neuropata diabtica

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cmo funciona el sistema nervioso? ................. 05

qu es la neuropata diabtica?

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causas

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tipos de neuropata diabtica y sntomas

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diagnstico

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tratamiento

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cmo funciona el sistema nervioso?

Los nervios llevan mensajes entre el cerebro y otras partes del cuerpo a travs de unos impulsos que se conocen como impulsos nerviosos. Al conjunto de todos los nervios juntos se conoce como el sistema nervioso. Algunos nervios le dicen al cerebro lo que est ocurriendo en el cuerpo as por ejemplo cuando acerca el dedo a un llama o pisa un clavo los nervios sensitivos de esa zona le trasmiten al cerebro a travs de una seal nerviosa la sensacin de dolor lo cual provoca en el cerebro otra seal nerviosa que produce una respuesta motora para evitar el dolor. Existen tres tipos de nervios perifricos: motores, sensoriales y autonmicos. Los motores llevan impulsos a los msculos para permitirles que se muevan. Los sensoriales recogen informacin sobre el tipo de textura, temperatura, dolor y la transportan al cerebro. Los nervios autonmicos no son controlados por nosotros mismos, son los que controlan funciones vitales para nuestro organismo por ejemplo la tensin arterial, el ritmo cardiaco, los movimientos del aparato digestivo o la sudoracin. As pues dependiendo de la localizacin y del tipo de nervios afectados los sntomas sern muy variados.

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qu es la neuropata diabtica?

Es una alteracin causada por la diabetes que afecta a los nervios que se encuentran distribuidos por nuestro cuerpo y que conectan la mdula espinal con los msculos, piel, vasos sanguneos y el resto de los rganos, por lo que puede afectar a cualquier parte de nuestro cuerpo. Los nervios afectados pueden entonces enviar mensajes errneos al cerebro y por ejemplo en el caso de la neuropata que afecta a las piernas estar continuamente estimulados mandando sensacin de dolor, pinchazos, calambres etc. O por el contrario otras veces no envan ningn tipo de seal al cerebro cuando deberan si nos clavamos un clavo o nos aprieta un zapato lo que puede provocar lesiones graves.

La neuropata se presenta en cualquier tipo de diabetes, su presencia aumenta con los aos de evolucin de la diabetes en la diabetes tipo 1 pero es una complicacin ms frecuente en la diabetes tipo 2 donde puede afectar a ms del 50% de los pacientes desde el inicio de la enfermedad o incluso antes de que la diabetes sea diagnosticada.

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Glucemia Horas del Da

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causas

En realidad no lo sabemos, se piensa que pueden ser varias asociadas. Las ms importantes seran: Causas metablicas Como las altas concentraciones de glucosa en sangre a lo largo de muchos aos, niveles inadecuados de insulina, alteraciones de las grasas sanguneas, acumulacin de ciertas sustancias txicas para los nervios. Causas neurovasculares Al daarse los pequeos vasos sanguneos que llevan los nutrientes y el oxgeno a los nervios, de hecho, la enfermedad arterial perifrica es uno de los factores de riesgo ms importantes para la aparicin de esta complicacin. Causas autoinmunes Que provocaran inflamacin en los nervios. Causas ambientales Como el uso del alcohol y del tabaco. Causas genticas Que hagan que algunas personas sean ms susceptibles de padecerla.

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tipos de neuropata diabtica y sntomas

En un sentido amplio podemos hablar de 3 grandes tipos de neuropata diabtica segn el tipo de fibras nerviosas del Sistema Nervioso que se ven afectadas:

a. motora

b. sensitiva

c. autonmica

a. neuropata motora
No es frecuente, puede causar desde debilidad muscular hasta incluso parlisis de los nervios implicados, afecta preferentemente a los nervios craneales que son los responsables de los movimientos de los msculos oculares y de la cara pudiendo provocar visin doble, cefaleas, parlisis de la mitad de la cara. Ms rara vez afecta a los nervios del muslo y causa debilidad muscular, atrofia en ese grupo de msculos que hace difcil el levantarse de una silla o incluso para caminar.

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b. neuropata sensitiva
Es la ms frecuente de las neuropatas diabticas, sus sntomas van desde dolor, pinchazos, hormigueos, calambres en las extremidades sobretodo en las piernas, generalmente afecta a las dos piernas simtricamente y los sntomas se agravan durante las noches. Su importancia es adems de por el gran sufrimiento que produce a las personas, por ser la causa ms frecuente de la amputaciones no traumticas de la extremidades inferiores, pues aumenta el riesgo de sufrir lesiones e infecciones en los pies al producir alteraciones en la sensibilidad que producen incapacidad para distinguir el fro, calor o incluso el dolor esto conlleva a la aparicin de heridas que pueden producir lceras y como generalmente estos pacientes tienen el riego vascular de la piernas disminuido hace que fcilmente se infecten, curen muy mal y si no son tratados a tiempo podran llevar a las amputaciones. Cuando se ven afectados los nervios que inervan a los msculos del pie estos pierden fuerza, no pueden mantener la forma ni la estructura normal del pie provocndose deformidades que en ocasiones o puede provocar desplazamientos en los huesos del propio pie y fracturas de los mismos; a esto se le conoce como pie de Charcot.

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c. neuropata autonmica
Puede afectar a cualquier rgano de nuestro cuerpo pero los ms frecuentes vienen resumidos en la siguiente tabla:

sntomas de neuropata autonmica Sistema Cardiovascular Sntomas Palidez Mareo Cansancio Desmayos Estreimiento Incontinencia Fecal Diarrea Nauseas y vmitos Incontinencia Urinaria Disfuncin Erctil Eyaculacin retrgrada Falta de lubricacin Infecciones urinarias Alteraciones en el sudor Sofocos, etc

Gastrointestinal

Genitourinario

Dermatolgico

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estmago Se puede presentar entre 5-12% de las personas con diabetes, es ms frecuente en las mujeres y causa la denominada Gastroparesia diabtica en la cual el estmago no se vaca normalmente, muchas veces esta complicacin no se diagnostica hasta que los sntomas son muy evidentes, pueden ser muy variados, como sensacin de plenitud, nauseas y vmitos, inestabilidad en el control de la glucemias con hipoglucemias despus de las comidas e hiperglucemias tardas.

intestino delgado Causa un alteracin del funcionamiento que generalmente se manifiesta con episodios de diarrea crnica incluso nocturna que alternan a veces con fases de estreimiento. intestino grueso Generalmente causan un estreimiento muy intenso que responde mal a los laxantes tradicionales y muchas veces debe de recurrirse a los enemas, se asocia muy frecuentemente al la neuropata autonmica cardiovascular.

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esfnter anal Se afectan los nervios de los msculos que controlan este esfnter y puede dar incontinencia que se ve agravada por el hecho de que se suele asociar a diarreas por afectacin del intestino delgado. aparato genitourinario Se conoce como vejiga neurgena se produce por afectacin de los nervios de la vejiga y no responden adecuadamente a los cambios de presin de la vejiga al llenarse y se vuelve difcil saber cuando hay que ir al bao o incluso puede causar fuga de orina accidental, al orinar tampoco se vaca completamente y siempre queda un residuo lo que facilita las infecciones urinarias de repeticin. funcin sexual En varones la afectacin de los nervios que intervienen en los mecanismos de la ereccin puede llevar a impedirla aunque generalmente se mantiene el deseo sexual, la aparicin suele ser lenta y progresiva. En las mujeres los nervios que afectan a la vagna pueden impedir que esta se ponga hmeda cuando desea mantener relaciones sexuales dificultando la penetracin asimismo tambin puede perder sensacin en toda la zona genital.

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sistema cardiovascular
Hipotensin postural. Normalmente nuestro sistema nervioso autnomo tiene unos receptores de presin en los vasos sanguneos que cuando funcionan normalmente permite que nuestra tensin arterial apenas se modifique cuando se cambia de postura. En algunas personas con esta forma de neuropata autonmica estos mecanismos les fallan y provocan distintos tipos de molestias en los cambios posturales, que van de simples mareos sobretodo al levantarse de la cama, hasta desvanecimientos repentinos con posibilidad de peligrosas cadas. Corazn. Si se afectan los nervios del corazn entonces el corazn late ms rpido y a diferentes velocidades, provocando arritmias, tambin produce abolicin o disminucin del dolor causado por las enfermedades coronarias y es una de las razones por las que tan frecuentemente se presentan infartos indoloros en pacientes con diabetes. Piel. Se suelen afectar los nervios que regulan la actividad de las glndulas sudorparas y esto puede dar sntomas de sequedad de piel y al faltar el sistema natural de hidratacin facilita las grietas y las posibles infecciones sobretodo en los pies, tambin puede provocar episodios recortados de sudoracin profusa frecuentemente nocturnos o durante las comidas. Hipoglucemias Desapercibidas. La neuropata autonmica puede influir en las respuestas de nuestro organismo al descenso de la glucemia y puede ser una de las causas de las hipoglucemias desapercibidas especialmente en aquellas personas con muchos aos de evolucin de la diabetes.

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diagnstico

Los pacientes pueden acudir al mdico porque presentan dolor o alteraciones de la sensibilidad de las piernas y de los pies, otras veces presentan vmitos, diarrea, estreimiento, mareos o incluso prdida brusca de conocimiento. Se puede diagnosticar con los sntomas mencionados en el apartado anterior y un examen fsico durante el cual su mdico puede comprobar con instrumentos muy sencillos la fuerza muscular, los reflejos, la sensacin vibratoria, trmica etc.

Un test rpido, muy sencillo para descartar la existencia de neuropata diabtica, que le deben de realizar al menos anualmente es el test de los monofilamentos que consiste en un simple monofilamento de nylon que antes de doblarse proporciona una fuerza de 10 gramos y si no se percibe cuando nos tocan en varia zonas del pie ello traducira que se ha perdido o ha disminuido la percepcin sensitiva y habr que extremar precauciones pues esto aumenta mucho el riesgo de lceras y problemas en los pies.

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Tambin existen una variedad de test que se pueden realizar, algunos son ms sofisticados como la electromiografa que es un test que registra la respuesta muscular a los impulsos elctricos, estudios de velocidad de conduccin para medir la velocidad de transmisin del impulso nervioso. La biotesiometra para medir y registrar la sensibilidad vibratoria.

Para diagnosticar neuropata autonmica se realizan, estudios de variabilidad del ritmo cardiaco, para ver como responde ante la respiracin profunda y a variaciones de la postura y en la tensin arterial, estudios de vaciamiento gstrico, registro de contraccin gstrica en el cual se registran las contracciones del estmago de manera similar que cuando se hace un electrocardiograma para el corazn etc. Estos estudios junto con las observaciones clnicas de su mdico, confirmarn el diagnostico descartando que el origen de sus sntomas puedan ser de otra causa diferente.

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tratamiento

Se sigue investigando para descubrir nuevos tratamientos que restablezcan la funcin del sistema nervioso daada por la neuropata diabtica dado que hoy todava no hay una cura para recuperar la funcin de los nervios daados mientras tanto si tenemos medidas y ciertos frmacos para controlar los sntomas y evitar el dolor. No existe ningn tratamiento mgico que funcione con todas las personas, as pues el tratamiento tiene que ser individualizado dependiendo del tipo de neuropata, la intensidad, la localizacin del dolor y las caractersticas personales de cada persona. Al no existir un tratamiento de este tipo de dolor que sea perfecto, su mdico le ha de explicar claramente las limitaciones del tratamiento y que muchas veces el alivio va a ser parcial, esto ayudar a crear un clima de confianza al no generar falsas expectativas. Adems se debe explicar que generalmente la dosificacin es individual y progresiva, no alcanzando las dosis eficaces hasta transcurridas varias semanas, por lo que se debe de esperar como norma un mes para cambiar un frmaco por ineficaz. Como se ha demostrado muchas veces el lograr un adecuado control de la diabetes y sobretodo la estabilizacin de las glucemias puede hacer que mejoren o disminuyan los sntomas causados por la neuropata.

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a. tratamientos de la neuropata sensitiva

Adems de las estabilizacin y optimizacin del control mencionados anteriormente en este caso es primordial que vaya acompaada de un exquisito cuidado podolgico dirigido a proteger el pie insensible de sufrir lesiones. Los principales tratamientos existentes se resumen en la siguiente tabla:

frmacos tiles en la neuropata diabtica Antidepresivos Tricclicos: Amitriptilina e Impramina Velataxina Duloxetina* Antiepilpticos Gabapentina Topiramato Valproato Opiceos Pregabalina* Tramadol Otros Oxicodna, etc. Capsaicina crema Mexiliteno Ac alfa lipico
* nicas aprobadas con la indicacin especifica de tratamientos en Neuropata Diabtica

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Existen medicamentos para aliviar el dolor, reducir el ardor, el entumecimiento y el hormigueo. Algunos son conocidos por su uso para tratar otras patologas, pero tambin ayudan a tratar las relacionadas con el dao de sistema nervioso. Dolor > Analgsicos Depresin > Antidepresivos Crisis convulsivas > Anticonvulsivantes Tratamientos locales: la Capsaicina se aplica en forma de crema, y en casos leves de neuropata puede aliviar la sensacin de dolor y calor. Puede presentar algunas molestias locales que suelen disminuir con el tiempo de aplicacin. analgsicos Se puede utilizar Aspirina, antinflamatorios como el ibuprofeno que tienen una eficacia limitada. Los opiceos se deben de evitar en lo posible por sus efectos secundarios, sobre todo porque causan dependencia a largo plazo. antidepresivos Sobretodo de la familia de los antidepresivos tricclicos como la Imipramina, Amitriptilina se vienen utilizando muchos aos y alivian el dolor en algunos casos el beneficio podra ser por variaciones en el umbral de percepcin del dolor pero no esta relacionado con la mejora de la depresin. Otros antidepresivos utilizados son Duloxetina, Venlafaxina, etc. Actan sobre los niveles de unas sustancias hormonales (serotonina y norepinefrina) que se cree que estn relacionadas con el dolor.

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anticonvulsivantes y opiceos Se usaron mucho desde hace aos la Carbamazepina y la Fenitona con relativo xito, pero se han abandonando por su toxicidad y efectos secundarios. Ms recientemente se comenz a utilizar la Gabapentina, que destaca por tolerar muy bien las dosis altas, siendo bastante eficaz reduciendo calambres y hormigueos. La Pregabalina es una sustancia del mismo tipo que puede mejorar tambin el dolor neuroptico en algunos pacientes. Acta bloqueando un receptor en las clulas nerviosas afectas. El Topiramato es un opiceo suave tambin utilizado. Tiene la ventaja de promover la prdida de peso. Los opiceos ms fuertes slo se utilizan en casos extremos y generalmente en pacientes remitidos a una Unidad del Dolor. No hay estudios comparando la eficacia de unos y otros, ni sobre asociaciones de estos frmacos, aunque cuando los haya, podran constituir el tratamiento del futuro inmediato hasta que se disponga de tratamiento etiolgicos, es decir, que vayan dirigidos a la causa que produce la neuropata. medidas no farmacolgicas Tcnicas de estimulacin no invasiva o estimulacin con alto voltaje galvnico, acupuntura etc. pueden se tiles en algunos casos para aliviar el dolor, as que aunque en realidad respondan pocos casos a estos tratamientos, la mayora de los especialistas tampoco los desaconsejan.

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b. tratamientos de la neuropata autonmica

gastroparesia Es muy difcil de tratar pero puede aliviarse con una serie de medidas. En primer lugar debe de eliminarse de la dieta todas las verduras con alto contenido en fibra, incluso es preferible comer la protena en purs o trituradas, beber al menos 2 vasos de agua en cada comida. La mayora de las veces estas medidas deben de ir acompaadas de medidas farmacolgicas como metoclopramida, eritromicina, domperidona o una mezcla de ellos. Recientemente se han obtenido algunos buenos resultados con inyecciones de anlogos de la somatostatina como el Octeotride y Lanreotide. En raros casos se tiene que llegar a la ciruga para hacer una yeyunostoma e implantar una sonda de alimentacin o ms recientemente para implantacin de una especia de marcapasos gstrico que provoca las contracciones y el vaciamiento gstrico. hipotensin postural En primer lugar medidas fsicas como levantarse lentamente, mover las piernas antes de levantarse pueden mejorar los mareos y la sensacin de desvanecimiento en los cambios posturales. Otros casos puede ayudar la utilizacin de medias elsticas o medidas como incrementar el consumo de sal en las comidas y en casos excepcionales la utilizacin de frmacos como la fludrocortisona que es una hormona que ayuda a retener sodio.

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vejiga neurgena El tratamiento inicial consiste en recordar orinar cada 3-4 horas, ayudarse con una presin mecnica con las manos en el bajo vientre para ayudar a reducir la cantidad de orina que queda en la vejiga despus de la miccin y as reducir las posibilidades de infecciones urinarias. Rara vez se precisa de algn frmaco que ayuda a contraerse y mantener la vejiga vaca como la urocolina. intestino delgado La mayora de las veces como hemos dicho se trata de diarreas que pueden alternar con fases de estreimiento y suelen responder bien a tratamientos habituales con difenoxilato, loperamida etc. Otras veces cuando no responden a estos se puede utilizar antibiticos de amplio espectro como las tetraciclinas. piel Utilizacin diaria de cremas hidratantes, sobretodo en las extremidades inferiores, para evitar la sequedad de la piel que podra producir grietas y favorecer las lceras. Adems de tratar a tiempo y adecuadamente las infecciones por hongos en las uas y pies.

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disfuncin sexual En el hombre se suelen emplear los conocidos inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo vardenafilo) con bastante xito en general aunque la respuesta puede variar. Otros mtodos menos utilizados pero que pueden resultar tiles en aquellos pacientes en que no se puedan utilizar los anteriores frmacos son los mtodos mecnicos con aparatos de vaco, la inyeccin de substancias vasoactivas (fentolamina, prostaglandinas, papaverina y muy rara vez se utiliza ciruga para implantacin de prtesis inflables. En las mujeres que presentan disfuncin sexual, el papel que juega la neuropata diabtica es menos claro, en ocasiones cuando lo que existe es una dificultad para mantener relaciones por la falta de lubricacin vaginal, el uso de cremas lubrificantes puede ayudar a mitigar el problema.

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hipoglucemias desapercibidas Muy difciles de tratar pero se puede mejorar si se toman una serie de medidas como: a. Modificar la terapia insulnica para tratar de evitar las hipoglucemias, sobretodo aquellos episodios con glucemias por debajo de 54 mg% nivel por debajo del cual se ha visto que es cuando ms se deterioran los sistemas de contraregulacin. b. Utilizacin de bombas de insulina, pues al no utilizar insulinas lentas, se ha visto que se disminuye el nmero y la gravedad de las hipoglucemias. c. Monitorizacin continua de la glucemia. En la actualidad los existentes son sistemas semi-invasivos que miden la glucemia en lquido intersticial, tienen una aceptable fiabilidad pero su uso est an muy restringido por los elevados costes que conlleva la utilizacin del sistema. Suponemos que como sucede con el resto de los productos tecnolgicos, los costes se irn reduciendo a la vez que se vayan comercializando nuevos sistemas, lo que convertir en historia pasada una complicacin que produca grandes limitaciones y una reduccin muy importante de la calidad de vida.

2010 Dr. Ramiro Antua de Alaiz

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