TEMA 22.- CIRUGA DEL PULMN: MALFORMACIONES CONGNITAS. INFECCIONES.

TUMORES ANATOMA La caja torcica est delimitada por las costillas, vrtebras y el esternn. El msculo diafragma divide a la cavidad torcica de la cavidad abdominal. El aparato respiratorio se encuentra formado por la trquea, que se compone de unas estructuras cartilaginosas y una membrana elstica. La trquea se divide dando lugar a los bronquios, que a su vez se dividen llegando a las terminaciones alveolares. Los pulmones se encuentran recubiertos por una membrana que se denomina pleura.

Pruebas diagnsticas: Radiolgicas: Radiografa posteroanterior y lateral de trax. TAC torcico.

Rx postero-anterior de trax

TAC torcico

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Pruebas endoscopicas: Fibrobroncoscopia; pequeas ramificaciones bronquiales.

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Las indicaciones de la broncoscopia son mltiples, e incluyen valoracin de signos o sntomas (hemoptisis, tos, sibilancias localizadas, etc.), anomalas radiolgicas (masas, infiltrados localizados o difusos y atelectasias), diagnstico microbiolgico de las infecciones respiratorias y valoracin de adenopatas mediastnicas. Mediante distintas tcnicas es posible obtener muestras cuyo anlisis puede conducir a un diagnstico. El orden en que habitualmente se realizan estas tcnicas es el siguiente: 1.- Broncoaspirado (BAS), 2.- Lavado broncoalveolar (BAL) para el recuento global celular, al anlisis de los distintos tipos de clulas, de las subpoblaciones linfocitarias, adems de estudios microbiolgicos o patolgicos si se consideran indicados. En individuos sanos, no fumadores, el 80-85% de las clulas
recuperadas son macrfagos, los linfocitos entre el 5-20%, los neutrfilos habitualmente menos del 3% y los eosinfilos menos del 1%.

3.- Cepillado 4.- Biopsia Transbronquial: las pequeas muestras obtenidas por esta tcnica pueden no ser suficientes en casos en los que los hechos morfolgicos son caractersticos slo en grandes volmenes (fibrosis idioptica, neumona intersticial no especfica, etc.), debiendo recurrir entonces a la biopsia quirrgica habitualmente mediante videotoracoscopia. La combinacin de los hallazgos de las tcnicas de la broncoscopia (lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial) junto con los datos clnicos y radiolgicos permite a menudo concluir un diagnstico, pudiendo recurrir a la biopsia quirrgica en casos dudosos.

Citologa. En esputo.

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MAFORMACIONES DE LA CAJA TORCICA Y DEL PULMN Malformaciones de la pared torcica: 1.Malformaciones en las costillas: Ausencia de alguna costilla. Que aparezca una costilla supernumeraria, como es el caso de la costilla cervical que se origina de la sptima vrtebra cervical. Fusin de dos costillas. Costillas bfidas. Fragmentos de costillas o islotes seos. 2.Malformaciones en el esternn: Falta del desarrollo del mismo que puede ser parcial o total y se denomina ectopia cordis.

3.Malformaciones de la caja torcica: Pectus excavatum; el esternn se encuentra hundido hacia adentro. Esta es la malformacin ms frecuente de todas. Suele afectar ms a los nios que a las nias. Puede comprimir el corazn y disminuir la capacidad de expansin del pulmn. Pectus carinatum: aqu el esternn se encuentra abombado hacia fuera. Slo produce alteraciones estticas. Ambos tienen tratamiento quirrgico.

Pectus excavatum

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Pectus carinatum

4.Malformaciones de los msculos: Pectoral mayor: ausencia de formacin. Forma parte del sndrome de Poland, en el que, entre otras malformaciones existe: Agenesia del pectoral mayor. Hipoplasia del hemitrax derecho y del miembro superior homolateral. Del diafragma: Hernia de Morgagni. Hernia de Bockdalek.

5.Malformaciones de la columna: La escoliosis y que consiste en la desviacin lateral de la columna.

Malformaciones de la trquea; Traqueomalacia: consiste en la ausencia de cartlagos. Malformaciones en los bronquios; Bronquiectasia congnita.

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Malformaciones de los pulmones; Ausencia de formacin de un pulmn. Agenesia. Defecto en el desarrollo del pulmn. Hipoplasia. Sndrome de la Cimitarra: Hipoplasia de un pulmn derecho. Hipoplasia de la arteria pulmonar derecha. Hipoplasia de su bronquio principal derecho. Drenaje de las venas pulmonares derechas en la vena cava inferior. Dextrocardia: el corazn mira hacia la derecha.

SUPURACIONES
1.- ABSCESO El absceso de pulmn es una lesin necrosada y cavitada del parnquima pulmonar, generalmente de origen infeccioso. El material purulento contenido en el interior de la lesin encuentra salida al exterior a travs del rbol bronquial, por lo que se origina un nivel hidroareo en su seno. Etiologa:

Aspiracin de contenido bucal o gstrico (absceso primario). Obstruccin de un bronquio con retencin de moco por secreciones producidas por un tumor o por un cuerpo extrao, diseminacin bacteriana procedente de un foco sptico distante, endocarditis bacteriana, etc (absceso secundario)

La mayora de los abscesos pulmonares surgen como complicacin de una neumona aspirativa y estn causados por bacterias anaerobias procedentes de caries o grietas gingivales. A pesar de que se ha demostrado ms de un germen como responsable del absceso (polimicrobianos) en las dos terceras partes de los casos son grmenes anaerobios. La mayora de estos procesos ocurren en pacientes predispuestos a la aspiracin debido a un comprometido nivel de conciencia (alcoholismo, abuso de drogas, epilepsia no controlada o anestesia general), a disfagia o a manipulacin de la va area (broncoscopia o intubacin).Esta patologa es frecuente en personas con alteracin del estado de conciencia; pacientes etlicos, que se encuentran en coma, accidentes cerebrovasculares. Para el desarrollo del absceso pulmonar el inculo pasa desde la cavidad oral a las vas areas bajas, lo que generalmente ocurre cuando el paciente est en decbito. Primero se produce una neumonitis pero debido a la presencia de flora mixta progresa a necrosis 7-14 das despus. Clnica: Fiebre y tos con expectoracin variable que suele ser abundante y maloliente cuando sta aparece. Hemoptisis. Dolor torcico, sobre todo cuando la situacin del absceso es perifrica. Malestar general, sudoracin nocturna, prdida de peso Diagnstico: Por la clnica. Rx de trax: imagen cavitada, de tamao superior a los tres centmetros, con nivel hidroareo en su interior y una zona de perineumonitis en la periferia. TAC: confirma el diagnstico y puede aportar datos adicionales como la presencia de tumores y complicaciones pleurales.
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Tratamiento: Tratamiento mdico: Antibioterapia: en la mayora de los casos suele instaurarse tratamiento antibitico emprico quedando cubiertas especies tanto aerobias como anaerobias. Una pauta frecuente es Clindamicina asociada o no a Amoxicilina/clavulnico entre 6 y 8 semanas. Tratamiento quirrgico: Las indicaciones son fallo de la respuesta al tratamiento mdico, sospecha de neoplasia y hemorragia. En estos casos generalmente se realiza una lobectoma, aunque en algunas ocasiones se requiere una neumonectoma. En aquellos pacientes con un elevado riesgo quirrgico existe otra alternativa como es el drenaje del absceso por va percutnea o endoscpica: 1. Drenaje transbronquial con aspiracin mediante el fibrobroncospio. 2. Drenaje percutneo transtorcico cuando la absceso es perifrico 3. Para los abscesos complicados, que son aquellos que se encuentran tabicados, o cuando las tcnicas anteriores fallan se realiza una toracotoma

TAC torcico y Rx trax mostrando la existencia de un absceso de pulmn

Abscesos pulmonares

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BRONQUIECTASIAS. Las bronquiectasias consisten en una dilatacin anormal, permanente, de uno o ms bronquios, asociada a una inflamacin crnica de la pared bronquial, una destruccin de los componentes elsticos y, con frecuencia, una afectacin de la capa muscular y de las arterias y venas bronquiales que suelen estar hipertrofiadas. Etiologa: Congnitas:

Sndrome de Kartagene: es infrecuente y se caracteriza por: Bronquiectasias. Sinusitis. Situs inverso: algunas vsceras ocupan el lugar contrario. Lo ms frecuente es encontrar el hgado en el lado izquierdo. Mucoviscidosis o fibrosis qustica: es ms frecuente. Hace aos la mayora de los nios moran con este sndrome pero actualmente se ha conseguido estabilizar el nmero de fallecimientos y prolongar la supervivencia. Se caracteriza por: Bronquiectasias. Secrecciones pulmonares y pancreticas muy espesas. Sndrome de Young: a las bronquiectasias se asocia infertilidad en el varn por alteracin del flagelo del espermatozoide.

Adquiridas: se producen por: Obstruccin bronquial por tumor o por un cuerpo extrao. Infecciones respiratorias: neumonas y tuberculosis. Clnica: Tos Expectoracin diaria Disnea: depende de la gravedad y extensin. Hemoptisis. Si se infectan puede haber fiebre alta. Diagnstico: o Clnica. o Radiologa: Radiografa posteroanterior del trax. TAC torcico de alta resolucin (TACAR): es aceptada como el mtodo de eleccin para establecer el diagnstico de las bronquiectasias. Broncografa: es la prueba definitiva aunque no la ms realizada para el diagnstico de bronquiectasias. o Datos de laboratorio: El aumento de leucocitos, VSG y PCR se han relacionado con una mayor extensin de las BQ en la TACAR y una peor funcin pulmonar. o Estudios microbiolgicos: Los grmenes ms frecuentemente aislados en las secreciones respiratorias de los pacientes con BQ son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. En fases avanzadas es habitual la presencia de Pseudomonas aeruginosa, que suele
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originar manifestaciones clnicas ms intensas y un empeoramiento del pronstico de la enfermedad. o Fibrobroncoscopia: En determinados casos de BQ localizadas es necesaria su realizacin con fines diagnsticos y ocasionalmente teraputicos (cuerpo extrao o tapn mucoso). Las principales indicaciones son: hemoptisis no explicada o sospecha de obstruccin endobronquial y casos excepcionales con complicacin infecciosa aguda de mala evolucin, recidivante o que responde mal al tratamiento antibitico empleado.

Broncografas normales

Bronquiectasias demostradas por broncografa y TAC

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Piezas quirrgicas donde se demuestran las dilataciones bronquiales

Tratamiento: Los esfuerzos deben dirigirse a lograr el drenaje de las secreciones bronquiales, la broncodilatacin, la disminucin de la inflamacin bronquial, un adecuado control de los procesos infecciosos y el tratamiento de las complicaciones. Mdico:

Vacuna antigripal anual, as como la antineumoccica. Nutricin adecuada Ejercicio fsico aerbico (caminar, correr, bicicleta, natacin, etc.) para mejorar la tolerancia fsica y la calidad de vida Drenaje del moco: Hidratacin para aumentar la fluidez del moco. Mucolticos. Expectorantes. Broncodilatadores Macrlidos (Azitromicina): Este efecto ha sido atribuido no a su accin antibacteriana, sino a una funcin antiinflamatoria e inmunorreguladora. Nebulizaciones con suero salino hipertnico Fisioterapia respiratoria: se coloca al paciente en decbito prono con la cabeza ms baja que los pies, posicin que se denomina de Trendelenburg invertida. Se le dan golpes en los campos pulmonares en la espalda o clapping, de las bases pulmonares hacia los vrtices. De esta manera se moviliza el moco y se facilita la expectoracin. Para las infecciones: Tratamiento antibitico sobre todo dirigido frente a Pseudomona aeruginosa que es el germen que ms frecuentemente se asocia a infeccin respiratoria en caso de bronquiectasias.
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Quirrgico: En pacientes seleccionados, con manifestaciones clnicas importantes, infecciones o hemoptisis repetidas y fracaso persistente del tratamiento mdico se puede recurrir a la solucin quirrgica. Esta incluye desde la posibilidad de una reseccin selectiva de la zona pulmonar afecta (slo en los casos de BQ localizadas) hasta el trasplante bipulmonar.

TUMORES: CNCER DE PULMN Es el ms frecuente en los varones y su incidencia en mujeres es menor aunque est aumentando. Es ms frecuente en personas mayores de 50 aos. No se conoce la causa pero se sabe que el hbito de fumar existe en la mayora de los pacientes. Tipos histolgicos: Cncer de pulmn de clulas pequeas: OAT CELL o clulas en avena (15%). Cncer de pulmn de clulas no pequeas (85%): Carcinoma epidermoide: tiene una incidencia del 30%. Est directamente relacionado con el consumo de tabaco. Tambin se denomina carcinoma broncgeno. Suele tener una localizacin central, es decir hacia el hilio pulmonar. Adenocarcinoma: tiene una incidencia del 50% siendo el ms frecuente. Su localizacin es perifrica. Tumor de clulas grandes. Clnica: va a depender de la localizacin. Sntomas de obstruccin bronquial: sobre todo en tumores de localizacin central. Da lugar a disnea, tos y hemoptisis. Sntomas de afectacin de la pared torcica: sobre todo en tumores de localizacin perifrica: tos no productiva o irritativa (sin expectoracin) Dolor costal: por infiltracin de estructuras de la pared torcica. Dolor neurtico por infiltracin de los nervios raqudeos. Sntomas derivados de la infiltracin a estructuras vecinas, generalmente en el mediastino: Sobre el esfago produciendo disfagia. Afectacin del nervio recurrente: est inerva a las cuerdas vocales, con lo que se produce disfona. Afectacin del nervio frnico: que inerva al diafragma, produciendo parlisis diafragmtica. Infiltracin en la vena cava superior produciendo el sndrome de la vena cava superior. Afectacin de races del plexo braquial por tumores de vrtice pulmonar (tumor de Pancoast): dolor en hombro y brazo. Sntomas derivados de localizaciones metastsicas: hueso, hgado, cerebro, pulmn y glndulas suprarrenales. Sntomas paraneoplsicos: son los derivados de las sustancias que liberan las clulas neoplsicas. Son tpicos de los OAT CELL: Neuromusculares: o Miastenia. o Polineuritis. Endocrinolgicos. Segregan sustancias parecidas a hormonas:
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o El cuadro ms frecuente es el sndrome de Cushing que se produce por un aumento de la ACTH, produciendo liberacin de corticoides por la corteza suprarrenal. o Hipercalcemia. Diagnstico: 1.-Clnica: Varn, mayor de 50 aos, fumador habitual. Presenta tos, hemoptisis, con ms o menos expectoracin. 2.-Radiologa: Radiografa pstero-anterior de trax y lateral. El principal signo es un ndulo pulmonar solitario de ms de 3 cm. TAC torcico

Rx PA trax: ndulo pulmonar izquierdo

TAC torcico: masa pulmonar izquierda

Tumor en lbulo superior derecho (Pancoast)

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3.- Broncoscopia:

Masas tumorales asomando a la luz bronquial visualizadas por broncoscopia

4.-Biopsia:

Si es un tumor de crecimiento central se realiza por fibrobroncoscopia. Si es un tumor perifrico: se hace una biopsia percutnea transtorcica.

5.-Estadiaje: Categora T: Se basa en el tamao, extensin y posicin dentro del pulmn y su extensin a tejidos cercanos. La prueba diagnstica que ms datos aporta sobre el tamao del tumor es la TC con contraste. En determinadas ocasiones puede ser necesario realizar una resonancia magntica (RM) para aclarar la existencia de invasin de las estructuras torcicas. Categora N: Est basada en la afectacin de los ganglios linfticos y en la localizacin de estos en funcin de la ubicacin del tumor primario. La tomografa por emisin de positrones, PET o PET-TC, alcanza una sensibilidad diagnstica superior a la TC Categora M: Est basada en la localizacin y extensin de la enfermedad en tejidos y rganos a distancia. Las localizaciones ms frecuentes suelen ser a nivel cerebral, heptico, seo, pulmonar y adrenal. Las pruebas diagnsticas tiles son la TC o RM con contraste craneal, la gammagrafa sea, la TC o RM heptica/adrenal y la PET/PET-TC.

Tratamiento: El objetivo es lograr una reseccin completa de todo el tejido neoplsico, tanto del tumor original como de su drenaje linftico, normalmente mediante lobectoma o neumonectoma. Si hay estructuras adyacentes afectadas se debe hacer una reseccin en bloque de las mismas junto con el tumor, sin entrar en el lecho tumoral. Slo con una reseccin completa del tumor se logra la curacin definitiva con supervivencias prolongadas. Quirrgico: Cuando sea operable: tras la extirpacin del tejido que contiene el tumor debe quedar una capacidad pulmonar aceptable. Tenemos que hacer una valoracin funcional cardiopulmonar. Cuando sea resecable: el tumor no debe infiltrar estructuras que no pueden resecarse como aurcula, vena cava, etc . La broncoscopia, la TAC, la tomografa por emisin de positrones (PET)-TAC y la mediastinoscopia son las exploraciones recomendadas que nos permiten llevar a cabo esa estadificacin. Modalidades: El procedimiento de eleccin sigue siendo la lobectoma asociada a una linfadenectoma sistemtica. La segmentectoma o la reseccin en cua s seran suficientes para lograr una reseccin oncolgica en los carcinomas detectados en un estadio precoz (tumores de menos de 1 cm Tumor pequeo: Segmentectomia y reseccin en cua. Cuando el tumor afecta a varios segmentos: Lobectomia.
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Cuando el tumor afecta a dos lbulos: Bilobectomia. Cuando se extirpa el pulmn: Neumonectomia.

Radioterapia: Tratamiento paliativo que se administra como complemento a la ciruga. Tambin se hace un tratamiento paliativo cuando no se puede tratar quirrgicamente: Para aliviar la obstruccin bronquial y la disnea. Para detener a la hemoptisis. Para mejorar la compresin nerviosa y disminuir el dolor. Quimioterapia: es un tratamiento paliativo para las metstasis. Va a mejorar la calidad de vida pero no va a alargarla. Como los resultados de la ciruga aislada no son completamente satisfactorios, se ha explorado una tercera va, el tratamiento multimodal, combinando las tres terapias disponibles, ciruga, quimioterapia, y radioterapia, para mejorar los resultados de la primera. Tericamente esta aproximacin permitira, aplicada de forma adyuvante, es decir despus de la ciruga, controlar la enfermedad microscpica residual dejada tras la ciruga tras la reseccin de los estadios I. Lo mismo puede decirse de los estadios II-III. Usada de forma neoadyuvante, antes de la ciruga como quimioterapia de induccin, facilitara adems del control de la enfermedad microscpica residual, y la reduccin del tumor, incrementando el ndice de resecciones de los tumores localmente avanzados.
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El OAT CELL no suele ser candidato a tratamiento quirrgico ya que en el momento del diagnstico suele estar diseminado siendo el tratamiento de eleccin la radioterapia ms quimioterapia.

Carcinoma epidermoide de pulmn derecho en situacin central que obstruye casi totalmente el bronquio principal derecho. Su correlacin radiolgica en TAC.

Adenocarcinoma de pulmn en situacin perifrica

Carcinoma de clulas pequeas tipo oat cell

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