7.a. Costa-Rosa, A. Luzio, C. A. Yasui, S. Atenção Psicossocial

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Ateno Psicossocial: rumo a um novo paradigma na Sade Mental Coletiva Psychosocial Attention: heading for a new paradigm in the Collective Mental Health Costa-Rosa, Ablio Yassi, Silvio Luzio, Cristina Amlia Resumo O presente artigo pretende discutir a Ateno Psicossocial na perspectiva de um novo paradigma de ateno em Sade Mental, pautado nas concepes prticas e tericas construdas no percurso da Reforma Psiquitrica. Discutem-se os sentidos dos principais termos utilizados no campo e na contraposio entre as prticas, analisando os seus significados historicamente construdos. Apresenta-se a Ateno Psicossocial como um conceito suficiente para congregar e nomear todo o conjunto das prticas substitutivas ao Modo Asilar; conservando ao mesmo tempo a abertura necessria para a incluso das inovaes que ainda esto se processando ou que viro. Finalmente, busca-se elucidar as caractersticas dos dispositivos institucionais da Ateno Psicossocial. Palavras chaves: Sade Mental, Ateno Psicossocial; Reforma Psiquitrica, Abstract The present article intends to discuss the Psychosocial Attention in the perspective of a new paradigm of attention in Mental Health, ruled in the practical and theoretical conceptions built in the course of the Psychiatric Reform. It is discussed the principal terms used in the field and in the opposition in the practices, analyzing their meanings historically built. It introduces the Psychosocial Attention as an enough concept to congregate and to name the whole group of the substitutive practices to the Asylum Way; conserving the necessary opening at the same time for the inclusion of the innovations that are still processing or that will come. Finally, it attempts to elucidate the characteristics of Psychosocial Attentions institutional devices. Key words: Mental Health, Psychosocial Attention; Psychiatric Reform Introduo Neste trabalho pretendemos tecer algumas consideraes sobre o campo da Ateno Psicossocial, discutido questes importantes que atualmente atravessam o contexto da Sade Mental Coletiva. Comeamos por analisar de forma sucinta as origens e composio do termo psicossocial, procurando fundamentar a pertinncia de sua considerao como conceito, a partir de certo momento da histria da Reforma Psiquitrica brasileira. Analisamos, na seqncia, algumas combinaes, mais ou menos perenes, do termo Psicossocial com outros termos presentes no campo: Reabilitao, Apoio e Ateno; combinaes que tm servido de base para aes de polticas pblicas tanto de governos estaduais, quanto de municipais, da dcada de oitenta at presente data. Tais aes tm posto em prtica uma srie de contribuies tericas, tcnicas, ideolgicas e ticas de carter inovador, bem como tm tornado evidentes questes de pesquisa e debate, das quais a indago sobre qual a concepo de clnica da Ateno Psicossocial apenas a mais candente. Por fim tentaremos fundamentar a hiptese de que a Ateno Psicossocial, como designao de experincias significativas no contexto da Sade Mental Coletiva no Brasil vai ganhando elementos, tanto em termos tericos e tcnicos, quanto ideolgicos e ticos, aptos a constiturem um novo paradigma para as prticas em Sade Mental, capaz de substituir o
Costa-Rosa, A.; Luzio, C. A.; Yasui, S. Ateno Psicossocial: rumo a um novo paradigma na Sade Mental 1 Coletiva. Em: Amarante, P. (Org.). Archivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau, 2003, p.13-44.
paradigma psiquitrico que ainda dominante, sobretudo quando incorpora as inovaes principais das experincias histricas alternativas Psiquiatria, (Antipsiquatria, Psicoterapia Institucional e Psiquiatria Democrtica). Argumentamos, ainda, que a Ateno Psicossocial, entendida como um novo paradigma inclui, como seus componentes necessrios, os conceitos e as prticas englobadas nas polticas de Apoio Psicossocial e Reabilitao Psicossocial. 1. Breve histria do termo Psicossocial e origens do conceito No temos no momento a pretenso de resgatar um histrico completo do termo Psicossocial, nem de sua amplitude geral como conceito; entretanto consideramos essencial traar dele uma pequena trajetria, a fim de preparar a apresentao da hiptese de sua transformao em conceito, no contexto da Reforma Psiquitrica brasileira. De imediato necessrio situar duas frentes de acontecimentos: transformaes da prtica mdica em sentido amplo e transformaes da prtica psiquitrica. Transformaes da prtica mdica Referindo-se aos esquemas da reforma mdica, Donnangelo (1979), analisa projetos como os da Medicina Integral, Medicina Preventiva e Medicina Comunitria, acentuando-lhes como caracterstica marcante uma tentativa de integrao da dimenso social presente na produo das enfermidades, que vinha sendo excluda do ato mdico. Essas crticas Medicina adquirem visibilidade j nas dcadas de 40 e 50, e configuram-se, antes de tudo, no conceito de Medicina Integral, que contrape o carter fragmentrio das aes mdicas (no contexto da diviso do trabalho tcnico em especialidades) a uma concepo globalizadora do objeto das prticas, ainda concebido como individual. A se elabora a idia do indivduo como totalidade bio-psico-social irredutvel a um conjunto de estruturas e funes orgnicas (Donnangelo, 1979, p.79). Dessa viso global do paciente faz-se derivar uma organizao do trabalho em equipes multiprofissionais. Por seu lado, a Medicina Comunitria, agregando conhecimentos da Medicina Integral e da Preventiva, postula a superao do corte entre aspectos orgnicos e psicossociais, entre condutas curativas e preventivas, entre prticas que visam efeitos individuais e coletivos (Costa-Rosa, 1987, p. 207), postulando o processo sade-doena em sua dimenso ecolgica e psicossocial. Veremos que esse termo psicossocial, to freqente nestas discusses da Medicina Comunitria, vai ser transladado para o campo das prticas da Reforma Psiquitrica, pela via de sua passagem direta para a Psiquiatria Comunitria, que vai influenciar fortemente as prticas em Sade Mental no contexto brasileiro, a partir da dcada de setenta. Passemos agora anlise das origens do termo psicossocial no mbito das prticas de ateno em Sade Mental. Transformaes da prtica psiquitrica Tomamos como ponto de partida o contexto em que a Psiquiatria j havia configurado a Doena Mental como seu objeto e o Hospital Psiquitrico como um dos principais dispositivos da sua ao. a crise dessa psiquiatria, desenhada por sua impotncia teraputica, (explicitada em altos ndices de cronificao e no carter hiatrognico da institucionalizao) e nos impasses quanto sua cientificidade, que , segundo Birman e Costa (1994), responsvel pela invaso do seu campo por um conjunto cada vez maior de outras instituies.
Um conjunto importante de crticas ao Hospital Psiquitrico e sua viso da Doena Mental e do tratamento, bem como uma srie de experincias prticas da decorrentes, datam de pocas bem anteriores Segunda Guerra Mundial, mas s a elas ganham eco e contornos suficientes para servirem de iderio de transformao.
J no sculo XIX Bouchet introduziu o trabalho (como meio de tratamento), prtica desenvolvida logo aps a I Guerra Mundial por Herman Simon; Raynau, nos princpios do sculo XX, abriu os servios psiquitricos; nos anos trinta, programas psicoteraputicos de origem psicanaltica foram introduzidos por Simmel e Menninger (que, em 1937, trabalharam com pequenos grupos visando a sua ressocializao); o trabalho de equipe e os grupos de discusso j eram prtica corrente em Chestnut Lodge nos anos quarenta(Figueiredo, 1977, p. 19).
Em 1903 Simon construiu um hospital utilizando como mo de obra os pacientes que at ento viviam isolados, colocando-os na situao de assumirem outros papeis alem do de enfermos. de tal modo que esse autor, redescoberto no ps II guerra, torna-se precursor das Comunidades Teraputicas e um dos pontos de referncia em torno dos quais se constri o movimento da Psicoterapia Institucional (Birman e Costa, 1994). Redescobre-se o trabalho de Sulivan que, em 1931, demonstra as vantagens teraputicas da integrao dos pacientes em pequenos grupos (idem, idem).
Em 1946 T. H. Main, que trabalhou com Bion e Heichman, introduziu a expresso Comunidade Teraputica, que logo foi sistematizada por M. Jones...; no contexto ingls instituiu-se o cuidado atravs de equipes multiprofissionais, integrando enfermagem, psiclogos, assistentes sociais ao trabalho dos generalistas que esto encarregados de prestar servios de cuidados primrios a pacientes portadores de distrbios mentais (Hoissel, 1984, p. 11).
Uma inflexo decisiva na transformao das prticas psiquitricas ocorre durante a Segunda Guerra Mundial a partir da configurao das Comunidades Teraputicas e da Psicoterapia Institucional.
Seguindo precursores como Querido e Dzhagarov, que j nos anos trinta haviam aberto respectivamente um servio de consultas e hospitalizaes domiciliares em Amsterd e um Hospital-dia em Moscou, uma multiplicidade de instituies e situaes teraputicas foram contrapostas ao Hospital Psiquitrico: clubes teraputicos, hospitais-dia e hospitais-noite, ambulatrios, atendimentos domiciliares e familiares, etc.. (Figueiredo, 1977, p.20).
Essas tentativas de exercer a psiquiatria fora do Hospital foram patrocinadas pelo Estado na Inglaterra, na Frana e Estados Unidos, com paralelos na Unio Sovitica e outros pases. Como poltica estatal essas experincias ficaram conhecidas como Psiquiatria de Setor (Frana) e Psiquiatria Comunitria (E. Unidos), e procuravam por disposio da populao, conjuntos estruturados de trabalhadores psiquitricos , utilizando um nmero diversificado de unidades teraputicas. O Setor, mesmo antes de sua estatizao em 1960, tambm contava com uma variao significativa de tcnicos: psiclogos, psicanalistas, pedagogos, etc.. (Pitta, 1984, p. 11). Na transposio das idias comunitrias para o contexto brasileiro na dcada de setenta, encontramos explicitamente a designao de bio-psico-social como caracterizao do objeto das prticas da Sade Mental Comunitria. Figueiredo (1977), refere a existncia de um denominado Centro Psicossocial Universitrio, fundado em 1970 em Genebra, visando uma poltica comunitria de preveno
das hospitalizaes, dotado de servios de consultas, de oficinas teraputicas, de uma antena psiquitrica no Hospital Geral...(Figueiredo, 1977, p. 25). Como sntese geral deste ponto podemos dizer que todas essas praticas e idias desenvolvidas no mbito das Comunidades Teraputicas, da Psiquiatria de Setor e da Psiquiatria Comunitria no chegaram a conferir ao significante psicossocial mais que o estatuto de um termo que pretendia incorporar aspectos psquicos e sociais aos aspectos biolgicos do paradigma e do objeto da Psiquiatria. Origens do conceito Psicossocial Psiquiatria de Setor e Comunitria somam-se outras vertentes de crtica Psiquiatria que vo deixando profundas marcas em seu objeto e nos meios de seu manuseio. Dessas marcas deixadas na Psiquiatria, iro configurar-se as bases para a construo de um novo paradigma das prticas em Sade Mental que aspira a transpor o paradigma da Psiquiatria. Firmamos a hiptese inicial de que o termo psicossocial, que a princpio designa experincias de reforma da Psiquiatria, agregando a seu objeto aspectos psquicos e sociais, vai aspirar ao estatuto de conceito, a partir do momento em que lhe so acrescentadas as contribuies de movimentos de crtica mais radical Psiquiatria, como a Antipsiquiatria, a Psiquiatria Democrtica e alguns aspectos originrios da Psicoterapia Institucional. Tais elementos traduzem-se, a partir de certo momento, em transformaes nas concepes de objeto, nos modos de conceber e estruturar a instituio como dispositivo, e sobretudo na forma de conceber e estruturar as relaes teraputicas, que tm, por sua vez, implicaes ticas radicalmente distintas das prticas asilares. Essas transformaes tm seu correspondente no contexto brasileiro, a partir da dcada de 80, ocasio em que psicossocial passa a ser utilizado como um significante para designar novos dispositivos institucionais (Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial - CAPS1 e NAPS) que aspiram a outra lgica, outra fundamentao terico-tcnica e outra tica, que no mais as do paradigma psiquitrico. Distinguimos, portanto, o termo, do conceito, reservando para o ltimo o estatuto de designao das prticas em Sade Mental Coletiva que se inscrevem como transio paradigmtica da Psiquiatria, conservando para o termo a funo de designar as prticas reformadoras em sentido amplo. O estatuto de conceito, bem como o carter da transio paradigmtica podero ficar melhor esclarecidos medida em que formos explicitando os contornos do paradigma psicossocial. 2. Algumas composies mais ou menos perenes dos termos Psicossocial, Ateno, Reabilitao e Apoio Na histria recente das prticas no campo da Sade Mental Coletiva encontramos uma srie de termos e conceitos que, algumas vezes, se apresentam cada um como suficiente para designar todo o campo, outras vezes se combinam, e outras ainda se misturam, ameaando confundirem-se: reabilitao, apoio e ateno. Procuraremos discutir os contornos de abrangncia desses termos, alm dos possveis paralelos e diferenas entre os trs ltimos, com o objetivo de visualizar os parmetros mnimos necessrios .para a configurao do novo paradigma das prticas de Ateno Psicossocial substitutivas ao modo manicomial.
Goldberg (1996) informa que o nome Centro de Ateno Psicossocial foi sugerido pela Dra. Ana Pitta, inspirado nos centros existentes na Nicargua, poca da revoluo sandinista, onde equipes interdisciplinares cumpriam tarefas de preveno, tratamento e reabilitao. Costa-Rosa, A.; Luzio, C. A.; Yasui, S. Ateno Psicossocial: rumo a um novo paradigma na Sade Mental 4 Coletiva. Em: Amarante, P. (Org.). Archivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau, 2003, p.13-44.
Para nos situarmos, a principio, frente a eles, pode ser proveitoso analisar um pouco da etimologia e sentidos comuns desses termos, tomando com fonte o Novo Dicionrio Aurlio:
Psicossocial: adjetivo; aglutinao de psico com social. Atividade ou estudo relacionando aspectos psicolgicos conjuntamente com aspectos sociais; estes, considerados distintos dos aspectos polticos, dos econmicos e dos militares. Reabilitao: substantivo; ato ou efeito de reabilitar(se). Recobramento de crdito, de estima, ou de bom conceito perante a sociedade. Recuperao das capacidades fsicas ou psquicas dos incapacitados (...) Uma das formas de extino da punibilidade (...) cancelando a pena acessria de interdio de direitos... Sentido jurdico: reintegrao do falido nos direitos que a falncia limitou.
Num paralelo com o termo reabilitar especificam-se ainda melhor alguns dos seus sentidos:
Restituir ao estado anterior os primeiros direitos e prerrogativas. Restituir estima pbica ou particular; regenerar. Restituir normalidade do convcio social ou de atividades profissionais. Readquirir estima pblica ou particular. Apoio: substantivo; tudo que serve de sustentculo, de suporte. Auxilio, socorro, amparo, aprovao, aplauso, apoiada. Fundamento. Ateno: substantivo; aplicao cuidadosa da mente a alguma coisa; concentrao, reflexo, aplicao (...) Ato ou palavra(s) que demostra(m) considerao, amabilidade, urbanidade, cortesia ou devoo para com algum.
Aqui tambm necessrio recorrer ao termo atender, que est na origem do termo ateno tal qual nos interessa consider-lo.
Dar ou prestar ateno. Levar em conta, ter em vista, considerar. Atentar, observar, notar. Acolher, receber com ateno ou cortesia... Tomar em considerao... Escutar atentamente...
Mesmo uma anlise superficial desses termos tal como se apresentam no lxico, pode permitir-nos ver alguns sentidos dignos de reflexo, levando em conta aquilo que nos interessa analisar nos conceitos que esses termos vo designar quando aplicados ao campo da Sade Mental Coletiva. Assim, no termo Psicossocial, percebemos uma espcie de recorte, uma visada das especialidades, pretendendo excluir aspectos polticos, econmicos, e at aspectos relacionados com a salvaguarda dos interesses, da riqueza e dos valores culturais da nao. Veremos que o conceito de Psicossocial, quando referido s polticas pblicas de Sade Mental, aspira justamente incluso de todos esses aspectos, como componentes do sentido amplo que procura articular. O termo Reabilitao aparece marcado por sentidos e significados cuja nfase sublinha a tnica do retorno, da reverso, da volta a estados j habitados anteriormente aos episdios desabilitadores. Veremos que, de certa forma, essa inrcia da volta a trs parece querer marcar com maior nfase a fisionomia do conceito de Reabilitao, embora devamos olhar, com ateno e generosidade, as tentativas de elevar esse conceito a sentidos menos comprometidos com a reproduo dos valores estabelecidos. Algumas tentativas nessa direo sero, na seqncia, postas em destaque. O termo Apoio parece ser, entre todos, aquele que mais claramente expressa um sentido preciso. Aparentemente, o seu sentido, operado por algumas prticas de Sade Mental, realizado de modo pontual e no sabemos at que ponto pretendeu aspirar categoria de conceito. Na realidade, veremos que o termo apoio, no contexto da poltica
pblica em que foi utilizado, logo tendeu a um deslocamento em direo ao termo Ateno. A ponto dos dispositivos resultantes dessa poltica passarem a ser denominados, ora como Ncleos de Apoio Psicossocial (Kinoshita, 1997, p.75), ora como Ncleos de Ateno Psicossocial (Niccio,1994, p.107-138). Finalmente, o termo Ateno apresenta-se, em seu sentido comum no lxico, de um modo que parece surpreendentemente muito prximo dos sentidos que pretende assumir como conceito, no contexto da Reforma Psiquitrica. Dar e prestar ateno, acolher, receber com ateno, tomar em considerao, levar em conta e escutar atentamente, chegam a designar uma parte fundamental do contorno que se pretende imprimir s aes de Ateno Psicossocial nas prticas em Sade Mental no contexto brasileiro atual. Veremos que a se expressam, de modo bastante claro, certos princpios atinentes, sobretudo, forma das relaes dos agentes institucionais e das prprias instituies como dispositivos, com os sujeitos usurios e suas demandas. Historicamente, vemos o conceito Psicossocial associar-se mais comumente a outros trs: Reabilitao, Apoio, Ateno; cada vez tentando criar sentidos diferentes, substantivando o que seja psicossocial. Em alguns momentos cada um desses substantivos pode apresentarse como globalizador do campo da Ateno, aspirando a sobrepor-se aos demais. Isso tem sido particularmente vlido para a Reabilitao Psicossocial e para a Ateno Psicossocial, que aparentemente vm sendo utilizados para designar o mesmo referente, embora esse referente no seja concebido do mesmo modo. Quanto a ns, aps a anlise de alguns dos fundamentos terico-tcnicos e ticos presentes nesses diferentes conceitos, pretendemos fazer o exerccio de deixar falar um certo sentido preponderante, que vm assumindo as prticas em Sade Mental Coletiva neste momento histrico. Da procuraremos extrair uma forma de conjugar esses termos e conceitos, que seja capaz de conservar o que nos parece importante em cada um deles e, ao mesmo tempo, possa elevar a potncia das aes psicossociais no campo da Sade Mental Coletiva. Adiantamos j, mais explicitamente, nossa hiptese de trabalho quanto a este aspecto: o conceito de Ateno Psicossocial, considerando a diversidade de suas prticas e a tnica imprimida sua tica, apresenta-se com potencialidade de incluir, alem de seu prprio sentido, o dos demais conceitos (Apoio Psicossocial e Reabilitao Psicossocial) que atualmente circulam no campo, porem sem desconsiderar certos aspectos que definem a especificidade deles. Em outros termos, parece-nos que a Ateno Psicossocial capaz de superar o Apoio Psicossocial e a Reabilitao Psicossocial, porm conservando-os. 3. Reabilitao Psicossocial: um velho significante para um conceito novo? Numa definio da Internacional Association of Psychosocial Reabilitation Services (IAPRS), 1995, reabilitao seria
o processo de facilitar ao indivduo com limitaes, a restaurao, no melhor nvel possvel de autonomia, do exerccio de suas funes na comunidade (...) o processo enfatizaria as partes mais sadias e a totalidade de potenciais do indivduo, mediante uma abordagem compreensiva e um suporte vocacional, residencial, social, recreacional, educacional, ajustados s demandas singulares de cada indivduo e de cada situao, de modo personalizado. (apud Pitta, 1996, p.19-20)
Em 1985 a mesma IAPRS j catalogara 800 experincias de Reabilitao Psicossocial em todo o mundo (Pitta,1996, p.20). Em uma primeira tentativa de especificar mais a natureza das aes reabilitadoras, a OMS tenta definir os sujeitos dessas aes entre os moradores cronificados do Hospital Psiquitrico, os milhares de desabilitados que se vo produzindo s margens da sociedade
desigual, ou mesmo aqueles que sempre a estiveram sem qualquer chance de algum dia se habilitarem para qualquer coisa. Prope como objetos da Reabilitao: desabilitaes por deterioro das funes psicolgicas, sociais ou anatmicas, determinadas por algum dano orgnico ou funcional (Impairment); carncias de habilidades para atividades sociais decorrentes de danos diversos (Disability); ou desabilidades decorrentes de uma alterao do estado normal por tempo prolongado (handicap). Neste caso a Reabilitao Psicossocial seria a recuperao de indivduos atravs da minimizao de efeitos desabilitantes da cronificao de doenas. (Pitta 1996, p.20). O prefixo Re evoca um movimento de retorno, uma volta ao estado anterior, a mesma que to cara ao paradigma mdico doena-cura. Recuperao de faculdades fsicas ou psquicas dos incapacitados; nesse caso assume inevitavelmente um sentido ortopdico. Uma srie de contribuies mais contemporneas, mais ou menos alinhadas com a World Assosciation of Psychossocial Reabilitation (WARP), tm feito um esforo para elevar o sentido da Reabilitao. Saraceno (1996, p.13-18), considera-a uma estratgia que visa muito mais do que apenas fazer passar um usurio, de um estado de desabilidade para outro de habilidade. Pretendem dar-lhe um sentido, a um s tempo, ampliado e mais delimitado, relacionando-a com a aquisio de maior poder de contratualidade social. Considera-se que a desabilidade essencial ocorre por falta de poder contratual, que envolve trs cenrios de vida: habitat, mercado e trabalho; ou seja, no pode haver reabilitao sem aumentar o poder de realizao de trocas afetivas, materiais e de mensagens. Afirma que o problema da reabilitao, em seu sentido comum, ela no estar posta como transio para a cidadania plena.
O processo da Reabilitao Psicossocial seria ento um grande processo de reconstruo, um exerccio pleno de cidadania e tambm de plena contratualidade no cenrio das relaes familiares, da rede social e do trabalho com valor social. (Saraceno,1996, p.17).
Bertolote (1996, p.156), tambm fala em Reabilitao Psicossocial como restituio plena dos direitos, das vantagens, das posies que estas pessoas tinham ou poderiam ter tido... .Procura escapar terminologia mdica, que fala a partir do conceito de doena, acreditando resolver melhor a questo com os termos deficincia, incapacidade e desvantagem. Como podemos ver, no fcil escapar ao sentido mais comum. Olhando a psicose sob o prisma da Reabilitao, Goldberg (1996, p.45), afirma que, sendo a psicose uma condio que est sempre evoluindo(...) percebemos a reabilitao como um processo que no tem fim definido. A reabilitao tomada dessa maneira consiste em oferecer todas as possibilidades de tratamento que estejam disponveis. Tratar e reabilitar so perspectivas indissociveis. Para reabilitar um paciente necessrio oferecer tratamento contnuo (idem). Citando Amim e Silva Filho afirma que
a reabilitao no pode ser considerada uma tentativa estanque, desenvolvida ps-tratamentos. Ela se desenvolve no nosso cotidiano, desde os hbitos mais simples de cuidado pessoal a questes de trabalho, fazendo-se necessria, portanto, a construo de um novo olhar para ela (Golderg, 1996, p. 46).
Goldberg deixa clara a necessidade operativa de estender o conceito de reabilitao a todas as demandas, no apenas aos casos graves de psicose e aos desabilitados por diferentes causas para muito alm da Preveno Terciria. Benetton (1996, p.148) tambm situa a conotao repetitiva do termo Reabilitao, mostrando que ele est associado a prticas efetivas, que visavam a fabricao paternalista de
indivduos que gastaram a prpria vida girando em torno dos exerccios reabilitadores. Sublinhando o sentido valorativo do prefixo Re, pergunta se os efeitos de tais prticas devem ser aferidos levando em conta o novo que se adquire ou o velho readquirido. Por outro lado, afirma que estando o termo comprometido com a idia de retorno ao velho, preciso perguntar se vale pena pagar o preo que custa ficar atrelado a ele. Responde com a sugesto da sua substituio, associando ao novo conceito um novo termo. Vemos, de modo geral, que as tentativas dos pesquisadores ligados WAPR encaminham-se no sentido de ampliar o escopo de abrangncia da Reabilitao Psicossocial, sobretudo seus sentidos tico-polticos, apesar das dificuldades em que implica a utilizao de um termo saturado de sentidos que apontam para um caminho inverso ao pretendido. 4. Clnica e Reforma Psiquitrica: uma relao necessariamente tensa? O termo Apoio surge no contexto de algumas prticas da Reforma Psiquitrica (Kinoshita, 1991, p.75) que tm sua origem fundamental na Psiquiatria Democrtica Italiana. Nesse contexto tem-se, com certa freqncia, criticado a utilizao do conceito de Clnica, a ponto parecer que se pretende a sua excluso, e substituio por prticas que enfatizam a produo e a reproduo do cotidiano dos usurios. Alguns desses autores tm argumentado que os resultados dessa clnica so perniciosos ou, no melhor dos casos, nulos. Tambm deixam transparecer claramente que no horizonte das suas anlises est sempre a clinica mdico-psiquitrica, (Saraceno, 1996, p.150154; Kinoshita,1996, p.55-59), e tambm as psicoterapias, (Basaglia,1985, p.102-104). A princpio podemos compreender as razes dessa crtica. Amarante (1996, p.88-89) aponta que o processo da Desinstitucionalizao em Basaglia fundado na noo de institucionalizao como um complexo de danos decorrente da submisso do doente internado, de forma compulsria e por tempo indeterminado, ao autoritarismo e coero do manicmio e do modelo da Psiquiatria. A Desinstitucionalizao, como estratgia de transformao dessa situao, ocorre na e pela prpria prtica. Sua trajetria supe a desconstruo e transformao dos elementos explcitos e implcitos do Modo Manicomial. Essa desconstruo e transformao deve ter como uma das estratgias de ao a negao da psiquiatria enquanto ideologia (Amarante, 1996, p.104). Estratgia que supe a renncia da vocao teraputica instituda, por intermdio da superao do paradigma psiquitrico. Isto significa negar a instituio manicomial; o saber psiquitrico sobre a doena mental, compreendido como um processo histrico e social de apropriao da Loucura; o poder do psiquiatra em relao ao paciente; o seu mandato social de custdia. Implica tambm a denncia da violncia a que o doente est submetido dentro e fora da instituio. Para que isso ocorra preciso colocar em analise as funes da psiquiatria tanto no espao asilar como na sociedade, no sentido de inverter sua lgica: em vez de colocar o doente entre parnteses e focar apenas a doena mental, passar a colocar entre parnteses a doena mental e enfocar o sujeito em sua existncia-sofrimento (Rotelli, et al.,1990). Ao se buscar a superao do saber psiquitrico, sobretudo do paradigma doena-cura, procurou-se romper com prticas identificadas com o modelo clnico, por consider-las ineficazes, segregadoras. As prticas clnicas, concebidas ao modo da clnica mdica e psicolgica, foram consideradas como meios de adaptar os indivduos aceitao de sua condio de objetos da violncia, dando por acabado que a nica realidade que lhes cabe serem objetos da violncia se rejeitarem todas as modalidades de adaptao que lhes so oferecidas (Basaglia, 1985, p.102).
Entre as prticas comprometidas com essa viso esto a clnica psiquitrica e a psicolgica. Em relao a esta ltima importante retomar novamente as prprias palavras de Basaglia:
...De outra parte, as prprias teorias psicodinmicas, que tentaram encontrar o sentido dos sintomas atravs da investigao do inconsciente, mantiveram o carter objetal do paciente, mesmo que o tenham feito atravs de um tipo distinto de objetivao: objetivando-o no mais enquanto corpo mas enquanto pessoa. (Basaglia, 1985, p.104).
Essas poucas observao so suficientes para revelar uma relao tensa que a Clnica e a Reforma Psiquitrica parecem estabelecer (Leal, 1997). Diversos artigos (Figueiredo, 2001; Tenrio, 2001; Greco, 2001; Santos e Almeida; 2001) tm recentemente apontando esta tenso entre a clinica psicanaltica e, o que talvez pudssemos nomear como, a dimenso poltica da Reforma Psiquitrica. J outros, (Lobosque, 1997; Amarante; 2001), buscam mostrar que nesta dimenso poltica que se encontra a verdadeira clnica da Reforma, pautada, sobretudo, pela possibilidade de criao e inveno cotidiana. O lugar da Sade Mental um lugar de conflito, confronto e contradio. Talvez esteja a uma certa caracterstica ontolgico-social, pois isso expresso e resultante de relaes e situaes sociais concretas. Por qualquer perspectiva que se olhe, tratar-se- sempre de um eterno confronto: pulsaes de vida/pulsaes mortferas; incluso/excluso; tolerncia/intolerncia. Existem tambm os vises da inrcia sob a qual ainda se considera a clnica das psicoses. Como destinar ao paciente psictico os ideais flicos de nossa sociedade neurtica, que para ele no faz sentido sustentar? Pensamos que uma discusso mais justa da questo necessita que nos apropriemos da clnica das psicoses em seu atual estgio de desenvolvimento. Por outro lado, como proporcionar uma escuta atenta ao sofrimento, sua subjetividade, evitando influenciar-se por determinantes tericos que no esto isentos de contedos ideolgicos, sem se apropriar adequadamente de um dispositivo de escuta? Quais noes de sujeito permeiam as prticas em questo? Nos parece que esta uma tenso inevitvel, mas ao mesmo tempo desejvel e produtiva, advinda da prpria natureza do campo. Uma reflexo sobre esta relao j seria suficiente para a produo de vrios artigos. No momento gostaramos de contribuir sinalizando com alguns aspectos que nos parecem importantes. Tentando justificar sua excluso da clnica, Saraceno (1996b, p.152), apresenta-a como derivada da palavra clinos: arte de olhar, observar e tratar o paciente que est na cama (...) etimolgicamente o paciente est inclinado e o mdico est acima (...) No me agrada mais a palavra clinica. Chama ateno sua nfase na necessidade de mudana dos termos. Parece contentar-se com o modelo de clnica vindo da clnica mdica, quando esta se aplica Psiquiatria, seguindo a tradio pineliana. Reconhece que o modelo encontrado a, mesmo hoje, no um modelo aproveitvel para a tica que convm s prticas em Sade Mental. Mas por qu procurar na Psiquiatria, com tantas outras possibilidades disposio? Na verdade podemos buscar outros sentidos para o termo grego clinos, de que Saraceno fez derivar a concepo de clnica que critica. O radical grego Klin d tanto a palavra Klino, de onde sai a palavra leito, quanto Klinen , de onde saem as palavras inclinar, dobrar (Aurlio, 2000). Podemos, portanto, derivar do radical Klin, um sentido mais apropriado aos fins da Reforma Psiquitrica; como inclinao, no para baixo, mas para os lados, no sentido de bifurcar, divergir, de buscar novos sentidos. Teramos assim uma das acepes fundamentais
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que podem ser dadas s crises, alcanando uma dimenso criativa, oportunidades de transformao de estados e situaes insustentveis. Aqui, tambm, no se trata mais de uma clinica do olhar, mas da escuta, ou do olhar que v alem do sintoma. A clinica como encontro, capaz de produzir senso, sentidos; produo de sentidos, no lugar de reproduo; como lugar onde as identidades dos participantes j no esto predefinidas. Essa referncia palavra clinica como encontro de identidades predefinidas (o paciente deitado e o mdico acima), que gera reproduo de poderes, de ideologias, de doenas, que faz com que vrios autores critiquem esse conceito, alegando, em contraposio, uma prtica mais complexa e articulada. Ora, que maior complexidade podemos buscar do que a possibilidade de divergir, de bifurcar, em relao ao sentido vivido da dor e do sofrimento, buscando novas formas de implicao subjetiva e sociocultural? Estaremos longe da perspectiva da contratualidade social entendida como aumento das trocas de bens, de mensagens e de afetos? (Kinoshita, 1996, p. 55). Por outro lado, mesmo recorrendo etimologia grega, no se pode ignorar outros acrscimos feitos a Clinica ao longo do tempo posterior. necessria uma atitude clinica capaz de pr em foco no apenas o sujeito do sofrimento, mas tambm a postura de quem o acolhe. Clinica como clinmem; ato de divergir, bifurcar (Barros & Passos, 2000); de freqentar outros setores do campo: Psicanlise, Psicoterapia Institucional, Materialismo Histrico, Alternativas Psiquiatria, Filosofias da Existncia, Esquizoanlise. Nessa postura poder residir a atitude radical de exercitar o que j comea a ser designado por alguns autores como Clnica Ampliada. 5. Ateno Psicossocial: origens, definies e prticas Inserida no campo da Reforma Psiquitrica, a Ateno Psicossocial, s vezes nomeada confusamente como Reabilitao Psicossocial, tem sustentado um conjunto de aes tericoprticas, poltico-ideolgicas e ticas norteadas pela aspirao de substiturem o Modo Asilar, e algumas vezes o prprio paradigma da Psiquiatria. Sua origem remonta a uma srie de contribuies vindas das diferentes experincias histricas que incluem, sobretudo, a Psiquiatria de Setor e Comunitria, a Antipsiquiatria, a Psicoterapia Institucional e a Psiquiatria Democrtica Italiana; alem da contribuio das polticas pblicas e das experincias locais dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e dos Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS). De modo geral os elementos tericos subjacentes a essas experincias passam principalmente pelas idias sociolgicas e psicolgicas, pelo Materialismo Histrico, pela Psicanlise e pela Filosofia da Diferena. Amarante (1999, p.47-52) , especifica as transformaes na Sade Mental em quatro campos: terico-assistencial, tcnico-assistencial, jurdico-poltico e sociocultural. Tomemos as transformaes em cada um desses campos como estratgia de visualizao da prxis da Ateno Psicossocial. No campo terico-assistencial tem se operado, antes de tudo, a desconstruo de conceitos e prticas sustentados pela psiquiatria e a psicologia nas suas vises acerca da doena mental. Em contrapartida tem-se construdo noes e conceitos como existncia -sofrimento do sujeito na sua relao com o corpo social, paradigma esttico, acolhimento, cuidado, emancipao e contratualidade social. O reconhecimento da loucura e do sofrimento psquico como fenmenos que insistem por si mesmos em apresentar-se como objeto peculiar, pem o prprio sujeito no cerne da situao. O conceito de existncia-sofrimento, por contraposio ao paradigma doena-cura, expressa a exigncia de dar ao sujeito a cena; ao mesmo tempo em que impulsiona a Reforma
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Psiquitrica na direo de uma revoluo paradigmtica, uma vez que questiona a to cara relao sujeito-objeto e o prprio paradigma doena-cura. essa especificidade do sujeito de estar por si no centro da cena, inclusive das teraputicas, que faz com que nestas se d dimenso esttica uma relevncia particular. No campo tcnico-assistencial que a Reforma Psiquitrica tem deixado mais visveis suas inovaes, concomitantemente reconstruo dos conceitos. Tem-se construdo uma rede de novos servios: espaos de sociabilidade, de trocas, em que se enfatiza a produo de sade como produo de subjetividades. Isto tem significado colocar a doena entre parnteses e propiciar contato com o sujeito, rompendo com as prticas disciplinares; aumentando a possibilidade de recuperao do seu estatuto de sujeito de direitos. Tm-se operado transformaes tanto na concepo dos novos equipamentos (Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial, Oficinas teraputicas e de Reintegrao Sociocultural, e Cooperativas de trabalho), quanto na sua forma de organizao e gesto (instituies abertas com participao e co-gesto com os usurios e populao). Tambm se exercitam experincias com a rea de abrangncia da instituio considerada sob o conceito de Territrio. No campo jurdico-poltico destacam-se algumas aquisies: alm das transformaes advindas da Reforma Sanitria, luta-se pela extino dos manicmios e sua substituio por instituies abertas, pela reviso das legislaes sanitrias, civil e penal, referentes doena mental, para possibilitar o exerccio dos direitos cidadania, ao trabalho e incluso social. Tm-se consolidado vrias leis municipais e estaduais, aprovou-se uma lei nacional, ainda que com vrias alteraes e longe dos princpios iniciais da Lei Paulo Delgado de 1989, e conseguiu-se oficializar os NAPS e CAPS como dispositivos de Sade Mental Coletiva para efeito de financiamento de suas aes pelo SUS. No campo sociocultural tem-se construdo uma srie de prticas sociais visando transformar o imaginrio social relacionado com a loucura, a doena mental e a anormalidade, passando pelas distines doena mental, loucura, desrazo; at chegar ao conceito de existncia-sofrimento. Est em processo de mudana a imagem da loucura e do louco, a imagem da instituio e a da relao dos usurios e a populao com ela (Desinstitucionalizao). Nessas transformaes merecem destaque: a imagem da instituio que se formula como espao de circulao (no mais espao depositrios) e polo de exerccio esttico, e a imagem do louco como cidado que deve almejar poder de contratualidade social. Como vemos, a Ateno Psicossocial vai se definindo por uma srie de transformaes no paradigma Asilar e Psiquitrico, valendo-se de aes nas esferas polticoideolgica e terico-tcnica. Suas aes poltico-ideolgicas trabalham em sintonia com os movimentos sociais que lutam pelo resgate da dignidade humana e dos direitos individuais e coletivos de cidadania, ao mesmo tempo sublinhando a particularidade da situao dos usurios dos servios de Sade Mental. Suas aes terico-tcnicas referem-se produo de novas formas de interveno que possibilitem a construo de novos dispositivos que trabalhem pela transformao radical dos modelos institucionalizados e da tica e da tica em que se pautam. Analisando, de forma global, a complexidade e amplitude das prticas da Ateno Psicossocial, parece possvel demonstrar a incluso nela de uma parcela importante dos conceitos e das prticas anteriormente definidos como Reabilitao Psicossocial e como Apoio Psicossocial, a exemplo daqueles pautados pela perspectiva do aumento da contratualidade social dos usurios das instituies. Desse modo, possvel indicar que a Ateno Psicossocial parece configurar um campo capaz de congregar e nomear todo o conjunto das prticas substitutivas ao Modo
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Asilar, conservando ao mesmo tempo a abertura necessria para a incluso das inovaes que ainda esto se processando e para outras que certamente viro. O Modo Psicossocial: uma tentativa de balizar uma lgica mais precisa para a Ateno Psicossocial A diversidade das prticas que substantivam o termo Psicossocial, tanto em relao aos seus significados, quanto em relao aos seus campos de origem, nos parecem suficientes para justificar a tentativa de precisar sua lgica. Seguiremos na trilha aberta por Amarante (1999:47-52), ao designar quatro campos para as transformaes operadas pelas prticas da Reforma Psiquitrica. Porm nosso objetivo de elucidao do novo paradigma das prticas da Sade Mental Coletiva exige um esforo ainda maior de preciso, por isso acrescentaremos ao referencial de Amarante, um outro, elaborado por Costa-Rosa (2000:141-168), formulado com o objetivo de elucidar as caractersticas dos dispositivos institucionais da Ateno Psicossocial. Analisaremos essas caractersticas sob o prisma dos quatro parmetros bsicos que definem o Modo Psicossocial: 1. Concepes do processo sade-doena e dos meios terico-tcnicos sustentados para lidar com ela; 2. Concepes da organizao das relaes intrainstitucionais, inclusive da diviso do trabalho interprofissional; 3. Concepo da forma das relaes da instituio e seus agentes com a clientela e com a populao em geral e viceversa; e, finalmente, 4. Concepo efetivada dos efeitos de suas aes em termos teraputicos e ticos. So as transformaes em cada um desses quatro parmetros, e sobretudo o matiz dessas transformaes, que nos permitiro definir a pertinncia do paradigma psiquitrico, ou do paradigma psicossocial, para as prticas designadas pelo conceito psicossocial. Ao mesmo tempo nossa anlise deste ponto parte de duas proposies bsicas, que convm afirmar de sada. Primeira, procuraremos aferir o estatuto da Ateno Psicossocial no apenas pelo fato dela representar variaes, tanto em relao ao Modo Asilar, quanto em relao aos outros campos da Reabilitao e do Apoio mas, sobretudo, pelas caractersticas especficas dessas variaes. Ou seja, examinaremos at que ponto essas transformaes so capazes de situ-la em sentido contrrio s prticas que pretende substituir. Segunda proposio, nossa tentativa de balizar uma lgica precisa para a Ateno Psicossocial no se contentar com as transformaes j operadas na teoria, nas prticas e nos discursos, mas firmar algumas exigncias logicamente deduzidas da tica necessria e do mtodo de anlise. possvel afirmar que esta anlise tem uma dimenso histrica, na medida em que inclui uma considerao dos avanos que tm ocorrido nas prticas concretas at o presente; e outra dimenso lgica, visto que decorre da deduo realizada, atravs do mtodo de anlise, das caractersticas imprescindveis a um determinado dispositivo para que ele configure uma lgica contraditria com a dos dispositivos que pretende superar e substituir. necessrio explicitar, ainda, que as prticas da Ateno Psicossocial representam a sedimentao de um vasto conjunto de variaes terico-tcnicas e ticas, mais ou menos radicais, conforme o caso; em relao s prticas vigentes e dominantes, que esto no lugar estrutural de sua alteridade necessria. Por isso, neste tpico de nossa anlise, as transformaes que configuram a Ateno Psicossocial sero sempre medidas na relao com esse outro que designaremos como Modo Asilar ou Paradigma Psiquitrico. Exigiremos da Ateno Psicossocial que ela seja capaz de se configurar como alteridade radical desse paradigma. Ou seja, procuraremos medi-la luz do Modo Asilar a que se alterna, e do Modo Psicossocial como figura possvel da lgica do seu devir. Vejamos uma sntese de algumas elucidaes que este modelo de anlise capaz de evidenciar, considerando quatro dimenses essenciais da Ateno Psicossocial.
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a) Quanto concepo do processo sade-doena e dos meios terico-tcnicos sustentados para lidar com esse processo, especificam-se: determinao e consistncia psquica e sociocultural dos problemas, e no orgnica; os conflitos e contradies so tanto constitutivos do sujeito, quanto contingentes sua situao, portanto no so necessariamente removidos como efeito das aes teraputicas; tratamento da demanda, e no tratamento dos sintomas; clnica da escuta e da criao de si, e no clnica da observao e da volta ao estado anterior s crises; tomada do sujeito como sujeito de projeto e do inconsciente, e no tomada do sujeito como objeto. Aqui a desinstitucionalizao do paradigma doena-cura e sua substituio pelo existncia-sofrimento, conjuntamente com a configurao interdisciplinar e da atitude transdisciplinar do conjunto dos trabalhadores e suas aes, so pr-requisitos necessrios para a promoo da implicao subjetiva dos usurios e populao. Exigncias: Desospitalizao e no hospitalizao; desmedicalizao e no medicalizao (significa abolir a medicao como resposta nica ou preponderante e a priori); implicao subjetiva e sociocultural e no objetificao; existnciasofrimento (retirando do limbo o homem e o sujeito) e no doena-cura como paradigmas de abordagem dos problemas; clnica ampliada interdisciplinar e transdisciplinar (Psicanlise, Materialismo Histrico, Filosofia da Diferena) e no clnica psiquitrica/psicolgica ou das especialidades (S-O/saber do mestre X saber do outro e saber do insconsciente). b) Quanto concepo da organizao das relaes intrainstitucionais, inclusive da diviso do trabalho interprofissional, especificam-se principalmente: horizontalizao das relaes intrainstitucionais, e no verticalizao (qualquer relao da instituio como dispositivo e seus agentes com a clientela e a populao depende da forma da relao dos agentes institucionais, entre si); distino entre poder decisrio (origem poltica) e de coordenao (possvel origem no saber), e no amlgama saber/poder; livre trnsito do usurio e da populao, e no interdio e clausura; diviso do trabalho interprofissional integrada em profundidade (superao da diviso do trabalho tpica do Modo Capitalista de Produo - MCP), e no diviso do trabalho interprofissional segundo o modelo taylorista. (Costa-Rosa,1987). No limite das possibilidades do Modo Psicossocial deveremos nos pautar por uma postura que pode ser melhor designada pelos conceitos de intedisciplinaridade e transdisciplinaridade. Exigncias: Horizontalizao e no verticalizao das relaes intrainstitucionais, Participao e no excluso; autogesto e co-gesto e no gesto por delegao; interprofissionalidade integradora do processo de produo e do produto, e no interprofissionalidade fragmentadora segundo a lgica do MCP; Transdisciplinaridade como horizonte mais amplo: superao dos especialismos e do esquema SujeitoObjeto. c) Quanto concepo das relaes da instituio e seus agentes com a clientela e com a populao em geral, so exigncias da Ateno Psicossocial: a instituio situar-se como exterioridade em relao ao territrio (porosidade), nela livre o trnsito de todos, a instituio no interioridade e espao de clausura dos usurios e da populao como no Modo Asilar; as relaes devem ser de interlocuo e no do tipo relaes entre loucos e sos; as aes visam a integralidade em extenso (no Territrio) e em profundidade (considerando toda a complexidade das demandas), e no aes de ateno estratificada por nveis (primrio, secundrio e tercirio); instituies tpicas CAPS, NAPS, oficinas e cooperativas de reintegrao socioeconmica e cultural, e no hospital psiquitrico.
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Cremos ser a propsito deste parmetro do Modo Psicossocial a ocasio mais adequada para incluir a considerao do conceito de desinstitucionalizao e seus desdobramentos, como uma das contribuies mais importantes da Psiquiatria Democrtica Italiana ao campo da Ateno Psicossocial. Parece oportuno sublinhar que institucionalizao ou institucionalismo no uma particularidade do Hospital Psiquitrico, referindo-se a uma espcie de anomalia das instituies, que se estende muito alm da sua dimenso de estabelecimentos. No parece demais esclarecer tambm que pensamos a desinstitucionalizao, quando referida ao campo da Ateno Psicossocial, como um conceito que pretende driblar, das instituies de Sade Mental como dispositivos (que incluem sua lgica e a forma dos seus estabelecimentos), aqueles aspectos que ficaram expressos de modo sublinhado na instituio asilar, embora no sejam exclusivos dela. Ao insistirmos em fundar as polticas e as prticas de Sade Mental na lgica do Modo Psicossocial j estamos nos pautando no conceito de desinstitucionalizao e na afirmao de seus desdobramentos positivo, ou seja, designando a forma de instituies capazes de atingirem as metas ticas preconizadas para a Ateno Psicossocial concebida como antpoda radical do paradigma psiquitrico. Desinstitucionalizar, na perspectiva da Psiquiatria Democrtica italiana, pode ser decodificado como: desospitalizar, propondo instncias externas totalmente substitutivas do hospital; superar a organizao de servios baseados no Setor ou na Psiquiatria Comunitria, propiciando a unicidade de responsabilidade sobre o Territrio; superar os ideais da comunidade, teraputica ou no, em favor das sociedades locais com seus conflitos e contradies reais; superar o monoplio das especialidades, utilizando as mltiplas potencialidades dos trabalhadores institucionais para a ativao de todos os recursos disponveis, inclusive os dos usurios das instituies (Rotelli et. al., 1990). Desinstitucionalizao o desmonte prtico dos aparatos cientficos, legislativos e administrativos (Rotelli et. al., 1990, p.27-28) que configuram o paradigma psiquitrico. Sendo assim, parece-nos lcito considerar o Modo Psicossocial, caracterizado em seus quatro parmetros, como uma proposta efetiva para desinstitucionalizar tal paradigma. Exigncias: interlocuo e no relao entre loucos e sos; livre trnsito e no interdio e clausura ou espao depositrio; ateno integral e territorializada e no estratificada por nveis. Desinstituicionalizao do paradigma psiquitrico e sua substituio pelo Paradigma Psicossocial. d) Finalmente, quanto concepo efetivada dos efeitos de suas aes em termos teraputicos e ticos, propomos como tica da Ateno Psicossocial: por um lado, reposicionamento do sujeito (tica da singularizao) e por outro lado, destituio subjetiva (superao do imaginrio) e no apenas supresso sintomtica. Este reposicionamento pode ser pensado desde a recuperao dos direitos de cidadania, dos quais esto excludos alguns dos usurios das instituies de Sade Mental, passando pela recuperao do poder de contratualidade social, at a implicao subjetiva (entendida como a capacidade do sujeito de situar-se de modo ativo frente aos conflitos e contradies que atravessa e pelos quais atravessado). A implicao subjetiva, como forma de singularizao, supe, ainda, a apropriao do desejo com seus vetores inconscientes e de devir; e a possibilidade de abrir-se para uma dimenso do saber que transcende o enciclopdico e de mestria, e para objetos que no se esgotam nos objetos imediatos, de valncia imaginria (Valas, 2001, p.69).
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Exigncias: relao sujeito-desejo e carecimento-Ideais2, e no ego-realidade ou carncia-suprimento; implicao subjetiva e sociocultural (singularizao), e no adaptao. Uma melhor visualizao do paradigma da Ateno Psicossocial poder ser melhor configurada, tanto em seus aspectos realizados, quanto em suas exigncias tica e tericotcnica (devir), integrando as anlises de Amarante da Reforma Psiquitrica, s de Costa-Rosa sobre o Modo Psicossocial. Referncias AAVV (1992) a Carta de Santos. In: KALIL, Maria Eunice Xavier (org). Sade Mental e cidadania nos contextos locais de sade. So Paulo/Salvador: Hucitec, p. 23-26. ALMEIDA, Patty Fidlis & SANTOS, Nbia Schaper (2001) Notas sobre as concepes de clnica e tica na reforma psiquitrica brasileira. Psicologia Cincia e Profisso, ano 21, n 03: 20-29. AMARANTE, Paulo (1996) O homem e a serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZP, p. 69-111. _____ (1999) Manicmio e loucura no final do sculo e do milnio. In: FERNANDES, Maria Ins Assumpo; SCARCELLI Ianne Rgia & COSTA, Eliane Silvia (org.). Fim de Sculo: ainda manicmios?. So Paulo: IPUSP, p. 47-52. _____ (2001) Sobre duas proposies relacionadas clnica e reforma psiquitrica. In QUINET, Antonio (org.). Psicanlise e Psiquiatria: controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, p.103 110 BARROS, Regina Benevides & PASSOS, Eduardo (2000) comunicao oral no Curso Clnica Transdisciplinar, Sedes Sapientiae, So Paulo BASAGLIA, Franco (1985) A instituio negada: relato de um hospital psiquitrico. Rio de Janeiro: Edies Graal, p. 99-133. BENETTON, Maria Jos (1996) Terapia Ocupacional e Reabilitao Psicossocial: Uma relao possvel?. In: PITTA, Ana (org) Reabilitao Psicossocial no Brasil. 2 ed. So Paulo: Hucitec, p. 143-149. BERTOLOTE, Jos Manoel (1996). Em busca de uma identidade para a reabilitao psicossocial. In: PITTA, Ana (org.) Reabilitao Psicossocial no Brasil. 2 ed. So Paulo: Hucitec, p. 155-158. BIRMAN, Joel. e COSTA, Jurandir Freire (1994). Organizao de instituies para uma Psiquiatria Comunitria. In: AMARANTE, Paulo (org.) Psiquiatria Social e Reforma Psiquitrica: Rio de Janeiro, Fiocruz, p. 41-71. COSTA-ROSA, Ablio (1987). Sade mental Comunitria- Anlise Dialtica das prticas alternativas. Dissertao de Mestrado. So Paulo: Instituto de Psicologia - USP, p.1-299. _____ (2000) O Modo Psicossocial: um paradigma das prticas substitutivas ao Modo Asilar. In: AMARANTE, Paulo (org.), Ensaios- subjetividade, sade mental e sociedade, Rio de janeiro: Ed. Fiocruz, p. 141-168. DONNANGELO, Maria Ceclia F. (1979). Sade e Sociedade. So Paulo, Duas Cidades.
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Carecimento, por oposio ao conceito de carncia ou de necessidade, abarca uma dimenso do homem que inclui o desejo (como se o prope na psicanlise) e toda a abertura do homem para os Ideais, possveis ou no de imediato. Mas inclui tambm a abertura para a produo e usufruto de todos os bens da produo social, muito alm do preenchimento de necessidades, e que, muito mais que estas, correspondem especificidade humana. Pode-se considerar que aqui esto includas tambm as criaes da Filosofia, da Arte, da Cincia, e at da Religio, mas no sem passar pela aspirao pertinente ao usufruto das comodidades socialmente produzidas no mais alto grau da sua evoluo histrica (Marx, Manuscritos de 1844). Quanto aos Ideais, na mesma perspectiva do conceito de desejo, preciso sublinhar seu carter totalmente fora da dimenso teleolgica, o que os coloca, muito mais do que como porvir, na dimenso do devir.
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Analisamos, na seqncia, algumas combinaes, mais ou menos perenes, do termo Psicossocial com outros termos presentes no campo: Reabilitao, Apoio e Ateno; combinaes que tm servido de base para aes de polticas pblicas tanto de governos estaduais, quanto de municipais, da dcada de oitenta at presente data. Tais aes tm posto em prtica uma srie de contribuies tericas, tcnicas, ideolgicas e ticas de carter inovador, bem como tm tornado evidentes questes de pesquisa e debate, das quais a indago sobre qual a concepo de clnica da Ateno Psicossocial apenas a mais candente. Por fim tentaremos fundamentar a hiptese de que a Ateno Psicossocial, como designao de experincias significativas no contexto da Sade Mental Coletiva no Brasil vai ganhando elementos, tanto em termos tericos e tcnicos, quanto ideolgicos e ticos, aptos a constiturem um novo paradigma para as prticas em Sade Mental, capaz de substituir o paradigma psiquitrico que ainda dominante, sobretudo quando incorpora as inovaes principais das experincias histricas alternativas Psiquiatria, (Antipsiquatria, Psicoterapia Institucional e Psiquiatria Democrtica). Argumentamos, ainda, que a Ateno Psicossocial, entendida como um novo paradigma inclui, como seus componentes necessrios, os conceitos e as prticas englobadas nas polticas de Apoio Psicossocial e Reabilitao Psicossocial. 1. Breve histria do termo Psicossocial e origens do conceito No temos no momento a pretenso de resgatar um histrico completo do termo Psicossocial, nem de sua amplitude geral como conceito; entretanto consideramos essencial traar dele uma pequena trajetria, a fim de preparar a apresentao da hiptese de sua transformao em conceito, no contexto da Reforma Psiquitrica brasileira. De imediato necessrio situar duas frentes de acontecimentos: transformaes da prtica mdica em sentido amplo e transformaes da prtica psiquitrica. Transformaes da prtica mdica Referindo-se aos esquemas da reforma mdica, Donnangelo (1979), analisa projetos como os da Medicina Integral, Medicina Preventiva e Medicina Comunitria, acentuando-lhes como caracterstica marcante uma tentativa de integrao da dimenso social presente na produo das enfermidades, que vinha sendo excluda do ato mdico. Essas crticas Medicina adquirem visibilidade j nas dcadas de 40 e 50, e configuram-se, antes de tudo, no conceito de Medicina Integral, que contrape o carter fragmentrio das aes mdicas (no contexto da diviso do trabalho tcnico em especialidades) a uma concepo globalizadora do objeto das prticas, ainda concebido como individual. A se elabora a idia do indivduo como totalidade bio-psico-social irredutvel a um conjunto de estruturas e funes orgnicas(Donnangelo, 1979, p.79). Dessa viso global do paciente faz-se derivar uma organizao do trabalho em equipes multiprofissionais. Por seu lado, a Medicina Comunitria, agregando conhecimentos da Medicina Integral e da Preventiva, postula a superao do corte entre aspectos orgnicos e psicossociais, entre condutas curativas e preventivas, entre prticas que visam efeitos individuais e coletivos (Costa-Rosa, 1987, p. 207), postulando o processo sade-doena em sua dimenso ecolgica e psicossocial. Veremos que esse termo psicossocial, to freqente nestas discusses da Medicina Comunitria, vai ser transladado para o campo das prticas da Reforma Psiquitrica, pela via de sua passagem direta para a Psiquiatria Comunitria, que vai influenciar fortemente as prticas em Sade Mental no contexto brasileiro, a partir da dcada de setenta. Passemos agora anlise das origens do termo psicossocial no mbito das prticas de ateno em Sade Mental.
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Transformaes da prtica psiquitrica Tomamos como ponto de partida o contexto em que a Psiquiatria j havia configurado a Doena Mental como seu objeto e o Hospital Psiquitrico como um dos principais dispositivos da sua ao. a crise dessa psiquiatria, desenhada por sua impotncia teraputica, (explicitada em altos ndices de cronificao e no carter hiatrognico da institucionalizao) e nos impasses quanto sua cientificidade, que , segundo Birman e Costa (1994), responsvel pela invaso do seu campo por um conjunto cada vez maior de outras instituies. Um conjunto importante de crticas ao Hospital Psiquitrico e sua viso da Doena Mental e do tratamento, bem como uma srie de experincias prticas da decorrentes, datam de pocas bem anteriores Segunda Guerra Mundial, mas s a elas ganham eco e contornos suficientes para servirem de iderio de transformao.
J no sculo XIX Bouchet introduziu o trabalho (como meio de tratamento), prtica desenvolvida logo aps a I Guerra Mundial por Herman Simon; Raynau, nos princpios do sculo XX, abriu os servios psiquitricos; nos anos trinta, programas psicoteraputicos de origem psicanaltica foram introduzidos por Simmel e Menninger (que, em 1937, trabalharam com pequenos grupos visando a sua ressocializao); o trabalho de equipe e os grupos de discusso j eram prtica corrente em Chestnut Lodge nos anos quarenta(Figueiredo, 1977, p. 19).
Em 1903 Simon construiu um hospital utilizando como mo de obra os pacientes que at ento viviam isolados, colocando-os na situao de assumirem outros papeis alem do de enfermos. de tal modo que esse autor, redescoberto no ps II guerra, torna-se precursor das Comunidades Teraputicas e um dos pontos de referncia em torno dos quais se constri o movimento da Psicoterapia Institucional (Birman e Costa, 1994). Redescobre-se o trabalho de Sulivan que, em 1931, demonstra as vantagens teraputicas da integrao dos pacientes em pequenos grupos (idem, idem).
Em 1946 T. H. Main, que trabalhou com Bion e Heichman, introduziu a expresso Comunidade Teraputica, que logo foi sistematizada por M. Jones...; no contexto ingls instituiu-se o cuidado atravs de equipes multiprofissionais, integrando enfermagem, psiclogos, assistentes sociais ao trabalho dos generalistas que esto encarregados de prestar servios de cuidados primrios a pacientes portadores de distrbios mentais (Hoissel, 1984, p. 11).
Uma inflexo decisiva na transformao das prticas psiquitricas ocorre durante a Segunda Guerra Mundial a partir da configurao das Comunidades Teraputicas e da Psicoterapia Institucional.
Seguindo precursores como Querido e Dzhagarov, que j nos anos trinta haviam aberto respectivamente um servio de consultas e hospitalizaes domiciliares em Amsterd e um Hospital-dia em Moscou, uma multiplicidade de instituies e situaes teraputicas foram contrapostas ao Hospital Psiquitrico: clubes teraputicos, hospitais-dia e hospitais-noite, ambulatrios, atendimentos domiciliares e familiares, etc.. (Figueiredo, 1977, p.20).
Essas tentativas de exercer a psiquiatria fora do Hospital foram patrocinadas pelo Estado na Inglaterra, na Frana e Estados Unidos, com paralelos na Unio Sovitica e outros pases. Como poltica estatal essas experincias ficaram conhecidas como Psiquiatria de Setor
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(Frana) e Psiquiatria Comunitria (E. Unidos), e procuravam por disposio da populao, conjuntos estruturados de trabalhadores psiquitricos , utilizando um nmero diversificado de unidades teraputicas. O Setor, mesmo antes de sua estatizao em 1960, tambm contava com uma variao significativa de tcnicos: psiclogos, psicanalistas, pedagogos, etc.. (Pitta, 1984, p. 11). Na transposio das idias comunitrias para o contexto brasileiro na dcada de setenta, encontramos explicitamente a designao de bio-psico-social como caracterizao do objeto das prticas da Sade Mental Comunitria. Figueiredo (1977), refere a existncia de um denominado Centro Psicossocial Universitrio, fundado em 1970 em Genebra, visando uma poltica comunitria de preveno das hospitalizaes, dotado de servios de consultas, de oficinas teraputicas, de uma antena psiquitrica no Hospital Geral...(Figueiredo, 1977, p. 25). Como sntese geral deste ponto podemos dizer que todas essas praticas e idias desenvolvidas no mbito das Comunidades Teraputicas, da Psiquiatria de Setor e da Psiquiatria Comunitria no chegaram a conferir ao significante psicossocial mais que o estatuto de um termo que pretendia incorporar aspectos psquicos e sociais aos aspectos biolgicos do paradigma e do objeto da Psiquiatria. Origens do conceito Psicossocial Psiquiatria de Setor e Comunitria somam-se outras vertentes de crtica Psiquiatria que vo deixando profundas marcas em seu objeto e nos meios de seu manuseio. Dessas marcas deixadas na Psiquiatria, iro configurar-se as bases para a construo de um novo paradigma das prticas em Sade Mental que aspira a transpor o paradigma da Psiquiatria. Firmamos a hiptese inicial de que o termo psicossocial, que a princpio designa experincias de reforma da Psiquiatria, agregando a seu objeto aspectos psquicos e sociais, vai aspirar ao estatuto de conceito, a partir do momento em que lhe so acrescentadas as contribuies de movimentos de crtica mais radical Psiquiatria, como a Antipsiquiatria, a Psiquiatria Democrtica e alguns aspectos originrios da Psicoterapia Institucional. Tais elementos traduzem-se, a partir de certo momento, em transformaes nas concepes de objeto, nos modos de conceber e estruturar a instituio como dispositivo, e sobretudo na forma de conceber e estruturar as relaes teraputicas, que tm, por sua vez, implicaes ticas radicalmente distintas das prticas asilares. Essas transformaes tm seu correspondente no contexto brasileiro, a partir da dcada de 80, ocasio em que psicossocial passa a ser utilizado como um significante para designar novos dispositivos institucionais (Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial - CAPS3 e NAPS) que aspiram a outra lgica, outra fundamentao terico-tcnica e outra tica, que no mais as do paradigma psiquitrico. Distinguimos, portanto, o termo, do conceito, reservando para o ltimo o estatuto de designao das prticas em Sade Mental Coletiva que se inscrevem como transio paradigmtica da Psiquiatria, conservando para o termo a funo de designar as prticas reformadoras em sentido amplo. O estatuto de conceito, bem como o carter da transio paradigmtica podero ficar melhor esclarecidos medida em que formos explicitando os contornos do paradigma psicossocial.
Goldberg (1996) informa que o nome Centro de Ateno Psicossocial foi sugerido pela Dra. Ana Pitta, inspirado nos centros existentes na Nicargua, poca da revoluo sandinista, onde equipes interdisciplinares cumpriam tarefas de preveno, tratamento e reabilitao. Costa-Rosa, A.; Luzio, C. A.; Yasui, S. Ateno Psicossocial: rumo a um novo paradigma na Sade Mental 19 Coletiva. Em: Amarante, P. (Org.). Archivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau, 2003, p.13-44.
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2. Algumas composies mais ou menos perenes dos termos Psicossocial, Ateno, Reabilitao e Apoio Na histria recente das prticas no campo da Sade Mental Coletiva encontramos uma srie de termos e conceitos que, algumas vezes, se apresentam cada um como suficiente para designar todo o campo, outras vezes se combinam, e outras ainda se misturam, ameaando confundirem-se: reabilitao, apoio e ateno. Procuraremos discutir os contornos de abrangncia desses termos, alm dos possveis paralelos e diferenas entre os trs ltimos, com o objetivo de visualizar os parmetros mnimos necessrios .para a configurao do novo paradigma das prticas de Ateno Psicossocial substitutivas ao modo manicomial. Para nos situarmos, a principio, frente a eles, pode ser proveitoso analisar um pouco da etimologia e sentidos comuns desses termos, tomando com fonte o Novo Dicionrio Aurlio:
Psicossocial: adjetivo; aglutinao de psico com social. Atividade ou estudo relacionando aspectos psicolgicos conjuntamente com aspectos sociais; estes, considerados distintos dos aspectos polticos, dos econmicos e dos militares. Reabilitao: substantivo; ato ou efeito de reabilitar(se).Recobramento de crdito, de estima, ou de bom conceito perante a sociedade. Recuperao das capacidades fsicas ou psquicas dos incapacitados (...) Uma das formas de extino da punibilidade (...) cancelando a pena acessria de interdio de direitos... Sentido jurdico: reintegrao do falido nos direitos que a falncia limitou.
Num paralelo com o termo reabilitar especificam-se ainda melhor alguns dos seus sentidos:
Restituir ao estado anterior os primeiros direitos e prerrogativas. Restituir estima pbica ou particular; regenerar. Restituir normalidade do convcio social ou de atividades profissionais. Readquirir estima pblica ou particular. Apoio: substantivo; tudo que serve de sustentculo, de suporte. Auxilio, socorro, amparo, aprovao, aplauso, apoiada. Fundamento. Ateno: substantivo; aplicao cuidadosa da mente a alguma coisa; concentrao, reflexo, aplicao (...) Ato ou palavra(s) que demostra(m) considerao, amabilidade, urbanidade, cortesia ou devoo para com algum.
Aqui tambm necessrio recorrer ao termo atender, que est na origem do termo ateno tal qual nos interessa consider-lo.
Dar ou prestar ateno. Levar em conta, ter em vista, considerar. Atentar, observar, notar. Acolher, receber com ateno ou cortesia... Tomar em considerao... Escutar atentamente...
Mesmo uma anlise superficial desses termos tal como se apresentam no lxico, pode permitir-nos ver alguns sentidos dignos de reflexo, levando em conta aquilo que nos interessa analisar nos conceitos que esses termos vo designar quando aplicados ao campo da Sade Mental Coletiva. Assim, no termo Psicossocial, percebemos uma espcie de recorte, uma visada das especialidades, pretendendo excluir aspectos polticos, econmicos, e at aspectos relacionados com a salvaguarda dos interesses, da riqueza e dos valores culturais da nao. Veremos que o conceito de Psicossocial, quando referido s polticas pblicas de Sade Mental, aspira justamente incluso de todos esses aspectos, como componentes do sentido amplo que procura articular.
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O termo Reabilitao aparece marcado por sentidos e significados cuja nfase sublinha a tnica do retorno, da reverso, da volta a estados j habitados anteriormente aos episdios desabilitadores. Veremos que, de certa forma, essa inrcia da volta a trs parece querer marcar com maior nfase a fisionomia do conceito de Reabilitao, embora devamos olhar, com ateno e generosidade, as tentativas de elevar esse conceito a sentidos menos comprometidos com a reproduo dos valores estabelecidos. Algumas tentativas nessa direo sero, na seqncia, postas em destaque. O termo Apoio parece ser, entre todos, aquele que mais claramente expressa um sentido preciso. Aparentemente, o seu sentido, operado por algumas prticas de Sade Mental, realizado de modo pontual e no sabemos at que ponto pretendeu aspirar categoria de conceito. Na realidade, veremos que o termo apoio, no contexto da poltica pblica em que foi utilizado, logo tendeu a um deslocamento em direo ao termo Ateno. A ponto dos dispositivos resultantes dessa poltica passarem a ser denominados, ora como Ncleos de Apoio Psicossocial (Kinoshita, 1997, p.75), ora como Ncleos de Ateno Psicossocial (Niccio,1994, p.107-138). Finalmente, o termo Ateno apresenta-se, em seu sentido comum no lxico, de um modo que parece surpreendentemente muito prximo dos sentidos que pretende assumir como conceito, no contexto da Reforma Psiquitrica. Dar e prestar ateno, acolher, receber com ateno, tomar em considerao, levar em conta e escutar atentamente, chegam a designar uma parte fundamental do contorno que se pretende imprimir s aes de Ateno Psicossocial nas prticas em Sade Mental no contexto brasileiro atual. Veremos que a se expressam, de modo bastante claro, certos princpios atinentes, sobretudo, forma das relaes dos agentes institucionais e das prprias instituies como dispositivos, com os sujeitos usurios e suas demandas. Historicamente, vemos o conceito Psicossocial associar-se mais comumente a outros trs: Reabilitao, Apoio, Ateno; cada vez tentando criar sentidos diferentes, substantivando o que seja psicossocial. Em alguns momentos cada um desses substantivos pode apresentarse como globalizador do campo da Ateno, aspirando a sobrepor-se aos demais. Isso tem sido particularmente vlido para a Reabilitao Psicossocial e para a Ateno Psicossocial, que aparentemente vm sendo utilizados para designar o mesmo referente, embora esse referente no seja concebido do mesmo modo. Quanto a ns, aps a anlise de alguns dos fundamento terico-tcnicos e ticos presentes nesses diferentes conceitos, pretendemos fazer o exerccio de deixar falar um certo sentido preponderante, que vm assumindo as prticas em Sade Mental Coletiva neste momento histrico. Da procuraremos extrair uma forma de conjugar esses termos e conceitos, que seja capaz de conservar o que nos parece importante em cada um deles e, ao mesmo tempo, possa elevar a potncia das aes psicossociais no campo da Sade Mental Coletiva. Adiantamos j, mais explicitamente, nossa hiptese de trabalho quanto a este aspecto: o conceito de Ateno Psicossocial, considerando a diversidade de suas prticas e a tnica imprimida sua tica, apresenta-se com potencialidade de incluir, alem de seu prprio sentido, o dos demais conceitos (Apoio Psicossocial e Reabilitao Psicossocial) que atualmente circulam no campo, porem sem desconsiderar certos aspectos que definem a especificidade deles. Em outros termos, parece-nos que a Ateno Psicossocial capaz de superar o Apoio Psicossocial e a Reabilitao Psicossocial, porm conservando-os. 3. Reabilitao Psicossocial: um velho significante para um conceito novo? Numa definio da Internacional Association of Psychosocial Reabilitation Services (IAPRS), 1995, reabilitao seria
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o processo de facilitar ao indivduo com limitaes, a restaurao, no melhor nvel possvel de autonomia, do exerccio de suas funes na comunidade (...) o processo enfatizaria as partes mais sadias e a totalidade de potenciais do indivduo, mediante uma abordagem compreensiva e um suporte vocacional, residencial, social, recreacional, educacional, ajustados s demandas singulares de cada indivduo e de cada situao, de modo personalizado. (apud Pitta, 1996, p.19-20)
Em 1985 a mesma IAPRS j catalogara 800 experincias de Reabilitao Psicossocial em todo o mundo (Pitta,1996, p.20). Em uma primeira tentativa de especificar mais a natureza das aes reabilitadoras, a OMS tenta definir os sujeitos dessas aes entre os moradores cronificados do Hospital Psiquitrico, os milhares de desabilitados que se vo produzindo s margens da sociedade desigual, ou mesmo aqueles que sempre a estiveram sem qualquer chance de algum dia se habilitarem para qualquer coisa. Prope como objetos da Reabilitao: desabilitaes por deterioro das funes psicolgicas, sociais ou anatmicas, determinadas por algum dano orgnico ou funcional (Impairment); carncias de habilidades para atividades sociais decorrentes de danos diversos (Disability); ou desabilidades decorrentes de uma alterao do estado normal por tempo prolongado (handicap). Neste caso a Reabilitao Psicossocial seria a recuperao de indivduos atravs da minimizao de efeitos desabilitantes da cronificao de doenas. (Pitta 1996, p.20). O prefixo Re evoca um movimento de retorno, uma volta ao estado anterior, a mesma que to cara ao paradigma mdico doena-cura. Recuperao de faculdades fsicas ou psquicas dos incapacitados; nesse caso assume inevitavelmente um sentido ortopdico. Uma srie de contribuies mais contemporneas, mais ou menos alinhadas com a World Assosciation of Psychossocial Reabilitation (WARP), tm feito um esforo para elevar o sentido da Reabilitao. Saraceno (1996, p.13-18), considera-a uma estratgia que visa muito mais do que apenas fazer passar um usurio, de um estado de desabilidade para outro de habilidade. Pretendem dar-lhe um sentido, a um s tempo, ampliado e mais delimitado, relacionando-a com a aquisio de maior poder de contratualidade social. Considera-se que a desabilidade essencial ocorre por falta de poder contratual, que envolve trs cenrios de vida: habitat, mercado e trabalho; ou seja, no pode haver reabilitao sem aumentar o poder de realizao de trocas afetivas, materiais e de mensagens. Afirma que o problema da reabilitao, em seu sentido comum, ela no estar posta como transio para a cidadania plena.
O processo da Reabilitao Psicossocial seria ento um grande processo de reconstruo, um exerccio pleno de cidadania e tambm de plena contratualidade no cenrio das relaes familiares, da rede social e do trabalho com valor social. (Saraceno,1996, p.17).
Bertolote (1996, p.156), tambm fala em Reabilitao Psicossocial como restituio plena dos direitos, das vantagens, das posies que estas pessoas tinham ou poderiam ter tido... .Procura escapar terminologia mdica, que fala a partir do conceito de doena, acreditando resolver melhor a questo com os termos deficincia, incapacidade e desvantagem. Como podemos ver, no fcil escapar ao sentido mais comum. Olhando a psicose sob o prisma da Reabilitao, Goldberg (1996, p.45), afirma que, sendo a psicose uma condio que est sempre evoluindo(...) percebemos a reabilitao como um processo que no tem fim definido. A reabilitao tomada dessa maneira consiste em oferecer todas as possibilidades de tratamento que estejam disponveis. Tratar e reabilitar so
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perspectivas indissociveis. Para reabilitar um paciente necessrio oferecer tratamento contnuo (idem). Citando Amim e Silva Filho afirma que
a reabilitao no pode ser considerada uma tentativa estanque, desenvolvida ps-tratamentos. Ela se desenvolve no nosso cotidiano, desde os hbitos mais simples de cuidado pessoal a questes de trabalho, fazendo-se necessria, portanto, a construo de um novo olhar para ela (Golderg, 1996, p. 46).
Goldberg deixa clara a necessidade operativa de estender o conceito de reabilitao a todas as demandas, no apenas aos casos graves de psicose e aos desabilitados por diferentes causas para muito alm da Preveno Terciria. Benetton (1996, p.148) tambm situa a conotao repetitiva do termo Reabilitao, mostrando que ele est associado a prticas efetivas, que visavam a fabricao paternalista de indivduos que gastaram a prpria vida girando em torno dos exerccios reabilitadores. Sublinhando o sentido valorativo do prefixo Re, pergunta se os efeitos de tais prticas devem ser aferidos levando em conta o novo que se adquire ou o velho readquirido. Por outro lado, afirma que estando o termo comprometido com a idia de retorno ao velho, preciso perguntar se vale pena pagar o preo que custa ficar atrelado a ele. Responde com a sugesto da sua substituio, associando ao novo conceito um novo termo. Vemos, de modo geral, que as tentativas dos pesquisadores ligados WAPR encaminham-se no sentido de ampliar o escopo de abrangncia da Reabilitao Psicossocial, sobretudo seus sentidos tico-polticos, apesar das dificuldades em que implica a utilizao de um termo saturado de sentidos que apontam para um caminho inverso ao pretendido. 4. Clnica e Reforma Psiquitrica: uma relao necessariamente tensa? O termo Apoio surge no contexto de algumas prticas da Reforma Psiquitrica (Kinoshita, 1991, p.75) que tm sua origem fundamental na Psiquiatria Democrtica Italiana. Nesse contexto tem-se, com certa freqncia, criticado a utilizao do conceito de Clnica, a ponto parecer que se pretende a sua excluso, e substituio por prticas que enfatizam a produo e a reproduo do cotidiano dos usurios. Alguns desses autores tm argumentado que os resultados dessa clnica so perniciosos ou, no melhor dos casos, nulos. Tambm deixam transparecer claramente que no horizonte das suas anlises est sempre a clinica mdico-psiquitrica, (Saraceno, 1996, p.150154; Kinoshita,1996, p.55-59), e tambm as psicoterapias, (Basaglia,1985, p.102-104). A princpio podemos compreender as razes dessa crtica. Amarante (1996, p.88-89) aponta que o processo da Desinstitucionalizao em Basaglia fundado na noo de institucionalizao como um complexo de danos decorrente da submisso do doente internado, de forma compulsria e por tempo indeterminado, ao autoritarismo e coero do manicmio e do modelo da Psiquiatria. A Desinstitucionalizao, como estratgia de transformao dessa situao, ocorre na e pela prpria prtica. Sua trajetria supe a desconstruo e transformao dos elementos explcitos e implcitos do Modo Manicomial. Essa desconstruo e transformao deve ter como uma das estratgias de ao a negao da psiquiatria enquanto ideologia (Amarante, 1996, p.104). Estratgia que supe a renncia da vocao teraputica instituda, por intermdio da superao do paradigma psiquitrico. Isto significa negar a instituio manicomial; o saber psiquitrico sobre a doena mental, compreendido como um processo histrico e social de apropriao da Loucura; o poder do psiquiatra em relao ao paciente; o seu mandato social
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de custdia. Implica tambm a denncia da violncia a que o doente est submetido dentro e fora da instituio. Para que isso ocorra preciso colocar em analise as funes da psiquiatria tanto no espao asilar como na sociedade, no sentido de inverter sua lgica: em vez de colocar o doente entre parnteses e focar apenas a doena mental, passar a colocar entre parnteses a doena mental e enfocar o sujeito em sua existncia-sofrimento (Rotelli, et al.,1990). Ao se buscar a superao do saber psiquitrico, sobretudo do paradigma doena-cura, procurou-se romper com prticas identificadas com o modelo clnico, por consider-las ineficazes, segregadoras. As prticas clnicas, concebidas ao modo da clnica mdica e psicolgica, foram consideradas como meios de adaptar os indivduos aceitao de sua condio de objetos da violncia, dando por acabado que a nica realidade que lhes cabe serem objetos da violncia se rejeitarem todas as modalidades de adaptao que lhes so oferecidas (Basaglia, 1985, p.102). Entre as prticas comprometidas com essa viso esto a clnica psiquitrica e a psicolgica. Em relao a esta ltima importante retomar novamente as prprias palavras de Basaglia:
...De outra parte, as prprias teorias psicodinmicas, que tentaram encontrar o sentido dos sintomas atravs da investigao do inconsciente, mantiveram o carter objetal do paciente, mesmo que o tenham feito atravs de um tipo distinto de objetivao: objetivando-o no mais enquanto corpo mas enquanto pessoa. (Basaglia, 1985, p.104).
Essas poucas observao so suficientes para revelar uma relao tensa que a Clnica e a Reforma Psiquitrica parecem estabelecer (Leal, 1997). Diversos artigos (Figueiredo, 2001; Tenrio, 2001; Greco, 2001; Santos e Almeida; 2001) tm recentemente apontando esta tenso entre a clinica psicanaltica e, o que talvez pudssemos nomear como, a dimenso poltica da Reforma Psiquitrica. J outros, (Lobosque, 1997; Amarante; 2001), buscam mostrar que nesta dimenso poltica que se encontra a verdadeira clnica da Reforma, pautada, sobretudo, pela possibilidade de criao e inveno cotidiana. O lugar da Sade Mental um lugar de conflito, confronto e contradio. Talvez esteja a uma certa caracterstica ontolgico-social, pois isso expresso e resultante de relaes e situaes sociais concretas. Por qualquer perspectiva que se olhe, tratar-se- sempre de um eterno confronto: pulsaes de vida/pulsaes mortferas; incluso/excluso; tolerncia/intolerncia. Existem tambm os vises da inrcia sob a qual ainda se considera a clnica das psicoses. Como destinar ao paciente psictico os ideais flicos de nossa sociedade neurtica, que para ele no faz sentido sustentar? Pensamos que uma discusso mais justa da questo necessita que nos apropriemos da clnica das psicoses em seu atual estgio de desenvolvimento. Por outro lado, como proporcionar uma escuta atenta ao sofrimento, sua subjetividade, evitando influenciar-se por determinantes tericos que no esto isentos de contedos ideolgicos, sem se apropriar adequadamente de um dispositivo de escuta? Quais noes de sujeito permeiam as prticas em questo? Nos parece que esta uma tenso inevitvel, mas ao mesmo tempo desejvel e produtiva, advinda da prpria natureza do campo. Uma reflexo sobre esta relao j seria suficiente para a produo de vrios artigos. No momento gostaramos de contribuir sinalizando com alguns aspectos que nos parecem importantes. Tentando justificar sua excluso da clnica, Saraceno (1996b, p.152), apresenta-a como derivada da palavra clinos: arte de olhar, observar e tratar o paciente que est na cama
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(...) etimolgicamente o paciente est inclinado e o mdico est acima (...) No me agrada mais a palavra clinica. Chama ateno sua nfase na necessidade de mudana dos termos. Parece contentar-se com o modelo de clnica vindo da clnica mdica, quando esta se aplica Psiquiatria, seguindo a tradio pineliana. Reconhece que o modelo encontrado a, mesmo hoje, no um modelo aproveitvel para a tica que convm s prticas em Sade Mental. Mas por qu procurar na Psiquiatria, com tantas outras possibilidades disposio? Na verdade podemos buscar outros sentidos para o termo grego clinos, de que Saraceno fez derivar a concepo de clnica que critica. O radical grego Klin d tanto a palavra Klino, de onde sai a palavra leito, quanto Klinen , de onde saem as palavras inclinar, dobrar (Aurlio, 2000). Podemos, portanto, derivar do radical Klin, um sentido mais apropriado aos fins da Reforma Psiquitrica; como inclinao, no para baixo, mas para os lados, no sentido de bifurcar, divergir, de buscar novos sentidos. Teramos assim uma das acepes fundamentais que podem ser dadas s crises, alcanando uma dimenso criativa, oportunidades de transformao de estados e situaes insustentveis. Aqui, tambm, no se trata mais de uma clinica do olhar, mas da escuta, ou do olhar que v alem do sintoma. A clinica como encontro, capaz de produzir senso, sentidos; produo de sentidos, no lugar de reproduo; como lugar onde as identidades dos participantes j no esto predefinidas. Essa referncia palavra clinica como encontro de identidades predefinidas (o paciente deitado e o mdico acima), que gera reproduo de poderes, de ideologias, de doenas, que faz com que vrios autores critiquem esse conceito, alegando, em contraposio, uma prtica mais complexa e articulada. Ora, que maior complexidade podemos buscar do que a possibilidade de divergir, de bifurcar, em relao ao sentido vivido da dor e do sofrimento, buscando novas formas de implicao subjetiva e sociocultural? Estaremos longe da perspectiva da contratualidade social entendida como aumento das trocas de bens, de mensagens e de afetos? (Kinoshita, 1996, p. 55). Por outro lado, mesmo recorrendo etimologia grega, no se pode ignorar outros acrscimos feitos a Clinica ao longo do tempo posterior. necessria uma atitude clinica capaz de pr em foco no apenas o sujeito do sofrimento, mas tambm a postura de quem o acolhe. Clinica como clinmem; ato de divergir, bifurcar (Barros & Passos, 2000); de freqentar outros setores do campo: Psicanlise, Psicoterapia Institucional, Materialismo Histrico, Alternativas Psiquiatria, Filosofias da Existncia, Esquizoanlise. Nessa postura poder residir a atitude radical de exercitar o que j comea a ser designado por alguns autores como Clnica Ampliada. 5. Ateno Psicossocial: origens, definies e prticas Inserida no campo da Reforma Psiquitrica, a Ateno Psicossocial, s vezes nomeada confusamente como Reabilitao Psicossocial, tem sustentado um conjunto de aes tericoprticas, poltico-ideolgicas e ticas norteadas pela aspirao de substiturem o Modo Asilar, e algumas vezes o prprio paradigma da Psiquiatria. Sua origem remonta a uma srie de contribuies vindas das diferentes experincias histricas que incluem, sobretudo, a Psiquiatria de Setor e Comunitria, a Antipsiquiatria, a Psicoterapia Institucional e a Psiquiatria Democrtica Italiana; alem da contribuio das polticas pblicas e das experincias locais dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) e dos Ncleos de Ateno Psicossocial (NAPS). De modo geral os elementos tericos subjacentes a
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essas experincias passam principalmente pelas idias sociolgicas e psicolgicas, pelo Materialismo Histrico, pela Psicanlise e pela Filosofia da Diferena. Amarante (1999, p.47-52) , especifica as transformaes na Sade Mental em quatro campos: terico-assistencial, tcnico-assistencial, jurdico-poltico e sociocultural. Tomemos as transformaes em cada um desses campos como estratgia de visualizao da prxis da Ateno Psicossocial. No campo terico-assistencial tem se operado, antes de tudo, a desconstruo de conceitos e prticas sustentados pela psiquiatria e a psicologia nas suas vises acerca da doena mental. Em contrapartida tem-se construdo noes e conceitos como existncia -sofrimento do sujeito na sua relao com o corpo social, paradigma esttico, acolhimento, cuidado, emancipao e contratualidade social. O reconhecimento da loucura e do sofrimento psquico como fenmenos que insistem por si mesmos em apresentar-se como objeto peculiar, pem o prprio sujeito no cerne da situao. O conceito de existncia-sofrimento, por contraposio ao paradigma doena-cura, expressa a exigncia de dar ao sujeito a cena; ao mesmo tempo em que impulsiona a Reforma Psiquitrica na direo de uma revoluo paradigmtica, uma vez que questiona a to cara relao sujeito-objeto e o prprio paradigma doena-cura. essa especificidade do sujeito de estar por si no centro da cena, inclusive das teraputicas, que faz com que nestas se d dimenso esttica uma relevncia particular. No campo tcnico-assistencial que a Reforma Psiquitrica tem deixado mais visveis suas inovaes, concomitantemente reconstruo dos conceitos. Tem-se construdo uma rede de novos servios: espaos de sociabilidade, de trocas, em que se enfatiza a produo de sade como produo de subjetividades. Isto tem significado colocar a doena entre parnteses e propiciar contato com o sujeito, rompendo com as prticas disciplinares; aumentando a possibilidade de recuperao do seu estatuto de sujeito de direitos. Tm-se operado transformaes tanto na concepo dos novos equipamentos (Centros e Ncleos de Ateno Psicossocial, Oficinas teraputicas e de Reintegrao Sociocultural, e Cooperativas de trabalho), quanto na sua forma de organizao e gesto (instituies abertas com participao e co-gesto com os usurios e populao). Tambm se exercitam experincias com a rea de abrangncia da instituio considerada sob o conceito de Territrio. No campo jurdico-poltico destacam-se algumas aquisies: alm das transformaes advindas da Reforma Sanitria, luta-se pela extino dos manicmios e sua substituio por instituies abertas, pela reviso das legislaes sanitrias, civil e penal, referentes doena mental, para possibilitar o exerccio dos direitos cidadania, ao trabalho e incluso social. Tm-se consolidado vrias leis municipais e estaduais, aprovou-se uma lei nacional, ainda que com vrias alteraes e longe dos princpios iniciais da Lei Paulo Delgado de 1989, e conseguiu-se oficializar os NAPS e CAPS como dispositivos de Sade Mental Coletiva para efeito de financiamento de suas aes pelo SUS. No campo sociocultural tem-se construdo uma srie de prticas sociais visando transformar o imaginrio social relacionado com a loucura, a doena mental e a anormalidade, passando pelas distines doena mental, loucura, desrazo; at chegar ao conceito de existncia-sofrimento. Est em processo de mudana a imagem da loucura e do louco, a imagem da instituio e a da relao dos usurios e a populao com ela (Desinstitucionalizao). Nessas transformaes merecem destaque: a imagem da instituio que se formula como espao de circulao (no mais espao depositrios) e polo de exerccio esttico, e a imagem do louco como cidado que deve almejar poder de contratualidade social. Como vemos, a Ateno Psicossocial vai se definindo por uma srie de transformaes no paradigma Asilar e Psiquitrico, valendo-se de aes nas esferas polticoCosta-Rosa, A.; Luzio, C. A.; Yasui, S. Ateno Psicossocial: rumo a um novo paradigma na Sade Mental 26 Coletiva. Em: Amarante, P. (Org.). Archivos de Sade Mental e Ateno Psicossocial. Rio de Janeiro: Nau, 2003, p.13-44.
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ideolgica e terico-tcnica. Suas aes poltico-ideolgicas trabalham em sintonia com os movimentos sociais que lutam pelo resgate da dignidade humana e dos direitos individuais e coletivos de cidadania, ao mesmo tempo sublinhando a particularidade da situao dos usurios dos servios de Sade Mental. Suas aes terico-tcnicas referem-se produo de novas formas de interveno que possibilitem a construo de novos dispositivos que trabalhem pela transformao radical dos modelos institucionalizados e da tica e da tica em que se pautam. Analisando, de forma global, a complexidade e amplitude das prticas da Ateno Psicossocial, parece possvel demonstrar a incluso nela de uma parcela importante dos conceitos e das prticas anteriormente definidos como Reabilitao Psicossocial e como Apoio Psicossocial, a exemplo daqueles pautados pela perspectiva do aumento da contratualidade social dos usurios das instituies. Desse modo, possvel indicar que a Ateno Psicossocial parece configurar um campo capaz de congregar e nomear todo o conjunto das prticas substitutivas ao Modo Asilar, conservando ao mesmo tempo a abertura necessria para a incluso das inovaes que ainda esto se processando e para outras que certamente viro. O Modo Psicossocial: uma tentativa de balizar uma lgica mais precisa para a Ateno Psicossocial A diversidade das prticas que substantivam o termo Psicossocial, tanto em relao aos seus significados, quanto em relao aos seus campos de origem, nos parecem suficientes para justificar a tentativa de precisar sua lgica. Seguiremos na trilha aberta por Amarante (1999:47-52), ao designar quatro campos para as transformaes operadas pelas prticas da Reforma Psiquitrica. Porm nosso objetivo de elucidao do novo paradigma das prticas da Sade Mental Coletiva exige um esforo ainda maior de preciso, por isso acrescentaremos ao referencial de Amarante, um outro, elaborado por Costa-Rosa (2000:141-168), formulado com o objetivo de elucidar as caractersticas dos dispositivos institucionais da Ateno Psicossocial. Analisaremos essas caractersticas sob o prisma dos quatro parmetros bsicos que definem o Modo Psicossocial: 1. Concepes do processo sade-doena e dos meios terico-tcnicos sustentados para lidar com ela; 2. Concepes da organizao das relaes intrainstitucionais, inclusive da diviso do trabalho interprofissional; 3. Concepo da forma das relaes da instituio e seus agentes com a clientela e com a populao em geral e viceversa; e, finalmente, 4. Concepo efetivada dos efeitos de suas aes em termos teraputicos e ticos. So as transformaes em cada um desses quatro parmetros, e sobretudo o matiz dessas transformaes, que nos permitiro definir a pertinncia do paradigma psiquitrico, ou do paradigma psicossocial, para as prticas designadas pelo conceito psicossocial. Ao mesmo tempo nossa anlise deste ponto parte de duas proposies bsicas, que convm afirmar de sada. Primeira, procuraremos aferir o estatuto da Ateno Psicossocial no apenas pelo fato dela representar variaes, tanto em relao ao Modo Asilar, quanto em relao aos outros campos da Reabilitao e do Apoio mas, sobretudo, pelas caractersticas especficas dessas variaes. Ou seja, examinaremos at que ponto essas transformaes so capazes de situ-la em sentido contrrio s prticas que pretende substituir. Segunda proposio, nossa tentativa de balizar uma lgica precisa para a Ateno Psicossocial no se contentar com as transformaes j operadas na teoria, nas prticas e nos discursos, mas firmar algumas exigncias logicamente deduzidas da tica necessria e do mtodo de anlise. possvel afirmar que esta anlise tem uma dimenso histrica, na medida em que inclui uma considerao dos avanos que tm ocorrido nas prticas concretas at o presente; e outra dimenso lgica, visto que decorre da deduo realizada, atravs do mtodo de anlise, das
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caractersticas imprescindveis a um determinado dispositivo para que ele configure uma lgica contraditria com a dos dispositivos que pretende superar e substituir. necessrio explicitar, ainda, que as prticas da Ateno Psicossocial representam a sedimentao de um vasto conjunto de variaes terico-tcnicas e ticas, mais ou menos radicais, conforme o caso; em relao s prticas vigentes e dominantes, que esto no lugar estrutural de sua alteridade necessria. Por isso, neste tpico de nossa anlise, as transformaes que configuram a Ateno Psicossocial sero sempre medidas na relao com esse outro que designaremos como Modo Asilar ou Paradigma Psiquitrico. Exigiremos da Ateno Psicossocial que ela seja capaz de se configurar como alteridade radical desse paradigma. Ou seja, procuraremos medi-la luz do Modo Asilar a que se alterna, e do Modo Psicossocial como figura possvel da lgica do seu devir. Vejamos uma sntese de algumas elucidaes que este modelo de anlise capaz de evidenciar, considerando quatro dimenses essenciais da Ateno Psicossocial. a) Quanto concepo do processo sade-doena e dos meios terico-tcnicos sustentados para lidar com esse processo, especificam-se: determinao e consistncia psquica e sociocultural dos problemas, e no orgnica; os conflitos e contradies so tanto constitutivos do sujeito, quanto contingentes sua situao, portanto no so necessariamente removidos como efeito das aes teraputicas; tratamento da demanda, e no tratamento dos sintomas; clnica da escuta e da criao de si, e no clnica da observao e da volta ao estado anterior s crises; tomada do sujeito como sujeito de projeto e do inconsciente, e no tomada do sujeito como objeto. Aqui a desinstitucionalizao do paradigma doena-cura e sua substituio pelo existncia-sofrimento, conjuntamente com a configurao interdisciplinar e da atitude transdisciplinar do conjunto dos trabalhadores e suas aes, so pr-requisitos necessrios para a promoo da implicao subjetiva dos usurios e populao. Exigncias: Desospitalizao e no hospitalizao; desmedicalizao e no medicalizao (significa abolir a medicao como resposta nica ou preponderante e a priori); implicao subjetiva e sociocultural e no objetificao; existnciasofrimento (retirando do limbo o homem e o sujeito) e no doena-cura como paradigmas de abordagem dos problemas; clnica ampliada interdisciplinar e transdisciplinar (Psicanlise, Materialismo Histrico, Filosofia da Diferena) e no clnica psiquitrica/psicolgica ou das especialidades (S-O/saber do mestre X saber do outro e saber do insconsciente). b) Quanto concepo da organizao das relaes intrainstitucionais, inclusive da diviso do trabalho interprofissional, especificam-se principalmente: horizontalizao das relaes intrainstitucionais, e no verticalizao (qualquer relao da instituio como dispositivo e seus agentes com a clientela e a populao depende da forma da relao dos agentes institucionais, entre si); distino entre poder decisrio (origem poltica) e de coordenao (possvel origem no saber), e no amlgama saber/poder; livre trnsito do usurio e da populao, e no interdio e clausura; diviso do trabalho interprofissional integrada em profundidade (superao da diviso do trabalho tpica do Modo Capitalista de Produo - MCP), e no diviso do trabalho interprofissional segundo o modelo taylorista. (Costa-Rosa,1987). No limite das possibilidades do Modo Psicossocial deveremos nos pautar por uma postura que pode ser melhor designada pelos conceitos de intedisciplinaridade e transdisciplinaridade. Exigncias: Horizontalizao e no verticalizao das relaes intrainstitucionais, Participao e no excluso; autogesto e co-gesto e no gesto por delegao; interprofissionalidade integradora do processo de produo e do produto, e no
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interprofissionalidade fragmentadora segundo a lgica do MCP; Transdisciplinaridade como horizonte mais amplo: superao dos especialismos e do esquema SujeitoObjeto. c) Quanto concepo das relaes da instituio e seus agentes com a clientela e com a populao em geral, so exigncias da Ateno Psicossocial: a instituio situar-se como exterioridade em relao ao territrio (porosidade), nela livre o trnsito de todos, a instituio no interioridade e espao de clausura dos usurios e da populao como no Modo Asilar; as relaes devem ser de interlocuo e no do tipo relaes entre loucos e sos; as aes visam a integralidade em extenso (no Territrio) e em profundidade (considerando toda a complexidade das demandas), e no aes de ateno estratificada por nveis (primrio, secundrio e tercirio); instituies tpicas CAPS, NAPS, oficinas e cooperativas de reintegrao socioeconmica e cultural, e no hospital psiquitrico. Cremos ser a propsito deste parmetro do Modo Psicossocial a ocasio mais adequada para incluir a considerao do conceito de desinstitucionalizao e seus desdobramentos, como uma das contribuies mais importantes da Psiquiatria Democrtica Italiana ao campo da Ateno Psicossocial. Parece oportuno sublinhar que institucionalizao ou institucionalismo no uma particularidade do Hospital Psiquitrico, referindo-se a uma espcie de anomalia das instituies, que se estende muito alm da sua dimenso de estabelecimentos. No parece demais esclarecer tambm que pensamos a desinstitucionalizao, quando referida ao campo da Ateno Psicossocial, como um conceito que pretende driblar, das instituies de Sade Mental como dispositivos (que incluem sua lgica e a forma dos seus estabelecimentos), aqueles aspectos que ficaram expressos de modo sublinhado na instituio asilar, embora no sejam exclusivos dela. Ao insistirmos em fundar as polticas e as prticas de Sade Mental na lgica do Modo Psicossocial j estamos nos pautando no conceito de desinstitucionalizao e na afirmao de seus desdobramentos positivo, ou seja, designando a forma de instituies capazes de atingirem as metas ticas preconizadas para a Ateno Psicossocial concebida como antpoda radical do paradigma psiquitrico. Desinstitucionalizar, na perspectiva da Psiquiatria Democrtica italiana, pode ser decodificado como: desospitalizar, propondo instncias externas totalmente substitutivas do hospital; superar a organizao de servios baseados no Setor ou na Psiquiatria Comunitria, propiciando a unicidade de responsabilidade sobre o Territrio; superar os ideais da comunidade, teraputica ou no, em favor das sociedades locais com seus conflitos e contradies reais; superar o monoplio das especialidades, utilizando as mltiplas potencialidades dos trabalhadores institucionais para a ativao de todos os recursos disponveis, inclusive os dos usurios das instituies (Rotelli et. al., 1990). Desinstitucionalizao o desmonte prtico dos aparatos cientficos, legislativos e administrativos (Rotelli et. al., 1990, p.27-28) que configuram o paradigma psiquitrico. Sendo assim, parece-nos lcito considerar o Modo Psicossocial, caracterizado em seus quatro parmetros, como uma proposta efetiva para desinstitucionalizar tal paradigma. Exigncias: interlocuo e no relao entre loucos e sos; livre trnsito e no interdio e clausura ou espao depositrio; ateno integral e territorializada e no estratificada por nveis. Desinstituicionalizao do paradigma psiquitrico e sua substituio pelo Paradigma Psicossocial. d) Finalmente, quanto concepo efetivada dos efeitos de suas aes em termos teraputicos e ticos, propomos como tica da Ateno Psicossocial: por um lado,
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reposicionamento do sujeito (tica da singularizao) e por outro lado, destituio subjetiva (superao do imaginrio) e no apenas supresso sintomtica. Este reposicionamento pode ser pensado desde a recuperao dos direitos de cidadania, dos quais esto excludos alguns dos usurios das instituies de Sade Mental, passando pela recuperao do poder de contratualidade social, at a implicao subjetiva (entendida como a capacidade do sujeito de situar-se de modo ativo frente aos conflitos e contradies que atravessa e pelos quais atravessado). A implicao subjetiva, como forma de singularizao, supe, ainda, a apropriao do desejo com seus vetores inconscientes e de devir; e a possibilidade de abrir-se para uma dimenso do saber que transcende o enciclopdico e de mestria, e para objetos que no se esgotam nos objetos imediatos, de valncia imaginria (Valas, 2001, p.69). Exigncias: relao sujeito-desejo e carecimento-Ideais4, e no ego-realidade ou carncia-suprimento; implicao subjetiva e sociocultural (singularizao), e no adaptao. Uma melhor visualizao do paradigma da Ateno Psicossocial poder ser melhor configurada, tanto em seus aspectos realizados, quanto em suas exigncias tica e tericotcnica (devir), integrando as anlises de Amarante da Reforma Psiquitrica, s de Costa-Rosa sobre o Modo Psicossocial. Referncias AAVV (1992) a Carta de Santos. In: KALIL, Maria Eunice Xavier (org). Sade Mental e cidadania nos contextos locais de sade. So Paulo/Salvador: Hucitec, p. 23-26. ALMEIDA, Patty Fidlis & SANTOS, Nbia Schaper (2001) Notas sobre as concepes de clnica e tica na reforma psiquitrica brasileira. Psicologia Cincia e Profisso, ano 21, n 03: 20-29. AMARANTE, Paulo (1996) O homem e a serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZP, p. 69-111. _____ (1999) Manicmio e loucura no final do sculo e do milnio. In: FERNANDES, Maria Ins Assumpo; SCARCELLI Ianne Rgia & COSTA, Eliane Silvia (org.). Fim de Sculo: ainda manicmios?. So Paulo: IPUSP, p. 47-52. _____ (2001) Sobre duas proposies relacionadas clnica e reforma psiquitrica. In QUINET, Antonio (org.). Psicanlise e Psiquiatria: controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, p.103 110 BARROS, Regina Benevides & PASSOS, Eduardo (2000) comunicao oral no Curso Clnica Transdisciplinar, Sedes Sapientiae, So Paulo BASAGLIA, Franco (1985) A instituio negada: relato de um hospital psiquitrico. Rio de Janeiro: Edies Graal, p. 99-133. BENETTON, Maria Jos (1996) Terapia Ocupacional e Reabilitao Psicossocial: Uma relao possvel?. In: PITTA, Ana (org) Reabilitao Psicossocial no Brasil. 2 ed. So Paulo: Hucitec, p. 143-149.
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7.a. Costa-Rosa, A. Luzio, C. A. Yasui, S. Atenção Psicossocial

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