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TEP
Predisposio ao tromboembolismo:
Tabela 1 Factores de risco para tromboembolismo venoso (TEV) (segundo a British Thoracic Society) Factores Major (risco relativo de 5-20): Cirurgia Com profilaxia o risco relativo muito Cirurgia abdominal ou plvica mais baixo Substituio do joelho Cuidados intensivos ps operatrios Obstetrcia Risco maior em multparas e pr Gravidez tardia eclmpsia Cesariana Pruerprio Membros inferiores Fractura Veias varicosas Neoplasias O risco de encontrar um cancro 6-12 Abdominal/plvico meses apso 1 episdio de TEV 7 Avanado/metasttico 12%, principalmente naqueles sem factores de risco identificados. Deve-se pesquisar cancro oculto nos TEV idiopaticos quando h suspeita clnica, no Rx ou em exames sanguneos de rotina. Mobilidade reduzida Hospitalizaes Cuidados institucionais Outros Tromboembolismo venoso anterior Factores de risco minor Cardiovascular D. cardaca congnita ICC Hipertenso Trombose venosa superficial Cateter venoso central Estrognios Principalmente com os de 3 gerao. Contraceptivos orais Terapia de substituio hormonal Trombofilas Mutao do factor V de Leiden e Aparecem em 25-50% dos pacientes (hereditrias ou do gene da protrombina (mais com TEV. As mutaes do factor V de adquiridas) Leiden esto em 5% da populao e em frequentes) 20% dos que tm TEV. importante Sndrome antifosfolipdico testlos em: pacientes com menos de Mutaes de prot. C e S 50 anos e EP recorrente, TEV sintomtico em vrios membros da famlia em mais de 1 gerao. Outros O risco aumenta exponencialmente Idade com a idade. O tabagismo ainda no se Tabagismo Viagens de longa distncias confirmou ser f. risco. As viagens esto associadas a um risco aumentado de 2sedentrias 4. DPOC * como: d. inflamatria intestinal, s. Incapacidade neurolgica nefrtico, hemoglobinuria paroxstica Neoplasia oculta nocturna, doena de Behet. Obesidade Outras doenas*

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Apenas uma minoria dos factores que predispes so identificados no decorrer da investigao clnica. Incidncia na populao: 60-70 casos/100.000

1/2

1/2 TEV em Hospital Tx Mortalidade: 6-15%*

Idioptica

F. risco identificado

7% na 1 semana *Factores de pior prognstico contam com: EP major, ICC, e TVP prvia.

13% no 1 ms

18% em 3 meses

Fisiopatologia:
Embolizao de trombos venosos para a circulao arterial pulmonar ou para a circulao arterial sistmica atravs de um buraco oval persistente ou comunicao interauricular (embolia paradoxal). 50% dos pacientes com TVP das veias proximais da perna ou da regiao plvica apresentam TEP que geralmente assintomtico As veias da regio sural tm menor probabilidade de TEP mas so a causa mais comum de embolia paradoxal. O uso de cateteres venosos centrais, pacemakers e desfibriladores cardacos internos est a comear a ser associado a um maior nmero de TVP dos membros superiores. Efeitos do TEP: 1. Elevao da resistncia vascular pulmonar (pela obstruo ou secreo de agentes neurohumorais pelas plaquetas) 2. Reduo da troca gasosa (pelo aumento do espao morto causado pela obstruo, hipoxmia causada pela hipoventilao de certas reas do pulmo, shunt direitaesquerda e diminuio da transferncia de CO por causa da perda de superfcie para trocas gasosas) 3. Hiperventilao alveolar (estimulao reflexa de receptores irritantes)

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4. Aumento da resistncia das vias respiratrias (constrio das vias respiratrias distais aos brnquios) 5. Diminuio da complacncia pulmonar (devido ao edema pulmonar, hemorragia pulmonar e perda do surfactante) Disfuno ventrcular direita: Causada pelo aumento da resistncia vascular pulmonar, que leva ao aumento da tenso na parede do VD conduzindo a uma dilatao e disfuno ventricular direita. H projeco do septo interventrcular para o ventrculo esquerdo havendo compresso deste. Tambm pode haver compresso da artria coronria direita e enfarte isqumico do VD. A compresso do VE pode levar diminuio do Dbito Cardaco (DC) e hipotenso podendo haver colapso circulatrio e morte. A presena de uma disfuno do VD num ecocargiograma duplica a taxa de mortalidade ao fim de 3 meses.

Diagnstico:
Deve-se estar atento a factores de risco familiares e hx pregressa de TVP. Pode-se usar o esquema de classificaes de Wells para ver a probabilidade de estramos perante um TEP. Pontos 3 3 1,5 1,5 1,5 1 1

Sinais ou sintomas de TVP (edema na pernaou dor palpao das veias profundas) Se diagnstico alternativo menos provvel que EP FC>100bpm Imobilizao ou cirurgia nas ltimas 4 semanas TVP/EP anteriores Hemoptise Cncro (em tratamento, tratado at 6 meses atrs ou paliativo) <2 pontos risco baixo 2-6 pontos - risco moderado >6 pontos risco elevado Se der menos que 4 pontos a probabilidade de ser EP apenas 8%

Todos os pacientes compossibilidade de EP devem fazer o clculo da probabilidade e devese fazer sempres explicaes clnicas alternativas na apresentao do paciente. Sndromes clnicos: EP massiva: hipotenso arterial sistmica e tromboembolia anatomicamente difusa. O tratamento primrio visa a tromblise ou embolectomia, aumentando a possibilidade de sobrevida. EP moderada a extensa: hipocinsia do VD no ecocardiograma e presso arterial normal. A terapia controversa: os pacientes podem beneficiar da tromblise ou embolectomia em vez da anticoagulao isolada. EP leve a moderada: funo do VD e e presso arterial normais. O prognstico bom com qualquer tipo de anticoagulao adequada.

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Enfarte pulmonar: Se estiver presente indica EP leve, mas do tipo doloroso, pois fica perto dos nervos pleurais por ser um trombo pequeno que se aloja periferia. Mas tambm pode ocorrer um tombo mais central dar os mesmos efeitos. EP no trombticas: no devem ser esquecidas as embolias gordas aps trauma sseo, a embolia tumoral, gasosa e de liquido amnitico. preciso ter em conta que muitas anomalias no exame clnico tm muito pouca probabilidade de confirmar um diagnstico de EP, mesmo a TVP e a dificuldade respiratria so baixos preditores de EP. Sinais ou sintomas: Dispneia sintoma mais frequente de EP Taquipneia sinal mais frequente de EP Se EP macio: dispneia, sncope, hipotenso e cianose Se EP leve: dor pleurtica, tosse, hemoptise Nos individuos jovens e anteriormente saudveis os simtomas podem ser muito discretos mesmo na presena de um TEP de grande tamanho. Podem manifestar apenas dispneia de esforos moderados. s vezes apresentam bradicardia paradoxal. Diagnstico diferencial: Sndrome coronria aguda, incluindo angina instvel e EAM Pneumonia, bronquite, crise de asma, DPOC ICC Pericardte Pleuris, costocondrite e outros desconfortos musculo-esquelticos. Fracturas de costelas, pneumotrax Hipertenso pulmonar primria Ansiedade

Muitas vezes na presena de dispneia, dor torcia e cintigrafia anormal, afirma-se TEP e mais tarde aparece uma pneumonia na Rx. Por outro lado, tambem acontece haverem causas comcomitantes do TEP, sendo essas tratadas. Mas como o TEP continua l os sintomas no melhoram. Os exames de iamgiologia devem ser feitos at 1h aps uma EP macia e at 24h numa EP no massiva. Mtodos no radiolgicos de diagnstico: ELISA do d-dmero: costuma estar elevado (>500ng/ml) em mais de 90% dos casos de TEP, reflectindo a degradao da fibrina pela plasmina e indicando tromblise endgena. Este ensaio no especfico e por isso no til em pacientes que j no esto hospitalizados. Os nveis tambem aumentam em pacientes com EAM, sepsis ou outras doenas sistmicas. Tem

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uma elevada sensibilidade (87-98%) e um elevado valor preditivo negativo, sendo que ajuda muito na excluso de TEP. O d-dmero s deve ser considerado aps calcular a probabilidade clnica. Gasimetria arterial: no tem utilidade diagnstica em TEP, embora a PO2 e PCO2 diminuam. ECG: Taquicardia sinusal, Fibrilao aurcular de incio recente Onda S em D1 Onda Q em D3 Onda T invertida em D3 Eixo QRS >90o Inverso das ondas T de V1 a V4 muito frequente mas pouco mencionado

Mtodos radiolgicos de diagnstico: Rx Trax: Se normal ou quase normal em paciente dispneico, sugere TEP. Sinal de Westermark (oligoemia focal hipovascularidade) -1 Cunha de Hampton (densidade perifrica em forma de cunha acima do diafragma) - 2 Sinal de Palla (aumento da artria descendente direita)

Ultrassonografia venosa: Faz-se porque 70% dos pacientes com EP tm TVP Se se confirmar TVP ento o TEP muito mais provvel

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Mesmo que no haja trombo presente nas veias profundas da perna, deve-se continuar com os exames do TEP pois o trombo pode ter embolizado do local (nota: mesmo com este teste negativo 1/3 dos pacientes apresenta um trombo aquando a angiografia pulmonar) Deve ser usado como teste inicial em pacientes com TVP clnica, teste inicial em pacientes para reduzir a necessidade de imagiologia pulmonar e aps testes imagiolgicos pulmonares inconclusivos Se der positivo no h necessidade de mais testes Se der negativo no exclui o EP excepto em pacientes com baixa probabilidade sem factores de risco major.

TC trax: Faz-se com contraste (100ml de contraste, com velocidade de 3-4ml/s na veia antecubital) Est a substituir a cintigrafia pulmonar Detecta de maneira eficaz trombos centrais de grande tamanho Os novos tomgrafos so capazes de ir at artrias de 5 ordem Tambm til porque despista outros diagnsticos diferenciais no observveis no Rx como pneumonias, enfisema, fibrose pulmonar, massas pulmonares ou patologias articas.

Cintigrafia pulmonar de ventilao/perfuso: Injecta-se albumina marcada radioactivamente numa veia e ficam retidos na trama vascula pulmonar Se houver defeitos na cintigrafia, revela-se ausncia ou diminuio do fluxo sanguneo devido EP. Inala-se tambem gases marcados radioactivamente que melhoram a specificidade da cintigrafia de perfuso, sendo que cintigrafias de ventilao anormais apontam para outras causa possveis de diagnstico que no a EP aguda. Uma cintigrafia com alta probabilidade de EP aquela que tem 2 ou mais defeitossegmentares de perfuso na presena de ventilao normal. O diagnostico de EP improvvel com cintigrafias normais mas cerca de 90% em pacientes com cintigrafias de elevada probabilidade. No entanto, na maioria dos pacientes as cintigrafias no fornecem diagnstico e menos de metade dos pacientes com EP confirmada possuem cintigrafia de elevada probabilidade.

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At 40% dos pacientes com elevada suspeita clnica de EP e cintigrafias de baixa probabilidade apresentam EP na angiografia

Ressonncia Magntica: Usa um agente (galodnio) que ao contrario dos contrastes usados na TC no nefrotxico. Tem resultados semelhantes TC Tambm avalia a funo do VD

Ecocardiograma: Mais de metade dos pacientes com EP tem ECC normais. Ajuda a identificar EP massivos Ajuda a excluir causas como EAM, tamponamento pericrdico, dissecao da aorta. Sinal de McConnell - Anormalidades de motilidade segmentar que preserva o pice do ventrculo direito, muito especfico de TEP Saber as alteraes do VD ajuda na estratificao do risco, prognstico e planeamento da terapia

Ultra-som transtorcico: Identifica hemorragias ou enfartes pulmonares focais, pois aparecem opacidades em forma de crescendo, particularmente em pacientes com dor pleurtica No muito usada

Modalidades diagnsticas invasivas: Angiografia pulmonar tomogrfica computorizada: o exame mais especfico para EP Pode detectar mbolos at 1-2 mm Para diagnstico deve-se observar um defeito de enchimento em mais de uma incidencia Observa-se: ocluso abrupta dos vasos, avascularidade segmentar, fase arterial prolongada com enchimento lento, vasos perifricos turtuosos ou afunilados A TC est a substituir a angiografia por ser menos invasiva, logo s se faz angiografia em: pacientes com TC tecnicamente iandequada, quando o tomografo muito antigo e no obtem imagem das artrias de 4 e 5 ordem e em pacientes que sero submetidos a intervenes como embolectomia por catter ou tromblise dirigida por catter Um paciente com uma APTC negativa de boa qualidade no necessita de mais investigao ou ou tratamento para EP

Flebografia por contraste: No se faz (substitui-se por ulta-sonografia venosa)

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Abordagem diagnstica:
Segundo o Harrison: Avaliao clnica e estimativa da probabilidade clnica

Paciente em ambulatrio ou num pronto-socorro

Paciente internado ou probabilidade bastante elevada

Probabilidade clnica baixa ou moderada

ELISA do dmero-D

Normal: interromper exames

Elevado

Exames Radiolgicos

Rins normais e ausncia de alergia ao contraste

Disfuno renal ou alergia ao contraste de eliminao renal

TC Torax

Cintigrafia Pulmonar

No-diagnstica

Ultra-sons dos membros inferiores TVP confirmada: TRATAR Normal ou no diagnstica

Arteriografia pulmonar

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Tratamento:
Terapia 1 dissoluo do cogulo por tromblise ou remoo da EP por trombectomia Preveno 2 anticoagulao por heparina ou varfarina ou a colocao de um filtro na veia cava inferior Estratificao do risco Imp. para definir a estratgia teraputica. Estratificao do risco

Normotenso + VD normal Preveno secundria

Normotenso + hipocinesia do VD Individualizar o tratamento

Hipotenso

Tratamento primrio

Apenas Anticoagulao

Filtro na VCI

Anticoagulao + tromblise

Embolectomia: cateter/cirurgia

Alto risco quando h: instabilidade hemodinmica, disfuno ventricular direita ou elevao dos nveis de troponina devido a microenfartes do VD . A terapia primria faz-se neste grupo de pacientes. Baixo risco quando h: funo VD normal e estabilidade hemodinmica, logo, recorre-se a preveno secundria Terapia adjuvante: Alivio da dor AINES Oxigenoterapia Apoio psicolgico Dobutamina (inotrpico + e vasodilatador cardaco) para tratar a insuficincia cardaca direita e choque cardiognico Dar volume ter cuidado devido ao perigo de sobrecarga e dilatao do VD e consequente diminuio do dbito cardaco do VE.

Directrizes consensuais modificadas para o tratamento da embolia pulmonar 1. Tratar TVP e EP com nveis teraputicos de: Heparina no fracionada, Heparina SC ajustada ou HBPM durante 5 dias + sobrepor com anticoaguloterapia oral pelo menos 4-5 dias (mais tempo se: EP macia ou TVP iliofmoral grave).

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2. Pode-se comear com os dois medicamentos ao mesmo tempo e retirar a heparina ao 5-6 dia se o INR estiver teraputico h 2 dias consecutivos. 3. Tratar pacientes com factores de risco reversveis ou temporrios durante pelo menos 3 meses e os que tm o episdio pela primeira vez durante tempo indefenido. Ou seja, varfarina, com INR alvo de 2-3 durante 6 meses seguido de varfarina de baixa intenside com INR alvo de 1,5-2. 4. Usar trombolticos nos pacientes de alto risco e nos que tm TVP iliofmoral macia. 5. Colocar filtro na VCI quando no se pode fazer anticoagulao ou esta no resulta, embolia crnica recorrente com hipertenso pulmonar e furante uma embolectomia pulmonar cirurgica ou endarterectomia pulmonar Segundo as guidelines: Deve-se fazer anticoagulao oral durante 4-6 semanas quando h factores de risco temporrios, 3 meses quando o 1 TEP idioptico ou pelo menos 6 meses para outros. Heparina: Liga-se e acelera a actividade da antitrombina III, inibindo o factor Iia, Ixa, Xa, Xia e XIIa. Previne a progresso e a formao de trombos D tempo fibrinlise para actuar sobre o cogulo j formado Aps administrao durante 5-7 dias o trombo residual estabiliza no endotelio da veia No dissolve directamente o trombo j existente Dose: Blus de 5.000-10.000 U seguido de infuso contnua de 1.000-1.500 U/h. Deve seguir o normograme de 80 U/Kg no blus inicial, seguido de uma taxa de infuso inicial de 18 U/Kg/h. Deve dar um aPTT de pelo menos o dobro. Complicaes Hemorragia: mais frequente, trata-se com sulfato de protamina. Trombocitopenia e osteopenia. Trombose causada por trombocitopenia (tratada com inibidores directos da trombina: argatroban em pacientes com ins. renal ou hirudina para pacientes com ins. heptica). Elevao comum das transamnases. Segundo as guidelines: deve ser dada em pacientes com risco intermdio ou elevado antes da imagiologia

HBPM: Maior biodisponibilidade Resposta dose mais previsvel Semi-vida mais longa No preciso controlar com o aPTTexcepto em doentes obesos ou insuficientes renais Tem uma reduo da mortalidade maior que as heparinas clssicas Enoxaparina profilaxia e tratamento de pacientes com TVP sintomtica, com ou sem EP concomitante (mas assintomtica). Dose: 1mg/Kg 2 vezes ao dia. Lus Malheiro 2007

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Dalteparina profilaxia mas no tratamento Tem menos efeitos secundrios que as heparinas clssicas Segundo as guidelines:deve ser dada como um blus nico em EP massivas ou quando se pretende um efeito rpido

Varfarina: Impede a carboxilao dos factores II, VII, IX, X. Demora 5 dias a a actuar, mesmo que o PT aumente mais rapidamente No inicio da terapia, por diminuir as prot. C e S d um efeito trombognico, que se evita com a administrao concomitante de heparina na terapia. Dose: no adulto de estatura mdia inicia-se com uma dose de 5mg. Nos obesos ou jovens saudveis com estrutura corporal grande comea-se com dose de 7,5 ou 10 mg. EM pacientes que tm dfices de vit. K ou foram tratados durante longos perodos com antibiticos devem comear com doses de 2,5 mg. O tempo de protrombina preconizado com o INR, que avalia o efeito anticoagulante da heparina. Deve-se obter um INR de 2,5 com uma faixa de 2-4. Complicaes: Hemorragia grave, tratada com crioprecipitado, plasma fresco congelado,ou factor VIIa recombinante. Se a hemorragia for menos grave, ou um INR excessivamente elevado mas sem hemorragia, trata-se com vit. K. Necrose cutnea, devido reduo da prot. C quando se administra uma dose inicial muito elevada. No se pode dar a grvidas, mas pode-se dar no ps-parto com segurana. EP aps cirurgia ou traumatismo, tratadas durante 6 meses com varfarina, no recidivam aps suspender coaguloterapia EP idioptica , taxa de recorrncia muito elevada quando se suspende a terapia Segundo as guidelines: s se deve usar quando h confirmao de TEV No dar na gravidez

Filtros da VCI: Usado em sangramento activo que impede a anticoagulao Usado em TV recorrente mesmo com anticoagulao Usado com menos frequncia em pacientes com IC direita que no so sujeitos a tromblise. Pode falhar para trombos pequenos ou mdios ou quando h veias colaterais. Complicaes: trombose da veia cava com edema bilateral dos membros inferiores (o filtro duplica a probabilidade de trombose nos 2 anos seguintes colocao do filtro). S eficaz nos primeiros 12 dias

Tromblise

Reservada para os casos de EP massiva devido ao risco de hemorragia (tratamento de 1 linha) Lus Malheiro 2007

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Se bem sucedida reverte a IC direita e diminui a tx de mortalidade e a EP recorrente igualmente eficaz nos idosos, embora ele tenham risco aumentado de hemorragia Dissolve uma quantidade moderada do trombo causador da obstruo anatmica Impede a libertao de serotonina e outros factores neuro-humorais que exarcebam a hipertenso pulmonar Dissolve trombos da zona plvica e dos membros inferiores reduzindo a probabilidade de EP recorrente Recomendado: 100 mg de tPA em infuso venosa contnua por 2 horas. Os pacientes respondem ao tratamento at 14 dias aps ocorrer o EP. O uso concomitante de trombolticos com anticoagulantes ajuda no prognstico No usar quando h doena intracraniana, cirurgia recente ou traumatismo. H risco de hemorragia intracraniana em 1-2% A alteplase mais cara, mas tem a vantagem que no piora a hipotenso como a estreptocinase A urocinase fabricada em doses de desobstruo de linhas arteriais, mas a dose no suficiente para tratar EP A alteplase dada da mesma forma que no enfarte do miocrdio (blus de 50 mg) A estreptocinase dada durante 2 horas

Embolectomia Aumenta a taxa de sobrevida do EP Pode ser feita cirurgicamente ou por catter uma boa alternativa tromblise quando h hemorragia intracraniana

Tromboendarterectomia: Preveno Patologia Cirurgia geral de alto risco Estratgia profiltica Notas: Mini-HNF + MCG ou HBPM + As meias de compresso graduada (MCG) e os MCG dispositivos de Cirurgia torcica Mini-HNF + CPI compresso pneumtica Cirurgia de tratamento de HBPM, 1 ms de profilaxia (CPI) podem cncros complementar a Substituio do quadril, HBPM, fondaparinux administrao de joelho (pentassacrido) 2,5 mg SC 1 vez ao dia ou varfarina (INR minidoses de heparina no 2,5) excepto na substituio fraccionada(mini-HNF, 5000U via SC, 2 ou 3 vezes do joelho ao dia), heparina de baixo Neurocirurgia MCG + CPI Fazer em pacientes com dispneia severa em repouso ou esforos mnimos, por causa de hipertenso pulmonar crnica devido a EP. Pode at curar a hipertenso pulmonar

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Mini-HNF ou HBPM + CPI peso molecular (HBPM), +ultrassonografia venosa pr- pentassacrido ou alta varfarina. As cirurgias ao joelho benefeciam desta Mini-HNF ou HBPM terapia durante 4-6 Mini-HNF + MCG semanas, especialmente MVG + CPI com HBPM. HBPM em pacientes de alto risco

tumor

Pacientes doentes Cirurgia gincolgica benigna Contraindicao de anticoagulao Viagem area de longa durao

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