiento, la mayora de los pacientes responden al tratamiento conservador, que se basa en mantener al enfermo bien hidratado por va parenteral y en dieta absoluta. Debemos c ontrolar el hemat ocrito y tr asfundir al pacient e cuando sea necesario. Se recomienda prescribir lo antes posible antibiticos intravenosos de amplio espec tro par a disminuir el riesgo de sobr ecrecimiento bacteriano. La ciruga queda r eservada par a las f ormas gr aves necrticas y par a las secuelas estenticas intestinales.

P255

MIR 1999-2000F

Las estimaciones del porcentaje de cnceres humanos causados por infecciones virales varan, segn los estudios, entre el 10-20%: Se cree que la ma yora de carcinomas hepatocelulares se deben a la infeccin por el virus de la hepatitis B o C. Casi t odos los carcinomas de cuello uterino estn causados por cepas de alto riesgo del virus del papiloma genital (HPV 16,18). Casi todos los carcinomas anaplsicos nasofarngeos se deben a infeccin por el VEB. La ma yora de los linfomas/leucemias de clulas T cutneos del adulto se relacionan con infeccin por VLTH-I. El VEB se ha implicado tambin en enf ermedades linfoproliferativas en pacientes inmunodeprimidos, en algunos pr ocesos malignos de linfocitos B y T, en algunos cnceres gstricos, en tumores musculares en pacientes con SIDA y en un por centaje significativo de casos de enfermedad de Hodgkin. El virus herpes tipo 8 podra causar el sarcoma de Kaposi. Helicobacter pylori es un impor tante agente etiolgico en la enf ermedad ulcerosa pptica y tumor es malignos gstricos (linfoma gstrico MALT). La angiodisplasia de colon hasta el momento actual no se ha relacionado con agentes infecciosos.

P116

MIR 1997-1998

La isquemia intestinal crnica es un trastorno poco frecuente debido en la mayora de los casos a la aterosclerosis. Otras causas raras son las vasculitis y otr as enf ermedades inflamat orias. Suelen enc ontrarse est enosadas al menos dos de las tr es principales ar terias mesentricas (tr onco c elaco, mesentrica superior y mesentrica inferior). Suele afectar a sujetos mayores con aterosclerosis en otros territorios. El flujo esplcnico disminuye con las contracciones peristlticas, as que es tpico que al aumentar stas c on la ingesta se pr oduzca un dficit de perfusin, respondiendo a su v ez el int estino con un espasmo int enso. Todo esto conduce al tpic o dolor clic o central o diseminado , postprandial (a los 20-30 minut os tras ingesta) que se ha dado en llamar angina intestinal y que persist e varias hor as. El dolor es tan int enso que gener a en el enfermo t emor a la c omida, con una ingesta car acterstica en pequeas porciones (sndrome de la comida pequea), que conduce a una significativa prdida de peso por par te del enf ermo (debe estar pr esente en el diagnstico diferencial de carcinomas digestivos). La historia natural es la de pr ogresin c on aument o de la dur acin del dolor hasta hac erse casi constante y puede terminar en un infarto intestinal. Otros sntomas derivados son el sndrome de malabsorcin con diarrea, el estreimiento y, en ocasiones, hay sangre oculta en heces. El mtodo de eleccin para el diagnstico es la arteriografa. El tratamiento estriba en la revascularizacin quirrgica con bypass de vena safena o prtesis. La endarterectoma es menos utilizada.

Tumores de intestino delgado

T26
215

P233

MIR 2007-2008

Una pr egunta muy difcil, ya que es la primer a v ez que el tumor GIST

Desgloses

(GastroIntestinal Stromal Tumour) aparece en el examen MIR. Presta atencin a lo que v amos a explicar a c ontinuacin, de cara a las prximas c onvocatorias.

Digestivo
P246 MIR 2007-2008 MIR 2001-2002

El GIST pertenece a los sarcomas de tejidos blandos, que aparecen a partir del tejido conectivo. Pueden brotar en cualquier punto del tubo digestivo, desde el esfago hasta el ano . Las clulas de las que deriv an se c onocen como clulas intersticiales de Cajal, descritas por nuestro clebre histlogo. Durante muchos aos, se ha confundido el GIST con el leiomiosarcoma intestinal, que resulta de la transformacin maligna de las clulas musculares lisas (mor folgicamente, son parecidas a las citadas). En el GIST, es muy caracterstica la expresin de CD117 (c-kit), que ocurre en un altsimo porcentaje de casos. Merece la pena que conozcas un detalle sobre el tratamiento. En los casos en que no pueden ser ex tirpados, el GIST puede ser tr atado con mesilato de imatinib (el mismo frmaco que se utiliza en la leucemia mieloide crnica). En la actualidad, se est evaluando en ensayos clnicos la posibilidad de tr atar est e mismo tumor c on tr abectedina, un nuev o antitumor al, recientemente apr obado por la A gencia E uropea de M edicamentos (EMEA) para los sarcomas de tejidos blandos.

cias cortas de nucletidos que se repiten en serie en el genoma,por lo que tambin se llaman repeticiones de secuencia simple Aunque pueden . afectarse varios genes, los ms fr ecuentes estn en el cr omosoma 2 (gen hMSH2) y 3 (hMLH1), que af ectan a la r eparacin del ADN. La r espuesta correcta es, por tanto, la 3. Un aspecto muy preguntado en el examen es el manejo de est os pacientes, y siempre intentan confundirte con la poliposis colnica familiar (en la respuesta 2 puedes encontrarte el gen APC, con este propsito). En el sndrome de Lynch, se hacen colonoscopias peridicas desde edades jvenes. En cambio, en la poliposis colnica familiar se extirpa el colon profilcticamente cuando se alcanza la madurez fsica,ya que en caso contrario la probabilidad de acabar desarrollando cncer de colon es cercana al 100%.

El carcinoma colorrectal hereditario no asociado a poliposis (sndr ome de Lynch) est muy de moda en el examen MIR. La herencia es aut osmica dominante, con alta penetr ancia. El def ecto r adica en inestabilidad de microsatlites (r espuesta 4 c orrecta). Los micr osatlites son secuencias cortas de nucletidos que se r epiten en serie en el genoma, por lo que tambin se llaman repeticiones de secuencia simple. Un aspecto muy reiterado en el examen es el manejo de est os pacientes y siempre intentan confundirte con la poliposis c olnica familiar. En el sndrome de Lynch, se hacen colonoscopias peridicas desde edades jvenes. En cambio, en la poliposis colnica familiar, se extirpa el colon profilcticamente cuando se alcanza la madurez fsica,ya que en caso contrario la probabilidad de acabar desarrollando cncer de colon es cercana al 100%.

P015

En esta pregunta vuelve a tener validez la frase que tanto se oye que en el examen MIR, los siempre y los nunca, las afirmaciones categricas, son muy difciles de sostener y que casi siempre las podemos eliminar de las opciones a tener en cuenta. Aqu le toca a la r espuesta 5, en que nos dic en con toda probabilidad, y encima nos hablan de maligno , acotando an ms la opcin sin ningn dato que ayude a sostener tal afirmacin. Ya sabis que para hablar de benigno o maligno habra que t ener, por lo menos , una biopsia con su correspondiente histologa (respuesta 5 incorrecta). Si se tr atara de un pr oceso intr aabdominal (masa de origen gstric o), debera moverse con la inspiracin profunda y, desde luego, no alcanzara a transmitir el latido de la aor ta (respuesta 1 falsa). Elegir entre las tres opciones restantes es cuestin de lgica, y de fijarse en que una de las tres engloba a las otras dos, con lo que no podremos equivocarnos si la elegimos, adems de ser ms fiable porque no emite ningn diagnstico de presuncin. As, deberamos contestar la respuesta 4 como correcta y considerar falsas la 2 y la 3.

P015

MIR 2006-2007

Pregunta relativamente difcil,puesto que las opciones 3,4 y 5 no han sido muy preguntadas an. No obstante, est claro que el cnc er de colon y el periampular s se relacionan estrechamente con este tipo de tumor (opciones 1 y 2). El cncer de pncreas puede entenderse como una opcin lgica,dado que es un cncer digestivo (opcin 4). Se encuentran trabajos que han r elacionado ciertas mutaciones del gen APC con el carcinoma papilar de tiroides, as que la opcin 3 no es la solucin.En cambio, el cncer de pulmn no muestra asociacin con la poliposis colnica familiar (al menos, de momento).

P231

MIR 2006-2007

T27
P138

Poliposis y cncer hereditario de colon

MIR 2008-2009

El car cinoma c olorrectal her editario no asociado a poliposis (sndr ome de Lynch) es muy preguntado en el Examen MIR. De hecho, en esta misma convocatoria, apareci tambin en la pregunta 11, que te recomendamos revisar. La her encia es aut osmica dominant e, con alta penetr ancia. El def ecto consiste en inestabilidad de micr osatlites. Los microsatlites son secuen-

Estamos ante una mujer de edad media c on rectorragia y el hallazgo de una tumoracin que se reseca. Ante todo, la actitud prioritaria ser filiar el tipo de lesin con el que nos encontramos, ya que de ello depender nuestra ac titud post erior (opcin 4 c orrecta). Lo primor dial a descar tar es la existencia de focos de malignidad, que no puedes presuponer de antemano (opciones 2 y 3 incorrectas). Por ltimo, en general las poliposis familiares no debutan en este tipo de edades y hay otros datos clnicos aadidos para ponernos tras la pista (opciones 1 y 5 inc orrectas).

P136

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad alta en la que hemos de t ener conocimientos de la gentica del cncer colorrectal.

216

Desgloses

En esta pregunta nos plantean el caso de una pacient e con un cncer de colon hereditario no asociado a poliposis , la forma ms corriente de cncer colorrectal hereditario, constituyendo un 5-10% de los cnc eres colorrectales. Para hacer el diagnstico de sndrome de Lynch debe haber tres o ms familiares con cncer colorrectal (uno de los cuales debe ser familiar de primer gr ado de los otr os dos), uno o ms casos en la familia de cncer colorrectal antes de los 50 aos y af ectar al menos a dos gener aciones consecutivas. La edad de aparicin de los tumores es alrededor de los 40 aos , siendo la ma yora de ellos , a diferencia de los sndr omes de poliposis, proximales al ngulo esplnic o del c olon y a v eces mltiples , sincrnicos o no.

Digestivo

Esta paciente tiene un sndrome de Lynch tipo II, en el que adems de cncer de c olon, existe riesgo de tumor es en otr as localizaciones , como el endometrio, estmago y vas urinarias; el gen mutante que ms frecuentemente se encuentr a af ectado es el hMSH2 y el hMLH1, implicados en la reparacin del ADN, pese a que se han descrito otras mutaciones. En el sndrome de Lynch tipo I slo se afecta el colon. Recuerda que , a dif erencia de la poliposis c olnica familiar en la que se hace colectoma profilctica, en ste slo se hace cuando se detecta malignidad en el tratamiento. De los sndr omes de poliposis , el que has de saber , porque lo pr eguntan con ms frecuencia, es, sin duda, la poliposis colnica familiar. De las otr as opciones que plant ea la pr egunta, acurdate que los genes BCRA 1 y 2 se r elacionan con el cncer de mama y que el gen p53 se r elaciona con el retinoblastoma, entre otros.

Cuando nos plant ean una pr egunta sobre los sndr omes relacionados con cncer de c olon debemos t ener claros algunos c onceptos, a saber: hay tres grandes grupos que son los sndr omes de poliposis her editarias, el carcinoma hereditario no asociado a poliposis y los sndromes de poliposis no hereditarios. Hemos de saber que los primeros afectan al colon en su parte distal al ngulo esplnic o invariablemente (tambin pueden af ectar el r esto del colon) y se transmiten con herencia autosmica dominante (excepto el sndrome de Turcot), y el no asociado a poliposis lo hac e de f orma proximal a dicho ngulo y tambin de f orma autosmica dominante. sta es la f orma ms habitual de cncer colorrectal hereditario, constituyendo un 5-10% de todos los cnceres colorrectales.Se pueden distinguir dos sndromes:el sndrome de Lynch y el de Muir-Torre,siendo el primero mucho ms frecuente.Para que se trate de un sndrome de Lynch tienen que cumplirse una serie de car actersticas: que ha ya uno o ms familiar es c on cnc er c olorrectal antes de los 50 aos , que haya dos gener aciones consecutivas afectadas y que tres o ms familiares tengan cncer colorrectal (uno de los cuales debe ser un familiar de primer gr ado de los otr os dos). Como ves, en este caso se cumplira esta situacin, y dado que es el cuadro de cncer colnico hereditario ms corriente, la respuesta estara clara. No te dejes engaar por el plipo extirpado al hermano: en los cuadros asociados a poliposis , stos son muy numerosos,en general ms de cien,en todos los afectos.Es ms,un plipo aislado ira en contra de estos cuadros, Hay que t ener en cuenta a la hor a de hac er el screening que todos estos sndromes pueden asociar otr as manif estaciones ex tracolnicas adems de las lesiones del colon.

P015 (MIR 02-03) Caractersticas de las poliposis intestinales

P176

MIR 2004-2005

El car cinoma c olorrectal her editario no asociado a poliposis r ecibe tambin el nombre de sndrome de Lynch. Supone por s mismo entre el 5 y el 10% de todos los cnceres de colon, por lo que es r elativamente frecuente. Dentro del sndrome de Lynch, existen dos variantes: Lynch I y Lynch II. En la primer a, slo apar ece el cnc er de c olon. En cambio, en el L ynch II tambin se incr ementa el riesgo de car cinoma en otr as localizaciones , como las vas urinarias, el ovario o el endometrio.

P236

MIR 2003-2004

Es una pregunta directa y difcil. La malignizacin de un plipo viene det erminada cuando las clulas cancerosas llegan a la lmina pr opia. La muc osa est f ormada por epit elio, lmina propia y muscular de la mucosa (desde la luz hacia fuera). En consecuencia, la ms correcta de las r espuestas sera la muscular de la mucosa.

P009

MIR 2000-2001

P015

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media sobre el tema de poliposis y cncer hereditario de colon.

Los plipos de colon pueden clasificarse, desde el punto de vista histolgico, en hiperplsicos, inflamatorios y adenomatosos (que presentan cierto grado de displasia epit elial y, por tanto, son los nicos verdaderamente neoplsicos, por lo que la respuesta 2 incorrecta).

Desgloses

217

Digestivo
P009 (MIR 00-01) Anatoma patolgica de los plipos intestinales

P014

MIR 2000-2001F

Los plipos adenomat osos a su v ez se subdividen en tr es tipos hist olgicos: tubulares (con frecuencia poseen un tallo delgado , de ah el nombr e de pediculados), tubulovellosos y v ellosos. La incidencia de car cinoma infiltrante en los plipos adenomatosos mayores de 1,5 cm de dimetro es del 10%, siendo del 0,1% para el resto de los plipos. Si el epit elio atpico queda r estringido a la membr ana basal, sin invadir la submucosa ni el eje fibrovascular, se trata de un carcinoma in situ y, en consecuencia, no infiltrante (respuestas 1, 4 y 5 incorrectas). En caso contrario, se tratar de un carcinoma infiltrante (respuesta 3 correcta).

Los plipos intestinales suelen localizarse en recto y colon y cursan de forma asintomtica, como en el paciente de esta pregunta, si bien pueden producir hemorragia y alt eraciones del trnsito. Existen div ersos tipos de plipos cuya clasificacin y tr atamiento dependen de su hist ologa; por eso, y dado que el tubo de c olonoscopia nos ofr ece la posibilidad de r esecar un plipo mediante sus canales de instrumentacin,trataremos siempre de realizar una escisin completa (respuesta 3 correcta) para el anlisis anatomopatolgico, de forma que, en muchas ocasiones , no se nec esitar ninguna int ervencin posterior, como veremos ms adelante. No tiene sentido realizar slo biopsia o cit ologa cuando t enemos la posibilidad de obt ener la pieza c ompleta y resolver el pr oblema en el mismo ac to (respuestas 1 y 2 falsas). Tampoco es lgico demorar la reseccin (respuesta 4 falsa) o sugerir ciruga antes de hacer el estudio (respuesta 5 falsa).

P158

MIR 1999-2000

La base del manejo teraputico de los plipos es su reseccin y estudio. Se recomienda ante todo plipo hac er una polipectoma endoscpica o, si no es posible la endosc opia (por ser el plipo muy gr ande o existir mltiples plipos), resecar el colon afecto.
P158 (MIR 99-00) Sndromes de poliposis mltiples

P229

MIR 2000-2001

Para responder esta pregunta hay que conocer los principales datos epidemiolgicos, de tamao, localizacin, etc., sobre todos los plipos intestinales. Por eso, te los resumimos en la siguiente tabla.

P229 (MIR 00-01) Principales caractersticas de los plipos intestinales

Como ves, el cuadro es compatible con el diagnstico de plipo hiperplsico; el paciente est asintomtico (es un hallazgo generalmente); los plipos son de 3-5 mm (<5 mm es lo habitual) y situados en r ectosigma. No obstante, existe cierta controversia con respecto a los dat os epidemiolgicos. Algunos autores consideran que los plipos no neoplsicos (principalmente hiperplsicos) representan el 90% de los plipos epit eliales en el intestino grueso. Segn otros autores, los plipos hiperplsicos constituyen el 10-30% de t odos los plipos de pequeo tamao que se identifican en material de autopsia. Esta controversia explicara la anulacin de la pregunta.

Los plipos de pequeo tamao (entre 2-3 cm) pueden ser extirpados por va endoscpica (r espuesta 4), mientras que los de mayor tamao requieren extirpacin quirrgica. Segn el resultado del estudio anatomopatolgico: - Si se trata de un adenoma velloso, habr que asegurarse de que la extirpacin es completa.

218

Desgloses

- Si se encuentr a un carcinoma in situ, no es pr eciso ningn tr atamiento ms , siempre que la ex tirpacin sea c ompleta, pero s es necesario el seguimiento. - Si resulta un carcinoma infiltrante, debe tratarse como si fuera un carcinoma colorrectal. Cuando los plipos son menores de 1 cm y aspecto benigno, suele ser suficient e c on la obser vacin y seguimient o, pero a v eces se necesita extirpacin simple.

Digestivo
MIR 1999-2000 P245 MIR 1997-1998

P161

El enunciado describe los r asgos clnicos tpicos del sndrome de G ardner. Esta enfermedad es una forma de poliposis adenomatosa colnica que comparte todos los hallazgos de la poliposis c olnica familiar, pero se diferencia de sta en que adems pr esenta manif estaciones ex traintestinales tpicas: osteomas en crneo , mandbula y huesos lar gos, tumores desmoides, anormalidades dentales, quistes epidermoides y sebceos, lipomas, fibromas, etc. Repasa los r asgos que diferencian los sndromes de poliposis int estinal, con las figuras de la pregunta 158, MIR 99-00, y pregunta 15, MIR 02-03. Veamos algunos detalles interesantes: Todos son de herencia autosmica dominante, excepto el Turcot, que es autosmico recesivo, y el Cronkhite-Canada, que no es hereditario. El alt o riesgo de malignizacin en los adenomat osos justifica la colectoma total profilctica. Dado que son enfermedades hereditarias, es de gran importancia el screening a los miembr os potencialmente afectados mediante sigmoidoscopia a partir de los 12 aos. Se repetir cada dos aos si aparecen plipos y cada tres si no existen plipos. Si a los 40 aos no han apar ecido plipos , se puede abandonar el screening pero, en el momento en que se detecten, se realizar proctocolectoma con reservorio ileal (respuesta 1 correcta), si es posible no antes de los 20 aos. En el screening puede ser til la of talmoscopia para detectar hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina. En el tratamiento puede utilizarse sulindac, puesto que disminuye el nmero y tamao de los plipos, pero no sustituye a la colectoma.

Poliposis colnica familiar: A todos los miembr os potencialmente afectados debe r ealizrseles sigmoidosc opia, comenzando a los 12 aos. Si se encuentran plipos, debe repetirse cada dos aos y, si no los hay, cada tres aos hasta los 40. Si se encuentran plipos, se programara ciruga individualizada no ant es de los 20 aos . El screening gentico por marcadores del gen APC est comenzando a realizarse. Fondo de ojo: si el padre tiene hipertrofia congnita del epitelio pigmentario de la r etina (2/3 de los pacient es) y el hijo no , descarta la enfermedad. Sndrome de Gardner: igual que el anterior. Sndrome de Turcot: colonoscopia y TC/RM craneal. Sndrome de Peutz-Jeghers: colonoscopia, ecografa plvica en mujer, examen testicular en varn, transito gastrointestinal. Sndrome de poliposis juvenil: colonoscopia y Rx intestino delgado.

La poliposis colnica familiar es una enf ermedad hereditaria, autosmica dominante, que se caracteriza por la existencia de cientos o miles de plipos adenomat osos en el c olon. Los plipos apar ecen en t orno a los 25 aos, y c omo son adenomat osos, tienden a malignizarse , apareciendo el cncer hacia los 40 aos . La probabilidad de malignizacin es cercana al 100%, as que se debe hacer screening mediante sigmoidoscopia a todos los familiares potencialmente afectados, y si el screening es positivo, se har colectoma. El resto de las opciones se descar tan, pues tanto los plipos hiperplsicos como los del sndrome de Peutz-Jeghers (que son hamar tomatosos) o los de la poliposis juv enil (tambin hamar tomatosos) no tienden a malignizarse. En cuanto a los plipos inflamatorios, se ven sobre todo en pacientes con larga historia de colitis ulcerosa. No tienen potencial maligno y los carcinomas que se desarr ollan sobr e una enf ermedad inflamat oria int estinal surgen en las reas con cambios displsicos, no en estos plipos.

Tumores malignos del intestino grueso

T28

P166

MIR 1999-2000

La poliposis adenomatosa familiar es la poliposis c on mayor potencial maligno (respuesta 2 correcta), ya que se considera que el 95% de las mismas acaba padeciendo un carcinoma colorrectal. Para una revisin ms extensa de las poliposis colnicas familiares, te remitimos a las figuras de la pregunta 158, MIR 99-00, y pregunta 15, MIR 02-03. .

P013

MIR 2008-2009

Una pregunta bastante dudosa. Si nos ceimos a las recomendaciones de la American Cancer Society, tal como explicamos en el captulo de Medicina Preventiva de nuestro Manual, la profilaxis secundaria del cncer de colon, en personas asintomticas sin factores de riesgo, se basa en las siguient es recomendaciones: Tacto rectal anual a los mayores de 40 aos. Sangre oculta en heces anual a partir de los 50 aos. Controles colonoscpicos cada 3-5 aos a par tir de los 50 aos. Teniendo en cuenta que est e paciente tiene un fac tor de riesgo (padr e con cnc er de c olon), sera lgic o adelantar el screening a los 40 aos ,

P020

MIR 1998-1999F

Repasa las principales car actersticas de las poliposis en las tablas de la pregunta 158, MIR 99-00, y pregunta 15, MIR 02-03. Recuerda en qu condiciones est indicado el screening en familiares.

Desgloses

219

pero la fr ecuencia de las c olonoscopias es discutible . Como puedes v er, en las citadas r ecomendaciones se especifica entre 3 y 5 aos Aunque . es ms frecuente realizarlas cada 5 aos, no puede decirse que la opcin 1 sea inc orrecta, por lo que la v alidez de esta pr egunta podra c onsiderarse dudosa

Digestivo
MIR 2008-2009 P007 MIR 2006-2007

P018

El 70-80% de los cnc eres colorrectales aparecen en c olon descendente, sigma y recto. No obstante, los tumores que aparecen en estas localizaciones se manifiestan c on sntomas obstructivos, lo que no encaja c on la clnica que nos describen en esta pr egunta. Sin embar go, los cnc eres de localizacin ms pr oximal (ciego , colon asc endente) se manifiestan c on signos y snt omas deriv ados del sangr ado (anemia f erropnica, en est e caso), as que la r espuesta correcta es la 3. Recuerda siempre la siguient e frase: el colon derecho sangra; el izquierdo, se obstruye. Las opciones 1 y 2 son muy impr obables, dado que los tumor es primarios de esa localizacin son mucho menos fr ecuentes que el cnc er de colon.

La ciruga tr ansanal endoscpica ( TEM) permit e int ervenir tumor es rectales incipient es, como el que aqu nos pr esentan ( T1N0M0), de forma menos agresiva que otras tcnicas ms clsicas. En este caso clnico, nos plant ean un pacient e de a vanzada edad y c omorbilidad importante (cor pulmonale crnico). En otras palabras, el propsito de la pregunta es que selecciones una tcnica eficaz, pero lo menos agresiva posible, por lo que la opcin 5 sera idnea.Ten en cuenta que, por su edad y c ondicionantes mdicos, el pronstico vital pr obablemente est ms condicionado por su cor pulmonale crnico que por su tumor rectal incipient e, por lo que sera un candidat o idneo par a plant ear esta tcnica. La TEM puede utilizarse en el estadio T1, e incluso en algunos T2. Sin embargo, se contraindica cuando se trata de un T3, o si el tumor se encuentra a ms de 20 c entmetros del mar gen anal. Su principal v entaja es que evita procedimientos ms agresivos, como las colostomas definitivas. Respecto al abordaje laparoscpico, sera menos agresivo que una reseccin baja de r ecto, pero no deja de pr ecisar anestesia general y supone un traumatismo quirrgico mucho ms importante que la TEM.

Pregunta r elativamente sencilla. El cnc er de estmago no sera una opcin que se pueda plant ear, dada la clnica que pr esenta. Habra que considerar obstrucciones ms distales . Los tumores del ciego y del c olon ascendente pueden ser est enosantes y pr oducir obstrucciones , pero es mucho ms fr ecuente que se manifiest en como una anemia f erropnica crnica en un pacient e por lo dems asint omtico, al menos de inicio . En cambio, los tumores de colon izquierdo tienen mucha ma yor tendencia a la obstruccin, dada la mayor solidez de las heces a este nivel, aparte de su mayor frecuencia en esta regin del colon.

P012

MIR 2006-2007

P008

MIR 2007-2008

Los plipos adenomat osos son muy pr evalentes a par tir de los 60 aos , apareciendo apr oximadamente en un t ercio de la poblacin a par tir de esta edad . Por eso, no tiene nada de ex traordinario enc ontrar uno en el paciente de la pregunta. Cuando mayor es el tamao de un plipo adenomatoso, es ms probable su malignizacin. En este caso, el anlisis histolgico slo revela displasia de bajo grado, lo que incrementa el riesgo de que esto ocurra, pero no exist e enfermedad invasiva. En atencin a lo cual, no hay r azones par a pensar en una poliposis c olnica familiar (t enemos un solo plipo), en un sndr ome de L ynch (no exist e cncer ni ant ecedentes familiares) ni en enf ermedades par ecidas. Por est o, no son nec esarias determinaciones genticas ni colonoscopias anuales. En est e caso , basta seguir las r ecomendaciones de la American C ancer Society, tal c omo explicamos en el captulo de M edicina P reventiva de nuestro Manual: Tacto rectal anual a los mayores de 40 aos. Sangre oculta en heces, anual a partir de los 50 aos. Controles colonoscpicos cada 3-5 aos a par tir de los 50 aos (r espuesta 2 correcta).

Pregunta bastante sencilla que puede r esolverse por puro razonamiento lgico. El TNM incluye tres parmetros: T ( Tumor), N (Nodes, ganglios linfticos), M (M etstasis). Una tcnica c omo la endosc opia no puede explorar los ganglios linftic os ni las metstasis a distancia. Para est o, sera nec esaria la prc tica de otr as tcnicas de imagen (Rx de tr ax, TAC,).

P005

MIR 2004-2005

La clave es: metstasis pulmonares sin afectacin heptica. La mayora de los cnceres digestivos tienen un drenaje venoso que pertenece al sistema porta, es decir, toda la sangre procedente de ellos llegar al hgado y despus al pulmn. Si se afecta directamente el pulmn y el hgado est ntegro, habr que pensar en un r gano con un dr enaje venoso distinto. En el caso del r ecto, recuerda que las venas hemorroidales inferiores drenan directamente al sistema cava, por lo que esta sangre evita el paso por el hgado, pudiendo dar metstasis dir ectamente en el pulmn (r espuesta 1 correcta).

P019

MIR 2004-2005

P134

MIR 2007-2008

Una pregunta de dificultad media sobr e el cnc er de c olon, un tema primordial dentro del bloque de Digestivo y Ciruga General.

Pregunta anulable. El tamao tumoral no condiciona directamente el pronstico. En tumores de gr an tamao, es habitual que , adems, exista un mayor grado de infiltracin, pero lo que marca el pronstico es esto y no el tamao en s. No obstante, la opcin 1 es tambin inc orrecta. La elevacin del CEA tiene utilidad par a el seguimiento (su elevacin despus de la ciruga sugiere recidiva tumoral). En cambio, la elevacin preoperatoria tiene un valor pronstico muy discutido.

220

Desgloses

Digestivo
P019 (MIR 04-05) Factores pronsticos en cncer colorrectal

Hepatitis vricas

La determinacin de mutaciones genticas no modifica la actitud frente al tratamiento quirrgico, pese a que s puede pr edecir la respuesta al tratamiento quimioterpico. La respuesta correcta es la 3,obtenindose una supervivencia tras la reseccin de alrededor del 30 al 50% en la ma yora de las series.

Estadiaje - Invasin de la pared - Adenopatias - Metstasis a distancia Grado de diferenciacin

Sntoma de presentacin - Perforacin tumoral - Obstruccin Invasin vascular o linftica Elevacin preoperatoria del CEA Aneuploidia - deleciones cromosmicas

P019

MIR 2002-2003

Pregunta fcil sobre el screening del cncer de colon.

P196

MIR 2003-2004

Se trata de una pregunta de dificultad media. Estamos ante una pr egunta sobre el cnc er de c olon en la que debemos saber estadiar el cncer y decidir en funcin del estadiaje la nec esidad o no de tratamiento coadyuvante. As pues, se trata de un cnc er de colon sigmoide que sobrepasa la muscular, por lo que hemos de asumir que llega a la serosa, de modo que localment e sera un estadio B2. Sin embargo, aaden el dato de la existencia de un ganglio epiclic o metastsico, lo que lo convertira en un C2. As que podra ser impugnable por que el enunciado afirma que el estadio es un B2. En cualquier caso , sea B2 o C2, este paciente tendra indicacin de tr atamiento adyuvante que, por la localizacin, se tendra que hac er con quimioterapia exclusivamente (lo que ex cluye las opciones 1, 2 y 4). El protocolo clsico de quimioterapia que ha demostrado un aumento de supervivencia a largo plazo incluye la utilizacin de 5-FU.

Esta pr egunta no debe plant ear ninguna duda a la hor a de r esponder puesto que cae con mucha frecuencia en el MIR y es un tema que se debe dominar. Ante un paciente anciano varn con anemia ferropnica crnica, debemos sospechar un cncer de colon; aqu, adems, nos regalan el dato de la sangre oculta en heces, que es el test de screening en mayores de 50 aos. La actuacin es la misma, realizar una colonoscopia completa (puesto slo el 50% de los cnc eres estn al alcanc e del sigmoidosc opio) para buscar la lesin causante de la hemorragia crnica que le hace al paciente perder hierr o. Esta prueba es el mt odo de diagnstic o ms sensible y siempre debe hacerse ante la sospecha de un cncer de colon.

P019 (MIR 02-03) Cncer de colon visto por endoscopia

P196 (MIR 03-04) Clasificacin de Astler-Coller (Dukes modificado)

P251

MIR 2003-2004 P007 MIR 2001-2002

Dificultad media, ya que se pueden descartar 3 de las opciones fcilmente. Se descartan como respuestas falsas: R1: la existencia de ms de una lesin no es c ontraindicacin quirrgica, se pueden r esecar varias metstasis, siempre que la r eseccin completa de t odas ellas sea viable . El nmer o mximo de lesiones que se pueden resecar est en continua revisin. R2: siempre debe existir un margen sano de 1 cm. R4: la crioterapia se considera un tratamiento alternativo en pacientes no candidat os a la r eseccin quirrgica. En la ac tualidad, no hay ningn estudio que c ompare ambos tratamientos, de modo que no se puede decir que consiga resultados mejores.

El cncer colorrectal es la tercera neoplasia ms usual en ambos sexos en nuestro pas. Igualmente, supone una causa primordial de muerte por cncer, a pesar del a vance en su tr atamiento que se ha pr oducido en los ltimos aos . Por est o, cobra especial impor tancia su det eccin pr ecoz y la mayora de los pr ogramas dirigidos a est e fin se basan en el tac to rectal y en el anlisis de sangre oculta en heces. Pues bien, respecto a esta ltima prueba, nos enfrentamos con dos inconvenientes: a) la mitad de los pacient es con cncer colorrectal demostrado

Desgloses

221

tienen un t est de det eccin negativo, y b) en la ma yora de los pacient es asintomticos con sangre oculta en hec es positiva no se encuentr a neoplasia (r espuesta 4 falsa). No obstant e, las personas c on el t est positiv o deben someterse a c olonoscopia completa. De la misma f orma, entre las recomendaciones para su deteccin precoz encontramos la colonoscopia cada 3-5 aos a par tir de los 50 en individuos asint omticos (respuesta 5 correcta).

Digestivo
P017 (MIR 01-02) Ciruga del cncer de colon y recto

Se estn investigando mltiples agentes naturales, sintticos, etc., como quimioprofilaxis o quimiopr otectores del cnc er de c olon, de los cuales slo par ecen t ener utilidad la aspirina (r espuesta 1 c orrecta) y otr os AINEs, al inhibir la pr oliferacin c elular va supr esin de la snt esis de prostaglandinas. En cuanto a la fibr a diettica, se dan indicios a fa vor de una ma yor incidencia de cnc er en la sociedad occidental debida en parte a la menor ingesta de fibr a que en sociedades menos desarr olladas, pero ha y que c onsiderar las gr andes dif erencias ambientales y en otras variables importantes. Asimismo, la suplementacin de la alimentacin con fibra no impide la aparicin de plipos adenomat osos o cncer colorrectal (respuesta 3 correcta). Por ltimo, destacar que la ma yora de los cnc eres colorrectales derivan de plipos adenomat osos. Slo los adenomas son clar amente pr emalignos, con lo que la opcin 2 tambin es c orrecta.

P017

MIR 2001-2002

El paciente de la pregunta presenta un cncer de colon confirmado por biopsia, que nos informa que es moderadamente diferenciado, y lo que nos da la cla ve para nuestra actuacin teraputica, la no diseminacin del proceso neoplsico mediante pruebas complementarias. Pues bien, con este enunciado parece claro que hemos de plant ear un tratamiento curativo, y en el cnc er de c olon, mientras no se demuestr e lo c ontrario, el nico tratamiento curativo es la reseccin quirrgica completa del tumor . As, podemos eliminar la opcin 1, que c ontempla slo la utilizacin de quimiot erapia, claramente insuficiente. La opcin 5 tambin es descar table al pr acticar la ciruga c on la c ondicin de la oclusin intestinal clnicamente manifiesta, lo que constituira casi con total seguridad una ciruga paliativ a, no admisible en nuestr o caso, al existir mar gen par a la cur acin del enf ermo. Nos quedan pues tr es opciones. La respuesta correcta la enc ontramos en el M anual CTO, donde dice: la piedra angular del tratamiento es la escisin del tumor primario con mrgenes adecuados de intestino y la inclusin de los ganglios linfticos de drenaje de la zona. En esta ciruga c on intencin cur ativa el tipo de reseccin depende de la localizacin. Eliminamos la opcin 3, dado que la ciruga es siempre la primer a fase en cnc er de c olon. No as en cnc er de r ecto, donde la radioterapia preoperatoria aumenta la supervivencia. La postoperatoria, aunque no aumenta la super vivencia, s disminuye el nmer o de recidivas. Partiendo de la pr emisa de que el tr atamiento de eleccin es la ciruga y sabiendo que no se utiliza la r adioterapia en el cncer de colon, podemos afirmar que en este caso deberamos hacer una reseccin quirrgica, y si el resultado del estudio indicar a que se tr ata de un estadio B2 o C, aadiramos quimioterapia: 5FU y levamisol (opcin 2 correcta).

P020

MIR 2000-2001F

En est e caso clnic o nos exponen una serie de dat os c on el fin de que nosotros deduzcamos el diagnstico para preguntar despus: qu prueba confirmara nuestra sospecha. Los datos de prdida de peso y cambios del hbito in testinal nos hacen pensar en un cncer, y dado que el adenocar cinoma de c olon es el cnc er ms frecuente del tubo digestivo,que tiene un pico de incidencia sobre los 70 aos y puede producir rectorragia, debemos pensar en l como diagnstico. Es importante recordar que la clnica que origina el cnc de colon depener de de su localizacin: En ciego y colon asc endente: anemia por sangr ado ocult o. Pocas veces obstruye, si bien puede alcanzar un gr an tamao por que las heces a este nivel an son lquidas. En colon transverso: sntomas obstructivos e incluso perforacin. En descendente, rectosigma: obstruccin, hematoquecia, tenesmo.

222

Desgloses

El 75% asientan en c olon izquierdo (descendente, rectosigma), y el 50% son accesibles al r ectosigmoidoscopio; sin embargo, se considera que la tcnica diagnstica de eleccin es la colonoscopia completa (respuesta 4 c orrecta), dado que si descubrisemos un tumor por sigmoidosc opia, debemos indicar una c olonoscopia para asegurarnos de que es el nic o que existe; esto nos lleva tambin a explicar el porqu de la indicacin de una u otra tcnica diagnstica segn el asient o sospechado de la patologa que pr etendemos descubrir y la nec esidad de la hist ologa par a el diagnstico de certeza; es decir, hasta qu segmento anatmico pueden acceder las distintas pruebas diagnsticas que permit en toma de biopsia en gastroenterologa? Otras tcnicas diagnsticas par a el cnc er de c olon son el enema opac o (puede ofr ecer la imagen tpica en manzana mor dida), ultrasonografa endoscpica y mar cadores tumor ales (CEA: ms int ers pr onstico que diagnstico). Como tcnicas de screening pueden utilizarse el tacto rectal, deteccin de sangre oculta en heces (eleccin en screening) y sigmoidoscopia.

Digestivo
Patologa perianal

visto que el riesgo de cnc er empieza a aumentar a par tir de los diez aos de evolucin. La pancolitis tiene ms riesgo que f ormas de af ectacin menos intensas, mientras que la pr octitis ulc erosa no tiene ms riesgo de cncer (incluso aunque lleve ms de diez aos de ev olucin).

El pseudoplipo de la CU no es un fac tor que predispone al desarrollo de un car cinoma. Su origen es exclusivamente inflama torio! y c on nulas posibilidades de malignizar.

T29

P011

MIR 2008-2009

P020 (MIR 00-01F) Imagen en c orazn de manzana tpica de un cnc er de colon

La ecografa endoscpica y endorr ectal suponen un apor te importante a la evaluacin preoperatoria y al tratamiento de muchas lesiones del aparato digestiv o. Esta tcnica permit e la visualizacin del apar ato digestiv o mediante un tr ansductor de alta fr ecuencia, introducido a tr avs de un endoscopio. Las imgenes obtenidas alcanzan el suficiente nivel de detalle como par a det erminar el niv el de penetr acin de un tumor , e incluso detectar ganglios linfticos afectados con un tamao de 2-3 mm (respuesta 3 correcta). No es la primer a vez que la ec ografa endoscpica apar ece en el Examen MIR. Debes revisar la pr egunta 12, MIR 06-07, que encontrars en el Tema 28, que hace referencia a esta misma tcnica

P022

MIR 2008-2009

La fstula anal es un tr ayecto inflamatorio con un orificio ex terno en piel perianal, y otro interno en el conducto anal, a nivel de la lnea dentada. Se originan en r ecto y llegan a piel. La ma yora de los pacient es tienen un antecedente de absc eso anorr ectal, que es pr obablemente lo que nos estn contando en este caso, que a veces asocia drenaje intermitente, aunque en este caso no nos lo mencionan. El tipo ms frecuente es la fstula interesfinteriana, seguida de la transesfinteriana. Las fstulas de ev olucin crnica pueden experimentar degener acin maligna hacia adenocar cinoma. El tratamiento consiste en fistulot oma ms drenaje. Rara vez es necesaria una fistulectoma. La duda razonable es la fisur a anal, cuya clnica es diferente. Se manifiesta como un dolor lac erante durante y tr as la def ecacin, con ligera rectorragia. Este dolor produce un espasmo r eflejo del esfnter interno, con hipertona del mismo, lo que produce an mayor dolor y una mala irrigacin de los bordes de la fisura, lo que dificulta su cicatrizacin.

P016

MIR 1997-1998

La malignizacin de la colitis ulcerosa depende de: Inicio en la edad juvenil: cuanto antes empiece, ms tiempo habr de evolucin. Igualmente, el hecho de que la clnica sea continua, sin intervalos asintomticos e independientemente de la edad de comienzo de la enfermedad, aumenta ms el riesgo de degeneracin maligna. Se ha

P223

MIR 2008-2009

La vascularizacin ar terial del r ecto podra sist ematizarse de la siguient e manera: La arteria hemorroidal superior, que es rama de la mesentrica inf erior (respuesta 2 correcta), es la que se encarga de la irrigacin de las

Desgloses

223

zonas ms altas . Se origina por detrs del r ecto y c ontina hasta la parte ms alta del conducto anal. Las arterias hemorroidales medias se originan a los lados de las ilacas int ernas. Entran en la por cin ms baja del r ecto por la r egin anterolateral. Las hemorr oidales inf eriores, localizadas a los lados de la ar teria pudenda interna, para irrigar los msculos del esfnter anal.

Digestivo
P019 (MIR 05-06) Anatoma anorrectal

forma clsica, se practica una esfinterotoma interna lateral. Actualmente, se est sustituy endo por el empleo de t oxina botulnica in yectada en el esfnter.

Sobre el drenaje venoso, merece la pena recordar un detalle. Las venas que se originan en el tercio superior son tributarias del sistema porta, mientras que el resto desemboca directamente en la circulacin sistmica.

P021

MIR 2006-2007

Pregunta poco significativa y bastante difcil, puesto que los grados de las hemorroides nunca haban sido preguntados en el MIR. stos son: Grado I: permanecen en recto, sin sobrepasar el ano. Grado II: prolapso a tr avs del ano cuando el pacient e puja, pero se reducen espontneamente. Grado III: prolapso por el ano cuando el pacient e puja. La reduccin requiere ayuda manual. Grado IV: prolapso persistente.

P019

MIR 2005-2006
P019 (MIR 05-06) Espacios perirrectales: localizaciones de los abscesos

Pregunta fcil si has asistido a clase por que si bien es cier to que la patologa anal no es impor tante en el estudio del MIR, el profesor coment en clase justamente una pregunta idntica a sta. La pregunta describe como datos ms relevantes a un hombre de 56 aos que tr as un episodio de estr eimiento c omienza c on dolor anal sbit o, pero sin fiebr e, conductas sexuales de riesgo ni r ectorragias. Es un dat o muy significativo en el enunciado el que describan un dolor como si le cortara y que exista un aumento del tono del esfnter que imposibilita el tacto rectal. Con los datos expuestos la respuesta ms acertada sera la opcin 2: fisura anal aguda: tratamiento conservador con baos de asient o, analgsicos y fibra. La fisura anal es un desgarr o de la piel que r eviste el c onducto anal que va desde la lnea pectnea o dentada hasta el borde anal, generalmente en el mbit o post erior. Otras localizaciones, o si son r ebeldes al tr atamiento habitual, nos hac en sospechar pat ologa asociada c omo Cr ohn, SIDA, sfilis, TB,... Se manifiesta como dolor lacerante durante y tras la defecacin (como en el caso: si lo piensas es lgica esta r espuesta, ya que si el paciente describe un dolor c omo si le cortara, es bastante factible que sea una fisura o un desgarro). El dolor causa espasmo reflejo del esfnter interno c on hiper tona que c ondiciona ma yor dolor y mala irrigacin de los bordes de la fisura y as no cicatriza y c omienza un crculo vicioso de herida-dolor-hipertona-isquemia-herida. A la explor acin, a v eces, se v e un plipo c entinela y un esfnt er anal hipertnico. El tr atamiento es inicialment e c onservador, con baos de asiento, laxantes, pomadas de nitratos o antagonistas del calcio y anestsicos locales. Se opta por la ciruga en casos muy crnic os con el objetivo de r omper el cr culo pat ognico de la hiper tona esfint eriana. De

Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar

T30

P019

MIR 2008-2009

La elevacin de enzimas como la ALT o la AST se asocian con un mayor grado de cit olisis y de inflamacin del parnquima heptic o, pero no exist e una correlacin con la gravedad de la hepatitis, puesto que no reflejan la funcin heptica (respuesta 5 correcta).Ten cuidado con esto, pues ya han aparecido preguntas similares en el bloque de esta especialidad . Por ejemplo, debes

224

Desgloses

recordar que la amilasemia tampoc o guarda una c orrelacin con la gr avedad de la pancreatitis, dato anlogo al que nos preguntan aqu. El resto de los parmetr os s tienen impor tancia para valorar la gr avedad, puesto que r epresentan el det erioro de div ersas funciones del hgado , como la ex crecin de bilirrubina (opcin 1), la produccin de fac tores de coagulacin (opcin 2), la depuracin de sustancias nitr ogenadas y otr os productos txicos (opcin 3) y la gluc oneognesis (opcin 4).

Digestivo
P012 MIR 1999-2000F
La fosfatasa alcalina (FA) es un dat o de laboratorio bastante inespecfico, puesto que se encuentra alterada en muchas situaciones clnicas. Se puede encontrar elevada en tr astornos de la va biliar (c olestasis), enfermedades seas (enfermedad de Paget, osteomalacia, metstasis seas) y embarazo. Para saber si la F A es de origen heptic o o ex traheptico, podemos hac er varias pruebas . Lo ms especfic o es la separacin elec trofortica de las diferentes isoenzimas (heptica, sea) de la F A. Una forma ms sencilla de conocer el origen heptico,o no,de la FA reside en determinar los niveles de gammaglutamil tr anspeptidasa (GGT) o de 5-nucleotidasa, ya que si se encuentra elevada cualquiera de las dos se puede pensar en un origen heptico de la FA y habra que encaminar el estudio a pruebas ms especficas de patologa heptica, como por ejemplo una ec ografa hepat obiliar o una colangiografa endoscpica r etrgrada. Si estas enzimas no estn elev adas, la causa del aumento de la FA ser extraheptica y una placa de crneo o de huesos largos nos podra ayudar en la bsqueda de lesin sea. Las cinco pruebas que se contemplan en las respuestas podran servir para conocer el origen de la alt eracin de la FA. Sin embargo, la determinacin de GGT (respuesta 5) es una prueba sencilla y es el paso lgico para determinar si el aumento de la FA es de origen heptico o no y decidir qu otras pruebas diagnsticas recomendar a continuacin.

P247

MIR 2007-2008

Los principales c omponentes de la bilis son: agua (82%), cidos biliar es (12%), lecitina y otros fosfolpidos (4%) y c olesterol no esterificado (0,7%), as c omo alguna pr otena (albmina e IgA). Adems, la bilis es la va de excrecin de pr oductos catablic os (pigment os biliar es, metabolitos de hormonas esteroideas, etc.), as como de muchos frmacos y toxinas. Sin embargo, no era necesario que supieras que la lecitina es un lpido Era suficiente con darse cuenta de que las opciones 1, 2, 3 y 5 son ENZIMAS PANCRETICAS y, por consiguiente, no forman parte de la secrecin biliar.

P238

MIR 2004-2005

Pregunta muy difcil,puesto que requiere un conocimiento muy preciso de las r elaciones anatmicas a est e niv el. Observando el grfic o siguient e, podrs entender la veracidad o falsedad de las opciones: Opcin 1: la vena porta es posterolateral respecto a la arteria heptica. Opcin 2: la opcin correcta,observa la figura adjunta,donde se observa este detalle anatmico. Opcin 3: la va biliar principal es anterolateral respecto a la porta. Opcin 4: la arteria heptica izquierda nace de la heptica comn. Opcin 5: confluye sobr e la v ena mesentrica superior , no sobr e la esplnica.
P238 (MIR 04-05) Hgado y va biliar

P005

MIR 1998-1999F

En los pacient es cirrticos con deterioro del niv el de c onciencia, la determinacin de amonio en sangr e no tiene utilidad par a el diagnstic o de encefalopata heptica, dado que hasta en un 10% de ellos los niv eles son normales, y muchos hepatpatas pr esentan amoniemia elevada sin encefalopata. Por esto, los niveles de amonio en sangre son tiles en los pacientes c on enc efalopata de causa desc onocida que no son hepatpatas conocidos, para hacer una primera aproximacin diagnstica. Por consiguiente, ante un c oma de causa no aclar ada, se realiza de f orma sistemtica una analtica de bioqumica sangunea par a descartar encefalopatas metablicas, txicas, por frmacos, etc. Las alteraciones ms usuales son electrolticas, del calcio, glucosa, BUN, osmolaridad plasmtica y disfuncin heptica (amoniemia). Otras pruebas usadas son la TC/RM, el EEG o la puncin lumbar. Como hemos dicho , muchos de los pacient es con encefalopata heptica presentan niveles elevados de amoniaco en sangre y sus concentraciones descienden cuando mejora la encefalopata. De hecho, el tratamiento de la encefalopata heptica va encaminado a: 1. Eliminar los factores desencadenantes: Aumento del aporte de nitrgeno: hemorragia digestiva alta (lo ms frecuente), exceso de pr otenas en la alimentacin, hiperazoemia y estreimiento. Desequilibrio elec troltico y metablic o: hipopotasemia, alcalosis, hipoxia e hiponatremia. Frmacos: opiceos, tranquilizantes, sedantes, diurticos. Varios: infeccin, ciruga, hepatopata aguda sobreaadida, enfermedad heptica progresiva.

Desgloses

225

2. Disminuir la amoniemia: Si existe HDA,eliminacin de la sangre del intestino mediante laxantes. Disminucin de las pr otenas de la dieta y evitar el estr eimiento. Administracin de lac tulosa (ac ta c omo laxant e osmtic o, disminuye pH int estinal lo que fa vorece el paso de amoniac o a amonio , que es menos absorbible , y disminuye la produccin bacteriana de amonio). Disminucin de la flor a intestinal productora de amoniaco por antibiticos no absorbibles (paramomicina).

Digestivo
P254 (MIR 97-98) Estudio del paciente con colestasis

transaminasas (r ecuerda que no se c orrelacionan c on la gr avedad de lesin heptica).

P254

MIR 1997-1998

Nos han dado dos element os caractersticos de una enf ermedad hepatobiliar: la fosfatasa alcalina y la gammaglutamiltr anspeptidasa (GGT ). Estos parmetros tpicamente se elevan ante la presencia de colestasis, pero no slo con ella. Dentro de las enzimas de c olestasis, se agrupan la fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa y la 5-nucleotidasa. La ms utilizada es la f osfatasa alcalina, que se usa, fundamentalmente, como marcador de colestasis intra y extraheptica. La 5-nucleotidasa se utiliza nicamente para confirmar que una elevacin de la fosfatasa alcalina es de origen heptico. La GGT es un mar cador muy sensible de enf ermedad biliar, pero es muy poco especfico y est influida por la toma de alcohol, frmacos,... No olvides que la prueba principal inicial para el diagnstico de cualquier patologa heptica incluida la c olestasis es la ecografa. Si se observa dilatacin de las vas biliar es se puede hac er una c olangiografa tr ansparietoheptica, y si no lo estn, puede r ealizarse una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). La fosfatasa alcalina es una enzima derivada de la membrana celular cuya funcin fisiolgica no es c onocida. En ausencia de enfermedades seas (P aget, osteomalacia, metstasis) o de embar azo, otras causas de su elevacin suelen reflejar una alteracin de la funcin del rbol biliar. Las elevaciones ms llamativas de la fosfatasa alcalina se producen en las obstrucciones ex trahepticas del rbol biliar de origen mecnico y en las c olestasis intrahepticas de origen funcional (por frmacos en la cirrosis biliar primaria). Se debe corregir en funcin de la edad y el sex o, y no olvides que una fosfatasa alcalina normal es un firme argumento en contra de la presencia de colestasis. Respecto a la GGT, se detecta en tejido heptico y, adems, en otros tipos de tejidos. En las hepatopatas, la GGT suele ir paralela a la FA y es el ndice ms sensible de enfermedad del rbol biliar. El aument o de GGT no es ex clusivo de enf ermedad heptica, sino que tambin apar ece en enf ermedades pancr eticas, cardacas, renales, pulmonares,... Otros posibles parmetr os a v alorar en enf ermedades hepat obiliares son: factores de c oagulacin, albmina y globulinas, amonio sanguneo,

Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina

T31

P009

MIR 2007-2008

El sndrome de Gilber t, al que hace referencia esta pregunta, ha sido muy preguntado en el MIR.Debes formarte una foto mental, para poder reconocerlo en forma de caso clnico, que es como suelen preguntarlo. Lo ms normal es que lo presenten como un paciente joven, cuya bilirrubina indirecta se eleva ante ciertos factores estresantes (enfermedad aguda, ayuno, estrs sociolaboral), as que adquiere cierto tinte ictrico. En adelante, con recordar lo siguiente, acertaras casi todas las preguntas sobre esta entidad: Aunque el mecanismo de her encia no est clar o, se piensa que es autosmico dominante. Lo esencial de su pat ogenia es un def ecto en la c onjugacin de la bilirrubina. La fraccin de bilirrubina que se elev a es la INDIRECT A. Por esto, no habr colestasis. No habr elevacin de GOT, GPT, fosfatasa alcalina, GGT, Puede diagnosticarse mediante el test del ayuno, que producira un aumento de la bilirrubina. En est e caso, hemos vist o que el per fil heptic o es normal, con el nic o hallazgo de una bilirrubina t otal aumentada. No obstante, es impor tante solicitar la bilirrubina fr accionada, para asegurarnos de que no exist e una elevacin de la dir ecta, en cuyo caso no se tr atara de un Gilber t. Por otra parte, como dice la respuesta 3, convendra contar con un frotis sanguneo,

226

Desgloses

para poder evaluar la morfologa de los hemates, que en ocasiones puede orientarnos a det erminados tipos de anemia hemoltica, que tambin podran justificar un sndrome ictrico.

Digestivo
Hepatitis vricas

Para distinguirlo de las anemias hemolticas y c onfirmar el diagnstic o, puede utilizarse la prueba del ayuno (respuesta 2 correcta), que hace que se elev e la bilirrubina en el Gilber t (c omo lo hara cualquier causa de estrs), pero no en las anemias hemolticas.

P009 (MIR 07-08) Ictericias hereditarias

T32

P010

MIR 2007-2008

Cuando veas dos enunciados muy parecidos pero distintos en algo, la respuesta correcta suele corresponder a uno de ellos . Un claro ejemplo es lo que aqu sucede con las respuestas 1 y 2. El tratamiento de una hepatitis B puede conllevar una respuesta viral sostenida, con negativizacin del DNA, sin que ello implique la cur acin de la infeccin viral. De hecho, la curacin, entendiendo como tal la negativizacin del HBsA g, slo se pr oduce en un 10% de los casos . En la ma yora de estos pacientes, lo que se consigue es un paso de fase replicativa a no replicativa, es decir, la seroconversin anti-e. Por consiguiente, la respuesta falsa es la 2. Respecto al virus C, has de saber que la dur acin del tratamiento es variable en funcin de la cepa: un ao para el genotipo 1,y seis meses en los genotipos 2 y 3 (en pacientes inmunocompetentes). Si se consigue una respuesta viral mantenida (negativizacin del ARN), se considera curacin de la infeccin viral. Recuerda que el tr atamiento se apoya en la c ombinacin de IFN pegilado c on ribavirina. Como dice la respuesta 3, si no se c onsigue una negativizacin del RNA a los tr es meses, est justificada la r etirada del tratamiento, puesto que es muy improbable que se produzca despus.
P010 (MIR 07-08) Evolucin natural de la infeccin por VHB

P178

MIR 2003-2004

ste es un caso clnico tpico que ya han preguntado varias veces en el MIR en aos anteriores. Se trata de un individuo jo ven, asintomtico, con elevacin de la bilirrubina no conjugada. En ausencia de hemlisis, la enfermedad ms normal que causa este cuadro es el sndrome de Gilbert que, adems, cursa con bioqumica heptica normal, caractersticamente la bilirrubina no super a los 5 mg y se suele manif estar en la segunda dcada de la vida. Las dems opciones se pueden eliminar fcilmente: La hepatitis aguda por virus A acarrea elevacin de las transaminasas. La anemia falcif orme ocasiona elev acin de la bilirrubina no c onjugada cuando hay hemlisis. La coledocolitiasis y el sndr ome de Dubin-Johnson gener an elevacin de la bilirrubina predominantemente conjugada.

P004

MIR 2000-2001F
P010 (MIR 07-08) Evolucin serolgica del VHB

En est e caso debemos r econocer una serie de dat os clnic os y analtic os que nos orient en hacia un diagnstic o de sospecha par a poder elegir entre las dadas , la prueba que pueda c onfirmarlo; esos dat os son los siguientes: Ictericia fluctuante exacerbada por el estrs. Hiperbilirrubinemia que no excede de 5 mg/dl. Edad (2-3 dcadas de la vida). Todo ello encaja c on el diagnstic o de Gilbert, enfermedad en la que aumenta la bilirrubina indirecta (Bl) por defecto en la conjugacin, trastorno en la captacin y hemolisis oculta en el 50% de los pacient es.

Desgloses

227

P229

Digestivo
MIR 2007-2008
BUEN PRONSTICO Joven (mayor reserva heptica) Mujer RNAviral GPT (respuesta fisiolgica indemne) Genotipos 2 y 3

Vamos a r esumir los fac tores de buen pr onstico y mal pr onstico de la hepatitis C: MAL PRONSTICO >40 aos Hombre RNAviral GPT Genotipos 1a, 1b y 4*

Las hepatitis vricas son un t ema fundamental par a el examen MIR y su importancia va en aumento, por lo que debes estudiarlas a f ondo. Sobre el VHD, tienes que tener claro que es un virus def ectivo, cuya infeccin aislada no es posible (siempre se asocia a VHB, opcin 2 verdadera). La va de transmisin fundamental para VHD es hematgena (ADVP, hemoflicos,), aunque tambin puede transmitirse por va sexual y perinatal. La transmisin orofecal es propia de los virus VHA y VHE, por lo que la opcin 3 es falsa. El resto de las opciones son fciles . La hepatitis C representa el 90% de las hepatitis postransfusionales (respuesta 1 verdadera). Los pacientes infectados por el VHC suelen desarrollar una infeccin crnica, que puede conducir a complicaciones como cirrosis o, ms raramente, un hepatocarcinoma (respuesta 4 cierta). Por ltimo, tal como explica la respuesta 5, la determinacin seriada de la carga vrica es til para monitorizar la eficacia del tratamiento antivrico (interfern + ribavirina).

*Los genotipos ms frecuentes en nuestro medio son el 1a y el 1b . As la pregunta es fcil.Lo ms preciso es verlo con la histologa. Piensa que la ma yor gr avedad viene c ondicionada por la exist encia de cirr osis o de cncer, cuyo diagnstico es histolgico. Por eso, es una pregunta muy asequible. Por ltimo, recuerda que el tratamiento de eleccin es la c ombinacin de interfern pegilado ms riba virina (responden 30-40%). Los casos de mal pr onstico se tr atan durante un ao y el r esto seis meses . Si a los tres meses de iniciado el tr atamiento no ha y negativizacin del ARN, se suspende el tr atamiento. Aqu tambin es r elevante la biopsia, porque el interfern se c ontraindica en hgados muy cirrtic os (diramos que ya no hay nada que hacer, pues el dao ya est hecho).

P004

MIR 2006-2007

El virus de la hepatitis C es un tema de moda en el MIR.El paciente que nos comentan es un claro candidato a tratamiento. No presenta antecedentes de inters que contraindiquen el tratamiento, tiene las transaminasas elevadas y en la hist ologa aparece afectacin histolgica moderada, con lo que se beneficiara del tratamiento antiviral durante un ao. El paciente no muestra cirrosis, dado que la biopsia no nos habla de fibr osis, necrosis ni ndulos de r egeneracin, que son las tr es c ondiciones nec esarias par a hablar de ella. Al tratarse del genotipo Ib, no es probable que la respuesta sea buena, pero a pesar de ello debera ser tr atado.

P009

MIR 2005-2006

Pregunta algo compleja sobre los mecanismos de transmisin de la hepatitis C. Como ves es importante el estudio de la pat ologa heptica para el MIR, y en c oncreto de las hepatitis crnicas (en est e mismo examen ha y otra pregunta de la hepatitis C). No obstante, esta pregunta poda haberse acertado viendo la redaccin de la misma. La hepatitis C tiene c omo principal mecanismo de tr ansmisin la va parenteral. Constituye el 90% de las hepatitis postr ansfusionales. Sin embargo, el antecedente de transfusin slo explica un pequeo por centaje de las inf ecciones por VHC. Otros grupos de riesgo son las personas con exposicin ocupacional a sangre o derivados, los hemodializados y los drogadictos por va intravenosa, siendo el mayor porcentaje dentro de las personas de riesgo conocido (70% ADVP son VHC+). La transmisin sexual es rara, aunque probablemente existe, siendo importante en VIH positivos, alta viremia o pr omiscuidad. Las infecciones en c ontactos familiares tambin son raras. La transmisin perinatal es r ara, pero existe y ocurre sobre todo si la madr e es VIH positiva o presenta alta viremia. Estos dos ltimos casos no suponen ms de un 5% de los c ontagios. Por ello, en la pr egunta, son medidas ac onsejables para evitar la tr ansmisin no donar sangr e (opcin 5), no compartir objetos de aseo personal (opcin 3), vacunarles de la hepatitis A (opcin 1) como en cualquier hepatitis crnica para evitar una posible hepatitis fulminant e si contrae el VHA, la lactancia materna (opcin 2),pero no exigiramos utilizar siempre mtodos de barrera en las relaciones sexuales con su pareja (opcin 4 falsa: respuesta vlida): primero porque el riesgo de infeccin es bajo, segundo porque es una pareja heterosexual estable y no seropositiva, y tercero porque en caso de uso de mt odos de barrera, quedara a su eleccin. Por eso, es una pregunta que de primer as parece ms c ompleja de lo que es , ya que recuerda que en el MIR las opciones c on siempre, nunca no suelen ser las vlidas.

P005

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad bsica en cuanto a los marcadores pronsticos de la hepatitis C. La pat ologa heptica es un clsic o del MIR que no puedes dejar de estudiar. Vamos a resumir a grandes rasgos la hepatitis C. El VHC es un flavivirus, de tipo ARN, con seis genotipos principales y ms de 80 subtipos . La transmisin del VHC es esencialment e parenteral, pero en la ma yor par te de los casos su origen es criptogentico (es decir, desconocido). En la pregunta 9, MIR 05-06, se describen ms detalladamente sus vas de transmisin. El perodo de incubacin vara de 15 a 150 das (media 50 das). La mayora de los casos son asint omticos. El aspecto ms alarmant e de la inf eccin por VHC es su alta t endencia a la cr onificacin. Es la causa ms comn de hepatitis crnica en nuestr o medio. Su historia natural la simplificamos as: 21a 29a INFECCIN VHC HEPATITIS CRNICA CIRROSIS HEPATOCARCINOMA
asintomtica 80% causa +frecuente 20-35% screening AFP+ecografa

Recuerda VHC: hepatitis Crnica, Cirrosis, Cncer!!

228

Desgloses

P005

Digestivo
MIR 2002-2003
Las otr as tr es opciones nos hablaran de grupos en riesgo de c infeccin por VHB aguda.

misin ira,sobre todo, por vas no percutneas, destacando el contacto personal estrecho. ontraer

Pregunta fcil sobr e el t ema de las hepatitis vricas que por su fr ecuencia de pr eguntas en los ltimos exmenes MIR es un t ema que debemos dominar. En la pregunta habla de la serologa de un paciente que tiene una hepatitis aguda (reflejada en el aument o de ms de 20 v eces los valores normales de transaminasas). Ante una serologa tenemos que prestar atencin si la Ig que tiene positiva es IgM o IgG, esto nos va a orientar sobre el tiempo de ev olucin de la inf eccin vrica (IgM: aguda; IgG: crnica o pasada). Basndonos en lo dicho, podemos deducir del enunciado que el pacient e no tiene una inf eccin aguda por virus VHA ni VHB, puesto que las IgM correspondientes son negativas. Asimismo, si nos fijamos, la IgM anti-D es positiva, por lo que t endr una inf eccin aguda por dicho virus . La IgG positiva para el CMV slo nos indica una inf eccin pasada par a el CMV. El AgHBs positivo nos habla de que est e paciente est infectado por el VHB, y al no ser agudo , deber ser de f orma crnica. Igualmente, nos descar ta que sea una crnica r eplicante por que el ADN del virus B es negativ o. Respecto al virus VHC nos dic e que tiene anticuerpos c ontra el mismo , lo que nos delata una hepatitis C crnica o pasada. En atencin a lo cual, con estos datos podemos deducir que el paciente tendra una infeccin crnica por VHB y VHC y que se ha sobreinfectado con un virus VHD (que como sabemos es un virus def ectivo del VHB, es decir , necesita de st e par a poder infectar).
P005 (MIR 02-03) Serologa de la hepatitis B

P007

MIR 2000-2001F

Pregunta difcil de c ontestar, dado que r equiere t ener en ment e dat os memorsticos, si bien por sentido comn podramos descartar las opciones 3 y 5, ya que nos imaginamos que de cualquier situacin con presencia de cirrosis obt endremos peor r espuesta que si no existiese tal cirr osis. Asimismo, utilizando la lgica r echazaramos la opcin 2, debido a que es ms favorable tener una viremia baja que elevada. Si eliminsemos el primer dato de la secuencia (el genotipo), veramos que hay dos repuestas que son idnticas ( la opcin 1 y la 4);de esta manera tendramos que marcar una de ellas . La clave de la pr egunta reside, por tanto, en conocer que existen seis genotipos principales de VHC y ms de 80 subtipos; en nuestro medio, los ms fr ecuentes son el 1a y el 1 b, siendo este ltimo el que pr oduce una enf ermedad ms agr esiva y r esponde peor al tratamiento con interfern. El tratamiento de eleccin de la hepatitis crnica C en el caso de los genotipos 1 y 4 (los ms agr esivos) es la c ombinacin de int erfern pegilado con ribavirina durante un ao, y para los genotipos 2 y 3, nicamente seis meses, o bien int erfern ms riba virina dur ante seis meses . Si a los tr es meses de empezar con el tratamiento no se produce una cada en los niveles de carga viral mayor de dos logaritmos (respuesta viral precoz), se ha de suspender el tratamiento; lo mismo ocurre si a los seis meses de iniciar el tratamiento no se negativiza el ARN vir al. La ausencia de virus a los seis meses de finalizar el tratamiento se define como respuesta viral sostenida y equivale a la curacin del enfermo. La respuesta al tratamiento se produce en los tr es primeros meses; posteriormente es raro que se pr oduzca alguna. En la prc tica clnica la tasa de recadas se apr oxima al 90% y la pr obabilidad de obt ener una r espuesta mantenida no llega al 10-15%.En los que recaen despus de haber respondido al tr atamiento, un nuev o ciclo de int erfern pr ovoca siempr e una nueva respuesta.

P160 P012 MIR 2001-2002

MIR 1999-2000

En esta pregunta ha existido debat e en cuanto a la distribucin epidemiolgica de la infeccin por el virus de la hepatitis D y su tr aduccin en cuanto a los grupos ms fr ecuentemente afectados. Tambin es cier to que c on los ltimos movimientos migratorios y los cambios en las conductas humanas se han desdibujado un poc o los lmit es ms o menos definidos que existan acerca de los brotes de la hepatitis D. Lo cierto es que en z onas no endmicas, entre las que se enc ontrara Espaa segn la r espuesta vlida del Ministerio, la infeccin aguda por el VHD est restringida a personas con exposicin fr ecuente a la sangr e y a sus pr oductos, destacando especialmente dr ogadictos y hemoflic os (r espuesta 4 c orrecta). Luego, en otr as zonas, la infeccin sera endmica en los sujet os con hepatitis B y su tr ans-

Este caso nos pr esenta una hepatitis crnica diagnosticada mediant e biopsia, y se nos pide el diagnstic o etiolgico. En el enunciado destacan los datos serolgicos de hepatitis B y C, que nos c onducen a la r espuesta de la pregunta. Los perfiles serolgicos ms habituales de la infeccin por VHB y por VHC, as como su relacin con el algoritmo diagnstico habitual, se intentan resumir en el esquema de la pgina siguient e. Podemos analizar las diferentes opciones que se nos ofr ecen: La clave del caso r eside en r econocer el HBsAg (-), asociado a antiHBs Ac (-), que descarta la hepatitis B crnica (respuesta 2 falsa).

Desgloses

229

 La presencia de anti-VHC (+) nos da el diagnstico de infeccin por VHC (respuesta 1 cier ta). Para diagnosticar la hepa titis C, se da la posibilidad de det ectar el antgeno vir al, los anticuerpos o el ARN (este ltimo se usa poco). Al contrario que en la hepatitis B, en la C, la existencia de anticuerpos no implica curacin, sino cronicidad.

Digestivo
P168 MIR 1999-2000
Basndonos en el c omentario a la pr egunta 160, MIR 99-00, podemos encontrar la opcin correcta y descartar el resto: HBsAg (+): es un marcador de infeccin activa por VHB. Es positivo en la hepatitis B aguda, pero tambin en la crnica (respuesta 2 falsa). HBsAg (+): asociado a anti-HBc IgM (+) es diagnstico de hepatitis B aguda (respuesta 3 falsa). Anti-HBe (+): suele implicar HBeAg (-), lo que se asocia a ausencia de replicacin viral y baja infecciosidad (respuesta 4 falsa). Anti-HBc (+): es un mar cador que se positiviza tr as la inf eccin, as que indica inf eccin antigua. Si el pacient e fue ya inf ectado en su momento, no es necesaria una nueva vacunacin (respuesta 5 falsa). Anti-HBs (+): es un marcador que indica inmunizacin frente al VHB (respuesta 1 c orrecta); si esta inmunidad fuese c onsecuencia de haber pasado la enfermedad, el sujeto tendra anti-HBc (+), lo cual lo distingue de la inmunidad por v acunacin, que tiene anti-HBs per o no anti-HBc.

P160 (MIR 99-00) Perfiles serolgicos en la infeccin por VHB y VHC

P001

MIR 1999-2000F

En la hepatitis aguda por virus B , adems de la clnica pr opia de la hepatitis, pueden sur gir otras manif estaciones e xtrahepticas debidas al depsito de inmunoc omplejos (Ag-Ac) en v arias estruc turas del or ganismo, entre las que encontramos: Artralgias y artritis. Exantema cutneo urticariforme (respuesta 1). Panarteritis nodosa (respuesta 2). Pleuritis exudativa. Acrodermatitis infantil papular de Gianotti-Crosti. Crioglobulinemias (las crioglobulinas tipo II y algunas de tipo III se asocian a infeccin por virus de la hepatitis C, pero tambin se pueden asociar al virus de la hepatitis B , respuesta 3).

Los dat os de metabolismo del c obre normales v an en co ntra del diagnstico de enf ermedad de Wilson (r espuesta 3). Tampoco ha y datos para sospechar una hemocromatosis (respuesta 4) o un dficit de -1 antitripsina.

P163

MIR 1999-2000

Para resolver esta pr egunta se deben analizar los marcadores serolgicos de inf eccin por virus hepat otropos, los cuales dan la cla ve par a encontrar la r espuesta correcta y permit en descar tar el r esto (queremos recordarte que en el c omentario de la pr egunta 160, MIR 99-00, hay un algoritmo diagnstico): HBsAg (+): puede aparecer en hepatitis aguda y crnica. HBeAg (+) : puede apar ecer en hepatitis aguda, pero desapar ece pronto o de lo c ontrario indicar hepatitis crnica de alta inf ecciosidad por replicacin viral. Anti-HBc IgM (+): la existencia de estos anticuerpos da el diagnstico de hepatitis B aguda (r espuesta 1 correcta). Anti-VHD (-): descarta la exist encia de hepatitis por virus D , dado que al existir IgM HBc deberan estar ya pr esentes los anti-VHD para poder confirmar una coinfeccin o superinfeccin B-D (respuestas 2 y 5 falsas). La ausencia de marcadores de VHC en el enunciado nos imposibilita el diagnstico de infeccin por virus C (respuestas 3 y 4 falsas).

La infeccin crnica por virus de la hepatitis B pr ovoca cirrosis, que es un factor de riesgo par a el hepat ocarcinoma (r espuesta 5). Tambin se ha demostrado que el VHB es fac tor etiolgico del hepat ocarcinoma y que la incidencia de este cncer a lo largo del tiempo es 100 veces ms elevada en individuos con datos de infeccin por VHB que en controles no infectados.
P001 (MIR 99-00F) Manifestaciones extrahepticas en la infeccin aguda por VHB Cutneas - Erupcin maculosa o urticariforme - Acrodermatitis papulosa infantil de Giannoti-Crosti Reumatolgicas - Artralgias, Artritis - Polimialgia reumtica - Lesiones vasculticas - Crioglobulinemia Renales - Glomerulonefritis (ms frecuentes en infecciones crnicas) Neurolgicas - Polineuritis - Guillain-Barr - Encefalitis Hematolgicas - Linfocitosis - Anemia aplsica - Trombopenia - Agranulocitosis Otras - Pancreatitis aguda, serositis, pericarditis y ascitis exudativa

230

Desgloses

Sabiendo que, tanto la infeccin aguda como la infeccin crnica por VHB, implica positividad del HBsA g y t eniendo en cuenta lo ant eriormente expuesto, excluimos las respuestas 1, 2, 3 y 5. La CBP (r espuesta 4) se asocia ms a enf ermedades autoinmunes que a enfermedades infecciosas.

Digestivo
MIR 1999-2000F
P122 (MIR 99-00F) Coinfeccin y sobreinfeccin Delta

P013

La hepatitis C es la antiguament e denominada hepatitis no-A, no- B. Se la denomina tambin hepatitis postr ansfusional puest o que, sobre t odo, con ant erioridad a los aos 70, el riesgo de c ontagio de hepatitis C en transfusiones y trasplantes era muy alto, mucho mayor que para otros virus hepatotropos, ante la imposibilidad de detectar a los donantes infectados. Actualmente, la deteccin de anticuerpos anti-VHC en donantes ha eliminado, casi por completo, el riesgo de adquirir una hepatitis postransfusional por VHC (r espuesta 1 cier ta). Sin embar go, la fr ecuencia global de hepatitis C permanece casi invariable sobre todo por el incremento de la transmisin por va par enteral, como en ADVP (que en un 60-70% son anti-VHC+; respuesta 2 cierta). Otras formas de transmisin son la exposicin profesional a sangre o derivados y la va sexual-perinatal. No obstante, lo ms frecuente (ya que esto ocurre en un 40-50% de los casos) es que no se identifique ningn fac tor de riesgo. En cuanto al diagnstico de hepatitis C, en la prctica habitual se emplea la deteccin de Ac anti-VHC. Los Ac anti-VHC se detectan por primera vez 1-2 meses despus de la inf eccin aguda y se hac en indet ectables si se produce la recuperacin completa. En pacientes con hepatitis C crnica se detectan en el 90% de los casos pero, ya que no tienen papel protector en la evolucin del cuadro, su presencia nicamente tiene valor diagnstico. Los A c anti-VHC son negativ os en un 20-30% casos y , sobre t odo, en pacientes inmunodeprimidos. La identificacin del ARN-VHC es la tcnica diagnstica ms sensible . Se positiviza incluso ant es del aument o de transaminasas y mucho antes de que aparezcan los Ac anti-VHC. Por consiguiente, ante un pacient e inmunodeprimido est indicado det erminar el ARN-VHC (respuesta 3 cierta). La evolucin de la hepatitis C suele ser mala. En algunos estudios , la frecuencia con la que una hepatitis C aguda ev oluciona hacia la cr onicidad alcanza el 70-80%. La respuesta 5 tambin es cierta. Actualmente slo se encuentran vacunas eficaces frente a los virus hepatotropos A y B.

plasma, ya que pueden causar cuadros clnicos similares (respuesta 2 falsa). La hepatitis B es una de las hepatitis agudas vricas que se asocia a un ma yor nmer o de manif estaciones clnicas ex trahepticas. De ellas, la ms frecuente es la ar tritis (poliartritis de pequeas ar ticulaciones como muecas, codos, tobillos,...). Otras manifestaciones posibles son un rash eritematoso, maculoso o ur ticariforme que en los nios se define c omo acr odermatitis papulosa de Gianotti-Cr osti, polimialgia r eumtica, PAN, crioglobulinemia (tpica tambin las infecciones por VHC), GMN membr anosa, polineuritis, sndrome de Guillain Barr, etc. Por eso, la aparicin de ar tritis y rash es un dato a favor del diagnstic o de virus B c omo agent e etiolgic o de una hepatitis (r espuesta 3 cier ta). No olvides que el agent e etiolgic o implicado c on ma yor fr ecuencia en las ar tritis es el Staphilococcus aureus y de las ar tritis vricas, la ms fr ecuente es por el virus de la rubola. Con respecto a la hepatitis D elta has de saber que se tr ata de un virus ARN def ectuoso y que , por tanto, precisa del auxilio del VHB u otros hepadnavirus para poder r eplicarse y expr esarse (respuesta 4 falsa).

La r espuesta 5 tampoc o es c orrecta, puesto que la pr esencia de AgHBs por s slo no indica infeccin aguda, sino que debe acompaarse de IgM anti-HBc +. Recuerda que la persist encia de HBsAg es uno de los datos que nos hacen pensar en una hepatitis B crnica.

P051

MIR 1998-1999

P122

MIR 1999-2000F

El interfern alfa es un antivric o e inmunomodulador. Su efecto secundario ms fr ecuente es el sndrome pseudogripal, que aparece hasta en el 90% de los casos. Se previene tomando 500 mg de paracetamol una hora antes del tratamiento. Los sntomas digestivos (anorexia, nuseas,...) aparecen hasta en el 50% de los casos y los hemat olgicos (leuc openia y tr ombopenia) en un 20%. Tambin pueden pr ovocar neur otoxicidad, aumento tr ansitorio de las transaminasas, hipotensin, taquicardia, etc. Por ltimo, es necesario que le des un vistazo a la siguiente tabla sobre los predictores de buena respuesta al interfern en la hepatitis crnica B.

Para contestar esta pregunta vamos a analizarla opcin por opcin: El virus de la hepa titis C es el ms habitual en Espaa, puesto que aunque su incidencia no sea demasiado elev ada, su tendencia a la cronicidad en ms del 80% de los casos, hace que su prevalencia sea la ms alta entre los virus hepatotropos (respuesta 1 falsa). Dentro del diagnstico diferencial de las hepatitis vir ales hay que incluir tambin al virus de Epst ein-Barr, CMV, VHS, coxsackie y t oxo-

Desgloses

231

Digestivo
P051 (MIR 98-99) P redictores de buena r espuesta al IFN en la hepa titis crnica B

fundamental es que el por centaje y riesgo de hepatitis fulminant e y de cronicidad es muy elevado.

Niveles bajos de ADN-VHB Niveles elevados de ALT VIH negativo Mujeres Corta duracin de la enfermedad

P005 (MIR 97-98) Coinfeccin VHB-VHD

P004

MIR 1998-1999F

Vamos a establec er el diagnstic o de una hiper transaminasemia asint omtica, comentando despus algunas opciones teraputicas. Ante un aumento de las transaminasas en sangre hay que descartar en primer lugar las afectaciones vricas, alcohlicas, por txicos y frmacos (estas dos ltimas, sobre todo si es aguda). En este caso, por la anamnesis podemos descartar los tres ltimos grupos, debiendo ahondar en el estudio de las hepatitis vricas . Ya que nos dan la ser ologa de la hepatitis B , vamos a estudiar la inmunidad frente a sta. Fjate que el mar cador de la hepatitis aguda es IgM anti-HBc y r ecuerda que el anticuerpo pr otector (y, por consiguiente, el que adquirimos c on la vacunacin) es el anti-HBs. Si miras la tabla de la pregunta 5, MIR 02-03, puedes repasar los marcadores de las diferentes formas de hepatitis B y v ers que nos hallamos en el caso de infeccin pasada y, por tanto, no podemos atribuir al VHB el hallazgo analtico. No te extraes por la ausencia de clnica, puesto que el 75% de las hepatitis B son subclnicas y el 90% evolucionan a la curacin, cronificando slo en el 10% de los casos . Si buscamos otros datos, vers que se da el antecedente de ADVP, es decir, riesgo de infecciones de transmisin parenteral, por lo que estara indicado el estudio del VHC (que cronifica en un 80%). Para diagnosticarlo se pide el anti-VHC (que , a diferencia de la hepatitis B no es un anticuerpo protector), si bien el mejor marcador diagnstico de la infeccin por VHC es el ARN-VHC, pero no se solicita de rutina,dado que es mucho ms caro.
P005 (MIR 97-98) Sobreinfeccin VHB

P005

MIR 1997-1998

Con respecto a los marcadores, hemos de saber que en la infeccin aguda podemos verlos en el suero de los pacientes antgenos delta, pero slo en la fase ms precoz y nunca en la cronicidad. Los anticuerpos antidelta se observan tanto en la infeccin aguda como crnica, con la diferencia de que en la aguda se encuentran a ttulos bajos y son de predominio IgM, tardando en apar ecer alrededor de un mes desde que aparece la clnica. En la crnica son a ttulos altos y son la suma de IgM e IgG. La actitud teraputica en esta hepatitis no est bien definida.Los glucocorticoides son ineficaces y no se emplean.La administracin de altas dosis de interfern alfa puede inducir una inhibicin pr olongada de la r eplicacin del VHD y una mejora clnica hasta en el 50% de enf ermos. El trasplante heptico es el nic o recurso que r esta en algunos pacient es con hepatopata terminal; tiene mejores resultados que los r ealizados en

Con r especto a la ser ologa del VHD t enemos que t ener pr esente lo siguiente: el virus VHD es un virus def ectuoso, que nec esita al VHB par a infectar. Es un virus ARN unicat enario al que est asociado el antgeno delta y t odo ello r ecubierto por el HBsA g del VHB. La inf eccin aguda puede ser una coinfeccin o sobreinfeccin con distintas caractersticas: Coinfeccin: existe una inf eccin simultnea entr e el VHB y VHD. Parece que existe un aumento en la incidencia de las hepatitis fulminantes per o no de su ev olucin a cr onicidad (por centaje similar si existe infeccin de VHB aislada o asociada a VHD). Sobreinfeccin: existi inicialment e una inf eccin por VHB que se cronific y, posteriormente, una exposicin al VHD. Su caracterstica

232

Desgloses

pacientes con infeccin crnica por VHB, pero aun as la inf eccin puede recurrir en el injerto.

Digestivo
MIR 1997-1998
Niveles bajos del ADN del virus (car ga viral baja). Niveles elevados de transaminasas (ALT). VIH negativo. Sexo femenino. Corta duracin de la enfermedad. Los factores ms importantes son los que estn enumer ados en esta lista. La respuesta 5 puede crear dudas, ya que su influencia es menos conocida e importante, pero ante una respuesta como la 4, carga viral baja, no debe existir ninguna duda, porque de hecho es el fac tor predictor ms importante. Recuerda que, el da del Examen MIR,no tendrs un libro que consultar, ni una conexin a Internet. Slo dispondrs de tus conocimientos, que son limitados , y cuando st os no abar can las cinc o opciones , sentido comn.

P080

Vamos a comentar esta pregunta partiendo de la base que ha y una errata en el enunciado , y donde dic e anti-HBeA g (-), realmente quier e decir HBeAg (-); por eso fue anulada. Como recordars, el HBsAg (+) indica que el pacient e est infectado, pero no podemos saber si lo que tiene es una hepatitis aguda o crnica porque para eso necesitamos tener el anti-HBc, que si es de tipo IgM ser aguda y si es IgG ser crnica.Lo que s sabemos es que tenga lo que tenga, est en una fase poc o replicativa (anti-HBe +). Sabiendo esto, podemos entender por qu se anul esta pregunta. Es decir, si supisemos que tiene una serologa de hepatitis crnica, podramos elegir entre las opciones 1, 3, 4 y 5. La opcin 3 tambin sera vlida si tuviese una ser ologa de hepatitis aguda. Lo que est claro es que en ningn caso se debe vacunar a alguien que ya ha sido infectado por el VHB.

P011

MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad alta sobr e un supuest o caso prc tico, tpico en el MIR. La pr egunta es un poc o lar ga y la r esumimos en est os dat os: varn de mediana edad con hipertransaminasemia, pero sin que predomine ninguna fraccin, IMC elevado, leve ingesta enlica,hipertrigliceridemia con normocolesterolemia y glucemia alterada en ayunas. Resto de los parmetros analticos en normalidad. sta es una pregunta compleja,pero podemos sacarla descartando.La opcin 1: el enfermo es homocigoto para la mutacin C282Y del gen HFE, ira a favor de hemocr omatosis. La hemocr omatosis es una enf ermedad de her encia autosmica recesiva en el cr omosoma 6 (r ecuerda: hemocromatoSIX) en la que se pr oduce un acmulo pr ogresivo de hierr o en el or ganismo (hgado, piel, pncreas, corazn e hipfisis). Esto no puede ser porque la sideremia y la CTF son normales, y por ello, no hay datos de sobrecarga frrica. La opcin 2 (tratamiento con estatinas) no nos sirve, primero porque se iniciara de entrada medidas higinic o-dietticas y de poner algn hipolipemiant e seran fibratos (para bajar triglicridos) y no estatinas (que bajan LDL y el caso no tiene hipercolesterolemia).La opcin 3 (biopsia heptica obligada de inmediato) es muy tajant e y slo t e puede llegar a gustar si no encuentr as otra. De todas formas, no sera indicacin de biopsia, ya que se puede llegar al diagnstico con otros datos y, adems, en este caso no tendra implicaciones teraputicas. Y por ltimo, no puede ser la opcin 5 (ingesta enlica oculta) porque no ha y datos a fa vor de ello: macrocitosis, GOT (ASAT) mayor que GPT (ALAT),aumento de GGT,...As nos quedara la opcin 4:hgado graso no alcohlico que cuadr a: es un pacient e c on IMC elev ado, hipertrigliceridemia, hiperglucemia, No te preocupes porque era una pregunta dificililla.

T33
P050

Frmacos e hgado

MIR 1998-1999

Para responder a esta pr egunta, has de saber que la ingestin de paracetamol por par te de pacient es alc ohlicos crnic os supone un pr oblema importante. El alcohol acarrea una induccin de los sistemas microsomales hepticos y una deplecin de glutation, sobre todo si se ac ompaa de malnutricin. En este contexto, dosis menores que las c onsideradas peligrosas pueden llegar a producir una forma de fallo heptico agudo, denominado sndrome alcohol-acetaminofn (alcohol-paracetamol). Tras la ingestin de par acetamol aparecen nuseas y vmit os; posteriormente existe una mejora y , al tercer o cuar to da, comienza a pr esentar los sntomas de fallo heptico, con unos niveles de transaminasas muy elevados (media de 9.000 UI/l). Puede ser muy difcil pr edecir el pr onstico de est os pacient es, incluso midiendo niv eles de par acetamol en sangr e. Ante la mnima sospecha debemos administr ar N-acetilcistena. De est e modo , conseguimos supervivencias muy altas (superior es al 80%), aunque ocasionalment e puede ser necesario llegar a realizar un trasplante heptico.

T34
P009

P009
Hepatitis crnica

MIR 2004-2005

MIR 2008-2009

Una pr egunta dir ecta, por lo dems bastant e sencilla, sobre los fac tores predictores de buena r espuesta al interfern en las hepatitis crnicas por VHB. stos seran:

Aunque no t enemos una biopsia heptica, el diagnstic o de sospecha sera el de una cirr osis, puesto que muestr a estigmas de hepat opata crnica bastant e suger entes (cir culacin c olateral, esplenomegalia, araas vasculares,). Conocemos que el pacient e tiene un virus C, sabemos que es bebedor y en la serologa aparece HBsAg positivo, con lo que las opciones 1, 3 y 4 son posibles . Ante una ferritina de 2300, no queda descartado que el pacient e pueda padec er una hemocr omatosis, por lo que la r espuesta 2 tambin sera una posibilidad diagnstica.

Desgloses

233

La presencia de IgG anti-CMV positiv a descar ta la opcin 5. Las hepatitis por CMV se personan en pacient es inmunodeprimidos y son de carc ter agudo. Adems, si tiene anticuerpos frente al virus, quiere decir que existe cierta inmunidad y que ya se ha expuesto al virus hace bastante tiempo, as que la opcin menos probable es la 5.

Digestivo
P260 (MIR 03-04) Histopatologa de la hepatitis

P012

MIR 2004-2005

La negatividad para virus y la presencia de ANAs y anticuerpos antimsculo liso orientan a hepatitis autoinmune. El diagnstico se basa en los datos clnicos, la hipergammaglobulinemia (obser va que en est e caso est pr esente) y la ex clusin de otras hepatopatas, aparte de los aut oanticuerpos ya citados. Lo que nos falta para que la valoracin sea completa es la biopsia heptica. El tr atamiento de eleccin de esta enf ermedad son los est eroides, que pueden asociarse a azatioprina, pero no debe instaur arse tratamiento si el diagnstic o an no se ha c onfirmado hist olgicamente (r espuesta 2 correcta).
P012 (MIR 04-05) Autoanticuerpos y clasificacin de la HAI HAI tipo 1 - Antinucleares (ANA) - Anti-msculo liso (AML) HAI tipo 2 - Anti-LKM 1 - p-ANCA - Anti-citosol heptico 1 HAI tipo 3 - Anti-Ag soluble heptico (SLA) - Antiprotenas de hgado y pncreas (LP) Otros autoanticuerpos - Antirreceptor de la asialoglicoprotena especfica heptica

P011

MIR 2001-2002

Lo primero que hemos de hacer en esta pregunta es identificar la enfermedad que padece la joven en cuestin,para lo que nos dan varios datos relevantes como ahora veremos. La edad, 19 aos, que habla a fa vor de una hepatitis vrica o una aut oinmune, y el sex o, mujer, que inclina la balanza hacia la segunda opcin contemplada. El enunciado nos descar ta el origen vir al con la negatividad de los mar cadores para virus A, B y C, y lo que tambin es significativo, nos informan de que la chica no consuma ningn medicamento, lo que nos permite descartar una causa ms de hepatitis, la farmacolgica. Con todo este razonamiento y la pr esencia de manif estaciones ex trahepticas (ar tralgias), tenemos bastante definido el proceso que sufre la enferma: hepatitis autoinmune. Se caracteriza este cuadro por la presencia de autoanticuerpos no organoespecficos, elevacin notable de la gammaglobulina (y aqu exist e hipergammaglobulinemia) y fenmenos sistmicos; afecta, sobre todo, a mujeres jvenes y es mucho menos comn que la originada por virus. Una vez hecho el diagnstic o, podemos eliminar las dos ltimas opciones , por no tener sentido un VHD sin su correspondiente VHB (respuesta 4 falsa), y no tratarse la hepatitis por VHE de un cuadr o con la sint omatologa que nos relatan y tampoco su duracin (respuesta 5 falsa). Nos quedan, pues, tres posibilidades. El factor reumatoide como ya sabis es un anticuerpo dirigido contra determinantes antignicos Fc de las molculas de IgG. El ms comn es el de tipo IgM. Se encuentra en la poblacin sana y aumenta su positividad con la edad. Lo ms caracterstico es su existencia en la artritis reumatoide, y ms raramente en otras situaciones, con lo que parece razonable no tenerla en cuenta (respuesta 1 falsa). Los anticuerpos antimitocondriales son bastante caractersticos de la cirrosis biliar primaria,y esto es lo verdaderamente importante. As, se hallan en el 90-95 % de las cirrosis biliares primarias y slo en el 20% de las hepatitis crnicas autoinmunes (respuesta 2 falsa).

P012 (MIR 04-05) Enfermedades asociadas a la HAI Tiroiditis autoinmune Miastenia gravis Enfermedad de Graves Fibrosis pulmonar Colitis ulcerosa Pericarditis Anemia hemoltica Glomerulonefritis PTI Paniculitis Diabetes mellitus Sndrome hipereosinfilo Diabetes inspida Sndrome de Sjgren Enfermedad celiaca Enf. mixta del tejido conectivo Polimiositis

P260

MIR 2003-2004

La clasificacin anat omopatolgica de las hepat opatas crnicas es un aspecto importante y sencillo que nos permitir c onocer el manejo y evolucin de las hepatitis. Si bien la hepatitis se c onsidera crnica a par tir de los seis meses de inflamacin, el diagnstico de certeza es anatomopatolgico. Suelen describirse tres fases en la pr ogresin de la hepatitis aguda a la crnica, siendo la primera la hepatitis crnica persistente o de la interfase, en la que observamos infiltrado mononuclear portal, permaneciendo intactos el lobulillo y la membrana limitante del espacio por ta; datos histopatolgicos que car acterizan a la hepatitis crnica lobulillar y la ac tiva, respectivamente, que implican peor pronstico.

234

Desgloses

Por c onsiguiente, nos quedamos c on la r espuesta 3 c omo v erdadera, ya que las f ormas autoinmunes se car acterizan por ttulos elev ados de anticuerpos antinuclear es (aqu negativ os), antimsculo liso (aqu no definidos) o antimicrosomales de hgado y rin (respuesta 3 correcta), tambin conocidos como anti-LKM tipo 1.

Digestivo
MIR 2000-2001
Hepatopata alcohlica

P226

Como v es, la r espuesta c orrecta es la nmer o 4. La aparicin de clulas plasmticas en el infiltr ado es tpic o de las hepatitis agudas . La presencia de folculos linfoides es pr opia de las hepatitis inf ecciosas. La prdida de conductos biliares no es nada especfica y ocurr e en mltiples pat ologas como la cirr osis biliar primaria y otr as c olestasis. Asimismo, la c olestasis periportal slo define una situacin de estasis biliar sin ningn otr tipo de o detalle. Por ltimo, recuerda que para determinar el grado de ac tividad histolgica de la enf ermedad se utiliza el ndic e de K nodell, que valora la inflamacin portal, la necrosis periportal, las necrosis lobulillares y las fibrosis.

El diagnstico de hepatitis crnica precisa siempre de una biopsia heptica para ser establecido. No se da correlacin entre las manifestaciones clnicas y el patrn histolgico. El concepto de hepatitis traduce la existencia de una inflamacin. Cuando el infiltrado inflamatorio persiste ms de seis meses hablamos de hepatitis crnica. La f orma ms elemental es aquella en la que obser vamos un infiltr ado inflamatorio c ompuesto, fundamentalmente, por linf ocitos, macrfagos, clulas plasmticas (y r aramente polimor fonucleares) limitado al espacio porta: esto es una hepatitis crnica persist ente. A medida que la inflamacin progresa, el signo ms car acterstico es la necr osis de la membr ana limitante del espacio por ta. Esta lesin es impr escindible para poder definir una hepatitis crnica c omo activa. Finalmente, la prdida continuada de hepatocitos da lugar a la f ormacin de tabiques fibrosos, que acompaados de la regeneracin de los hepatocitos producir cirrosis. De las distintas opciones que nos ofr ece la pr egunta, slo la 2 se c orresponde con una descripcin parcial de una hepatitis crnica.A pesar de que no comenta lo ms car acterstico, el infiltrado crnico, debemos darnos cuenta de que la fibr osis no es ms que la secuela o el r esultado de una inflamacin crnica (respuesta 2 correcta). El edema e infiltr acin por neutrfilos son ex cepcionales en una inflamacin crnica (r espuesta 5 falsa). Como ya hemos c omentado, la hepatitis crnica tiene su origen en la perif eria del lobulillo y no en la z ona situada alrededor de la v ena centrolobulillar, lo que nos puede sugerir una enf ermedad de etiologa vascular (respuesta 4 falsa). Las opciones 1 y 3 son falsas, puesto que no explican ninguna hepat opata inflamatoria.

T35

P011

MIR 2004-2005

En este caso clnico, la presencia de telangiectasias faciales debe hacerte pensar en alguna causa crnica. Los virus quedan descartados ante la serologa negativ a y niega el c onsumo de dr ogas intr avenosas. Dado que es una mujer jo ven, podra encajar c on una hepatitis aut oinmune, pero exist en algunos dat os que orientan ms hacia un posible origen alcohlico: GOT (AST ) > GPT (ALT) (315 y 110,): este patrn de tr ansaminasas es el tpic o de la hepatitis alc ohlica. En la ma yora de las otr as, es justo al revs, GPT > GOT. Hipertrigliceridemia, que no t endra por qu apar ecer en la aut oinmune y, sin embargo, s que se relaciona con el alcohol. Patrn hiper ecognico en el hgado: bastante inespecfic o, pero encaja con un posible componente de hgado graso alcohlico. Histolgicamente, en la hepatitis alcohlica existen hallazgos tpicos, como el infiltr ado inflamatorio polimor fonuclear (no linf ocitos) y la hialina de Mallory.
P011 (MIR 04-05) Diagnstico diferencial entre hepatitis aguda vrica y alcohlica Hepatitis vrica - Degeneracin balonizante - Infiltrado inflamatorio linfocitario - Alteraciones portales y periportales Hepatitis alcohlica - Degeneracin hialina de Mallory - Cuerpos de Councilman (apoptticos) - Inflitrado inflamatorio de PMN - Alteraciones centrolobulillares (penivenulares)

P218

MIR 2000-2001F

Se c onsidera hepatitis crnica cuando la inflamacin heptica persist e ms all de 6 meses . En nuestro medio la causa ms usual son las vricas , sobre t odo, el VHC. La hepatitis crnica es un diagnstic o hist olgico y, por tanto, siempre se precisa biopsia. Hay tres tipos de hepatitis crnica anat omopatolgicamente hablando: Hepatitis crnica persistente: infiltrado de clulas mononucleares en espacio porta. La membrana limitante est c onservada, con mnima fibrosis periportal. Hepatitis crnica lobular: datos de lo anterior con focos de necrosis e inflamacin en el lbulo heptico. Hepatitis crnica ac tiva: es una lesin hist olgica ms gr ave, con la que a las lesiones de la hepatitis crnica lobular exist e en el espacio porta una inflamacin con necrosis heptica lobular y periportal con grados variables de fibrosis.

P184

MIR 2003-2004

sta es una pregunta clsica, que ya se ha preguntado de forma similar en MIR previos. En la hepatopata alcohlica es tpica la elevacin moderada de las transaminasas con una GOT 2 veces superior a la GPT; por tanto, la opcin 2 es falsa. Todas las dems respuestas son ciertas en la hepatopata alcohlica.

Desgloses

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P246

Digestivo
MIR 2001-2002
P015 (MIR 00-01) Relacin GOT/GPT del alcoholismo

estar desproporcionadamente aumentada en relacin con la AST, como se representa en el esquema siguiente (respuesta 1 incorrecta).

El espectro de lesiones hepticas producidas por el alcohol es muy variable. Se distinguen tres patrones anatomopatolgicos que muchas veces coexisten: hgado graso alcohlico, hepatitis alcohlica y cirrosis alcohlica. En el hgado gr aso alcohlico (esteatosis heptica), los hepatocitos estn dist endidos por gr andes v acuolas de gr asa en el cit oplasma que desplazan el ncleo a la perif eria. La hepatitis alcohlica se caracteriza por la degener acin y necrosis de los hepat ocitos con presencia de infiltr ado de polimor fonucleares. Algunos hepat ocitos lesionados c ontienen hialina alc ohlica o cuerpos de Mallory (no son especficos de hepatitis alcohlica). En la cirrosis alcohlica o de Laennec hay fibrosis sinusoidal y perivenular. Se produce una cicatrizacin fina y difusa, con prdida bastante unif orme de hepat ocitos y pequeos ndulos de r egeneracin (menores de 1 cm), tratndose de una cirrosis micronodular. Por todo lo expuest o anteriormente se deduc e que la r espuesta correcta es la 1.

El tiempo de protrombina suele estar aumentado (respuesta 2 correcta). La albmina suele estar disminuida y las globulinas estn elev adas. La CK moderadamente elevada es un dato bastante inespecfico que puede aparecer en mltiples enf ermedades (r espuesta 5 c orrecta). Es muy normal que la hepatitis alcohlica aparezca sobre un hgado afectado de esteatosis (respuesta 4 correcta).

P246 (MIR 01-02) Alteraciones hepticas por alcohol

P156

MIR 1999-2000

El consumo crnico del alcohol induce en el hgado cambios morfolgicos que podramos separar en tres categoras diferentes, aunque en un paciente det erminado es posible enc ontrar a la v ez car actersticas pr opias de cada una de ellas en gr ado variable. Las tres principales lesiones hepticas crnicas producidas por el alcohol se denominan: Hgado graso alcohlico (esteatosis). Hepatitis alcohlica. Cirrosis alcohlica. Hay que plantearse la existencia de hepatitis alcohlica en pacientes que beben c opiosamente y que muestr an ictericia, fiebre, hepatomegalia dolorosa o ascitis. La impresin clnica acostumbra a estar avalada por alteraciones en las pruebas de funcin heptica y por las dems alt eraciones de laboratorio, pero esto slo nos sirve para el diagnstico de sospecha de la enfermedad. De modo c onceptual, la enf ermedad heptica alc ohlica es una entidad que se define por la histopatologa, por lo que para hacer el diagnstico de certeza, es necesario realizar biopsia heptica (respuesta 4 cierta). La anatoma patolgica de la hepatitis alcohlica se caracteriza por necrosis y degeneracin de hepatocitos, a menudo junto con clulas hinchadas e infiltrado de leucocitos polimorfonucleares. Los hepatocitos lesionados contienen cuerpos de Mallory o hialina alcohlica, que son muy sugerentes de hepatitis alcohlica, pero no son especficos de ella. El depsito de c olgeno alrededor de la v ena centrolobulillar y en zonas perisinusoidales, denominado esclerosis hialina c entral, es un hallazgo que se asocia a un riesgo elev ado de pr ogresin hacia la cirrosis.

P015

MIR 2000-2001

En esta pregunta nos presentan a un paciente alcohlico, confuso y agitado, con signos de intoxicacin etlica. Las manifestaciones neurolgicas de la hepatitis alcohlica pueden ser difciles de distinguir de las pr opias de la intoxicacin etlica o del sndrome de abstinencia. La posibilidad de que sea una hepatitis alc ohlica se plant ea ant e un pacient e que ha estado bebiendo gr andes cantidades de alc ohol, que pr esenta ic tericia, fiebre, hgado agrandado o doloroso y ascitis (como el caso que nos ocupa). Con frecuencia, la sospecha clnica se ve reforzada por la alteracin de las pruebas de funcin heptica y de otr as explor aciones de labor atorio. En la hepatitis alcohlica grave suele detectarse leucocitosis viral y la AST suele

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Desgloses

P229

Digestivo
MIR 1998-1999 P247 MIR 1997-1998
La hialina o cuerpos de Mallory son agregados de material amorfo, eosinoflico, de localizacin perinuclear cuya pr esencia es altamente sugestiva de enfermedad heptica alcohlica. Sin embargo, no es nada especfica de esta enfermedad, pues se puede ver en otras muchas situaciones, algunas de ellas muy habituales: Dficit de vitamina A. Dficit de alfa-1-antitripsina. Enfermedad de Wilson. Cirrosis biliar primaria. Situaciones de colestasis prolongada. Resecciones masivas de intestino delgado. Diabetes mellitus. Tratamiento prolongado con esteroides. Esteatohepatitis no alc ohlica (una de cuyas causas es la t oxicidad por amiodarona). La hemocromatosis no figura como causa de hialina de M allory.

El espectro de lesiones hepticas pr oducidas por el alc ohol es muy v ariable y depende de la cantidad diaria de alc ohol consumida, el tiempo de consumo y la susceptibilidad individual. Hgado gr aso alc ohlico (estea tosis): con la ingesta mant enida de alcohol, los triacilglicridos se acumulan en forma de grandes gotas de grasa (macrovesiculares) en las clulas del parnquima heptico, sobre todo en las zonas centrolobulillares. Los hepatocitos estn distendidos por grandes vacuolas citoplasmticas de grasa que desplazan el ncleo a la periferia. Macroscpicamente, el hgado est hipertrofiado (hasta 6 kg) y tiene un color plido-amarillento. La hepatitis alc ohlica es el paso siguient e. Es un pr oblema ms serio, que incluy e degener acin de las clulas hepticas , necrosis con infiltr ados neutr oflicos y fibr osis sinusoidal y periv enular. Los cuerpos de Mallor y son acmulos perinuclear es de un mat erial intensamente eosinfilo constituido por un agregado de filamentos intermedios. Son muy sugestivos de hepatopata alcohlica, aunque no especficos y, adems, pueden estar ausentes en ms del 50% de los casos . Un dat o de mal pr onstico es el depsit o de c olgeno alrededor de la v ena centrolobulillar y reas presinusoidales, denominado necrosis hialina esclerosante, y que indica un alt o riesgo de evolucin a cirrosis. Cirrosis alc ohlica: la f orma final e irr eversible de enf ermedad heptica alcohlica suele evolucionar de manera insidiosa. Radica en una amplia fibrosis que conecta los espacios por ta y las venas centrales, con formacin de ndulos de regeneracin. En estadios iniciales, la cirr osis alc ohlica es in variablemente micr onodular, pero cuando la enfermedad avanza puede verse un patrn mixto, micro y macronodular. Esta pr egunta ha sido impugnada por que en la hepat opata alc ohlica las mitocondrias pueden adquirir f ormas extremadamente grandes y anormales (megamitocondrias).Recuerda que el citoplasma lleno de HbsAg da el aspecto esmerilado a los hepatocitos en la hepatitis crnica persistente por VHB.

Cirrosis

T36

P010

MIR 2004-2005

Las causas ms frecuentes de cirrosis son el alcohol y los virus, por este orden. Durante mucho tiempo, puede ser asintomtica e incluso no descompensarse nunca o no ser diagnosticada si el pacient e fallece antes por otr a causa (opciones 1 y 2 correctas).El diagnstico definitivo de cirrosis se establece histolgicamente, siendo definida por fibr osis y ndulos de r egeneracin (respuesta 5 cier ta). Existen muchas enf ermedades que pueden desencadenar una cirrosis heptica. Pese a que no es una causa fr ecuente, la esteatohepatitis no alcohlica puede producirla a largo plazo (respuesta 3 correcta). La respuesta falsa es la 4. Por supuesto, la presencia de ascitis es un elemento pronstico. Nunca olvides la clasificacin de Child para la valoracin funcional del cirrtic o, cuyos parmetr os incluy en la pr esencia de ascitis (ver tabla siguiente).
P010 (MIR 04-05) Valoracin funcional de la cirrosis

P001

MIR 1998-1999F

En la ma yora de las hepatitis agudas lo habitual es que la elev acin de transaminasas sea mayor para la GPT (ALT) que para la GOT (AST). Aqu nos preguntan por la otra situacin, es decir, GOT/GPT >2, lo cual es tpico de la hepatitis alc ohlica (par a ac ordarte puedes expr esarlo c omo GOTas de alcohol). Esto, fisiopatolgicamente, es debido a que la cantidad de GPT disminuye al existir un dficit de f osfato de piridoxina. Puedes aprovechar esta pregunta para repasar la afectacin heptica que genera el alcohol con la tabla de la pr egunta 246, MIR 01-02. Por supuest o, los cambios no suc eden de f orma brusca, sino progresivamente, por lo que estas alteraciones se van entremezclando. Asimismo, las manifestaciones clnicas son muy variadas, quedando recogida en la tabla slo la pr esentacin ms fr ecuente. Tambin has de t ener en cuenta que algunas de las alteraciones analticas son debidas a la desnutricin asociada al alcoholismo ms que a la afectacin heptica.

P251

MIR 1999-2000F

La clasificacin de Child-Pugh valora la funcin heptica de los pacientes con cirrosis. No hace falta conocerla con detalle, basta con saber cu-

Desgloses

237

les son los elementos que se emplean y t ener una idea apr oximada de cundo las cifras son claramente patolgicas. La utilidad de esta clasificacin es de tipo pronstico, ya que a mayor grado de Child-Pugh se asocia mayor mortalidad. Puedes repasar la clasificacin de Child-P ugh que aparece en la pr egunta 10, MIR 04-05.

Digestivo
P021 MIR 2008-2009
Una pregunta difcil sobre la hemorragia digestiva en el paciente cirrtico. En principio, podramos plantearnos el trasplante heptico para dar solucin al problema,pero existe un problema.Por qu nos hablan de un antecedente de cncer de colon reciente? Ten en cuenta que , en una pregunta MIR, si nos dan un dat o es por que tiene impor tancia. Este ant ecedente tumor al reciente (dos aos) debera hacernos valorar otra alternativa. Por otro lado, tenemos el shunt de LeVeen. Esta tcnica no ha demostrado prolongar la super vivencia, pero puede mejor ar la sint omatologa de su ascitis refractaria a diurtic os. No obstante, tiene un riesgo muy alt o de c omplicaciones, como infeccin, aparicin de coagulacin intravascular diseminada, trombosis del shunt.Por otra parte,tambin nos plantean el problema del sangrado, y el shunt de LeVeen se emplea fundamentalmente para la ascitis refractaria. Las opciones 3 y 5 nos hablan de tcnicas quirr gicas derivativas. La ciruga de la hiper tensin por tal cada v ez es menos empleada. En este caso, tampoco seran recomendables. No disponemos de datos como el Child de este paciente, pero la presencia de ascitis r efractaria orienta a una cirr osis avanzada, por lo que es preferible evitar la ciruga. La opcin c orrecta es, por tanto, la ligadura con bandas de las v arices. En caso de fracaso, podramos plantearnos colocar un TIPS.

T37
P002

Complicaciones de la cirrosis

MIR 2008-2009

El pacient e de la pr egunta padec e dos pr oblemas fundamentales: infeccin por VIH y cirr osis heptica. Desde el punt o de vista clnic o, cada problema se asocia a una o v arias opciones: La lipoatrofia facial aparece en relacin con el tratamiento antirretroviral, siendo un efecto secundario tpico de los inhibidores de la proteasa (respuesta 1). La cirr osis heptica explicara la ginec omastia (pot enciada por la espironolactona), las ar aas v asculares y los edemas maleolar es. Estos ltimos traduciran probablemente una hipoalbuminemia. Sin embargo, el reflujo hepatoyugular es el que se pr oduce al hac er presin sobre el abdomen, de medio a un minuto, de forma que se ingurgitan las v enas yugular es. Este signo es orientativ o de insuficiencia car daca derecha, no de cirrosis heptica.

P011

MIR 2007-2008

P014

MIR 2008-2009

Ante una hemorr agia digestiva alta por v arices esofgicas, el tratamiento inicial es no quirr gico (frmacos, endoscopia, taponamiento,). Cuando estas medidas fallan, podemos decidir entre tcnicas quirrgicas o la realizacin de un shunt portosistmico transyugular intraheptico ( TIPS). Esta decisin se basa en la puntuacin de Child (ciruga para Child A;TIPS cuando se trata de un Child B o C, como en este caso). Los TIPS consisten en la c olocacin de una prt esis metlica aut oexpandible entre la vena heptica y una rama intraheptica de la porta. Recuerda que, con estos dispositiv os, se ocasiona una disminucin de la pr esin por tal, pero a cambio aumenta el riesgo de padecer encefalopata heptica,ya que facilitan el paso directo de sangre portal hacia el sistema cava,eludiendo el paso heptico.
P011 (MIR 07-08) TIPS

Resumiendo la pr egunta, se tr ata de una ascitis r esistente a diurtic os. Cuando se produce esta situacin, existen varias posibilidades: Paracentesis ev acuadoras: incluso se podra ex traer t odo el lquido asctico en una sola par acentesis. No obstante, se debe t ener la pr ecaucin de r eexpandir el v olumen plasmtico con albmina o dextranos, para evitar c omplicaciones. En este caso, es la r espuesta 2 la que debemos considerar correcta. Shunt perit oneo-venoso de L eVeen: no ha demostr ado pr olongar la supervivencia, pero puede mejor ar la sint omatologa. No obstant e, tiene un riesgo muy alto de complicaciones, como infeccin, aparicin de coagulacin intravascular diseminada, trombosis del shunt. No obstante, en esta pregunta ni siquiera aparece entre las posibles opciones. Trasplante heptic o: la super vivencia al ao de los pacient es c on ascitis refractaria a diurtic os es del 25%. Por ello, plantear directamente un tr asplante no es descabellado . Sin embar go, en nuestr o caso nos especifican que el pacient e no ha dejado de beber , por lo que por el momento no estara indicado el tr asplante. TIPS: recientemente se ha intr oducido la c olocacin del TIPS par a pacientes con ascitis r efractaria a diurtic os. No obstante, la principal indicacin de esta tcnica es la prevencin de la hemorragia digestiva alta por varices en pacientes que estn esperando un trasplante heptico, y en los que han fallado los tratamientos endoscpicos y farmacolgicos. Por ello, por el momento debemos preferir la respuesta 2.

238

Desgloses

P008

Digestivo
MIR 2006-2007
P008 (MIR 05-06) Varices esofgicas, algoritmo teraputico

Pregunta sobre un tema muy repetido en el examen MIR,la peritonitis bacteriana espontnea. La presencia de ascitis en un cirrtico puede obedecer a otras causas, pero existe un dato que nos ayuda mucho en esta pr egunta: la presencia de 500 leucocitos en lquido asctico, de los que el 85% son PMN. Superando los 250 neutrfilos, es la opcin que debes plant earte en primer lugar. No debe sorprenderte la ausencia de fiebre y dolor abdominal.Este cuadro puede ser muy poc o expresivo, a diferencia de las perit onitis secundarias, donde habra mayor dolor, signos de irritacin peritoneal, etc.
P008 (MIR 06-07) Diagnstico bacteriano heptico (PBE)

La hemorragia por varices es la causa ms frecuente de HDA en los cirrticos. Se desarrolla en un 10-15% de los mismos cada ao . La incidencia de hemorragia es variable segn el grado de enfermedad heptica, pero an con un manejo ptimo, suele presentarse durante los dos primeros aos y un 25-50% de los pacient es puede morir dur ante su primer episodio . Son factores de riesgo para el sangrado: alcohol, estadio de Child, varices grandes (como el caso), puntos rojos, varices gstricas, cambios en la velocidad del flujo por tal y persist encia o desarr ollo de ascitis . Adems, durante el episodio no slo hay una elevada mortalidad, sino que se deteriora la funcin heptica y aumenta el riesgo de sepsis y PBE (que pr evenimos dando norfloxacino) y de enc efalopata (que pr evenimos administrando lactulosa oral o en enemas).

P008

MIR 2005-2006

Pregunta fcil y tpica sobr e las c omplicaciones de la cirr osis, en concreto del tratamiento de las varices esofgicas. Es un tema que cae cada ao, que no puedes dejar pasar. La pregunta nos habla de un pacient e con hepatitis C, en el que se descubren incidentalmente en el curso de una endosc opia digestiva alta, varices esofgicas de gran tamao. Como nos sealan que no ha tenido antecedentes de descompensaciones previas por su hepat opata, la actitud teraputica a adoptar sera efectuar una profilaxis primaria de sangrado por varices.

Por eso, se efecta profilaxis primaria ya desde el mismo momento en que veamos varices esofgicas grado III-IV en la endoscopia. El frmaco de eleccin son los betabloqueant es no selec tivos (pr opanolol, nadolol), con lo que la opcin 5 es la ac ertada. En la cirrosis se desarrolla un estado de circulacin hiperdinmico por falta de depuracin de algunas sustancias por el hgado (NO, glucagn,), lo que ocasiona una v asodilatacin esplcnica con aumento compensatorio de la fr ecuencia cardaca. Si damos betabloqueantes no selectivos, actan reduciendo la vasodilatacin esplcnica por su antagonismo beta2 y disminuy endo la fr ecuencia car daca por el bloqueo beta1, solucionando ambos aspectos. Si se consigue disminuir el gradiente de pr esin por tal a menos de 12 mmHg , no habr sangr ado y disminuir la mortalidad. Si no medimos este gradiente, se intentar dar la dosis nec esaria par a disminuir la fr ecuencia car daca un 25%. Los ms beneficiados de esta prctica son, precisamente, aquellos cirrticos en que vemos grandes varices. En caso de c ontraindicacin de betabloqueant es, se recurre a mtodos endoscpicos, preferiblemente la ligadura de las varices, o la esclerosis.

Desgloses

239

P010

Digestivo
MIR 2005-2006 P191 MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad bsica ac erca de la perit onitis bacteriana espontnea. Como ves, vuelven a caer otra vez las complicaciones de la cirrosis, por lo que es un tema muy rentable de cara al MIR. La pregunta nos pide el diagnstic o diferencial entre la perit onitis bacteriana espontnea (PBE) y la peritonitis secundaria a favor de esta ltima. La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es una infeccin de la ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal obvia. Sucede en cirrticos y su etiologa suelen ser gramnegativos y de ellos, el ms frecuente es el E. Coli. Es muy necesario su estudio para el MIR. La peritonitis secundaria se origina por diseminacin bac teriana desde una vsc era o desde una fuente externa por penetracin, siendo los grmenes causales anaerobios. En cuanto a la clnica, lo ms frecuente es que los pacient es refieran dolor abdominal y fiebre. Este dato es comn tanto en la PBE como en la peritonitis secundaria (con lo que la opcin 1 no v a a favor de nada). El diagnstico definitivo de PBE lo da el cultivo, pero como tarda, nos basamos en otros parmetros para establecer el diagnstico de sospecha e iniciar el tr atamiento emprico. Lo ms til es la medicin de leuc ocitos en lquido asctico: si son >500/mm 3; o lo que es mejor, el nivel de neutrfilos es >250/mm3, establecemos el diagnstico de sospecha y tr atamos empricamente (por ello la opcin 2 v a a favor de PBE y no es vlida). En cuanto a los cultivos, va a favor de peritonitis bacteriana secundaria: leucocitos >10.000/mm 3, protenas en lquido asctic o >2,5 g/dl, LDH >225, glucosa <50 mg/dl o cuando en los cultivos hay mltiples patgenos, sobre todo si hay anaerobios. Con esto, la opcin 5, que se refiere a la baja c oncentracin de pr otenas en el lquido asctic o, y la opcin 3 (flora monomicr obiana al gr am) v an a fa vor de PBE; y as, la opcin 4, nivel de glucosa en lquido asctico menor que en plasma (o <50 mg/dl ms en concreto), es la vlida, ya que es la que nos habla de perit onitis secundaria. Por ltimo, recordar que el tratamiento de la PBE se apo ya en cefalosporinas de t ercera gener acin c on administr acin de albmina intr avenosa para pr evenir desarr ollo de insuficiencia r enal. Para el tr atamiento de la peritonitis secundaria tenemos: cefalosporina + metronidazol, clindamicina + aminoglucsido, imipenem,... Repasa el algoritmo de la PBE que apar ece en la pregunta 8, MIR 06-07.

xstica nocturna o un estatus de hipercoagulabilidad (incluida la toma de anticonceptivos orales); y, por tanto, el tratamiento suele incluir los anticoagulantes. En las oclusiones venosas hepticas suele aparecer la hemorragia por varices con mayor frecuencia que la ascitis. La cirrosis biliar primaria afecta al tracto biliar,siendo rara la afectacin vascular.

Es una pregunta difcil,esencialmente semiolgica,que no se engloba fcilmente en ningn captulo.Requiere una ponderacin compleja de los datos clnicos. Se trata de una mujer de 62 aos de cuy os antecedentes resalta el ant ecedente de transfusiones. Muestra una exploracin con semiologa de lquido intraabdominal encapsulado a niv el del mesogastrio (no es ascitis libr e), lo cual explica la inalterabilidad de la percusin y la oleada concomitante. En este contexto podra ser una carcinomatosis peritoneal muy compartimentada o bien un quist e simple de o vario. Las opciones 4 y 5 se descar tan inmediatamente y la 2 no explicara la semiologa (aunque esa mnima hepat megao lia parece querer despistarnos hacia una cirrosis,pero 3 cm es realmente banal). La opcin 3 par ece poco probable. Por otro lado, aunque parezca que 62 aos es edad avanzada para un quiste ovrico, no es raro que existan quistes voluminosos en torno a los 60 aos, sobre todo tras histerectoma.

P007

MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media sobre el tema de las complicaciones de la cirrosis. Se trata de un caso clnic o en el que nos pr esentan un paciente que ingresa en urgencias por v arices esofgicas que son tr atadas con escleroterapia. No obstante, esto no nos debe confundir con la cuestin principal de la pr egunta, que es la actitud ante un paciente con ascitis a tensin y la profilaxis de la peritonitis bac teriana espontnea. El tratamiento de la ascitis se basa en el reposo, restriccin de lquidos y sodio y el uso de diurticos (espironolactona y furosemida). Para la ascitis r esistente a diurtic os existen varias posibilidades, como son la par acentesis ev acuadora, el shunt peritoneovenoso o la introduccin de un TIPS. Para la profilaxis primaria o secundaria de la perit onitis bacteriana espontnea, estudios recientes han demostr ado que el norfloxacino (u otr as quinolonas) es til en pacient es cirrticos con alto riesgo, como son aquellos que tienen hemorragia digestiva alta (respuesta 2 correcta), los que tienen pr otenas en el lquido asctic o muy disminuidas (<1 g/dl) o los que han tenido un episodio previo de peritonitis bacteriana espontnea. Por otr o lado, las opciones 3, 4 y 5 hac en r eferencia al tr atamiento de la hemorragia por v arices, y la opcin 1 al de la degener acin c ombinada subaguda y la intoxicacin alcohlica.

P181

MIR 2003-2004

El sndrome de Budd-Chiari es una causa infrecuente de ascitis e hipertensin portal. sta es una pregunta de dificultad media-alta. Hemos de recordar que la ascitis que apar ece en procesos que obstruyen el dr enaje v enoso supr aheptico (insuficiencia car daca c ongestiva, pericarditis constrictiva o el sndrome de Budd-Chiari) se caracterizan por una elevada concentracin proteica. La causa ms habitual es la tr ombosis de las v enas hepticas (gener almente en el c ontexto de una policit emia vera), la hemoglobinuria par o-

P013

MIR 2002-2003

Pregunta fcil sobre el tema de las complicaciones de la cirrosis. De nuevo, nos preguntan acerca de la ascitis y del tr atamiento y profilaxis de la peritonitis bacteriana espontnea.

240

Desgloses

El tratamiento debe comenzarse si la cifra de polimorfonucleares del lquido es superior a 250 mm 3. Los frmacos ms utilizados de f orma emprica son las cefalosporinas de t ercera generacin. El tratamiento se hac e de siet e a diez das,aunque en algunos trabajos los tratamientos de cinco das han sido eficaces (respuesta 4 falsa).Tambin ha demostrado ser eficaz la monitorizacin de los polimorfonucleares del lquido y suspender el tratamiento cuando stos estn por debajo de 250. La administracin de albmina intravenosa previene el desarrollo de insuficiencia r enal. La profilaxis de la perit onitis bacteriana asintomtica ha sido comentada en otras preguntas de este desglose como, por ejemplo, la nmero 7 de este mismo MIR 02-03.

Digestivo
P013 MIR 2000-2001 MIR 2002-2003
lcera pptica. Gastritis erosiva. Varices. Desgarro de la mucosa esofagogstrica.

nolactona o que la c ombinacin de ambas . De aqu que la opcin c orrecta sea la 1. En segundo lugar se aadira furosemida y despus se incrementaran paulatinamente las dosis si no respondiera el paciente.

P020

Pregunta fcil del tema de complicaciones de la cirrosis. Cuando un paciente tiene cirrosis, es primordial diagnosticar de forma precoz las posibles complicaciones que puede tener, como son la hemorragia digestiva alta (HDA) por varices esofgicas, la ascitis, la peritonitis bacteriana espontnea y el sndrome hepatorrenal. En el caso que nos plantean, el paciente tiene v arices esofgicas de gr an tamao c on manchas r ojas, lo que nos indica que tiene alto riesgo de rotura y, por tanto, de HDA; de este modo nos v emos obligados a disminuir su pr esin portal a menos de 12 mmHg para evitar el sangr ado. La profilaxis de HDA puede ser primaria o secundaria segn ha ya sangrado previamente el pacient e o no; en la primaria slo se dan betabloqueant es no car dioselectivos para disminuir la presin por tal, o si no la puedes medir , reducir la fr ecuencia cardaca un 25%. Si no se toleran o estn contraindicados, se realiza ligadura endoscpica peridica. Si el pacient e hubiera sangrado ya (pr ofilaxis secundaria), deberamos aadir a los betabloqueant es nitritos. Si no se t oleran o estn contraindicados, se opta por la ligadura endoscpica de las varices. Repasa el algoritmo que aparece en la pregunta 8, MIR 05-06.

La hemorragia digestiva alta es aquella que se origina por encima del ligamento de Treitz. La hematemesis indica, generalmente, una hemorragia de este tipo. Las melenas denotan usualmente un origen en esfago , estmago o duodeno, aunque lesiones ms bajas pueden tambin producirla cuando el trnsito est bastante aumentado. La hematoquecia o evacuacin de sangr e roja por el r ecto significa, por lo gener al, que la hemorragia es de origen distal al ligament o de Treitz (la hemorr agia digestiva alta tambin puede originar hematoquecia). Las cuatro causas ms frecuentes de hemorragia digestiva alta son:

Es en est e ltimo grupo se incluy en hasta el 90% de t odos los casos de hemorragia digestiva alta. La lcera duodenal es la causa ms corriente de hemorragia digestiva alta en la poblacin general. Una hemorragia digestiva alta en un pacient e con cirrosis sugiere un origen varicoso,si bien la mitad de los pacientes pueden sangrar por una lcera pptica o una gastropata portal hipertensiva (respuesta 2 correcta).
P013 (MIR 00-01) Complicaciones vasculares de la cirrosis heptica

P009

MIR 2001-2002

La ascitis es presencia de lquido en la ca vidad peritoneal. Su causa ms frecuente es la cirrosis heptica . Cuando su cantidad es pequea, los pacientes no suelen presentar sntomas especficos en relacin con la ascitis, y en una explor acin fsica rutinaria puede pasarse por alt o. Es aqu donde la ecografa tiene una gr an utilidad diagnstica. Efectuado el diagnstico y comprobado su origen (siempre hay que realizar una paracentesis diagnstica para cultivar el lquido y det erminar las protenas y clulas presentes), es necesario tratar al paciente para eliminar la ascitis. En esta pregunta se habla de ascitis moderada,luego parece coherente intentar el tratamiento mdico antes del tratamiento quirrgico del que nos habla la opcin 5, por lo que es falsa. ste tendr plena vigencia en estadios finales que hagan aceptables las complicaciones que puede acarr ear. La paracentesis evacuadora total s que puede emplearse junto con la reposicin de albmina, pero no en los casos moderados, sino en aquellos que supongan ascitis refractaria o ascitis a tensin (respuesta 4 falsa).As nos quedamos con las tres posibilidades de tratamiento mdico que nos ofrecen.El primer paso es la restriccin de sodio, dado que la cantidad de fluido retenido depende del balance entre el sodio ingerido en la dieta y el ex cretado en la orina. Si el primero es superior al segundo , los pacient es acumularn lquido , pero cuando la excrecin de sodio sea superior a la ingesta, la ascitis disminuir. Una v ez explicado esto, recordar que la furosemida sola es menos eficaz que la espiro-

Desgloses

241

El resto de las respuestas tienen frecuencias de aparicin menores que las varices esofagogstricas y que la lcera duodenal.

Digestivo
MIR 2000-2001

P020

El caso clnico nos muestra a un paciente con cirrosis y una serie de datos clnicos y de laboratorio que nos llevan a clasificarlo en la categora C de Child-Pugh (ver tabla siguiente),la ascitis (no especifican cuanta),la albmina de 2,3 g/dl,la actividad de protombina del 40% y la bilirrubina indirecta 4,8 mg/dl). Se presenta en urgencias por una hematemesis. El primer paso que debemos realizar es siempre el control de la hemorragia aguda. Para ello, se utiliza la escleroterapia a la vez que se administra somatostatina o glipresina; como la funcin heptica en nuestro caso es muy mala (Child B o C),se programar TIPS o trasplante heptico (respuesta 3 verdadera).

La PBE es una inf eccin seria que af ecta aproximadamente al 19% de los cirrticos con ascitis. A pesar de que exista un diagnstico y un tratamiento precoz, la mortalidad oscila entre el 30-70%. En torno al 70% de los pacientes que sobrevivieron al primer episodio presentaron un segundo episodio en el primer ao . El factor predictivo ms impor tante para el desarrollo de PBE es una c oncentracin pr oteica en liquido asctic o menor de 1 g/dl (debido a la baja actividad opsnica del lquido asctico-LA). El diagnstico de PBE puede ser r ealizado por el anlisis de lquido asctico si el recuento de linfocitos en el LA es superior a 250-500 clulas/mm 3. Se debe considerar la posibilidad de un falso positiv o, por lo que se debe inocular el lquido asctico en las botellas de hemocultivos. El tratamiento de eleccin de la PBE es una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima: respuesta 5 correcta). Alternativas a este tratamiento son la amo xicilina-clavulnico, ampicilina sulbac tam o licarcilina-clavulnico. La profilaxis de la PBE se r ealiza con norfloxacino y ha demostrado su utilidad en pacientes con un episodio previo de PBE (profilaxis secundaria), y en pacientes cirrticos de alt o riesgo c omo son aquellos c on hemorragia digestiva alta y aquellos c on pr otenas t otales en lquido asctic o < 1g/dl (profilaxis primaria). A c ontinuacin puedes enc ontrar las car actersticas de algunos tipos de peritonitis para comparar con PBE.

P020 (MIR 00-01) Valoracin funcional de la cirrosis

Con relacin al resto de las opciones: La escler osis, y post eriormente deriv acin esplenorr enal, se llev a a cabo cuando existe una buena funcin heptica. La derivacin esplenorr enal pr oximal se r ealiza cuando exist e esplenomegalia con hiperesplenismo. La derivacin esplenorrenal distal (Warren) es la que tiene menor riesgo de encefalopata y, por tanto, es el tratamiento de eleccin en la ciruga electiva y en los candidatos futuros a transplante. La derivacin porta-cava urgente es la trmino-lat eral, de eleccin cuando el sangrado es intenso y no se controla con otras medidas. La tcnica de Sugiura se utiliza principalmente cuando hay trombosis masiva del sistema porta. La colocacin de bandas esofgicas, como la ligadura endoscpica de las varices, se realiza como tcnica de profilaxis, cuando fracasa el tratamiento mdic o o estn c ontraindicados los -bloqueantes + nitritos. En nuestro caso, como la funcin heptica es mala (Child C), no bastara slo con esta actuacin.

P005 (MIR 00-01F) Diagnstico de PBE

P005

MIR 2000-2001F

En esta pregunta nos plantean la eleccin de la actitud teraputica ante la complicacin que presenta el paciente cirrtico del caso clnico, una peritonitis bacteriana espontnea (infeccin bacteriana del lquido asctic o en ausencia de un f oco intr aabdominal; en adult os es ms fr ecuente en cirrticos, mientras que en pacient es peditric os se asocia a sndr ome nefrtico) lo cual se deduce del anlisis del lquido asctic o expuesto en el enunciado.

242

Desgloses

P008

Digestivo
MIR 2000-2001F
Son colaterales de la vena cava inferior: Con respecto a las otras contestaciones:

Este caso clnico nos ofrece a un paciente con artritis reumatoide y colestasis que padece una hemorragia digestiva por varices esofgicas, de lo cual se deduc e la exist encia de hipertensin portal (HTP); de forma que para resolver la pr egunta, debemos reconocer la causa de la HTP en est e paciente en concreto. Recuerda que la causa ms c omn de HTP es la cirrosis, la cual podemos descartar en est e caso, dado que no exist en ndulos de regeneracin ni fibrosis en la biopsia (respuesta 2 falsa). La permeabilidad de la vena porta nos permite descartar las causas de HTP preheptica (respuesta 1 falsa). La negatividad de los marcadores tumorales habla en c ontra de la existencia de procesos neoplsicos (respuesta 3 falsa). De esta manera, slo nos quedan dudas entre las opciones 4 y 5 y nos inclinaremos por esta ltima debido a la descripcin anat omopatolgica: la hiperplasia r egenerativa nodular c onsiste en una alt eracin difusa del hgado, con hepalocilos hinchados , rodeados de clulas atr oncas, en ausencia de fibrosis. Esta entidad puede asociarse al trasplante de mdula sea y a la cirrosis biliar primaria. La siguiente tabla trata de resumir los aspectos etiolgicos de cada subtipo de hipertensin portal y sus consecuencias:

cha y anteriormente con respecto a la columna y un poco inferior a la bifurcacin de la aorta. Va a ascender verticalmente hasta la altura de la primera vrtebra lumbar para inclinarse hasta un huec o que hay en la car a diafragmtica del hgado, atravesarlo y desembocar junto a la cara superior en la aurcula derecha.

Venas lumbares. Venas renales, que a su vez reciben a las venas suprarrenales inferiores, y en el caso de la renal izquierda, tambin reciben a las suprarrenales media y a la vena espermtica y ovrica izquierda. Venas suprarrenales medias. Venas testiculares y ovricas derechas. Venas frnicas. Venas hepticas, que van a conducir toda la sangre que viene desde el hgado, que a su v ez ha llegado mediant e la v ena por ta. La vena porta se forma de la fusin de la v ena mesentrica superior, esplnica y mesentrica inferior (respuestas 1, 3 y 5 correctas).

La v ena gastr oepiplica u omental inf erior es una de las mltiples venas que desembocan en la vena esplnica (respuesta 2 correcta). Las v enas hemorroidales superior es drenan en la mesentrica inferior, mientras que los plexos venosos medio e inferior lo hacen en la ilaca (respuesta 4 falsa).

P008 (MIR 00-01F) Tipos de hipertensin portal P206 (MIR 00-01F) Comunicaciones portosistmicas en la HTP

P206

MIR 2000-2001F

La vena cava inferior es el vaso sanguneo que canaliza toda la sangre de la parte del cuerpo situada por debajo del diafragma hasta el corazn. Se origina de la unin de las dos v enas ilacas comunes, localizndose a la dere-

Desgloses

243

P110

Digestivo
MIR 1999-2000 P157 MIR 1999-2000

disminucin de la mortalidad asociada a la hemorragia por sangrado de varices esofgicas (respuesta 3 cierta y respuesta 4 falsa).

En el tratamiento farmacolgico de la hemorragia aguda por varices esofgicas, se utilizan compuestos que disminuyen el flujo esplcnico y portal, como glipresina, somatostatina, octretide o vasopresina. La vasopresina produce, de manera colateral, vasoconstriccin sistmica, lo que causa muchos ef ectos secundarios deriv ados de la isquemia de r ganos (r espuesta 2 cier ta). Por est o, el tr atamiento con v asopresina est c ontraindicado en pacient es car dacos o hipertensos. Por estas r azones, los frmacos de eleccin para el tr atamiento inicial son la somatostatina y el octretide (respuesta 5 cierta), ya que mantienen el ef ecto v asoconstrictor esplcnic o, pero c on menos efectos colaterales que la vasopresina (respuesta 2 cierta). La glipresina es el nico frmaco con el que se ha demostr ado una
P110 (MIR 99-00) Varices esofgicas: algoritmo teraputico

El esquema ter aputico resumido del sangr ado por v arices esofgicas puedes verlo en la parte inferior de la pgina.

Si bien en esta pr egunta se dan muchos dat os sobre un caso clnico, en realidad no son nec esarios por que la pr egunta se r esume en cul es la medida ms adecuada para impedir un primer episodio de sangrado por unas varices esofgicas? La evolucin clnica de los pacient es con cirrosis avanzada se complica a menudo con una serie de secuelas importantes, entre las cuales estn las varices gastroesofgicas y esplenomegalia.

244

Desgloses

 El empleo de un betabloqueante es la nica teraputica que ha demostrado eficacia profilctica en un paciente que nunca ha sangrado (respuesta 3). - Los betabloqueantes disminuyen la presin portal al disminuir el flujo sanguneo esplcnico. - El objetivo es r educir el gr adiente de pr esin a menos de 12 mmHg, puesto que se ha demostr ado que c on estas pr esiones se reduce el riesgo de sangr ado y disminuir la mor talidad. Si no se mide la presin portal, se intentar dar la dosis nec esaria para disminuir la fr ecuencia cardaca un 25%. El frmaco ms usado es el propranolol. En el caso de una hemorr agia aguda , acostumbra a r ealizarse escleroterapia, dado que el sangrado activo impide la correcta visualizacin para realizar la tcnica de ligadur a; sin embargo, en la profilaxis secundaria, es de eleccin la ligadura endoscpica. Cuando el sangrado no puede contenerse con tratamiento mdico o endoscpico, se utiliza la sonda-baln de S engstaken como mximo 24 horas, y si tampoco se consigue controlar, debe plantearse una opcin quirrgica: - Se debe plantear un TIPS en pacientes con estadios avanzados de la clasificacin de Child , ya que pr obablemente en la ev olucin necesitarn trasplante (recuerda que los TIPS no dificultan la tcnica posterior del trasplante). - Sin embargo, en los pacientes en los que se prev que no necesitarn trasplante (buena funcin heptica),se puede realizar un shunt quirrgico (derivacin portosistmica). Repasa el algoritmo t eraputico de las v arices esofgicas c on la figur a de la pregunta 8, MIR 05-06.

Digestivo

precisamente, por la infeccin de ese lquido asctic o sin que existan focos infecciosos intr aperitoneales que lo justifiquen. Son especialmente susc eptibles los enf ermos c on hepat opata muy avanzada. Opcin 2: el diagnstico de seguridad se basa en la demostracin de ms de 500 leucocitos/microlitro, especialmente si hay ms de 250 polimorfonucleares/microlitro en el lquido asctico. La positividad del cultiv o del lquido no es una c ondicin indispensable par a el diagnstico. Ten en cuenta que detectar bacterias mediante una tincin de Gram puede resultar suficiente. Opcin 3: como apar ece en pacient es c on enf ermedad heptica avanzada, no es r aro que t enga una importante mor talidad. Por eso, en cuanto se sospeche el diagnstic o instauraremos tratamiento emprico con cefalosporinas de 3 generacin porque en la mayora de los casos se identifican bacilos entricos gramnegativos (E. coli es el ms frecuente). Con menor frecuencia, se debe a neumococos o a otras bacterias grampositivas. Opcin 4: nos remitimos a lo comentado en la opcin anterior. Opcin 5: aunque los datos clnicos caractersticos residen en fiebre de comienzo brusco con escalofros y dolor abdominal difuso con rebote, en un nmer o significativo de casos slo exist e clnica de deterioro de la funcin heptica,siendo los signos de infeccin mnimos o inexistentes. En consecuencia, esta opcin es la correcta.

P255

MIR 1998-1999F

Se define c omo hipertensin portal al aument o del gr adiente de pr esin entre v ena por ta y ca va inf erior de 6 mmHg , aunque suele pr esentarse como clnicamente significativo cuando es mayor de 12. Se encuentran tres tipos segn el lugar anatmic o de la obstruccin r especto a los sinusoides hepticos (vase el esquema siguiente).

P245

MIR 1999-2000

El tratamiento de las v arices esofgicas puedes r epasarlo con la figur a de la pregunta 8, MIR 05-06. Por lo dems, es necesario que tengas claros dos hechos: La glipresina es el nico frmaco con el que se ha demostr ado una disminucin de la mortalidad asociada a la hemorragia por sangrado de varices esofgicas. Existen numer osos estudios sobr e el empleo de betabloqueantes no selec tivos (como el pr opranolol) en la pr ofilaxis del sangr ado digestivo por v arices esofgicas que muestr an como resultado una reduccin de la incidencia de hemorr agia y un aumento de la supervivencia. Sin embargo, este punto an sigue dentr o del terreno de lo controvertido lo que, probablemente, haya motivado la anulacin de la pregunta.

P255 (MIR 98-99F) Causas de hipertensin portal

P039

MIR 1998-1999

En esta pregunta nos piden la opcin c orrecta sobre un caso de peritonitis bac teriana espon tnea. Vamos a int entar descar tar cada opcin: Opcin 1: la peritonitis bacteriana espontnea es una complicacin especfica de los pacient es cirrticos con ascitis y se car acteriza, La causa ms normal es la cirrosis heptica, seguida de la obstruccin de la vena porta.

Desgloses

245

Fisiopatolgicamente, recuerda que la presin portal es igual al flujo por la resistencia y que, en el caso de la cirrosis heptica, aumentan ambos. Fjate en el siguiente algoritmo.

Digestivo
P170 MIR 1997-1998
Antecedentes de PBE. Pacientes hospitalizados con ascitis. Niveles bajos de protenas en el lquido asctico. Hemorragia digestiva.

rragia por v arices esofgicas suele ser ms usualment e preguntada en el MIR y que es necesario que conozcas.

P255 (MIR 98-99F) Fisiopatolga de la hipertensin portal

La perit onitis bac teriana espontnea (PBE) es una de las c omplicaciones del paciente cirrtico y consiste en la infeccin de una ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal obvia (perforacin de una lcera, apendicitis, diverticulitis,...). Los grmenes ms frecuentes son los bacilos gramnegativos, sobre todo E. coli, y entre los grampositivos, el neumococo (recuerda que el neumococo es el que se asla c on ms fr ecuencia en la perit onitis espontnea del paciente con sndrome nefrtico). Los factores de riesgo para desarrollar PBE en un cirrtico son:

En estos casos, es til la profilaxis con norfloxacino. Cuando se desarrolla la PBE, que suele manifestarse por fiebre y dolor abdominal o un deterioro de la funcin heptica,ha de realizarse tratamiento emprico con cefalosporinas de 3 gener acin. En ocasiones , cursa de modo asint omtico, siendo un hallazgo casual al hac er el recuento de clulas en lquido asctico y es un criterio suficiente para iniciar el tratamiento (an sin clnica). De modo que en todo pacien te c on desc ompensacin hidrpica en forma de ascitis de su cirr osis heptica, hay que analizar el lquido asctico, pues la causa puede ser una PBE, an en ausencia de clnica caracterstica. Ante una PBE debe hac erse diagnstic o dif erencial c on la perit onitis secundaria y la bac terascitis monomicrobiana no neutroflica, basndose en los hallazgos de la paracentesis y el cultivo del lquido asctico. Repasa el algoritmo de la PBE que apar ece en la pregunta 8, MIR 06-07.

Clnicamente, las principales manifestaciones de la hipertensin portal son: Hemorragia digestiva alta por varices gastroesofgicas. Esplenomegalia con hiperesplenismo. Ascitis. Encefalopata aguda y crnica.

Colestasis crnicas

La presencia de flujo colateral desde el sistema venoso portal al sistmico se da fundamentalmente en: Unin gastroesofgica varices gastroesofgicas. Recto hemorroides. Espacio retroperitoneal y ligamento falciforme heptico colaterales periumbilicales en cabeza de medusa.

T38

P001

MIR 2006-2007

P003

MIR 1997-1998

Para conocer el tr atamiento de la gastritis hiper tensiva portal, repasa con la figura de la pregunta 8, MIR 05-06, el tratamiento de las varices esofgicas, dado que se r ealizan las mismas maniobr as. No olvides que la hemo-

Esta pregunta es relativamente tpica en el MIR. La asociacin entre colitis ulcerosa y c olangitis esclerosante primaria es bastant e conocida, y habitualmente la presentan en un varn entre 30 y 50 aos. Aproximadamente un 80% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria asocian colitis ulcerosa. En cambio, dentro del total de pacientes con colitis ulcerosa es relativamente infrecuente. En este caso, el caso clnico es bastante sugestivo, aunque no le han r ealizado la prueba que mejor puede orientar el diagnstico: CPRE. En caso de haberse realizado, hubieran dado el dato de estenosis y dilataciones mltiples.

246

Desgloses

P002

Digestivo
MIR 2002-2003
P012 (MIR 00-01) Principales diferencias de la CBP y la CEP

Pregunta fcil sobre un tema muy reiterado en el MIR,que es el de la cirrosis biliar primaria (CBP). Nos cuentan un caso clnic o de una pacient e mujer con la f osfatasa alcalina elev ada y anticuerpos antimit ocondriales positivos, datos que son muy tpicos de la enfermedad que nos ocupa. Inmunidad humor al: IgM (es car acterstica una incapacidad par a pasar de A c IgM a IgC despus de una inmunizacin). AMA + en el 90% de los casos . Son IgC fr ente a pr otenas mitocondriales. Tienen una especificidad del 98%. Inmunidad celular: linfocitos T. La hist ologa de la CBP se divide en cuatr o estadios; concretamente, la paciente que nos comentan se encuentra en un estadio inicial en el que el infiltrado se encuentra rodeando los conductos biliares sin sobrepasar los espacios porta. En esta situacin, el tratamiento indicado que se considera ms eficaz es el ur osodiol o cido ursodeso xiclico (respuesta 1), aunque se ha ensa yado c on div ersos frmac os c omo la c olchicina, metotrexate, azatioprina o ciclosporina. No obstante, esta pregunta es polmica porque se dio como correcta no dar ningn frmaco (respuesta 5), en contra de la bibliografa de referencia.

hipocondrio der echo y ast enia). El ant ecedente de c olitis ulc erosa y la negatividad de los anticuerpos antimitocondriales, que son positivos en el 95% de los casos de CBP, hacen que nos inclinemos por el diagnstic o de colangitis esclerosante primaria (respuesta 4 correcta).

P002 (MIR 02-03) Anormalidades de la inmunidad en la cirr osis biliar primaria (CBP)

P012

MIR 2000-2001

Para repasar las dif erencias de estas dos enf ermedades, fjate en la tabla anterior.

En esta pregunta nos plantean un caso clnic o y para resolverlo podemos comenzar teniendo en cuenta los dat os analticos que nos pr oporcionan. Nos damos cuenta de que predominan las enzimas de colestasis (fosfatasa alcalina y gammaglutamiltr ansferasa) sobre las de citlisis (AST y AL T). Con esta informacin, descartamos la hepatitis aut oinmune, que generalmente se pr esenta con un patrn de citlisis pr edominante (respuesta 2 incorrecta). La bilirrubina srica est elevada, sobre todo la directa y, por tanto, no estamos ante un patrn de colestasis disociada (que tpicamente nos darn las metstasis hepticas, por lo que la respuesta 3 es incorrecta). El cuadro clnico se muestra de forma subaguda con menos de un mes de evolucin, lo cual no encaja con un cuadro de coledocolitiasis, que tendra una evolucin ms aguda (respuesta 5 incorrecta). Nos quedamos c on dos opciones que pueden t ener una clnica similar y que concuerda con la que nos exponen en el enunciado (dolor sor do en

P006

MIR 2000-2001F

En esta pr egunta, bajo la forma de caso clnic o, nos piden el tratamiento de la enf ermedad. Lo primer o sera llegar al diagnstic o, fijndonos en datos caractersticos; para facilitarnos la deduccin podramos descartar la opcin 4, sabiendo que la ecografa es normal, es decir, no hay litiasis biliar. El caso es tpic o de una cirrosis biliar primaria (CBP) . Recuerda que es una hepat opata c olestsica crnica y pr ogresiva de causa desc onocida que se da en un 95% de los casos en mujer es. Datos sugerentes de CBP en el caso clnic o: Aumento de los niveles de IgM. Gran cantidad de autoanticuerpos en suero, siendo los ms relevantes los anticuerpos antimit ocondriales ( AMA-M2). Los AMA se encuentran en el 95% de las CBP y tienen una especificidad del 98%. Sus ttulos no se c orrelacionan ni con la severidad ni con la progresin de la enfermedad.

Desgloses

247

 Descripcin anat omopatolgica de la lesin; existen cuatr o estadios de la enfermedad, que vienen definidos por los hallazgos en la biopsia. La lesin car acterstica es una colangitis destruc tiva no supurativa crnica (infiltrado linfoplasmocitario del espacio porta con destruccin de conductillos biliares intrahepticos). Astenia y prurito son los snt omas ms usuales al diagnstic o. Tambin aparece ictericia. Existe elevacin de la fosfatasa alcalina en todos los pacientes. Las transaminasas suelen elev arse poco. La bilirrubina se elev a a medida que progresa la enfermedad y su nivel se correlaciona con el pronstico de la enfermedad. En cuanto al tratamiento, el cido ursodesoxiclico (respuesta 1 correcta) se considera el ms eficaz. En fase IV (cirrosis franca), se recurre al trasplante heptico.

Digestivo
P001 MIR 1997-1998
El cuadro descrito muestra a un paciente adulto con antecedentes de colitis ulcerosa que,en el transcurso de unos meses empieza a desarrollar clnica de obstruccin de la va biliar (prurit o, ictericia), as c omo dat os analtic os de colestasis.Todo ello, sugiere colangitis esclerosante. Ante la sospecha de esta enfermedad, la primera prueba diagnstica es la ec ografa (como en cualquier cuadro de colestasis) y el procedimiento de eleccin ser laCPRE (imagen tpica en cuentas de rosario). Una enfermedad importante con la que debemos hacer el diagnstic o diferencial es la cirr osis biliar primaria (CBP), cuyas semejanzas y dif erencias ms destacadas podemos obser var en la tabla de la pregunta 12, MIR 00-01.

Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca

P008

MIR 1999-2000F
as enf ermedades de base

T39

La cirr osis biliar primaria (CBP) se asocia a otr autoinmune:

P012

MIR 2007-2008

Sndrome de Sjgren (es la enfermedad que se asocia de modo ms usual). Artritis reumatoide. Vasculitis. Dermatomiositis. Sndrome de CREST. Fibrosis pulmonar. Tiroiditis autoinmune de Hashimoto. lcera pptica gastroduodenal. Litiasis biliar. Enfermedad celaca. Colitis ulcerosa. Enfermedad de Crohn. Anemia hemoltica. Acidosis tubular renal. Con respecto al resto de las r espuestas que apar ecen en la pr egunta hay que saber que: Los anticuerpos antimit ocondriales se encuentr an pr esentes en el 90-95% de los casos. Los anticuerpos antinuclear es, antitiroideos y antimsculo liso se pueden enc ontrar, pero no en un por centaje tan alt o c omo el que aparece en la respuesta 2. El principal autoantgeno en la CBP (presente en el 90% de los casos) contra el que se dirigen los anticuerpos IgG antimit ocondriales es el componente de 74-kDa E2 de la deshidr ogenasa del cido pirvic o (PDC), y se denomina dihidrolipoamida acetiltransferasa. Esta protena E2 es una enzima del complejo PDC y se encuentra en la membrana mitocondrial interna (respuesta 4 falsa). Como la patogenia de la CBP puede deberse a un trastorno de la respuesta inmune , no sera descabellado pensar en la utilidad de los corticoides en el tr atamiento. Sin embar go, no slo no son tiles sino que adems pueden empeorar la osteoporosis de estas pacientes (respuesta 5 falsa).

El caso que nos cuentan es altament e sugestivo de hemocromatosis, por la enorme elev acin de la f erritina y la elev acin de las tr ansaminasas. Durante los ltimos aos , han apar ecido pr eguntas sobr e los aspec tos genticos de esta entidad, as que debes conocerlos muy bien, sobre todo lo siguiente: El gen alterado est en el cromosoma 6. La herencia es autosmica recesiva. La mutacin ms frecuente es la C282Y (respuesta 2 correcta). Estos detalles ya se han pr eguntado en el MIR en mltiples c onvocatorias. Adems, existen datos muy sugestivos en el pacient e de la pr egunta, que deberan reforzar todava ms tu sospecha: Glucemia basal de 180: recuerda la asociacin con diabetes mellitus, por la infiltracin del pncreas por el hierro en exceso. Bronceado de la piel, por el depsit o de hierr o: de ah la denominacin, en los textos clsicos, de diabetes bronceada. Aumento de la saturacin de la transferrina. Dolores ar ticulares en r odillas y muecas: en ms de una ocasin, esta enfermedad ha apar ecido en el MIR c omo causa de ar tropata microcristalina (pirofosfato clcico).
P012 (MIR 07-08) Manifestaciones clnicas de la hemocromatosis

Repasa las manif estaciones clnicas de la hemocr omatosis c on la tabla anterior.

248

Desgloses

P009

Digestivo
MIR 2006-2007 MIR 2003-2004 P010 MIR 1999-2000F

La hemocromatosis se ha preguntado mucho durante los ltimos aos en el MIR. No ofrece, en consecuencia, una dificultad excesiva. La hemocromatosis implica una significativ a sobr ecarga de hierr o en el or ganismo del paciente, as que la mejor opcin son las flebot omas (respuesta 4 correcta). En pacientes que no toleren este tratamiento, puede plantearse el uso de desferroxamina, pero su eficacia es muy inf erior. Observa la aparicin, una vez ms en el examen, de la famosa mutacin C282Y , que se ha pr eguntado en varias ocasiones.

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(donde puede dar una cirrosis e incluso degenerar en hepatocarcinoma), piel (pigmentacin bronceada), pncreas (diabetes mellitus), articulaciones (artropata), corazn (miocardiopata restrictiva), hipotlamo-hipfisis (hipogonadismo hipogonadotr opo c on atr ofia t esticular) y otr os. Se sospecha por la clnica y midiendo parmetros como el ndice de saturacin de transferrina o la ferritina, que estarn muy elevados. El diagnstico definitiv o se r ealiza c on la biopsia heptica, si bien en ocasiones se puede hacer determinando la pr esencia de la mutacin en el gen HFE. Respecto al tratamiento hay que saber que se hac en flebotomas repetidas ex trayndose 500 mililitr os una o dos v eces por semana. Si no se toleran las sangras, se puede utilizar desf erroxamina por va par enteral, aunque es mucho menos ef ectiva. En situacin de hepat opata terminal se opta por el trasplante heptico.

Es una pregunta fcil tipo caso clnico tpico. Todas las opciones tienen r elacin c on la pat ologa heptica, pero cada una de ellas es car acterstica de una enf ermedad determinada. Nos piden lo que confirmara el diagnstico, describiendo un paciente con clnica de hemocromatosis (artralgias + diabetes + atrofia testicular), con hierro srico elevado. La opcin 1 nos ser vira par a diagnosticar una hepatitis aut oinmune, la 2 para las porfirias, la 5 para la enfermedad de Wilson, y la 4 para el estudio de la evolucin de cualquier cirrosis heptica. En atencin a lo cual, la opcin 3 sera la correcta para confirmar el diagnstico de hemocromatosis.

La prueba que se emplea habitualmente en el diagnstico de la hemocromatosis es la cuantificacin de hierro en la biopsia heptica (respuestas 1, 2 y 4 falsas). Se aconseja ante una clnica que nos sugier a hemocromatosis (cirrosis heptica, diabetes e hiperpigmentacin cutnea) o una prueba de laboratorio que nos indique un aumento de los depsitos tisulares de hierro (concentracin plasmtica de f erritina). La biopsia nos permitir adems el clculo del ndice de hierro heptico (microgramos de hierro/gramo de peso seco)/56 x edad. Con el ndice de hierro heptico podremos diferenciar precozmente a los sujetos homocigticos de los heterocigticos. Dado que la hemocr omatosis primaria es una enf ermedad de her encia autosmica recesiva, el diagnstico de un caso nos debe llev ar a hacer un estudio de los miembros de la familia. Para esto, se puede hacer medicin de ferritina y biopsia heptica, pero tambin se puede usar una prueba gentica. Si sabemos cul es el gen de la hemocr omatosis y la mutacin que provoca la enfermedad en ese gen, podremos hacer el diagnstico. El gen lo c onocemos y se localiza prximo al locus HLA-A en el cr omosoma 6. Se denomina HFE y sintetiza una pr otena, MHC, con 347 aminocidos . La mutacin tambin la conocemos; se trata de una sustitucin homocigota Cys282Tyr (una sustitucin de cistena por tirosina en la posicin 282) en la protena.Tambin sabemos que es ms frecuente en los pases nrdicos. Por consiguiente, la respuesta cierta es la 5.

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MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media sobre el tema de enfermedades hepticas de causa metablica. Hgado: dolor sordo en hipocondrio derecho o epigastrio (c on o sin hepatomegalia). Cirrosis. Hepatocarcinoma. Piel: pigmentacin bronceada (80%), sobre todo en r eas expuestas al sol. Pncreas: diabetes mellitus (65%). Articulaciones: artropata (25-50%). Corazn: miocardiopata hemocromatsica (restrictiva). Es frecuente y de mal pronstico. Hipotlamo-hipfisis: hipogonadismo hipogonadotropo con atrofia testicular. Otras: letargia, disminucin nivel concentracin, hipotiroidismo. NOTA: la clnica depende del deterioro funcional por acumulacin de hierro en los mltiples rganos y tejidos. La hemocr omatosis es un tr astorno c on her encia aut osmica r ecesiva que da lugar a una acumulacin pr ogresiva de hierr o en el or ganismo, especialmente en algunos rganos. El gen alterado, que se encuentra en el brazo corto del cr omosoma 6, genera un incr emento en la absor cin intestinal de hierr o. El 80% de los pacient es son homocigtic os par a la mutacin C282Y en el gen HFE; no obstante, existe una forma no gentica de hemocr omatosis. Los snt omas apar ecen habitualment e en v arones sobre los 50 aos y en mujeres algo ms tarde, probablemente debido a que las menstruaciones y los embarazos protegen parcialmente. Los rganos ms af ectados por la acumulacin de hierr o son el hgado

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MIR 1998-1999

La hemocromatosis idioptica es un trastorno de herencia autosmica recesiva, cuyo gen alterado se encuentra en el cr omosoma 6, con fuerte asociacin al HLA, sobre todo la HLA A3 y , tambin, al HLA B14 y B7. La causa de la sobrecarga frrica se desconoce, pero est claro que existe un defecto gentico que ocasiona un incremento en la absorcin intestinal de hierro. Esta enfermedad, no tratada, conduce a cirrosis heptica y a otr as alt eraciones sistmicas . Habitualmente, los snt omas apar ecen sobre los 50 aos en v arones y, en mujeres, algo ms tar de, sobre los 60 aos, probablemente debido a que las menstruaciones las protegen parcialmente. Sin embargo, existen casos en los que la enf ermedad surge a una edad mucho ms jo ven. El hgado suele ser el primer r gano en afectarse, siendo la causa ms fr ecuente de muer te en los pacient es tratados. En el 90% de los casos se obser va pigmentacin bronceada, que es ms llamativ a en r eas expuestas al sol. Otras manifestaciones incluyen artralgias, letargia, disminucin de la capacidad de c oncentracin y

Desgloses

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sntomas derivados de la diabet es, existiendo una ma yor tendencia a la resistencia insulnica. Son frecuentes la artritis y los brotes de condrocalcinosis.

Digestivo
Tumores hepatobiliares

En los adult os jvenes, el hipogonadismo puede ser la f orma de pr esentacin; es habitualment e hipogonadotropo, resultado del depsit o de hierro a nivel hipotlamo-hipofisario. La miocardiopata hemocromatsica puede iniciarse de forma sbita o progresiva, existiendo con frecuencia alteraciones del ritmo y alt eraciones c ongestivas o r estrictivas c on fallo cardaco, que se hac e rpidament e r efractario, llevando a la muer te al paciente si no se le tr ata. En cuanto al diagnstico, ste se establece ante la sospecha clnica, siendo la determinacin combinada de la saturacin porcentual de transferrina y los niveles sricos de ferritina, el mtodo ms sencillo y adecuado para la deteccin selectiva de la hemocr omatosis, incluida la fase pr ecirrtica de la enf ermedad. Si se obser va una anomala de cualquier a de estas dos pruebas, hay que ef ectuar una biopsia heptica , ya que es la prueba diagnstica definitiva de la hemocromatosis. Otras pruebas que nos pueden ayudar son el clculo de los depsit os de hierro susceptibles de quelacin mediante desferroxamina, la TC o bien la RM hepticas.

La sider osis car daca pr oduce arritmias , alteraciones en la c onduccin y miocardiopata restrictiva, que se puede diagnosticar pr ecozmente mediante ecocardiografa. El depsito de hierr o en el hgado lesiona los hepat ocitos, pero con muy poca inflamacin, de modo que los niveles de transaminasas se elevan muy discretamente en la mayora de los casos.

En la v aloracin de est os pacient es, la biopsia heptica proporciona la mxima informacin, puesto que permit e determinar tanto el c ontenido en hierro como el estado anatomopatolgico del rgano. La TC o la RM del hgado son los mtodos no invasores ms fiables para calcular el depsito de hierro. Tanto la proporcin hierro/concentracin de transferrina ( TIBC), como las cifr as de f erritina srica estn elev adas en la hemocr omatosis transfusional, pero no establecen con exactitud el grado de sobrecarga de hierro.

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P260 (MIR 98-99) Hemocromatosis: evolucin

MIR 2008-2009

Un caso clnic o difcil, en el que nos describen un c olangiocarcinoma hiliar, conocido tambin como tumor de Klatskin. Este tumor aparece en el heptico comn, cerca de la bifurcacin, por lo que clnicamente suele ser ms precoz que el r esto de los c olangiocarcinomas. Lgicamente, al ser pr oximal al conducto cstico, ste no se afecta y, por tanto, no habra distensin vesicular. Al ser ms proximal que otros colangiocarcinomas, el pronstico es peor. En cuanto al resto de las opciones, existen algunas razones en contra: En caso de tr atarse de una c oledocolitiasis r esidual, habramos encontrado dilatacin en toda la va biliar, no solamente a nivel intraheptico, ya que los clculos suelen impactarse en las inmediaciones de la ampolla de Vater (respuesta 1 falsa). Sin embargo, esta dilatacin exclusivamente intraheptica s da soporte al tumor de Klatskin. Sera difcil justificar la r espuesta 2, puesto que la int ervencin quirrgica se r ealiz hac e 20 aos . No par ece pr obable una est enosis iatrognica. En caso de tratarse de una hepatitis aguda colestsica, debera existir clnica de hepatitis (fiebre, elevacin de las transaminasas, malestar general, dolor en hipocondrio derecho). Sin embargo, aqu nos hablan de un sndrome colestsico puro. La colangitis esclerosante hubiera mostrado estenosis y dilataciones a varios niveles. No obstante, dado que la ec ografa puede no ser lo suficientemente sensible par a evidenciar esta imagen, debemos atender a ms detalles.Y falta lo fundamental:el antecedente de colitis ulcerosa, que aparece en ms del 70% de los pacientes con colangitis escler osante. Adems, recuerda que casi siempr e se tr ata de varones de mediana edad.

Respecto al tratamiento, se realiza con flebotomas repetidas de 500 ml, una o dos v eces a la semana. En pacientes que no t oleren la sangra, por ejemplo, en la anemia o la hipopr oteinemia sev eras, estn indicados los agentes quelant es c omo la desferroxamina, suministrada de f orma parenteral, siendo menos efectiva que las flebot omas. En situaciones de hepatopata terminal, se recurre al trasplante heptico.

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MIR 1997-1998

La sobrecarga de hierro acarrea unos problemas similares a los que se dan en la hemocromatosis idioptica. De ellos, los ms graves son consecuencia del depsito de hierro en el hgado y en el c orazn.

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MIR 2008-2009

Las metstasis son los tumores malignos ms frecuentes del hgado, siendo hasta 20 v eces ms fr ecuentes que los tumor es malignos primitiv os.

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Cualquier tumor puede pr oducir metstasis hepticas , pero son ms fr ecuentes las metstasis de adenocar cinomas y los car cinomas indiferenciados que los tumor es de clulas escamosas . Los ms fr ecuentes son los tumores de apar ato digestiv o, fundamentalmente del cnc er c olorrectal, seguidos por pulmn, mama, melanoma y afectacin por linfomas. En cambio, son raras las metstasis de tiroides y prstata (respuesta 4 correcta).

Digestivo
P003 (MIR 06-07) Causas de cirrosis

Alcoholismo Posthepatitis vrica: hepatitis B, C y D Drogas (metotrexate) Enfermedades congnitas y metablicas: hemocromatosis, etc. Cirrosis biliar primaria y secundaria a obstruccin crnica Fallo cardaco u obstruccin venosa: insuficiencia cardaca congestiva, pericarditis crnica, obstruccin crnica de las venas hepticas Otras: sarcoidosis, hepatitis crnica autoinmune, diabetes mellitus, by-pass yeyunoileales

Cuando producen clnica, lo ms fr ecuente es el dolor en el hipoc ondrio derecho. En el labor atorio, lo ms fr ecuente es el patrn denominado de colestasis disociada, sobre todo con el aument o de la f osfatasa alcalina. El diagnstico se realiza mediante pruebas de imagen y biopsia per cutnea. El tr atamiento habitualment e es paliativ o, aunque exist en cir cunstancias excepcionales.

P013

MIR 2007-2008

Hasta est e moment o, nunca se haba pr eguntado de f orma dir ecta la hiperplasia nodular f ocal. No obstant e, las ltimas c onvocatorias (pr evias al MIR 2008) s haban incluido preguntas muy variadas sobre tumores heptic os, por lo que er a pr edecible la pr onta aparicin de esta enfermedad. La hiperplasia nodular focal no es preneoplsica (respuesta 4 falsa),sino un hamartoma. Los hamar tomas son neoplasias benignas c ompuestas por una mezcla de element os de t ejidos normales o una pr oporcin anormal de un elemento simple presente en un rgano. Consta de una masa nica, asintomtica y estable en su tamao. El patrn arteriogrfico es tpico, con aspecto estrellado. Es imprescindible distinguirlo del adenoma, del hepatocarcinoma bien diferenciado y c on la tr ansformacin nodular par cial del hgado sometido a hipertensin portal. Lgicamente, dado que no es preneoplsico, slo precisa seguimiento radiolgico, extirpando nicamente cuando se objetiva crecimiento o cuando no puede realizarse un diagnstico diferencial adecuado.

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MIR 2006-2007

Pregunta relativamente difcil, dado que el tumor de K latskin apenas ha sido preguntado. El tumor de Klatskin es un colangiocarcinoma que aparece en la c onfluencia de los dos c onductos hepticos. Dada esta posicin anatmica, no puede presentar distensin de la vescula, ya que no compromete su drenaje biliar, ya que el conducto cstico no estara afectado. No olvides que est e tumor es ms usual en pacient es c on c olitis ulcerosa, como la colangitis esclerosante primaria.

P006

MIR 2006-2007

P014

MIR 2007-2008

Una pr egunta apar entemente difcil, pero en r ealidad sencilla, si t e das cuenta de un detalle.Te estn hablando de cuatro patologas de la va biliar (intra o ex traheptica) y de una que af ecta nicamente al hgado (hemocromatosis). Por tanto, cul ser menos pr obable como causa de cnc er de origen biliar? Esta pregunta ilustra la gran importancia que ha cobrado la hemocromatosis en las convocatorias ms recientes. Has de saber que esta enfermedad s pr edispone a un cnc er, pero no es al c olangiocarcinoma, sino al HEPATOCARCINOMA. Tal es as, que el riesgo r elativo es de 200, comparando con sujetos sin hemocromatosis.

Pregunta de moderada dificultad. El patrn hipervascular, por supuesto, es compatible con angioma. Pero tambin puede aparecer en otros tumores, como el angiosar coma heptic o, el car cinoma hepat ocelular, etc. Como consecuencia, el paciente requiere un mayor estudio y no se podra ac eptar la opcin 1 c omo correcta. Acurdate que la RMN es ms sensible que el TAC para distinguir el hepat ocarcinoma de otr os tumores como angiomas o angiosarcomas. En este paciente, sera mejor un tr asplante heptico que la r eseccin del tumor, dado que al ser cirrtico y presentar ascitis y varices, su reserva funcional heptica estara c omprometida y podra ser insuficient e tr as una reseccin. La opcin 5 est clar a: la ausencia de in vasin vascular siempre ser mejor que su presencia.

P012

MIR 2005-2006

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MIR 2006-2007

La cirrosis acarrea un aument o del riesgo de hepat ocarcinoma. Todas las expuestas son causas c onocidas de cirr osis, excepto la inf eccin por el VHA, que slo causa inf eccin aguda sin riesgo de desarr ollo de cirr osis. Recuerda que esta infeccin no cronifica, por lo que no sera lgico pensar que a largo plazo pudiera producir hepatocarcinoma.

Pregunta compleja por ser una patologa heptica muy especfica y realmente poco preguntada en MIR pr evios. No te preocupes en ex ceso, ya que es puramente terica. La pregunta te habla sobre los hemangiomas hepticos. El hemangioma es el tumor heptico benigno ms fr ecuente, si bien hay autores que lo c onsideran ms bien una malformacin vascular (opcin 3 correcta). La preva-

Desgloses

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lencia en poblacin general es del orden del 0,5-7% (opcin 1 falsa) y se da sobre t odo en mujer es. Suelen ser hallazgos incidentales en el estudio diagnstico de otras patologas, porque son asintomticos (opcin 4 falsa). En la ec ografa se muestr an c omo imgenes hiper ecognicas, fciles de diferenciar y, si ofrece dudas, la prueba diagnstica de eleccin es la RMN. Generalmente no precisa ningn tratamiento salvo que sean muy grandes (no se entra en ningn tamao en c oncreto) (opciones 2 y 5 falsas) y den sntomas. En este caso la opcin de eleccin es la ciruga.

Digestivo
P020 MIR 2004-2005
Este caso nos orienta hacia un adenocar cinoma de la segunda por cin duodenal. La int olerancia a la ingesta c on vmit os alimentarios sugier e cierto grado de obstruccin a est e nivel. Al estar localizado en la segunda porcin duodenal, se tr atara de un tumor periampular . El tr atamiento curativo de todos estos tumores es la intervencin de Whipple, es decir, la duodenopancreatectoma ceflica.
P020 (MIR 04-05) Duodenopancreatectoma ceflica (operacin de Whipple) con preservacin pilrica

P022

MIR 2005-2006

Pregunta muy tpica sobre el manejo del cncer de hgado. Es un tema que cae repetidas veces y de forma similar, as que la dificultad es baja. La pregunta es un caso de un paciente joven con una hepatitis C muy descompensada con ascitis, encefalopata y con un hepatocarcinoma de 3 cm en el lbulo heptic o der echo. En pacient es c on un hepat ocarcinoma menor de 5 cm o tr es tumores menores de 3 cm sin evidencia de in vasin ganglionar o metstasis en un pacient e no candidato a ciruga por insuficiencia heptica pr evisible (estadios B y C de Child), se realiza trasplante heptico. Resumimos el estado actual del tratamiento del hepatocarcinoma: Trasplante heptico: tumor menor de 5 cm (o tr es tumores menores de 3 cm) sin evidencia de metstasis ni diseminacin ganglionar en un paciente no-candidato a ciruga r esectiva por insuficiencia heptica previsible (fundamentalmente Child B o C). Candidatos a ciruga: ndulos nic os, unilobares, resecables, sin enfermedad extraheptica, con buena reserva heptica y sin evidencia de tr ombosis por tal (in vasin v ascular). El no cumplimient o de alguno de estos criterios contraindica la reseccin quirrgica. Alcoholizacin con etanol per cutneo intratumoral, radiofrecuencia y criociruga: resultado similar a la ciruga en ndulos menor es de 34 cm. Embolizacin ar terial: tumores en estadios int ermedios, encapsulados y con aporte arterial elevado. Puede ser paliativa o prequirrgica.

P022

MIR 2004-2005

Nos presentan un pacient e cirrtico con un hepat ocarcinoma. Si bien no podemos calcular exac tamente la puntuacin de Child , encontramos datos que nos dan idea de cier ta gravedad: Antecedentes de ascitis, aunque se controle con diurticos. BLR = 2,5. Prolongacin del tiempo de protrombina (INR = 1,9). Varices esofgicas. Hipertensin portal (14 mmHg, siendo lo normal hasta 6 mmHg).

P135

MIR 2005-2006

Ante est os dat os, es poc o pr obable que a est e pacient e le quede una buena funcin heptica si r ealizamos una segment ectoma c on amplio margen de r eseccin, como dic e la r espuesta 2. Por est e motiv o, habra que plantear un trasplante heptico (respuesta 5 correcta).

Pregunta de una dificultad muy elevada; no debe preocuparte no sabrtela. Aprovechamos par a c omentarte que de car a al MIR, debes saber, sobre todo, el estadiaje de los tumor es de pulmn (saber cundo el tumor es inoperable), colon (saber cundo debes aadir quimiot erapia, que se da a partir del estadio B2) y de ginec ologa, tener una nocin gener al de los tumores de ovario, tero y crvix. La clasificacin TNM para el colangiocarcinoma extraheptico se define como: T1: el tumor est restringido a la va biliar. N1: metstasis en los ganglios linfticos regionales. La presencia de un tumor T1, N1, M0 como el descrito en el caso clnico se clasifica como estadio IIB, segn la clasificacin TNM del comit estadounidense conjunto sobre el cncer.

P179

MIR 2003-2004

Es una pregunta de dificultad media-alta, formulada de forma directa. Las opciones 1,2 y 5 ofrecen poca duda a la hora de descartarlas. La opcin 3 es dificil saberla directamente, pero puede descartarse pensando que es una manifestacin poco usual el hemoperitoneo como debut de un hepatocarcinoma, siendo el det erioro de la funcin heptica y el desarr ollo o empeoramiento de la hipertensin portal con sus consecuencias, las manifestaciones ms frecuente. La opcin 5 ofrece menos dudas, ya que no es verdad que se realice screening de hepatocarcinoma en la poblacin gener al. Asimismo, en caso de referirse a poblacin c on cirrosis, se utilizara la c ombinacin de alfaf etoproteina y ecografa abdominal.

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Desgloses

P018

Digestivo
MIR 2002-2003 P250 MIR 2001-2002 MIR 2001-2002

Son tumores muy vascularizados, existiendo riesgo de shock hipovolmico por rotura del tumor (respuesta 4 correcta). El riesgo de malf ormacin maligna de est e tumor es del or den del 10% (respuesta 3 FALSA), siendo mayor en los de ma yor tamao (8-10 cm.) y en los casos mltiples (en la ma yora de los casos se tr ata de un tumor nico).

Pregunta de dificultad media del t ema de tumores hepatobiliares. El tratamiento del hepat ocarcinoma se dif erencia en cur ativo y paliativ o. El primero se puede realizar de tres formas diferentes, entre las que se encuentran la excisin quirrgica en pacientes que lo puedan tolerar (no cirrticos o Child A),puesto que las resecciones sobre hgados cirrticos conllevan elevado riesgo , con ndulos nic os, unilobares, resecables, sin enf ermedad extraheptica y sin evidencia de tr ombosis portal, alcoholizacin con etanol percutneo intr atumoral, radiofrecuencia y criociruga, si los tumor es son pequeos (menores de 3 cm) y no son candidatos a reseccin, y el trasplante heptico en un tumor menor de 5 cm. (o tres tumores menores de 3 cm) sin evidencia de metstasis ni diseminacin ganglionar en un pacient e no candidato a ciruga resectiva por insuficiencia heptica pr evisible (Child B o C). Dentro de los tr atamientos paliativos, la embolizacin con quimioterpicos intraarteriales es la tcnica que proporciona mejores resultados, con una disminucin del tamao del tumor y un ligero aumento de la supervivencia, por lo que tambin se puede utilizar de forma prequirrgica. Con respecto a la alfafetoprotena debemos decir que se encuentra elevada en el 80% de los casos, pero un v alor normal no ex cluye el diagnstic o, es poco especfica y con menor sensibilidad que la ecografa en los programas de screening.

En esta pregunta podramos dudar entre un carcinoma hepatocelular y una metstasis de carcinoma indiferenciado de clulas pequeas de pulmn. Podramos plant earnos la primer a opcin por la exist encia de mltiples ndulos en un hgado cirrtico, dado que en estos casos el hepatocarcinoma suele ser multifocal. Sin embargo, la opcin 3 es la primer a posibilidad que deberamos c onsiderar. En primer lugar es un pacient e fumador de 40 cigarrillos/da. En segundo lugar los hallazgos de la PAAF coinciden con la descripcin de las clulas del carcinoma microctico de pulmn (clulas epiteliales pequeas, con escaso cit oplasma, redondas u o valadas y en ocasiones se par ecen a los linfocitos). En tercer lugar, la afectacin metastsica del hgado es mucho ms comn que la neoplasia primaria, siendo el cnc er de pulmn uno de los ms comunes que aqu metastatizan.

P010

Esta pregunta se poda c ontestar de manera relativamente fcil, aun sin conocer las frecuencias relativas de cncer en cada una de las distintas opciones . Nada menos que en tres de las respuestas nos hablan de cirrosis y cito textualmente el Manual: subyace a la mayora de los carcinomas hepatocelulares, pero no a todos. Aqu el virus de la hepatitis C es claramente oncognico (respuesta 2 correcta), la hemocromatosis eleva el riesgo relativo por encima de 200 (r espuesta 4 c orrecta), y el alcohol favorece el car cinoma hepatocelular c omo fac tor etiolgic o de cirr osis ms impor tante en Europa y Estados Unidos (respuesta 5 correcta). La infeccin crnica por virus de la hepatitis B tambin est en la mente de todos como precursora de cncer de hgado por el f enmeno de integracin de ADN-VHB en la clula heptica y la ac tivacin de onc ogenes (respuesta 3 correcta). As, nos queda la hepatitis autoinmune como respuesta a sealar. Ahora bien, como aclaracin de lo previamente expuesto y para no llevar a error por el razonamiento seguido, destacar que es raro el carcinoma hepatocelular en cirrosis secundaria a cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune.

P016

MIR 2000-2001

La obstruccin mecnica de la va biliar suele deberse a clculos , tumores o estenosis. Si analizamos las contestaciones que nos presentan en la pregunta, las respuestas 1 y 2 son incorrectas, dado que no implican una obstruccin de la va biliar y , por tant o,estas enf ermedades no cursan tpicamente con ictericia. Las otras opciones f orman par te del grupo de los tumores periampulares, que incluyen, por orden de frecuencia: tumor de la cabeza de pncr eas, ampuloma, coldoco distal y duodeno periampular . Se personan c on mayor fr ecuencia en la sptima dcada de la vida. En las personas ms jvenes suelen asosicarse a poliposis c olnica familiar. Todos estos tumores se manifiestan clnicamente con la aparicin de ictericia obstructiva. El adenocarcinoma de la cabeza del pncreas en general provoca una ictericia de aparicin insidiosa y pr ogresiva, que suele ir ac ompaada de un sndrome gener al y una v escula biliar palpable (signo de C ourvoisierTerrier, as que la r espuesta 3 es inc orrecta). El colangiocarcinoma extraheptico se suele detectar tarde, ya que la ic tericia no aparece hasta que la obstruccin del heptico comn es completa. Los ampulomas sulen causar una ic tericia intermitente, cuya resolucin se asocia c on episodios de melenas (respuesta 4 correcta).

P020

MIR 2001-2002

Los adenomas hepatocelulares son tumores benignos de hgado que se encuentran, sobre t odo, en mujer es de 20 a 40 aos . Este pr edominio femenino sugiere un influjo hormonal en su pat ogenia, por lo que no es raro que estn in volucrados los antic onceptivos or ales en su etiologa (respuesta 1 correcta). Tambin aumenta el riesgo con los esteroides anabolizantes, andrgenos exgenos y c on la glucogenosis tipo I (r espuesta 2 correcta).

P009

MIR 1999-2000F

Los factores etiolgicos que se han asociado al car cinoma hepatocelular (CHC) son:

Desgloses

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 La cirrosis. La infeccin crnica por VHB y VHC. Hepatopatas crnicas: alcohlica, hemocromatosis, dficit de alfa 1antitripsina, tirosinemia. Aflatoxina B1: carcingeno producido por Aspergillus flavus. Esquistosomiasis. Drogas: andrgenos, anticonceptivos orales, cloruro de vinilo , dixido de torio. Otras causas raras de CHC son: la porfiria hepatocutnea tarda, la hepatitis autoinmune, la cirrosis biliar primaria, las glucogenosis tipo I y III, la intolerancia a la fructosa, la hipercitrulinemia y la clonorquiasis.

Digestivo
P009 (MIR 98-99F) Tumores primarios causantes de metstasis hepticas

Esta pregunta tiene una complicacin aadida, y es que en algunos t extos se recoge el Wilson como una de las enfermedades asociadas al riesgo de desarr ollar un hepat ocarcinoma. Por eso , esta controversia entre los textos ha sido recogida tambin por los responsables del examen,que han decidido anular la pregunta.

P009

MIR 1998-1999F

sta es de r espuesta dir ecta. Fjate que el hgado es uno de los r ganos donde son ms frecuentes las metstasis que los tumores primarios. Entre los tumores primarios, el ms frecuente es el hepatocarcinoma, y entre los metastsicos los del tr acto digestiv o, sobre t odo los c olorrectales y despus los gstricos. La tcnica diagnstica de primera eleccin es la ecografa, donde se visualizan la mayora de lesiones ocupantes de espacio; incluso es posible hacer biopsia dirigida por ecografa para tipificar el tumor. El tratamiento curativo es la extirpacin quirrgica en pacientes no cirrticos que lo puedan tolerar (Child A). La alcoholizacin (menor de 2 cm), la criociruga (mayor de 2 cm y la r adiofrecuencia pueden ser cur ativos en tumores pequeos (menores de 3 cm) par a pacientes no candidat os a r eseccin. Se puede realizar trasplante en tumores irresecables por la condicin heptica, de menos de 5 cm y sin ex tensin tumoral extraheptica. Tambin cuando hay un mximo de tres tumores todos ellos inferiores a 3 cm. En el caso de las metstasis no se suele indicar ciruga; sin embargo, en las de cncer colorrectal con el tumor primario c ontrolado y sin signos de enf ermedad sistmica, la ciruga c onsigue aument o de la super vivencia. (Vase figura de la siguiente columna).

El carcinoma hepatocelular incluye varios tipos histolgicos que se car acterizan por lo siguiente:
P004 (MIR 97-98) Carcinoma hepatocelular

P004

MIR 1997-1998

En esta pregunta es indispensable tener en cuenta que nos piden la exploracin inicial para el diagnstico precoz del hepatocarcinoma. La respuesta correcta es la ec ografa abdominal, lo cual no implica que las opciones 2, 3 y 5 no t engan indicacin en determinadas situaciones del estudio del hepatocarcinoma, pero como prueba inicial, debido a su eficiencia, utilizaramos la ecografa (respuesta 4). La fosfatasa alcalina (respuesta 1) es una enzima que indica colestasis y no es especfica del hepat ocarcinoma. No olvides, sin embargo, que la prueba que nos da el diagnstico de certeza es la biopsia heptica.

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Desgloses

T42
P019

Digestivo
Trasplante heptico

MIR 2001-2002

colangitis. Esto viene apoyado por la ec ografa, que muestra una va biliar dilatada y un clculo en el c oldoco, aparte de la clsica trada de Char cot (ictericia, fiebre, dolor). Dado que se trata de una infeccin biliar, habra que pensar en anaerobios y gramnegativos, por lo que la opcin inc orrecta es S. aureus, que habitualmente no coloniza esta regin anatmica.

No te preocupes si has fallado esta pregunta. Se trata de un tema marginal y es muy improbable que vuelva a aparecer, as que su poder discriminativo es muy bajo (la fall la ma yor parte de los opositores). El trasplante heptico puede realizarse en todas las hepatopatas terminales, salvo en el hepatocarcinoma no curativo, colangiocarcinoma y si existe consumo etlico (respuesta 5 correcta).

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MIR 2005-2006

Pregunta fcil sobre el manejo de una colelitiasis. La patologa de la vescula biliar es un t ema que en clase se explica muy bien y en el M anual est muy resumido, con lo cual ya vers que no te ofrecer ningn problema. La pregunta trata de una colelitiasis incidental, es decir, descubierta en el estudio de ITU de r epeticin mediant e una ec ografa en una mujer mayor de 67 aos , que est asintomtica. En general, los pacientes asintomticos no se deben tr atar. No obstante, se recomienda colecistectoma, hoy de eleccin va laparoscpica en algunos casos, pese a que sean asintomticos: Clculos de gran tamao (>2,5 cm). Anomalas congnitas en la va biliar. Enfermos diabticos (por su ma yor mortalidad en caso de c olecistitis: 20%) en discusin. Anemia falciforme. Si vas a hac er otr as cirugas digestiv as incluida la ciruga baritrica (obesidad mrbida) en discusin. Calcificacin vesicular (vescula en porcelana) en discusin. La paciente de nuestr a pregunta no tiene indicacin de ciruga (opcin 2 vlida). De todas formas, la opcin 1 tienes que descar tarla, puesto que te estn pr oponiendo una c olecistectoma de ur gencia y la pacient e no muestra datos de gravedad. La opcin 4 es poco coherente porque por ser mujer no vas a operar una vescula, no es indicacin. La opcin 3 t e habla de prevenir el cncer de vescula que a da de hoy todava no se saben los factores determinantes que lo causan. Adems por qu no le v as a hacer una colecistectoma laparoscpica, con lo que est de moda? Esta opcin tampoco sera de las primeras a tener en cuenta. Y por ltimo, la opcin 5: hacer esfinterotoma para prevenir coledocolitiasis, qu mejor para prevenir la coledocolitiasis que eliminar todos los clculos con una colecistectoma? Adems, ni siquiera tiene clnica de c oledocolitiasis (dolor en HCD e ictericia) par a hac er esfint erotoma. Por eso, concluimos que la pr egunta era de fcil solucin.

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Hagamos un br eve r epaso de las c ontraindicaciones par a el tr asplante heptico. Las contraindicaciones absolutas son: Infeccin activa, bacteriana o fngica, fuera del sistema hepatobiliar (se realizar el trasplante cuando la infeccin haya sido superada). Neoplasia ex traheptica (aunque , a v eces, las metstasis hepticas pueden indicar un trasplante como mtodo paliativo). Anomalas congnitas mltiples que no puedan ser c orregidas. Abuso activo de alcohol o de drogas. Enfermedad cardiopulmonar avanzada (por elevado riesgo de muerte intraoperatoria). Las contraindicaciones relativas son: Presencia de sepsis biliar o intr aheptica. HBsAg positivo. Existencia de trombosis en la vena porta. Antecedentes de ciruga amplia heptica y/o de vas biliar es. Insuficiencia renal aguda o crnica independiente de la insuficiencia heptica. Edad superior a 50 aos (es una contraindicacin ms fisiolgica que cronolgica, aunque no se suele trasplantar a individuos mayores de 66 aos). Se t endrn en cuenta tambin los fac tores psic osociales del pacient e, dados el tratamiento inmunosupresor y el seguimiento estrecho a los que deben ser sometidos. En la pregunta encontramos tres respuestas que se ajustan a las c ontraindicaciones para el trasplante, siendo dos de ellas r elativas (respuestas 2 y 4) y una de ellas absoluta (respuesta 3). Aunque la pregunta se podra impugnar, deberamos elegir esta ltima opcin, por ser la ms incuestionable. Las respuestas 1 y 5 corresponden a algunas de las indicaciones par a el trasplante.

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MIR 2005-2006

Pregunta muy fcil sobre el leo biliar como complicacin de un cuadro de clico biliar. Esta pregunta es tan tpica y ha cado tan similar otr os aos, que es un regalo que no puedes dejar pasar. Este cuadr o no se t e puede olvidar por que es muy tpic o. Siempre que veas en alguna pr egunta la palabr a aerobilia busca leo biliar (opcin 1 correcta). Este cuadro se origina c omo consecuencia de c olecistitis agudas de repeticin, que perforan la pared vesicular y fistulizan generalmente el tubo digestivo, sobre todo el duodeno. Se forma un clculo biliar de gran tamao que pasa por esa fstula y se impac ta en el leon t erminal, cursando c on obstruccin int estinal (15-20% de los clculos migr ados

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Enfermedades de la vescula biliar y los conductos biliares

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La clnica que pr esenta esta pacient e es c ompatible c on un cuadr o de

Desgloses

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cursan as). Por est o, vemos niv eles hidr oareos, patrn en esc alera del intestino delgado y aire en la va biliar que penetra desde el intestino por la fstula (aerobilia). El tratamiento de eleccin es la ent erolitotoma: localizacin del clculo y extraccin. La c olecistectoma c oncomitante estar det erminada por el estado gener al del pacient e y la dificultad del gest o quirr gico, empero son muchos los autores que la desaconsejan. La mortalidad, en general, es elevada por la dificultad diagnstica y la edad a vanzada.
P016 (MIR 05-06) Patogenia del leo biliar

Digestivo
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Las sales biliar es son pr oducidas por las clulas hepticas a par tir del colesterol procedente de la dieta o sint etizado en las mismas dur ante el metabolismo de las gr asas. Las sales biliares tienen dos ac tividades destacadas en el aparato gastrointestinal. En primer lugar, tienen una accin detergente sobre las par tculas grasas de los aliment os, lo que disminuye la t ensin superficial de stas y permit e que su agitacin, dentro del intestino, desintegre los glbulos de gr asa hasta un tamao minsculo . Esto es lo que se llama funcin emulsionante o detergente de las sales biliares. En segundo lugar, incluso un aspecto ms importante que la funcin emulsionante: las sales biliar es ayudan a la absor cin de cidos gr asos, monoglicridos, colesterol y otros lpidos. Lo hacen formando con ellos complejos minsculos, que se llaman micelas y son muy solubles gracias a las cargas elctricas de las sales biliares. Los lpidos se tr ansportan de esta f orma hacia la muc osa, en la que se absorben. En ausencia de sales biliares, se pierde por las heces hasta el 40% de los lpidos y la persona desarr olla a menudo un dficit metablico causado por esta prdida de nutrientes. Aproximadamente el 94% de las sales biliares se reabsorben por transporte activo mediante la mucosa intestinal en el leon t erminal y va por ta se dirigen al hgado . Al llegar a st e, las sales biliar es se absorben casi por completo durante su primer paso por los sinusoides venosos, y a continuacin se secretan de nuevo hacia la bilis. De esta manera, alrededor del 94% de todas las sales biliares son recirculadas en la bilis, completando todo el circuito 18 veces antes de eliminarse por las hec es. Esta red de circulacin se llama circulacin enteroheptica.

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El 10-15% de los pacient es con colelitiasis sintomtica tienen c oledocolitiasis. La mayora son clculos migrados desde la vescula, aunque pueden formarse de novo, asociados a una obstruccin o inf eccin de la va biliar . Por consiguiente, aunque la paciente haya sido colecistectomizada, la coledocolitiasis sigue siendo posible. El mejor mtodo diagnstico es la c olangiografa retrgrada endoscpica (CPRE), pues nos permite visualizar las vas biliopancreticas, extraccin de clculos y esfint erotoma endoscpica. La c olangiografa per cutnea (CPTH) es una alternativa si la va biliar est muy dilatada,con el fin de descomprimirla, pero no es el caso. Por otra parte, actualmente la colangiorresonancia magntica ofrece imgenes tan buenas c omo la CPRE. Tiene la desv entaja de que no permit e realizar maniobras teraputicas.

El razonamiento necesario para la resolucin de esta pregunta requiere la integracin de los c onocimientos de v arias pat ologas de la va biliar : el caso clnico nos expone una c oledocoliliasis en un pacient e colecistectomizado, lo cual f orma par te del sndr ome postcolecistectoma; asimismo, encontramos datos que hablan claramente en favor de un diagnstico de colangitis aguda. Coledocolitiasis: clculo impac tado en c oldoco que ha migr ado desde la v escula (lo ms fr ecuente) o se ha f ormado de novo en el coldoco. Sndrome postcolecistectoma: en pacientes colecistectomizados, persisten los mismos sntomas que antes de extirpar la vescula. Su causa ms usual es el fallo diagnstico previo, es decir, los sntomas que se atribuyeron a litiasis, realmente se deban a causas ex trabiliares (esofagitis, ulcus, pancreatitis, etc.). Se dan tambin causas biliares, como la de nuestro caso: Coledocolitiasis r esidual (la biliar ms fr ecuente): su tr atamiento se basa en esfinteroloma endoscpica o esfinteroplastia duodenal.

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Desgloses

Estenosis de va biliar. Estenosis o discinesia del esfinler de O ddi. Sndrome del mun cstico. Colangitis: infeccin de la va biliar tr as c oledocolitiasis, estenosis benignas o tumorales (producen remanso de bilis e infeccin).

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P010 MIR 1998-1999F MIR 1999-2000 P015 MIR 1998-1999F

Fjate en el dibujo de la pr egunta 16, MIR 05-06, para repasar la patogenia del leo biliar.

Su clnica tpica conforma la trada de Charcott (ictericia, dolor en hipocondrio y fiebre intermitente). Su tratamiento radica en administrar antibiticos y realizar descompresin de la va biliar. Analizando ahor a nuestr o caso c oncreto, podemos deducir de lo dicho que el tratamiento adecuado es el que nos pr opone la opcin 5, es decir, reposicin hidroelectroltica, antibioterapia y drenaje biliar para la colangitis y esfint erotoma endoscpica (por CPRE) par a ex traer el clculo de coldoco.

La trada de Charcot es un cuadro clnico que sugiere colangitis aguda. Su clnica (fiebre en picos, dolor en hipocondrio derecho e ictericia) se debe a inflamacin de la va biliar , generalmente con obstruccin (al menos parcial) del flujo de bilis . Es normal la exist encia de cultiv os positiv os en el lquido biliar y tambin hemocultivos positivos. Se distinguen dos formas: No supurada (la ms frecuente), que responde a antibioterapia. Supurada, que origina un cuadr o de shock sptico que tiene una mortalidad prxima al 100% salvo que se drene la bilis infectada. En est e ltimo caso la sospecha clnica viene dada por la pntada de Reynolds: trada de Char cot + shock + obnubilacin, casi exclusivamente en mayores de 70 aos. La tcnica diagnstica y teraputica de eleccin es la CPRE con esfinterotoma endoscpica.

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Se denomina leo a la detencin del trnsito digestivo independientemente de su causa. El leo biliar es un tipo de obstruccin int estinal causado por un clculo que se forma en la vescula biliar. Para que el clculo pase al tubo digestiv o es nec esario que se pr oduzca una fstula bilioentrica (comunicacin entre vescula biliar e int estino) que comunique el intestino con la va biliar. La creacin de la fstula tiene dos consecuencias: Se permite el trnsito del clculo al duodeno. El clculo avanza por la va digestiva hasta que se impacta en la vlvula ileocecal, la obstruye y produce el leo. Tambin puede pasar aire desde el intestino a la va biliar. Este aire aparece en la radiologa en forma de aerobilia (respuesta 5 cierta).
P015 (MIR 98-99F) Manejo de la c olelitiasis

sta es una pr egunta sencilla, puesto que cualquier alt eracin heptica-biliar tiene como prueba de primera eleccin la ecografa.sta es una zona fcilmente visible por esta tcnica y tiene un menor coste que la TC que,sin embargo,es bastante ms sensible para visualizar el pncreas o la regin baja del abdomen. Otra tcnica posible es la c olecistografa oral, en desuso hoy en da por su mayor agresividad. Si hacemos una Rx simple de abdomen, slo se veran los clculos calcificados (10-15% del total). El manejo de la c olelitiasis, una vez diagnosticada, depende de la clnica y de cier tos fac tores que podran modificar su ev olucin. En el siguient e esquema puedes ver un resumen del manejo de la colelitiasis.

Desgloses

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Digestivo
MIR 1997-1998 P016 MIR 2007-2008

En la clnica del caso de la pr egunta se obser va un sndr ome postcolecistectoma complicado. Fjate en tres sntomas: fiebre elevada en agujas, ictericia intensa y dolor en hipocondrio derecho (trada de Charcot). Estos tres sntomas te deben sugerir la pr esencia de una c olangitis como complicacin de una coledocolitiasis residual (sndrome postcolecistectoma). Ante un sndr ome postcolecistectoma, la pregunta que ha y que hac erse es de naturaleza extrabiliar o biliar? Para el diagnstico la prueba de eleccin es la CPRE. Recuerda que la etiologa extrabiliar suele ser ms frecuente (generalmente por que se atribuy de f orma equiv ocada la clnica a pat ologa biliar). Entre los verdaderos causantes de los sntomas tenemos que citar: Esofagitis por reflujo. lcera pptica. Sndrome postgastrectoma. Pancreatitis. Sndrome del intestino irritable.

Un 25-40% se r esuelven de forma espontnea. Por ello, los pseudoquistes asintomticos deben vigilarse peridicament e sin tr atamiento (respuesta 1 c orrecta). El tr atamiento quirr gico de los pseudoquist es de pncr eas, cuando est indicado, consiste en una derivacin interna, es decir drenar el contenido del pseudoquist e (secreciones pancreticas) al tubo digestiv o (que es donde vier te de f orma fisiolgica el pncr eas su secr ecin). Esto puede hacerse con diferentes tcnicas como la cistoyeyunostoma en Y de Roux, la cistogastrostoma y la cist oduodenostoma. En aquellos casos en los que el pseudoquiste se localice en la cola pancretica una opcin adecuada es la pancreatectoma distal que incluye el pseudoquiste. Slo en los casos en los que se produce la infeccin del pseudoquiste con importante repercusin clnica estar indicado realizar un drenaje externo.

P016 (MIR 07-08) Esquema diagnstic o-teraputico de la pancr eatitis aguda

Sin embargo, esta clnica puede , en algunos casos , obedecer a causas de tipo biliar: Estenosis biliar. Clculos biliares retenidos. Sndrome del mun del conducto cstico. Estenosis o discinesia del esfnter de Oddi. Diarrea o gastritis inadecuada por sales biliar es.

Con la clnica descrita, junto con la idea fundamental de que tr as una colecistectoma se pueden dejar clculos en la va biliar entr e un 1-5%, piensa en que, en este caso, se producen los siguientes acontecimientos sucesivos: Colecistectoma coledocolitiasis residual colangitis. En la mayora se consigue un control con antibiticos. Si no es as, se debe realizar una descompresin quirr gica salvo en enf ermos debilitados y ancianos , que se tratan con una CPRE y esfinterotoma endoscpica. Existe una c olangitis ms gr ave que es la c olangitis supurativa, que se da en >70 aos y que adems de la trada de Char cot asocia shock y obnubilacin, y cuy o tr atamiento de eleccin es la desc ompresin quirr gica o endoscpica de entrada junto a antibiticos.

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Pancreatitis aguda

MIR 2008-2009

Caso clnico tpico, puesto que la ac titud hacia el pseudoquist e pancretico ya se haba pr eguntado en c onvocatorias pr evias. Los pseudoquist es son f ormaciones de c ontenido lquido no r ecubiertas del epit elio de los conductos pancr eticos, que tampoc o tienen una cpsula pr opiamente dicha y que se pr oducen por el acmulo de secr eciones pancreticas tras agresiones diversas en el seno del t ejido pancr etico, en su ma yora por pancreatitis. Su contenido es muy rico en enzimas pancreticos.

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Desgloses

Este caso clnico ilustra una pancreatitis aguda con muy mala evolucin, con impor tante leuc ocitosis, fiebre de 39C y fr acaso multior gnico. Ante un caso as, habra que plantearse la posibilidad de una pancr eatitis aguda necrohemorrgica, en las que es muy corriente la infeccin de las reas necrticas. Cuando la sospecha diagnstica es sta, el diagnstico de la infeccin se realiza mediante PAAF, guiada por TC, realizndose tincin de Gr am y cultiv o de la muestr a (respuesta 5 c orrecta). Si se confirma, la solucin sera la necr osectoma quirr gica (r espuesta 1 incorrecta). Repasa, en la pgina ant erior, el esquema diagnstic o-teraputico de la pancreatitis aguda que t e ser muy til par a contestar casi t odas las pr eguntas del tema.

Digestivo
P013 (MIR 06-07) Se observan dos pseudoquistes pancreticos grandes

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MIR 2007-2008

Tal y como explicbamos sobre la pregunta 16 de esta misma c onvocatoria, si se demuestr a infeccin (cultivo positivo o grmenes visibles c on la tincin de Gr am), el pacient e sera tributario de int ervencin quirr gica: desbridamiento o necrosectoma (respuesta 3 correcta). Ten cuidado con la respuesta 1. En la pancreatitis aguda grave, se aconseja el uso de antibiticos, pero de forma profilctica (especialmente recomendable el imipenem). En caso de demostr arse una inf eccin de un r ea necrtica, que es lo que nos plant ean en esta pr egunta, es muy impr obable que el antibitic o alcance concentracin suficiente en los t ejidos desvitalizados, de ah la necesidad de intervencin quirrgica.

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MIR 2005-2006

Pregunta fcil que haba cado en el MIR prcticamente igual en aos previos. Otra vez vuelve a caer patologa del pncreas y es una pregunta muy sencilla. Nos hacen una pregunta directa sobre cmo diagnosticar mediante pruebas de imagen una necr osis pancr etica, complicacin que empeor a el pronstico de una pancr eatitis aguda. Recuerda que la TC visualiza mejor el pncreas y su entorno. La TC dinmica (con contraste i.v.) nos da el grado de extensin de necrosis que se mostr ar como reas de inflamacin que no captan contraste. Esta tcnica se realiza si cumple tres o ms criterios de Ranson (ver tabla siguiente) y la evolucin clnica es mala o de gr avedad. Cuando hay una importante necrosis y la evolucin no es buena, la TC permite guiar la puncin de las r eas afectadas para obtener muestra microbiolgica. En la pancreatitis con necrosis se acepta la profilaxis antibitica de gran espectro como imipenem.
P015 (MIR 05-06) Criterios de R anson

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MIR 2006-2007

Pregunta r elativamente difcil, pero pr edecible, y se c ontesta c on el Manual CTO. La amilasa acostumbra a estar elevada en pacientes con pancreatitis aguda, pero existen algunas cir cunstancias que pueden r educir falsamente los niveles de esta enzima. Una de estas causas es la hiper trigliceridemia, como dice la opcin 4. De hecho, la propia hipertrigliceridemia puede ser causa de pancr eatitis aguda, as que debes pensar en ella ante una clnica tpica c on amilasa normal. En el labor atorio, una tcnica para detectar la amilasa sera diluir el suero, para que no interfiera con los triglicridos, con lo que ya sera posible de medir . La insuficiencia r enal puede ser causa de falsos positiv os. Tambin pueden elevar la amilasa el infarto intestinal, las enfermedades de las glndulas salivales y la perforacin gstrica, entre otros.

P013

MIR 2006-2007

Pregunta dudosa sobre el manejo de est e tipo de pacient es. Cuando aparece un pseudoquist e de ms de 6 cm, es poc o pr obable su r esolucin espontnea. Por otra parte, en este caso clnico es an ms improbable, por haber pasado seis meses desde la int ervencin. En estos casos, la tcnica ideal sera la int ervencin quirrgica para establecer un dr enaje interno. De las opciones que nos ofrecen, ninguna dice exactamente esto, de modo que la validez de esta pregunta es dudosa. La opcin 2 no puede considerarse vlida, puesto que la RESEC CIN del pseudoquist e se r eserva par a casos muy concretos, localizados en la c ola del pncreas, dato que no nos ofrecen. En cambio, la opcin 1, al ser ms c onservadora, sera ms lgica para el caso clnico que nos plantean.

P014

MIR 2004-2005

Ten cuidado con la pregunta, dice primera medida. En todas las pancreatitis agudas, leves o graves, se instaurar dieta absoluta (opcin 2 correcta).

Desgloses

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La aspiracin nasogstrica no se usa en pancr eatitis leves, salvo si se complica con leo paraltico o con vmitos. En casos graves, s est indicado su uso sistemtico.

Digestivo
P004 MIR 2002-2003
Pregunta de dificultad media sobre el tema de la pancreatitis.

La administracin de antibiticos slo se hace en casos graves con necrosis, por el alto riesgo de inf eccin que ello implica. Tambin se proporcionan ante la evidencia de infeccin. Existen controversias en los distint os estudios acerca del uso de somat ostatina u octretido. En algunos trabajos se ha observado un aumento de la supervivencia, pero en otros no se ha llegado al mismo r esultado. El motivo de usarlos sera disminuir la liber acin de enzimas pancr eticas, de forma que se produzca una menor autodigestin por parte de la glndula. El uso de omeprazol persigue el mismo objetivo (inhibe la acidez gstrica, aumenta el pH y est o lleva a una menor liber acin de enzimas pancr eticas). No obstante, insistimos que la verdadera utilidad de estas medidas no est universalmente aceptada.

fa sea normal. En nuestro medio, la causa ms habitual es la litiasis biliar (que suele v erse en la ec ografa), seguido del alc oholismo (que nuestr o paciente no pr esenta). El 80% de las pr esuntamente idiopticas son por microlitiasis que no se ven en la ecografa. Las causas infecciosas (VHA, VHB, VEB y mycoplasma), las vasculitis (PAN) y metablicas (hiper trigliceridemia, hiperparatiroidismo o insuficiencia r enal) son muy infr ecuentes y, adems, suelen pr esentar otr as alt eraciones analticas . Por tant o, la c orrecta es la opcin 4.

P015

MIR 2004-2005

Los niveles de amilasa elevados sin amilasuria son propios de la macroamilasemia. Esta entidad se car acteriza porque la pr otena transportadora de amilasa en sangr e alcanza un peso molecular demasiado elev ado. Esto impide su filtracin a nivel renal, con lo que aumenta la amilasa srica, sin ningn tipo de patologa subyacente. No olvides que la pancr eatitis aguda secundaria a hiper trigliceridemia puede alterar la amilasa (v alores falsamente normales, cuando la hiper trigliceridemia es muy importante). Esto ha sido preguntado en el MIR 2007.

Nos plantean un caso clnico tpico de pancreatitis aguda en el que tanto los datos analtic os (amilasa elev ada c on leuc ocitosis) c omo la ec ografa (edema pancretico con presencia de lquido peripancretico) nos orientan al diagnstico. Tambin nos cuentan que se inicia ya el tr atamiento de la pancreatitis con dieta absoluta, con fluidoterapia y analgesia. Actualmente, se considera beneficiosa la pr ofilaxis con imipenem o c efuroxima, que ha demostrado ser capaz de disminuir la incidencia de sepsis y de mor talidad (respuesta 4 correcta). Igualmente, en las pancreatitis agudas graves litisicas (con coledocolitiasis o dilatacin de la va biliar) mejor an la evolucin y el pronstico si se r ealiza una papilotoma endoscpica en las primer as 72 horas, siendo una indicacin absoluta cuando hay ictericia asociada.

P004 (MIR 02-03) Pancreatitis aguda: pncreas adenomatoso y aumento de tamao

P182

MIR 2003-2004

Es una pregunta tipo caso clnico en la que los datos clave estn al final del enunciado. Dificultad baja. El caso clnico puede resumirse en paciente varn de 45 aos con clnica y analtica compatibles con pancreatitis aguda. Igualmente, cabe destacar la evidencia de coledocolitiasis (imagen que deja sombra en el coldoco distal) con dilatacin de la via biliar e hiperbilirrubinemia. Dados estos hallazgos es indicacin de CPRE para extraccin del clculo y, posteriormente, una vez resuelto el cuadro agudo de pancreatitis, colecistectoma programada. La opcin 2 sera menos c orrecta, ya que lo lgico es realizar la colecistectoma una vez resuelto el episodio agudo.

P014

MIR 2001-2002

P186

MIR 2003-2004

La mortalidad global de la pancreatitis aguda se establece en torno al 15%, para aumentar hasta el 50-60% cuando es necr ohemorrgica o pr esenta complicaciones. Por esto, es interesante conocer desde el primer momento en que ingresa el pacient e, aquellos cuya ev olucin pueda ser ms trpida y t erminar, incluso, en muerte. Como vemos en la tabla de la pgina siguient e, el nico factor que no se asocia con un aument o de la mor talidad tras sufrir una pancr eatitis es la hiperbilirrubinemia, que es transitoria y suele normalizarse en 4-7 das .

La etiopatogenia de la pancreatitis aguda ha de conocerse con seguridad. Es una pregunta fcil y repetida en varias ocasiones. Nos presentan un paciente sin hbito enlico con episodios previos de pancreatitis aguda y que acude ahor a por un cuadr o de c olecistopancreatitis (hiperamilasemia y alt eraciones de la bioqumica heptica). Por tant o, la causa del proceso debe comprometer a la via hepatobiliar,aunque la ecogra-

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Desgloses

Digestivo
P014 (MIR 01-02) Factores pronsticos de la pancreatitis aguda

La ecografa y la TC permiten el diagnstico en aquellos casos con enzimas sricas normales, si se visualizan, como mnimo, cambios en los tejidos del pncreas compatibles con edema.

P023

MIR 2000-2001F

Pregunta directa acerca de los fac tores pronsticos de la pancr eatitis. La historia natural de la pancreatitis aguda es variable, pudiendo ir desde una pancreatitis leve con una rpida r ecuperacin a una pancr eatitis necrotizante severa. Numerosas investigaciones han tratado de identificar los factores de peor pronstico, siendo los ms tiles los siguientes: Criterios de R anson: se c entran en el estudio de 11 fac tores de riesgo. La fr ecuencia de mor talidad aumenta par alelamente al incrementar el nmero de factores de riesgo. La mortalidad es 0,9% cuando hay uno o dos fac tores de riesgo, 16% cuando existen tres o cuatro, 40% cuando suman cinc o o seis, siendo del 100% si existen siete o ms. Criterios de Glasgo w: descritos despus , posteriormente fuer on modificados. Son prcticamente un resumen de los de Ranson ms el nivel de albmina: puede desarrollarse sin necr osis y puede pr oducirse una recuperacin a pesar de existir dicha necrosis. Sin embargo, la TC da inf ormacin adicional sobr e la nec esidad de r ealizacin de aspiracin perculnea o ciruga. ndice de APACHE II: el ndice ms r eciente y c omplejo usado par a predecir la sev eridad. El principal distintiv o de esta escala es que valora el estado del pacient e en un moment o de la hospitalizacin, no durante las 48 horas iniciales. Pancreatitis necrtica: no se halla una correlacin entre los hallazgos de la TC dinmica con la necrosis pancretica hallada en la ciruga. El significado pr onstico de la necr osis pancr etica es desc onocido, debido a que una pancreatitis severa puede desarrollarse sin necrosis y a que puede pr oducirse una r ecuperacin a pesar de existir dicha necrosis. Sin embargo, la TC da informacin adicional sobre la necesidad de realizacin de aspiracin percutnea o ciruga. Puncin peritoneal: la existencia de una paracentesis diagnstica con ms de 20 ml de fluido de color oscuro tras la realizacin de un lavado tiene una sensibilidad del 53% par a pr edecir un mal pr onstico (menor de lo que proporcionan los criterios de Ranson). La ventaja es que proporciona mayor informacin en el momento de presentacin. Laboratorio: la protena C reactiva muestra un resultado paralelo al anlisis de los criterios de Ranson.Tambin se ha utilizado el pptido activador del tripsingeno con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90%. La medicin de la elastasa polimorfonuclear leucocitaria tiene una sensibilidad y una especificidad superior al 90%. Actualmente, ninguno est totalmente contrastado. El aumento de amilasa es pr ovechoso como parmetro diagnstico, pero la magnitud de la elevacin no tiene correlacin con la gravedad de la pancreatitis.

P022

MIR 2000-2001F

Cada vez ms en el MIR preguntan sobre la prueba ms sensible, la ms especfica, la que tiene mejor valor predictivo negativo,... Esto no quiere decir que haya que conocer los porcentajes de sensibilidad, sino que deberamos tener presente en cada enf ermedad cul es la prueba que nos ac ercar ms al diagnstic o de c erteza. Tenemos que distinguir entre la prueba que se pide en primer lugar y la que nos c onfirma el diagnstico. En los casos en los que se sospecha pancr eatitis aguda por litiasis , la ecografa es til par a la det eccin de c olelitiasis o c oledocolitiasis. El problema aparece cuando existe gas intestinal, el cual dificulta la visualizacin de los rganos abdominales. La radiografa simple de abdomen no es la prueba ptima para evaluar el pncreas porque no se visualiza bien. Es til par a hacer el diagnstic o diferencial con la perforacin de viscera, en especial en los casos de lc era pptica. La CPRE es una prueba que podramos c onsiderar c ontraindicada en la pancreatitis aguda porque puede complicar la evolucin. La RM s puede det ectar pancr eatitis y car cinomas de pncr eas per o tiene grandes inconvenientes como su c oste, lentitud de gener acin de imgenes,... La TC abdominal se emplea de forma habitual para la evaluacin de pancreatitis aguda; la exist encia de hallazgos anormales tales c omo alar gamiento pancretico, cambios inflamatorios peripancrelicos y la existencia de c olecciones peripancr eticas, confirman el diagnstic o (r espuesta 3 correcta).

P172

MIR 1999-2000

El pseudoquiste pancretico es la complicacin ms corriente de la pancreatitis aguda (aunque su causa ms c orriente es la pancreatitis crnica).

Desgloses

261

 Consiste en una coleccin lquida sin cpsula que cursa clnicamente como una masa abdominal. En el dibujo adjunto a la pregunta puedes ver la posicin de un pseudoquiste y sus relaciones con las estructuras circundantes, a las que comprime. Analticamente destaca la presencia de hiperamilasemia. En el 85-90% de los casos , se localiza en el cuerpo y la c ola del pncreas. Repasa el manejo diagnstic o y t eraputico del pseudoquist e pancretico con el algoritmo adjunto.

Digestivo
Coledocolitiasis residual. Estenosis de va biliar. Estenosis y discinesia del esfnter de Oddi. Sndrome del mun del conducto cstico. Para eso, lo mejor es la CPRE.
P043 (MIR 98-99) Pancreatitis aguda obstructiva

previos, estenosis o af eccin ampular. As, la vescula no contiene clculos en alrededor del 5% de los pacientes con coledocolitiasis, por esto la opcin 5 es falsa. Igualmente, la colecistectoma es una intervencin con una elevada tasa de xitos; sin embargo, en un grupo reducido de pacientes persistirn los sntomas. La mayora de las veces es debido a un trastorno extrabiliar no detectado, pero una vez descartado debemos considerar el sndrome postcolecistectoma provocado por:

La rotura y la hemorragia del pseudoquiste constituyen sus dos principales causas de muerte. Con la rotura casi siempre se produce shock (con una mortalidad del 14%, llegando hasta el 60% si se asocia la hemorr agia a la rotura).
P172 (MIR 99-00) Manejo del pseudoquiste pancr etico

P043

MIR 1998-1999
Fjate que , si la pancr eatitis es leve, esperaremos a r esolver el episodio agudo de f orma conservadora, y si su origen es litisico, en el mismo ingreso se pr acticar colecistectoma y explor acin de la va biliar (por esto las opciones 3 y 4 son falsas). Si se sospecha pancr eatitis aguda litisica y el pacient e tiene enfermedad severa sin mejora en 48 horas, es til la papilotoma endoscpica y no la colecistectoma urgente (la respuesta 2 es la correcta).

La pregunta trata sobre un cuadro de pancreatitis aguda de origen litisico. Ten en cuenta que las causas ms usuales de pancr eatitis aguda son el alcohol y la litiasis biliar. Su cuadro ms frecuente de presentacin es el dolor abdominal intenso a nivel epigstrico con nuseas y vmitos. La pancreatitis aguda secundaria a litiasis se origina por la impactacin de un clculo en la ampolla de Vater que obstaculiza el flujo pancr etico. Sin embargo, es raro encontrar el clculo enclavado en la papila de pacientes c on pancr eatitis y c olelitiasis; la emigr acin del clculo sin encla vamiento permanente es el factor responsable habitual, y as puede ceder el cuadro. Por consiguiente, la opcin 1 es falsa. Estos clculos suelen pr oceder de la pr opia vescula biliar, pero con menor frecuencia se forman en el interior de las vas biliares dilatadas por clculos

P053

MIR 1998-1999

Nos estn pr eguntando sobr e una complicacin de la pancr eatitis aguda. Has de conocer las ms relevante: Pseudoquiste: es una c oleccin lquida que apar ece entr e una y cuatro semanas despus del comienzo de la enfermedad. A diferen-

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Desgloses

cia de los quist es verdaderos, carece de cpsula. Su imagen radiolgica concuerda perfectamente con lo que muestra la pregunta.

Digestivo
P259 MIR 1998-1999F

Es importante que sepas que la complicacin ms comn de la pancreatitis aguda es el pseudoquist e y que la causa ms fr ecuente de pseudoquiste pancretico es la pancr eatitis crnica. La localizacin habitual es el cuerpo o la cola del pncreas. La ECO es una tcnica fiable par a el diagnstic o, y los estudios seriados indican si ste se ha r esuelto. La TC completa el estudio, sobre todo cuando el pseudoquiste se infecta. Ten en cuenta que el 25-40% de los pseudoquist es pueden resolverse espontneamente. En atencin a lo cual, el manejo inicial es obser vacin durante seis semanas y seguimiento con ecografas peridicas. Si persiste con un tamao ma yor de 5-6 cm o pr esenta c omplicaciones dur ante la observacin, requerir tratamiento quirrgico. Si aumenta rpidamente de tamao o se infecta, puede drenarse percutneamente; esta tcnica provoca fstulas pancreticas con frecuencia (a propsito, recuerda que el tratamiento de eleccin de las mismas es la somatostatina). Visto esto y fijndote en que la pregunta te pide la actitud inmediata, puedes descartar las opciones 1, 2, 3 y 5, dado que todas ellas suponen un tratamiento intervencionista que no est justificado hasta que no v eamos la evolucin de este proceso. Otras complicaciones que has de conocer en relacin a esta patologa son: Necrosis pancretica infectada: es una infeccin difusa de un pncreas necrtico, con inflamacin aguda. Debe sospecharse si, despus de cinco das, persiste la hiperamilasemia, dolor abdominal, leucocitosis y aparece fiebre. Requiere desbridamiento quirrgico para su resolucin. Absceso pancretico: es una acumulacin lquida de pus que ev oluciona a lo largo de un perodo ms prolongado (cuatro a seis semanas); su clnica es muy semejant e a la ant erior. Se tr ata mediant e ciruga pero, en casos concretos, el drenaje percutneo resulta til. Ascitis pancretica: es la salida de jugo pancretico a la cavidad peritoneal desde un pseudoquiste o, menos frecuentemente, por rotura de un conducto pancretico.Suele ser masiva,con una concentracin elevada de amilasa (>1.000 UI/l) y alta concentracin de protenas (>3 g/dl). El tr atamiento estriba en la aspir acin nasogstrica y alimentacin parenteral, junto con octretide para disminuir la secrecin pancretica. Se aade una paracentesis evacuadora y, si al cabo de dos a tres semanas la ascitis sigue r eapareciendo, se debe int ervenir quirr gicamente, realizando antes una pancr eatografa, para definir la anat oma del c onducto anormal. El nmero de posibles c omplicaciones de la pancr eatitis aguda es mucho mayor, empero probablemente stas sean las ms significativas.

La pancreatitis aguda se debe sospechar ante un cuadro de dolor abdominal epigstrico que se irr adia en cinturn y que suele aliviarse cuando el paciente se sienta con el tronco flexionado y las piernas encogidas. Pueden existir vmitos y distensin abdominal. En la exploracin es habitual la febrcula, taquicardia e hipotensin. Existen otros hallazgos menos fr ecuentes c omo el sndr ome de M irizzi (ic tericia por compresin del coldoco debido a edema), la necrosis grasa subcutnea, el derrame pleural izquierdo, y en casos graves necrotizantes, el signo de Cullen (coloracin azul plida periumbilical) y de Turner (en los flancos). Puede ser tan grave que lleve al shock. Las dos etiologas ms habituales en nuestr o medio son el alc oholismo y las litiasis , debiendo ambas ser descar tadas tr as el episodio agudo par a evitar las recidivas. Repasa de nuev o el esquema diagnstic o teraputico de la pr egunta 16, MIR 07-08.

Aqu vuelven a insistir en los criterios de gravedad de las pancreatitis pero, en realidad, slo era necesario saber que el valor de la amilasa,una vez que supera el r ango de tr es veces la normalidad (estable la sospecha), ya no tiene relacin con la gravedad, por tanto, la amilasa es eficaz par a el diagnstico, pero no para el pronstico. Existen varias clasificaciones (Glasgow, Ranson e Imrie, APACHE), aunque la ms preguntada es la de Ranson e Imrie. Repasa los crit erios de R anson con la tabla de la pr egunta15, MIR 05-06. Indicando gravedad si existen ms de tres:

P259 (MIR 98-99F) Criterios pronsticos (Ranson) en la pancreatitis aguda

Otros criterios de mal pronstico son: Obesidad. Lquido peritoneal hemorrgico. Puntuacin en APACHE II >12. Indicadores de disfuncin multiorgnica.

P006

MIR 1998-1999F

En este examen insisten mucho en las pancr eatitis agudas y crnicas (tr es preguntas), as que vamos a repasarlas (lo mismo ha ocurrido ms r ecientemente, en el MIR 07-08).

En la ac tualidad, se han aadido otr os fac tores de mal pr onstico, como son la elevacin de protena C reactiva, elastasa polimorfonuclear y pptido activador del tripsingeno ( TAP).

Desgloses

263

Asimismo, has de saber que un niv el de amilasa srica elev ado no es inequvoco, puesto que existen multitud de causas que pueden pr ovocarlo (fue pr egunta en el MIR de Especialidades 1997). Para no apr enderte toda la tabla, recuerda que existen dos isoenzimas:

Digestivo
P251 MIR 2002-2003
Pregunta fcil sobre el tema de la pancreatitis crnica.

Isoenzima P o pancr etica: se elev a en cualquier af eccin de est e rgano (pancreatitis aguda, quistes, abscesos, cncer,...). Isoenzima S: se genera en glndulas saliv ales, hgado, intestino delgado, rin y trompas de Falopio. Por tanto, patologas de este origen tambin la elevan. Adems, las acidosis tambin elevan la amilasa y algunos tumores pueden producirla: cncer de pulmn, esfago, mama y ovario.

En esta pr egunta existe ya la indicacin de ciruga por dolor y det erioro general y nos hac e elegir entr e reseccin y deriv acin. El dato clave para elegir entre una u otr a tcnica es la exist encia o no de un c onducto pancretico principal ( Wirsung) dilatado. Optaremos por las tcnicas de derivacin (pancr eatoyeyunostoma lat ero-lateral de P uestow o similar es) cuando exista un conducto de Wirsung dilatado de forma difusa, mientras que las tcnicas r esectivas se aplican en pancr eatitis limitadas a un segmento o pancr eatitis globales en las que no exist e un c onducto de Wirsung dilatado. As pues, la opcin correcta es la nmero 1.

T45
P015

Pancreatitis crnica

MIR 2007-2008

Una pregunta que puede acertarse por puro razonamiento lgico. Como sabes, el pncreas es, a la vez, una glndula exocrina y endocrina. A nivel endocrino, las dos hormonas ms significativas que libera son la insulina y el glucagn,as que la respuesta correcta no ser la 2,ya que la hiperglucemia reflejara alteraciones del c omponente endocrino. Sin embargo, su funcin exocrina est implicada en la digestin de las gr asas (recuerda que liber a lipasa). Por c onsiguiente, la insuficiencia pancr etica ex ocrina implicar dificultades para la digestin de stas, cuya traduccin clnica es la esteatorrea (respuesta 3 correcta).

La causa ms habitual es el alcoholismo crnico. El dolor es el sntoma principal, con localizacin similar al de la pancreatitis aguda, y disminuye a medida que evoluciona la enfermedad. Se necesita una prdida de ms del 90% de la funcin ex ocrina par a que apar ezcan manif estaciones de mala digestin como esteatorrea o dficit de B 12. Al afectarse los islot es con el paso de los aos (no es una manif estacin precoz: respuesta 3 falsa) puede desarr ollarse intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus, que tiene menos riesgo de cetoacidosis y ms de hipogluc emia. La trada tpica de calcificaciones pancr eticas, esteatorrea y diabetes aparece slo en el 30% de los pacient es.
P251 (MIR 02-03) Calcificaciones pancreticas

P188

MIR 2003-2004

Dificultad muy alta. Se trata de una pr egunta directa, sobre las pruebas diagnsticas de pancreatitis crnica, entre cuyas r espuestas existen pruebas de funcin pancretica, y pruebas de imagen. Partiendo del principio de que las pruebas que emplean la estimulacin dir ecta del pncr eas, son las ms sensibles , debemos decantarnos por la opcin 1, puesto que esta tcnica mide la funcin exocrina del pncreas de forma directa.

P190

MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad media. Se tr ata de una pr egunta dir ecta sobr e las opciones de tr atamiento quirrgico en la pancreatitis crnica. Hemos de recordar que las principales indicaciones de tratamiento quirrgico de la pancreatitis crnica son: Dolor persistente e incontrolable. Ictericia obstructiva. Sospecha de cncer subyacente. Complicaciones.

El diagnstico se realiza fundamentalmente con las pruebas de imagen. La visualizacin de las calcificaciones es diagnstica: puede ser suficiente con objetivarlas en la Rx simple de abdomen (30%) y si no, la ecografa, o mejor an, por su gran sensibilidad, la TC abdominal.

P013

MIR 2001-2002

Pancreatitis crnica: destruccin progresiva e irreversible de la anatoma y de las funciones exocrina y endocrina del pncreas. El sntoma con el que se presenta ms a menudo es el dolor, que suele iniciarse en el epigastrio o en todo el hemiabdomen superior e irradiar a la espalda. El enfermo intenta aliviarse adquiriendo la posicin f etal. Las primer as crisis son int ensas, pero posteriormente los ataques suelen disminuir en dur acin e intensidad.

264

Desgloses

Cuando el deterioro del tejido pancretico supera el 90% de la glndula, empieza el exceso de grasa en heces (esteatorrea) (respuesta 5 falsa). Esto es, que la est eatorrea se origina en una fase muy a vanzada de la enfermedad, cuando ya las crisis dolor osas son inexistentes o lar vadas, y no al principio, cuando el dolor es intenso pero la reserva pancretica es ms que suficient e para realizar la funcin sin que apar ezcan manifestaciones patolgicas como la diarrea grasa (respuesta 2 correcta). Ya sabemos que la esteatorrea aparece cuando el 90% de la glndula est destruida. De momento y mientras se perfeccionan otras tcnicas, sigue siendo necesario el anlisis de las heces para el diagnstico fiable de la esteatorrea, con la llamada tcnica de Van de Kamer, la ms sensible y especfica para cuantificar la excrecin de grasa fecal. Una cantidad superior a seis gr amos/da se considera patolgica (respuesta 1 correcta). La aparicin de diabet es en una pancr eatitis crnica indica un estadio avanzado, con lo que no es de ex traar que se asocie a la est eatorrea, que precisa ms del 90% del t ejido pancretico destruido (r espuesta 4 correcta). Por ltimo, el tratamiento dispone en la ac tualidad de preparados de enzimas pancreticas de administracin oral, acidorresistentes, que se darn con las comidas para alcanzar una dosis de unas 30.000 UI en cada comida. As se disminuye el nmero de deposiciones y la esteatorrea, con mejora del peso y los parmetr os nutricionales (respuesta 3 correcta).

Digestivo
P010 MIR 2000-2001
Los pacientes con pancreatitis crnica recidivante pueden t ener una clnica indistinguible de la pancreatitis aguda; el dolor puede ser continuo, intermitente o nulo (respuesta 2 correcta). Aunque tpicamente se localiza en epigastrio y se irr adia a la espalda, es fr ecuente que las caractersticas del dolor sean atpicas . Es habitual que sea persist ente, profundo y que no r esponda a anticidos . Con frecuencia aumenta su intensidad con el alcohol y las comidas pesadas, en especial si son ricas en grasas siendo, a veces, tan intenso que requiere para su tratamiento el uso de narcticos. En la clnica son frecuentes la prdida de peso, las heces anormales y otros sntomas y signos indicativ os de malabsor cin; la est eatorrea apar ece cuando queda menos de un 10% de r eserva pancr etica y, por tant o, es raro que sea una manifestacin inicial (respuesta 3 incorrecta). Algo similar sucede c on la diabet es, que pr ecisa una gr an destruccin pancr etica, si bien es cier to que es fr ecuente la aparicin de int olerancia a la gluc osa (respuesta 4 incorrecta). Las calcificacines diseminadas en todo el pncreas indican que se ha producido una lesin significativa, que evita la necesidad de practicar pruebas para determinar la exist encia de malabsor cin, ya que sta est siempr e que aparezcan las calcificaciones no siendo por tanto un signo precoz (respuesta 1 incorrecta). El pseudoquiste pancretico es una complicacin de la pancreatitis crnica y, por tanto, tampoco suele ser la manifestacin inicial (respuesta 5 incorrecta). Repasa las distintas c omplicaciones que ofrece la pancreatitis crnica en la tabla siguiente:

P013 (MIR 01-02) Diagnstico diferencial de los sndromes malabsortivos

P010 (MIR 00-01) Principales complicaciones de la pancreatitis crnica

P011

MIR 2000-2001

Para contestar esta pregunta necesitamos conocer los aspectos ms significativos y bsicos de la pancreatitis crnica (muy preguntados en las ltimas convocatorias MIR). En cuant o a la etiologa, en nuestr o medio la causa ms fr ecuente en adultos es ef ectivamente el c onsumo de alc ohol, a diferencia de la pancreatitis aguda, cuya causa ms normal es la litiasis biliar En nios, la causa . ms c orriente de pancr eatitis crnica es la fibr osis qustica (r espuesta 2 correcta).

Desgloses

265

El dolor abdominal es la manif estacin clnica fundamental (r espuesta 5 correcta). A diferencia de la pancreatitis aguda recidivante, no suele haber un aumento llamativo de amilasa y lipasa. La esteatorrea no aparece en la mayora de los pacient es por lo que par a diagnosticar la malabsor cin necesitamos r ealizar div ersas pruebas funcionales , como el test de la secretina, que es positivo cuando se ha perdido al menos el 60% de la funcin exocrina del pncr eas. El test de la ben tiromida tambin sirve para este fin aunque tiene menor sensibilidad. La peculiaridad r adiogrfica de la pancr eatitis crnica son las calcificaciones diseminadas por toda la glndula. Otras tcnicas, como la ecografa, la tomografa c omputerizada y la CPRE , completan el diagnstic o de las enfermedades del pncreas y en ellas se suele basar el diagnstico, ya que la trada tpica de diabet es + calcificaciones + est eatonea slo aparece en menos del 33% de los casos (r espuesta 3 correcta). El tratamiento de la pancr eatitis crnica se dirige hacia la c orreccin del dolor y la malabsorcin, siendo esencialmente mdico basado inicialmente en analgsicos potentes y enzimas pancreticas a altas dosis.

Digestivo
P008 MIR 1998-1999F MIR 1998-1999

Pese a todo lo dicho, lo que realmente has de recordar es que el diagnstico de pancreatitis crnica es fundamentalmente clnico. Para el diagnstico diferencial de la pancreatitis crnica dentro de las causas de malabsorcin, fjate en el esquema de la pr egunta 13, MIR 01-02.

Ante un v arn c on elev ada ingesta alc ohlica y dolor en hemiabdomen superior, siempre hay que descar tar patologa pancretica. El hallazgo de microcalcificaciones c on niv eles enzimtic os normales nos orienta hacia una pancr eatitis crnica. De hecho , la trada f ormada por calcificaciones pancreticas, esteatorrea y diabetes establece el diagnstico, aunque slo aparece en un 30% de los pacient es. En este caso, adems, en la CPRE se ha visualizado un Wirsung estenosado a nivel cfalo-corporal, lo que va a favorecer la aparicin de nuev os episodios agudos sobreaadidos. Para planificar el tratamiento han de tenerse en cuenta dos hechos: El paciente ha dejado de consumir alcohol. Est necesitando mrficos, adems de enzimas pancreticas (recuerda que tienen efecto analgsico) y alcalinos para aliviar el dolor.

P040

La pregunta te est presentando una clnica tpica de pancreatitis crnica. Fjate en el dolor epigstrico irradiado a espalda , puesto que es un dato muy tpic o. A menudo aumenta c on la ingesta y c on el alc ohol. Tambin te hablan de la prdida de peso y de heces abundantes, grasientas, espumosas y que flotan sobre el agua, todos ellos datos de malabsorcin secundaria a la prdida paulatina de la funcin exocrina del pncreas por dficit de enzimas pancreticas. Esta clnica, junto con los antecedentes de etilismo del paciente, llevan al diagnstic o de pancr eatitis crnica (recuerda que su causa ms frecuente es el alcohol). La imagen radiolgica que ofrecen ratifica nuestra sospecha y ambas , clnica e imagen, son ms que suficientes para el diagnstico. No hace falta r ealizar la prueba de la secr etina, pues las calcificaciones pancreticas difusas indican que ya se ha pr oducido una lesin significativa. En cualquier caso, las pruebas que se emplean para el diagnstico son: La prueba ms sensible para el diagnstico de insuficiencia pancretica es la prueba de la secr etina. Una disminucin del tripsingeno sric o es altamente especfica , pero poco sensible. La prueba de la bentiromida es anormal. La bentiromida es escindida por la quimiotripsina liberando PABA, que se absorbe y se excreta en la orina: - <50% de lo ingerido es vir tualmente diagnstico de insuficiencia pancretica. - Si es normal, se excluye insuficiencia pancretica. Para que la prueba sea vlida, la funcin renal debe ser normal. La amilasa y la lipasa son habitualmente normales. Puede haber intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus franca. La ECO y la TC sirven, sobre todo, para detectar complicaciones. La CPRE muestra dilataciones y estenosis en toda la va pancretica, muy sugestivas de pancreatitis crnica.

P008 (MIR 98-99F) Duodenopancreatectoma ceflica con preservacin pilrica y reconstruccin en "Y de Roux

Puesto que el fac tor etiolgico (alcohol) ha desaparecido y dado el gr ado de alteracin de la calidad de vida por el dolor , es necesario plantearse la opcin quirrgica.

266

Desgloses

La tcnica quirr gica indicada, el Whipple modificado (duodenopancr eatectoma que conserva ploro), obtiene resultados satisfactorios en el 80% de los casos. El principal problema de estos procedimientos es la posibilidad de diabetes mellitus postoperatoria.

Digestivo
MIR 1997-1998 P257 MIR 2006-2007 P016 MIR 2000-2001F

Dolor en epigastrio con irradiacin a espalda. Ictericia con vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier). Malestar general y prdida de peso (el ms frecuente y precoz).

La prt esis slo sera vlida si la est enosis fuer a local (y aun as, existen dudas).

P018

La pregunta expone una clnica que , junto con los ant ecedentes de etilismo del pacient e, nos debe hac er sospechar una pancr eatitis crnica (recuerda que su causa ms comn es el alcohol). La imagen que nos ofrecen no hace otra cosa que ratificar que se trata de este proceso. Ambas (clnica e imagen) son ms que suficiente para el diagnstico. Un dato clnico muy tpico es el dolor epigstric o que se irradia a espalda. A menudo aumenta con el alcohol y la ingestin de comidas pesadas. Son frecuentes la prdida de peso, las heces anormales y otros sntomas y signos sugerentes de malabsorcin. Con respecto a las calcificaciones pancreticas difusas, stas indican que se ha producido una lesin significativa, lo que evita la nec esidad de realizar la prueba de la secretina. Las calcificaciones no son exclusivas de pancreatitis crnica por alc ohol, sino que puede apar ecer tambin por malnutricin calrica proteica grave, pancreatitis hereditaria, postraumtica, hiperparatiroidismo, etc. Recuerda la idea principal y fundamental: el diagnstic o de pancr eatitis crnica es fundamentalmente clnico.

En ocasiones, la obstruccin de la vena esplnica por el tumor puede producir esplenomegalia e hipertensin portal selectiva,con varices gstricas y esofgicas. Por eso, en este caso clnic o, nos mencionan esplenomegalia. Otro dato tpico que debes r ecordar sobr e est e tumor es el sndr ome de Trousseau o tromboflebitis migratoria (aqu hablan de tr ombosis venosa, sin otra especificacin, en cualquier caso muy orientativa, porque este tumor tambin predispone a trombosis profundas).

Los marcadores tumorales, en general, son poco sensibles e inespecfic os, pero tienen valor pronstico y utilidad en el seguimient o. En el cncer de pncreas se elev a caractersticamente el CA 19.9. El CA 125 se elev a en la endometriosis y el cncer de ovario. El CA 15. 3 se eleva en los tumores de mama. La alfafetoprotena se eleva en muchos tumores como, por ejemplo, el de hgado.

La pregunta nos plantea el caso tpico de cncer de pancreas, ya que el adenocarcinoma ductal en cabeza supone el 70% de ellos. Sin embargo, has de recordar que la ciruga en pocas ocasiones es cur ativa, al contrario que en nuestro caso, puesto que suele haber metstasis al diagnstico (excepto en algunos de cabeza que se descubren precozmente gracias a que producen ictericia temprana y signo de Courvoisier-vescula palpable). En general, se requiere la misma preparacin antes de cualquier ciruga de reseccin por cncer de pncreas, pero la intervencin en s variar segn la localizacin y extensin del cncer.

T46
P005

Tumores del pncreas exocrino

MIR 2008-2009

P016 (MIR 00-01F) Duodenopancreatectoma ceflica (operacin de Whipple) con preservacin pilrica

Tal como dice esta pregunta, la trada caracterstica del cncer de pncreas es la siguiente: Dolor en epigastrio con irradiacin a espalda. Ictericia con vescula palpable (signo de Courvoisier-Terrier). Malestar general y prdida de peso (el ms frecuente y precoz). En ocasiones, la obstruccin de la vena esplnica por el tumor puede pr oducir esplenomegalia e hipertensin portal selectiva, con varices gstricas y esofgicas. Otro dato tpico que debes r ecordar sobre este tumor es el sndrome de Trousseau o tromboflebitis migratoria.

P142

MIR 2008-2009

P017

MIR 1999-2000F

En esta misma convocatoria, apareci otra pregunta sobre el mismo tema: la clnica del cnc er de pncr eas, que te invitamos a r evisar (pregunta 5, MIR 08-09).Tal y como explicamos en el comentario de esta pregunta, la trada caracterstica del cncer de pncreas es la siguiente:

En el estudio de un pacient e con ictericia, el primer paso a dar es dif erenciar si se debe a obstruccin de la va biliar (ictericia obstructiva) o a alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina (ictericia no obstructiva). A veces, ayuda la explor acin clnica, ya que es orientativ o palpar una v escula distendida, propia de la obstruccin de la va biliar . Ms fr ecuentemente, la

Desgloses

267

diferenciacin se hac e mediant e la ec ografa, ya que la v escula suele ser dificil de explorar clnicamente.

Digestivo
P022 MIR 1999-2000F
Las neoplasias qusticas del pncreas son bastante infrecuentes (menos del 5%). Suelen ser lesiones multiloculadas , lo que las distingue de las lesiones benignas, que suelen ser uniloculadas. La nica forma de diferenciar la f orma benigna (cist oadenoma) de la maligna (cist oadenocarcinoma) es el estudio histolgico de la pieza completa. Los cistoadenocarcinomas se manifiestan como masas qusticas situadas en el cuerpo o cola del pncreas. Clnicamente, cursan con dolor abdominal y lumbar asociados a la presencia de una masa abdominal.La TC muestra una masa tumor al c on quist es asociados , de modo que es fr ecuente hacer el diagnstico errneo de pseudoquiste pancretico. Cuando se sospecha el diagnstic o, la r esecabilidad del tumor se v alora mediante una ar teriografa. Sin embar go, esta v aloracin pr equirrgica muchas veces no es posible, ya que el diagnstico se plantea durante la ciruga, a la que se llega como consecuencia del falso diagnstico de pseudoquiste. Las lesiones r esecables situadas en cuerpo o c ola del pncr eas se tr atan mediante excisin radical de pncreas distal y bazo en bloque. Si el tumor se sita en la cabeza del pncreas,situacin bastante ms rara,cuando es resecable se elimina por duodenopancreatectoma ceflica. La supervivencia a largo plazo de las masas resecables alcanza el 50%, por lo que este tipo de lesiones tiene una supervivencia mucho mayor que la del adenocarcinoma pancretico.

En est e caso clnic o, en la explor acin enc ontramos una vescula biliar distendida, lo que sugier e obstruccin de la va biliar . En el diagnstic o diferencial se han de distinguir las litiasis de las neoplasias . La ausencia de dolor va en c ontra de que se tr ate de un clic o heptico simple o de una c olecistitis crnica (r espuestas 3 y 5 falsas). En el primer caso el dolor sera agudo, penetrante, con fases de espasmo y en el segundo caso, el paciente contara un dolor ms sor do en hipocondrio derecho, por inflamacin crnica, probablemente c on fases de r eagudizacin. La coledocolitiasis cursara con clnica de clic o heptico (es su causa principal), por lo que la respuesta 2 tambin es falsa.Asimismo, la colecistitis crnica hace poco distensible la vescula biliar. La presencia de sndrome constitucional apoya la hipt esis de etiologa neoplsica. Si se tratara de un carcinoma vesicular, a la palpacin encontraramos una masa dur a en hipoc ondrio derecho con desestructuracin de la anatoma vesicular, adherida e infiltrante y no una dist ensin de la vescula (respuesta 1 falsa). El carcinoma de cabeza de pncr eas, sin embargo, explica todos los sntomas: la ic tericia, por obstruccin del c onducto c oldoco al englobarse dentro de la masa tumor al; la dilatacin del c oldoco se tr ansmite retrgradamente al heptico, al cstico y a la vescula sana, que se distiende por acmulo progresivo de bilis r etenida (al hallazgo de una masa dist endida correspondiente a la v escula distendida en el c ontexto de un cnc er de pncreas se le denomina signo de Courvoisier) y el sndrome constitucional de anorexia y prdida de peso. La respuesta correcta es, por tanto, la 4. Sin embargo, hay una puntualizacin ms que hemos de hacer para no llevarnos a error: el hecho de que hablemos de una vescula distendida indolora no quier e decir que el cnc er de pncr eas no curse c on dolor . De hecho, ste es su snt oma ms usual, siendo similar al que experimentan los pacientes con pancreatitis crnica.

P019

MIR 1997-1998

La duodenopancr eatectoma c eflica u oper acin de Whipple es una intervencin que combina la reseccin de parte de la va biliar, pncreas y duodeno, con el r establecimiento de la c ontinuidad de est os sistemas abocando los muones al yeyuno. Es utilizada en pat ologa de las z onas que hemos mencionado , pero no tiene utilidad en pat ologa primitiv a del r etroperitoneo. Recordaremos algunos otr os dat os de las pat ologas que apar ecen en las r espuestas a esta pregunta. Pancreatitis crnica: no olvides que el motivo ms corriente por el que se realiza ciruga en ella es el dolor crnico e intratable.Tambin se usa: - Pancreaticoyeyunostoma lat ero-lateral de P uestow-Gilles. Es de eleccin cuando el Wirsung est dilatado. - Esfinteroplastia: en caso de orificio ampular escaso. No es muy vlida para el dolor. - Ciruga resectiva; ya sea limitada a cuerpo-cola o cabeza. Sobre los tumores periampulares: por orden de frecuencia: tumores de cabeza de pncreas > ampuloma > coldoco distal y duodeno periampular. Por otra parte,ante una mujer o un hombre joven con un tumor periampular debes pensar en asociaciones con poliposis colnica familiar. Carcinoma duodenal: sus sntomas ms comunes son la prdida de peso y la HDA, aunque tambin pueden dar lugar a un cuadr o de obstruccin duodenal similar a la estenosis pilrica. Sobre el carcinoma de cabeza de pncreas, no olvides que el sntoma ms fr ecuente es el dolor epigstric o que se alivia al inclinarse

P017 (MIR 99-00F) Carcinoma de cabeza de pncreas

268

Desgloses

hacia delante (igual que la pericar ditis), y los signos ms habituales son la anorexia y prdida de peso.

Digestivo
Cicatrizacin Complicaciones postoperatorias generales

de forma y volumen, de tal manera que va ganando en fuerza y resistencia, aunque nunca llega a igualar al t ejido no lesionado.

T47
P132

T48

MIR 2006-2007

P121

MIR 2008-2009

Pregunta de dificultad elev ada ac erca del pr oceso de r eparacin de las heridas. Has de conocer que el fac tor derivado de las plaquetas (PDGF) es liberado por los macrfagos de la herida y tiene un papel primor dial en la sntesis de c olgeno y en la migr acin y pr oliferacin de los fibr oblastos. Adems de est e fac tor plaquetario , intervienen otr os fac tores c omo el VEGF (fac tor de cr ecimiento del endot elio vascular) que int erviene en la formacin de vasos. Esta pregunta fue anulada por que existen dos r espuestas falsas: 2 y 5. El motivo por el que la 2 es falsa ya ha sido explicado , ya que los macrfagos s liberan PDG. Pero tambin la 5 es incorrecta, porque la IL1 si tiene cier to papel en la angiognesis.

Una pregunta con gran dificultad aparente, pero que se contesta de forma inmediata con el Manual. La pr ofilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica. En ningn caso debera prolongarse ms all de 48 horas, aunque las recomendaciones ac tuales seran de una dur acin inf erior a 24 hor as (r espuesta 3 correcta). De hecho, este tema haba sido preguntado durante convocatorias previas, que encontrars clasificadas en el captulo 48. Si analizas el resto de las opciones, vers que se administra los antibiticos en momentos distintos a la induccin,o que se utilizan pautas de 48 horas, lo que va en contra de lo explicado.

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MIR 1998-1999F

P133

MIR 2008-2009

El proceso fisiolgico de la cicatrizacin se r ealiza en cuatr o fases fundamentales que se pueden ordenar cronolgicamente. A las pocas hor as de producirse la herida, el espacio lesionado se llena de un exudado inflamatorio muy rico en clulas, compuesto de leucocitos, eritrocitos, protenas plasmticas solubles y bandas de fibrina. No se conoce con exactitud la funcin precisa de cada tipo celular, pero s se sabe que la cicatrizacin progresa de forma normal incluso en ausencia de linfocitos y granulocitos. Por el contrario, debe haber monocitos para la produccin de fibroblastos normales. En las primer as 24 hor as la epidermis inmediatament e vecina a la herida comienza a engr osarse; las clulas basales prximas al bor de de la herida inician una serie de rpidas divisiones mitticas y las clulas hijas emigr an a lo largo de las bandas de fibrina hasta cubrir t otalmente la superficie de la herida en unas 48 hor as. Este proceso constituye la segunda fase de la cicatrizacin. La tercera fase o celular viene definida por dos hitos: por un lado el aumento, a partir del 2-3 er da, del nmero de fibroblastos, que se convierten en la poblacin dominante al cabo de diez das; por el otro, el endotelio vascular empieza a proliferar y las yemas vasculares van avanzando detrs de los fibroblastos. La 4 fase de la cicatrizacin es una ev olucin de la fase anterior: hacia la 45 semana disminuye notablemente el nmero absoluto de fibroblastos en la herida. Tambin la rica r ed capilar queda r educida a unos poc os sistemas de capilares bien definidos. Las fibras de colgeno se convierten en el rasgo anatmico dominante a medida que disminuye el nmero de fibroblastos. Realmente la evolucin de una cicatriz no t ermina aqu sino que, desde la 2-3 semana y durante aos, est sometida a cambios lentos y progresivos

Aunque no c onozcas det erminados crit erios c on exac titud, ante un examen como ste, no se puede ser cuadriculado y hay que intentar adaptarse a la intencin de cada pregunta. La respuesta correcta es la 2. Resulta bastante obvio que, cuando ms prximos estemos al infar to agudo de miocar dio, ms probable ser el r einfarto perioperatorio, y por ello el primer mes ser ms peligroso que los posteriores. La respuesta 3 va en esta misma lnea, pero es menos precisa, porque los seis primeros meses no son iguales entre s en lo referente a este riesgo. Respecto a la opcin 1, que suscit bastant es dudas entr e los oposit ores, hay que saber que las int ervenciones quirr gicas no ur gentes deberan posponerse, siempre que sea posible . Por ello, se considera contraindicacin relativa el perodo de 6 meses despus de un infarto (no 9, como dice la respuesta en cuestin).

P258

MIR 2008-2009

En general, la medicacin se retira 24 horas antes de la intervencin, por lo que las opciones 1, 2, 3 y 4 seran inc orrectas de entr ada. La nica opcin que tiene cier to sentido es la 5. En general, los IECAs tambin se suspenden 24 horas antes de la intervencin. La nica razn que podra hacer que la 5 no fuese inc orrecta es la posologa de est os frmacos. Como el enalapril se toma cada 24 horas, la ltima dosis correspondera a la maana previa a la intervencin. Teniendo esto en cuenta, simplemente no lo daras el da de la ciruga, ya que pasaran 24 hor as entre la ltima dosis y el ac to quirrgico, por lo que la r espuesta 5 podra ent enderse c omo c orrecta, considerando este supuesto. En cualquier caso , la v alidez de esta pr egunta es dudosa, y la principal razn para que la respuesta correcta sea sta es que no ha y otra mejor. La

Desgloses

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regla general es suspenderlos 24 hor as antes, como hemos dicho , por lo que tal v ez podra haberse anulado . Es probable, de todas formas, que el Ministerio de S anidad no se detuviese demasiado en esta pr egunta despus del perodo de reclamaciones. Dado que se trata de la 258, fuese anulada o no, no habra modificado la puntuacin de ninguno de los oposit ores, ya que en esta convocatoria se anularon menos de 8 preguntas.

Digestivo
MIR 2007-2008 P131 MIR 2006-2007
P131 (MIR 06-07) Clasificacin ASA

tiempo de hospitalizacin tambin desciende el riesgo de tr ansmisin. Igualmente, en la pregunta aparece el concepto de eficiencia, as que ingresar menos tiempo al pacient e siempr e ser ac onsejable en est o, ya que reduce los costes al disminuir la estancia media (es lo que se pretende con iniciativas como la ciruga mayor ambulatoria).

P121

La infeccin de la herida quirrgica es la segunda causa de infeccin en los servicios quirr gicos, despus de las inf ecciones del tr acto urinario , que son las ms frecuentes en el mbito nosocomial. Los grmenes ms usualmente implicados son: Heridas que no afecten al perin y no estn implicados el tracto biliar ni gastr ointestinal: Staphylococcus aureus (con ma yor fr ecuencia) o estreptococos (respuesta 1 correcta). Heridas que s afectan perin, tracto gastrointestinal o biliar: gramnegativos y anaerobios. Lo habitual es que se gener e a partir de la flora del propio paciente, introducida dur ante la ciruga. Tambin mer ece la pena r ecordar los agent es ms probables en funcin de la cronologa de la infeccin: Precoz (24-48 hor as): Streptococcus p yogenes (fascitis necr otizante), Clostridium (gangrena gaseosa). A los 4-6 das postoperatorios: lo ms frecuente (Staphylococcus). Ms de siet e das post operatorios: bacilos gr amnegativos y otr os anaerobios.

Pregunta atpica de anest esia acerca de la clasificacin ASA. Esta clasificacin se utiliza para estimar el riesgo que plantea la anestesia segn el diferente estado clnico de los pacientes.

Clase I Clase II

Paciente saludable no sometido a ciruga electiva. Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no inca pacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la inter vencin. Paciente con enfermedad sistmica gra ve, pero no inca pacitante. Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopa ta diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris , infarto al miocardio antiguo, etc. Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo: insuficiencias cardaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc. Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como medida heroica con anestesia muy superficial.

Clase III

Clase IV

P139

MIR 2007-2008

Una pregunta sobre un aspecto muy particular de la ciruga, no te preocupes si la has fallado. No obstante, podras haber luchado esta pregunta con sentido comn (que en realidad es la asignatura ms importante del MIR). El rgimen de ingr eso es hostil par a cualquier pacient e, sobre todo en la infancia, por lo que la respuesta 1 es correcta. La forma ms normal de tr ansmisin de las inf ecciones nosocomiales son las manos del personal sanitario (ojo preguntado: MIR 97-98,83), ,ya por lo que en casa sern menos pr obables (respuesta 2 correcta). Lgicamente, si no es necesario ingresar al paciente, la lista de espera ser menor, ya que no existir el fac tor limitante de la disponibilidad de camas (respuesta 4 correcta). Cuanto menor es la estancia media de un pacient e, ms se r educen los costes sanitarios. Si no se le ingresa, el ahorro ser todava mayor (respuesta 5 cierta). Sin embargo, la pauta analgsica no tiene por qu ser distinta, por lo que la opcin correcta es la 3.

Clase V

P021

MIR 2005-2006

Pregunta difcil y muy terica que es poco razonable. No te preocupes porque con la informacin del M anual esta pregunta la hubieras resuelto sin dificultad. La literatura cientfica slo demuestr a como nico beneficio de la pr ofilaxis antibitica en la ciruga electiva del aparato digestivo reducir la tasa de infecciones postoperatorias de las heridas quirr gicas (opcin 3 correcta). No ha demostrado nada, ni en abscesos abdominales, ni en dehiscencia de anastomosis. La infeccin de la herida quirr gica es la segunda causa de infeccin en los servicios quirrgicos. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y no debe pr olongarse, en ningn caso , ms all de 48 horas (lo habitual es que dur e menos de 24 hor as). Suele usarse la va parenteral, excepto en el caso de ciruga digestiv a, que tambin puede usarse la va oral con antibiticos que no se absorban en el tubo digestivo.

P018

MIR 2006-2007

Pregunta moder adamente difcil, pero puede c ontestarse por lgica. Recuerda que la tr ansmisin ms frecuente de este tipo de inf ecciones es a travs de las manos del personal sanitario . Por este motivo, disminuir el

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Desgloses

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Digestivo
MIR 2005-2006 MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media de un t ema poco preguntado en otras convocatorias. En la ac tualidad es habitual que los pacient es que v an a ser sometidos a una intervencin quirrgica programada pasen primero por una c onsulta de pr eanestesia, donde se establec e y se estudia la pat ologa pr evia del paciente que puede c ondicionar c omplicaciones del pr ocedimiento quirrgico. Otras finalidades son la inf ormacin al pacient e sobre los riesgos del procedimiento anestsico y programar la medicacin previa a la intervencin en caso de que la r equiera.

despus de la intervencin el paciente ha recuperado los movimientos intestinales, con varias deposiciones, aunque escasas, y aparece un cuadro febril sin foco definido y c on un inicio de af ectacin sistmica, reflejada como oliguria. La tensin arterial y la frecuencia cardaca son normales. A la hora de hacer el diagnstico, debemos pensar en un proceso infeccioso y buscar el origen. Descartamos la peritonitis aguda al ser incompatible con un abdomen no doloroso. La exploracin objetivara una palpacin dolorosa, con defensa y Blumberg +. Por otr o lado , no t enemos signos que nos hagan sospechar una endocarditis, como soplos de reciente aparicin y cambiantes, arritmias, pericarditis, insuficiencia mitral y artica aguda con IC, fenmenos emblicos, etc. Una infeccin de la herida se manif estara c omo dolor e inflamacin locales, colecciones o supur acin activa, caractersticas que no aparecen en este caso. Tampoco nos enc ontramos fr ente a una sepsis, puesto que sta implica un fr acaso multiorgnico, con hipotensin, oliguria y disminucin del nivel de conciencia. Las dehiscencias de las anastomosis ocurren, generalmente, a la semana de la ciruga, con riesgo mximo en las anastomosis esofgicas con intestino delgado y en las r ectales. Su clnica ms caracterstica es la de absc eso plvico o intr aabdominal sin abdomen agudo , con lev e dist ensin abdominal, dolor sor do localizado y fiebr e. No obstante, el derrame del contenido al peritoneo puede originar tambin una peritonitis que puede comprometer la vida del paciente. Se previene mediante una buena pr eparacin pr eoperatoria, una tcnica quirrgica adecuada (cuidar de que los bor des de la anast omosis estn limpios y bien v ascularizados, evitando la pr esencia de pus o contaminacin fecal) y la utilizacin de antibioterapia profilctica postoperatoria.

P218

Pregunta de dificultad media.Es relativamente sencillo descartar las falsas,pero no olvides estudiar el tema de la infeccin nosocomial para el examen MIR. La prevalencia actual de la inf eccin nosocomial se sita en t orno al 8%. Las causas ms c orrientes son, de mayor a menor, las ITUs (35%), la infeccin de la herida quirr gica (25-30%), la neumona (a pesar de ser la 3 en frecuencia, es la inf eccin nosoc omial c on ma yor mor talidad, cercana al 50%) y la bacteriemia (opcin 1 falsa). Generalmente, las infecciones de la herida quirr gica se ocasionan por la flora del mismo paciente introducida durante la ciruga (opcin 2 falsa). Los grmenes ms fr ecuentes en las heridas quirr gicas son el S. Aureus y estreptococos. En heridas que af ecten al perin u oper aciones en las que toman parte el tracto gastrointestinal o biliar son ms usuales los gramnegativos y anaerobios. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y lo habitual es que dure menos de 24 horas (en ningn caso ms de 48 h) (opcin 3 c orrecta). El riesgo de inf eccin de la herida quirr gica s depende del tipo de oper acin r ealizada (opcin 5 falsa), clasificndose stas, de menor a mayor riesgo de infeccin, como limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia.
P218 (MIR 05-06) Clasificacin de las cirugas en funcin del gr ado de contaminacin

P113

MIR 1998-1999

La infeccin de la herida quirrgica es la segunda causa de infeccin en los servicios de ciruga, despus de las del tracto urinario y por delante de la neumona, siempre teniendo en cuenta que la simple pr esencia de bacterias dentro de la herida no da lugar siempr e a infeccin. Fjate que la herida de la pr egunta es limpia. Se trata de una lapar otoma exploradora que no ha encontrado nada patolgico y, por tanto, no te confundas, no hay penetracin de la va gastrointestinal. Repasa la clasificacin de las cirugas en funcin de la c ontaminacin con la tabla de la pregunta 218, MIR 05-06.

Quemaduras

T49

P131 P016 MIR 1999-2000F

MIR 2008-2009

Una pregunta que puede resolverse por sentido comn. Por supuesto, en un paciente quemado es impor tante valorar la ex tensin y profundidad de las quemaduras.Pero existen aspectos ms prioritarios,como

Nos ofr ecen un caso clnic o de un pacient e al que se le ha pr acticado una reseccin intestinal con anastomosis primaria y una esplenectoma.Varios das

Desgloses

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el mantenimiento de la va area permeable y, si precisa, la administracin de oxgeno. No debes olvidar que un pacient e quemado tambin puede haber inhalado humos, o puede pr oceder de un accident e y padec er lesiones de mayor complejidad y urgencia que la quemadura en s (respuesta 1 correcta).

Digestivo
MIR 2006-2007
Pared abdominal

cuenta que para ajustar las necesidades de lquidos hay que basarse en las quemaduras de 2 y 3er grado y corregir por el peso del paciente, debido a que son los que provocan prdida de fluidos. La clave de esta pregunta es que nos piden valorar pronstico y tratamiento, y para eso NO cuentan las quemadur as de primer grado. Si la pregunta fuera superficie corporal total quemada, la respuesta sera 36%.
P021 (MIR 98-99F) Clasificacin de las quemadur as en funcin de su profundidad

El resto de las opciones no tiene sentido . Teniendo en cuenta lo dicho , no podemos dar prioridad a la aplicacin de c ompresas hmedas, a las curas, a la profilaxis antitetnica ni al desbridamiento de las ampollas.

P251

Las quemaduras elc tricas pueden originar gr andes daos int ernos con apenas lesiones ex teriores. Una pequea escar a necrtica puede ocultar debajo una gr an cantidad de t ejido desvitalizado (r espuesta 1 cier ta). La lisis muscular hac e que se liber e mioglobina, lo que r epercute negativamente sobr e el rin, pudiendo desembocar en una insuficiencia r enal aguda (respuesta 3 cierta). Tambin pueden producirse lesiones a distancia por c ompresin de v asos y ner vios secundariament e al edema (r espuesta 5 cierta). Una descarga elctrica no slo puede producir quemaduras, sino tambin fr acturas y luxaciones . De hecho, la luxacin post erior del hombro ha sido preguntada en el MIR en relacin con descargas elctricas (respuesta 4 cierta). El tejido ner vioso y los msculos apenas ofr ecen resistencia; ms bien al contrario, son buenos conductores de la corriente elctrica, al contrario de lo que dice la respuesta 2.

T50

P240

MIR 2006-2007

P021

MIR 1998-1999F

A pesar de que el Ministerio dio por vlida la respuesta 4, la correcta es la 3. En este caso, ha de valorarse la extensin de la quemadura con arreglo a la regla de los nuev es de Wallace (36%). Sin embar go, habra que t ener en
P021 (MIR 98-99F) Extensin de las quemaduras: regla de los nueves de Wallace

Pregunta que se puede intuir hasta cier to punto. La regin inguinal est dividida en dos mitades por el ligamento inguinal, de Poupart o de Falopio (tambin llamado arco crural), que es un cordn fibroso que se origina en la cresta ilaca ant erosuperior y se inser ta en la snfisis pbica. Sus fibras pertenecen al oblicuo ex terno del abdomen. Delimita por encima una regin que permite la salida de estruc turas que viajan hacia los genitales , por lo que r ecibe el nombr e de r egin inguinoabdominal o c onducto inguinal, y por debajo, un rea por donde salen las estructuras en su trayecto hacia la extremidad inferior, que se denomina regin inguinocrural.

P018

MIR 2004-2005

El diagnstico de hernia inguinal es bastant e claro, ante la relacin con el esfuerzo y el signo del pliegue inguinal. Dado que llega hasta la base del escroto, est claro que no ser una hernia femoral. La duda que puede existir estara entre la directa y la indirecta. La hernia inguinal dir ecta llega al c onducto inguinal por el suelo del canal inguinal, no por medio del orificio inguinal profundo. Una vez que no pasan por el orificio pr ofundo, el riesgo de incar ceracin es bajo y es r aro que lleguen al escroto. La hernia inguinal indirecta es la ms comn. Es muy habitual que llegue al escroto, ya que accede al mismo mediante el orificio inguinal profundo. Dado que ste es estrecho, es ms usual la estr angulacin que en las hernias directas.

P237

MIR 2000-2001

Nos encontramos un examen ms con una pregunta de hernias en las que lo principal es conocer las relaciones anatmicas que stas presentan.

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Desgloses

Digestivo
P237 (MIR 00-01) Hernia inguinal directa e indirecta

P237 (MIR 00-01) Comparacin entre hernia inguinal directa e indirecta

P198 (MIR 00-01F) Origen de las cubier tas testiculares

Una forma rpida de r esponderla es c onocer el dat o que se r efiere a las relaciones de las hernias inguinales con los vasos epigstricos. Si la hernia es medial a st os, nos encontraremos ante una hernia inguinal dir ecta, y si es lateral, hablaremos de una indirecta (respuesta 2 falsa y 5 correcta). Podemos descartar que se trate de una hernia crural o pectnea por su relacin con el ligament o inguinal, proximal en estas dos hernias , siendo sin embargo distal en las hernias inguinales (r espuestas 1 y 3 falsas). Finalmente, la respuesta 4 podra generar falsas sospechas, por eso de que se llama igual que los v asos que aqu se nombr an. Sin embargo, nada que ver c on st os, puesto que esta hernia es de localizacin epigstrica (por encima del ombligo y en la lnea alba; respuesta 4 falsa).

embriolgicamente, el testculo se forma en el abdomen para descender al escroto en una fase avanzada del embarazo. Durante su migracin, se abre paso mediante la pared abdominal formando el canal inguinal y llevndose consigo parte de las estructuras que atraviesa, es decir, cada una de las vainas y cubiertas del testculo tienen su origen en estruc turas abdominales. En la siguiente tabla, recordamos la procedencia de cada una de ellas: algn concepto de microbiologa. De todas maneras, se pueden descartar muchas opciones. La oblit eracin del pr oceso v aginal puede ser c ompleta al nacimient o o comenzar poc o despus; el fallo parcial o c ompleto de est e cierre dar lugar a distintos grados de herniacin. El lugar del conducto inguinal en el feto est ocupado por el gubernaculum testis, un ligamento que se ex tiende desde el t estculo a tr avs de la par ed abdominal anterior y se inserta en la cara interna del escroto. En el adulto, se observa el ligamento escrotal como estructura derivada del gubernaculum.

P198

MIR 2000-2001F

Para r esponder c orrectamente a esta pr egunta, hemos de r ecordar que ,

Desgloses

273

P023

Digestivo
MIR 1998-1999F P258 MIR 2007-2008 P094 MIR 2001-2002

Lgicamente, el tr atamiento de las fr acturas abier tas puede demor arse. Aunque es importante, esta sistemtica de priorizacin obliga a posponerlo.

Debes conocer algunos trminos que definen distintas situaciones de las hernias como son: Hernia inc oercible: aquella cuy o c ontenido r eaparece inmediatamente tras ser introducido en la cavidad abdominal. Hernia incarcerada: aquella cuyo contenido no puede introducirse en la cavidad abdominal. Hernia estrangulada: la que presenta compromiso vascular. Hernia deslizada o por deslizamient o: aquella en la que par te del sac o herniario lo forma una vscera (ciego o colon sigmoide lo ms frecuente).
P023 (MIR 98-99F) Complicaciones de la hernia

Una pregunta que podra resolverse fcilmente, por simple lgica. Ante un caso as, habra que realizar una rpida v aloracin cardiorrespiratoria, que adems nos ofr ecen como dato en el enunciado . Desde el punt o de vista circulatorio, el pulso carotdeo est presente, Pero observa lo que ocurre con la r espiracin: existe esfuer zo respiratorio, pero con movimientos de lucha. Ante este hallazgo, antes de pr oceder a la r espiracin boca a boca, es nec esario v alorar la pr esencia de un ev entual cuerpo ex trao que pudiera estar interrumpiendo el flujo areo (respuesta 3 correcta).

El paciente politraumatizado es aquel que muestra dos o ms lesiones traumticas graves (perifricas o viscerales) que comprometen su supervivencia. En este tipo de pr eguntas MIR sobr e el pacient e politraumatizado es muy importante seguir al pie de la letra el ABCDE, acrnimo de va area, respiracin, circulacin, dao visceral y, por ltimo, extremidades, pelvis y columna vertebral, a pesar de lo aparatosas que nos puedan parecer las lesiones.
P094 (MIR 01-02) Esquema teraputico del paciente politraumatizado

T51
P091

Manejo inicial del politraumatizado

MIR 2007-2008

Una pregunta muy sencilla, dado que el protocolo ABCDE es prcticamente lo nico que preguntan en el MIR sobre el paciente politraumatizado. A continuacin, resumimos su significado: A: Airway (va area). B: Breathing (respiracin). C: Circulation (control del shock, de los puntos sangrantes activos,). D: Disability (lesiones neurolgicas). E: Exposure (exposicin). Estriba en la exposicin completa del paciente, desvistindole y dndole la vuelta, as como la pr evencin de la hipotermia. Hay que recalentar al paciente mediante manta elctrica y la infusin de sueros calentados, para evitar la trada de hipotermia, coagulopata y acidosis.

Airway (va area): en el servicio de urgencias las medidas bsicas iniciales son la ex traccin de cuerpos ex traos y la aper tura de la va area, que deben ir seguidas de la intubacin si el pacient e presenta ausencia de r espiracin, dificultad r espiratoria o cianosis . Nuestro paciente presenta un grave compromiso respiratorio, por lo que una medida prioritaria sera la intubacin (opcin 2 inc orrecta). Breathing (respiracin): nuestro paciente, adems de un grave compromiso respiratorio, manifiesta un murmullo v esicular inaudible en hemitrax derecho, lo cual nos debe hacer sospechar un neumotrax

274

Desgloses

a tensin. Este cuadro requiere insertar urgentemente en el lugar del accidente una aguja de gr an calibre en segundo espacio int ercostal sobre la lnea medio cla vicular, con lo que queda c onvertido en un neumotrax simple que requerir tratamiento definitivo en el hospital (opcin 5 incorrecta). En todo paciente politraumatizado es necesario obtener radiografas simples de trax (opcin 1 incorrecta). Circulation (circulacin): requiere el c ontrol de hemorr agias tant o externas como intratorcicas, intraabdominales o r etroperitoneales. En nuestro paciente con hipotensin arterial severa y abdomen contracturado, sin poder ser ev aluado adecuadamente por la alt eracin del nivel de c onsciencia, estara indicada la r ealizacin de puncinlavado intraperitoneal para descartar lesin hemorrgica de la ca vidad abdominal, cuyo tratamiento no ha de ser diferido para estabilizar hemodinmicamente al paciente (opcin 3 incorrecta). Disability (lesiones neurolgicas y viscerales no exanguinantes): respecto a las lesiones neur olgicas se debe v alorar el niv el de c onsciencia mediante la escala de Glasgo w y la posibilidad de lesin intr acraneal mediante la explor acin pupilar y el f ondo de ojo . En nuestro paciente con det erioro del niv el de c onsciencia y f ocalidad neur olgica estara indicado la realizacin de un TAC craneal,pero en este caso sera la medida menos prioritaria de las opciones planteadas (opcin 4 correcta).

Digestivo
MIR 2000-2001

tensin puede caer si cae cualquiera de los factores, y segn el que se afecte, podemos diferenciar los tipos de shock; el otro fac tor suele aumentar intentando compensar. Una vez controladas las alteraciones circulatorias, debemos valorar el dao visceral (D), pero el enunciado nos expone que la TC craneal y abdominal son normales y que no tiene heridas sangrantes, por lo que debemos pasar a v alorar las ex tremidades; es decir, la opcin que r ene las ac tuaciones prioritarias es la 3: reposicin de volemia (para tratar el shock de tipo hipovolmico que presenta el paciente debido al sangr ado por las fr acturas) y estabilizacin inmediata de las fracturas.
P090 (MIR 00-01F) Patrones hemodinmicos de los principales tipos de shock

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Una v ez ms apar ece la pr egunta clsica de MIR sobr e el manejo del paciente politraumatizado, as que es necesario dominar la sistemtica de priorizacin ABCDE: A: Airway (va ar ea); B: Breathing (respiracin); C: Circulacin; D: Disability (lesiones neurolgicas y viscerales no exanguinantes); E: Extremidades (pelvis y columna vertebral). En resumen, la paciente de est e caso pr esenta dificultad r espiratoria por neumotrax, hemoperitoneo y fractura abierta de tibia derecha. Por tanto, ser necesario tratar en primer lugar el neumotrax, ya que no comentan que haya va ar ea obstruida, por lo que no ser pr ecisa intubacin or otraqueal (respuesta 5 incorrecta) pasando directamente al paso B . A continuacin, el hemoperitoneo mediante laparotoma y control de hemorragias (r espuesta 2 inc orrecta). Por ltimo , se inmo vilizara la ex tremidad afectada (respuesta 3 incorrecta).

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MIR 1999-2000F

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MIR 2000-2001F

El caso que nos estn pr esentando es el de un politraumatizado que en el curso ev olutivo pr esenta un cuadr o de inestabilidad hemodinmica y shock. La localizacin de las fracturas no es lo esencial en este caso, pero s hay que darse cuenta de varios detalles: La fractura vertebral se ha ocasionado por un mecanismo de aplastamiento y es pequea, por lo que no ha y que sospechar, en principio, que haya importantes lesiones en vsceras abdominales o retroperitoneales. Las fracturas tibiales descritas son significativas y, como siempre, se debera haber comprobado la indemnidad de los troncos vasculares, sobre t odo las ar terias tibiales ant erior y post erior, explorando los pulsos distales. Sin embargo, la localizacin tan distal de las fracturas tibiales hac e poc o pr obable una hemorr agia int erna cuantiosa (el tobillo, a diferencia del muslo , la pelvis o el tr onco, puede contener poco volumen de sangre). La clnica tambin nos permit e valorar la causa del shock. Un shock hipovolmico por sangrado agudo cursa c on taquicardia y pulso filif orme, por lo que la bradicardia va, en principio, en contra de esta etiologa.

sta es una pregunta clsica del MIR en la que es muy importante manejar con soltura el ABCDE de prioridades en el politr aumatizado (A: Airway; B: Breathing; C: Circulation; D: Dao visceral; E: Extremidades). La pregunta tpica sola presentar un paciente grave en el que era necesario abrir la va ar ea, sin embargo en este caso nos c omentan que respira adecuadamente, por lo que podemos c oncluir que los pasos A y B ya han sido atendidos y tenemos que centrarnos en el C, ya que a las dos horas del accidente el pacient e pr esenta signos de shock (frialdad, sudoracin, palidez, hipotensin y taquicar dia). El tema del shock est adquiriendo gr an importancia en las ltimas c onvocatorias. Es impor tante c onocer el mecanismo que lo desencadena para poder clasificarlo y tomar decisiones teraputicas. Shock o choque significa hipoperfusin desencadenada por hipotensin. La t ensin ar terial viene definida por el pr oducto del gast o car daco o volumen minuto cardaco por resistencias (TA = VMC x R), de modo que la

Desgloses

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El cuadro es un shock neurognico por disregulacin del sistema nervioso autnomo desencadenado, en este caso, por el dolor int enso y mantenido durante, al menos, dos horas de proceso diagnstico en las cuales no se ha administrado ningn calmante.

Digestivo
Traumatismos torcicos

La quinta opcin se puede descar tar rpidamente. En primer lugar, el sndrome de embolia gr asa no suele apar ecer hasta pasadas bastant es hor as o incluso das desde el tr aumatismo. Igualmente, la clnica de la embolia gr asa es la de un sndrome de distrs respiratorio acompaado de alteraciones fluctuantes del nivel de conciencia, petequias y una analtica con hipoxemia, anemia y trombocitopenia. Claramente, no es sta la que nos estn describiendo.

menos de f orma tr ansitoria. Las fr acturas c on lesin neur olgica incompleta progresiva, los sndromes compartimentales y las luxaciones requieren tratamiento urgente. Ten en cuenta que una fractura c on lesin v ascular que est c omprometiendo la vida del paciente por hemorr agia, puede ser tr atada dentro del apar tado de circulacin.

T52

P099

MIR 1998-1999

P088

MIR 2008-2009

sta es otra de las preguntas tpicas del MIR y has de r ecordar el orden de prioridades ante un politraumatizado: Va area. Respiracin: incluido el neumotr ax abier to. Para su tr atamiento debemos cubrir urgentemente las heridas responsables con un apsito adherido a la pared torcica slo por uno de sus bor des (taponamiento parcial), que es lo que muestra la opcin 1. Circulacin: en este caso, debemos comprimir las heridas para evitar la hemorragia, en espera del traslado. Lesiones visc erales: deben diagnosticarse y tr atarse las lesiones torcicas, neurolgicas y abdominales no tratadas hasta ahora. Extremidades: todo miembro con fractura o luxacin debe alinearse e inmo vilizarse, al menos de f orma tr ansitoria. Las fr acturas c on lesin v ascular, las fr acturas abier tas, las fr acturas v ertebrales c on lesin neur olgica inc ompleta pr ogresiva, los sndr omes c ompartimentales y las luxaciones requieren tratamiento urgente. Fjate que slo la opcin 1 r espeta est e or den (aunque c omience por el segundo punto), con los procedimientos ms correctos.

Nos presentan un traumatismo torcico con semiologa muy sugerente de un hemotrax derecho masivo (ausencia de ruidos en el lado derecho, con taquipnea e hipot ensin). La distensin de las v enas del cuello pr obablemente sea debida a una dificultad para el llenado cardaco derecho, por el efecto opresivo del derrame hemtico. Por ello, dada la situacin de extrema urgencia, la actitud prioritaria consistira en el alivio inmediato del problema (respuesta 5 correcta). El resto de las opciones demoran la solucin del pr oblema fundamental, por lo que incluso seran peligr osas por la demora que implican.

P164

MIR 2002-2003

Pregunta muy difcil sobre traumatismos torcicos. En el manejo de cualquier politr aumatismo, la medida ms prioritaria es la resolucin de los problemas vitales, es decir, conservar la va area e identificar el posible neumotrax inestable o la lesin tr aqueobronquial. El paciente de la pregunta presenta un neumotrax mayor del 30% que le hace hiperventilar, de ah su PC O2 tan baja, por lo que lo primer o que debemos hac er es tratar dicha pat ologa con el tubo de tr ax para drenarlo. Resulta que al drenarlo tambin se obtiene lquido hemorrgic o en cuanta de 500 cc , lo que nos indica que tambin tiene un hemotr ax y debemos tr atarlo. El tratamiento del hemotrax depende de la cuanta y la v elocidad de sangrado; si es menor de 350 mililitr os, la actitud es expectante, entre 350-1.500 mililitros debemos dr enarlo con tubo de tr ax (por lo que nuestr o paciente ya estara tratado), y si es ma yor de 1.500 mililitr os o de 100 mililitr os/hora, es indicacin de t oracotoma urgente. Es primordial resear que las hemorr agias del parnquima pulmonar suelen interrumpirse en pocos minutos dada su baja presin, no as las secundarias a lesin de una arteria intercostal o de la mamaria interna. Por consiguiente, es poco probable que nuestro paciente, que tiene fr acturas costales que pueden haber daado el parnquima, necesite una toracotoma. (Ver figuras en la siguiente pgina).

P108

MIR 1998-1999F

En cualquier pr egunta del MIR sobr e politr aumatizados es impor tante, pese a lo apar atosas que nos puedan par ecer las mltiples lesiones del paciente, no olvidar que hay que seguir a rajatabla el ABCDE. Airway (va area): en este paciente, con importantes lesiones seas faciales, habra que considerar posiblemente una traqueotoma ante el riesgo de manipulacin para realizar una intubacin. Breathing (respiracin): en este apartado hay que descartar neumotrax a tensin o abierto y volet costal. Circulation (circulacin): requiere el control de hemorragias tanto al exterior c omo intr atorcicas, intraabdominales o r etroperitoneales. Recuerda que la hipotensin en el politraumatizado es hipovolmica mientras que no se demuestre lo contrario. Disability (dao neurolgico y visceral no exaguinante): en esta fase deben diagnosticarse y tratarse las lesiones abdominales y t orcicas no tratadas hasta el moment o. Las lesiones neur olgicas se v aloran mediante la escala de Glasgow y la exploracin pupilar y de fondo de ojo. Las lesiones oculares se tratan tambin en esta fase. Extremities (extremidades, pelvis y c olumna v ertebral): todo miembro con fractura o luxacin debe alinearse e inmo vilizarse al

P063

MIR 1998-1999F

La r otura tr aumtica de aor ta por dec eleracin se dic e que c onstituye hasta el 15% de las causas de muer te en accidentes de trfico. Otra causa menos comn es la precipitacin. (Vase figura de la pgina siguiente). Se forma una laceracin transversa de las capas ntima y media de la aorta, quedando contenida la cir culacin nicamente por la adv enticia (que se rompe en la mayora de los casos causando la muer te). Esta laceracin se

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Desgloses

Digestivo
P164 (MIR 02-03) Rx Tx: neumotrax derecho P063 (MIR 98-99F) Rotura traumtica de aorta

P145

MIR 1997-1998

Esta pregunta hace referencia a la pr esentacin clnica tpica de la asfixia traumtica. Se origina por una gr an fuer za que c omprime el tr ax y la parte superior del abdomen (aplastamiento, buzos).
P164 (MIR 02-03) Volet costal

La mscara equimtica corresponde a la coloracin violcea de la cabeza y par te superior del tr ax que pr esentan est os pacient es, generalmente acompaada de pet equias y hemorr agias subc onjuntivales. Como ya t e habrs dado cuenta, corresponde a un estasis v enoso agudo del territorio de la vena cava superior. Es muy parecido al sndrome de vena cava superior, slo que en este ltimo se va desarrollando subagudamente. Adems, y como la obstruccin es aguda, esos pacientes suelen tener prdida de conocimiento (por congestin cerebral) y prdida de la visin (por edema retiniano o, incluso, por hemorragia retiniana). De los pacientes que sobreviven a las primeras horas, el 90% se recuperan por completo.
P145 (MIR 97-98) Mscara equimtica

localiza en el 95% de los casos en el istmo artico y suele permanecer limitada a esta z ona (aorta descendente justo despus de la salida de la ar teria subclavia izquierda). Esta zona se halla fijada a la ar teria pulmonar por el ligamento arterioso, siendo ms mviles las z onas circundantes favoreciendo un mecanismo de cizalla. Menos usual es la rotura en aorta ascendente supravalvular (donde se suelen originar las disecciones de aor ta) y ex cepcionalmente en aor ta distal. En un 10% de los casos se encuentr a ms de un desgarro. Para su diagnstico es necesario sospecharla en el seno de un politraumatizado. Son tpicos el ensanchamiento mediastnico de la Rx de trax, y en el 30%, la pseudoc oartacin (hiper tensin de miembr os superior es c on disminucin del pulso f emoral). La arteriografa es la tcnica diagnstica de eleccin, aunque la ec ografa tr ansesofgica es muy til. La TC es menos til que las anteriores.

Mscara equimtica

Desgloses

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T53
P182

Digestivo
Traumatismos abdominales

P010

MIR 1997-1998

MIR 2001-2002

El hgado es el segundo rgano que, con mayor frecuencia, resulta lesionado por tr aumatismo no penetr ante, tras el baz o, y es la vsc era slida que ms a menudo sufr e lesin por tr aumatismo penetrante (la vscera hueca ms usualmente lesionada es el intestino delgado). Las c omplicaciones tempranas son el fallo pulmonar y la hemorragia, que puede ser debida a hemostasia insuficiente, coagulopata o hemobilia, que consiste en una hemorragia arterial de las vas biliares. La hemobilia se puede manifestar horas o das (puede ser tar da) despus de la agr esin, siendo car acterstica la HDA, la ic tericia y el dolor clic o. Se diagnostica mediante la arteriografa selectiva, que permite tratarla mediante embolizacin; la ltima c omplicacin temprana es la ictericia, que suele ser por prdida de masa heptica y por la pr esencia de trombos, y es ms pr ecoz que la sepsis. Entre las c omplicaciones tardas encontramos la hemobilia, la fstula biliar externa, la necrosis heptica (que se diagnostica por TC y puede necesitar necrosectoma) y la sepsis (7-12%, la ms comn). La causa ms fr ecuente de muer te tr as el tr aumatismo heptic o es la hemorragia, seguido de la sepsis.

Estamos ante un caso de tr aumatismo abdominal cerrado. Ante un abdomen traumtico, la estabilidad hemodinmica es un requisito indispensable previo a la evaluacin del paciente por mtodos de imagen. Por otro lado, ante una situacin dudosa,en la que no sabremos si habr que someter al paciente a una intervencin quirrgica en las prximas horas, se procede a c olocar fluidoterapia i.v . y man tener al pacien te en a yunas durante las siguientes horas. Entre los pr ocedimientos para evaluar a un pacient e con un tr aumatismo abdominal, tenemos la ecografa (se puede efectuar sin necesidad de traslado del enf ermo), que permit e c omprobar la exist encia de lquido libr e intraperitoneal y la presencia de hematomas en el interior o por debajo de la cpsula de r ganos slidos. La TC requiere el traslado del enfermo y es ms valiosa en la exploracin de rganos retroperitoneales. Ambos procedimientos estn desplazando a la puncin-lavado peritoneal. La laparoscopia, en los casos de irritacin perit oneal dudosa, descensos moderados del hematocrito o presencia de lquido libre por ecografa, es un mtodo diagnstico e incluso teraputico.Permite, asimismo, la exploracin del abdomen en una fase posterior, de acuerdo con el curso evolutivo. Repasa el siguiente algoritmo diagnstico.

Traumatismos del aparato genitourinario

T54

P101

MIR 2007-2008

P182 (MIR 01-02) Algoritmo del traumatismo abdominal

Una pregunta sobre un principio bsico en los traumatismos urolgicos. La presencia de uretrorragia puede traducir una lesin uretral. En estos casos, estara indicada una uretrografa retrgrada, para confirmarla o descartarla. Lo que no puede realizarse, ante una posible rotura uretral, es un sondaje ni una ur etroscopia (respuesta 1), ya que agr avara un desgarr o parcial de la ur etra e incr ementara el riesgo de inf eccin y hemat oma. (Vase figura de la siguiente pgina).

Laparoscopia

T55

P017

MIR 2008-2009

Una pregunta difcil sobr e la ciruga lapar oscpica del c olon. Para obtener una ma yor perspec tiva de lo que r epresenta esta tcnica, sus v entajas e inconvenientes, te recomendamos que revises la pregunta 12,MIR 08-09 y su comentario correspondiente. La encontrars clasificada en el t ema 20, por tratarse de una apendicitis aguda. Una de las v entajas que ofr ece la lapar oscopia respecto al abor daje convencional es una visin ms amplia del campo quirr gico, sobre todo en pacientes obesos . Esto permit e que la diseccin ganglionar que puede obtenerse no tenga por qu ser ms limitada que a tr avs de una lapar otoma (respuesta 2 falsa).

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Desgloses

Digestivo
P101 (MIR 07-08) Manejo de los tr aumatismos urolgicos P018 (MIR 01-02) Tcnicas laparoscpicas en la actualidad Tcnicas donde la laparoscopia es de primera eleccin: - Colecistectoma - Funduplicatura por RGE - Ligadura tubrica (salpingoclasia) - Tcnica diagnstica (dolor abdominal crnico, evaluacin oncolgica preoperatoria, herida por arma blanca) - Acalasia Tcnicas donde la laparoscopia est ampliamente aceptada: - Esplenectoma por patologa benigna - Colectoma por patologa benigna - Apendicectoma (obesos o mujeres en edad frtil) - Adrenalectoma por tumor < 6-8 cm - Ciruga de la obesidad - Sutura de lcera duodenal perforada - Hernioplastia inguinal - Exploracin de la va biliar por coledocolitiasis - Histerectoma - Cirugas por incontinencia urinaria asociada a cistocele

Otros temas

P135

MIR 2008-2009

Una pregunta muy difcil. Hasta este momento, nunca se haba realizado ninguna pregunta en el examen MIR sobr e este tema. De todas formas, fue anulada por el M inisterio de Sanidad , al no existir ninguna opcin correcta. Un injerto es un tejido que se obtiene de un lugar det erminado, siendo llevado a otr a regin, sin vascularizacin propia. Es decir, esperamos que se produzca una nueva vascularizacin a partir del lecho donde es injer tado. Un colgajo, por el c ontrario, es un element o colgante y lo hac e desde un , pedculo vascular, desde el que recibe su vascularizacin. En el colgajo, igual que en un injer to, un tejido es tr asladado de un lugar a otr o, pero con un pedculo vascular propio. Sabiendo esto, veamos opcin por opcin: R1: claramente falsa. Existen injertos que aportan varios tipos de tejido (injertos compuestos, que incluyen piel y car tlago, cartlago y hueso , etc). Se utilizan c on cier ta fr ecuencia en la r econstruccin nasal, con nimo de restaurar en lo posible la mor fologa inicial. R2: el concepto de injerto excluye la posibilidad de que exista un pedculo v ascular. En tal caso , se hablara de un c olgajo, por lo que esta opcin es incorrecta. R3: la afirmacin categrica,necesariamente debera hacernos dudar , por s sola. Pero aprovechemos para conocer la r azn tcnica que la hace falsa: no es lo mismo un colgajo libre que un colgajo axial. El colgajo libre es un colgajo en isla,cuyos vasos habran sido seccionados, para tr asponerlo a otr a r egin anatmica distant e (r eceptora)

P018

MIR 2001-2002

Ante una mujer siempr e deber tenerse en cuenta el abdomen agudo de origen ginecolgico, especialmente si se encuentr a en edad fr til (salpingitis aguda, torsin de un quist e de o vario, embarazo ec tpico,...). Debe tenerse en cuenta que el ma yor nmer o de err ores diagnstic os tiene lugar en mujeres de 20 a 50 aos de edad por tadoras de manifestaciones agudas sobre fosa ilaca derecha. Con los dos prrafos anteriores ya podamos elegir la opcin 2 como correcta, que queda asegurada conociendo lo siguiente: una laparoscopia permite diagnosticar el origen del cuadro entre el 80-99 % de los casos. Si estamos ante un abdomen agudo quirr gico, se indica la lapar otoma, aunque dependiendo de la experiencia laparoscpica del cirujano y de la naturaleza de la lesin (algunas formas de apendicitis agudas, abdomen agudo ginecolgico,...), la intervencin puede c ontinuar por va lapar oscpica. Por todas estas razones, la respuesta correcta es la 2. Ahora bien, se poda haber elegido la misma c on un poc o de sentido comn, teniendo en cuenta que en cuatro de las cinco respuestas nos ofrecen un diagnstico claro, restando el tratamiento y en una nos hablan de un diagnstico diferencial, en el que sabemos que siempr e (casi siempre) optaremos por el mt odo menos agr esivo y tr aumtico para el pacient e, en este caso claramente la laparoscopia.

Desgloses

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mediante revascularizacin del mismo , por anastomosis microquirrgicas de sus vasos a los receptores.

Digestivo

En cambio, el c olgajo axial r ecibe su apor te v ascular de una ar teria cutnea directa, que surge de una ar teria segmentaria, anastomtica o axial (a menudo c on la int ermediacin de una ar teria per forante corta). Por tanto, los colgajos libres no son necesariamente axiales, ya que en los axiales no siempr e hay que realizar la anastomosis que se cita en esta respuesta. R4: no es ac onsejable r ealizar injer tos de ur gencia. Las primer as maniobras ante un paciente con prdida de sustancia seran la limpieza de la herida y las curas, mientras que la cobertura con injerto puede diferirse. R5: una vez ms se desafa el c oncepto de injerto. El injerto, por definicin, carece de pedculo v ascular. Por otr a par te, existen c olgajos cuya vascularizacin no es axial, lo que la hace doblemente falsa.

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Desgloses