FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

EMPRESA: NOME DO FUNCIONRIO: FUNO: DATA DA ADMISSO: DATA DA DEMISSO: M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E RECEBIMENTO
1, SUBSTITUIO POR DANO JUSTIFICADO 2, SUBSTITUIO POR DANO PRPRIO OU PERDA

LEGENDA
CA: CERTIFICADO DE APROVAO M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E RECEBIMENTO

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3, DEVOLUO / DEMISSO / MUDANA DE FUNO 4, PRIMEIRA ENTREGA / ADMISSO

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro para os devidos fins que recebi os E.P.IS (Equipamento de Proteo Individual) abaixo descritos e me comprometo: Us-los apenas para as finalidades a que se destinam; Responsabilizar-me por sua guarda e conservao; Comunicar ao empregador qualquer modificao que os tornem imprprios para o uso; Responsabilizar-me pela danificao do E.P.I devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destinam, bem como pelo seu extravio. Declaro ainda estar ciente de que o uso obrigatrio sob pena de ser punido conforme Lei n 6.514, de 22/12/78, artigo 158. Declaro que recebi treinamento referente ao uso e conservao do E.P.I segundo as Normas de Segurana do Trabalho. _______________ , _______ de ____________de _________ DATA DA ENTREGA UND/PAR CA EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL DATA DA DEVOLUO CIENTE: M.E.R ______________________________________________ ASSINATURA DO COLABORADOR RESPONSVEL PELA ENTREGA

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DATA DA ENTREGA

UND/PAR

CA

EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

DATA DA DEVOLUO

M.E.R

ASSINATURA DO COLABORADOR

RESPONSVEL PELA ENTREGA

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EGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL

LEGENDA
CA: CERTIFICADO DE APROVAO M.E.R: MOTIVOS PARA ENTREGA E

MO DE RESPONSABILIDADE

S (Equipamento de Proteo Individual) abaixo descritos e me comprometo:

imprprios para o uso; equado ou fora das atividades a que se destinam, bem como pelo seu extravio.

de ser punido conforme Lei n 6.514, de 22/12/78, artigo 158. do E.P.I segundo as Normas de Segurana do Trabalho. ______________________________________________ RESPONSVEL PELA ENTREGA

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RESPONSVEL PELA ENTREGA

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