Hormonsko lijeenje raka dojke

Piu: mr.sc. Ivo Trogrli i Dragan Trogrli Firma ,, Dren ,, epe tel/fax: 00387-(0)32-881-774, 00387-61-461-517 Od svih zloudnih tumora sa kojima se medicina susree najvei napredak u lijeenju postignut je kod hormonski ovisnih tumora ( rak dojke, rak prostate ). Za vezu izmeu enskih spolnih hormona - estrogena i nastanak i razvoj raka dojke zna se nekih stotinjak godina i prvi vid hormonskog lijeenja koji se provodio kod bolesnica sastojao se u blokiranju prizvodnje estrogena od strane jajnika kao glavnih izvora enskih spolnih hormona. To se radilo ili kirurkim putem ili zraenjem jajnika. Danas je hormonsko lijeenje postalo standardni i nezamjenjivi dio dopunskog lijeenja raka dojke kod svih zloudnih tumora dojke sa pozitivnim hormonskim receptorima. Razvijeni su brojni lijekovi koji se koriste u hormonskom lijeenju raka dojke koje irom svijeta troe milioni ena,. Ovi lijekovi koriste se godinama nakon primarnog lijeenja i obzirom na njihovu vanost i veliki broj pacijentica koje ih uzimaju, mi emo u ovom tekstu itaoce upoznati sa njihovim mehanizmima djelovanja i nuspojavama koje mogu izazvati.

Oblici hormonskog lijeenja

Glavni nain hormonskog lijeenja raka dojke sredinom pedesetih godina sastojao se u kirurkom uklanjanju jajnika nakon ega je slijedila totalna mastektomija. Ovaj nain lijeenja doprinjeo je duem preivljavanju pacijentica, ali se pokazalo da rezultati nisu isti kod svih lijeenih ena ovim postupkom. Tek dvadesetak godina kasnije suvremena medicina je razvila tehniku odreivanja estrogenskih ( ER ) i progesteronskih ( PR ) hormonskih receptora na elijama raka, to je omoguilo da se hormonsko lijeenje koristi samo kod pacijentica kod kojih su hormonski receptori bili pozitivni. Utvreno je da se status hormonskih receptora mijenja sa starenjem. Tako se kod ena u postmenopauzi ee dijagnosticira rak dojke kod kojeg su i estrogenski i progesteronski receptori pozitivni ( ER+/ PR+ ) dok je kod mlaih ena ( ispod 50 godina ) rak dojke esto hormonski neovisan ( ER-/ PR- ). Isto tako kod starijih ena na elijama raka se ee nalazi estrogen pozitivni receptor i progesteronski negativan (ER+/ PR-), dok je kod mlaih ena situacija obrnuta ( ER-/ PR+ ). Prisustvo hormonskih receptora na elijama raka nisu vezani samo za hormonsko lijeenje nego su i znaajan prognostiki pokazatelj mogunosti izlijeenja i duine preivljavanja. Tako najbolje izglede za izlijeenja imaju ene sa ( ER+/ PR+ ), dok anse za uspjeno lijeenje opadaju prema ( ER+/ PR- ), ( ER-/ PR+ ) i ( ER-/ PR- ). To, naravno, vrijedi za rak istog stadija, dok je za potpunu prognozu mogunosti izlijeenja potrebno uzeti i druge pokazatelje. Tako na primjer bolje anse za izlijeenje ima ena sa hormonski neovisnim rakom dojke ( ER-/ PR- ) kod koje je tumorski proces zahvatio tri limfna vora, nego ena sa pozitivnim hormonskim receptorima i deset zahvaenih limfnih vorova. Hormonsko lijeenje kojim se kirurkim putem ili zraenjem blokira proizvodnja estrogena ine nepopravljivu tetu i ene nakon zavretka lijeenja ostaju bez estrogena, to za posljedicu ima teku osteoporozu i posljedino sponatane prelome kostiju i ubrzano napredovanje skleroze krvnih sudova. Kad se tome doda i esto oticanje ruke i uestale infekcije koje nastaju kao posljedica uklanjanja limfnih vorova kirurkim

zahvatom, jasno je da je kvalitet ivota tih ena, zbog posljedica lijeenja, izuzetno lo. Zbog toga je medicina tragala za lijekom koji e imati isti efekt kao i radikalni zahvati na jajnicima, a ija bi se funkcija, posebno kod mlaih pacijentica, vratila nakon zavretka lijeenja. Nakon godina istraivanja stvoren je takav lijek i on je danas standardni dio lijeenja hormonski ovisnih tumora.

Goserelin ( Zoladex )
Lijek goserelin, koji se u apotekama prodaje pod zatienim imenima Zoladex ili Vantas sintetiziran je sasvim sluajno i prvobitno je bio namjenjen za poboljanje plodnosti. Da bismo itaocima objasnili mehanizam djelovanja ovog znaajnog lijeka treba da objasnimo na koji nain dio mozga koji se zove hipotalamus, preko hipofize kontrolie rad spolnih lijezda kod ena i mukarasa. Hipotalamus putem izluivanja hormona gonadoliberine ( GnRH ) stimulue hipofizu da izluuje folikulostimulirajui ( FSH ) i luteinizirajui ( LH ) hormona. Ova dva hormona hipofize osnovni su regulatori razvoja i funkcionisanja spolnog sustava kod ena i mukaraca i bez ovih hormona funkcionisanje spolnog sustava, odnosno proizvodnja mukih i enskih spolnih hormona bila bi nemogua. Nedostatak hipotalamusnog stimulatora (GnRH ) je relativno est uzrok neplodnosti, jer izostaje i izluivanje FSH i LH. Lijenici su u laboratoriji nakon niza pokuja uspjeli sintetizirati spoj slian gonadoliberinu ( goserelin ) u nadi da e time otkloniti uzrok neplodnosti. Tad se nije znalo da se gonadoliberin iz hipotalamusa izluuje pulsacijski, odnosno sa prekidima i da samo takav nain izluivanja dovodi do stimulacije stvaranja FSH i LH od strane hipofize. Kontinuirano, odnosno stalno davanje goserelina pacijentima dovodi do potpuno suprotnog efekta, odnosno do potpunog prekida izluivanja FSH i LH, to uzrokuje potpuni prekid produkcije testosterona kod mukaraca i estrogena kod ena. Tako umjesto da se dobije lijek koji bi otklonio uzrok neplodnosti koji nastaje kao posljedica smanjene stimulacije hipotalamusa na hipofizu, lijenici su dobili preparat koji izaziva hemijsku kastraciju i kod mukaraca i kod ena, tako da je novoproizvedeni lijek ubrzo svoje mjesto naao u lijeenju hormonoski ovisnih tumora ( raka prostate i raka dojke ). Prije uvoenja goserelina u lijeenje raka dojke uraena su brojna viegodinja istraivanja i poreenja sa drugim nainima lijeenja. Prvo to je utvreno je da goserelin moe uspjeno zamijeniti dotadanji radikalni pristup ( kirurgija i zraenje ) u tretmanu jajnika, s tim to se kod oko 70% ena nakon prestanka lijeenja goserelinom vraa normalan menstruacijski ciklus. Pojedine kombinacije citostatika takoe mogu dovesti do prestanka produkcije estrogena od strane jajnika. I ovdje se goserelina pokazao kao bolje rjeenje. Osim to nije primijeena nikakva razlika u rezulztatima lijeenja, preko 60% ena lijeenih kombinacijom citostatika koji djeluju na jajnike, ne uspijeva nakon prestanka lijeenja uspostaviti normalnu funkciju jajnika i normalan menstruacijski ciklus, dok je kod goserelina, kao to smo rekli, upravo obrnuto. Nakon godina istraivanja goserelin, koji se u poetku koristio samo u lijeenju metastatskog karcinoma dojke, postao je sastavni dio dopunske terapije kod veine hormonski ovisnih tumora doje.