You are on page 1of 19

BAB I PENDAHULUAN Bells Palsy merupakan salah satu gangguan neurologik berupa paresis atau paralisis nervus fasialis

perifer yang biasanya bersifat unilateral, terjadi secara tiba-tiba dengan penyebab yang tidak diketahui(idiopatik) atau tidak terdapat bukti penyakit lain yang dapat mengakibatkan lesi nervus fasialis.(2,3,4,7) Pada Bells Palsy terjadi kelumpuhan fasialis perifer akibat proses non-supuratif, nonneoplasmatik, non-degeneratif primer namun sangat mungkin akibat edema dan iskemi. Parese saraf fasialis perifer merupakan kelemahan jenis lower motor neuron yang terjadi bila nukleus atau serabut distal saraf fasialis terganggu, yang menyebabkan kelemahan otot-otot wajah. Bells palsy merupakan penyebab paralisis fasial yang paling sering di dunia dan bertanggung jawab terhadap sekitar dua per tiga dari seluruh kasus paralisis nervus fasialis. Insiden Bells palsy dilaporkan sekitar 60-75% dari semua kelumpuhan saraf fasialis perifer akut.(2,10) Prevalensi rata-rata berkisar antara 1530 pasien per 100.000 populasi per tahun. Wanita dan pria dapat mengalami Bells Palsy dengan perbandingan yang sama.(2,17) Insidensi pada wanita hamil 3,3% lebih tinggi. (17) Pasien diabetes memiliki resiko 4-5 kali lipat untuk tekena bells palsy.(17) Usia rata-rata terjadinya onset Bells Palsy adalah sekitar 40 tahun, tetapi penyakit ini bisa terjadi pada segala usia. (2) Insidensi terendah adalah pada anak-anak di bawah 10 tahun dan meningkat pada usia 10-29 tahun, insidensi yang stabil terjadi pada usia 30-69 tahun dan insidensi tertinggi adalah pada orang yang berusia lebih dari 70 tahun. (2) Sisi kiri dan kanan wajah dapat terkena dengan kemungkinan kejadian yang sama, kurang dari 1% kasus terjadi dengan lesi bilateral.(2,8,17) Sebagian besar pasien mengalami penyembuhan yang sempurna, tetapi beberapa pasien dapat mengalami kelemahan wajah yang permanen.(2) Sekitar 8-10% kasus berhubungan dengan riwayat keluarga yang pernah menderita penyakit ini. (2,17) Belum adanya gold standard diagnosis untuk penyakit Bells Palsy menyebabkan sebagian orang yang keliru menganggap setiap kelumpuhan pada nervus fasialis dapat didiagnosis sebagai Bells Palsy. Sedangkan kelumpuhan nervus fasialis dengan disertai bukti penyakit lain yang mendasari atau sebagai penyerta dari

penyakit lain tidak dapat didiagnosis sebagai Bells Palsy melainkan paralisis nervus fasialis. Selain itu hingga saat ini penatalaksanaan penyakit ini masih merupakan sebuah kontroversi karena etiologinya pun belum dapat dipastikan, serta berdasarkan survey 70-80% kasus dapat sembuh spontan walaupun beberapa sumber mengatakan bahwa pengobatan dengan kortikosteroid dan acyclovir dapat memberikan hasil yang lebih baik.(17) Pada sebagian besar penderita Bells Palsy kelumpuhan yang terjadi dapat sembuh spontan, namun pada beberapa kasus kelumpuhan sembuh dengan meninggalkan gejala sisa. Gejala sisa ini dapat berupa kontraktur dan sinkinesis. Permasalahan yang ditimbulkan Bells Palsy cukup kompleks, diantaranya masalah fungsional, kosmetika dan psikologis sehingga dapat merugikan tugas profesi penderita, dapat timbul permasalahan kapasitas fisik (impairment) antara lain berupa asimetris wajah, rasa kaku dan tebal pada wajah sisi lesi, penurunan kekuatan otot wajah pada sisi lesi, potensial terjadi kontraktur dan perlengketan jaringan, potensial terjadi iritasi pada mata sisi lesi. Sedangkan permasahan fungsional (fungsional limitation) berupa gangguan fungsi yang melibatkan otot-otot wajah, seperti makan dan minum, berkumur, gangguan menutup mata, gangguan bicara dan gangguan ekspresi wajah. Semua hal ini dapat menyebabkan individu tersebut menjadi tidak percaya diri yang akhirnya mempengaruhi kualitas hidup,produktivitas dan kehidupan psikososial individu tersebut. Adapun tujuan penulisan referat ini adalah agar dokter, khususnya penulis sendiri, memiliki bekal pengetahuan memadai dalam menghadapi pasien dengan Bells Palsy. Oleh karena itu dalam referat ini akan dikemukakan upaya diagnosis dan penatalaksanaan yang dapat dilakukan oleh dokter umum untuk menghadapi pasien dengan paresis nervus fasialis, Bells Palsy pada khususnya. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa referat ini jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca.

BAB II PEMBAHASAN II.1 Anatomi Nervus Fasialis Nervus fasialis merupakan saraf cranial terpanjang yang berjalan di dalam tulang temporal. Saraf fasialis mempunyai 2 subdivisi , yang pertama adalah saraf fasialis propius(serabut somato-motorik) yaitu saraf fasialis yang murni untuk mempersarafi otot- otot ekspresi wajah, otot platisma, stilohioid, digastrikus bagian posterior dan stapedius di telinga tengah, kedua adalah saraf intermedius (pars intermedius wisberg), yaitu subdivisi saraf yang lebih tipis yang membawa saraf aferen otonom, eferen otonom, aferen somatis. (3,14)

Gambar 1. Divisi Nervus Fasialis

Aferen otonom(serabut visero-sensorik) mengantar impuls dari alat pengecap di dua pertiga depan lidah.(14) Sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah dihantar melalui saraf lingual ke korda timpani, kemudian ke ganglion genikulatum dan kemudian ke nukleus traktus solitarius.(3) Eferen otonom (parasimpatik eferen) yang mengandung serabut viseromotorik datang dari nukleus salivatorius superior.(14) Terletak di kaudal nukleus. Satu

kelompok akson dari nukleus ini, berpisah dari saraf fasilalis pada tingkat ganglion genikulatum dan diperjalanannya akan bercabang dua yaitu ke glandula lakrimalis dan glandula mukosa nasal. Kelompok akson lain akan berjalan terus ke kaudal dan menyertai korda timpani serta saraf lingualis ke ganglion submandibularis. Dari sana, impuls berjalan ke glandula sublingualis dan submandibularis, dimana impuls merangsang salivasi. Selain itu serabut ini juga mengurus glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung dan sinus paranasal.(14) Aferen somatic(serabut somatosensorik) memberikan rasa nyeri (dan mungkin juga rasa suhu dan rasa raba) dari sebagian daerah kulit dan mukosa yang disarafi oleh saraf trigeminus.(14) Daerah overlapping (disarafi oleh lebih dari satu saraf atau tumpang tindih) ini terdapat di lidah, palatum, meatus akustikus eksterna, dan bagian luar membran timpani. (14) Nervus fasialis mempunyai dua inti yaitu inti superior dan inferior. Inti superior mendapat persarafan dari korteks motor secara bilateral, sedangkan inti inferior hanya mendapat persarafan ipsilateral.(3) Inti saraf ketujuh terletak pada daerah pons. Inti ini mendapat informasi dari gyrus precentralis dari korteks motoric yang mengurus persarafan dahi ipsilateral dan kontralateral. Traktus kortikalis serebrum juga mempersarafi belahan kontralateral bagian wajah lainnya.(3) Nukleus motoric hanya mengurus saraf fasialis ipsilateral. Serabut dari kedua sisi berjalan mengelilingi inti/nucleus nervus abdusen(N.VI), kemudian keluar di permukaan lateral pons dan meninggalkan pons bersamasama dengan nervus VIII(vestibulocoklearis) dan nervus intermedius(Whrisberg), masuk ke tulang temporal melalui meatus akustikus internus.(3,14) Setelah masuk ke dalam tulang temporal, N.VII(N.fasialis) akan berjalan dalam suatu saluran tulang yang disebut kanali fallopi atau canalis fasialis.(1)

Gambar 2. Perjalanan nervus fasialis dalam tulang temporal

Dalam perjalanan di dalam tulang temporal, saraf VII dibagi dalam 3 segmen, yaitu segmen labirin, segman timpani dan segmen mastoid. Segmen labirin terletak antara akhir meatus akustikus internus dan ganglion genikulatum . panjang segmen ini 2-4 milimeter.(1) Segmen labirin merupakan bagian tertipis dari saraf fasialis yang berada di dalam kanalis fallopii. masuknya.
(7) (7)

Bagian tersempit terletak pada pintu

Bagian tersempit di pintu masuk kanalis fallopii inilah yang

menjadi predisposisi terjadinya strangulasi saraf jika terjadi oedema atau pembengkakkan.(7) Vaskularisasi pada daerah ini cukup unik karena segmen ini merupakan satu-satunya bagian dari saraf fasialis yang tidak memiliki anastomosis dengan arteri-arteri lain.(7) Segmen timpani (segmen vertikal), terletak di antara bagian distal ganglion genikulatum dan berjalan ke arah posterior telinga tengah , kemudian naik ke arah tingkap lonjong (venestra ovalis) dan stapes, lalu turun kemudian terletak sejajar dengan kanal semisirkularis horizontal. Panjang segmen ini kira-kira 12 milimeter.(1) Segmen mastoid ( segmen vertikal) mulai dari dinding medial dan superior kavum timpani . perubahan posisi dari segman timpani menjadi segmen mastoid, disebut segman piramidal atau genu eksterna. Bagian ini merupakan bagian paling posterior dari saraf VII, sehingga mudah terkena trauma pada saat operasi. Selanjutnya segmen ini berjalan ke arah kaudal menuju segmen

stilomaoid . panjang segmen ini 15-20 milimeter.(1) Ganglion mengandung badan sel untuk pengecapan lidah anterior dan untuk sensasi raba, nyeri dan suhu kanalis akustikus internus. Sejumlah serabut saraf melewati ganglion dan membentuk saraf petrosus superfisialis mayor(parasimpatis). Saraf ini berjalan sepanjang dasar fosa media dan masuk ke dalam kanalis pterigoideus. Selanjutnya melintas menuju ganglion sfenopalatinum dan beranastomosis dengan serabut yang mengurus apparatus lakrimalis. Serabut-serabut fasialis membuat belokan tajam ke posterior pada ganglion genikulatum dan berjalan turun lewat segmen labirin menuju segmen timpani dari saraf. Saraf memasuki segmen timpani dan membuat genu(putaran) kedua. Di sini, di dekat fenestra ovalis saraf menjadi terpapar dan dapat diraba dalam telinga tengah. Saraf berjalan turun dari genu secara vertical dan mengeluarkan cabang untuk otot stapedius. Di bawah tingkat ini, muncul cabang kedua dan kembali masuk ke dalam liang telinga sebagai saraf korda timpani. Korda membawa serabut-serabut nyeri, raba, dan suhu serta pengecapan untuk duapertiga anterior lidah. Saraf ini juga mengurus salivasi kelenjar submandibularis. Korda berjalan di antara maleus dan inkus. Kemudian keluar dari tulang temporal melalui iter anterior. Bagian utama dari saraf fasialis membawa serabut-serabut motoric dan keluar dari foramen stilomastoideus tepat di medial prosesus mastoideus dan memberikan cabang-cabang kepada otot stilohioid dan venter posterior muskulus digastrikus dan otot oksipitalis. Pangkal sisanya menuju glandula parotis dan memecah menjadi lima cabang utama yakni temporalis, zigomatikus, bukalis, mandibularis dan servikalis untuk mempersarafi otot wajah dan platisma(15)

II.2 Bells Palsy Bells palsy adalah kelumpuhan atau paralisis otot wajah akut unilateral, yang disebabkan oleh disfungsi saraf fasialis (N. VII) perifer tanpa diketahui penyebabnya secara pasti (idiopatik). Penyebab pasti pada penyakit ini belum diketahui. Banyak teori penyebab timbulya Bells Palsy diantaranya inveksi virus, allergi, lesi vaskular seperti iskemi, paparan dingin dan penyakit sistemik. Selain itu diabetes melitus,

kehamilan dan factor herediter juga dianggap memiliki peran dalam terjadinya penyakit ini. Namun Kelumpuhan nervus fasialis pada Bells Palsy diduga karena terjadinya oedema dan iskemia nervus fasialis. (3) Dari penelitian histopatologi tulang temporal, dijumpai beberapa tempat yang rawan untuk timbulnya lesi akut saraf fasialis pada Bells palsy yaitu foramen meatus atau ujung atas dari kanali fallopi, yang merupakan daerah paling sempit sehingga apabila terjadi sedikit edema, saraf fasialis bisa langsung terjepit dalam kanalis.(7,8) Segmen labirin dimana kanalis fallopinya beranastomosis dengan sistem arteri karotis melalui mikrovaskuler yang memperdarahi saraf fasialis. Akibatnya saraf di daerah tersebut rawan untuk cedara diakibatkan iskemia pada arteri karotis, menyebabkan iskemia mikrovaskular ke saraf fasialis sehingga dapat menimbulkan gangguan. (16) Jaringan fibrosa sekitar saraf pada tempat keluarnya dari foramen stilomastoideus dapat merupakan titik konstriksi pada Bells palsy. Edema saraf dan jaringan fibrosa akan mengganggu aliran vena dan drainase limfe, yang akan memperberat edema itu sendiri.(7,16) Patofisiologi timbulnya Bells Palsy secara pasti masih dalam perdebatan. Salah satu teori menyebutkan terjadinya proses inflamasi pada nervus fasialis menyebabkan peningkatan diameter nervus fasialis sehingga terjadi kompresi dari saraf pada lokasi tertentu. Contohnya adalah pada foramen stylomastoideus dimana perjalanan nervus fasialis keluar dari tulang temporal melalui kanalis fasialis yang mempunyai bentuk seperti corong yang menyempit pada pintu keluar. Dengan bentukan kanalis yang unik tersebut, adanya inflamasi, demyelinisasi atau iskemik dapat menyebabkan gangguan dari konduksi. Impuls motorik yang dihantarkan oleh nervus fasialis bisa mendapat gangguan di lintasan supranuklear, nuklear dan infranuklear. Kompresi N.VII ini dapat dilihat dengan MRI. Berdasarkan beberapa penelitian menemukan bahwa penyebab utama Bells palsy adalah reaktivasi virus herpes (HSV tipe 1 dan virus herpes zoster) yang menyerang saraf kranialis. Pada radang herpes zoster di ganglion genikulatum, nervus fasialis bisa ikut terlibat sehingga menimbulkan kelumpuhan fasialis LMN.

Lesi nervus fasialis pada Bells Palsy mengenai nucleus saraf perifer, dimana timbulnya lesi diduga terletak didekat ataupun tepat pada ganglion genikulatum. Jika lesi timbul di bagian proksimal ganglion genikulatum maka akan timbul kelumpuhan motorik disertai dengan gangguan fungsi gustatorium dan otonom. Apabila lesi terletak di foramen stilomastoideus dapat menyebabkan kelumpuhan fasial saja. GEJALA KLINIS Pada bells palsy terjadi kelumpuhan otot-otot wajah secara tiba-tiba, biasanya unilateral dan terjadi kurang dari 48 jam. Kelumpuhan yang terjadi bersifat perifer dan kelumpuhan perifer N.VII memberikan ciri yang khas hingga dapat didiagnosa dengan inspeksi. Otot muka pada sisi yang sakit tak dapat bergerak. Lipatan-lipatan di dahi akan menghilang dan Nampak seluruh muka sisi yang sakit akan mencong tertarik ke arah sisi yang sehat. Gejala kelumpuhan perifer ini tergantung dari lokalisasi kerusakan. Gejala yang sering timbul adalah menurunnya reflex stapedius, dysgeusia, berkurangnya fungsi lakrimasi, hiperakusis, disgeusia, nyeri pada wajah dan daerah retroaurikular.(17) Tidak dijumpai kelainan neurologi atau kelainan otak sebelumnya, tidak ada riwayat infeksi telinga tengah.

FISIOLOGI KERUSAKAN SARAF Bila suatu akson mengalami cedera akibat trauma langsung ataupun peristiwa metabolik, dapat terjadi perubahan histologi yang nyata atau perubahan biokimia yang dapat diukur secara menyeluruh hingga ke badan sel.(4,7) Tekanan pada suatu saraf dapat mengakibatkan hambatan aliran aksoplasma.(4) Sunderland mengklasifikasikan cedera saraf menjadi lima derajat dengan kerumitan yang semakin meningkat dan kemungkinan penyembuhan tanpa komplikasi yang semakin menurun.(4) Derajat pertama sampai ketiga dapat terjadi pada inflamasi dan infeksi virus dan gangguan imun seperti pada Bells Palsy dan Herpes zoster cephalicus.(7) Derajat empat dan lima terjadi ketika

terdapat gangguan dimana saraf terputus maupun ganas.(7)

seperti saat pembedahan, akibat

trauma tulang temporal dan pertumbuhan tumor yang cepat baik tumor jinak

Gambar 3. Cedera saraf dan kemungkinan penyembuhannya Derajat pertama disebut blok konduksi atau neuropraksia.(7) Terjadi bila terdapat hambatan dalam konduksi impuls yang membendung aliran transport aktoplasma (dalam dua arah) namun sebagian transport aktoplasma tetap berlanjut.(4) Pada derajat ini terjadi kompresi tanpa adanya perubahan struktur sehingga dapat sembuh spontan.(7) Perbaikan klinis terjadi dalam 1-4 minggu.(7) Derajat Dua disebut aksonotmesis terjadi bila terdapat penekanan menetap yang menyebabkan tekanan intraneural meningkat sehingga akson hilang namun endonerium tetsp utuh.(7) Degenerasi Walleri terjadi dalam 24 jam.(8) Pada derajat ini, penyembuhan neuron terjadi dengan cara akson menyususri endonerium yang masih utuh dengan kecepatan 1mm per hari. (7) Perbaikan klinis terjadi dalam 1-2 bulan.(7) Kemungkinan terjadinya regenerasi yang salah minimal dan akan tampak beberapa perbedaan jelas dari gerakan yang disadari atau spontan.(7)

Derajat tiga atau neurotmesis merupakan aksonotmesis yang melibatkan selubung endoneural(endoneurium hilang) tetapi perineurium dan epineurium masih utuh.(7) Perbaikan klinis terjadi dalam 2-4 bulan.(7) Tampak jelas penyembuhan neuron tidak sempurna karena akson mungkin tumbuh menyimpang dari jalurnya karena endoneurium terbuka sehingga dapat terjadi sinkinesis atau deformitas sedang sampai berat. (7) Derajat empat disebut partial transection.(7) Pada derajat ini terjadi neurotmesis dengan kerusakan perineurium(putus parsial).(7) Perbaikan klinis terjadi dalam 4-18 bulan.
(7)

Pada penyembuhan neuron, terjadi regenerasi serabut saraf dan

proses penyembuhan terhambat oleh adanya jaringan ikat sehingga penyembuhan spontan sangat sulit terjadi. Pada penyembuhan setelah satu tahun akan tampak kelemahan wajah. (7) Sinkinesis dan spasme jarang terjadi atau tidak ada. (7) Derajat lima disebut Complete transection.(7) Pada derajat ini terjadi neurotmesis disertai putusnya epineurium(terjadi kerusakan total).(7) Terdapatnya gap yang terisi oleh jaringan ikat menghambat pertumbuhan akson dan inervasi otot sehingga tidak terjadi penyembuhan spontan dan tonus hilang. (7) Bells palsy dapat sembuh spontan dengan sempurna bila kerusakannya sebatas derajat I atau II dan umumnya proses patologis yang menyebabkan bells palsy biasanya tidak melebihi cedera syaraf derajat 1 atau 2 sehingga sebagian besar pasien pulih dengan hasil yang baik. (7) II.3 Aspek Diagnosis Pendekatan diagnosis pada Bells palsy dilakukan dengan menentukan adanya paresis fasialis tipe perifer kemudian menyingkirkan semua penyakit lain yang menyebabkan paresis tersebut seperti tanda-tanda tumor, kelumpuhan bilateral yg serempak, vesikel, riwayat atau tanda-tanda trauma, infeksi telinga, tanda dari lesi susunan saraf pusat, kelumpuhan fasialis sejak lahir, keterlibatan dari saraf kranial motori multiple, dan trias infeksi mononucleosis(demam, sakit tenggorokan, dan limfadenopati cervical). (3,8) Dari anamnesis didapatkan kelumpuhan fasialis unilateral yang timbul tiba-tiba dan sering dirasakan saat bangun di pagi hari. Pasien merasa tebal dan kaku pada sisi wajah yang terkena dan sering terasa tidak nyaman di dalam dan sekitar telinga. Rasa tidak nyaman dapat berkembang menjadi rasa sakit yang

berat. Apabila ini terjadi biasanya merupakan tanda dari prognosis yang buruk. Pasien tidak dapat ngenggerakkan dahi, mengangkat alis, menutup mata, sulit menggerakkan sudut mulut da tidak bias bersiul. Pada pemeriksaan fungsi motorik otot-otot wajah, derajat kelumpuhan saraf fasialis dapat dinilai secara subjektif dengan menggunakan klasifikasi House-Brackmann dan metode Freyss. Berikut merupakan gradasi kelumpuhan saraf fasialis berdasarkan klasifikasiHouse-Brackmann :(6,7) Grade I : Normal Karakteristik : Fungsi otot wajah simetris bilateral pada semua area

12/ 3/

Si st em Kl a si f i k a si Der a j a t Fa si a l i s Pa r ese H o u se a n d Br a ck m a n n
Grade I. Normal Fungsi fasial normal, simetri pada semua area

Grade II : Disfungsi ringan Karakteristik Umum : Terlihat kelemahan otot yang ringan saat menutup mata. Sinkinesis ringan, tidak terdapat kontraktur dan spasme. Saat istirahat wajah terlihat simetris Karakteristik gerakan Grade II. Disfungsi Ringan: Pergerakan dahi sedang sampai baik, mata dapat
Kelemahan ringan yang hanya dapat usaha minimal, pada mulut teliti. menutup komplit dengan terlihat dengan pemerikaan yang terdapat asimetris Dapat menutup mata sempurna dengan sedikit usaha Asimetris ringan ketika tersenyum dengan usaha maksimal ringan saat tersenyum

Grade III : Disfungsi sedang Karakteristik Umum : Kelemahan jelas terlihat tapi tidak terlihat buruk, perbedaan pada kedua sisi terlihat tapi tidak berat. Sinkinesis, kontraktur atau Disfungsi Sedang Grade III.spasme hemifasial tapi tidak berat. Saat istirahat wajah terlihat Jelassimetris. terlihat kelemahan, tetapi tidak terlihat mencolok.

Bisa tidak mampu mengangkat alis mata Karakteristik Gerakan : Pergerakan dahi tertinggal ringan sampai Dengan usaha keras dapat menutup mata sempurna tetapi gerakan mulut asimetris. sedang.

Mata dapat menutup sempurna dengan usaha maksimal. Terdapat kelemahan ringan sampai sedang pada mulut, dapat simetris dengan usaha 10
Grade IV. Disfungsi Sedang- Berat

maksimal.

Grade IV : Disfungsi sedang berat Karakteristik Umum : Terdapat kelemahan otot wajah yang nyata. Saat istirahat terlihat asimetris ringan. Sinkinesis berat, mass movement dan spasme Karakteristik Gerakan : Tidak ada gerakan dahi, Mata tidak menutup sempurna, Mulut asimetris walau dengan usaha maksimal.

Grade V : Disfungsi Berat Karakteristik Umum : Saat istirahat wajah terlihat asimetris. Biasanya tidak terdapat sinkinesis, kontraktur dan spasme. Karakteristik Gerakan : Gerakan hampir tidak terlihatpada dahi, Mata tidak bisa menutup, Hanya terdapat sedikit gerakan sudut mulut

Grade VI : Paralisis Total Karakteristik : Tidak ada gerakan, tidak terdapat sinkinesis, kontraktur ataupun spasme.

11

Berdasarkan sudut pandang klinis, pasien yang mengalami paralisis fasial grade I dan II diperkirakan akan mengalami pemulihan yang cukup baik/memuaskan dibandingkan dengan pasien pada grade III dan IV. Pasien pada grade V dan VI dianggap memiliki pemulihan yang tidak memuaskan. Pasien dengan pemulihan grade I dan II dapat dibedakan dengan mudah dari grade III dan IV berdasarkan ketidakmampuan menggerakan dahi atau terdapatnya sinkinesis yang jelas pada daerah yang terkena. (7) Tidak ada indikasi untuk melakukan pemeriksaan laboratorium yang spesifik atau pemeriksaan khusus lainnya untuk menegakkan diagnosis Bells palsy.(2,15) Pemeriksaan otology dan pemeriksaan saraf kranialis dapat dilakukan untuk menyingkirkan penyebab parese fasialis, pada bells palsy didapatkan hasil pemeriksaan yang normal. Bila dari anamneses dan pemeriksaan fisik telah mengarahkan ke diagnose Bells Palsy maka pemeriksaan radiologi tidak diperlukan lagi, karena pasien-pasien dengan Bells Palsy umumnya akan mengalami perbaikan dalam 8-10 minggu. Bila tidak ada perbaikan ataupun mengalami perburukan, pencitraan mungkin membantu.. Computerized tomography (CT) adalah pemeriksaan radiologi yang sangat ideal untuk melihat perubahan yang terjadi di dalam tulang temporal. Magnetic resonance imaging (MRI) mampu melihat lesi pada bagian proksimal dan distal nervus fasialis seperti abnormalitas dari distal kanalikuli internal dan segmen labirin dari saraf fasialis, mungkin juga memperlihatkan lesi pada pons, ganglion genikulatum, bagian proksimal/distal dari segmen timpani dan mastoid serta mampu menunjukan abnormalitas seperti adanya tumor (misalnya Schwannoma, hemangioma, meningioma),

II.4 Aspek Terapeutik Kapan butuh intervensi?? Gejala/tanda apa yang butuh intervensi??

12

Kapan kortikosteroid diberikan kapan antivirus diberikan?kapan kombinasi diberikan?apa gejalanya? apan recovery spontan diharapkan terjadi(dalam waktu berapa lama)?? Apa factor yang membantu mempercepat recovery?? Gimana cara bells palsy biar recovery spntan tanpa perlu intervensi? Faktor apa saja yg berperan dalam penyembuhan bells palsy? Penanda klinisnya apa? Fisioterapi?? Fungsinya apa? Brp prsen yg berhasil? Klo recovery spontan th dengan edukasi dan neuralgasia Recovery spontan dalam 2-3 minggu. Klo udah lebih dari 2-3 minggu gak recovery harus cari sbabnya, apakah salah dx(gejala lengkapnya belum muncul krn derajat kelumpuhan makin buruk, ada gejala penyerta) atau krn bells palsynya gak membaik??

The window of opportunity untuk memulai pengobatan adalah dalam 7 hari dari onset bells palsy. Pemberian obat-obatan setelah 7 hari akan memberikan hasil yang kurang efektif.(16) Pada kasus paralisis fasialis yang ideopatik dan tidak memiliki factor resiko dapat diberikan terapi berupa edukasi baik kepada pasien maupun keluarganya untuk mengurangi keterbatasan fungsi serta membatu pasien mengatasi masalah social yang dapat mengganggu kualitas hidup dan produktivitasnya. Kortikosteroid digunakan untuk mengurangi reaksi inflamasi atau oedema pada saraf. Setiap evaluasi harus dipertimbangkan bahwa 71% pasien yang tidak diterapi pulih sepenuhnya dan 84% mencapai fungsi yang hampir normal. Jadi 20-30% pasien yang tidak pulih sempurna memerlukan terapi. Berbagai temuan memberikan dasar untuk memberikan terapi yang agrasif dan dilakukan sejak dini. Temuan pertama adalah selama lebih dari setengah abad, ahli bedah yang melakukan operasi dekompresi pada pasien dengan Bells Palsy menunjukkan adanya odema pada saraf fasialis yang dapat dikonfirmasi dengan MRI. Selain itu terdeteksinya virus herpes simpleks pada cairan endoneurial pada pasien

13

dengan Bells Palsy menunjukkan kemungkinan keterlibatan virus ini pada pathogenesis penyakit Bells Palsy.(2) Sejumlah penelitian pada pasien dengan Bells Palsy telah membandingkan pengobatan glukokortikoid dengan acyclovir atau placebo, sedangkan penelitian membandingkan pengobatan antiviral dengan tanpa pengobatan belum dilakukan. Suatu studi obervasional besar yang membandingkan 194 pasien yang diterapi dengan prednisone selama 12 hari(40mg selama 4 hari dan ditapering menjadi 8mg perhari sampai hari ke 12) dengan 110 pasien yang tidak mendapatkan terapi pada kelompok control, paralisis fasialis komplit diobservasi pada kelompok pasien yang diberi pengobatan dibandingkan dengan 10% pasien yang tidak menerima terapi.(2) Pada penelitian lain secara acak dan double-blinded, percobaan pada kelompok control dengan placebo menunjukkan jumlah pemulihan fungsi fasial yang lebih tinggi (yang dinilai dengan system penilaian House-Brackmann) yaitu 35 pasien yang diterapi dengan prednisolone(30mg dua kali sehari selama 5 hari yang ditapering menjadi 5 mg perhari sampai hari ke 10) dan 41 pasien yang diterapi dengan placebo, semua pasien dalam penelitian diterapi dalam lima hari setelah onset terjadinya paralisis.(2) Pada pasien diabetes dengan Bells palsy yang diterapi dengan prednisolone(200mg selama 2 hari dan 70mg pada hari ke3-7), tingkat pemulihan(pengembalian sampai fungsi normal) adalah sebesar 97% jika dibandingkan dengan 58% pasien yang tidak mendapatkan terapi.(2) Metaanalisis juga telah dilakukan untuk membandingkan glukokortikoid dengan plaseco. Suatu analisis yang menggabungkan penemuan dari 4 penelitian yang sudah dipublikasikan menunjukkan perbaikan kelemahan wajah yang signifikan dengan pemberian terapi glukokortikoid.(2) Metaanalisis kedua (random dan control) menunjukkan bahwa pengobatan glukokortikoid yang dimulai dalam 7 hari setelah onset pada paralisis fasialis komplit meningkatkan pemulihan fasial yang menyerupai sempurna sebanyak 17% dibandingkan dengan pemberian placebo.(2) Tidak semua penelitian menunjukkan manfaat dari pemberian terapi glukokortikod. Pada satu kelompok control dengan percobaan double-blinded, menunjukkan tingkat pemulihan pada kelompok glukokortikoid dengan placebo setelah 6 bulan tidak berbeda secara signifikan, penemuan ini dipertimbangkan sebagai hal yang potensial untuk sejumlah kecil sample dengan presintasi tinggi pasien dengan kelemahan yang berat.(2) Penelitian lain pada 239 pasien dengan Bells Palsy yang diberikan prednisone atau placebo menunjukkan pemulihan kekuatan fasial komplit pada 88% pasien yang mendapat gterapi

14

glukokortikoid dan 80% pasien pada kelompok control, perbedaan secara statistic tidak terlalu signifikan diperlihatkan oleh pasien yang diiobservasi sampai pulih sempurna atau selama satu tahun.(2) Suatu percobaan secara acak tanpa kelompok placebo yang menyertakan 101 pasien dan membandingkan prednisolone oral(1mg per kgBB selama 10 hari yang ditappering sampai 0 pada hari ke 16) dengan acyclovir(800mg tiga kali sehari selama 10 hari) yang diberikan dalam 4 hari setelah onset kelemahan wajah. Penelitian ini mengindikasikan bahwa pada bulan ketika atau lebih, kekuatan otot wajah membaik setelah pemberian terapi prednisolone daripada pemberian terapi asyclovir. Pada penelian acak lain dengan percobaan double-blinded yang menyertakan 99 pasien, kombinasi prednisolone dan asyclovir(400mg lima kali sehari) lebih baik daripada kombinasi prednisone dan placebo dalam memperbaiki fungsi volunteer otot wajah dan mencegah degenerasi parsial saraf. Secara garis besar, data menunjukan bahwa glukokortikoid menurunkan insidensi paralisis fasialis permanen, meskipun diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui manfaat dari penambahan terapi antivirus.(2) Diantara pasien yang tidak mengalami 90% degenerasi dalam 3 minggu pertama, 80-100% dapat kembali memiliki fungsi yang sangat baik bila kelumpuhan saraf yang terjadi grade I atau II klasifikasi House-Brackmann.(2) Diantara pasien yang mengalami 90% atau lebih degenerasi dalam 3 minggu pertama, hanya 50% yang megalami pemulihan fungsi fasial yang baik.(2) Derajat degenerasi juga dapat memperkirakan prognosis contohnya pasien dengan 90% degenerasi pada hari ke 5 memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan 90% degenerasi pada hari ke 14. Penelitian yang lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui efektivitas penggunaan glukokortikoid, obat antivirus atau kombinasi keduanya dibandingkan placebo juga manfaat operasi dekompresi pada pasien yang memiliki resiko tinggi mengalami paralisis permanen.

Operasi dekompresi (2) Some patients with Bells palsy may be candidates for surgery. The facial nerve may be compressed (and its conduction blocked) at its narrowest point, the entrance to the meatal foramen, occupied by the labyrinthine segment and geniculate gangli- on. Among 12 patients with facial-nerve paralysis who underwent decompression

15

surgery, bulbous swelling of the facial nerve was seen proximal to the geniculate ganglion in 11, and intraoperative evoked-potential electromyography performed in 3 documented conduction block proximal to the geniculate ganglion.26 The role of surgical decompression in manage- ment remains controversial. In a prospective obser- vational study of 31 patients with complete paral- ysis and 90 percent or more nerve degeneration as determined by electroneurography, 91 percent of those who underwent decompression had a good outcome (i.e., a grade 1 or 2 on the HouseBrack- mann scale) by the seventh month, as compared with 42 percent of those who were treated with glucocorticoids.27 Other observational studies comparing outcomes at 6 to 36 months after prednisone treatment with outcomes after decompression28-31 have not confirmed a benefit of surgery, however. Data from randomized trials are lacking to compare surgery with medical therapy, and available data are limited by small samples, possible bias in the selection of patients for surgery, the use of varying surgical approaches and systems to assess facial function, and a lack of blinding in studies assess- ing functional outcomes. After decompression surgery, permanent uni- lateral deafness may occur, with estimates rang- ing from less than 1 percent27 to 15 percent29 of pa- tients. Because severe degeneration of the facial nerve is probably irreversible after 2 to 3 weeks,32 decompression should not be performed 14 days or more after the onset of paralysis. II.5 PROGNOSIS Pada umumnya prognosis Bells Palsy baik, sekitar 80-90 % penderita sembuh dalam waktu 6 minggu sampai tiga bulan tanpa ada kecacatan. Faktor-faktor yang dapat memperburuk prognosis penyembuhan adalah factor usia di atas 60 tahun, hipertensi, menurunnya fungsi pengecapan atau aliran saliva pada sisi yang lumpuh, nyeri pada bagian belakang telinga, berkurngnya air mata dan paralisis komplit.(2) Pada 3 hari pertama munculnya gejala, studi elektrik menunjukkan tidak ada perubahan pada otot-otot wajah, dimana penurunan aktifitas elektrik sering tercatat pada hari ke 4 sampai 10.(2) Jika terdapat respons pada perangsangan, 90 % pasien sembuh sempurna. Namun bila tidak sudah tidak dapat dirangsang hanya 20% pasien yang sembuh dengan sempurna. (2) Penderita yang berumur 60 tahun atau lebih, mempunyai peluang 40% sembuh total dan beresiko tinggi meninggalkan gejala sisa. Penderita yang berusia 30 tahun atau kurang, hanya memiliki perbedaan peluang 10-15% antara sembuh total dengan 16

meninggalkan gejala sisa. Jika tidak sembuh dalam waktu 4 bulan, maka penderita cenderung meninggalkan gejala sisa yang dapat berupa sinkinesis, crocodile tears dan kadang spasme hemifasial. Crocodile tears merupakan peningkatan lakrimasi unilateral yang meliputi sisi lesi berhubungan dengan makan mungkin terjadi dengan lesi denervasi yang berat dimana lesi nervus fasialis terjadi tepat atau di atas ganglion genikulatum atau sepanjang the greater peterosal nerve. Keadaan ini mungkin merupakan akibat dari kesalahan regenerasi serabut parasimpatis yang menginervasi glandula lacrimal padahal seharusnya menginervasi glandula salivasi. Sekitar 80-85% kasus dapat sembuh spontan dalam 3 bulan. Akan tetapi beberapa penelitian mengatakan obat antivirus dan antiinflamasi efektif mempercepat proses penyembuhan apalagi jika pemberiannya sedini mungkin. Sedangkan nyeri dapat diatasi dengan analgetik seperti parasetamol dan ibuprofen, untuk pertumbuhan serabut saraf yang rusak dapat digunakan terapi vitamin dengan menggunakan vitamin B6 dan B12. Evaluasi terhadap derajat kerusakan saraf dapat dilakukan setelah melewati fase akut dengan menggunakan pemeriksaan elektromiografi (EMG) pada minggu kedua dengan memeriksa refleks kedip (blink reflex). Dengan demikian pemeriksaan ini dapat digunakan untuk memprediksi prognosis penyakit. Fisioterapi tidak perlu dilakukan segera. Memaksakan fisioterapi sebelum ada tanda saraf mulai bekerja akan membuat masalah yang lebih jauh lagi. Pemijatan terhadap wajah boleh dilakukan. Untuk rasa nyeri atau tidak nyaman , pemanasan dapat membantu. Untuk pengobatan dapat dicoba pemanasan dengan herbal.

BAB III KESIMPULAN Bells Palsy merupakan salah satu gangguan neurologik berupa paresis atau paralisis nervus fasialis perifer yang biasanya bersifat unilateral, terjadi secara tiba-tiba dengan penyebab yang tidak diketahui(idiopatik) atau tidak

17

terdapat bukti penyakit lain yang dapat mengakibatkan lesi nervus fasialis. Lesi paling sering terjadi di daerah infragenikulatum. Etiologi dan patofisiologi pasti Bells Palsy belum dapat ditentukan. Gejala pada penyakit Bells Palsy biasanya timbul secara tiba-tiba dan mencapai puncaknya dalam 48 jam. Gejala yang muncul terjadi sesuai lokasi lesi. Untuk dapat mendiagnosis suatu Bells Palsy hal utama yang harus dilakukan adalah menentukan bahwa paralisis yang terjadi bersifat perifer dengan kerusakan pada lower motor neuron. Lalu menyingkirkan penyakit-penyakit lain yang mendasari adanya paralisis fasialis.

18