UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ,,CAROL DAVILA BUCURE TI FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

TEZA DE DOCTORAT

Conductor tiinific Prof. Dr. Dan Enchescu Doctorand Dr. DUMITRU HOBEANU

Bucureti - 2007 -

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE ,,CAROL DAVILA BUCURE TI FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL

TEZA DE DOCTORAT
ASISTENA SPITALICEASC I CALITATEA NGRIJIRILOR

Conductor tiinific Prof. Dr. Dan Enchescu Doctorand Dr. DUMITRU HOBEANU

Bucureti - 2007 -

CUPRI S PARTEA GE ERAL CAPITOLUL I: Importana spitalului n sistemul ngrijirilor de sntate din Romnia I.1. Importana medical a spitalului ..................................................................................1 I.1.1 Spitalul, principalul furnizor de servicii din sistemul de ngrijiri ...............................1 I.1.2 Asigurarea cu uniti spitaliceti i paturi a populaiei ...............................................3 I.1.3 Indicatori de utilizare a spitalelor ................................................................................4 I.1.4 Aspecte legate de calitatea asistenei spitaliceti ........................................................7 I.1.5 Cheltuielile spitaliceti ................................................................................................7 I.1.6 Conducerea spitalelor publice .....................................................................................9 I.1.7 Principalele categorii de spitale.................................................................................10 CAPITOLUL II: Importana personalului cu pregtire medie n cadrul asistenei spitaliceti II.1. Scurt istoric .................................................................................................................13 II.1.1 Principalii actori care reprezint interesele personalului sanitar mediu ..................13 II.1.2 Repere privind pregtirea i formarea personalului sanitar mediu ..........................14 II.2 Coninutul profesiei de asistent medical ....................................................................15 II. 2. 1 Coninutul i caracteristicile activitilor de asistent medical generalist ...............15 II. 2. 2 Titluri profesionale de asistent medical .................................................................15 II.3 Asigurarea cu personal mediu.....................................................................................16 II.3.1 Asigurarea cu personal mediu la nivel naional .......................................................17 II.3.2 Criterii de normare a personalului mediu n spitale .................................................18 II.4. Particularitile activitii personalului mediu din sectorul spitalicesc .................18 II.4.1 Procesul de acordare a ngrijirilor ............................................................................18 II.4.2 Natura muncii n spital .............................................................................................19 II.5 Cheltuielile de personal medico-saniar.......................................................................21 II.6 Aspecte privind administrarea i gestionarea personalului mediu..........................21 II.6.1 Principii generale ale conducerii personalului mediu ..............................................21 II.6.2 Asistenta medical cu funcie de conducere ............................................................23 II.7 Tendine recente legate de retenia i mobilitatea internaional a personalului mediu ....................................................................................................................................25 II.7.1 Penuria de personal mediu n Europa ......................................................................25 II.7.2 Migraia asistenilor medicali romni ......................................................................27 II.8 Studii i cercetri utile pentru ameliorarea procesului decizional privind personalul mediu .................................................................................................................28 CAPITOLUL III: Asigurarea calitii serviciilor medicale n spital

III.1 Cadru general privind calitatea ngrijirilor .............................................................30 III.1.1 Definiia i dimensiunile calitii............................................................................30 III.1.2 Msurarea, monitorizarea i mbuntirea calitii: indicatorii .............................33 III.1.3 Implementarea unui sistem de management al calitii n spital ............................34 III.2 Tipuri de sisteme pentru managementul calitii ....................................................35 III.2.1 Cercurile calitii ....................................................................................................37 III.2.2 Abordarea marketing-oriented ..........................................................................38 III.2.3 Sistemul de management al calitii (SMC) conform normelor ISO 9001:2000 ...39 III.2.4 Managementul calitii totale (MCT) i modelul EFQM .......................................41 III.2.5 Acreditarea internaional realizat de Joint Commission International (JCI).......42 III.2.6 Cartea serviciilor.....................................................................................................43 III.3 Reglementri privind calitatea asistenei n sectorul spitalicesc din Romnia .....44 III.3.1 nfiinarea nucleelor de calitate n unele uniti spitaliceti ...................................44 III.3.2 Legea Nr. 95/14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii ...........................45 III.3.3 Contractul-cadru al CNAS i normele de aplicare pentru asistena spitaliceasc ..45 CAPITOLUL IV: Evaluarea cantitativ a ngrijirilor acordate de personalul mediu n sectorul spitalicesc IV.1. Dinamica unor ri europene privind adoptarea unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor n sectorul spitalicesc .................................................................48 IV.1.1. Frana .....................................................................................................................48 IV.1.2. Luxemburg ............................................................................................................49 IV.1.3 Elveia.....................................................................................................................50 IV.2. Caracteristicile principalelor metodologii de evaluare cantitativ a ngrijirilor utilizate la nivel internaional n spitalele pentru acui ...................................................53 PARTEA PERSO AL CAPITOLUL V: Locul spitalului judeean n ansamblul ngrijirilor de sntate din judeul Vlcea V.1 Furnizarea asistenei sanitare n judeul Vlcea .......................................................56 V.1.1 Informaii generale despre jude ..............................................................................56 V.1.2 Principalii furnizori de asisten sanitar din jude..................................................56 V.2 Principalii indicatori de performan ai spitalului judeean Vlcea .......................58 V.2.1 Indicatori de volum i intensitate.............................................................................59 V.2.2 Indicatorii de utilizare ai spitalului judeean comparativ cu celelalte spitale din jude ...................................................................................................................................60 V.2.3 Indicatori ai asigurrii cu personal mediu ...............................................................65 V.2.4 Indicatori de costuri i cheltuieli..............................................................................65

CAPITOLUL VI: Experimentarea unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor acordate de personalul mediu la spitalul judeean Vlcea VI.1 Premiza.........................................................................................................................67 VI.2 Scop i obiective ...........................................................................................................67 VI.3 Descrierea metodologiei SIIPS ...................................................................................68 VI.3.1 Metoda SIIPS .........................................................................................................68 VI.3.2 Activitaile Aferente ngrijirilor (AAI) ..................................................................74 VI.3.3 Calculul volumului de munc i al dotrii cu personal ..........................................76 CAPITOLUL VII: Materiale i metode VII.1 Seciile participante i fazele experimentului..........................................................78 VII.2 Instruirea personalului .............................................................................................78 VII.3 Culegerea datelor.......................................................................................................79 VII.3.1 Culegerea datelor privind ngrijirile directe (SIIPS) .............................................79 VII.3.2 Culegerea datelor privind Activitile Aferente ngrijirilor (AAI) .......................81 VII.4 Elaborarea i analiza datelor ....................................................................................81 VII.5 Validarea instrumentului SIIPS ...............................................................................81 VII.6 Comparaia internaional .......................................................................................82 VII.7 Evaluarea percepiei asistentelor fa de instrumentul experimentat..................82 CAPITOLUL VIII: Rezultate VIII.1 Rezultatele evalurii cantitative a ngrijirilor .......................................................83 VIII.1.1 Caracteristici generale ale seciilor participante ..................................................83 VIII.1.2 Profilul seciilor n funcie de intensitatea i structura ngrijirilor......................85 VIII.1.3. Activitile aferente ngrijirilor (AAI) ................................................................87 VIII.1.4 Dotarea cu personal .............................................................................................88 VIII. 2 Validarea instrumentului SIIPS ............................................................................90 VIII. 3 Comparaia internaional a rezultatelor .............................................................92 VIII.3.1 Statistici generale privind seciile comparate ......................................................92 VIII.3.2 Intensitatea i structura ngrijirilor.......................................................................93 VIII. 4 Percepia asistentelor fa de instrument .............................................................97 VIII.4.1 Percepia privind metoda SIIPS ...........................................................................97 VIII.4.2 Percepia privind evaluarea activitilor aferente ngrijirilor (AAI) ..................100 CAPITOLUL IX: Concluzii i recomandri IX.1 Concluzii ....................................................................................................................104 IX.1.1 Pertinena i acceptabilitatea metodologiei SIIPS ................................................104

IX.1.2 Dotarea cu personal i volumul de munc............................................................104 IX.1.3 Avantajele metodologiei SIIPS ............................................................................106 IX.1.4 Limitrile metodologiei SIIPS..............................................................................107 IX.2 Recomandri ..............................................................................................................109 X. BIBLIOGRAFIE ..........................................................................................................111

Tabele, Grafice, Casete i Figuri Graficul 1 Evoluia numrului de paturi la 1000 locuitori n spitalele din Romnia n perioada 1990 - 2004 Tabelul 1 Evoluia unor indicatori de utilizare a spitalelor pentru acui n perioada 19902005 Tabelul 2 Indicatori socio-demografici ai spitalelor Graficul 2 Numrul pacienilor ieii din spital pe clase de boli (2004) Graficul 3 Proporia pacienilor internai n funcie de tipul seciei (2006) Tabelul 3 Indicatori ai circumstanelor la externare Tabelul 4 Cheltuielile fondului naional unic pentru servicii i medicamente pe nivele de ngrijiri n perioada 1999-2006 (mil RON) Tabelul 5 Cheltuielile fondului naional unic pentru servicii i medicamente pe nivele de ngrijiri n perioada 1999-2006 (%) Figura 1 Organele de conducere a unui spital public Tabelul 6 Principalele tipuri de spitale Tabelul 7 Titluri profesionale de asistent medical Tabelul 8 Evoluia dotrii cu personal mediu n Romnia, n perioada: 1995-2005 Tabelul 9 Personalul medico-sanitar pe regiuni de dezvoltare (2004) Tabelul 10 Normativele de personal mediu n vigoare pentru asistena la pat i alte activiti Figura 2 Procesul de ngrijiri Caseta 1 Avantajele i dezavantajele unei gestionri descentralizate a personalului Caseta 2 Avantajele i dezavantajele Tabloului de bord Caseta 3 Cazul Marii Britanii: Programul More staff. Working differentely 1990 Graficul 4 Comparaie ntre rata personalului mediu la 100000 de locuitori n unele ri ale Uniunii Europene (2004) Tabelul 11 Unele definiii ale calitii Tabelul 12 Repere cronologice privind managementul calitii n medicin Figura 3 Sisteme de management al calitii Figura 4 Modul de organizare a cercurilor calitii Figura 5 Conceptul de satisfacie a utilizatorilor Caseta 5 Aspecte ale sistemului de ngrijiri evaluate cu ajutorul unor chestionare de satisfacie a pacientului Figura 6 Modelul ISO 9001:2000 Figura 7 Modelul EFQM Caseta 6 Ariile tematice ale standardelor JCI pentru acreditarea internaional Caseta 7 Cartea serviciilor: Principii i instrumente Figura 8 Procedura de analiz a reclamaiilor din partea utilizatorilor Tabelul 13 Criterii privind calitatea asistenei medicale spitaliceti Tabelul 14 Principalele caracteristici ale unor instrumente de evaluare cantitativ a ngrijirilor n spitalele pentru acui Tabelul 15 Unitile sanitare din judeul Vlcea, n funcie de forma proprietii (2004) Figura 9 Spitalele din judeul Vlcea Tabelul 16 Indicatori generali de volum i intensitate ai spitalului judeean (2006) Tabelul 17 Indicatori generali de volum i intensitate ai principalelor spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006) Tabelul 18 Indicatori ai complexitii, comorbiditii i varietii cazurilor n principalele spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006)

Tabelul 19 Indicatori ai circumstanelor la externare din principalele spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006) Tabelul 20 Indicatori ai tipului de servicii n principalele spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006) Tabelul 21 Efectivul de personal mediu al spitalului judeean Vlcea Tabelul 22 Cheltuielile efectiv realizate de spitalului judeean Vlcea ntre 2005 i 2006 Tabelul 23 Metoda SIIPS: clasificarea IB i IRE pe niveluri Tabelul 24 Metoda SIIPS: clasificarea IT pe niveluri Tabelul 25 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al intensitii ngrijirilor pentru o spitalizare cu durata de 10 zile Tabelul 26 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al perioadelor "clare" la sfritul lunii (de la 21.10 la 6.11) Tabelul 27 Metoda SIIPS: distincia ntre ngrijirile directe i AAI Tabelul 28 Variabile pacient Tabelul 39 Arhitectura i organizarea celor cinci secii studiate Tabelul 30 Statistici generale privind cele cinci secii studiate (octombrie 2004) Tabelul 31 Intensitatea cumulat a ngrijirilor (puncte SIIPS*) n luna octombrie 2004 Graficul 5 Profilul celor cinci secii n funcie de intensitatea ngrijirilor pe zi de spitalizare n luna octombrie 2004 Graficul 6 Profilul celor cinci secii n funcie de structura ngrijirilor n luna octombrie 2004 Graficul 7 Repartizarea timpului total de munc ntre ngrijiri (SIIPS) i activiti aferente ngrijirilor (AAI) Tabelul 32 Dotarea cu personal* Tabelul 33 Dotarea cu personal, n funcie de categoria profesional Tabelul 34 Proporia observat a concordanei codificrilor iniiale i a posteriori (247 perioade) Tabelul 35 Valoarea coeficientului kappa ptratic*, pe categorie de ngrijiri (247 perioade) Tabelul 36 Comparaia mediilor cu testul Student pentru serii pereche (162 pacieni) Tabelul 37 Cele nou secii comparate n cadrul studiului Tabelul 38 Statistici generale privind cele nou secii n luna octombrie 2004. Graficul 8 Intensitatea ngrijirilor pe zi de spitalizare n luna octombrie 2004, n patru tipuri de secii Grafic 9 Structura ngrijirilor n luna octombrie 2004, n patru tipuri de secii Graficul 10 AAI, n funcie de categoria de activitate i de grad, n 3 secii de chirurgie din 3 spitale diferite Grafic 11 Repartizarea timpului total de lucru ntre AAI si ngrijiri n trei secii de Chirurgie Tabelul 39 Gradul de conformitate al valorilor-timp* pe care se bazeaz instrumentul SIIPS din Frana cu realitatea profesional din Romnia, n opinia asistentelor Tabelul 40 Precizia enunurilor ngrijirilor din cadrul celor 3 funcii de ngrijiri Tabelul 41 Gradul de exhaustivitate al tipului de ngrijiri din cadrul celor 3 funcii Tabelul 42 Precizia enunurilor aciunilor din cadrul celor 19 puncte ale Chestionarului AAS Tabelul 43 Gradul de exhaustivitate al tipului aciunilor din cadrul celor 19 puncte ale Chestionarului AAS

Lista abrevierilor AAI: Activiti Aferente ngrijirilor AP-DRG: All Patients Diagnosis Related Group CA: Consiliul de Administraie CAS: Casa de Asigurri de Sntate CD: Comitetul Director CH: Chirurgie CHF: Franci elveieni CIM: Clasificarea internaional a bolilor CLIDPa: Carico del Lavoro Infermieristico Diretto al Paziente CMD: Categorii Majore de Diagnostic CMR: Colegiul Medicilor din Romnia CNAS: Casa Naional de Asigurri Sociale de Sntate CP: Cazuri Ponderate CPCIN: Centrul pentru Controlul Infeciilor Nosocomiale CPSS: Centrul Pentru Politici i Servicii de Sntate CR: Cazuri Rezolvate CSU: Centrul Spitalicesc Universitar, Toulouse, Franta DRG: Diagnosis Related Groups DSP: Direcia de Sntate Public EFQM: European Foundation of Quality Management EMC: Educaie Medical Continu EOC: Ente Ospedaliero Cantonale GHM: Groups Homognes de Malades IB: ngrijiri de Baz ICM: Indicele de Case Mix IEQOUS: Instrument dEvaluation de la Qualit de lOrganisation des Units de Soins IRE: ngrijiri de Relaionare i Educative ISO: International Organisation of Standardisation IT: ngrijiri Tehnice

JCI: Joint Commission International LAMal: Legea Asigurrilor de sntate LEP: Leistungserfassung in der Pflege MCT: Managementul Calitii Totale MI: Medicin Intern Min: minute MSP: Ministerul Sntii Publice n.(N.): Numr OAMMR: Ordinul Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia OAMR: Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia PLAISIR: PLAnification Informatise des Soins Infirmiers Requis PMSI: Programul de Medicalizare a Sistemului de Informaii PRN: Projet de Recherche en Nursing Pt (pcte): Punct (puncte) QSI: Qualit des Units des Soins RON: lei noi RUNOS: Resurse Umane Normare Organizare Salarizare Sec: secunde SIIPS: Soins Infirmiers Individualiss la Personne Soigne SIIPS-IB: Puncte SIIPS pentru ngrijirile de baz SIIPS-IRE: Puncte SIIPS pentru ngrijirile de relaionare i educative SIIPS-IT: Puncte SIIPS pentru ngrijirile tehnice SIIPS-TOT: Puncte SIIPS SJUV: Spitalul Judeean de Urgen Vlcea, Romnia SMC: Sistemul de Management al Calitii SNSPM: coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar SUUB: Spitalul Universitar de Urgen Bucureti, Romnia TTM: Timp Total de Munc UE: Uniunea European

MOTIVAIA LUCRRII
Unul dintre obiectivele reformei sanitare din Romnia este acela de a mbunti organizarea i gestionarea sectorului spitalicesc, pentru a crete eficiena spitalelor.

Personalul de ngrijiri (medici i personal auxiliar mediu) reprezint principalul factor responsabil pentru calitatea i cantitatea ngrijirilor i pentru costurile spitalului. ntruct personalul auxiliar mediu este contingentul cel mai numeros, este absolut legitim ca acesta s se afle n centrul preocuprilor pentru asigurarea eficienei spitalelor i s ne punem ntrebri privind activitatea acestuia.

n Romnia, "necesarul" de personal mediu este stabilit de normative ale Ministerului Sntii Publice, pe criterii istorice, n funcie de numrul de paturi i de tipul de secie i nu se face o evaluare sistematic a ngrijirilor acordate de personalul mediu. n acelai timp, este bine-cunoscut faptul c noile tehnologii i progresul tiinei, pe de-o parte, i mbtrnirea populaiei, pe de alt parte, au un rsunet important asupra ngrijirilor acordate de personalul mediu, modificnd oferta i cererea de ngrijiri. Aplicarea unui instrument capabil s identifice ngrijirile i orele de munc pe care personalul mediu le dedic pacienilor, n funcie de nevoile acestora, permite documentarea activitii acestei categorii de personal i crete transparena costurilor unui spital.

La nivel internaional sunt disponibile o serie ntreag de instrumente (metodologii) de evaluare a ngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu care i-au demonstrat deja eficacitatea. Printre aceste instrumente pot fi citate: SIIPS (Frana), PRN (Canada, Elveia, Luxemburg), LEP (Elveia, Germania), CLIDPa (Elveia). Adoptarea lor s-a dovedit a fi un suport preios n luarea deciziilor n sectorul spitalicesc pentru o alocare mai eficient a resurselor.

Plecnd de la aceste premize, am considerat oportun s testam i n Romnia posibilitatea aplicrii unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor acordate de ctre personalul mediu n sectorul spitalicesc, recunoscut pentru eficacitatea sa la nivel internaional. Prin urmare, lucrarea reprezint contribuia noastr la umplerea unui gol de informaie existent la ora actual n ara nostr. Gol care se refer la instrumentele i la modalitile de realizare a unei evaluri a ngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu n vederea stabilirii efectivelor necesare de personal, pe de-o parte, i la rezultatele concrete ale unei asemenea evaluri n Romnia (studiu pilot), pe de alt parte.

Mai mult, putem spune c, odat cu deschiderea larg a porilor Europei pentru personalul sanitar mediu, eveniment care, din pacate, amenin s depopuleze sistemul de sntate din Romnia n ceea ce privete aceast important categorie de personal, atras de condiiile de munc diferite din afara granielor rii, realizarea acestui gen de studiu, care s arate de ct personal mediu avem nevoie n spitalele Romania, era iminent.

Iat de ce considerm c lucrarea nostr este un rspuns prompt i firesc la dinamica recent a politicilor de personal din sistemul de sntate romnesc, dorina noastr fiind aceea ca ea s constituie un sprijin pentru autorii acestor politici, ajutndu-i n procesul de luare a deciziilor bazate pe dovezi.

PARTEA GE ERAL CAPITOLUL I: Importana spitalului n sistemul ngrijirilor de sntate din Romnia

I.1. Importana medical a spitalului I.1.1 Spitalul, principalul furnizor de servicii din sistemul de ngrijiri Sistemul ngrijirilor de sntate este reprezentat de ansamblul resurselor umane, materiale, financiare, informaionale i simbiotice utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i servicii care au ca scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. (Vldescu 2000) Sistemul ngrijirilor de sntate include mai multe tipuri de furnizori de servicii: medicina de familie ambulatoriul de specialitate spitalul serviciile judeene de ambulan furnizorii de ngrijiri la domiciliu uniti de recuperare-reabilitare farmacia.

Ponderea cea mai mare n cadrul sistemelor de sntate o reprezint triada: spital ambulatoriul de specialitate - medicul de familie, care se afl ntr-o relaie strns de interdependen.

Medicina de familie reprezint elementul de prim contact al pacientului cu sistemul de ngrijiri de sntate, iar medicul de familie deine rolul de filtru pentru accesul n sistem. Medicina de familie asigur pentru pacieni att servicii medicale curative ct i servicii medicale profilactice. Pentru patologia ce depete competena medicului de familie acesta ndrum pacienii ctre ambulatoriul de specialitate. 1

Pentru situaiile de urgen i cazurile cu diagnostice ce nu necesit confirmarea medicului din ambulatoriu, medicul de familie poate trimite pacienii direct n spital pentru internare. Legtura medicului de familie cu ambulatoriul de specialitate i spitalul se realizeaz prin intermediul biletului de trimitere. Un serviciu de medicin de familie bine organizat cu o dotare adecvat i care s acopere ntreg teritoriul poate rezolva un procent important din patologie cu un raport cost/beneficiu foarte bun.

Ambulatoriul de specialitate, ca alternativ la spitalizare, tinde s reprezinte cel mai important determinant al performanei, al mbuntirii eficienei economice a sistemului de sntate. Conform publicaiei The European Health Report din anul 2003, aproape toate rile europene tind s creasc performana sistemului lor de sntate direcionnd anumite ngrijiri specializate din spital spre ambulatoriu. Ambulatoriul de specialitate preia pacienii trimii de medicul de familie, le stabilete diagnosticul i n funcie de starea pacientului le prescrie tratament sau i trimite pentru internare la spital. n situaia n care pacientul nu necesit internare, medicul din ambulatoriul de specialitate stabilete conduita terapeutica i trimite medicului de familie scrisoare medical n care specific: diagnosticul, tratamentul, rezultatul investigaiilor.

Spitalul, nava amiral a sistemelor de sntate, este unitatea sanitar cea mai complex, ntruct dispune de cea mai important dotare cu personal calificat i de tehnologiile cele mai moderne pentru a asigura asisten persoanelor cu patologie grav, complicat sau care necesit ngrijiri de urgen. De asemenea, n multe spitale se desfoar activiti de nvmnt i cercetare. Pe lng funciile medicale de diagnostic, tratament i ngrijire, spitalul mai ndeplinete i funcii nespecifice, cum ar fi activiti hoteliere, de alimentaie colectiv, spltorie sau de tip administrativ sau financiar contabil. Pentru toate aceste motive, spitalul este n acelai timp i unitatea sanitar cea mai costisitoare din sistemul de ngrijiri de sntate. Din punct de vedere legislativ, spitalul este unitatea sanitar cu paturi, de utilitate public, cu personalitate juridic, care furnizeaz servicii medicale preventive, curative, de recuperare i paliative. Potrivit legii, spitalul rspunde pentru calitatea actului medical, pentru respectarea condiiilor de cazare, igien, alimentaie i de prevenire a infeciilor nozocomiale, conform normelor aprobate prin ordin al ministrului sntii. 2

I.1.2 Asigurarea cu uniti spitaliceti i paturi a populaiei Dintre cele 416 spitale publice existente n 2004, numrul cel mai mic se afl la BistriaNsud (3 spitale), iar numrul cel mai mare la Bucureti (50 spitale). Cea mai bine dotat ca numr de spitale este zona de dezvoltare Nord-Est a rii, cu 62 spitale. La polul opus se afl zona de dezvoltare Sud-Vest (Oltenia) cu numai 41 spitale. n schimb, dintre cele 9 spitale private existente n 2004, cele mai multe se afl la Cluj (3), ceea ce aduce pe primul loc la acest capitol zona de dezvoltare Nord-Vest. n anul 2004, cele 425 de spitale din Romnia dispuneau de 142.573 paturi.

Ca urmare a dezvoltrii de noi tehnologii i a nfiinrii unor servicii noi (spitalizare de zi, spitalizare de o zi, ngrijiri la domiciliu, centre medico-sociale etc), n perioada 1990 - 2004 numrul paturilor de spital s-a redus n mod constant, de la 8,9 ajungnd la 6,6 paturi la 1000 locuitori (Graficul 1). Totui ritmul acestei reduceri pare s fie necontrolat i foarte lent: cu o reducere de numai 0,3 paturi la 1000 locuitori la 2 ani (ritmul constant n perioada 2001-2003), nivelul de 5 paturi la 1000 locuitori - considerat optim pentru ansamblul spitalicesc actual din ara noastr - va fi atins abia n anul 2015. (Enchescu 2003) Graficul 1 Evoluia numrului de paturi la 1000 locuitori n spitalele1 din Romnia n perioada 1990 - 2004
r paturi/1000loc
9,5 9 8,5 8 7,5 7 6,5 6

An
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Sursa: Anuarul statistic al Romniei, 2005

Inclusiv cele din Centrele de sntate

I.1.3 Indicatori de utilizare a spitalelor Dei a sczut n perioada 1990-2005 de la 11, 4 la 8 zile, durata medie de spitalizare n sectorul spitalicesc pentru acui se menine totui ridicat, acest fapt datorndu-se mai multor factori: un procent important al pacienilor spitalizai este reprezentat nc de pacienii cu afeciuni cronice i de cazurile sociale, acest fapt datorndu-se slabei dezvoltri a serviciilor de ngrijiri la domiciliu, a centrelor medico-sociale i a spitalelor de cronici. Aceste structuri ar rspunde mai bine nevoilor speciale ale acestor categorii de persoane i ar degreva totodat spitalele de costuri nejustificate. performanele modeste ale serviciilor ambulatorii duc la direcionarea ctre spital a pacienilor cu o patologie ce ar putea fi rezolvat cu rezultate foarte bune n ambulatoriu i cu un cost mult mai mic dect n spital. promovarea sntii i medicina preventiv - apanaj al medicinii primare - sunt insuficient dezvoltate, motiv pentru care pacientul se prezint la spital atunci cnd boala sa este deja ntr-un stadiu avansat. (Enchescu, 2003)

n aceeai perioad, 1990-2005, att numrul de internri ct i nivelul de utilizare a paturilor au crescut: de la 20,1 la 24,6 i respectiv de la 247,1 la 305. (Tabelul 1) Tabelul 1 Evoluia unor indicatori de utilizare a spitalelor pentru acui2 n perioada 1990-2005 Durata medie de An 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 spitalizare 11,4 11,7 11,7 11,6 10,3 10,9 10,4 10,1 umr de internri la 100 locuitori 20,1 19,0 20,2 20,4 21,1 20,6 21,5 20,9 Utilizarea paturilor 247,1 246,2 286,1 286,7 289,3 283,0 284,7 287,4 -continu-

Sunt excluse seciile de psihiatrie i TBC

Durata medie de An 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 spitalizare 10,0 9,5 8,8 8,6 8,1 8,0 8,1 8,0

umr de internri la 100 locuitori 20,3 20,7 22,4 24,4 26,8 26,9 24,5 24,6

-continuareUtilizarea paturilor 285,5 276,9 275,5 290,7 296,0 298,0 307,9 305,1

Din analiza indicatorilor socio-demografici ai pacienilor internai (Tabelul 2) se pot desprinde urmtoarele concluzii: majoritatea pacienilor spitalizai dispun de o asigurare de sntate aproape jumtate dintre acetia provin din mediul rural n general, spitalele rezolv cazuri care provin din acelai jude cei mai muli pacieni se ncadreaz n intervalul de vrst de la 18 la 65 de ani peste jumtate dintre toi pacienii sunt de sex feminin.

Tabelul 2 Indicatori socio-demografici ai spitalelor Indicatori Ponderea cazurilor de asigurai Ponderea cazurilor din acelai jude Ponderea cazurilor din rural Ponderea cazurilor cu vrsta de 0-4 ani Ponderea cazurilor cu vrsta de 5-17 ani Ponderea cazurilor cu vrsta de 18-44 ani Ponderea cazurilor cu vrsta de 45-65 ani Ponderea cazurilor cu vrsta peste 65 ani Ponderea cazurilor de sex feminin
Sursa: adaptat dup SNSPMS, 2007

2005 97 % 84,8 % 44,9 % 12,5 % 10,2 % 27 % 30,6 % 19,6 % 56,4 %

2006 96,9 % 84,4 % 45 % 12,7 % 9,6 % 26,3 % 30,7 % 20,7 % 56,5 %

n ceea ce privete morbiditatea spitalizat, primele clasificate ca numr dintre toate cazurile tratate n spital sunt cele ale persoanelor cu afeciuni ale aparatului respirator (683.000 cazuri), circulator (625.000 cazuri) i digestiv (517.000 cazuri) care reprezint circa 40% din totalul pacienilor care au fost spitalizai n anul 2004. Graficul 2 umrul pacienilor ieii din spital pe clase de boli (2004)

Alte cauze Boli endocrine Boli sist. nervos Traumatisme si otraviri Boli ap. genito-urinar Boli ap. digestiv Boli ap. respirator 0 100 200 300 400 500 600 700

mii persoane

Sursa: Anuarul statistic al Romniei, 2005

Raportul pacienilor internai, n funcie de tipul seciei, este de 3/2 n favoarea seciilor medicale. Graficul 3 Proporia pacienilor internai n funcie de tipul seciei (2006)
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 61% Internari in sectii de chirurgie Internari in sectii medicale 39%

Sursa: SNSPMS, 2007 0%

1

I.1.4 Aspecte legate de calitatea asistenei spitaliceti Aparatura i tehnologiile moderne introduse n spital au crescut calitatea diagnosticului i a tratamentului medical. n general circa 93% dintre pacienii spitalizai au o stare de sntate ameliorat sau sunt vindecai n momentul externrii. (Tabelul 3). Totui, din cauza subfinanrii cronice a sistemului, calitatea ngrijirilor a rmas mediocr.

Gradul de satisfacie al pacientului privind calitatea ngrijirilor acordate n spital este sczut. Nemulumirile vizeaz n special calitatea alimentaiei, a condiiilor de cazare i a relaiei cu personalul medical. (Enchescu 2003). Numai o treime dintre respondenii anchetei Barometrul serviciilor de sntate realizat de Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate (CPSS) consider calitatea serviciilor medicale oferite n spitalele din Romnia ca fiind bun sau foarte bun i tot o treime apreciaz aceste servicii ca fiind de calitate medie, n timp ce un sfert le apreciaz ca fiind proaste sau foarte proaste. (CPSS 2007)

Tabelul 3 Indicatori ai circumstanelor la externare Indicatori Ponderea cazurilor cu stare la externare "ameliorat" sau "vindecat" Ponderea cazurilor cu stare la externare "staionar" Ponderea cazurilor cu stare la externare "agravat" Ponderea deceselor n cursul spitalizrii Total
Sursa: adaptat dup SNSPMS, 2007

2006 93,1% 5,4 % 0,5 % 0,9 % 100 %

I.1.5 Cheltuielile spitaliceti Cheltuielile fondului naional unic al asigurrilor de sntate pentru servicii i medicamente au crescut constant de la introducerea sistemului asigurrilor sociale de sntate n Romnia. Astfel, n anul 2006 totalul acestor cheltuieli s-a ridicat la aproximativ 9,518.1mil RON, valoarea cheltuielilor pentru asistena spitaliceasc a fost de 4,959.5 mil RON, adic aproximativ jumtate din suma total.

Tabelul 4 Cheltuielile fondului naional unic pentru servicii si medicamente pe nivele de ngrijiri n perioada 1999-2006 (mil RO ) ivel Asistena spitaliceasc Asistena primar Ambulatoriul de specialitate Medicamente i dispozitive medicale Altele Total
Sursa: CNAS, 2007

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

988.9 1,416.0 140.9 218.6

2,091.2 2,778.8 3,561.6 3,876.7 4,741.1 4,959.5 267.3 313.6 312.1 350.5 453.7 462.3

95.8

186

144.7

174.6

189.7

197.4

247.1

261.5

129.3

329.7

543.5

690.3

906.3

1174.1 2166.9 2054.8

193.3

331.4

615.30

793.0 1,093.8 1,296.1 1,429.1 1,780.0

1,548.2 2,481.7 3,662.00 4,750.3 6,063.5 6,894.8 9,037.9 9,518.1

Fa de cheltuielile pentru celelalte tipuri de ngrijiri, ponderea cheltuielilor pentru asistena spitaliceasc s-a redus constant. Astfel, de la 64% n anul 1999 aceasta a ajuns la 52% n 2006. Spitalul consum 52% din resursele financiare ale sistemului de sntate. Aceeai tendin a fost nregistrat i n privina cheltuielilor pentru asistena primar i ambulatoriul de specialitate. Trebuie remarcat c a crescut, n schimb, ponderea cheltuielilor pentru medicamente i dispozitive, care aproape c s-a triplat n perioada respectiv. Tabelul 5 Cheltuielile fondului naional unic pentru servicii i medicamente pe nivele de ngrijiri n perioada 1999-2006 (%) ivel Asistena spitaliceasc Asistena primar Ambulatoriu de specialitate Medicamente i dispozitive medicale Altele Total
Sursa: CNAS, 2007

1999 64 9 6 8 12 100

2000 57 9 7 13 13 100

2001 57 7 4 15 17 100

2002 58 7 4 15 17 100

2003 59 5 3 15 18 100

2004 56 5 3 17 19 100

2005 52 5 3 24 16 100

2006 52 5 3 22 19 100

I.1.6 Conducerea spitalelor publice Potrivit legii, conducerea spitalelor este asigurat de un manager, persoan fizic sau juridic. Managerul persoan fizic, sau reprezentantul desemnat de managerul persoan juridic, trebuie s fie absolvent al unei instituii de nvmnt superior i al unor cursuri de perfecionare n management sau management sanitar, agreate de Ministerul Sntii Publice. Selecionarea managerului persoan fizic se face prin concurs organizat de Ministerul Sntii Publice, iar numirea lui se face prin Ordin al Ministrului Sntii Publice. Selecionarea managerului persoan juridic se efectueaz prin licitaie public. Managerul, persoan fizic sau juridic, ncheie contract de management cu Ministerul Sntii Publice pentru o perioad de 3 ani. Contractul ncheiat de managerul spitalului cu Ministerul Sntii, al crui model este stabilit prin ordin al ministrului Sntii Publice, conine drepturile i obligaiile managerului, indicatorii de performan ai managementului precum i drepturile i obligaiile Ministerului Sntii Publice. Prin contractul de management, managerul de spital are obligaii n urmtoarele domenii: - strategia serviciilor medicale - managementul economico-financiar - managementul performanei/calitii serviciilor - managementul resurselor umane - managementului administrativ Conducerea operativ a activitii spitalului este asigurat de efii de secie, departament, laborator, serviciu. Aceste funcii se ocup prin concurs. ntre managerul de spital i eful de secie/laborator se ncheie un contract de administrare care este valabil o perioad de 3(trei) ani. n cadrul spitalelor publice se organizeaz i funcioneaz: - comitetul director, n componena cruia intr managerul spitalului, directorul medical, directorul de cercetare dezvoltare, directorul financiar contabil i directorul de ngrijiri, - consiliul etic, - consiliul medical (condus de directorul medical) - consiliul tiinific (condus de directorul tiinific) - consiliul consultativ.

Figura 1 Organele de conducere a unui spital public

Consiliul Consultativ CPCIN RUNOS Statistica medicala Manager Oficiul de calcul Audit public intern

Contencios

Director medical

Director ngrijiri

Director financiar contabil

Medic sef

Serviciul de anatomie patologica

Sterilizzare; lab med nucleara

Serviviul aprov. transport achizitii

Serviciul jud de medicina legala

Ambulatoriul de specialitate

Laborator analize medicale

Unitate Primiri Urgente

Servicul contabilitate

Laborator radiologie

Servicul administrativ

Computer tomograf

Bucataria dietetica birou internari Dispensare scolare Bucatarie spalatorie, muncitori si paza

I.1.7 Principalele categorii de spitale Potrivit legii, spitalele se clasific n mai multe categorii, pe care le vom trece n revist n continuare (Tabelul 6). 10

Biroul Financiar

Dispensar TBC

Sentii cu paturi

Farmacii

LSM

Tabelul 6 Principalele tipuri de spitalele Teritoriu Specificul patologiei s. regionale s. judeene s. generale s. de urgen Regimul juridic al proprietii s. publice s. private s. cu finanare din fonduri publice s. cu finanare din fonduri private s. cu finanare mixt Surse de finanare nvmnt i cercetare s. clinice s. universitare

s. municipale i s. de specialitate s. mixte oreneti s. comunale s. pentru bolnavi cu afeciuni cronice

a) Tipuri de spitale n funcie de teritoriu: Spitalul regional - spitalul clinic judeean care deine competenele i resursele umane si materiale necesare asigurrii ngrijirilor medicale complete pentru cazurile medicale complexe care nu pot fi rezolvate n spitalele municipale i oreneti ale judeului respectiv i pentru toate cazurile din judeele arondate care nu pot fi rezolvate complet n spitale judeene (ex: lipsesc resursele materiale i /sau umane, caz complex). Spitalul judeean (spital general n fiecare reedin de jude) deine o structur complex de specialiti medico-chirurgicale, cu unitate de primire urgene, i acord asisten de specialitate, inclusiv pentru cazuri grave care nu pot fi rezolvate la nivelul spitalelor locale. Spitalul local este spitalul general care acord asisten medical de specialitate n teritoriul n care funcioneaz, respectiv municipiu, ora, comun. b) Tipuri de spitale n funcie de specificul patologiei Spitalul general deine, de regul, dou din specialitile de baz, i anume: medicin intern, pediatrie, obstetric-ginecologie, chirurgie general. Spitalul de urgen dispune de o structur complex de specialiti, este dotat cu aparatur medical corespunztoare, personal specializat, i deservete o arie geografic extins. n structura spitalului de urgen funcioneaz obligatoriu o structur de primiri urgene, care poate avea un serviciu mobil de urgen-reanimare i transport medicalizat. Spitalul de specialitate asigur asisten medical ntr-o specialitate n conexiune cu alte specialiti complementare.

11

Spitalul pentru bolnavi cu afeciuni cronice este un spital pentru ngrijiri de lung durat, impuse de specificul patologiei. c) Tipuri de spitale n funcie de regimul proprietii i/sau al finanrii: spitale publice spitale private spitale mixte

d) Tipuri de spitale din punct de vedere al nvmntului i al cercetrii tiinifice medicale: Spitalul clinic are secii clinice universitare care asigur asisten medical, desfoar activitate de nvmnt, cercetare tiinific-medical i de educaie continu, avnd relaii contractuale cu o instituie de nvmnt medical superior acreditat. Seciile clinice universitare seciile de spital n care se desfoar activiti de asisten medical, nvmnt medical, cercetare tiinific-medical i de educaie medical continu (EMC). n aceste secii este ncadrat cel puin un cadru didactic universitar, prin integrare clinic. Pentru activitatea medical, diagnostic i terapeutic, personalul didactic este n subordinea administraiei spitalului, n conformitate cu prevederile contractului de munc.

12

CAPITOLUL II Importana personalului cu pregtire medie n cadrul asistenei spitaliceti

II.1. Scurt istoric II.1.1 Principalii actori care reprezint interesele personalului sanitar mediu Dup 1989 Sindicatul asistentelor (Sanitas) i-a sporit treptat influena politic, fiind unul dintre partenerii de dialog ai Ministerului Sntii pentru negocierea contractului colectiv de munc al personalului medical. (Vldescu 1999)

n 1990 se nfiineaz Asociaia Romn de Nursing i Asociaia Moaelor din Romnia, care aveau drept preocupri majore pregtirea profesional a asistenilor medicali i a moaelor, stabilirea standardelor i a unei politici naionale coerente n acest domeniu. (Vldescu, 2000)

n 1994, Colegiul Asistenilor Medicali din Romnia, nfiinat datorit eforturilor Sanitas, a avut iniiativa elaborrii unei Legi a asistenilor medicali din Romnia, document inexistent pn la acea or n legislaia romneasc.

n 2001 (dup 7 ani) proiectul de lege a fost aprobat de ambele camere ale Parlamentului, devenind Legea 461/2001 care schimb totodat titulatura organizaiei care l-a elaborat din Colegiul Asistenilor Medicali din Romnia n Ordinul Asistenilor Medicali din Romnia (OAMR). n acelai an, OAMR a elaborat, pentru prima dat n istoria acestei profesii, Codul de etic i deontologie al asistentului medical i moaei. (www.oamr.ro)

n 2004, modificrile legislaiei romneti n domeniu, necesare n vederea alinierii cu cea european, au determinat elaborarea unei noi legi, i anume Legea 307/2004, privind exercitarea profesiei de asistent medical i moa, precum i organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia (OAMMR) (www.oamr.ro)

13

II.1.2 Repere privind pregtirea i formarea personalului sanitar mediu Pn n 1978 a existat pregtire pentru profesia de sor medical, care ulterior a devenit profesia de asistent medical. (Vldescu, Rdulescu, Olsavsky 2000)

n 1990 se nfiinau primele colegii de asisteni medicali (studii cu durata de 3 ani), dup absolvirea liceului. Acestea au funcionat n paralel cu colile postliceale (studii cu durata de 3 ani), deja existente. Spre deosebire de acestea din urm, cadrele didactice ale colegiilor aparineau universitii. Totui, colegiile nu erau o form de nvmnt superior finalizat prin examen de licen, prin urmare asistentele i moaele nu-i puteau completa studiile recurgnd la forme de nvmnt post universitar de tip master sau doctorat.

n perioada 2002-2003, s-a lucrat la alctuirea curriculei pentru pregtirea asistenilor generaliti i a moaelor i la pregtirea procedurii de autorizare a asistenilor generaliti i a moaelor, cele dou proiecte constituind punctul de plecare pentru alctuirea procedurii privind recunoaterea, n rile Uniunii Europene, a diplomelor de studii i a calificrilor profesionale pentru asistenii generaliti i moaele din Romnia. La sfritul anului 2003, OAMMR lanseaz Programul Naional de Educaie Medical Continu, care reglementeaz manifestrile tiinifice pentru care se acord credite, precum i modalitatea de creditare pentru formele de pregtire continu a asistenilor medicali i moaelor (cursuri de perfecionare, participare la manifestri tiinifice, abonamente la reviste de specialitate etc.)

n anul 2005 ncepe colarizarea asistentelor i moaelor n cadrul nvmntului universitar. Astfel au fost create, pe lng Facultile de medicin, Facultile de moae i asisteni medicali (studii cu durata de 4 ani), cu organizare independent de celelalte faculti. De asemenea, este pentru prima dat cnd se introduce accesul la forme de nvmnt post-universitar de tip master (de 3 semestre pentru asisteni i 2 semestre pentru moae) sau doctorat.

Specializrile i cifrele anuale de colarizare se stabilesc de ctre Ministerul Sntii Publice i Ministerul Educaiei i Cercetrii, pe baza propunerilor unitilor de nvmnt preuniversitar de profil i ale senatelor universitare ale instituiilor de nvmnt superior. Pregtirea practic a cursanilor din colile postliceale de profil, a studenilor din colegiile universitare medicale, facultile de asisteni medicali liceniai i facultile de moae se 14

desfoar n uniti sanitare stabilite de ctre MSP, att pentru nvmntul public, ct i pentru cel privat. n prezent, se pune accentul pe pregtirea personalului pentru ngrijirile comunitare i creterea numrului de specialiti pregtii n sntate public i management. II.2 Coninutul profesiei de asistent medical Controlul i supravegherea profesiei de asistent medical i a profesiei de moa se realizeaz de ctre MSP i OAMMR, denumite autoriti competente.

II. 2. 1 Coninutul i caracteristicile activitilor de asistent medical generalist Conform legislaiei n vigoare, atribuiile asistentului medical generalist sunt urmtoarele: determinarea nevoilor de ngrijiri generale de sntate i furnizarea ngrijirilor generale de sntate (preventive, curative i de recuperare), conform normelor elaborate de ctre autoritile competente administrarea tratamentului, conform prescripiilor medicului desfurarea de activiti de educaie pentru sntate i facilitarea aciunilor pentru protejarea sntii n grupuri considerate cu risc participarea persoanelor abilitate ca formatori la pregtirea teoretic i practic a asistenilor medicali generaliti n cadrul programelor de formare continu desfurarea opional a activitilor de cercetare, n domeniul ngrijirilor generale de sntate, de ctre asistenii medicali generaliti posesori ai unei licene pregtirea personalului sanitar auxiliar participarea la protejarea mediului ambiant ntocmirea de rapoarte scrise referitoare la activitatea specific desfurat.

II. 2. 2 Titluri profesionale de asistent medical Conform legislaiei n vigoare, n cadrul profesiei de asistent medical sunt recunoscute 18 specialiti.

15

Tabelul 7 Titluri profesionale de asistent medical . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Asistent medical generalist Asistent medical de ngrijiri generale de sntate Asistent medical obstetric-ginecologie Asistent medical pediatrie Asistent medical balneofizioterapie Asistent medical igien Asistent medical igien i sntate public Asistent medical laborator clinic Asistent medical radiologie i imagistic Asistent medical farmacie Asistent medico-social Asistent medical de nutriie i dietetic Asistent medical de ocrotire Asistent de balneofiziokinetoterapie i recuperare Asistent medical de urgene medico-chirurgicale Asistent de profilaxie stomatologic Asistent igienist pentru cabinet stomatologic Asistent pentru stomatologie asisten dentar Titlu

Sursa: Legea nr. 307/2004

II.3 Asigurarea cu personal mediu Dintre toate metodele de estimare a personalului, cea mai simpl i rspndit este raportul populaie/profesioniti. Aceasta este ns o metod normativ, nerecomandat pentru planificarea personalului, ntruct nu ia n considerare productivitatea, evoluia tehnologic, schimbrile survenite n dezvoltarea tehnologiilor. Prin urmare, experii recomand o planificare bazat nu pe numrul de persoane, ci pe volumul de prestaii necesare n funcie de nevoile populaiei, adic pe date epidemiologice.(Paccaud 2005)

16

II.3.1 Asigurarea cu personal mediu la nivel naional n perioada 1995-2005, dotarea cu personal mediu n Romnia a fluctuat ntre 53 i 57 la 10000 de locuitori. Tabelul 8 : Evoluia dotrii cu personal mediu in Romnia, n perioada: 1995-2005 r la 10000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 loc Total 56,7 56,6 54,0 54,7 52,9 53 53,7 56,8 55,6 56,1 57,0
Sursa: OMS, Centrul Naional pentru Statistic Sanitar, Anuarul Statistic al Romniei

Analiza numrului de uniti de personal mediu care corespunde unui medic, (Tabelul 9) arat un dezechilibru n repartiia regional a personalului mediu. Astfel, la Bucureti, unui medic i revin 1,7 uniti de personal mediu, n timp ce, n zona de dezvoltare S-E a rii, unui medic i revin 3 uniti de personal mediu. Tabelul 9 Personalul medico-sanitar pe regiuni de dezvoltare (2004) Regiunea de dezvoltare
N-E S-E S Muntenia S-V Oltenia V N-V Centru Bucureti-Ilfov Total 6623 4350 4322 4510 5284 6733 5456 10872 48150

r medici3

Personal mediu
17379 13243 13075 10886 10409 14719 13219 18750 111680

Personal mediu/medici
2.6 3.0 3.0 2.4 2.0 2.2 2.4 1.7 2.3

Sursa Anuarul Statistic al Romniei (2005)

Judeul Vlcea (situat n zona de dezvoltare S-V), dispunea n acelai an 2004 de un efectiv de personal mediu de 2140 uniti, dintre care circa 92% femei. Raportul personal mediu/medici a fost 3,3.

Exclusiv stomatologi

17

II.3.2 Criterii de normare a personalului mediu n spitale Alocarea personalului cu studii medii n spitalele din Romnia se face n conformitate cu normativele Ministerului Sntii Publice (Ordinul 1778/2006), normative care iau n calcul numrul de paturi. n Tabelul 10 este sintetizat modul de alocare a paturilor la 1 post pentru asistena la pat i alte activiti efectuate de ctre personalul mediu.

Tabelul 10 ormativele de personal mediu n vigoare pentru asistena la pat i alte activiti Tip de spital Posturi asistena paturi s. urgen/clinic/judeean universitar i institute/centre medicale de specialitate s. judeene i s. de specialitate s. municipale i oreneti s. comunale
Sursa: adaptat dup Ordinul 1778/2006 al MSP

paturi/1 post Posturi fixe generale4 < 400 paturi > 400paturi

10/tur 14/tur 15/tur 18/tur

22/tur 30/tur 35/tur

14/tur 18/tur 18/tur

8/unitate

II.4. Particularitile activitii personalului mediu din sectorul spitalicesc II.4.1 Procesul de acordare a ngrijirilor Procesul ngrijirilor acordate pacientului de ctre cadrele medii (planul de ngrijiri) este un instrument care permite identificarea ngrijirilor n funcie de nevoile pacientului, innd cont de diagnosticul medical. (Figura 2) Acesta constituie elementul central al activitii cadrelor medii, care permite analiza problemelor pacientului i a resurselor avute la dispoziie pentru a-i acorda ngrijiri, iar, atunci cnd este aplicat n mod riguros, permite identificarea rezultatelor ngrijirilor n funcie de obiectivele urmrite.

ntocmirea planului de ngrijiri reprezint, indiscutabil, o investiie de timp. Dei colectarea informaiilor i analiza lor, astfel nct problemele evideniate s fie pertinente i s reflecte
4

La posturile fixe generale, se includ urmtoarele activiti i locuri de munc: laboratorul de radiologie i imagistic medical,

laboratorul clinic, explorri funcionale, slile de operaie, slile de nateri, sterilizarea, dietetica, statistica medical, structuri de primire urgene unitate de primire urgene, compartiment de primire urgene, modul de urgen, camera de gard cabinete medicale interdisciplinare, activitatea de bioinginerie medicala, etc.

18

corect situaia real, necesit timp, aceste activiti sunt indispensabile acordrii unor ngrijiri corespunztoare nevoilor fiecrui pacient n parte i deci, implicit, unei raionalizri a ofertei, care este un aspect important al eficienei asistenei acordate pacienilor.

Figura 2 Procesul de ngrijiri

Discuie (pacient, familie) Observarea pacientului Folosire instrumente Documentare

1. Culegerea informaiilor

2. Identificarea problemelor pacientului

Diagnostic nursing Probleme de colaborare (repartizare sarcini)

7. Evaluarea

3. Identificarea prioritilor

PERSOA A

6. Acordarea ngrijirilor 5. Planificarea ngrijirilor

4. Identificarea obiectivelor sau rezultatelor

Sursa: adaptare dup Dipartimento delle Opere sociali i Associazione Svizzera Infermieri (2001)

II.4.2 atura muncii n spital Schimbrile recente survenite n sectorul spitalicesc (reducerea numrului de paturi i a duratei de spitalizare i creterea numrului i a complexitii cazurilor tratate) i-au pus amprenta asupra volumului i condiiilor de munc ale personalului mediu din spital.

19

Dei efectivele de personal mediu din spital au rmas aproape constante, n ultimul timp au crescut: volumul activitilor administrative i organizatorice ncrctura fizic (program de lucru, ture, complexitatea situaiilor) ncrctura psihologic (stres, adaptare permanent la situaii noi) ncrctura afectiv (relaii individuale dificile, conflicte ntre colaboratori) ncrctura intelectual (schimbri continue, complexitate tehnologic)

Din cauza acestor condiii de munc particulare, de multe ori procesul de ngrijiri nu se poate realiza n mod riguros, iar personalul mediu este nevoit s se limiteze la ngrijiri minime sau la simpla executare a indicaiei medicului.

Activitatea personalului mediu n spital se desfoar, att n echipa coordonat de medic, ct i individual. Cnd nu reuete s cunoasc ndeajuns cazul pacientului, personalul mediu are o participare limitat la luarea deciziilor interdisciplinare, rolul su rezumndu-se la acela de strict auxiliar al medicului, i nu la acela de partener activ ntr-un program terapeutic comun.

Toate acestea conduc la o ntreaga problematic, care se caracterizeaz prin: imposibilitatea de a lucra conform artei meseriei apariia stresului, bolii, absenteismului imposibilitatea gestionrii schimbrilor legate de un management participativ imposibilitatea de a apra profesia, n echipa interdisciplinar i la nivel de instituie scderea calitii asistenei globale a pacientului reticene n denunarea situaiilor critice din cauza fricii pentru consecinele profesionale n aceste condiii, se pune din ce n ce mai acut problema motivrii personalului mediu pentru a lucra n sectorul spitalicesc.

Direct legat de coninutul activitii, motivaia intrinsec este dorina specific cu caracter selectiv permanent a unei persoane de a se dedica unui anumit domeniu de activitate. Spre deosebire de aceasta, motivaia extrinsec nu are ca surs coninutul activitii i i are originea n afara subiectului. Aceasta poate fi pozitiv (laud, ncurajare) i, deci, cu efecte benefice asupra activitilor sau relaiilor interumane sau negativ (ameninare, pedeaps) i are efecte opuse (de abinere, evitare, refuz). 20

Motivaia unui asistent medical pentru a lucra n sectorul spitalicesc devine astfel un subiect delicat, din cauza condiiilor de munc, pe de-o parte, i a nivelului sczut de recunoatere social i financiar a profesiunii de asistent medical, pe de alt parte.

La nceputul carierei poate s nu existe o cristalizare a orientrii profesionale, angajarea ntr-un anumit sector medical (de exemplu spital) fiind circumstanial sau paleta de posturi disponibile nu permite selecia dorit. Din acest motiv, poate exista o disponibilitate destul de mare pentru o reorientare profesional (dorina de a schimba sectorul).

Retribuia este i ea deosebit de important: un microstudiu ntr-un spital de psihiatrie a artat c 2/3 dintre asistentele medicale i-ar schimba locul de munc pentru o retribuie mai bun. (Popovici , Florescu , Roca 2003) II.5 Cheltuielile de personal medico-sanitar Personalul este resursa cea mai important i mai scump a spitalului. OMS a artat c partea din bugetul sntii alocat salariilor variaz ntre 17% (Republica Ceh ) si 71% (in Cipru). n sectorul spitalicesc, costurile de personal se ridic la 65-75% din cheltuielile de funcionare, fr investiii. Totui, cifrele disponibile sunt imposibil de interpretat n mod adecvat, din cauza lipsei datelor socio-demografice, de ordin profesional, tip de activitate, loc de angajare etc. Oricum, chiar dac acestea ar fi exploatabile, persist lipsa studiilor care s rspund la ntrebri legate de nevoile obiective de personal mediu, sau asigurarea unei combinaii de profesiuni adecvate ngrijirii atente a bolnavilor. (Enchescu, Ciutan, Chiriac 2003) II.6 Aspecte privind administrarea i gestionarea personalului mediu II.6.1 Principii generale ale conducerii personalului mediu Respectarea autonomiei profesionale este o condiie pe care societatea o consider indispensabil pentru garantarea unor ngrijiri de calitate. Spitalul, fiind o organizaie caracterizat de birocraie profesional, este important ca personalul medico-sanitar s se bucure de un grad ridicat de autonomie. Singurele limite care ar trebui impuse sunt cele strict necesare (determinate de contextul economic i de opiunile strategice ale spitalului). Acestea ar trebui s fie, n orice caz, minime: n caz contrar, se obine rezisten, care risc s compromit orice ncercare de gestionare i control al activitii spitalului.

21

Plecnd de la aceast premiz, conducerea (dirijarea) personalului medico-sanitar ar trebui s pun accentul deopotriv pe cele dou variabile/instrumente care caracterizeaz abordarea tradiional a managementului resurselor umane: variabila hard (legat de proceduri i reguli) i variabila soft (legat de aspecte comportamentale, culturale sau psihologice ale raportului de munc).

Conducerea centralizat a personalului are puternice rdcini n spitalele din Romnia. Prezentm n continuare avantajele i limitele unui alt tip de abordare posibil: conducerea descentralizat (Caseta 1 ).

Caseta 1 Avantajele i dezavantajele unei gestionri descentralizate a personalului Descentralizarea gestionrii personalului

Avantaje: Cunoatere direct a activitii personalului n unitatea operativ Posibilitatea de a aprecia comportamentele individuale (mai mare recunoatere) O gestionare mai flexibil i individualizat Rapiditatea de rspuns la eventualele probleme care apar

Dezavantaje: posibil nivel redus de atenie acordat de efii de secie unei activiti diferite de cea de ordin tehnic profesional (profesionitii adesea nu vor s conduc) competene de gestiune reduse fa de situaia n care aceast funcie ar fi centralizat posibil heterogenitate n gestionarea personalului fa de situaia n care aceast funcie ar fi centralizat

n general, n organizaiile caracterizate de birocraie profesional se recomand meninerea, pe ct posibil, a unui contact continuu cu profesionitii, n special cu cei care au iniiativ. Totui, nu trebuie scpat din vedere faptul c iniiativele sunt capabile s declaneze comportamente de emulaie benefic pentru spital (inovaii n procesul de ngrijiri care favorizeaz rspndirea competenelor), dar i nociv (aciuni incoerente cu strategia sau contrare viziunii unitare a spitalului). 22

n alt ordine de idei, recunoaterea intern (recunoatere informal, atestate simbolice, prime, dezvoltarea carierei) i extern (recunoatere de ctre societatea tiinific de apartenen, adic participri la conferine, carier universitar, prezena n mass media etc ) a personalului trebuie s fie ntotdeauna coerente, altfel pot aprea tensiuni greu de controlat. (De Pietro 2004)

II.6.2 Asistenta medical cu funcie de conducere II.6.2.1 Rolul n gestionarea personalului mediu Asistenta cu funcie de conducere trebuie s asigure performana i calitatea ngrijirilor acordate de personalul mediu din cadrul unitii operative. Ea are un rol strategic n organizarea spitalului, rol care poate fi declinat n urmtoarele dimensiuni: cunoaterea principiilor pentru o gestionare adecvat a unitii promovarea ngrijirilor de calitate comunicarea eficient intern i extern interfa cu mediul exterior unitii formarea personalului subordonat gestiunea materialului biomedical i hotelier agent motor n construirea culturii unitii gestionarea unitii, anticipnd viitorul acesteia

Pentru a acoperi cu succes toate aceste dimensiuni, asistenta cu funcie de conducere poate recurge la diferite metode i instrumente, dintre care amintim: implicarea personalului n luarea deciziilor receptivitate fa de ateptrile personalului i ale pacienilor susinerea i valorizarea persoanelor care au fcut o treab bun angajarea eficace n coordonarea activitilor prin negocieri cu ceilali membri ai echipei multidisciplinare care intervine n procesul de ngrijiri dezvoltarea unui spirit de echip creativ care s permit atingerea obiectivelor prefixate asigurarea creterii, dezvoltrii i vitalitii organizaiei cultivarea un climat senin, novator, favorabil schimbrilor

23

aplicarea unor instrumente pentru evaluarea calitativ a ngrijirilor i a performanei personalului

explicarea valorilor, modelelor, conceptelor i obiectivelor promovate de Direcia departamentului de ngrijiri (Hubinon 1999)

II.5.6.2 Tabloul de bord Tabloul de bord este un suport care o ajut pe asistenta cu funcie de conducere s piloteze unitatea, permindu-i s ating obiectivele fixate de Direcia departamentului de ngrijiri i s asigure funcionarea unitii operative pe care o conduce la parametri optimi. n vederea ntocmirii Tabloului de bord, Directorul de ngrijiri explic obiectivele i planul strategic asistentelor efe de secie, astfel nct, mpreun, s stabileasc indicatorii cei mai adecvai, care - atent monitorizai - s permit, n orice moment, evaluarea gradului de ndeplinire a obiectivelor fixate.

Elaborarea Tabloului de bord i a obiectivelor sunt strns legate de realizarea unui demers participativ. Acesta const n constituirea unui grup de proiect format dintr-o echip multidisciplinar, avnd n vedere c, de cele mai multe ori, formularea obiectivelor acoper i domenii ale altor categorii de personal care sunt implicate n organizarea unitii de ngrijiri. Reuita grupului de lucru depinde foarte mult de motivaia membrilor, prin urmare, alegerea acestora este esenial. (Du, Tereanu, Lupu 2003).

Etapele pe care le presupune metodologia de alctuire a unui Tablou de bord sunt urmtoarele: 1. identificarea misiunii i obiectivelor 2. conceperea: construirea indicatorilor i validarea lor 3. difuzarea: cror actori le este prezentat i sub ce form? 4. asigurarea viabilitii: reactualizarea periodic

Dei are numeroase avantaje, Tabloul de bord are i unele limitri. (Caseta 2)

24

Caseta 2 Avantajele i dezavantajele Tabloului de bord Tabloul de bord Avantaje: mbuntete comunicarea se concentreaz pe obiective faciliteaz controlul de gestiune mbuntete feed-back-ul faciliteaz compararea (benchmarking) Limite: necesit un efort de personalizare a datelor necesit reactualizare permanent consum timp (elaborare, studiere) necesit acceptare din partea personalului este un instrument de aciune pe termen scurt

II.7 Tendine recente legate de retenia i mobilitatea internaional a personalului mediu II.7.1 Penuria de personal mediu n Europa O serie de studii au evideniat faptul ca exist o penurie de asistente n cea mai mare parte a rilor europene. Penuria de personal poate fi: absolut: numr insuficient de personal mediu relativ: numr absolut de personal mediu acceptabil, ns oferta de servicii este insuficient (exemplu: servicii insuficiente pentru bolnavii cronici) sau este inadecvat pentru cererea existent (exemplu: supraofert de paturi spitaliceti) De aceea, pentru evitarea penuriei relative, atunci cnd se evalueaz oferta de servicii, trebuie avute n vedere tipul de servicii, pe de-o parte, i cantitatea i calitatea lor, pe de alt parte.

Exist ri care depind n mod substanial de imigrare pentru aprovizionarea cu personal mediu. Guvernele acestor ri au lansat politici care s stimuleze imigrarea asistenilor medicali. Un exemplu n acest sens este Programul More staff. Working differentely lansat n 1990 n Marea Britanie, sintetizat n Caseta 3. Acordurile Oficiului Mondial de Comer i liberalizarea serviciilor de sntate prevd facilitarea angajrii temporare a persoanelor care provin din ri mai puin dezvoltate. Politicile mai sus menionate ridic problema echitii: rile mai puin echipate n materie de servicii de ngrijiri srcesc n for de munc format cu costuri ridicate pentru 25

colectivitate. Un exemplu sugestiv este cel al personalului mediu sud-african recrutat n special de ctre Sistemul Sanitar Naional britanic, care a lsat ara african fr personal suficient pentru a face fa pandemiei de SIDA.

Problematica legat de conceptul de brain drain privind fora de munc a dat natere unor ample dezbateri. Astfel, a fost lansat ideea adoptrii unor practici voluntare n rile de imigrare pentru a compensa rile de emigrare (practici de recrutare etic). Un exemplu de astfel de practic ar putea fi urmtorul: pentru 1000 de profesioniti recrutai, organizaiile care i recruteaz (spitale, autoriti de sntate public regionale etc) s garanteze formarea a 2000 de noi profesioniti n ara de origine. (Martineau 2004)

Caseta 3: Cazul Marii Britanii: Programul More staff. Working differentely 1990 Probleme: Liste de ateptare Penurie de personal Impact negativ asupra calitii Msuri: Creterea numrului locurilor pentru programele de formare Lansarea campaniei de recrutare: Sistemul Sanitar Naional - un angajator model nfiinarea unui Serviciu naional de informare asupra oportunitilor de carier O politic de recrutare internaional etic mbuntirea condiiilor de munc (exemplu: orar flexibil, grdinie pentru copii la un pre convenabil etc) Valorizarea diversitii, reducerea discriminrii i creterea siguranei la locul de munc Rezultate: Efectivul de personal mediu a crescut cu 20% A crescut nivelul de satisfacie al personalului S-au redus listele de ateptare A crescut calitatea ngrijirilor
Sursa: adaptat dup Paccaud 2005

26

II.7.2 Migraia asistenilor medicali romni Dei, n comparaie cu alte ri europene, numrul asistenilor medicali din Romnia este mic, Romnia este o ar care export asisteni medicali n Europa, fenomen tot mai frecvent n ultimii ani i amplificat de aderarea Romniei la Uniunea European. Graficul 4 Comparaie ntre rata personalului mediu la 100.000 de locuitori n unele ri ale Uniunii Europene (2004)

Norvegia Germania
773,32

1341,31

Franta Italia Romnia Bulgaria

0 200 400,64

726,1

665,14

382,58 400 600 800 1000 1200 1400

Sursa: OMS, 2007

Remunerarea cadrelor medii n spitalele din Romnia se face n funcie de: gradul profesional, vechimea n serviciu i anumite sporuri, n funcie de specificul locului de munc (ex. radiologie, TBC, psihiatrie). Sistemul de salarizare ce ine cont de criteriile de mai sus nu este motivant pentru majoritatea cadrelor cu pregtire medie. Pentru asistenii medicali din Romnia, care au un venit inferior venitului mediu din rile europene, contractele temporare de munc n strintate constituie o excelent ocazie de a lucra pentru a ctiga mai bine. n acelai timp, pentru unele persoane contractele constituie prima etap a unui parcurs de emigrare definitiv.

Spre exemplu, n Italia, care deine un deficit de asisteni estimat ntre 40.000-100.000 uniti, Romnia este pe primul loc n ceea ce privete numrul asistenilor recrutai din alte ri. Procedura de urmat pentru a putea lucra n Italia este larg difuzat n Romnia i organisme specializate n domeniu i secondeaz pas cu pas pe cei interesai. Unul dintre 27

aceste organisme este spre exemplu Federaia "Solidaritatea Sanitar" din Romnia, care a creat o pagin web cu toate informaiile pentru cei interesai (http://www.italia.solidaritateasanitara.ro). Site-ul este dotat inclusiv cu un curs online de limba italian. Conform propriilor declaraii, federaia deruleaz n prezent negocieri cu sindicatele italiene din domeniul sanitar pentru elaborarea unui program comun pentru aprarea intereselor asistenilor romni care lucreaz acolo. De asemenea, aceasta a iniiat tratative cu firme din Italia specializate n plasarea forei de munc n domeniul sanitar, pentru a permite membrilor federaiei s aleag cele mai bune alternative.

II.8 Studii i cercetri utile pentru ameliorarea procesului decizional privind personalul mediu Pentru un management eficient al personalului mediu, procesul de luare a deciziilor la nivel regional i naional ar trebui s fie susinut sistematic de date obiective furnizate de un sistem de informaii complet i fiabil de rezultate empirice ale unor studii privind personalul mediu i activitatea acestuia, ntreprinse plecnd de la datele i informaiile puse la dispoziie de acest sistem. Spre exemplu, pentru a putea permite o evaluare a adecvrii metodelor actuale utilizate pentru calculul personalului la schimbrile survenite n intensitatea i complexitatea ngrijirilor, setul minim de date care ar trebui puse la dispoziie ar trebui s permit determinarea urmtorilor indicatori: efectivul de personal mediu la nivelul fiecrei structuri i volumul de munc efectuat (ore) structura activitii efectuate (ngrijiri, activiti aferente ngrijirilor etc) caracteristicile socio-demografice ale personalului mediu rata de rotaie anual la nivel de structur sanitar caracteristicile socio-demografice i motivele ntreruperii/renunrii la contractul de munc Aspectele legate de specificul activitii acestei categorii de personal ar putea fi aprofundate prin studii care s cerceteze i ali factori importani pentru gestionarea acesteia, cum ar fi de exemplu: climatul la locul de munc, recunoaterea rolului profesional, ameliorarea condiiilor de munc sau coninutul programelor de formare.

28

Formarea i specializarea personalului medical este unul dintre pilonii importani ai procesului de planificare a forei de munc pentru urmtorii ani. Cercetrile n acest domeniu ar putea aduce rspunsuri pertinente la ntrebri legitime precum: Care sunt competenele dobndite i cele efectiv utilizate n activitatea curent? Care sunt motivele pentru care sunt dobndite competene care apoi nu sunt utilizate n activitatea curent? Care competene sunt utilizate n activitatea curent, fr s beneficieze de nici o recunoatere? Care competene nu sunt suficient dezvoltate n cadrul programului de formare de baz sau continu ? Care competene sunt dobndite, ns nu sunt indispensabile procesului de ngrijiri? Care competene ale asistentelor sunt delegate altor categorii profesionale i din ce motive? n fine, avnd n vedere fenomenul n continu cretere al emigraiei forei de munc n afara granielor rii, se impune, poate mai mult dect oricnd, promovarea monitorizrii sistematice a pieei muncii n sectorul sanitar, n vederea identificrii unor strategii pentru asigurarea efectivelor necesare i evitarea penuriei prin emigrarea excesiv a forei de munc.

29

CAPITOLUL III Asigurarea calitii serviciilor medicale n spital

III.1 Cadru general privind calitatea ngrijirilor n contextul actual de restrngere a resurselor financiare i al controlului cheltuielilor pentru sntate, calitatea ocup un loc central n reglarea sistemelor de sntate, n introducerea de mecanisme pentru alocarea resurselor i furnizarea serviciilor de sntate. Interesul pentru calitatea serviciilor de sntate este foarte mare pentru tot mai muli actori interesai de sistemul de ngrijiri de sntate: profesioniti, uniti sanitare, pacieni, pltitori, politicieni.

III.1.1 Definiia i dimensiunile calitii Calitatea este o noiune foarte greu de definit datorit caracterului su multidimensional. De aceea coexist numeroase definiii, modul n care este definit calitatea depinznd de persoana care este ntrebat (pacient, medic, asistent, asigurator sau alt actor din sistemul de ngrijiri de sntate). (Tabelul 11)

Tabelul 11 Unele definiii ale calitii Autori Definiii ale calitii

Donabedian Calitatea ngrijirilor const n aplicarea tiinei i tehnologiei medicale, astfel nct s creasc beneficiile ngrijirilor fr a crete i riscurile. Vuori Calitatea se refer la consecinele dorite i ateptate ale serviciilor de sntate, respectiv la ameliorarea strii de sntate. Jain. Bruce Prin calitate se nelege satisfacerea i rspunsul la ateptrile populaiei, i Mensch Devies i Ware Lohr. Harris si Wehling Rachlis i Kusheer Calitatea se refer la un serviciu bun n msura mijloacelor avute la dispoziie, acordat de un bun practician, n cel mai bun loc i n cel mai potrivit moment. 30 continu respectiv ale pacienilor. Calitatea reprezint gradul de excelen al diferitelor atribute ale serviciilor de sntate. Serviciile de bun calitate sunt acele servicii care mresc probabilitatea de apariie a rezultatelor dorite i corespund cunotinelor profesionale actuale.

Autori Palmer Definiii ale calitii

continuare -

Calitatea este existena celei mai bune snti i a satisfaciei populaiei, innd cont de constrngerile tehnologice, constrngerile resurselor i de specificul consumatorilor.

Reoemer

Calitatea se refer la realizarea interveniilor potrivite (n acord cu normele n

i Montoya vigoare) cunoscute ca fiind sigure, care pot fi rambursate de societatea respectiv i care au capacitatea de a produce un impact asupra mortalitii, morbiditii, invaliditii i malnutriiei. OMS Calitatea este caracteristica unui produs sau serviciu care determin nivelul de excelen.

Sintetiznd diferitele definiii disponibile, ngrijirile medicale de calitate ar fi acele ngrijiri care satisfac nevoile reale ale pacientului, sunt disponibile i accesibile, rspund ateptrilor rezonabile ale pacientului, permit o coordonare eficace ntre personal i organizaie, se bazeaz pe un nivel nalt de cunotine privind gestiunea serviciilor de educaie, prevenire, diagnostic i tratament i se acord ntr-un mediu care confer siguran fizic pacientului. Aadar, calitatea asistenei medicale are multiple dimensiuni, pe care le vom trece n revist n continuare.

Accesibilitatea se refer la posibilitatea utilizatorului de a obine ngrijirea sau serviciul n locul potrivit, la momentul potrivit, n funcie de nevoile resimite i presupune lipsa obstacolelor de natur geografic, economic, financiar, social, cultural, organizaional sau lingvistic. Aprecierea cantitativ a accesibilitii poate fi fcut analiznd: Timpul pe lista de ateptare Timpul necesar deplasrii la medic Timpul de ateptare pentru consultaie Durata consultaiei Programul de lucru al medicului la cabinet

31

Adecvarea se refer la locul (spital, spital de zi, ambulatoriu etc) unde se desfoar procesul de ngrijiri. Se poate obine evitnd acordarea serviciilor cu eficacitate nedorit demonstrat i recurgnd la utilizarea corespunztoare a serviciilor cu eficacitatea dorit.

Eficacitatea este capacitatea organizaiei sau sistemului de a atinge cele mai bune rezultate n mbuntirea strii de sntate prin acordarea celor mai bune ngrijiri.

Eficiena este neleas ca o capacitate a organizaiei de a obine cele mai bune rezultate, prin intermediul celor mai bune ngrijiri, dar cu costuri ct mai sczute.

Acceptabilitatea corespunde conceptului de satisfacie a pacientului, fiind considerat un element care aparine domeniului relaii publice n cadrul organizaiilor de sntate.

Principalele componente ale acestei dimensiuni sunt: Convenabilitatea Comunicarea cu claritate Transparena Promptitudinea Confortul

Competena profesional presupune pregtirea necesar personalului din organizaiile de sntate (personal medico-sanitar, personal tehnic i administrativ, personal cu funcii de conducere) n vederea obinerii performanelor cerute. Din cauza faptului c medicina nu este o tiin exact i a diferenelor care exist de la un pacient la altul, personalul medicosanitar trebuie s fie experimentat i documentat asupra cunotinelor de ultim or n materie de diagnostic i tratament, iar personalul de conducere trebuie s domine si s se strduiasc s aplice n practic cele mai noi i mai eficiente instrumente manageriale pentru a crete performana i competitivitatea organizaiei.

Continuitatea ngrijirilor reprezint coordonarea n timp ntre pacient i organizaiile de ngrijiri cu care vine n contact i evitarea riscului de fragmentare a procesului global de

32

ngrijiri, aprut ca urmare a supraspecializrii profesiei medicale i a creterii ofertei de servicii de sntate n comunitile locale, concomitent creterii prevalenei bolilor cronice.

Sigurana ngrijirilor se refer la evitarea sau reducerea riscului potenial al unei intervenii sau al unei activiti, pentru pacient sau pentru personal. Sigurana presupune aspecte precum: Respectarea tehnicii pentru efectuarea unor manopere (transfuzii etc) Eliminarea n condiii de siguran a materialelor contaminate cu deeuri biologice sau nucleare Calibrarea corect i ntreinerea continu a echipamentelor potenial periculoase

Legitimitatea nseamn acordarea de ngrijiri de sntate n conformitate cu principiile sociale exprimate prin norme, reglementri, legi i valori.

Echitatea este neleas ca acordarea ngrijirilor de sntate fiecrui membru al societii n funcie de nevoile sale. (Moga 2003b)

III.1.2 Msurarea, monitorizarea i mbuntirea calitii: indicatorii Indicatorul este un instrument de msur, de observare sau de semnalare utilizat pentru orientarea, monitorizarea, evaluarea i mbuntirea calitii ngrijirilor acordate pacienilor, a serviciilor clinice i de suport, i a funciilor organizaionale (sistemul de informaii, marketing, resurse umane etc) care afecteaz rezultatele organizaiei.

Elaborarea indicatorilor este un proces complex, care presupune parcurgerea mai multor etape, i anume (Moga 2002): 1. Stabilirea echipei

2. Identificarea indicatorilor a) identificarea scopului ngrijirii i al serviciului b) nelegerea nevoilor i ateptrilor pacientului c) identificarea prioritilor de monitorizare d) alegerea indicatorilor

33

3. Elaborarea indicatorilor a) determinarea mecanismelor de culegere a datelor b) stabilirea obiectivelor c) stabilirea frecvenei evalurilor

4. Evaluarea indicatorilor a) evaluarea acurateei i consistenei b) evaluarea utilitii

5. Revizuirea indicatorilor

III.1.3 Implementarea unui sistem de management al calitii n spital Implementarea unui sistem de management al calitii este, indiscutabil, un proces complex. Acesta este ns foarte important i absolut necesar pentru performana i reputaia organizaiei. Chiar dac primii pai au fost fcui prin nfiinarea nucleelor de calitate, acreditarea spitalelor etc., drumul ctre un management al calitii eficient n sectorul spitalicesc din Romnia este nc unul destul de lung.

Prezentm n continuare, concluziile trase de unii autori dup implementarea unui sistem de management al calitii ntr-un complex spitalicesc (Udangiu 2003). 1. Dezvoltarea i implementarea unui sistem de management al calitii este un proces gradual, progresiv 2. Activitile de management al calitii trebuie s fie integrate n activitatea de rutin a organizaiei (altfel risc s fie percepute ca o munc suplimentar i adeziunea personalului la introducerea sistemului este redus) 3. Este foarte important asumarea responsabilitii de ctre managementul de mijloc/intermediar (efi de secie) 4. Implicarea activ a managementului de vrf /strategic este indispensabil 5. Un sistem funcional de management al calitii necesit efectuarea unor investiii, care uneori pot fi semnificative (formarea i perfecionarea nucleului de calitate, angajarea unor experi, suport logistic pentru colectarea i analiza datelor din secii, investiii materiale n tehnologie) 34

Aceiai autori consider c formula succesului n implementarea unui sistem de management al calitii este urmtoarea:

S = f (C x D x A)

Unde : S = succesul implementrii C = condiiile care in de context (situaiile favorabile) D = definiia conceptului de management al calitii A = adeziunea persoanelor interesate

III.2 Tipuri de sisteme pentru managementul calitii Acordarea unor ngrijiri de sntate de calitate este o preocupare la fel de veche ca i medicina nsi. nc din antichitate au existat reguli stricte, bine codificate, de acordare a ngrijirilor n caz de boal, fiind prevzute sanciuni n caz de intervenii radicale mutilante. Conceptul a evoluat de-a lungul timpului, iar tehnicile de management al calitii reflect aceast evoluie. Multe dintre tehnicile care se aplic astzi n sistemele de sntate i au originea n tehnici adoptate iniial n sectorul industrial. (Tabelul 12).

Tabelul 12 Repere cronologice privind managementul calitii n medicin

Anul 500 en 1850 Hipocrate

Autori S nu faci ru

Filosofii

Florence Nightingale

- Culegerea de date - Relaia cauz-efect

1914 1920 1950 1960

EA Codman WA Shewhart Joint Commission WE Deming i J Juran

Tratamentul trebuie s fie eficace Ciclul PDCA (plan-do-check-act) Standarde pentru acreditarea spitalelor - Modele statistice - Managementul calitii totale - Planificarea, controlul i mbuntirea calitii - Standardele conduc la mbuntirea calitii 35 continu

Anul 1970 Autori A Donabedian si P Crosby - Structur - Proces - Rezultat - 0 defecte 1980 Joint Comision International - Probleme poteniale (JCI) 1990 Institute of Medicine - Aciuni pentru soluionarea lor - Sisteme de sntate sigure Filosofii

continuare

- Educarea publicului privind erorile medicale 2000 Industria privata - Activitatea necesit obiective i practici care s asigure sigurana clienilor i angajailor 2003 Medicare si Medicaid - Consumatorul alege - Responsabilitatea public pentru calitate
Sursa: adaptat dup Dlugacz et al 2004

n concluzie, n organizaiile moderne ntlnim astzi un ntreg evantai de sisteme pentru managementul calitii, pe care le-am prezentat sintetic n Figura 3. Figura 3 Sisteme de management al calitii
Abordarea Abordarea marketingmarketingoriented oriented

Cercurile Cercurile calitatii calitatii

Cartea Cartea serviciilor serviciilor

Sisteme de Sisteme de management management al calitatii al calitatii

SMC/ SMC/ ISO 9001: ISO 9001: 2000 2000

Acreditarea Acreditarea JCI JCI

MCT/ MCT/ EFQMEFQM-

Sursa: Lomazi 2004

36

III.2.1 Cercurile calitii Cercul calitii este un grup format din 3-12 persoane care au aceeai profesie. Membrii grupului particip voluntar la ntlnirile de lucru unde identific, analizeaz, gsesc soluii i, eventual, rezolv problemele de la locul de munc. Sistemul a aprut n anii 60, n Japonia, unde a fost propus de Ishikawa. n prezent, se estimeaz c, n aceasta ar, unul din 3 persoane sunt implicate ntr-un cerc al calitii la locul de munc i c exist 1,3 milioane de cercuri ale calitii.

Organizarea cercurilor calitii presupune urmtoarele roluri: Moderatorul: construiete cercurile, transmite tehnica, motiveaz, orienteaz, procur informaii Coordonatorul: ofer asisten pentru cercurile de calitate din departament, susine moderatorul i cercul Grupul de gestiune: elaboreaz i difuzeaz conceptul global, susine coordonatorii i ia decizii privind departamentele importante

Figura 4 Modul de organizare a cercurilor calitii

Conducerea spitalului Sefi de departament

Grupul de gestiune

Coordonatori

Sefi de sectie

Moderator

Moderator

Moderator

Angajati

Angajati

Angajati

Angajati

Sursa: adaptare dup Lomazi 2004

37

III.2.2 Abordarea marketing-oriented n cadrul acestei categorii de tehnici, cea mai rspndit este evaluarea satisfaciei utilizatorilor. Satisfacia pacienilor reprezint evaluarea (subiectiv i obiectiv) realizat de pacient privind toate aspectele ngrijirilor i tratamentelor primite, inclusiv cele relaionale i de tip organizaional.(Figura 5)

Figura 5Conceptul de satisfacie a utilizatorilor

Exigente individuale

Comunicare Prestatie garantata in mod explicit Cunoasterea alternativelor

ASTEPTARI

COMPARARE

REZULTATUL COMPARARII SI EVALUARE

Imagine

NIVELUL DE SATISFACTIE

PRESTATIE PERCEPUTA
Experiente trecute Factori care tin de context/situatie

Sursa: adaptare dup Lomazi 2004

Toate metodele standard de cercetare social pot fi aplicate pentru msurarea satisfaciei, cum ar fi spre exemplu: Arhive (documente istorice) Interviuri etnografice Focus-grup Chestionare de cercetare.

Cu toate acestea, cele mai des utilizate rmn ultimele dou. Focus-grupul are mai multe avantaje: furnizeaz date calitative i cantitative, permite detalierea evenimentelor specifice i obinerea spontan de informaii. Principalul su dezavantaj rmne acela c rezultatele obinute nu pot fi generalizate. (Moga 2003b)

38

Dimpotriv, rezultatele chestionarelor pot fi generalizate, daca au fost respectate condiiile de baz necesare aplicrii lor (test-retest, consistena statistic, reproductibilitate, validare statistic, reprezentativitate). n Caseta 5, sunt listate principalele aspecte evaluate cu ajutorul a dou dintre cele mai cunoscute chestionare: SEQUS i Picker.

Caseta 5 Aspecte ale sistemului de ngrijiri evaluate cu ajutorul unor chestionare de satisfacie a pacientului. Chestionarul SEQUS: 1. Internare 2. Relaia medic-pacient 3. Relaia asistent-pacient 4. Organizare 5. Informaii 6. Impresii generale Chestionarul Picker: 1. Suport emoional/reducerea sentimentului de team 2. Respectarea exigenelor individuale 3. Informaii i explicaii 4. Informaii specifice tratamentului 5. Implicarea aparintorilor 6. Continuitatea ngrijirilor i externare 7. Coordonarea ngrijirilor 8. Impresie general infrastructur i aspecte legate de

Consecinele insatisfaciei pacientului pot fi: pasivitatea, alegerea altui furnizor de servicii etc. Efectul multiplicator al experienei negative a unui pacient poate duna foarte mult imaginii organizaiei, dat fiind c un utilizator care nu a fost satisfcut de calitatea serviciilor povestete acest lucru n medie altor 9-15 persoane... n fine, nemulumirea pacientului poate duce la reclamaii/plngeri. Astfel, analiza reclamaiilor/plngerilor s-a rspndit, ncepnd cu anii 80, ca o component indispensabil a evalurii satisfaciei pacienilor.

III.2.3 Sistemul de management al calitii (SMC) conform normelor ISO 9001:2000 Sistemul a fost creat de ctre International Organisation for Standardisation (operativ din 1947) i a fost creat iniial pentru sectorul militar (1959). S-a rspndit ncepnd cu anii 90 i a avut mai multe versiuni succesive, una dintre cele mai populare fiind ISO 9001:2000. bazat pe 4 componente (Figura 6) 1. responsabilitatea managementului 39

2. managementul resurselor i al realizrii produsului/serviciului 3. managementul mbuntirii continue 4. monitorizarea satisfaciei clientului Figura 6 Modelul ISO 9001:2000

mbuntirea continu a sistemului de management al calitii

Responsabilitate management

Clieni

Clieni Management resurse

Msurare, analiz i mbuntire

Satisfacie

Cerine

input

Realizarea produsului

Produs

Rezultat

Sursa: adaptare dup Lomazi 2004

Abordarea activitilor se bazeaz pe proces, iar procesele urmeaz ciclul lui Deming (plan-do- check-act). Astfel spitalul: stabilete obiectivele, identific procesele necesare pentru SMC i dispune aplicarea lor conform cerinelor clienilor i politicii organizaiei (plan) implementeaz procesele (do) determin criterii i metode pentru funcionarea i controlul eficace al proceselor; monitorizeaz, msoar i analizeaz procesele n raport cu politicile, obiectivele i cerinele pentru produs/servicii (check) implementeaz aciuni pentru analiza rezultatelor i mbuntirea continu a proceselor (act)

40

Accentul se pune pe calitatea serviciilor i pe satisfacia clienilor. (Samoil 2003, Elefanti et al 2003) III.2.4 Managementul calitii totale (MCT) i modelul EFQM Conceptul s-a nscut n Japonia i pleac de la calitatea serviciului (eficacitate terapeutic) i a sistemului (certificare, acreditare), prevede controlul aspectelor organizaionale (calitate programat i calitate furnizat), al raportului cu utilizatorii (calitate ateptat i calitate perceput) i presupune inclusiv evaluarea competitivitii prin benchmarking cu alte organizaii (calitatea comparat). O contribuie important la promovarea conceptului n Europa a avut-o European Foundation for Quality Management cu sediul la Bruxelles, care a instituit premiul European Quality Award atribuit organizaiilor din sectorul public i privat. Spre deosebire de modelul ISO, acest model acord o mare importan i rezultatelor organizaiei, nu numai satisfaciei clienilor (Figura 7) Figura 7 Modelul EFQM
Factori 50% Rezultate 50% Rezultate pentru personal 9% Rezultate pentru clienti 20%

Personal 9% Leadership Politici si strategii 8% 10% 14% Procese

Rezultate Performanta cheie 15%

Partnership si resurse 9%

Impact asupra societatii 6%

Inovare si invatare

Sursa: adaptare dup Lomazi 2004

Premiul este atribuit pe baza unui model care prevede 1000 puncte dintre care maxim 500 pot fi atribuite factorilor productivi i 500 pentru rezultate.

41

Cheia de lectur pentru acest model este acronimul RADAR i are urmtoarele elemente (Merlini 2004, EFQM 1999, Elefanti et al 2001): Rezultate (definirea rezultatelor cu privire la: produs/consecine asupra strii de sntate, situaia financiar, percepia pacientului i a personalului): R Abordare (planificarea i dezvoltarea unui sistem integrat de instrumente valide pentru obinerea rezultatelor ateptate):A Desfurare (elementele care in de rezultate i abordare trebuie aplicate sistematic i n mod exhaustiv):D Aprecierea (evaluarea) i revizuirea (monitorizarea, verificarea i analiza rezultatelor obinute, prin prisma procesului de nvare continu) :A si R

III.2.5 Acreditarea internaional realizat de Joint Commission International (JCI) Acest model msoar gradul de adeziune al unei organizaii la un set de standarde internaionale specificate ntr-un manual actualizat i revizuit periodic de JCI. Cele 368 standarde au urmtoarea structur: Numr: permite identificarea standardului Descriere: definete nivelul de calitate ateptat, ceea ce nseamn c, dac activitatea este desfurat conform descrierii, ea este de calitate Justificarea: explic motivul pentru care exist standardul Elemente msurabile: explic aspectele care sunt evaluate pentru a aprecia aderena la standarde; pot fi documente scrise, proceduri etc

O parte dintre standarde (197) sunt de prim importan pentru acreditare, iar organizaia trebuie s dovedeasc aderena maxim la acestea, dac dorete s fie acreditat. Acestea se refer la: drepturile fundamentale ale pacienilor sigurana pacienilor, aparintorilor i personalului reducerea riscului procesului de ngrijiri i tratament

Pentru restul standardelor (171) este admis o complian acceptabil. Standardele JCI sunt grupate n dou arii principale.(Caseta 6)

42

Caseta 6 Ariile tematice ale standardelor JCI pentru acreditarea internaional 1. Standarde care in de pacient: Acces la continuitatea ngrijirilor Drepturile pacienilor i familiei Evaluarea pacientului ngrijirea pacientului Educaia pacientului i a familiei
Sursa: adaptare dup Merlini 2004

2. Standarde care in de organizaie: Managementul calitii i siguranei pacientului Prevenirea i controlul infeciilor Leadership i conducere Sigurana i gestionarea structurilor Formarea i calificarea personalului Managementul informaiilor

III.2.6 Cartea serviciilor Cartea serviciilor este un document prin care furnizorii de servicii publice i informeaz pe ceteni/utilizatori cu privire la ateptrile pe care trebuie s le aib de la serviciile furnizate, n general i asupra calitii lor, n special. Acest model a nceput s se rspndeasc n anii 90 n ri ca Marea Britanie, Frana, Belgia, Italia etc., n cadrul unor programe de mbuntire a serviciilor publice menite s rspund problematicii legate de nemulumiri i posibiliti reduse de exprimare ale cetenilor, de gradul redus de orientare ctre client a serviciilor publice din rile respective. (Lomazi 2004) Principiile care au stat la baza acestor iniiative i instrumentele cu care opereaz modelul sunt prezentate n Caseta 7.

Caseta 7 Cartea serviciilor: Principii i instrumente Principii: Egalitate Imparialitate Continuitate Dreptul de a alege Participarea la furnizarea serviciului Eficien Eficacitate Instrumente: Adoptarea de standarde Simplificarea procedurilor Informarea utilizatorilor Raportul cu utilizatorii Obligaia serviciilor Rambursarea utilizatorilor cnd de a evalua calitatea

furnizorul nu respect standardele

Sursa: adaptare dup Lomazi 2004

43

Dup cum se observ si n Figura 8, reclamaiile sunt o important surs de informaie pentru comitetul responsabil de redactarea crii serviciilor. Figura 8 Procedura de analiz a reclamaiilor din partea utilizatorilor
Reclamatii

Management de varf Biroul de Relatii cu Publicul (BRP)

Raport Utilizator Birou de control intern (nucleu de evaluare) Comitet permanent pentru realizarea Furnizor de servicii publice Cartii serviciilor

Sursa: adaptare dup Lomazi 2004

Coninutul crii serviciilor trebuie s fie cunoscut de ctre toi utilizatorii. Totui, Cartea serviciilor nu trebuie confundat cu brourile informative, rolul su fiind cu mult mai complex. De fapt, ea este un instrument pentru asigurarea unui sistem de management al calitii dinamic. III.3 Reglementri privind calitatea asistenei n sectorul spitalicesc din Romnia III.3.1 nfiinarea nucleelor de calitate n unele uniti spitaliceti Prin Ordinul comun al CNAS, Ministerului Sntii i Colegiului Medicilor din Romnia (CMR) nr. 559/874/4017 din 8/11/2001, au fost activate n majoritatea spitalelor din Romnia, ncepnd cu anul 2002, uniti de control intern numite nuclee de calitate. Acestea sunt alctuite din 2 - 4 medici, n funcie de numrul de paturi i/sau secii din unitate. Controlul extern al calitii serviciilor medicale acordate asigurailor la nivelul spitalelor se efectueaz de ctre serviciul medical al CAS judeene, mpreun cu reprezentani ai DSP judeene i ai colegiilor medicilor judeene. Nucleele de calitate de la nivelul spitalelor nominalizate raporteaz trimestrial indicatorii de calitate stabilii de comun acord de CNAS, MSP i CMR.

44

Atribuiile nucleului de calitate al spitalului sunt: asigurarea monitorizrii interne a calitii serviciilor medicale furnizate pacienilor calcularea punctajului aferent criteriilor de calitate i urmrirea lunar pentru reactualizarea lui propuneri de mbuntire a calitii serviciilor medicale furnizate de fiecare secie i global de spital organizarea de anchete de evaluare a satisfaciei pacienilor i a personalului spitalului elaborarea de materiale cu informaii utile pacienilor i aparintorilor privind spitalul i serviciile acordate organizarea de ntlniri lunare cu reprezentanii desemnai pentru monitorizarea extern ntocmirea de rapoarte privind asigurarea calitii n spital

III.3.2 Legea r. 95/14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii Spitalul trebuie s dein autorizaie sanitar de funcionare i acreditare, acordat de ctre Comisia Naional de Acreditare a Spitalelor, care hotrte i aprob procedurile, condiiile de acreditare i ierarhizare a spitalelor, standardele de calitate medical i indicatorii corespunztori. Autorizaia sanitar de funcionare d dreptul spitalului s funcioneze. Dup obinerea autorizaiei sanitare de funcionare, spitalul intr, la cerere, n procedura de acreditare, care are o durat de maxim cinci ani. Spitalele care n termen de cinci ani de la obinerea autorizaiei de funcionare nu au obinut acreditarea sunt desfiinate. Acreditarea garanteaz faptul c spitalele ndeplinesc anumite standarde de acordare a serviciilor medicale i conexe actului medical, certificnd calitatea serviciilor de sntate n conformitate cu clasificarea spitalelor, pe categorii de acreditare. Prin ordin comun al MSP si al preedintelui Comisiei Naionale de Acreditare a spitalelor, lista cu unitile spitaliceti acreditate se public n Monitorul Oficial al Romniei.

III.3.3 Contractul-cadru al C AS i normele de aplicare pentru asistena spitaliceasc MSP i CNAS elaboreaz criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asigurailor, care se refer la diagnostic i tratament medico-chirurgical. Aceste criterii sunt 45

obligatorii pentru toi furnizorii care au ncheiat contracte cu CAS. Controlul calitii serviciilor medicale acordate asigurailor de ctre furnizori este organizat de CNAS si CAS judeene.(HG Nr. 1842/2006) Recent (aprilie 2007) a fost fcut public un proiect de lege privind aprobarea criteriilor de calitate a serviciilor medicale furnizate asigurailor. Criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate asigurailor sunt specifice asistenei spitaliceti i stau la baza monitorizrii calitii serviciilor medicale pe toat durata derulrii contractelor de furnizare de servicii de sntate. Datele privind criteriile i indicatorii de calitate asigur un sistem de eviden primar unitar. Datele sunt colectate continuu la nivelul tuturor furnizorilor de servicii aflai n contract cu CAS i raportate semestrial ctre acestea, conform prevederilor metodologiei elaborate i aprobate de MSP i CNAS. Serviciul medical al CNAS centralizeaz i analizeaz semestrial datele i indicatorii privind monitorizarea calitii serviciilor medicale, prezentnd conducerii CNAS un raport anual asupra calitii serviciilor medicale furnizate, cuprinznd i propuneri de mbuntire a activitii. Datele centralizate, analiza acestora i raportul asupra calitii serviciilor medicale furnizate precum i propunerile de mbuntire a activitii vor fi transmise i MSP spre informare n termenul legal. De asemenea, CAS vor organiza anchete de evaluare a satisfaciei asigurailor pe baza unei metodologii comune stabilit la nivel naional. Totui proiectul nu prevede i anchete de evaluare a satisfaciei personalului medico-sanitar, care este, de asemenea, un element important de care depinde calitatea asistenei acordate. Tabelul 13 Criterii privind calitatea asistenei medicale spitaliceti UTILIZAREA SERVICIILOR - Numr total de externri per spital (regim continuu acui/ cronici i spitalizare de zi) - Numr pacieni transferai ctre alte spitale - Ponderea urgenelor din total pacieni externai - Rata de ocupare a paturilor per total spital - Numr reinternri - Gradul de utilizare a unor proceduri (apendicectomii, intervenii hernii, laparoscopie, tromboliz, implant pace-maker si stent-uri, coronarografii) - Numr externri cu un anumit diagnostic principal (hipertensiune arterial, astm bronic, bronhopneumopatie cronic obstructiv, cardiopatie ischemic, diabet zaharat) - Accesul la investigaii paraclinice (laborator de analize medicale, examen radiologic, ecografie) - Lista tehnologiilor noi de diagnostic i tratament introduse n perioada de raportare

46

-continuareMA AGEME TUL CALITII PRACTICII MEDICALE - Utilizeaz sau nu criteriile de internare? - Procentul internrilor programate din totalul internrilor - Utilizeaz sau nu protocoale de practic scrise? Dac DA, care? - Durata medie de la internare pn la efectuarea interveniei n seciile de chirurgie - Indice de operabilitate n seciile cu profil chirurgical - Ponderea pacienilor care au fost ngrijii n structuri de Terapie Intensiva din total internri - Indicele de case-mix - Rata mortalitii intraspitaliceti (la pacienii operai, pacienii cu septicemie sau prin boli ca: infarct acut de miocard, hemoragii gastrointestinale, accident vascular cerebral) - Ponderea infeciilor nosocomiale din numrul total de externri - Rata infeciilor de plag la pacienii cu intervenie chirurgical SATISFACIA PACIE TULUI - Exist sau NU un sistem de nregistrare a sugestiilor si reclamaiilor ? (dac DA, se precizeaz: numr sugestii, numrul total de reclamaii din partea pacienilor, ponderea reclamaiilor considerate obiective de ctre consiliul medical al spitalului, numrul de reclamaii considerate obiective de ctre consiliul medical al spitalului i rezolvate n favoarea pacienilor) - Analiza chestionarelor de satisfacie a pacientului i luarea de msuri n consecin (numr chestionare de satisfacie realizate, numr msuri de mbuntire a activitii luate) EDUCAIA MEDICAL CO TI U A PERSO ALULUI MEDICO-SA ITAR - Exist sau NU un responsabil pentru monitorizarea activitii de EMC? - Exist sau NU un plan intern de formare continu a personalului medico-sanitar? - Numrul de puncte EMC acumulate de medici n perioada de raportare - Numrul de puncte EMC acumulate de asistente n perioada de raportare - Numrul de puncte EMC acumulate de biologi n perioada de raportare - Numrul de puncte EMC acumulate de biochimiti n perioada de raportare - Numrul de puncte EMC acumulate de chimiti n perioada de raportare.
Sursa: www.cnas.ro

47

CAPITOLUL IV Evaluarea cantitativ a ngrijirilor acordate de personalul mediu n sectorul spitalicesc

ngrijirile acordate de ctre personalul mediu pot fi evaluate din mai multe puncte de vedere, i anume: calitativ, cantitativ, organizaional i economic. Dac n capitolul precedent am trecut n revist unele instrumente de evaluare calitativ, n acest capitol ne vom opri asupra evalurii cantitative. IV.1. Dinamica unor ri europene privind adoptarea unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor n sectorul spitalicesc IV.1.1. Frana n Frana, instrumentul cel mai utilizat n prezent este SIIPS. Dou momente decisive au marcat difuzarea metodei SIIPS la scar naionala. Este vorba de Legea spitalelor nr. 91-748/1991, nsoit de ordonana nr. 96-346/1996, conform crora instituiile de sntate erau obligate s adopte sisteme de informaii, s analizeze i s-i evalueze activitatea. (Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre, Voron 1999)

Obiectivele adoptrii metodei SIIPS erau urmtoarele: asigurarea transparenei i recunoaterii activitii personalului auxiliar mediu evaluarea nevoilor de ngrijiri pentru alocarea optim a resurselor contribuia la sistemul de informaii medical i economic pentru determinarea costului ngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu

Factorul principal care a determinat adoptarea SIIPS a fost nevoia adaptrii la noile constrngeri bugetare prin optimizarea resurselor. n 1983, era introdus n Frana Programul de Medicalizare a Sistemului de Informaii (PMSI), cu scopul de a evalua costurile n vederea instituirii sistemului DRG. ns acest indicator nu inea cont i de indicatorii activitii personalului auxiliar mediu. Astfel, metoda SIIPS a fost conceput pentru a completa PMSI. ntr-adevar, prin datele pe care le pune la dispoziie, metoda SIIPS permite cuantificarea produciei de ngrijiri, faciliteaz comunicarea pe baza unui limbaj comun i constituie un suport pentru luarea deciziilor.

48

n plus fa de obiectivele avute n vedere atunci cnd a fost decis adoptarea acesteia, s-a observat c metoda SIIPS permite, indirect, ns sistematic, mbuntirea calitii. Metoda SIIPS este aplicat n mod continuu, iar aplicarea sa, cu siguran, va continua s se rspndeasc n Frana i n viitor. Aproape n fiecare zi, noi spitale solicit metoda Clubului utilizatorilor metodei SIIPS, asociaie fondat n urm cu 12 ani, care are drept misiune: s faciliteze schimburi ntre utilizatorii metodei pentru aplicarea i dezvoltarea metodei s stimuleze reflecia asupra analizei i interpretrii datelor s conduc cercetri pentru dezvoltarea i reactualizarea metodei s promoveze metoda (conferine, reuniuni, seminarii, colocvii, aciuni de formare, publicaii).

IV.1.2. Luxemburg Metoda utilizat n prezent este PRN (Projet de Recherche en Nursing). n 1992, n Luxemburg a fost lansat Reforma sistemului de asigurri. n cadrul acestei reforme, n 1994 s-a decis adoptarea unui sistem de msurare a volumului de ngrijiri necesare n unitile cu paturi, care apoi ar fi trebuit s se extind i la sectorul medicotehnic. (Lair-Hillion 2004)

Obiectivele adoptrii PRN au fost urmtoarele: identificarea nevoii de ngrijiri (ngrijiri necesare) finanarea resurselor pentru acordarea ngrijirilor n funcie de nevoile pacienilor (ngrijiri necesare) acoperire egal cu ngrijiri, indiferent de spital i de tipul de pacient mbuntirea calitii ngrijirilor dotarea cu instrumente informatice pentru cuantificarea activitii de ngrijiri i utilizarea acestora pentru gestionarea spitalelor n general i a bugetului alocat personalului n special

Problematica principal care a condus la adoptarea PRN n 1994 avea la baz: proporia inegal de acoperire cu ngrijiri inegaliti privind efectivele de personal ntre spitale

49

documentaie a ngrijirilor deficitar adecvare discutabil a ngrijirilor (ngrijiri necesare neacordate i ngrijiri acordate non necesare)

lipsa unor date obiective privind alocarea personalului

Adoptarea metodei PRN a soluionat majoritatea acestor probleme i toate obiectivele fixate au fost atinse. Metoda PRN a fost introdus n toate unitile de ngrijiri din toate spitalele (inclusiv n cteva uniti aparinnd sectorului medico-tehnic, ca de exemplu dializa, blocul operator, anestezia, chimioterapia n regim ambulator). Aplicarea metodei se face sub form de audit, retrospectiv, cu centralizarea datelor la nivel naional. Rata de finanare a

ngrijirilor este de 82% n unitile normale i de 90-110% n unitile de ngrijiri intensive. Efectivul de personal a crescut cu 400 uniti cu norm ntreag. n prezent, exist o trasabilitate a ngrijirilor, iar calitatea ngrijirilor s-a mbuntit n mod considerabil (prevenirea infeciilor nozocomiale, a durerii, a escarelor etc). Calculatoare i aplicaii informatice (software), amplasate n unitile cu paturi, n blocul operator i n serviciul de chimioterapie n regim ambulator, pun la dispoziie date care cresc transparena activitii personalului auxiliar mediu, constituind un suport pentru o mai bun gestionare a personalului. Costul auditului pentru metoda PRN este de 700 000 euro/an. n prezent, problema care se pune este dac se justific investiiile n aplicarea metodei PRN i n viitor, avnd n vedere c metoda a prezentat avantaje care s-au dovedit salutare pentru rezolvarea problemelor cu care se confrunt sistemul de sntate luxemburghez nainte de introducerea sa.

IV.1.3 Elveia Fiind un stat federal (compus din 26 cantoane autonome), Elveia ofer nu una, ci mai multe experiene diferite privind evaluarea cantitativ a ngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu. IV.1.3.1 Cantoanele de limb german i francez Metodele cele mai difuzate n aceste cantoane sunt LEP si PRN. Se pare c, la nceput, LEP s-a rspndit n special n cantoanele de limb german (spitalele universitare din Basel, Zrich, San Gallo), n timp ce metoda PRN s-a rspndit n special n cantoanele de limb 50

francez (n spitalele universitare din Lausanne i Geneva i n cteva spitale din Neuchtel). Ceea ce este ns sigur, este c, n timp, metoda LEP a ctigat din ce n ce mai mult teren (de exemplu spitalele din cantonul de limba franceza Valais, care utilizau metoda PRN, utilizeaz acum metoda LEP, iar cantonul Vaud, tot de limb francez, implementeaz aceast metod n spitalele regionale), astfel nct numrul spitalelor i clinicilor elveiene care utilizau metoda LEP n anul 2005 se ridica la circa 150.

nceputul anilor 90 a fost decisiv pentru introducerea unui instrument de evaluare a ngrijirilor, n scopul unei mai bune gestionri a personalului, n contextul unor drastice restricii bugetare. Cantoanele de limb francez, dorind s pun n eviden ceea ce este necesar pentru ca personalul auxiliar mediu s lucreze n mod corect, au ales metoda PRN, care are la baz ngrijirile necesare. n schimb, cantoanele de limb german, mai pragmatice, au vrut s arate ceea ce face personalul auxiliar mediu n mod concret si au dezvoltat metoda LEP, bazat pe ngrijirile efectuate. (Berthou 1995 i Brgger, Bamert, Maeder, Odermatt 2002)

Principala problem, nainte de introducerea celor dou metode, era lipsa unor date obiective i realiste privind activitatea personalului auxiliar mediu i dificultatea de a obine posturile de munc necesare. De fapt, progresul tehnologic i reducerea duratei de spitalizare au fcut ca metoda Exchaquet, utilizata n Elveia nc din anii 70 pentru dotarea cu personal, s devin inutilizabil. Astfel, cele dou metode noi la care s-a recurs au permis justificarea activitii i, datorit adoptrii lor, a fost posibil evitarea suprimrii unor posturi sau obinerea de posturi suplimentare. n acelai timp, cele dou metode au fost utilizate ca suport pentru gestiunea intern. De altfel, prin aceste metode s-a demonstrat c volumul de munc, i deci necesarul de personal, nu depinde numai de numrul de paturi, ci i de unii factori independeni cum ar fi: nevoile de ngrijiri ale pacienilor (de exemplu, doi pacieni cu acelai diagnostic medical nu au neaprat nevoie de aceeai cantitate de ngrijiri) condiiile de munc (de exemplu o asistent cu vechime n munc mai mare are dreptul la mai multe zile de concediu fa de o alta cu o vechime mai mic i, n consecin, instituia are nevoie de mai mult personal pentru a rspunde aceluiai volum de munc). Mai mult, a fost demonstrat faptul c ngrijirile acordate de personalul auxiliar mediu constituie componenta majoritar a costului unui caz.

51

n ciuda investiiei consistente (copyright, formarea personalului, timpul de culegere i analiz a datelor, dotarea cu calculatoare i meninerea acestora) spitalele estimeaz totui c este rentabil ca metodele PRN i LEP s fie aplicate i pe viitor. Metoda LEP pare s se adapteze mai bine la actualul sistem de finanare a spitalelor din Elveia: lista prestaiilor impuse de Legea asigurrilor de sntate (LAMal) i trecerea la sistemul DRG. De aceea LEP continu s fie difuzat nentrerupt n noi spitale.

IV.1.3.2 Cantonul de limb italian Metoda cea mai difuzat n cantoanele de limb italian se numete CLIDPa (Carico del Lavoro Infermieristico Diretto al Paziente) i este un instrument dezvoltat la nivel local, derivat din PRN, SIIPS i LEP. Cantonul Ticino utilizeaz metoda CLIDPa n toate cele 7 spitale care compun reeaua spitaliceasc a cantonului sau Ente Ospedaliero Cantonale (EOC) n sectorul pentru acui. (Lovadina 2000) Anul decisiv pentru introducerea metodei a fost anul 2000. Cele dou obiective generale fixate atunci cnd s-a decis adoptarea CLIDPa au fost urmtoarele: cuantificarea costurilor ngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu (minute de ngrijri) n vederea introducerii sistemului All Patients-Diagnosis Related Groups (APDRGs), funcional la nivelul a 6 spitale din cantonul Ticino de la 1 ianuarie 2005. determinarea necesarului de personal cu ajutorul unui instrument care s fie nu numai explicit i comprehensibil, ci i uor de utilizat i acceptat de ctre personal.

Pn n anul 1997, dotarea cu personal a spitalelor din Ticino a constat n atribuirea a 0,736 uniti personal/zi de spitalizare/pacient. Aceast metod de calcul data nc din anii 19881990 i avea la origine o expertiz extern solicitat pentru deschiderea a dou noi spitale n canton. Problema major era c acest coeficient nu era deloc explicit i, pe msura ce practica privind acordarea ngrijirilor de ctre personalul mediu a evoluat, au nceput s fie exprimate dubii cu privire la actualitatea i utilitatea acestei metode. n consecin, a fost luat decizia de a o abandona. Astfel, n 1997, metoda PRN a fost testat pentru prima dat i n cantonul Ticino, timp de 6 luni, la spitalul din Locarno. Din cauza condiiilor de aplicare a PRN (metod analitic, prea multe variabile culese fa de variabilele efectiv utilizate) greu acceptate de personal i a costului ridicat (copyright pentru utilizarea metodei i a software-ului) greu de acoperit de ctre instituie, difuzarea metodei PRN a fost abandonat.

52

Pe scurt, se impunea gsirea unei metode simple, ieftine, mai bine adaptat, nu doar n ceea ce privete specificul local, ci i cele dou obiective fixate la nivel local. Dezvoltat special, metoda CLIDPa a reuit s rspund tuturor acestor deziderate. Cu titlu informativ, aplicarea continu a metodei CLIDPa a necesitat o investiie iniial n crearea software-ului de 10.000 CHF, la care s-au adugat n jur de 400.000 CHF pe an, reprezentnd costul formrii i culegerii datelor.

Care este viitorul aplicrii unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor n cantonul Ticino? Avnd n vedere c cele dou obiective fixate iniial au fost atinse, ncepnd cu anul 2005, s-a decis aplicarea metodei CLIDPa n mod punctual, de 2 ori pe an, timp de 15 zile. Aceast decizie permite reducerea costurilor aplicrii unui instrument de evaluare a ngrijirilor la 100.000 pe an, adic la din costul aplicrii continue. Pentru aplicarea metodei punctual, asistente interne instruite culeg datele la nivelul tuturor spitalelor din reeaua cantonal. Numrul de minute dedicate ngrijirilor, considerat drept standard pentru fiecare tip de secie, este ajustat n funcie de coninutul contractului de munc al fiecrui angajat (drept la concediu, premii de fidelitate etc) i de modul de organizare a fiecrei secii (ambulator inclus, paturi destinate pacienilor care necesit izolare, numr de eleve etc).

IV.2. Caracteristicile principalelor metodologii de evaluare cantitativ a ngrijirilor utilizate la nivel internaional n spitalele pentru acui n esen, principiul evalurii cantitative a ngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu pare s fie acelai. Mai nti sunt listate toate ngrijirile acordate pacienilor, n funcie de planul de ngrijiri individual. Apoi, tuturor actelor efectuate li se atribuie valori-timp, inclusiv activitilor aferente ngrijirilor, evaluate chiar de metod nsi sau cu ajutorul unui instrument complementar. Obinem astfel volumul total de timp pentru pacienii spitalizai pe o anumit secie. Timpul de lucru i timpul absenelor (concediu, zile nelucrtoare etc), puse n relaie cu volumul total de timp astfel determinat, permit calcularea numrului de posturi necesare i a bugetului alocat pentru personalul auxiliar mediu.

n acelai timp, diferitele metode au mai multe aspecte prin care se disting (Berthou 1995, Tereanu 2003 ab) 53

a) Metode cu copyright i metode fr copyright Metodele cu copyright implic o investiie financiar mai mare fa de metodele fr copyright. Copyright-ul poate fi necesar i pentru software-ul care nsoete metoda i care furnizeaz statisticile privind volumul de munc pe secie, pe zi de spitalizare, n funcie de diagnostic etc

b) Metode locale (consensuale) i metode universale Metodele locale sunt concepute i reactualizate la nivel local, n funcie de indicatorii de care au nevoie actorii locali pentru gestionarea instituiilor de sntate. n general, este vorba de metode simple, cu utilizare uoar i rapid i cu pre redus. Totui, ele nu sunt validate, iar comparaia cu alte instituii n afara reelei de instituii unde sunt aplicate nu este posibil. Metodele universale sunt considerate mai tiinifice i mai fiabile, ntruct au o validitate extern verificat i sunt re-actualizate pe baza datelor disponibile la scar mai larg. Comparaia este deci posibil. Avnd de obicei copyright, acestea au un cost mai ridicat fa de metodele locale.

c) Metode bazate pe ngrijirile efectuate i metode bazate pe ngrijirile necesare Tradiional, se subliniaz diferena dintre ngrijirile necesare (pe care s-ar baza metodele PRN, SIIPS i CLIDPa) i ngrijirile efectuate (pe care s-ar baza metoda LEP). Totui, n practic, o delimitare net ntre cele dou categorii nu este evident ntotdeauna, ntruct obiectivul ngrijirilor efectuate este acela de a rspunde la nevoile pacientului, deci, pe bun dreptate, la ceea ce este necesar pentru un pacient. Invers, ngrijirile necesare sfresc prin a deveni, n ultima instan, ngrijiri acordate.

d) Metode analitice i metode sintetice Metodele analitice ncearc s descompun ngrijirile ct mai mult posibil, n timp ce metodele sintetice ncearc s le regrupeze n categorii. Din cauza gradului de detaliere care le caracterizeaz, metodele analitice sunt mai greu de aplicat i necesit o instruire a personalului mult mai laborioas. Din contr, aplicarea metodelor sintetice, fiind mai rapid, se bucur de o mai mare adeziune din partea personalului auxiliar mediu.

54

Tabelul 14 Principalele caracteristici ale unor instrumente de evaluare cantitativ a ngrijirilor n spitalele pentru acui
S.I.I.P.S. (Soins Infirmiers Individualiss la Personne Soigne). Locul de origine Frana P.R. . (Projet de Recherche en ursing) Canada Elveia de limb german Copyright Metoda: nu Software: da Pus la dispoziie de ctre: Clubul utilizatorilor metodei S.I.I.P.S., Paris, Frana Metoda: da Software: da Echipa de cercetare operaional n sntate, Montral, Canada Utilizare Frana (Paris, Toulouse, Clairmont Ferrand, Marsilia etc) Analitic/sintetic Universal/local Domenii de aplicare Sintetic Universal Sector pentru ngrijiri de scurt durat, pediatrie, psihiatrie, ngrijiri la domiciliu, spitalizare de zi, sector pentru ngrijiri de durat medie-lung, readaptare, ambulator Sursa Tereanu 2005 Italia, Spania, Frana, Elveia, Portugalia, Belgia, Luxemburg Analitic Universal Sector pentru ngrijiri de scurt durat, sector pentru ngrijiri de durat medielung, psihiatrie, reeducare funcional Analitic Universal Sector pentru ngrijiri de scurt durat, psihiatrie, readaptare Sintetic Local Sector pentru ngrijiri de scurt durat (pediatrie, obstetric i neonatologie, dermatologie) Elveia, Germania, Austria, Frana, Liechtenstein, Belgia Cantonul elveian Ticino Metoda: da Software: da LEP-SA, San Gallo, Elveia Elveia de limb italian Metoda: nu Software: nu Reeaua spitalelor publice din cantonul Ticino, Elveia L.E.P. (Leistungserfassung in der Pflege) C.L.I.D.Pa. (Carico del Lavoro Diretto al Paziente)

Aplicate nentrerupt sau punctual (audit), metodele de evaluare cantitativ a ngrijirilor continu s se difuzeze i s se dezvolte. Progresul continuu al tehnologiilor medicale i creterea nevoii de ngrijiri acordate pacienilor cronici din cauza mbtrnirii populaiei constituie un motor permanent pentru reactualizarea diferitelor metode.

55

PARTEA PERSO AL
CAPITOLUL V Locul spitalului judeean n ansamblul ngrijirilor de sntate din judeul Vlcea
V.1 Furnizarea asistenei sanitare n judeul Vlcea V.1.1 Informaii generale despre jude Situat n partea sud-vestic a Romniei n bazinul mijlociu al Oltului, judeul Vlcea are o suprafa de 5.765 km2 i este mprit n urmtoarele uniti administrativ-teritoriale: 2 municipii: Rmnicu Vlcea (reedina judeului) i Drgani 8 orae: Brezoi, Bile Govora, Bile Olneti, Climneti, Horezu i Ocnele Mari la care s-au adugat Bbeni i Blceti care au fost declarate orae n anul 2002 75 comune

Judeul are aproximativ 500.000 de locuitori, dintre care 25% aparin reedinei de jude Rmnicu Vlcea. V.1.2 Principalii furnizori de asisten sanitar din jude n anul 2004, asistena socio-sanitar a populaiei era asigurat de un total de 691 uniti publice (50%) sau private (50%).

Tabelul 15 Unitile sanitare din judeul Vlcea, n funcie de forma proprietii (2004) Uniti Spitale Policlinici Dispensare Centre de sntate Cree Cabinete medicale colare i studeneti Cabinete medicale individuale de familie Cabinete stomatologice Proprietate majoritar de Stat 8 2 4 2 9 14 224 50 Proprietate majoritar privat 0 7 0 0 0 0 7 93 Total 8 9 4 2 9 14 231 143 - continu 56

Uniti Societate stomatologic civil Farmacii Cabinete individuale Cabinete medicale de medicin general Alte tipuri de cabinete medicale Laboratoare Laboratoare de tehnic dentar Altele Total
Sursa: Anuarul Statistic al Romniei, 2005

continuare Total 1 114 89 33 10 1 16 7 691

Proprietate majoritar de Stat 1 10

Proprietate majoritar privat 0 104 82 33 0 1 16 0 343

medicale

de

specialitate

7 0 10 0 0 7 348

Judeul Vlcea dispune de 8 spitale cu un total de 2.344 paturi, adic 1,6% din totalul paturilor din toate spitalele romneti (2004). Toate spitalele sunt publice, iar, n funcie de tipul lor, pot fi clasificate astfel: spital judeean (1), spital municipal (1), spitale de specialitate (3), spitale oreneti (3).

57

Figura 9 Spitalele din judeul Vlcea

Spitalul Orenesc Brezoi

Spitalul judeean Vlcea Spitalul de Obstetric i Ginecologie Rmnicu-Vlcea

Spitalul Orenesc Horezu

Spitalul de Pneumoftiziologie C Anastasatu Miheti

Spitalul Municipal Drgani Spitalul Orenesc Blceti Spitalul de Psihiatrie Drgoeti

V.2 Principalii indicatori de performan ai spitalului judeean Vlcea Structura organizatoric a Spitalul judeean Vlcea cuprinde: Secii Laboratoare Servicii de diagnostic i tratament 58

Compartimente Servicii sau birouri tehnice, economice i administrative Serviciu de asisten prespitaliceasc i transport urgene, cu urmtoarele componente: - Structuri de primiri urgene - Ambulatorii de specialitate - Servicii de spitalizare de zi - Servicii paraclinice ambulatorii

V.2.1 Indicatori de volum i intensitate Spitalul judeean dispune de aproximativ 25 de tipuri de secii (Tabelul 16), cele mai mari dintre acestea avnd 90 paturi (Chirurgie, Interne, Neurologie, Psihiatrie 1). Tabelul 16 Indicatori generali de volum i intensitate ai spitalului judeean5 (2006) r paturi 35 75 90 25 5 25 15 40 45 15 15 70 90 20 Indice de utilizare 59,93 102,71 73,25 83,95 117,04 95,81 70,56 79,54 95,31 82,15 69,81 37,45 122,96 92,32 r de r zile Durata medie spitalizare 2,84 5,58 4,57 5,19 6,63 12,42 6,07 6,38 6,91 8,44 5,84 5,43 7,27 6,95 - continu
5

Tip de secie

cazuri spitalizare 2693 5037 5265 1475 322 704 636 1821 2267 462 654 1762 5559 969 7656 28117 24061 7660 2136 8743 3863 11613 15655 3898 3822 9568 40393 6739

ATI Cardiologie Chirurgie Chirurgie infantil Chirurgie vascular Dermatologie Diabet Endocrinologie Gastroenterologie Geriatrie Hematologie Boli infecioase Interne Nefrologie

Spitalul judeean trateaz un anumit numr de pacieni n cldiri externe, la Climneti i Ldeti.

59

Tip de secie

r paturi 90 5 65 20 30 50 30 54 70 90 40 20 30 1159 90 0 1249

Indice de utilizare 116,48 145,97 91,37 87,77 65,07 79,84 64,56 80,78 75,63 108,05 91,48 239,92 152,79 92,36 89,40 64,93 92,04

r de

r zile

- continuare Durata medie spitalizare 6,61 4,24 12,18 8,10 5,37 6,66 4,87 7,68 5,07 19,06 11,61 12,07 9,91 7,87 10,68 6,55 8,01

cazuri spitalizare 5790 628 1780 791 1328 2187 1451 2074 3809 1862 1150 1451 1689 49545 2750 181 52476 38265 2664 21678 6407 7125 14570 7069 15921 19323 35493 13356 17514 16730 390039 29368 1185 420592

Neurologie Neurochirurgie Nevroze NPI Oftalmologie Oncologie ORL Ortopedie Pediatrie Psihiatrie 1 Reumatologie Staionar zi Urologie Total spital judeean Calimneti Ldeti Total
Sursa: CASJ Vlcea (2007)

V.2.2 Indicatorii de utilizare ai spitalului judeean comparativ cu celelalte spitale din jude Spitalul judeean este spitalul cel mai mare i cel mai solicitat. Acesta trateaz singur aproximativ jumtate din cazurile de bolnavi tratate n sistemul spitalicesc pentru acui la nivel de jude. n schimb, dac se consider ziua de spitalizare unic indicator al volumului activitii spitaliceti medicale, atunci spitalul judeean asigur 2/3 din activitate. Afluxul mare de cazuri se datoreaz faptului c spitalul dispune de o dotare cu aparatur cu performan superioar celorlalte spitale din jude i, probabil, i renumelui unor medici.

60

Tabelul 17 Indicatori generali de volum i intensitate ai principalelor spitalele pentru acui din judeul Vlcea (2006) Spitalul Indicatori Spitalul Obstetric i Spitalul Spitalul Spitalul

judeean Municipal

Orenesc Orenesc Orenesc Horezu 150 95,26 7.542 9% 44.212 7% 5,86 Brezoi 70 90,13 3.956 5% 24.190 0% 6,11 Blceti 55 81,92 2.525 3% 16.405 3% 6,50

Drgani Ginecologie Nr paturi Indice de utilizare Nr de cazuri % cazuri Nr zile spitalizare % zile spitalizare Durata medie spitalizare 1157 92,36 47.388 56% 387.840 66% 8,18 275 84,82 12.820 15% 88.415 15% 6,90 210 74,83 10.375 12% 51.576 9% 4,97

Sursa: adaptat dup SNSPMS i CASJ Vlcea (2007)

Din aceast cauz, aa cum se remarc n Tabelul 26 spitalul trateaz cazurile cu ICM6 cel mai mare i cele mai variate (numrul cel mai mare de CMD7, DRG8)

ICM (indicele de complexitate a cazurilor sau de case-mix) este un numr (fr unitate) care exprim resursele necesare spitalului n

concordan cu pacienii tratai. ICM pentru spitalul A = Total nr. cazuri ponderate (CP)/Total nr. cazuri rezolvate (CR) spital A
7

DRG sau grupe de diagnostice (Diagnosis Related Groups -) sunt grupe de diagnostice nrudite. Pentru pacienii clasificai n aceeai

grup de diagnostice, diagnosticele, procedurile efectuate i costurile implicate sunt asemntoare.

8

Categoriile majore de diagnostice (CMD) sunt categorii de diagnostice rezultate din clasificarea pe baza aparatelor i sistemelor

anatomice.

61

Tabelul 18 Indicatori ai complexitii, comorbiditii i varietii cazurilor n principalele spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006) Spitalul judeean 0.7605 2,2 27 394 2.203 Spitalul Obstetric Spitalul Municipal i Spitalul Spitalul

Indicatori

Orenesc Orenesc Orenesc Brezoi 0.5526 2 21 148 334 Blceti 0.5071 1,4 22 133 269

Drgani Ginecologie Horezu 0.6578 2,1 24 291 898 0.5236 3,7 17 82 413 0.5281 1,9 23 223 557

ICM Rata diagnosticelor secundare Nr categorii majore de diagnostice (CMD) Nr grupe de diagnostice (DRG) Numr diagnostice principale

Sursa: adaptat dup SNSPMS, 2007

Situaia la externare a pacienilor reflect n schimb modul n care spitalizarea a influenat starea de sntate a pacienilor (Tabelul 19). Ponderea cazurilor vindecate sau ameliorate este mai mic dect n spitalul municipal Drgani i spitalele oreneti, iar ponderea deceselor este mai mare, ceea ce probabil este o consecin a gravitii cazurilor. n cadrul comparaiei ntre spitale, acela care se distinge rmne ns cel de obstetric i ginecologie, unde ponderea pacienilor ameliorai sau vindecai este cea mai mic (79,7%), i unde ponderea pacienilor cu stare staionar la externare este cea mai mare (20%).

Tabelul 19 Indicatori ai circumstanelor la externare n cazul principalelor spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006) Spitalul Indicatori Spitalul Obstetric Spitalul i Spitalul Spitalul

judeean Municipal

Orenesc Orenesc Orenesc Brezoi Blceti

Drgani Ginecologie Horezu Ponderea cazurilor cu stare la externare "ameliorat" sau "vindecat" Ponderea cazurilor cu stare la externare "staionar"

92,4%

97%

79,7%

98,3%

98,2%

97,1%

6,0 %

2%

20,1%

1%

1,4%

2,5% - continu

62

Spitalul Indicatori

Spitalul Obstetric Spitalul i

- continuare Spitalul Spitalul

judeean Municipal

Orenesc Orenesc Orenesc Brezoi 0,3% 0,1% 100 % Blceti 0,2% 0,2% 100 %

Drgani Ginecologie Horezu Ponderea cazurilor cu stare la externare "agravat" Ponderea deceselor n cursul spitalizrii Total 1,1% 0,4 % 100 % 0,9% 0,1% 100 % 0,1% 0% 100 % 0,6% 0,1% 100 %

Sursa: adaptat dup SNSPMS, 2007

Spitalul judeean este principalul spital care pune la dispoziie secii medicale i chirurgicale de specialitate i de aceea ponderea cazurilor internate n seciile medicale (inclusiv pediatria) i chirurgicale generale este mai mic fa de celelalte spitale pentru acui din jude. n schimb spitalul judeean este singurul din jude care nu furnizeaz servicii de obstetric-ginecologie i nu rezolv patologie asociat nou-nscuilor. (Tabelul 20)

Tabelul 20 Indicatori ai tipului de servicii n principalele spitale pentru acui din judeul Vlcea (2006) Spitalul Indicatori judeean Spitalul Obstetric Municipal i Spitalul Spitalul Spitalul

Orenesc Orenesc Orenesc Horezu Brezoi Blceti

Drgani Ginecologie Internri n secii chirurgicale Internri n secii medicale Internri n secii chirurgicale generale 7,8% 9,2% 75% 75,9% 21,4% 25% 24,1% 78,6%

26,4%

9%

24,4%

73,6%

91%

75,6%

16,2%

4,5%

- continu

63

Spitalul Indicatori judeean

Spitalul Obstetric Municipal i

Spitalul

- continuare Spitalul Spitalul

Orenesc Orenesc Orenesc Horezu Brezoi Blceti

Drgani Ginecologie Internri n secii chirurgicale de specialitate Internri n secii medicale generale Internri n secii medicale de specialitate Internri n secii de nounscui Internri n secii de obstetricginecologie Internri n secii de ortopedie Internri n secii de pediatrie general
Sursa: adaptat dup SNSPMS, 2007

10,5%

11,1%

32,3%

49,3%

45,3%

44,7%

54,7%

28,5%

3,1%

21,4%

2,9%

1,5%

12,5%

78,6%

10,3%

4,5%

24,4%

3,7%

2,4%

7,5%

12%

21,3%

44,2%

30,9%

64

V.2.3 Indicatori ai asigurrii cu personal mediu Spitalul judeean Vlcea are un efectiv de personal de 1275 persoane. Din acest efectiv aproape jumtate (46%) sunt asistente medicale, iar 12% infirmiere.

Majoritatea personalului mediu lucreaz pe secie (85%), restul fiind ncadrat la nivelul laboratoarelor (9%), farmaciei (2%) sau pe alte posturi, ca de exemplu n cadrul biroului de internri, nucleului epidemiologic etc (4%). (Tabelul 21)

n acelai timp, efectivul de cadre medii care lucreaz n ambulatoriul de specialitate este de 71 de persoane.

Tabelul 21 Efectivul de personal mediu al spitalului judeean Vlcea (aprilie 2007) Personal Mediu 494 51 12 27 584 % Personal mediu pe sector 84,6 8,7 2,1 4,6 100 Personal total 890 81 22 282 1275 % Personal total pe sector 69.8 6.3 1.7 22.1 100 % Personal mediu din personal total 55,5 63 54,5 9,6 45,8

Sector

Secii Laboratoare Farmacie Altele Total

Sursa: Spitalul judeean Vlcea

V.2.4 Indicatori de costuri i cheltuieli Tendina general de cretere a cheltuielilor de sntate n sectorul spitalicesc se observ inclusiv la nivelul spitalului judeean Vlcea. Aa cum arat Tabelul 22, dac n anul 2005 suma cheltuit pentru asistena spitaliceasc a fost de 39,521.51 mii lei, la sfritul anului urmtor aceasta a crescut la 45, 877.37 mii lei, ceea ce corespunde unei creteri cu 116,08 %.

65

Cheltuielile de personal s-au meninut aproape constante; au crescut n schimb cheltuielile pentru medicamente cu 163,86%. Cu alte cuvinte, n perioada de referin cheltuielile cu medicamente au crescut de la 81.54 la 128.67 lei per bolnav externat. Oricum cheltuielile de personal rmn pe primul loc n lista cheltuielilor, acestea reprezentnd mai mult de jumtate din total. (circa 60%).

Tabelul 22 Cheltuieli efectiv realizate de spitalului judeean Vlcea ntre 2005 i 2006 2005 Categorie Valoare % din total cheltuieli 58.84 41.16 9.42 100 Valoare 2006 % din total cheltuieli 60.18 39.81 13.29 100

Cheltuieli de personal Cheltuieli materiale Medicamente Total

23,255.57 16,265.94 3,721.24 39,521.51

27,611.56 18,265.81 6,097.6 45,877.37

Sursa: Curtea de conturi Vlcea (2007)

66

CAPITOLUL VI Experimentarea unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor acordate de personalul mediu la spitalul judeean Vlcea
VI.1 Premiza Dei n practica medical curent au avut loc o serie de schimbri care se repercuteaz asupra volumului de munc al personalului sanitar mediu, n Romnia alocarea acestei importante categorii de personal continu s se fac pe baza normativelor Ministerului Sntii Publice, pe criterii istorice. Lipsete, aadar, o evaluare cantitativ sistematic a volumului de munc al personalui sanitar mediu, care ar permite actualizarea bazat pe evidene a acestor criterii, dei, la nivel internaional, sunt disponibile numeroase instrumente de evaluare care ar putea, i n ara noastr, s fie folosite n acest scop.

Plecnd de la aceast premiz, n tentativa noastr de a umple golul existent n acest domeniu, am decis s testm i n Romnia (la Vlcea i Bucureti) unul dintre aceste instrumente. Dup o atent analiz a celor mai cunoscute instrumente aplicate n alte ri, ne-am oprit asupra instrumentului SIIPS, creat i utilizat n mod curent n Frana. VI.2 Scop i obiective Lucrarea a avut drept scop (finalitate) selecionarea unui instrument de msurare a volumului de munc al personalului auxiliar mediu, adaptat la situaia din Romnia, care, aplicat la modul concret pe teren, s pun la dispoziie un suport tiinific i s permit obinerea de rezultate empirice n vederea mbuntirii procesului de luare a deciziilor privind alocarea personalului auxiliar mediu, n funcie de nevoile pacienilor la nivelul sectorului spitalicesc.

Evaluarea cantitativ a ngrijirilor, bazat pe instrumentul SIIPS, a avut urmtoarele obiective:

1) Determinarea profilului seciilor n funcie de intensitatea i de structura ngrijirilor directe (ngrijiri de baz, ngrijiri tehnice, ngrijiri de relaionare i educative) 67

2) Calcularea efectivelor necesare pentru acordarea ngrijirilor pacienilor n funcie de volumul de ngrijiri directe

3) Calcularea efectivelor n funcie de volumul de munc, determinat prin adugarea Activitilor Aferente ngrijirilor (AAI) la volumul de ngrijiri directe VI.3 Descrierea metodologiei SIIPS Descriem n continuare, n mod sintetic, metodologia SIIPS, prezentat amnunit n manualul intitulat La mthode S.I.I.P.S. Indicateurs d'activits en soins infirmiers publicat n Frana, n 1999, de Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre i Voron (1999).

Metoda SIIPS msoar numai ngrijirile directe i determin volumul de ngrijiri, aplicarea sa fiind de obicei nsoit de un instrument complementar care msoar activitile aferente ngrijirilor (AAI), pentru a permite, n cele din urm, calcularea volumului total de munc.

VI.3.1 Metoda SIIPS VI.3.1.1 Definiie i principii Metoda S.I.I.P.S. permite determinarea unui indicator al ngrijirilor acordate de personalul auxiliar mediu prin aprecierea global i sintetic a ngrijirilor acordate n cursul spitalizrii, plecnd de la ngrijirile care se impun n cazul acelui pacient. Metoda are la baz 2 concepte, i anume: structura ngrijirilor i intensitatea ngrijirilor.

a) Structura ngrijirilor este dat de 3 funcii de ngrijiri, care reunesc prestaii ce pot fi ncadrate n 8 grupe: ngrijiri de baz (IB): - alimentaie - locomoie/mobilizare - eliminare (urin, fecale, digestiv, respiratorie), - igien/confort ngrijiri tehnice (IT): - diagnostic - tratament ngrijiri de relaionare i educative (IRE) : 68

- relaionarea - educarea

Fiecrei funcii i corespunde un anumit nivel de ngrijiri. Pentru ngrijirile de baz i ngrijirile de relaionare i educative, aceste niveluri sunt n concordan cu gradul de dependen al pacientului. Tabelul 23 ivel 1 2 3 4 Metoda SIIPS: clasificarea IB i IRE pe niveluri Grad de dependen independen dependen moderat dependen major dependen total ngrijirile care se impun autonomie ajutor punctual ajutor permanent substituie total

n ceea ce privete ngrijirile tehnice (IT), nivelurile au fost stabilite plecnd de la determinarea timpului necesar pe durata a 24 ore pentru fiecare act de ngrijiri recunoscut de ctre profesioniti ca fiind de bun calitate, acordat n cele mai bune condiii posibile de ctre asistente i infirmiere competente.

Actul de ngrijiri cuprinde: consultarea planului de ngrijiri splarea minilor pregtirea materialului identificarea persoanei ngrijite executarea ngrijirii aranjarea materialului (fr curare i fr sterilizare) consemnarea executrii ngrijirii supravegherea pacientului i a derulrii ngrijirilor prelungite

69

Tabelul 24

Metoda SIIPS: clasificarea IT pe niveluri Acte de ngrijiri ivel de ngrijiri Valoare-timp/24h

Recoltare sau injecie (4/24h) Supravegherea constantelor (3 ori /24h) Aerosol Medicamente per os: distribuire i ajutor la administrare Tubaj ngrijirea cavitii bucale Instilaii oculare EKG Montare Holter Recoltri repetate (>4/24h) Injecii repetate (4 - 6 /24h) Perfuzie simpl Cateterism venos Supravegherea constantelor (4 - 8 ori/24h) Supraveghere tub de dren Sond vezical Supravegherea sondei Supravegherea irigaiilor Pansament simplu ngrijiri pre-operatorii Ajutor pentru puncie-biopsie Ajutor la: - cateterism cardiac - traheotomie - plasmaferez - puncie complex - irigaie continu - pansament complex - extensie pentru fractur

ngrijiri uoare <10 min

ngrijiri scurte

<40 min

ngrijiri grele

60-120 min

-continu70

-continuareActe de ngrijiri ivel de ngrijiri Perfuzie grea+diureza+supravegherea constantelor din or n or Pansamente grele i repetate (>3 ori /24h) Aspiraie repetat Asistena continu
Sursa: Beaughon , Dick-Delalonde, Pistre , Voron (1999)

Valoare-timp/24h

ngrijiri foarte grele

120 -190 min i peste

b) Intensitatea ngrijirilor Dup ce au fost evaluate ngrijirile acordate de-a lungul a 24 ore, este atribuit un coeficient (1, 4, 10, 20) care corespunde unuia dintre cele 4 niveluri de ngrijiri. Pentru atribuirea coeficientului, este utilizat o gril de citire care indic nivelul de intensitate (coeficient) ce corespunde ngrijirilor care se impun n cazul unui pacient, pe funcii de ngrijiri (IB, IT, IRE)9. ngrijirile care corespund unui anumit nivel integreaz ngrijirile corespunztoare nivelurilor inferioare (de exemplu, coeficientul 20 integreaz coeficienii 10, 4 si 1). Plecnd de la coeficienii zilnici, este atribuit apoi un coeficient pentru ntreaga durat de spitalizare sau pentru o perioad, pe baza unei aprecieri globale i sintetice a ngrijirilor, n funcie de ngrijirile care se impun n cazul unui pacient. VI.3.1.2. Modaliti de consemnare a coeficienilor i de calcul pentru ngrijirile directe Suportul pentru consemnarea coeficienilor poate fi o gril, pe hrtie sau n format electronic (dac exist PC i software). n funcie de sistemul de informaii de care dispune spitalul i de gradul de detaliu dorit, n aceast gril pot fi integrate informaii suplimentare, ca de exemplu: mod de internare/externare, ora internrii/externrii etc.

ngrijirile care se impun sunt, fie ngrijiri formulate n mod explicit de ctre pacient, fie ngrijiri recunoscute i identificate de ctre

personalul de ngrijiri.

71

Durata de spitalizare se compune dintr-una sau mai multe perioade. Dac durata de spitalizare este 7 zile, se face o singur consemnare a coeficientului perioadei, la externare. Dac durata de spitalizare este mai mare de 7 zile, se consemneaz coeficientul perioadei dup fiecare 7 zile i n ziua externrii.

a) Calculul intensitii ngrijirilor Fiecrei perioade i corespunde un coeficient (al perioadei), pentru fiecare din cele 3 funcii de ngrijiri (IB, IT, IRE). Acest coeficient este, fie coeficientul zilnic cel mai frecvent al perioadei, fie coeficientul cel mai mare, n caz de frecven egal a mai multor coeficieni.

Coeficientul perioadei este apoi nmulit cu numrul de zile al acesteia, astfel nct fiecrei perioade i corespunde un anumit numr de puncte SIIPS, pentru fiecare dintre cele 3 funcii de ngrijiri (IB, IT, IRE). Suma punctelor per perioad i per funcie de ngrijiri reprezint intensitatea ngrijirilor per funcie pe durata spitalizrii.

mprind numrul de puncte SIIPS per spitalizare la numrul de zile al acesteia se obine volumul de ngrijiri pentru un pacient pe zi de spitalizare. Tabelul 25 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al intensitii ngrijirilor pentru o spitalizare cu durat de 10 zile
Funcie Perioada I Perioada II Toat durata de spitalizare Durata IB IT IRE 7 7 7 Coef. 4 10 4 Pcte 28 70 28 T*=126
*) Total

1 zi de spitalizare Pcte 31/10 = 3,1 82/10 = 8,2 40/10 = 4,0 T=15,3

Durata 3 3 3

Coef. 1 4 4

Pcte 3 12 12 T=27

Durata 10 10 10

Pcte 31 82 40 T=153

Atunci cnd evaluarea cantitativ a ngrijirilor se face numai pe o lun, nu toate spitalizrile sunt complete n luna respectiv. Exist, prin urmare, spitalizri "clare" la nceputul sau la sfritul lunii.

72

Tabelul 26 Metoda SIIPS: exemplu de calcul al perioadelor "clare" la sfritul lunii (de la 21.10 la 6.11) zile de la 21 la 27.10 de la 28 la 31.10 si de la 1 la 3.11 de la 4 la 6.11 7 4 3 3 1 4 1 Coef IB 10 4 Coef IT 10 10 Coef IRE 20 10

n acest caz particular, pentru statistica privind luna octombrie, se consider perioada 21-31 octombrie, adic:

SIIPS-IB = 10x7 + 4x4 = 70+16 = 86

n acelai timp, perioada 1-6 noiembrie se consider pentru statistica privind luna noiembrie, adic:

SIIPS-SB= 4x3 + 1x3 = 12+3 = 15

b) Calculul structurii ngrijirilor Acest calcul permite determinarea raportului ntre intensitatea celor 3 funcii, adic o pondere, obinut mprind numrul total de puncte de intensitate al celor 3 funcii la punctele de intensitate ale fiecrei funcii. Pentru acelai exemplu ilustrat n Tabelul 26, structura ngrijirilor este urmtoarea:

SIIPS-SB=31/153=20, 2 %, SIIPS-ST =82/153= 53,6%, SIIPS-SRE=40/153=26,1%

73

VI.3.2 Activitaile Aferente ngrijirilor (AAI) VI. 3.2.1 Definiie i principii Msurarea A.A.I. permite cuantificarea timpului destinat activitilor hoteliere, de informare, de formare i gestionare asigurate de ctre personalul unitii de ngrijirii, precum i legturilor cu alte servicii ale spitalului (serviciul administrativ, logistic, medicotehnic). Aceste activiti reflect organizarea unitii de ngrijiri, funcionarea i gestionarea spitalului. Evaluarea AAI este punctual i orice nou sistem de organizare, odat instituit, necesit o nou evaluare. Instrumentul de evaluare este Chestionarul AAI, compus din 19 puncte grupate n 5 categorii, i anume : 1. 2. 3. 4. 5. activitile hoteliere activitile logistice activitile administrative comunicarea, formarea, relaionarea ncadrarea, formarea i cercetarea

Chestionarul este nsoit de 2 fie privind organizarea spitalului i respectiv a seciei.

Alte particulariti ale Chestionarului AAI: distincia ntre ngrijirile directe (SIIPS) i AAI, care nu este ntotdeauna evident, trebuie fcut n mod corect (Tabelul 27)

AAI periodice trebuie menionate (de exemplu comanda lunar a materialului) dac au loc n sptmna luat n studiu, pentru c acestea modific rezultatele

timpul consacrat activitilor sindicale i formrii continue n care persoana nu a fost nlocuit de altcineva nu este luat n considerare

AAI efectuate de ctre elevi vor fi consemnate n fia asistentei, pentru c elevii intervin sub directa responsabilitate a acesteia

74

fia telefonic destinat apelurilor primite nsoete Chestionarul AAI. Timpul destinat apelurilor primite va fi contabilizat la rubrica telefon a Chestionarului AAI. Din contr, apelurile telefonice care nsoesc o funcie (de exemplu comandarea meniurilor) sunt contabilizate la rubrica corespunztoare fiecrei funcii.

Tabelul 27 Metoda SIIPS: distincia ntre ngrijirile directe i AAI ngrijiri (SIIPS) Medicamente Administrare, distribuirea medicamentelor, cu ajutor, bolnavilor AAI Pregtirea medicamentelor, gestionarea farmaciei, pregtirea chimioterapiei mbrcat mbrcarea personalului cu echipament special pentru izolarea bolnavului Alimentare Ajutor la alegere (n cazul unui regim alimentar), educare, ajutor la servitul mesei Comandarea meselor, transportul crucioarelor cu alimente, distribuirea meselor, strngerea veselei Transport i brancardieri Igien Consultarea planului de ngrijiri, splarea minilor, pregtirea i aranjarea materialului, identificarea persoanei ngrijite, executarea ngrijirii, consemnarea, supravegherea persoanei ngrijite i a derulrii ngrijirii, sigurana ngrijirii acordate
Sursa: Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre, Voron (1999)

Cu sau fr bolnav

Splatul minilor n afara ngrijirilor directe, curarea, sterilizarea

75

VI.3.2.2 Modaliti de consemnare i de calcul pentru AAI Principiul este c fiecare categorie profesional (cadru, asistent, infirmier, alt categorie profesional) s consemneze, pe durata a 24 ore, timpul consumat de fiecare sarcin, precum i frecvena cu care a intervenit pe durata a 7 zile (autoevaluare). Eantionul minim se compune din: 1 secie de medicin intern i 1 secie de chirurgie. Regruparea datelor privind AAI se face folosind 3 grile speciale i permite calcularea urmtorilor indicatori : a) timp total i procent destinat AAI per activitate, pe categorie profesional, pe zi b) timp total i procent destinat AAI per activitate, pe categorie profesional, pe sptmn c) timp total i procent destinat AAI per activitate, pe ansamblul tuturor categoriilor profesionale, pe sptmn

VI.3.3 Calculul volumului de munc i al dotrii cu personal Plecnd de la ngrijirile directe (SIIPS) i de la AAI, putem calcula volumul de munc al personalului auxiliar mediu i numrul de posturi necesare pentru acordarea ngrijrilor n funcie de nevoile pacienilor pe o secie.

a) n cazul ngrijirilor directe (SIIPS), punctele SIIPS trebuie transformate n valori-timp. ntruct coeficienii (1, 4, 10, 20) au fost elaborai pe baza unor timpi mediani, rezult c fiecrui punct SIIPS i corespund 8 minute i 20 secunde (adic 8 minute i 33 sutimi). O alternativ este atribuirea unei valori de 25 minute pentru fiecare 3 puncte SIIPS. Volumul de munc pe 24 ore este obinut nmulind numrul mediu de puncte SIIPS pe 24 ore cu 8,33. mprind acest rezultat la timpul de lucru zilnic prevzut de un post de munc, obinem numrul de posturi necesare pentru a acorda ngrijirile de care au nevoie pacienii spitalizai pe secia considerat:

Numr de posturi pe 24 h pentru ngrijirile directe(SIIPS) =

Numr de puncte SIIPS/24h/secie x 8,33 Timpul de lucru zilnic al unui agent

76

b) Volumul de Activiti Aferente ngrijirilor (AAI) pe 24 ore pentru ansamblul asistentelor i infirmierelor10, mprit la timpul de lucru prevzut de un post de munc, permite obinerea numrului de posturi necesare realizrii AAI pe secia considerat.

Numr de posturi pe 24h pentru AAI =

Numr de minute AAI/zi/secie Timpul de lucru zilnic al unui agent

c) Suma rezultatelor obinute cu aceste dou formule permite, n final, determinarea efectivului de personal necesar pe 24 ore.

Numr de posturi pe 24ore pentru ngrijirile directe (SIIPS) + Numr de posturi pe 24 ore pentru AAI = Numr de posturi pe 24 ore necesare pe secia considerat

NB Calculul nu ia n considerare categoria profesional, repartizarea zi/noapte sau timpul de odihn (concedii).

10

Am considerat numai AAI realizate de personalul care acord ngrijiri pacienilor, adic asistentele i infirmierele.

77

CAPITOLUL VII Materiale i metode

VII.1 Seciile participante i fazele experimentului Spitalul Judeean de Urgen din Vlcea (SJUV) a participat la experiment cu 4 secii, i anume: Medicin Intern Chirurgie Ortopedie Neurologie

De asemenea, la experiment a mai participat i o secie de Chirurgie de la Spitalul Universitar de Urgena din Bucureti (SUUB).

Experimentul s-a desfurat n perioada mai 2004 - octombrie 2005. n acest interval, au fost derulate urmtoarele faze: Faza I: Instruirea pentru culegerea datelor Faza II: Culegerea datelor Faza III: Elaborarea i analiza datelor Faza IV: Validarea instrumentului SIIPS Faza V: Comparaia internaional a rezultatelor Faza VI: Evaluarea percepiei asistentelor fa de instrumentul experimentat

VII.2 Instruirea personalului Asistentele efe de secie de pe fiecare tur au fost instruite n cadrul unui curs cu durata de 2 zile (6 ore pe zi). Acesta a avut o component teoretic i o component practic, constnd din exerciii privind utilizarea metodei SIIPS (studii de caz). n particular, n cadrul cursului, a fost elaborat, mpreun cu participanii, o fi de culegere a datelor specific tipului de secie, plecnd de la informaiile din "Ghidul de utilizare a metodei SIIPS", distribuit participanilor.

78

Dup ce au participat la instruire, asistentelor efe de secie le-a revenit sarcina de a instrui ntreg personalul auxiliar mediu de pe secie, fiind asistate i direct supravegheate de responsabilii pentru experiment la nivel local. n fine, pentru a-i nsui mai bine metoda SIIPS, ntreg personalul auxiliar mediu al celor 5 secii a fost ncurajat s nceap s evalueze diveri pacieni spitalizai pe secie. Primele fie de culegere a datelor (n jur de 60, i neincluse n analiza final) au fost supuse unei relecturi realizate de o colaboratoare extern seciei, n vederea controlului calitii culegerii datelor. Discordanele dintre datele culese iniial i rezultatele re-lecturii au fost apoi discutate i clarificate n cursul unei reuniuni cu personalul auxiliar mediu i persoana responsabil de re-lectura fielor.

Astfel au fost create premizele pentru mbuntirea calitii culegerii datelor, iar personalul a fost ncurajat s continue exersarea culegerii datelor, plecnd de la clarificrile aduse aspectelor neconcordante revelate de re-lectura fielor. VII.3 Culegerea datelor VII.3.1 Culegerea datelor privind ngrijirile directe (SIIPS) Perioada de studiu n cadrul experimentului, am decis ca perioada de evaluare cantitativ a ngrijirilor s fie de o lun. Pentru a evita perioada concediilor de odihn, am ales, ca lun pentru studiu, luna octombrie 2004.

Eantion Pentru a avea toate datele pentru calculul volumului de munc n decurs de o lun, respectnd strict metodologia, a trebuit s includem n eantion 2 categorii principale de pacieni, i anume:

a) Categoria I: pacieni spitalizai nainte de 1 octombrie, care au fost evaluai ncepnd cu 1 octombrie pn la data real a externrii, chiar dac aceasta depea 1 noiembrie

b) Categoria II: pacieni spitalizai n perioada 1-31 octombrie, care au fost evaluai pe tot parcursul spitalizrii, de la data real a internrii la data real a externrii, chiar dac aceasta depea 1 noiembrie 79

Pacienii internai i externai n aceeai zi au fost exclui. n schimb, pacienii decedai sau transferai au fost inclui. Pentru pacienii decedai, ziua decesului a fost considerat data externrii. De asemenea, n cazul pacienilor transferai pe alte secii, ziua transferului a fost considerat data externrii. Pacienii transferai pe alte secii care au revenit apoi pe secia iniial au fost introdui n eantion o singur dat i au fost evaluai numai cu privire la zilele de spitalizare petrecute pe secia luat n studiu (secia iniial). Astfel culegerea datelor a nceput pe 1 octombrie i s-a terminat pe 4 decembrie, cnd a fost efectuat ultima externare a unui pacient inclus n eantion.

Suportul de culegere a datelor i variabilele culese Culegerea datelor a fost fcut pe hrtie, pe dou tipuri de fie pregtite i multiplicate n prealabil, nsoind foaia de observaie a pacientului, i anume: a) Fia de culegere a datelor specific tipului de secie (Format A3) b) Grila de culegere a coeficienilor (Format A4)

Variabilele analizate per pacient sunt prezentate n Tabelul 28 Tabelul 28 Variabile pacient Variabile profil pacient: Numele seciei N. de nregistrare 11 Sex Vrst Data real a internrii Data real a externrii Diagnostic principal Alte diagnostice Cod DRG Variabile specifice SIIPS: Coeficieni zilnici IB Coeficieni zilnici IT Coeficieni zilnici IRE Coeficieni periodici IB la fiecare 7 zile Coeficieni periodici IT la fiecare7 zile Coeficieni periodici IRE la fiecare 7 zile Puncte SIIPS-IB la sfritul spitalizrii Puncte SIIPS-IT la sfritul spitalizrii Puncte SIIPS-IRE la sfritul spitalizrii Puncte SIIPS-Total la sfritul spitalizrii Observaii: De exemplu: transfer deces

11

Pentru respectarea confidenialitii, nu am cules date despre numele i prenumele pacienilor

80

VII.3.2 Culegerea datelor privind Activitile Aferente ngrijirilor (AAI) Perioada de studiu Perioada de evaluare a AAI a fost de o sptmn, n cursul lunii decembrie 2004.

Eantion Eantionul de studiu a fost constituit din 3 secii, i anume: 1 secie de chirurgie de la SJUV 1 secie de medicin intern de la SJUV 1 secie de chirurgie de la SUUB

Principalele categorii de personal luate n considerare au fost asistentele i infirmierele.

Suportul de culegere a datelor Culegerea datelor referitoare la AAI a fost fcut pe hrtie, utiliznd Chestionarul AAI, completat de fiecare agent, zi i noapte, n toate cele 7 zile ale studiului. n acelai timp, directoarele de ngrijiri din cele dou spitale au completat fia privind organizarea spitalului, n timp ce asistentele efe de secie au completat fia privind organizarea fiecrei secii. VII.4 Elaborarea i analiza datelor Au fost efectuate mai multe verificri succesive ale bncii de date privind ngrijirile directe (SIIPS), cu ajutorul programului SPSS, utilizat pentru analiza datelor. Pentru orice aspect identificat, care ar fi putut duna calitii rezultatelor (pacienti introdui n banca de date de dou ori, calcul greit al punctelor SIIPS, absena unor coeficieni zilnici), au fost cerute explicaii i aduse clarificri. Pentru banca de date privind AAI, verificrile au fost fcute cu ajutorul programului Excel, utilizat pentru analiza datelor. VII.5 Validarea instrumentului SIIPS Pentru a putea valida rezultatele studiului privind volumul ngrijirilor, am efectuat de asemenea un control al calitii codificrilor (coeficienii atribuii ngrijirilor). Astfel, dup ce am tras la sori (n funcie de numrul de nregistrare al foii de observaie) un eantion constituit din 10% din pacienii evaluai iniial n octombrie 2004, l-am supus unei recodificri. Recodificarea a fost efectuat la ase luni de la codificarea iniial, de ctre o 81

evaluatoare extern spitalului (o colaboratoare de la spitalul din Vlcea a recodificat fiele pacienilor de la spitalul din Bucureti i viceversa), fr a cunoate codificrile iniiale.

Dup o prim analiz descriptiv a reproductibilitii a urmat o analiz statistic cu dou nivele. Primul nivel l-a constituit calculul coeficientului kappa ptratic, care ia n considerare distana inegal dintre clase. (Variabila SIIPS este considerat ca fiind o variabil ordinal cu patru clase -1, 4, 10, 20- pentru care distana ntre clase este inegal). Al doilea nivel a constat n compararea mediei punctajului SIIPS atribuit unui pacient iniial i a posteriori, prin intermediul testului Student pentru serii pereche. (Monchovet et al 2005) VII.6 Comparaia internaional Unul dintre principalele avantaje ale metodelor de evaluare universale (SIIPS, PRN, LEP), este c acestea permit comparaii ntre instituii i /sau secii de acelai tip, n afara reelei n care au fost concepute. Aceast posibilitate lipsete n cazul metodelor locale (CLIDPa). Datorit acestor comparaii, pot fi obinute att informaii privind variabilitatea ngrijirilor n diferite instituii, ct i o baz mai larg de situaii concrete al cror studiu permite actualizarea metodei i evoluia acesteia. Avnd n vedere c metodologia SIIPS este universal, o comparaie a rezultatelor obinute la nivelul celor 5 secii din Romnia cu rezultatele obinute n secii de acelai tip (aceeai specialitate) din Frana a fost posibil, pe baza unor indicatori standardizai. VII.7 Evaluarea percepiei asistentelor fa de instrumentul experimentat Identificarea elementelor de organizare necesare implementrii unei evaluri cantitative a ngrijirilor, la nivelul celor cinci secii participante, reprezint cu siguran unul dintre punctele de plecare pentru difuzarea aplicrii metodologiei SIIPS n Romnia, n caz de succes. n acelai timp, evidenierea rezistenelor la evaluarea cantitativ a ngrijirilor permite cunoaterea riscurilor pe care le implic o implementare la scar larg i ne oblig s cutm soluii care s le neutralizeze. Acestea sunt premizele care ne-au determinat s recurgem la un sondaj de evaluare a percepiei asistentelor fa de instrumentul de evaluare cantitativ a ngrijirilor experimentat n Romnia, utiliznd un chestionar cu 12 ntrebri care a avut ca model un chestionar administrat n Elveia, cu ocazia experimentrii instrumentului PLAISIR (Planification informatise des soins infirmiers requis).

82

CAPITOLUL VIII Rezultate

VIII.1 Rezultatele evalurii cantitative a ngrijirilor Eantionul studiat cuprinde toi pacienii ngrijii n cele 5 secii participante, n perioada 1 octombrie - 1 noiembrie 2004, n total 1687 pacieni, dintre care 1496 pacieni de la Spitalul Judeean de Urgen Vlcea (SJUV) i 191 pacieni de la Spitalul Universitar de Urgen Bucureti (SUUB).

VIII.1.1 Caracteristici generale ale seciilor participante Arhitectura spitalului i organizarea seciei au o mare influen asupra timpului consacrat de personalul auxiliar mediu ngrijirilor i mai ales activitilor aferente ngrijirilor. Cteva elemente caracteristice celor cinci secii studiate sunt prezentate n Tabelul 29.

Spitalul din Bucureti ca i construcie este mai nou dect cel din Vlcea.

Secia de Chirurgie a spitalului din Bucureti are numrul cel mai mic de paturi (34), fiecare salon are toalet proprie, iar, n plus, anumite funcii ale spitalului sunt parial informatizate. La spitalul din Vlcea, numrul paturilor per secie este mai mare (min. 54 i max. 125), toaleta lipsete n majoritatea saloanelor i nici o funcie nu este informatizat.

Durata unei norme ntregi de munc pentru personalul auxiliar mediu pe secia de Chirurgie a spitalului din Bucureti este de 720 minute, n timp ce n cele patru secii ale spitalului din Vlcea este de 480 minute.

De asemenea, se observ c, n general, numrul asistentelor este mai mare dect cel al infirmierelor, cu excepia seciei de Ortopedie a spitalului de la Vlcea, unde numrul asistentelor este egal cu numrul infirmierelor.

83

Tabelul 29 Arhitectura i organizarea celor cinci secii studiate BUCURETI Chirurgie VLCEA Chirurgie Ortopedie euro. Med. Int. Unitate cu culoar dublu ARH. Pe un singur etaj Vechime de Nr de paturi Nr pacieni/salon Nr saloane fr toalet da da 20 ani 34 4 0 da da > 30 ani 90 4 toate da da > 30 ani 54 7 toate da da da da

> 30 ani > 30 ani 90 8 toate 125 10 toate (fr 2)

Sala de mese (bolnavi) ORGA IZAREA SECIILOR Funcii spitaliceti informatizate

da rezultate laborator, meniu

da 0

nu 0

da 0

da 0

Activitatea personalului mediu este sector de activitate ? Timp de lucru asistent/24 ore Timp de lucru infirmier/24 ore Personal auxiliar mediu angajat - asistente - infirmiere

da

da

da

da

da

720 min

480 min

480 min

480 min 480 min

720 min

480 min

480 min

480 min 480 min

33 26 7

44 26 18

26 13 13

42 25 17

60 41 19

n total 1687 pacieni au participat la studiul din Romnia (191 pacieni au fost evaluai n spitalul din Bucureti i 1496 n cel din Vlcea).

84

Aa cum reiese din Tabelul 30, media de vrst a pacienilor de pe secia de Chirurgie a spitalului din Vlcea a fost de numai 48 ani, cu toate c vrsta modal a fost de 79 ani. (Acest rezultat ilustreaz faptul ca secia respectiv interneaz att copii ct i aduli). Cea mai mare dintre cele cinci secii (Medicina intern Vlcea 125 paturi) este singura secie n care numrul de internri a fost mai mare dect cel de externri. n timpul perioadei studiate, aceast secie i cea de Chirurgie din Bucureti au avut o rat de spitalizare de peste 100%. (113% respectiv 146%).

Tabelul 30 Statistici generale privind cele cinci secii studiate (octombrie 2004) BUCURETI Chirurgie Nr pacieni Femei Brbai Vrsta medie Vrsta modal Nr internri Nr externri Nr zile de spitalizare* Rata de ocupare 146% 191 57% 43% 52 51 136 163 1535 1751 63% 1082 65% 2727 98% 4364 113% VLCEA Chirurgie Ortopedie 288 43% 57% 48 79 235 263 149 48% 52% 57 65 114 124 euro. 419 49% 51% 54 50 338 346 Med. Int. 640 52% 48% 58 68 533 517

*) provenind din spitalizri complete i incomplete

VIII.1.2 Profilul seciilor n funcie de intensitatea i structura ngrijirilor Intensitatea ngrijirilor este exprimat n puncte SIIPS i se msoar cu ajutorul a doi indicatori.

Primul indicator se numete intensitatea cumulat a ngrijirilor i este utilizat n special pentru calculul personalului. (Tabelul 31).

85

Tabelul 31 Intensitatea cumulat a ngrijirilor (puncte SIIPS*) n luna octombrie 2004 BUCURETI Chirurgie Chirurgie Pcte SIIPS-IB Pcte SIIPS-IT Pcte SIIPS-IRE Pcte SIIPSTOTAL *) 1 punct SIIPS = 8 minute i 20 secunde, adic 8,33 minute. Cel de-al doilea indicator se numete intensitatea ngrijirilor pe zi de spitalizare i este utilizat mai ales pentru comparaii ntre secii, pentru c este un indicator standardizat. Prezentm o comparaie ntre cele cinci secii studiate n Graficul 5. Secia de Ortopedie a spitalului din Vlcea pare s fi avut cea mai mare intensitate de ngrijiri pe zi de spitalizare. n ceea ce privete cele dou secii de Chirurgie, valoarea acestui indicator a fost dubl pentru secia din Bucureti (spital universitar) fa de secia din Vlcea (spital judeean). Graficul 5 Profilul celor cinci secii n funcie de intensitatea ngrijirilor pe zi de spitalizare n luna octombrie 2004 10008 10519 4370 24897 7866 4500 2816 15182 13754 13932 9912 37598 23986 19423 20727 64136 16392 17101 13092 46585 VLCEA Ortopedie euro. Med. Int.

40,0

30,0

9,2

pcte SIIPS-IRE pcte SIIPS-IT pcte SIIPS-IB

10,0 20,0

12,9 2,8 6,9 6,5 1,6 2,6 4,5 Vl-Chir 12,7 Vl - Orto

7,6 7,1 8,8 Vl-Neuro 3,0 3,9 3,8 Vl - Med Int

0,0

Buc-Chir

86

Plecnd de la intensitatea ngrijirilor, a fost calculat un alt indicator care se numete structura ngrijirilor i se exprim procentual. Rezultatele arat c, n timpul spitalizrii pacienilor, au fost acordate cu predilecie fie ngrijiri de baz (IB), fie ngrijiri tehnice (IT). Singura secie unde ngrijirile relaionale i educative (IRE) par s fi avut un volum la fel de mare ca cele de baz sau cele tehnice a fost secia de Neurologie a spitalului din Vlcea. Graficul 6. Profilul celor cinci secii n funcie de structura ngrijirilor n luna octombrie 2004

100% 80% 60% 40% 20% 0% Buc-Chir Vl-Chir Vl - Orto Vl-Neuro Vl - M ed interna

% IRE % IT % IB

VIII.1.3. Activitile aferente ngrijirilor (AAI) Att la spitalul din Bucureti, ct i la spitalul din Vlcea, dintre toate activitile aferente ngrijirilor, asistentele au consacrat cel mai mult timp activitilor logistice i de comunicare - informaii - relaii, n timp ce infirmierele au consacrat cel mai mult timp activitilor hoteliere i logistice.

Ansamblul personalului (asistente i infirmiere) a alocat activitilor aferente ngrijirilor mai mult de jumtate din timpul total de munc (Graficul 7). La spitalul din Vlcea, activitile aferente ngrijirilor necesit mai mult timp comparativ cu spitalul din Bucureti. Probabil de aceea, personalului i rmne mai puin timp pentru a asigura pacienilor ngrijiri propriuzise.

87

Graficul 7 Repartizarea timpului total de munc ntre ngrijiri (SIIPS) i activiti aferente ngrijirilor (AAI)

100%

80% 55 70 60% 63 66

AAI S IIP S
40%

20%

45 30

37

34

0%
B u c -C h ir V l-C h ir V l-M ed .In t V lp a n el(C h ir+ M ed .In t)

VIII.1.4 Dotarea cu personal Rezultatul calculului personalului arat c n timpul lunii octombrie 2004, patru dintre cele cinci secii studiate au funcionat cu un deficit (posibil penurie) de personal prezent fa de personalul care ar fi fost necesar n decursul a 24 ore. Acest deficit ni se pare semnificativ n secia de Ortopedie, cea de Neurologie i cea de Medicin intern din spitalul judeean Vlcea (Tabelul 32).

88

Tabelul 32 Dotarea cu personal* BUCURETI Chir. Chir. VLCEA Orto. euro. Med. Int. Intensitatea cumulat a ngrijirilor (puncte SIIPS)/serviciu: - n timpul lunii octombrie 2004 - pe 24 ore Nr posturi ngrijiri (S.I.I.P.S.)/24 ore Timp consacrat A.A.I. (minute)/secie** - o sptmn - pe 24 ore Nr posturi pentru A.A.I./24 ore Nr posturi necesare /24 ore Uniti de personal prezent/24 h Diferena ntre efectivul prezent i cel necesar Ratio ntre efectivul prezent i cel necesar 81% 99% 35% 44% 72% 38574 5510,6 7,7 17 13,8 -3,1 57138 8162,6 17 25,5 25,2 -0,3 64291,5 9184,5 19,1 40,1 14 -26,1 64291,5 9184,5 19,1 55 24,1 -30,9 71445 10206,4 21,2 47,3 34,2 -13,1 24897 803,1 9,3 15182 489,7 8,5 37598 1212,8 21 64136 2068,9 35,9 46585 1502,7 26,1

*) Calculul ine cont de faptul c o norm ntreag la nivelul seciei de Chirurgie din Bucureti este de 720 minute, n timp ce la nivelul seciilor de la Vlcea aceasta este de 480 minute.

**) Pentru secia de Chirurgie Bucureti, Chirurgie Vlcea i Medicin intern Vlcea am luat n considerare timpul destinat activitilor aferente de ctre personalul propriu acestor secii. Pentru secia de Ortopedie Vlcea i secia de Neurologie Vlcea, unde o evaluare a activitilor aferente nu a fost fcut, am utilizat timpul destinat activitilor aferente de un panel constituit din personalul din seciile de Chirurgie Vlcea i Medicin intern Vlcea mpreun.

89

Tabelul 33 Dotarea cu personal, n funcie de categoria profesional

BUCURETI Chirurgie Efectiv Prezent Necesar as inf tot 13,8 17 as 15,8 16 -0,2 Chirurgie inf 9,4 9,5 -0,1 tot 25,2 25,5 -0,3 as 7,7 22,1 VLCEA Ortopedie inf 6,3 18 tot 14 40,1 as 14,9 34 eurologie inf 9,2 21 tot Medicin intern as inf tot

11,3 2,6 13,9 3,1

24,1 23,5 10,7 34,2 55 32,5 14,8 47,3 -9 -4,1 -13,1

Diferena -2,6

-0,5 -3,1

- 14,4 -11,7 -26,1 -19,1 -11,8 -30,9

VIII. 2 Validarea instrumentului SIIPS Obiectul analizei reproductibilitii a fost reprezentat de codificarea elementar (coeficient) a fiecrei categorii de ngrijiri (IB, IT, IRE), pentru fiecare perioad evaluat, pentru ansamblul perioadelor i al celor cinci secii studiate. Numrul de perioade a fost stabilit conform postulatului: fiecare pacient are o spitalizare compus din una sau mai multe perioade 7 zile.

Astfel, dintre cele 169 foi de observaie trase la sori pentru recodificare, 7 au fost excluse datorit discordanelor ntre durata perioadelor. Rezultatele se refer la 162 spitalizri care au avut 247 perioade (65,6 % au avut o singur perioad, 30 % dou perioade, iar 4,4% au avut trei sau mai multe perioade). Durata medie de spitalizare a fost de 1,5 perioade. Rezultatele analizei descriptive a reproductibilitii sunt satisfctoare. Ele arat c cea mai bun reproductibilitate au avut-o ngrijirile relaionale i educative (IRE). n aproximativ un sfert din cazuri, ngrijirile de baz (IB) au fost subevaluate, n timp ce ngrijirile tehnice (IT) au fost supraevaluate. (Tabelul 34) Tabelul 34 Proporia observat a concordanei codificrilor iniiale i a posteriori (247 perioade) I.B. Concordane (%) Discordane: - supraevaluare (%) - subevaluare (%) TOTAL 12,1 23,5 100 90 25,1 12,1 100 9,3 10,5 100 64,3 I.T. 62,7 I.R.E. 80,1

Rezultatele analizei statistice a reproductibilitii sunt prezentate n Tabelele 35 i 36. Aa cum este ilustrat n Tabelul 35, am obinut o bun reproductibilitate pentru ngrijirile de baz (IB) i cele relaionale i educative (IRE) i o reproductibilitate moderat pentru cele tehnice (IT).

Tabelul 35 Valoarea coeficientului kappa ptratic*, pe categorie de ngrijiri (247 perioade) Interval Kappa ptratic SIIPS-IB SIIPS-IT SIIPS-IRE 0,68 0,56 0,76 0,61-0,80 0,41-0,60 0,61-0,80 bun moderat bun Reproductibilitate

*) Valoarea coeficientului kappa ptratic determin dac reproductibilitatea este : foarte bun (ntre 0,81 i 1), bun (ntre 0,61 i 0,8), moderat (ntre 0,45 i 0,6), mediocr (ntre 0,21 i 0,40) sau proast (ntre 0 i 0,20).

Tabelul 36 prezint rezultatele testului Student pentru serii pereche care arat c singura categorie de ngrijiri pentru care nu exist o diferen semnificativ ntre media punctajului SIIPS iniial i a posteriori sunt ngrijirile relaionale i educative (IRE). Tabelul 36 Comparaia mediilor cu testul Student pentru serii pereche (162 pacieni) Media iniial SIIPS-IB SIIPS-IT SIIPS-IRE 6.30 5.50 4.39 Media a posteriori 7.13 4.90 4.12 Diferena mediilor - 0,83 0,60 0,27 Sig 2-tailed 0,014 0,046 0,140 Semnificaie (p=0,05) S S S

91

VIII. 3 Comparaia internaional a rezultatelor Pentru aceast comparaie internaional au fost considerate nou secii provenind din trei spitale: Tabelul 37 Cele nou secii comparate n cadrul studiului Centrul Spitalicesc Universitar Toulouse Chirurgie Ortopedie Neurologie Medicin Intern 1 1 1 1 1 1 1 1 Spitalul Judeean de Urgen Vlcea Spitalul Universitar de Urgen Bucureti 1 -

VIII.3.1 Statistici generale privind seciile comparate Dup cum se observ n Tabelul 38, cele nou secii au o organizare destul de diferit.

Tabelul 38 Statistici generale privind cele nou secii n luna octombrie 2004. CHIRURGIE Toulouse Vl Nr paturi Nr pacieni Nr internri Nr externri Nr zile de spitalizare Rata de ocupare (%) 77 63 146 90 65 75 98 77 113 530 1751 1535 687 1082 652 2727 549 4364 78 263 163 114 124 130 346 81 517 71 235 136 102 114 128 338 78 533 90 288 191 131 149 145 419 95 640 22 90 Buc. 34 ORTOPEDIE Toulouse Vl 25 54 EUROLOGIE MED I T Toulouse Vl 28 90 Toulouse Vl 23 125

92

Seciile spitalului din Frana au un numr mult mai redus de paturi (min 22 - max 28) fa de seciile romneti studiate (min 34 - max 125). n luna de studiu rata de ocupare a paturilor nu a depit 100%. n schimb, n Romnia aceasta a depit 100% n doua dintre cele cinci secii. n particular, diferene considerabile au fost constatate ntre cele trei secii de Chirurgie comparate. Spre exemplu, dac se compar secia de Chirurgie din Frana cu cea de la Vlcea, se observ c diferena dintre numrul de paturi este enorm (22 fa de 90), n timp ce diferena ntre ratele de ocupare este destul de mic (77% fa de 63%). Din contr, dac se compar secia de Chirurgie din Frana cu cea de la Bucureti, se observ c dei au un numr apropiat de paturi (22 i respectiv 34), diferena dintre ratele de ocupare este enorm (77% fa de 146%). De aceea, pentru a studia variabilitatea ngrijirilor i a activitilor aferente trebuie s recurgem la indicatori standardizai, cum ar fi intensitatea pe ziua de spitalizare i structura ngrijirilor.

VIII.3.2 Intensitatea i structura ngrijirilor Diferenele care caracterizeaz intensitatea (Grafic 8) i structura ngrijirilor (Grafic 9) acordate n seciile franuzeti i cele romneti reflect cel mai probabil caracteristicile pacienilor (vrst, gen, diagnostic) pe care din pcate nu am avut posibilitatea s le analizm n detaliu.12

12

De exemplu, la spitalul din Toulouse seciile de Neurologie sunt specializate i, n funcie de profil, exist: secia de Neurologie

vascular (pacieni vrstnici i cu patologie complex), secia de Neurologie exploratorie (pacieni cu patologie uoar) etc. La spitalul din Vlcea, n secia de Neurologie sunt spitalizai toi pacienii cu patologie neurologic, fr nicio distincie. (aduli tineri i btrni, cu patologie uoar sau complex).

93

Graficul 8 Intensitatea ngrijirilor pe zi de spitalizare n luna octombrie 2004, n patru tipuri de secii

40,0

pcte SIIPS-IRE pcte SIIPS-IT pcte SIIP-IB

30,0 15,8

9,2

20,0 11,3 10,0 8,0 0,0 Toulouse Vlcea Bucuresti 1,6 2,6 4,5 6,5 2,8 6,9

11,1 7,6 12,9 7,3 7,9 4,9 12,7 7,4 Toulouse Vlcea 6,4 Toulouse 8,8 Vlcea 8,1 Toulouse 7,1 8,2 3,0 3,9 3,8 Vlcea 7,6

Personalul din Frana pare s acorde mai multe ngrijiri relaionale i educative (IRE) fa de cel din Romnia. Pe de alt parte, se pare c formarea asistentelor din Romnia este centrat n special pe ngrijirile tehnice (IT) i pe cele de baz (IB), acordndu-se o mai mic importan IRE. Acesta ar putea fi unul din motivele pentru care n Romnia se efectueaz tradiional puine IRE.

Grafic 9 Structura ngrijirilor n luna octombrie 2004, n patru tipuri de secii

% IR E % IT % IB
100% 19 80% 45 30 60% 42 37 35 40% 32 52 20% 23 0% T o u lo u s e V lc e a B u c u re s ti T o u lo u s e V lc e a T o u lo u s e V lc e a T o u lo u s e V lc e a 40 32 37 34 37 30 35 27 30 30 37 18 33 26 39 32 28 40

94

n ceea ce privete activitile aferente ngrijirilor (AAI), dou dintre diferenele cele mai frapante sunt urmtoarele:

infirmierele din Frana par s dedice activitilor hoteliere mult mai puin timp fa de colegele din Romnia (Graficul 10)

infirmierele din Frana par s dedice ngrijirilor propriu-zise mult mai mult timp fa de colegele din Romnia (Graficul 11)

Una din explicaii const n faptul c n spitalele romneti sarcinile profesionale ale infirmierelor sunt mai apropiate de cele ale ngrijitoarelor (activiti hoteliere, curenie) dect de cele ale asistentelor, axate n primul rnd pe acordarea de ngrijiri pacienilor. Grafic 10 Activitile aferente ngrijirilor (AAI) n trei secii de Chirurgie

100% 11 80% 15

5 12

15

1 6

4 16

52 3 18

ncadr.-Form.-Cercet.

29 29 60% 24 26

Activitati administrative

Comunic.-Info.-Relatii

65 40% 44 48 20% 16 0% 2 asistente infirmiere 10 asistente infirmiere 60 48

Activitati logistice

73
Activitati hoteliere

6 asistente infirmiere

95

Grafic 11 Repartizarea timpului total de lucru ntre AAI si ngrijiri n trei secii de Chirurgie

AAI ngrijiri
100%

80%

49

43 60

51 75 86

60%

40% 51 20% 57 40 14 0% asistente infirm iere asistente infirmiere asistente infirm iere 49 25

96

VIII. 4 Percepia asistentelor fa de instrument Instrumentul de analiz utilizat a constat dintr-un chestionar cu 12 ntrebri (adaptat dup Berthou 1997) care a fost administrat unui eantion conjunctural compus din 35 de asistente. VIII.4.1 Percepia privind metoda SIIPS Rezultatele anchetei arata c, n opinia asistentelor, instrumentul de evaluare a ngrijirilor directe poate fi utilizat, aa cum este, pentru gestionarea ngrijirilor acordate pacienilor (25 rspunsuri favorabile) i pentru gestionarea personalului (31 rspunsuri favorabile). Asistentele cred c instrumentul este suficient de complet i de detaliat i sunt de prere c reflect ngrijirile acordate pe secie, fiind util pentru planificarea personalului pentru c aduce un plus de transparen activitii personalului auxiliar mediu. Planificarea corect a personalului necesar satisfacerii nevoilor pacienilor ngrijii are o contribuie important la mbuntirea calitii ngrijirilor. Cteva asistente cred, totui, c instrumentul ar necesita unele modificri.

Mai mult de 50% din asistentele chestionate au estimat c timpul dedicat culegerii datelor este adecvat, dac se are n vedere utilitatea informaiilor colectate cu ajutorul acestui instrument (22 rspunsuri favorabile). Asistentele care au apreciat c timpul consacrat culegerii datelor este lung au motivat propriul rspuns invocnd volumul de munc imens pe care l aveau deja.

Informaiile din Foaia de observaie a pacienilor arat c aceasta ajut ntotdeauna (26 rspunsuri favorabile) sau, oricum, frecvent (9 rspunsuri favorabile), la evaluarea ngrijirilor directe cu ajutorul instrumentului SIIPS, cu condiia ca rubricile acesteia s fie completate la zi.

n Romnia, Foaia de observaie a pacientului nu are i o component completat n exclusivitate de ctre asistente. Cu toate acestea, n funcie de filosofia procesului de acordare a ngrijirilor pe fiecare secie, exist un volum destul de variabil de informaii scrise n Foaia de observaie de ctre asistente. ntrebate asupra utilitii unei Foi de observaie structurate n 2 componente - una completat n exclusivitate de ctre asistente i cea de-a doua component completat n exclusivitate de ctre medic - care ar facilita utilizarea metodei SIIPS, 28 asistente au rspuns favorabil. 97

Avnd n vedere c asistentele petrec mai mult timp cu bolnavii dect medicii, o component a Foii de observaie completat n exclusivitate de ctre asistente ar mbunti asistena pacienilor i ar face mai transparent activitatea acestora. Pe de alt parte, 5 asistente nu au fost de acord cu acest punct de vedere, motivnd c existena unei astfel de componente a Foii de observaie ar nsemna un volum suplimentar de munc pentru asistente i mai puin timp pentru a rspunde la nevoile de ngrijiri ale pacienilor. Oricum, n opinia acestor asistente, Foaia de observaie tradiional ar presupune deja consemnarea tuturor examenelor i ngrijirilor acordate de ctre asistente.

Chiar dac instrumentul experimentat n Romnia a fost conceput n Frana, i deci, a priori putem spune c se refer la o realitate profesional diferit, n opinia majoritii asistentelor chestionate valorile-timp considerate de acest instrument par s fie realiste sau, n orice caz, destul de realiste i pentru practica profesional a asistentelor din Romnia.

Tabelul 39 Gradul de conformitate al valorilor-timp* pe care se bazeaz instrumentul SIIPS din Frana cu realitatea profesional din Romnia, n opinia asistentelor

Aciuni n cadrul categoriei

Realiste Destul de realiste

Puin realiste

erealiste TOT

IB (alimentaie, locomoie sau mobilizare, eliminare, igien i confort)/timp mediu Independen /autonomie (<10 min sau coeficient 1) Dependen moderat n cel puin 2 grupe de ngrijiri i ajutor punctual (<40 min sau coeficient 4) Dependen major n cel puin 2 grupe i ajutor permanent (60-120 min sau coef. 10) Dependen total n cel puin 2 grupe i substituie total (>120 min sau coef. 20) 24 11 0 0 35 30 0 5 0 35 22 11 1 1 35

23

35 - continu -

98

Aciuni n cadrul categoriei Realiste Destul de realiste IT/timp mediu ngrijiri uoare (<10 min sau coeficient 1) ngrijiri scurte (<40 min sau coeficient 4) ngrijiri grele sau ngrijiri uoare i scurte ns repetate (60-120 min sau coeficient 10) ngrijiri foarte grele (>120 min sau coeficient 20 ) IRE/timp mediu Independen/autonomie (<10min sau coeficient 1) Dependen moderat i ajutor punctual (<40min sau coeficient 4) Dependen major i ajutor permanent (60-120 min sau coeficient 10) Dependen total i substituie total (>120min sau coeficient 20)
*) 1 punct SIIPS = 8 min si 20 sec = 8,33 uniti-timp

continuare

Puin realiste

erealiste TOT

28 27

4 4

3 3

0 1

35 35

22

10

35

24

10

34

30

35

33

35

30

35

30

35

Calitatea Fiei de culegere a datelor specific specialitii seciei (format A3), pregtit mpreun cu asistentele din Romnia pe baza "Ghidului de utilizare a metodei SIIPS", n timpul formrii, a fost, n general, apreciat, att n ceea ce privete precizia formulrii enunului fiecrei ngrijiri, ct i n ceea ce privete gradul de exhaustivitate al tipului de ngrijiri inclus n fiecare din cele 3 funcii (categorii) de ngrijiri.

99

Tabelul 40 Precizia enunurilor ngrijirilor din cadrul celor 3 funcii de ngrijiri Aciuni n cadrul funciei IB IT IRE Foarte precis 29 29 28 Destul de precis 6 6 7 0 0 0 Imprecis Foarte imprecis 0 0 0 35 35 35 TOT

Tabelul 41 Gradul de exhaustivitate al tipului de ngrijiri din cadrul celor 3 funcii Aciuni n cadrul funciei n totalitate 100% IB IT IRE 21 21 26 8 3 3 3 11 3 3 0 3 35 35 35 ntre 90%-100% ntre 70%-90% Sub 70% TOT

Cu toate acestea, calitatea poate fi mbuntit. Pentru o mai bun nelegere a enunului ngrijirilor, aceast Fi ar putea fi nsoit de exemplu de un catalog (nomenclator) n care fiecare aciune (ngrijire) s fie descris (26 rspunsuri favorabile). Gradul de exhaustivitate poate fi crescut ulterior, adugnd alte aciuni care lipsesc, n special n ceea ce privete ngrijirile de baz (IB) i ngrijirile de relaionare i educative (IRE).

VIII.4.2 Percepia privind evaluarea activitilor aferente ngrijirilor (AAI) Pentru a avea informaii complete privind percepia metodei SIIPS de ctre asistente, am prevzut i 2 ntrebri privind Chestionarul AAI, cu ajutorul crora am urmrit aceiai parametri ca pentru SIIPS, i anume: precizia enunului fiecrei aciuni i gradul de exhaustivitate al tipului de aciuni cuprinse n Chestioanarul AAI

100

Tabelul 42

Precizia enunurilor aciunilor din cadrul celor 19 puncte ale

Chestionarului AAI Aciuni n cadrul punctului 1. Gestiunea meselor 2. Gestiunea lenjeriei 3. ntreinerea localurilor 4. Gestiunea deeurilor 5. Igien-decontaminaresterilizare 6. Farmacie 7. Laborator 8. Gestiunea materialului 9. Deplasarea n afara seciei, ctre: 10.Gestiunea timpului de munc 11. Transmiterea informaiilor ntre echipe 12. Relaia cu medicii 13. Relaii diverse 14. Telefon 15. edine 16. Gestiunea fluxului pacienilor 17. Demersuri administrative 18. Studeni i ali ageni 19. Formare-nvmnt i cercetare Foarte precis 26 26 26 27 29 26 28 27 24 24 27 27 24 13 24 29 24 23 24 Destul de Imprecis precis 9 9 9 8 6 6 7 7 8 11 8 8 8 19 7 6 10 18 10 0 0 0 0 0 3 0 0 3 0 0 0 3 3 3 0 1 3 0 Foarte imprecis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 35 35 35 35 35 35 35 34 35 35 35 35 35 35 34 35 35 34 35 TOT

101

Opinia majoritii asistentelor a fost c aproape toate aciunile au fost precis sau destul de precis enunate i c gradul de exhaustivitate al tipului de aciuni cuprinse de fiecare punct a fost destul de satisfctor. Totui, n ceea ce privete aciunile cuprinse de anumite puncte (relaii diverse, telefon, sedine, studeni i ageni), cteva asistente au fost de prere c ar fi necesare mai mult precizie n formularea enunului unor aciuni i un grad mai mare de exhaustivitate privind tipul acestora.

Tabelul 43

Gradul de exhaustivitate al tipului aciunilor din cadrul celor 19 puncte

ale Chestionarului AAI Aciuni n cadrul punctului n totalitate 100% 1. Gestiunea meselor 2. Gestiunea lenjeriei 3. ntreinerea localurilor 4. Gestiunea deeurilor 5. Igien-decontaminaresterilizare 6. Farmacie 7. Laborator 8. Gestiunea materialului 9. Deplasarea n afara seciei, ctre: 10.Gestiunea timpului de munc 11. Transmiterea informaiilor ntre echipe 12. Relaia cu medicii 13. Relaii diverse 26 29 26 26 26 26 26 26 26 26 29 29 26 ntre 90%100% 9 6 6 6 6 6 6 9 6 6 6 6 6 ntre 70%90% 0 0 3 3 3 3 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 3 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 -continuSub 70% TOT

102

-continuareActiuni n cadrul punctului n totalitate 100% 14. Telefon 15. edine 16. Gestiunea fluxului pacienilor 17. Demersuri administrative 18. Studeni i ali ageni 19. Formare-nvmnt i cercetare 15 26 29 28 20 25 ntre 90%100% 17 6 6 6 11 6 ntre 70%90% 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 3 3 35 35 35 34 34 34 Sub 70% TOT

103

CAPITOLUL IX Concluzii i recomandri

IX.1 Concluzii Proiectul prezentat n aceast lucrare demonstreaz c, la nivelul sectorului spitalicesc, exist premizele pentru a face posibil introducerea unui sistem de evaluare cantitativ a ngrijirilor.

IX.1.1 Pertinena i acceptabilitatea metodologiei SIIPS Aplicat de o manier experimental, la nivelul a 5 secii, 4 dintr-un spital judeean (Vlcea) i una dintr-un spital universitar (Bucureti), metodologia franuzeasc SIIPS s-a dovedit a fi un instrument de evaluare a ngrijirilor pertinent pentru realitatea din Romnia i cu o bun acceptabilitate din partea echipelor de ngrijiri care l-au experimentat. Cu ajutorul acestui instrument, am demonstrat c necesarul de personal al unei secii spitaliceti depinde mai puin de numrul de paturi al seciei respective. Acesta depinde n special de nevoile de ngrijiri ale pacienilor, de arhitectura i de dotarea cu aparatur modern a seciei, precum i de modul de organizare al acesteia. Din aceast cauz, criteriile actuale de alocare a personalului, bazate pe numrul de paturi, cruia i se aplic un coeficient n funcie de specialitatea seciei, ar trebui s fie mai bine adaptate la realitatea fiecrei instituii de ngrijiri.

IX.1.2 Dotarea cu personal i volumul de munc Rezultatele experimentrii metodei SIIPS n Romnia evideniaz o caren de personal disponibil de-a lungul a 24 ore, fa de personalul care ar fi necesar pentru a rspunde la nevoile de ngrijiri ale pacienilor, n 4 din cele 5 secii luate n studiu. n 2 secii, diferena dintre efectivul prezent i efectivul necesar pe 24 ore este cu adevrat ngrijortoare.

Arhitectura vetust (absena toaletei n saloane) i absena informatizrii unor funcii (comenzi la farmacie, rezultate de laborator, comandarea materialului, comandarea meniurilor etc) cresc timpul de munc consacrat de personalul de ngrijiri activitilor aferente ngrijirilor (AAI) i las acestuia destul de puin timp pentru ngrijirile directe (mai puin de jumtate din timpul total de munc).

104

Pentru a studia variabilitatea ngrijirilor s-a recurs la comparaii ntre seciile luate n studiu din Romnia, pe de-o parte, i ntre aceste secii i secii de acelai tip (aceeai specialitate) dintr-un spital din Frana, pe de alt parte.

Cele mai mari diferene observate sunt urmtoarele:

n Romnia, pe secia de ortopedie sau de neurologie sunt acordate mai multe ngrijiri pe zi de spitalizare fat de secia de chirurgie sau de medicin intern.

pe secia de chirurgie a unui spital universitar din capitala Romniei este acordat pacienilor un volum dublu de ngrijiri fa de o secie de acelai tip a unui spital judeean, iar arhitectura mai modern i gradul de informatizare mai nalt fac ca timpul acordat AAI n prima secie sa fie ceva mai redus.

n Frana, contrar Romniei, sunt acordate mai multe ngrijiri pe zi de spitalizare pe secia de chirurgie sau de medicin intern i mai puine pe secia de ortopedie sau de neurologie.

timpul consacrat AAI este mai redus n Frana fa de Romnia pe toate cele 5 secii.

infirmierele din Frana acord mai multe ngrijiri directe pacienilor fa de infirmierele din Romnia, acestea din urm avnd sarcini legate mai degrab de activitatea hotelier i n mod marginal (am putea spune) de ngrijirile directe.

Aceste rezultate privind variabilitatea trebuie s fie interpretate cu precauie i nici o generalizare nu este posibil. n general, cel puin 5 categorii de factori determin variabilitatea (Domenighetti, 2005), i anume: diferene privind arhitectura i organizarea seciei diferene privind finanarea sistemului de ngrijiri caracteristicile pacienilor (ex: vrsta, gen, stare de sntate) caracteristicile personalului de ngrijiri (ex: practica individual, capacitatea individual de a codifica ngrijirile) posibila inexactitate a datelor (o validare extern a datelor este necesar) 105

Pentru a neutraliza efectul mai multor factori din prima categorie, ne-am strduit, pe ct a fost posibil, s utilizm indicatori standardizai (numr de paturi, rata de ocupare a paturilor, numrul de zile de spitalizare). Pentru studierea influenei altor factori, este ns necesar o analiz mai aprofundat.

IX.1.3 Avantajele metodologiei SIIPS Fa de alte metodologii disponibile la nivel internaional, principalele avantaje ale metodologiei SIIPS sunt faptul c nu este scump (nu necesit copyright), c permite comparaii (metod universal) i c are un domeniu de aplicare destul de vast. De asemenea, fiind o metod sintetic, metodologia SIIPS este i mai uor acceptat de ctre echipele de ngrijiri fa de o metoda analitic, de exemplu. Dei este sintetic, metodologia SIIPS ofer totui o serie de informaii epidemiologice privind pacienii (vrst, gen, diagnostic etc) i de indicatori utili care favorizeaz reflecii colective privind organizarea seciei (durata medie de spitalizare, numrul internrilor, numrul externrilor etc), volumul de munc (cantitatea de ngrijiri i AAI) i calitatea ngrijirilor i mbuntirea eficienei fiecrei secii sau a instituiei de ngrijiri n ansamblu.

Aa cum au observat Beaughon, Dick-Delalonde, Pistre i Voron 1999, metodologia SIIPS:

a) La nivelul fiecrei secii, pune la dispoziie: tabele comparative care permit analiza tendinei i a fluctuaiei volumului de ngrijiri (n funcie de lun, de anotimp, de echip) (SIIPS) informaii detaliate privind variabilitatea AAI n funcie de zilele sptmnii, de tranele orare, de grad, de categoria de activitate (AAI) vizualizarea ansamblului activitii de ngrijiri i a AAI (SIIPS + AAI) un instrument de monitorizare i de gestionare a activitii i a personalului (SIIPS + AAI)

b) La nivelul fiecrei instituii de ngrijiri, permite: obinerea unor tablouri de bord i a unor reprezentri sintetice ale activitii de ngrijiri i a evoluiei acesteia n timp (SIIPS) obinerea unui suport pentru luarea deciziei n caz de restructurri (SIIPS + AAI) analizarea performanei n termeni de organizare i de productivitate (SIIPS + AAI) 106

calcularea costurilor ngrijirilor i mbogirea sistemului de informaii medicoeconomic (SIIPS)

compararea seciilor ntre ele/ntre alte spitale (SIIPS)

Rezultatele sunt utilizate conform nivelului de responsabilitate i funciei: director de ngrijiri, asistent ef, personal de ngrijiri i Direcie de spital.

IX.1.4 Limitrile metodologiei SIIPS Prezena i intervenia familiei poate influena intensitatea ngrijirilor, ntruct aparintorii pot acorda ei nii ngrijiri (ngrijiri de baz la un pacient vrstnic, de exemplu). n acelai timp, aparintorii pot necesita ei nii ngrijiri (au nevoie de informaii, de formare). n primul exemplu, volumul de munc al asistentelor se diminueaz, iar n cel de-al doilea exemplu crete.

Evaluarea ngrijirilor necesit capacitate de analiz, gndire i precizie. Prin urmare, factori endogeni i exogeni influeneaz subiectivitatea personalului de ngrijiri atunci cnd evalueaz ngrijirile.

Ca orice metod bazat pe timpi mediani, este posibil ca acest instrument s nu reflecte ntotdeauna complexitatea unor situaii cu care se confrunt personalul de ngrijiri n practica de zi cu zi. (De Pietro, Tereanu 2005)

Calculul personalului cu metodologia SIIPS, nu ine cont nici de categoria profesional, nici de repartizarea zi/noapte, nici de perioada de odihn. Pentru a cunoate efectivul de personal care trebuie angajat pe o secie, pe lng rezultatele privind necesarul pe 24 ore, furnizate de metoda SIIPS, sunt necesare calcule suplimentare, care s ia n considerare zilele nelucrtoare i concediile.

Deficitul (sau surplusul) de personal, evideniat prin metoda SIIPS, depinde de normativele de personal n vigoare la momentul aplicrii sale: dac acestea din urm se modific ulterior, deficitul (sau surplusul) rezultat crete sau scade, n funcie de cum variaz normativele. De exemplu, la momentul desfurrii experimentului nostru erau n vigoare normativele stabilite prin Ordinul MS nr. 208/2003, care a fost abrogat de curnd, prin intrarea n vigoare Ordinului MSP nr 1778/2006. Aceast observaie, subliniaz, o dat n 107

plus, necesitatea aplicrii metodei de rutin, (continuu sau punctual, la intervale de timp regulate), nu doar experimental.

Anumii indicatori care pot fi calculai cu ajutorul metodei SIIPS necesit aplicarea instrumentului pe o perioad mai mare de o lun (indicatori trimestriali i anuali), ceea ce constituie o limitare pentru instituiile de ngrijiri care aleg aplicarea instrumentului pe termen scurt. (De exemplu, ntruct, n cadrul acestui experiment, instrumentul SIIPS a fost aplicat numai pentru o lun, nu a fost posibil obinerea unui numr de cazuri suficient din punct de vedere statistic pentru a trage concluzii valide cu privire la volumul de ngrijiri n funcie de patologie).

Elaborarea i analiza datelor culese cu ajutorul instrumentului SIIPS, fr a dispune de software-ul special care, de obicei, nsoete metoda, este, de asemenea, o limitare, ntruct necesit timp i efort n plus.

108

IX.2 Recomandri Concluziile privind experimentarea metodologiei SIIPS n sectorul pentru acui din Romnia sunt semnificative i ndrznim s credem c un asemenea instrument va dobndi mai mult relevan i un grad mai mare de difuzare n viitor i c el va fi folosit la modul concret n luarea deciziilor privind alocarea personalului de ngrijiri.

Experimentat n sectorul pentru acui, metodologia, dei valid din punct de vedere conceptual i experimental la nivelul celor 5 secii care au fcut obiectul experimentului, dobndete i mai mult valoare dac este extins la nivel instituional, transferat n alte sectoare i extins apoi la nivel naional. Evoluia contextului epidemiologic (mbtrnirea populaiei i creterea prevalenei bolilor cronice), pe de-o parte, i exigenele privind eficiena spitalelor (accentul care se pune pe dezvoltarea asistenei n aval sau n amonte, pentru evitarea ngrijirilor spitaliceti), pe de alt parte, justific experimentarea metodologiei n instituiile pentru ngrijiri de lung durat, n clinicile de psihiatrie i /sau n ambulatoriu (medicin general). Astfel, pentru a putea decide dac metodologia SIIPS poate deveni un instrument de referin pentru a-i ajuta pe managerii structurilor sanitare din Romnia i pe decideni n luarea deciziei privind alocarea personalului, recomandm realizarea a noi experiene complementare acestui experiment.

Pentru ca implementarea unui instrument de evaluare cantitativ a ngrijirilor s aib succes sunt necesare mai multe elemente. De aceea, pentru aplicarea metodologiei SIIPS, recomandm:

s fie acordat maxim atenie: planului de ngrijiri, comunicrii n timpul transmisiunilor orale (prezena mai multor asistente i infirmiere i a efei de secie faciliteaz consensul pentru atribuirea coeficienilor) i nregistrrii n Foaia de observaie a informaiilor utile asistentelor i infirmierelor pentru organizarea activitilor corespunztoare cererii de ngrijiri a persoanei ngrijite n cele 3 funcii de ngrijiri (de baz sau IB, tehnice sau IT i de relaionare i educative sau IRE).

s fie pus la dispoziia asistentelor i infirmierelor un catalog de definiii al prestaiilor

dotarea fiecrei secii cu un calculator i cu un software specific metodei 109

asistarea activ a personalului mediu, pentru neutralizarea reticenelor i a rezistenelor inerente schimbrii, printr-un program individualizat de instruire pentru culegerea datelor

crearea unui climat de munc favorabil punerii n valoare a activitii personalului auxiliar mediu alimentat de iniiative din partea Direciei generale i a directorului de ngrijiri

monitorizarea sistematic a calitii datelor culese

ntruct Romnia a devenit recent ar membr a Uniunii Europene (UE), iar aceasta din urm susine libera circulaie a asistentelor ntre rile membre, pentru a evita fuga personalului mediu, n mod evident atras de salarii mai bune n ri mai dezvoltate din punct de vedere economic, Romnia ar trebui s dispun de criterii mai realiste pentru a pune n valoare activitatea propriului personal auxiliar mediu. n plus, dac, aplicarea unui instrument de evaluare a ngrijirilor evideniaz o penurie de personal la scar mai larg, decidenii din sistemul de sntate din Romnia trebuie s ia msuri prompte pentru o mai bun adaptare a criteriilor de personal la nevoile pacienilor.

Volumul exagerat de munc al asistentelor are efecte extrem de periculoase nu numai pentru personalul de ngrijiri (crete riscul de a comite erori, crete numrul i complexitatea situaiilor care trebuie gestionate, crete tensiunea nervoas i stresul), ci i pentru pacieni (diminuarea exigenelor, diminuarea timpului consacrat ngrijirilor, selecionarea ngrijirilor prioritare etc). (Lair-Hillion 2005)

Diverse metodologii de evaluare a ngrijirilor sunt n prezent disponibile la nivel internaional. Pentru acest experiment am ales metodologia SIIPS pentru c ni s-a prut cea mai acceptabil din punct de vedere al raportului calitate/cost. n funcie de obiectivele pe care i le propune instituia de ngrijiri, atunci cnd decide s adopte un instrument de evaluare a ngrijirilor, pot fi experimentate i alte metode.

110

X. BIBLIOGRAFIE

1. Beaughon, M.-C., Dick-Delalonde, C., Pistre, F., Voron, P., La mthode S.I.I.P.S. Indicateurs d'activits en soins infirmiers, editura Lamarre, Paris, Frana, 1999 2. Berthou, A., (sub ngrijirea), Chorus. Test de la mthode PLAISIR en Suisse romande, Rapport final, ISE, Lausanne, Elveia,1997 3. Berthou, A., (sub ngrijirea), Outils de mesure de la charge en soins infirmiers dans les tablissements pour personnes ges et les hpitaux de soins aigus, Grupul de Lucru "Dotation en personnel" du GRSP, ISE, Lausanne, Elveia, 1995 4. Brgger, U., Bamert, U., Maeder C., Odermatt, R., Saisie des prestations de soins Infirmiers: description rsume de LEP Nursing 2, traducere ISE, Lausanne, aprilie 2002 5. Centrul pentru Politici i Servicii de Sntate Barometrul serviciilor de sntate: 2006, Bucureti, 2007 6. Chiru L Cerinele viziunii 2000 a standardelor ISO 9000 referitoare la asigurarea calitii i certificarea sistemului calitii, Management n Sntate, Anul VII, Nr 1. martie 2003, pp 35-39 7. De Pietro C Autonomia professioanle, professioni sanitarie codificate e gestione del personale, MECOSAN, N. 48. 2004, pp 7:34 De Pietro, C., Tereanu, C., Carichi di lavoro e fabbisogno di personale nelle aziende del SSN: criticit e prospettive, Mecosan, 2005, n. 55: 65-85. 8. Dipartimento delle Opere Sociali (DOS) i Associazione Svizzera Infermieri (ASI). Rapporto sulle professioni infermieristiche, Bellinzona, marzo 2001, pp 10-13. 31-32 9. Dlugacz YD,Restifo A, Greenwood A The Quality Handbook for Healthcare Organizations, Josey Bass, p 28 10. Domenighetti, G., Analyse conomique des politiques sanitaires et sociales, NetMEGS, material didactic curs master, Lugano, mai 2005 11. Donabedian A The quality of Care: How Can It Be Assessed, JAMA, Sept 20/30. 1988 Vol 260, No.12, pp1743:8 12. Duta I. Tereanu C. Lupu A Rolul Tabloului de bord n managementul calitii ngrijirilor, comunicare oral la XIV-a Conferin Naional a nurselor cu tema

111

13.Managementul i calitatea ngrijirilor acordate de nurse n cadrul problematicii actuale a Sntii publice,17 octombrie 2003, Bucureti 14. Elefanti M, Brusoni M, Mallarini E La qualit nella Sanit, Egea, 2001 15. Enachescu D Sntatea i serviciile de sntate din Romnia, Bucureti, martie 2003 16. Enchescu D, Ciutan M, Chiriac N D, Sistemul spitalicesc din Bucureti i

posibilitatea reformrii sale, Medical Update, martie-aprilie 2003 17.European Foundation for Quality Management, Le modle EFQM, Brusselles 1999 18.Hubinon M Management des units des soins: de lanalyse systmique lvaluation de la qualit, De Boeck&Larcier, 1999 pp 175:92, 223:40, 247:76 19. Lair M L , Lair-Hillion, M,-L valuation quantitative des soins au service dune gestion des soins performante et pertinente, material didactic curs master, Bucureti, 21-25/10/2002 20. Lair-Hillion, M,-L., Atelier au Luxembourg: Effectifs et comptences en professionnels de la sant au sein du secteur hospitalier: tat des lieux, de la pnurie et des perspectives, Epistula ALASS, n. 57, martie 2005 21.Lair-Hillion, M.-L., Dix ans d'valuation des soins au Grand Duch de Luxembourg,CALASS 2004, 23-25 septembrie, Bucureti 22. LEP SA, Mthode LEP. Description des variables pour les soins infirmiers, St Gall, 2001 23. Lomazi, L Valutazione, misurazione e gestione della qualit material didactic curs master, Lugano, mai 2004 24. Lovadina, B., Rapport projet CLIDPa, EOC, Bellinzona, 2000 25. Martineau T, Decker K, Bundred P Brain drain of health professionals: from rethoric to responsible action. Health Policy 70: 1-10 26. Merlini L Valutazione e promozione della qualit sanitaria in ambito EOC. Locarno, august 2004, pp 8:10 si 17:8 27. Moga C , Ghid de evaluare a satisfaciei utilizatorilor de servicii medicale n Moga C, Marcu A, Minca DG, Mihalcea Eliade O, Comunicarea intra i

interorganizaional: ghid de tehnici, ISPB Bucureti, 2003b, pp 3:11 28. Moga C Aspecte generale n managementul calitii n serviciile de sntate n Marcu G M, Minc D G Sntate public i management sanitar: note de curs

112

pentru nvmntul postuniversitar, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti 2003a 29. Moga C Proiectarea unui sistem de msurare a performanei Minc D G, Voinea Griffin A Noiuni de baz ale managementului organizaional n sntate Editura universitar Carol Davila, Bucureti, 2002, pp 39:45 30. Monchovet, S., Rigon, S., Roy, E., Kohler, F., Fresson, J., "Analyse de la reproductibilit de la mthode SIIPS: une tape dans l'assurance qualit", Objectif soins, n 137, Frana, iunie/iulie 2005 31. OMS, Biroul regional pentru Europa, European Health for all database (HFA-DB), 2007 32. Paccaud F Evolution des services de sant material didactic UDEAS, Ascona, 2529/07/2005 33. Popovici G, Florescu S, Roca D Evaluarea motivrii personalului ntr-un spital de psihiatrie , Management n Sntate, Anul VII, Nr 3, Septembrie 2003, pp 2-8 34. Samoila M Experiena internaional n implementarea sistemelor de management al calitii n instituiile furnizoare de servicii medicale, Medicina Modern, vol. X. Nr. 7, 2003, pp 385:7 35. Tereanu, C., "Evaluarea ngrijirilor: un instrument de decizie pentru managerii din sntate", Medicina Modern, vol X, n. 7, iulie 2003 36. Tereanu, C., "Msurarea volumului de ngrijiri: necesitate sau mod" Viaa Medical, Anul XV, n. 696, 2 mai 2003 37. Tereanu, C. "Rapport final: projet-pilote d'valuation quantitative des soins infirmiers dans le secteur hospitalier de Roumanie", Avril 2005 38. Udangiu LN, Aspecte privind implementarea unui sistem de management al calitii la nivelul unui spital, Management n Sntate, Anul VII, Nr 1, Martie 2003 39. Vldescu C Politici de reform a sistemului de Sntate din Romnia: o analiz critic. Editura Infomedica, Bucuresti, 1999, pp133:5 40. Vldescu C, Rdulescu S, Olsavsky V Sisteme de Sntate n Tranziie-

Romnia. Observatorul European al Sistemelor de Sntate, 2000, pp 55:6 www.cnas.ro, consultat la data de 23/03/2007 www.oamr.ro, consultat la data de 27/03/2007 www.italia.solidaritatea-sanitara.ro, consultat la data de 27/03/2007

113

***HG nr 1842 din 21/12/2006 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anul 2007, Monitorul Oficial Nr. 1034 din 27/12/ 2006

***Legea 95/2006, Monitorul Oficial Nr. din 06/20/2006 ***Legea nr 307 din 28/06/2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical i a profesiei de moa, precum i organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali i Moaelor din Romnia. Monitorul Oficial. Partea I nr. 578 din 30/06/2004

***Ministre des Affaires sociales de la sant et de la ville et Direction des hpitaux: "La mthode pour mesurer les autres activits affrentes aux soins AAS", Frana, 1995

***Ordinul nr. 559/874/4017 din 08/11/2001 privind nfiinarea nucleelor de calitate n unele uniti spitaliceti, Monitorul Oficial nr 829 din 21/12/2001

***Ordinul 208/2003 al MS privind aprobarea normativelor de personal, Monitorul Oficial I nr. 222 din 03/04/2003

***Ordinul 1778 din 28/12/2006 al MSP privind aprobarea normativelor de personal, Monitorul Oficial nr. 57 din 24/01/2007

114