Vieta VMI archyvo brkniniam kodui

F R 0 5 1 2

Versija

0 2

Forma patvirtinta Valstybins mokesi inspekcijos prie Lietuvos Respublikos finans ministerijos virininko 2003 m. vasario 7 d. sakymu Nr. V- 45 (2012 m. vasario 17 d. sakymo Nr. VA-16 redakcija)

S p a u d a s

Pildo VMI darbuotojas 1 Mokesi moktojo identifikacinis numeris (asmens kodas) 3V Vardas 3P Pavard 2 Telefonas

4 Adresas

PRAYMAS PERVESTI PAJAM MOKESIO DAL VIENETAMS, TURINTIEMS TEIS GAUTI PARAM, IR (ARBA) POLITINMS PARTIJOMS
5 Mokestinis laikotarpis

Y Y Y Y

Mokesio dal skiriu* Atsisakau mokesio dal skirti** 6A 6S vienetams, turintiems vienetams, turintiems teis teis gauti param gauti param (Galite paymti tik vien laukel) E3 Mokesio dalies paskirtis****

7S Mokesio dal skiriu* politinms partijoms

7A Atsisakau mokesio dal skirti** politinms partijoms

8 Papildom lap skaiius

(Galite paymti tik vien laukel) E4 Mokesio dalies dydis (procentais) E5 Mokesio dal skiriu iki mokestinio laikotarpio*****

Eiluts Nr.

E1 Gavjo tipas***

E2 Gavjo identifikacinis numeris (kodas)

1 2 3 4 5 6 7

, , , , , , ,

Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y

* Paymjus 6S ir (ar) 7S laukel, mokesio dalis bus pervedama iame prayme nurodytiems vienetams, turintiems teis gauti param, ir (ar) politinms partijoms (ankstesnio mokestinio laikotarpio prayme, kuriame buvo upildyti E5 laukeliai, nurodytiems vienetams, turintiems teis gauti param, ir (ar) politinms partijoms mokesio dalis nebebus pervedama). ** Paymjus 6A ir (ar) 7A laukel, mokesio dalis Js ankstesniuose praymuose nurodytiems vienetams, turintiems teis gauti param, ir (ar) politinms partijoms nebebus pervedama. *** Gavjo tipas: 1 - politin partija, 2 - vienetas, turintis teis gauti param. **** E3 laukelis upildomas, kai pageidaujama nurodyti vienetui, turiniam teis gauti param, arba politinei partijai, kokiam tikslui jis turt panaudoti skiriam mokesio dal. raomas gavjo programos, meno ar sporto kolektyvo, padalinio, (sutrumpintas) pavadinimas. Negali bti raomi vardai, pavards ir daugiau kaip 2 skaitmenys. ***** E5 laukelis upildomas, kai mokesio dal tiems patiems vienetams, turintiems teis gauti param, ir (ar) politinms partijoms pageidaujama skirti ilgiau kaip 1 metus. raomas laikotarpis negali bti ilgesnis nei 5 metai, pradedant skaiiuoti nuo met, rayt 5 laukelyje.
Asmuo, pateiks praym

3 090288 351694

(paraas)

(vardas, pavard)