Follow up harian Tanggal 07-01-2013 H0 BB : 21 kg PB : 42 cm LK : 32 cm Subyektif KU : Berat badan turun terus menerus RPS : pasien datang dengan keluhan

penurunan berat badan yang drastis. Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSUDZA dengan diagnosis moderat malnutrisi+FFT+ PDA+PFO. Pasien pulang dengan keadaan sudah naik berat badan, namun OS
Vital Sign KU: baik kes:CM HR : 165 x/menit, regular, t/v cukup RR : 48x/menit T : 36,8 C Kepala : normocephali Kulit : keriput, jar. lemak hampir tidak ada Mata : pupil bulat isokor(+/+) cekung (-/-), konj.pct (-/-) sklera ikt (-/-) Wajah : old man face Telinga : serumen (-), sekret (-) Hidung : sekret (-), NCH (-), terpasang NGT Mulut : bibir : pucat (-) sianosis (-) lidah : beslag (-) faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-), pembesaran KGB (-) Thorax : I: iga gambang (+) simetris, retraksi epigastrial (+) Paru-paru : vesikuler (+/+) rh (-/-),wh(-/-)
o

Objektif

Assessment Moderat malnutrisi + FTT + PDA + PFO Th/

Terapi/Planning

- IVFD Dex 5% Nacl 0,225 % 10 gtt/i micro - Inj ampicilin 100 mg/6 jam IV - Asam folat 1x 5 mg (H1), selanjutnya 1x1 mg - Multivitamin syrup tanfa Fe 1x cth I - vit A 1x 50.000 I unit (1 kali pemberian) - Diet Asi/Pasi (6 cc/ 3 jam via NGT)

datang kembali karena kurang lebih 1 bulan berat badan os tidak naik, bahkan semakin turun drastis

Jantung

: bj I > bj II, murmur continous (+) Abdomen : I : Simetris (+), perut cekung P : Soepel, H/L/R : ttrb P : timpani A: peristaltik (N) ekstrimitas: baging pants (+) CRT < 3 detik, akral hangat, ikterik(-), pucat (-), sianosis (-)

RPD : Os didiagnosa moderat malnutrisi + FFT + PDA + PFO RPK : Disangkal RPO : Riwayat kelahiran : Riwayat Imunisasi :
Tanggal subyektif obyektif Vital Sign KU: baik Assesment Terapi/planning

9/12-2012 H1

Muntah (+)

ITP

Th/
- Methyl prednisolon tab 3 x 4 tablet

kes:CM

- Diet MB 2240 kkal + 112 protein

TB : 153 cm BB : 60 Kg

TD : 120/80 mmHg HR : 94 x/menit, regular, t/v cukup RR : 24x/menit T : 36,7o Kepala : normocephalli Mata : cekung (-/-), konj.pct (-/-) sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-), sekret (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (-) sianosis (-) lidah : beslag (-) geligi : karies (-) faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+) rh (-/-),wh(-/-) Jantung : bj I > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) ekstrimitas: purpura Hasil lab: Hb:9,1 gr/dl Ht: 28 % Leukosit : 13200/L Trombosit : 10.000

Lapor dr.Heru NH,Sp.A, instruksi: Transfusi FFP 10 cc/KgBB = 600 cc 200/12 jam Saat ini FFP belum ada di PMI

Tanggal

subyektif

obyektif Vital Sign KU: baik

Assesment

Terapi/planning

10/12-2012 H2

Lebam-lebam kebiruan di

ITP

Th/
- Methyl prednisolon tab 3 x 4 tablet

tangan dan kaki TB : 153 cm BB : 60 Kg (+),demam (-)

kes:CM TD : 110/60 mmHg HR : 96 x/menit, regular, t/v cukup RR : 18 x/menit T : 36o Kepala : normocephalli Mata : cekung (-/-), konj.pct (-/-) sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-), sekret (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (-) sianosis (-) lidah : beslag (-) geligi : karies (-) faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+) rh (-/-),wh(-/-) Jantung : bj I > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) ekstrimitas: purpura

- Transfusi FFP 200 cc/12 jam - Diet MB 2240 kkal + 112 protein

Tanggal

subyektif

obyektif Vital Sign KU: baik

Assesment

Terapi/planning

11/12-2012 H3

Lebam-lebam kebiruan di

ITP

Th/
- Methyl prednisolon tab 3 x 4 tablet

tangan mulai TB : 153 cm BB : 60 Kg berkurang dan lebam di kaki kaki (-),demam ()

kes:CM TD : 100/60 mmHg HR : 94 x/menit, regular, t/v cukup RR : 18 x/menit T : 36,3o Kepala : normocephalli Mata : cekung (-/-), konj.pct (-/-) sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-), sekret (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (-) sianosis (-) lidah : beslag (-) geligi : karies (-) faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+) rh (-/-),wh(-/-) Jantung : bj I > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) ekstrimitas: purpura

- Diet MB 2240 kkal + 112 protein - Transfusi FFP 200 cc/12 jam 17.30 wib Premedikasi: 30 menit sebelum transfusi Injeksi deksamethasone 1 amp/IV Injeksi furosemide 1 amp/IV

P/-cek DR

Tanggal

subyektif

obyektif Vital Sign KU: baik

Assesment

Terapi/planning

12/12-2012 H3

Lebam-lebam kebiruan di

ITP

Th/
- Methyl prednisolon tab 3 x 4 tablet

tangan mulai TB : 153 cm BB : 60 Kg berkurang dan lebam di kaki kaki (-), demam (-)

kes:CM TD : 110/60 mmHg HR : 88 x/menit, regular, t/v cukup RR : 18 x/menit T : 36,2o Kepala : normocephalli Mata : cekung (-/-), konj.pct (-/-) sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-), sekret (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (-) sianosis (-) lidah : beslag (-) geligi : karies (-) faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+) rh (-/-),wh(-/-) Jantung : bj I > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) ekstrimitas: purpura

- Diet MB 2240 kkal + 112 protein - Tranfusi FFP 200cc/12 jam (19.50 wib)

P/ -cek DR - CT-Scan kepala

Hasil Lab: Hb: 8,3 gr/dl Ht: 25% Leukosit : 19,3x103/L Trombosit: 22x106/L Hitung Jenis : 2/0/2/83/11/2

Tanggal

subyektif

obyektif Vital Sign KU: baik

Assesment

Terapi/planning

13/12-2012 H4

Lebam-lebam kebiruan di

ITP

Th/
- Methyl prednisolon tab 3 x 4 tablet

tangan dan kaki (- kes:CM TB : 153 cm BB : 60 Kg ), demam (-)

TD : 110/70 mmHg HR : 76 x/menit, regular, t/v cukup RR : 18 x/menit T : 36,2o Kepala : normocephalli Mata : cekung (-/-), konj.pct (-/-) sklera ikt (-/-) Telinga : serumen (-), sekret (-) Hidung : sekret (-), NCH (-) Mulut : bibir : pucat (-) sianosis (-) lidah : beslag (-) geligi : karies (-) faring : hiperemis (-) Leher : TVJ (-) Thorax : simetris, retraksi (-) Paru-paru : vesikuler (+/+) rh (-/-),wh(-/-) Jantung : bj I > bj II, bising (-) Abdomen : distensi (-), peristaltik (N) ekstrimitas: purpura

- Diet MB 2240 kkal + 112 protein - Tranfusi FFP 200cc/12 jam

P/ -cek DR post transfusi - CT-Scan kepala tunggu hasil

Pukul 12.00 keluar hasil CT_Scan dengan hasil subdural hematoma sinistra. Lapor dr.Heru NH,Sp.A imstruksi: konsul bedah saraf

Pukul 16.00 pasien PAPS