RENCANA KEPERAWATAN

NO DX KEP. 1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi trakheobronkhial yang sangat banyak. Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas TUJUAN (NOC) Airway Patency/Kepatenan jalan nafas Kriteria : 1. Panas tidak ada : 1 2. Cemas tidak ada : 1 3. Obstruksi tidak ada :1 4. RR dalam batas normal : 1 5. Irama pernafasan dalam batas normal : 1 6. Pengeluaran sputum dari jalan nafas : 1 Keterangan : 1 : Extremely compromised 2 : Substantially compromised 3 : Moderately compromised 4 : Mildly compromised 5 : Not compromised INTERVENSI (NIC) Airway Management/Manajemen jalan nafas 1. Buka jalan nafas, menggunakan teknik chin lift/jaw trust (jika perlu) 2. Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi apakah klien membutuhkan insertion airway 4. Jika perlu, lakukan terapi fisik (dada) 5. Auskultasi suara nafas, catat daerah yang terjadi penurunan atau tidak adanya ventilasi 6. Berikan bronkhodilator, jika perlu 7. Ajari klien bagaimana cara menggunakan inhaler 8. Atur pemberian pengobatan aerosol, jika perlu 9. Atur pengobatan dengan menggunakan nebulizer, jika perlu 10. Atur pemberian O2, jika perlu 11. Atur intake cairan agar seimbang 12. Atur posisi untuk mengurangi dyspnea 13. Monitor status pernafasan dan oksigenasi Airway Suctioning/Suction jalan nafas 1. Keluarkan sekret dengan dorongan batuk/suctioning 2. Lakukan suction pada endotrakhel/nasotrakhel, jika perlu Cough Enhancement/Manajemen batuk 1. Monitor hasil dari tes fungsi paru, kapasitas vital secara teratur, maksimal inspirasi dan ekspirasi paru 2. Dorong/anjurkan nafas dalam dan panjang serta batuk 3. Ajarkan cara batuk efektif RASIONAL Pernafasan normal rata-rata untuk dewasa tanpa dyspnea adalah 12-16 kali/menit. Dengan sekret pada jalan nafas rata-rata pernafasan akan meningkat. Posisi dapat memaksimalkan pertukaran udara dan ekspansi paru, posisi yang datar menyebabkan organ pada perut menekan dada terutama paru dan membuat susah bernafas. Tekanan gravitasi dan hidrostatik dapat meningkatkan ventilasi ventilasi dan perfusi dimana oksigenasi adekuat. Teknik nafas dalam dapat membantu meningkatkan pengeluaran sputum dan menurunkan batuk (spasmus) Mengontrol batuk dengan menggunakan otot-otot diafragma, membuat batuk lebih efektif. Spirometer merupakan alat yang efektif untuk membersihkan sekret di jalan nafas

4. Anjurkan menggunakan spirometri intensive dengan benar NO DX KEP. Intoleransi aktivitas 2

b.d kelemahan, perubahan status nutrisi, demam

TUJUAN (NOC)
Activity Tolerance/ Toleransi Aktivitas. Kriteria :

1. Saturasi oksigen dalam batas

normal (dbn) selama berespon terhadap aktivitas : 1

Definisi : Ketidakcukupan energi secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas yang diminta atau aktivitas sehari-hari

2. HR, RR, BP dbn selama aktivitas :

1

3. EKG dbn : 1 4. Warna kulit dbn : 1 5. Kekuatan dbn : 1 6. Peningkatan toleransi : 1 7. Berjalan : 1 8. Pemenuhan ADL : 1 9. Kemampuan mengungkapkan
perasaan selama latihan : 1 Keterangan : 1 : Extremely compromised 2 : Substantially compromised 3 : Moderately compromised 4 : Mildly compromised 5 : Not compromised Energy Concervation/ Konservasi Energi. Kriteria :

INTERVENSI (NIC) Activity Therapy/Terapi Aktivitas 1. Tentukan perjanjian untuk meningkatkan frekuensi/rentang aktivitas 2. Motivasi untuk melakukan aktivitas yang diselingi periode istirahat 3. Motivasi klien dan bantu untuk melakukan latihan dengan periode waktu yang ditingkatkan secara bertahap Energy Management/Manajemen Energi 1. Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi adekuat 2. Tawarkan diit tinggi kalori, tinggi protein 3. Beri suplemen vitamin (A, B kompleks, C dan K) 4. Tentukan periode istirahat dan aktivitas

RASIONAL Menghemat tenaga klien sambil mendorong klien untuk melakukan latihan dalam batas toleransi Memperbaiki perasaan sehat secara umum dan percaya diri

Menyediakan kalori bagi tenaga dan protein bagi proses penyembuhan Memberikan nutrien tambahan Menghemat tenaga klien untuk melakukan aktivitas yang penting bagi klien

1. 2. 3.

Keseimbangan aktivitas dan istirahat : 5 Tidur siang : 5 Melakukan pembatasan energi : 5

4. 5. 6. 7.

Penggunaan teknik konservasi energi : 5 Adaptasi terhadap pola tingkat energi : 5 Nutrisi adekuat : 5

Mempertahankan tingkat aktivitas adekuat : 5 Keterangan : 1 : Not at all 2 : To a slight extent 3 : To a moderate extent 4 : To a great extent 5 : To a very great extent

NO DX KEP. 3 Manajemen regimen terapeutik tidak efektif b.d pola perawatan kesehatan keluarga, defisit pengetahuan, ketidakberdayaan, kesulitan ekonomi Definisi : Pola pengaturan dan integrasi ke dalam program latihan aktivitas sehari-hari bagi orang sakit dan latihan berkelanjutan yang menimbulkan

TUJUAN (NOC) Pemenuhan kebiasaan manajemen terapeutik yang efektif Kriteria : 1. Percaya pada informasi tentang kesehatan : 5 2. Meminta aturan pengobatan : 5 3. Dilaporkan mengikuti aturan pengobatan : 5 4. Menerima diagnosa kesehatan : 5 5. Mempunyai/membuat kesepakatan terhadap pelayanan kesehatan : 5 6. Memodifikasi aturan diarahkan kepada dokter : 5 Keterangan : 5 : Consistenly demonstrated 4 : Often demonstrated 3 : Sometimes demonstrated

INTERVENSI (NIC) Behaviour Modification/Modifikasi Kebiasaan 1. Pastikan motivasi/keinginan klien untuk berubah 2. Bantu klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan beri reinforcement positif 3. Kenalkan klien kepada orang-orang/kelompok yang berhasil mengatasi masalah yang sama dengan klien 4. Dukung keputusan klien yang baik berhubungan dengan kebutuhan kesehatan 5. Berempati dengan perasaan klien saat klien tampak bebas dari gangguan-gangguan dan tampak relaks 6. Hindari penolakan/permusuhan ketika klien melawan/menolak perubahan kebiasaan 7. Tentukan apakah kebiasaan klien perlu untuk ditingkatkan, diturunkan atai dipelajari lebih lanjut 8. Tawarkan alternatif-alternatif penyelesaian masalah dan biarkan klien yang membuat keputusan 9. Fasilitasi keterlibatan keluarga dalam proses modifikasi kebiasaan/perilaku

RASIONAL Kerja sama dengan pengguna kesehatan adalah berbeda dengan peran tradisional pada perawatan kesehatan, karena kerja sama membuat konsumer untuk aktif dalam membuat keputusan pada manajemen terapi Kebudayaan mempengaruhi semua keputusan pada tujuan terapeutik Pengetahuan klien tentang penyakit meningkatkan tanggung jawab pada regimen terapi Orang-orang dengan penyakit kronis memerlukan pengetahuan tentang apa saja intervensi yang diperlukan di masa depan Kebiasaan yang tidak

ketidakpuasan untuk menemukan tujuan kesehatan spesifik

2 : Rarely demonstrated 1 : Never demonstrated

10. Evaluasi perubahan kebiasaan klien berhubungan dengan penyelesaian masalah kesehatannya

sehat sulit untuk diubah, oleh karena itu keinginan untuk berubah harus datang dari klien, sedangkan perawat berlaku sebagai motivator yang mendorong klien untuk membuat strategi alternatif

NO DX KEP. 4 Hopeless b.d Definisi :

TUJUAN (NOC)

INTERVENSI (NIC)

RASIONAL