BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Tujuan dari perawatan Ortodonti adalah untuk mendapatkan suatu estetik yang baik, keteraturan posisi gigi, oklusi yang bebas dari disharmoni oklusal, dan keharmonisan gigi geligi dengan jaringan periodontal, dan TMJ.1 Untuk memperoleh hal tersebut maka suatu kasus maloklusi perlu dipelajari secara mendalam. Diastema adalah celah atau ruang yang terdapat antara gigi geligi yang dapat terjadi pada gigi geligi atas dan bawah. Suatu keadaan dengan diastema yang banyak (diastema multipel) dapat disebabkan oleh beberapa faktor etiologi.1 Perlekatan frenulum tinggi pada bibir atas terjadi pada permukaan labial antara insisivus sentralis maksila, adanya perlekatan ini berakibat timbulnya gingivitis dan diastema sentral1. Perlekatan frenulum tinggi pada area insisivus sentralis maksila ini lebih banyak insidensinya dibanding pada mandibula baik pada sisi labial maupun lingualnya.2 Frenulum yang terletak di sebelah anterior insisivus atas disebut frenulum labialis superior. Perlekatan frenulum tinggi terjadi karena pada saat pertumbuhan dan perkembangan gigi dan rahang tidak ikuti migrasi perlekatan frenulum kearah apikal3. Adanya abnormalitas ini menyebabkan pemisahan yang ekstrim dari gigi-gigi insisivus sentral, di samping itu membuat gingiva mudah terekoyak sehingga terjadi iritasi yang berkelanjutan yang menyebabkan kerusakan jaringan periodontal. Perlekatan frenulum tinggi akan menghalangi proses pembersihan gigi, mengganggu pemakaian protesa gigi dan menghalangi pergerakan alat ortodonsi. Banyaknya dampak negatif yang muncul dengan adanya perlekatan frenulum tinggi menjadi dasar untuk dilakukan perawatan. Perawatan frenulum tinggi di atasi dengan pemotongan frenulum (frenotomi) atau dengan membuang seluruh bagian dari frenulum (frenektomi).2

1.2 Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan diastema sentral? 2. Apa saja etiologi diastema sentral? 3. Apa saja dampak dari disatema sentral? 4. Apa yang dimaksud dengan frenektomi? 5. Apa Indikasi dan Kontraindikasi frenektomi? 6. Bagaimana tatalaksana dari frenektomi? 7. Apa medikamentosa pada frenektomi? 8. Apa saja instruksi kepada pasien pasca frenektomi? 9. Apa komplikasi dari frenektomi? 10. Bagaimana prognosis diastema sentral?

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi diastema sentral Diastema sentral adalah suatu ruang yang terdapat diantara gigi-gigi insisif sentral atas dengan ciri khas yaitu berupa celah yang terdapat diantara insisif sentral rahang atas.3

2.2 Etiologi diastema sentral Etiologi diastema sentral yang terjadi pada rahang atas bisa disebabkan oleh:4,5,6 Ukuran gigi insisif lateral kecil Rotasi dari gigi insisif Perlekatan frenulum yang abnormal Gigi supernumerary di median line Kehilangan gigi insisif lateral secara kongenital Diastema pada saat pertumbuhan normal Penutupan median line yang tidak sempurna Defisiensi struktur gigi Migrasi gigi anterior Kebiasaan buruk Genetik Frenulum labialis rendah dan tebal

2.3 Dampak disatema sentral Dampak diastea sentral, yaitu:1,7 Estetik jelek, mengganggu penampilan Fonetik menjadi tidak jelas Menghalangi proses pembersihan gigi Menghalangi pergerakan alat orthodontik Mengganggu estetik Mengganggu pemakaian protesa gigi Pemisahan yang ekstrim dari gigi-gigi insisivus sentral

Terjadinya ginggivitis

2.4 Definisi frenektomi Frenectomy adalah pembuangan keseluruhan dari frenulum, termasuk perlekatan pada tulang dan bisa dilakukan untuk koreksi dari diastema abnormal dianatara insicive central.8

2.5 Indikasi dan Kontraindikasi frenektomi Indikasi frenektomi, yaitu:7,9,10 Perlekatan frenulum yang tinggi yang memperhebat inflamasi gingiva dan poket Diastema sentralis Papila yang gepeng dengan frenulum melekat pada gingival margin, yang menyebabkan resesi gingiva & gangguan pada pemeliharaan OH. Frenulum abnormal dengan perlekatan gingiva yang kurang adekuat & vestibulum terlihat dangkal. Untuk kepentingan estetik Untuk membantu memelihara dan memperbaiki OH Untuk menurunkankan resiko kerusakan jaringan periodontal Untuk menghindari terjadinya relaps (diastema central) pasca perawatan ortodonti

Kontraindikasi frenektomi, yaitu:7 Pasien memiliki riwayat penyakit sistemik (ex: DM, hemofilia, dll) Psikologis pasien tidak mendukung (takut, cemas)

2.6 Tatalaksana dari frenektomi 2.6.1 Anamnesa11 Tahap 1: Tahap perkenalan Nama pasien Jenis kelamin Tanggal lahir Alamat No. telpon

Pekerjaan

Tahap 2 : Mendengarkan keluhan pasien Keluhan utama : sebab mengapa pasien datang ke drg Catat sesuai bahasa pasien

Tahap 3 : Tanya jawab berstruktur A. Riwayat medis Apakah pasien pernah dirawat di RS ? Apakah pasien pernah operasi ? Apakah sedang mengonsumsi obat tertentu?

Apakah pernah mengalami perdarahan yg sukar sembuh ? Apakah ada alergi ?

B. Riwayat gigi-geligi Seberapa sering datang ke drg ? Pernahkan bermasalah pada perawatan sebelumnya ? Berapa kali menyikat gigi dalam sehari ?

C. Riwayat penyakit keluarga Apakah ada kemungkinan penyakit yang diturunkan ?

D. Riwayat sosial/kebiasaan Merokok, minum alkohol Kebiasaan buruk (menghisap ibu jari)

2.6.2 Pemeriksaan Ekstraoral Pemeriksaan Klinis : Ekstra oral1,7 Jaringan sekitar kepala analisis bentuk muka bentuk kepala posisi rahang bibir pipi profil muka pasien, simetris / tidak simetris

Ada pembengkakan atau tidak Leher TMJ Limpadenopati

2.6.3 Pemeriksaan Intraoral Pemeriksaan Klinis : Intraoral 1 Kondisi oral hygene pasien Kondisi gigi geligi Kesehatan jaringan lunak ukuran lidah Oklusi lengkung rahang gerakan mandibula saat membuka dan menutup. Perlekatan frenulum labialis Blanche test

Pemeriksaan Klinis : Blanch Test Menarik frenulum labialis ke atas. Perhatikan papilla interdental di daerah palatal . Jika di daerah tersebut tampak pucat (ischemia), berarti diastema tersebut disebabkan oleh migrasi frenulum labialis ke arah palatum.7

2.6.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan sebelum dilakukan frenektomi, yaitu:12,13 Radiografi a. Panoramik b. Periapikal untuk mengetahui penyebab diastema sentral misalnya melihat bentukan frenulum yang abnormal

Radiografi Periapikal Gambaran rontgen foto perlekatan frenulum yang abnormal dengan gambaran septum V

Vital Sign : tekanan darah, nadi, respirasi, suhu badan dilakukan prabedah Pemeriksaan Darah :Pemeriksaan darah lengkap untuk memungkinkan penanganan prabedah dan pasca bedah yang tepat bagi pasien-pasien dgn kelainan sistemik.

2.6.5 Prosedur, teknik, alat frenektomi dan gambaran flap Prosedur Dasar Mempersiapkan kondisi kebersihan mulut meliputi tidakan Terapi Periodontal Fase Awal seperti scalling dan polishing.10 Teknik Frenectomy yang sering digunakan:6,10 Conventional (Classical) frenectomy Frenectomy dengan 2 hemostat Frenektomi Insisal Below the Clamp (IBC) Millers technique

V-Y Plasty Z Plasty Frenectomy dengan electrocautery

2.6.5.1 Teknik Frenektomy Conventional (Classical) Armamentarium:6,10 a. Hemostat b. Scalpel blade no. 15 c. Gauze sponges d. 4-0 black silk suture e. Suture pliers f. Scissors g. Periodontal pack (Ceo-pack) Prosedur frenektomi conventional, yaitu:10 1. Anastesi lokal 2% lignocaine dengan 1:80000 infiltrasi pada daerah vestibulum lateral kanan dan kiri, daerah palatinal pada daeran foramen insisivus 2. Desinfeksi dengan povidone iodine 3. Frenulum di jepit dengan hemostat pada bagian terdalam vestibulum 4. Insisi dibawah dan di bagian ujung permukaan hemostat sepanjang frenulum 5. Tepi insisi yang berbentuk diamond dijahit dengan silk suture 4-0 6. Ditutup dengan periodontal pack 7. Periodontal pack dan jahitan dilepas 1 minggu post operative 8. Follow-up selama 1 bulan

[Table/Fig-1]: Pre-operative papilla type of frenal attachment [Table/Fig-2]: Frenum held with hemostat [Table/Fig-3]: Frenum excised [Table/Fig-4]: Sutures placed [Table/Fig-5]: One month post-operative Frenektomi conventional dengan 2 haemostat: 6 1. Kasus karakteristik dari perlekatan frenulum labial maksila yang rendah, ortodontis merekomendasi untuk di buang

2. Margin superior & inferior dari frenulum dijepit dua hemostat bengkok.

3. Langkah awal eksisi dari frenulum dengan skapel kontak dengan permukaan posterior dari hemostat yang bawah

4. Langkah akhir dari eksisi frenulum, insisi dibelakang hemostat yang atas .

5.Lapangan pembedahan setelah frenektomi

6.Pembuangan jaringan hipertrofi di antara dan dibelakang gigi insisivus sentral

7. Jahitan pertama ditempatkan ditengah luka untuk memudahkan penjahitan selanjutnya

a. setelah penjahitan. b. gambaran klinis postoperative 3 bulan kemudian

Frenektomi conventional Insisal Below the Clamp (IBC)2 Untuk minimalisasi perdarahan pada pembedahan yang menggunakan scalpel. 1. Dengan menggunakan satu clamp yang dijepitkan sejajar bibir.

2. Modifikasi insisi pada IBC, Insisi dilakukan di sebelah bawah dan menempel sejajar klamp.

3. Penjahitan dilakukan segera setelah insisi pada daerah mucolabial fold dan mukosa bibir.

4. Pengambilan jaringan ikat frenulum dilakukan setelah penjahitan.

5. pengambilan dan pembersihan jaringan frenulum hingga pada daerah palatinal.

6. Pemasangan periodontal pack.

2.6.5.2 Millers technique Teknik untuk kasus diastema post-orthodontic Armamentarium :10 a. Hemostat b. Scalpel blade no. 15 c. Gauze sponges d. 5-0 black silk suture e. Suture pliers f. Scissors g. Periodontal pack (Ceo-pack)

Prosedur frenektomi dengan Millers technique 1. Anstesi lokal 2% lignocaine dengan 1:80000 infiltrasi pada daerah vestibulum lateral kanan dan kiri, daerah palatinal pada daeran foramen insisivus 2. Desinfeksi dengan povidone iodine 3. Frenulum di jepit dengan hemostat pada bagian terdalam vestibulum 4. Insisi membentuk garis horizontal ujung permukaan hemostat sepanjang frenulum 5. Tepi insisi yang berbentuk garis dijahit dengan silk suture 5-0 6. Ditutup dengan periodontal pack 7. Periodontal pack dan jahitan dilepas 1 minggu post operative 8. Follow-up selama 1 bulan

[Table/Fig-6]: Pre-operative attached type of frenal attachment [Table/Fig-7]: Frenum excised [Table/Fig-8]: Lateral pedicle graft obtained [Table/Fig-9]: Graft sutured across the midline [Table/Fig-10]: 2 weeks post-operative

2.6.5.3 Teknik Frenektomi Z-plasty10 Teknik untuk dimana terjadi hipertropi , insisor diastema, vestibulum yang rendah Armamentarium : a. Hemostat b. Scalpel blade no. 15 c. Gauze sponges d. 5-0 vicryl suture e. Suture pliers f. Scissors g. Periodontal pack (Ceo-pack) Prosedur frenektomi Z-Plasty 1. Anstesi lokal 2% lignocaine dengan 1:80000 infiltrasi pada daerah vestibulum lateral kanan dan kiri, daerah palatinal pada daeran foramen insisivus 2. Desinfeksi dengan povidone iodine 3. Frenulum di jepit dengan hemostat pada bagian terdalam vestibulum 4. Insisi membentuk huruf Z dengan sudut 60/30 /45 5. Tepi insisi yang berbentuk Z dijahit dengan vicryl suture 5-0 6. Ditutup dengan periodontal pack 7. Periodontal pack dan jahitan dilepas 1 minggu post operative 8. Follow-up selama 1 bulan

[Table/Fig-11]: Pre-operative attached type of frenal attachment [Table/Fig-12]: Incision given through the frenum [Table/Fig-13]: Incision given at both ends of the frenum to obtain 2 triangular flaps [Table/Fig-14]: Flaps transposed across the midline sutured in the form of Z [Table/Fig-15]: 1 month post-operative

2.6.5.4 Frenektomi V-Y Plasty10 Teknik untuk frenulum dengan lokasi tegangan panjang (frenulum bukalis) Armamentarium : a. Hemostat b. Scalpel blade no. 15 c. Gauze sponges d. 4-0 silk suture e. Suture pliers f. Scissors g. Periodontal pack (Ceo-pack) Prosedur V-Y Plasty 1. Anstesi lokal 2% lignocaine dengan 1:80000 infiltrasi pada daerah vestibulum lateral kanan dan kiri, daerah palatinal pada daeran foramen insisivus 2. Desinfeksi dengan povidone iodine 3. Frenulum di jepit dengan hemostat pada bagian terdalam vestibulum 4. Insisi membentuk huruf V pada frenulum bagian attacment (daerah gingiva) dan huruf Y pada bagian labial 5. Tepi insisi yang berbentuk V-Y dijahit dengan silk suture 4-0 6. Ditutup dengan periodontal pack 7. Periodontal pack dan jahitan dilepas 1 minggu post operative 8. Follow-up selama 1 bulan

[Table/Fig-16]: Pre-operative papilla type of frenal attachment [Table/Fig-17]: Frenum held with hemostat [Table/Fig-18]: Frenum incised by V-shaped incision [Table/Fig-19]: V-shaped incision sutured in the form of Y [Table/Fig-20]: 1 month post operative 2.6.5.5 Electro Surgery10 Teknik untuk pasien yang dengan Bleeding disorder, hemostasis, jika menggunakan teknik konvensional berisiko pendarahan Armamentarium : a. Electrocautery dengan loop electrode b. Hemostat

Prosedur frenektomi Electro Surgery 1. Anastesi lokal 2% lignocaine dengan 1:80000 infiltrasi pada daerah vestibulum lateral kanan dan kiri, daerah palatinal pada daeran foramen insisivus 2. Desinfeksi dengan povidone iodine 3. Frenulum di jepit dengan hemostat pada bagian terdalam vestibulum 4. Eksisi dengan Electrocautery dengan loop electrode 5. Tanpa dilakukakan penjahitan

[Table/Fig-21]: Pre-operative attached type of frenal attachment [Table/Fig-22]: Frenum held with hemostat and excised with a loop electrode [Table/Fig-23]: Excision of frenum completed with no requirement for suture placement [Table/Fig-24]: 1 month post operative

Pemeriksaan Post Operative Frenectomy10 Scar pada jaringan (estetik) Pendarahan Jahitan lepas atau tidak Perhatikan penggunaan jahitan yang resorbable atau tidak Tension pada luka Keluhan sakit Pembengkakan pada luka Terjadi infeksi

Perawatan Post Bedah3,4,14,15 Pemasangan ortodonti cekat

Pemasangan alat lepasan berupa pegas koil

Perawatan ortodonti lanjutan : Penggunaan retainer yang dianjurkan pada kasus diastema sentral yaitu fixed permanent retainer minimal 12 bulan Alternatif retainer lain bisa menggunakan Hawley retainer

Veneer

1. Diastema dengan lebar ruangan 1-2 mm Pada keadaan ini gigi tidak perlu dipreparasi, hanya dilakukan pengasaran email. Komposit diletakan pada bagian proksimal hingga ke permukaan fasial dan lingual tetapi cukup sampai developmental groove saja.

2. Diastema dengan lebar ruangan 2-3 mm Gigi dapat dipreparasi maupun tidak dipreparasi tetapi dilakukan veneering di fasial. Peletakan komposit di bagian proksimal sama seperti pada diastema yang kecil (Gambar 3). Selain itu terkadang juga diperlukan Esthetic Counturing (Recounturing) pada bagian distal permukaan fasial, untuk menciptakan ilusi agar gigi tidak terlihat terlalu lebar.

Diastema dengan lebar ruangan 4-3 mm Gigi dapat dipreparasi maupun tidak dipreparasi tetapi dilakukan full coverage veneer. Peletakan komposit dilakukan diatas daerah yang diperparasi (Gambar 5). Diperlukan Esthetic Counturing (Recounturing) pada bagian distal permukaan fasial, untuk menciptakan ilusi agar gigi terlihat tidak terlalu lebar.

Restorative dengan light cure composit Prosthetic dengan porcelain fused to metal

2.7 Medikamentosa pada frenektomi Medikamentosa yang dapat diberikan kepada pasien pasca frenektomi, yaitu:7,16 Amoxicillin 500 mg 3x1 selama 5 hari Kalium diklofenak (analgesik-antiinflamasi) 50 mg 2x1 selama 3-5 hari Obat kumur antiseptik (povidone iodine 1%) 2x1 Obat kumur Chlorhexidine Gluconate 0,12% selama 3 minggu ke depan (untuk kontrol plak

2.8 Instruksi kepada pasien pasca frenektomi Instruksi yang diberikan kepada pasien pasca frenektomi: 7,17 Minum obat yang telah diresepkan secara teratur. Jangan berkumur terlalu sering. Jangan menyentuh area post-frenektomi dengan menggunakan tangan atau lidah. Pasien disarankan mengkonsumsi makanan lunak Pasien harus selalu menjaga OH Melakukan kontrol setelah pembedahan / apabila ada keluhan.

2.9 Komplikasi dari frenektomi Komplikasi yang mungkin terjadi pada frenektomi7 Infeksi pasca pembedahan Bleeding, swelling, dan pain Facial discoloration Sensitivitas gigi terhadap makanan panas, dingin, manis, asam Reaksi alergi

2.10

Prognosis

Faktor yg sangat berpengaruh terhadap keberhasilan penutupan diastema adalah menghilangkan faktor etiologinya Pada diastema yang disebabkan oleh frenulum labialis yang abnormal perlu dilakukan tindakan bedah (frenektomi) karena dapat mencegah terjadinya relaps diastema setelah perawatan Ortodonti1

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan 3.2 Saran

Daftar Pustaka

1. Jazaldi, Fadli., Purbiati, Mariati. Perawatan Kasus Diastema Mulitipel Secara Multidisiplin (laporan kasus). Indonesian Journal of Dentistry. 2008; 15 (3):212-225 2. Suryono. Incision Below The Clamp Sebagai Modifikasi Teknik Insisi Pada Frenektomi untuk Minimalisasi Perdarahan. Bagian Periodonsia. Fakultas Kedokteran Gigi. Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta. 2011. Vol.18/2, pp.187.190. 3. Jazaldi F dan Maria Purbiati. Perawatan Kasus Diastema Multipel secara Multidisiplin. Indonesian Journal of Dentistry. Jakarta. 2008. 15 (3) : hal 212-225 4. Bishara SE. Textbook of orthodontics. Philadelphia: W.B. Saunders Company;2001 5. Proffit WR, Fields HW. Contemporary orthodontics. 3rd ed. St Louis, Missouri:Mosby, Inc.; 2000. 6. Isnandar. Frenektomi. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Medan. Indonesia. 2011. 7. Suproyo, Hartati. Penatalaksanaan Penyakit Jaringan Periodontal Edisi 2. Yogyakarta: Kanwa Publisher. 2009. 8. Carranza Jr, Newman G.M. Clinical Periodontology. 9th ed. W.B Saunders Company. Philadelphia. 2002. p : 112-113. 9. Devishree, Sheela Kumar et al, Frenectomy : A Review With The Reports of Surgical Technique. Journal of Clinical & Diagnostic Research. 2012; 6(9) : 1587-1592 10. Gujari SK, Devishree, P.V. Shubhashini. Frenectomy : A Review with the Reports of Surgical Techniques. Journal of Clinical and Diagnostic Research 2012; 6(9): 1587-1592 11. Birnbaum Warren dan Stephen M Dunne. Diagnosis Kelainan Dalam Mulut. EGC. Jakarta. 2010. hal 6-14 12. Pie-Sanchez, J, Espana-Tost, AJ. Comparative Study of Upper Lip Frenectomy with The CO2 Laser Versus The Er, Cr: YSGG laser . Journal section: Oral Surgery Med Oral Patol Oral Cir Bucal. Barcelona. Spanyol. 2012;17(2):228-32. 13. Beebe, Richard., Jefrey, Myer. Professional Paramedic Trauma Care & EMS Operation. Vol III. Delmar Cengage Learning United. United Stated of Amerika. 2012

14. Alam, MK. The Multidisciplinary management of median diastema. Bangladesh Journal of Medical Science 2010 ; 9(4) : 234-237 15. Albers HF. Tooth-Colored Restoratives-Principles and technique, BC Decker Inc, Hamilton, London 2002 : 237-73 16. Sowniya, Nettem et al. Frenectomy to Free Buried Implans. Departement of Periodontalogy and Oral Implantology. India. IJDA. 2010; 3(2) 17. Bakar, Abu. Kedokteran Gigi Klinis. Yogyakarta: Penerbit Quantum Sinergis Media. 2012.