SEKOLAH MENENGAH AGAMA NILAI

71800 NILAI, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS.

TEL: 06-799 1826

FAKS: 06-799 6931

UNIT DISIPLIN
BORANG ADUAN/ SALAH LAKU PELAJAR
Nama

Tingkatan

Mengaku dan memahami dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari manamana pihak telah melakukan/ menyaksikan/ bersubahat/ mengetahui salahlaku
seperti di bawah:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Kes
:_______________________________________________________________________
Tindakan
:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Saya juga memahami segala pengakuan dan keterangan saya ini adalah benar dan
betul serta sedia menerima sebarang tindakan dan hukuman jika terdapat sebarang
penipuan dalam kes ini.

________________ _
Tandatangan pelajar
Pegawai Penyiasat
Tarikh siasatan

_______________________
__________________________
Tandatangan Saksi Soalsiasat
Tandatangan

Kesalahan

: Pertama/ Kedua/ Ketiga

Sila Rujuk

:Lembaga Disiplin Sekolah

:Kaunselor