BAB I PENDAHULUAN

Saat setelah kelahiran bayi dan jam-jam pertama pascapersalinan merupakan sangat penting dalam pencegahan, diagnosa dan penanganan dari perdarahan. Perdarahan postpartum adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir yang melewati batas fisiologis normal.2 Dalam persalinan sukar untuk menentukan jumlah darah secara akurat karena tercampur dengan air ketuban dan serapan pada pakaian atau kain alas. Oleh karena itu bila terdapat perdarahan lebih banyak dari normal, sudah dianjurkan untuk melakukan pengobatan sebagai perdarahan postpartum.8 Suatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi 500 cc pada persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea.5,7 Perdarahan pascapersalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68-73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82-88% dalam dua minggu setelah bayi lahir. 1 Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 128.000 wanita mengalami perdarahan sampai meninggal. Sebagian besar kematian tersebut terjadi dalam waktu 4 jam setelah melahirkan.5 Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 515%.4 Di Inggris, separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh postpartum.3 Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai berikut: Atoni uteri (50-60%), Retensio plasenta (16-17%), Sisa plasenta (23-24%), Laserasi jalan lahir (4-5%), Kelainan darah (0,5-0,8%).4 Perdarahan pascapersalinan hanya merupakan gejala, penyebabnya haruslah diketahui dan ditangani sesuai penyebabnya. Keterlambatan penanganan dapat mengakibatkan komplikasi lebih lanjut yang dapat berujung dengan kematian. Oleh karena itu, maka pengetahuan mengenai pencegahan, diagnosa dan penanganan perdarahan pascapersalinan ini penting untuk diketahui dalam mengurangi angka morbiditas dan mortalitas dari perdarahan pascapersalinan ini

BAB II KASUS

Anamnesa Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pendidikan Pekerjaan Status Kawin Suku Agama : Ny. R : 35 tahun : Perempuan : Jln. Pangeran Suryanata : Sekolah Menengah Atas : Ibu Rumah Tangga : Kawin : Banjar : Islam

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 1 Maret 2009, pukul 17.30 wita dari IGD Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir

Riwayat Penyakit Sekarang : Keluar darah dari jalan lahir sejak satu jam sebelum masuk rumah sakit (pukul 16.30 wita), darah berwarna merah segar, jumlahnya kurang lebih 3 sarung. Saat satu jam yang lalu pasien baru saja melahirkan di rumah bidan, dan karena perdarahannya makin banyak dan pasien makin pucat dan terjadi penurunan kesadaran maka pasien dirujuk ke RS AWS untuk penanganan lebih lanjut. Riwayat Penyakit Dahulu : (-) Riwayat Haid : Menarche : sejak usia 14 tahun Siklus haid 28 hari Lama haid 5 hari.

Riwayat Perkawinan : Perkawinan 1 kali, dengan suami sekarang selama kurang lebih 12 tahun. Riwayat obstetrik : 1. 2. 3. Jenis kelamin laki-laki, lahir spontan, aterm, berat badan lahir 3600 gram, umur 10 tahun, hidup, lahir ditolong bidan Jenis kelamin perempuan, lahir spontan, preterm, berat badan lahir 1000 gr, meninggal umur 2 jam, lahir ditolong bidan Jenis kelamin laki-laki, lahir spontan, aterm, berat badan lahir 3900 gram, lahir ditolong bidan Antenatal Care Di bidan setiap bulan dan di dokter spesialis kandungan sudah 3x. Kontrasepsi: (-) Pemeriksaan Fisik Status generalis Tanda vital : Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Temperatur Berat badan Tinggi Badan Keadaan Umum Kesadaran Kulit : 60 mmHg per palpasi : 100 x/menit. kecil, irregular : 24 x/menit : 360 C : 60 Kg : 152 cm : Sakit berat : GCS 13 E3V5M5 : dalam batas normal

Kepala

: Conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), pupil isokor ( 3mm), refleks cahaya (+/+), pernafasan cuping hidung (-), bibir sianosis (-)

Leher Dada - Paru Inspeksi

: JVP 5+2, tidak teraba pembesaran KGB : : Bentuk normal, gerak simetris, retraksi intercostal space (-), retraksi otot bantu napas supraclavicular (-), ekspirasi memanjang (-)

Palpasi Perkusi Auskultasi - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Perut Inspeksi Palpasi Perkusi : Auskultasi Anggota Gerak

: Pelebaran ICS (-), Fremitus vokal kanan=kiri, egofoni (-) : Sonor kiri & kanan : Suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-) : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Redup, batas jantung di ICS III parasternal line dextra, ICS V midclavicular line sinistra : S1S2 tunggal reguler, bising jantung (-) : Cembung : soepel, korpus uteri setinggi pusat, kontraksi (+) baik : tympani : Bising usus (+) normal : Sianosis (-), anemis (+), edema (-), acral teraba dingin.

Pemeriksaan Ginekologik Inspekulo : Terdapat robekan portio pada jam 6, tak berdarah Terdapat robekan pada perineum perdarahan aktif Vaginal toucher : tak terdapat sisa plasenta

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium: Hb Leukosit HCT Trombosit : 8,4 g/dl : 11.100 sel/mm3 : 26,3 % : 201.000 sel/mm3

Bleeding time : 5 menit 30 detik Clotting time : 16 menit GDS : 119 mg/dl

Penatalaksanaan di IGD: Konsul Sp.OG: IVFD Ringer laktat + oxytosin 2 ampul 20 tetes per menit IVFD Ringer laktat guyur Oxytosin 1 ampul iv Metergin injeksi 1 ampul Sitotec 3 tab per anal Cefotaxime 3 x 1 gr (skin test) Siapkan Whole blood 3 unit Observasi vital sign

Prognosa : Dubia ad malam Laboratorium tanggal 2-3-2009 Hb Ht Leukosit Trombosit GDS SGOT SGPT Bilirubin total : 8,8 g/dl : 27,4% : 18.900/ mm3 : 105.000/ mm3 : 88 mg/dl : 41 U.I : 12 U.I : 0,8 mg/dl

Bilirubin direk Bilirubin indirek Protein total Albumin Globulin Kolesterol Asam urat Ureum Kreatinin Natrium Kalium Chlorida APTT PT
Tabel 1. Follow Up Tgl 1/3/09 Jam 20.00

: 0,2 mg/dl : 0,6 mg/dl : 4,2 mg/dl : 2,0 mg/dl : 2,2 mg/dl : 118 mg/dl : 4,9 mg/dl : 30,7 mg/dl : 1,3 mg/dl : 132 mg/dl : 3,9 mg/dl : 103 mg/dl : kontrol: 31,1 detik, pasien: 41,6 detik (N: 28-34 detik) : kontrol: 12,1 detik, pasien: 15,4 detik (INR: 1,40)

S: perdarahan aktif pervaginam O: TD: 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, RR: 24 x/menit Inspekulo: Terdapat robekan portio pada jam 6, tak berdarah Terdapat robekan pada perineum perdarahan aktif jahit dengan chromic cat gut 2.0 VT: tak terdapat sisa plasenta A: Syok hemoragik + HPP et causa robekan jalan lahir + suspek gangguan pembekuan darah

23.10

S: pusing (+)

Resusitasi ABC O2 6 liter/menit Resusitasi cairan kristaloid 2000 cc sampai dengan TD 100/60 mmHg atau urine output minimal 0,5 cc/kgBB/jam Tranfusi PRC 1000 cc + FFP 5 kantung IVFD oksitosin 20 U dalam 500 cc RL 16-24 tetes/menit + metergin 3x1 ampul iv Misoprostol tab 600 ug/rektal Dipasang roll tampon intrauterin 1 buah besok aff R/ cefotaxime 3x1 gr Ranitidine inj 2x50 mg iv Transamin inj 3x1 ampul Bila TD 90/60 mmHg masukkan furosemide 1 ampul iv Observasi KU, vital sign, dan perdarahan cek DL pasca tranfusi Infus kanan :

23.55 (ICU)

01.10

2/3/09

07.30

O: Kesadaran composmentis, anemis +/+ TD: 90/60 mmHg, nadi 100 x/menit kuat angkat, RR: 28 x/menit Fundus uteri kontraksi (+) baik Fluksus minimal, terpasang tampon Kateter urin 50 cc Estimasi perdarahan 1000 cc A: HPP + syok hemoragik S: pusing (-) O: kesadaran CM TD : 92/56 mmHg HR: 86 x/menit RR: 24 x/menit SaO2: 100% Produksi urine: 50 cc/6 jam A: HPP + syok hemoragik S: lemas (+) O: Kesadaran CM TD : 114/60 mmHg HR: 77 x/menit RR: 26 x/menit SaO2: 100% Produksi urine: 300 cc A: HPP + syok hemoragik S: pusing (+), perdarahan sedikit O: Kesadaran CM TD : 103/63 mmHg HR: 74 x/menit RR: 24 x/menit SaO2: 100% Input/output: 1400/2000 A: S: keluhan (-), perdarahan sedikit O: kesadaran CM TD : 106/55 mmHg HR: 72 x/menit RR: 20 x/menit SaO2: 100% Perdarahan aktif (-) A: post HPP S: keluhan (-), perdarahan sedikit O: Kesadaran CM TD : 140/67 mmHg HR: 96 x/menit

RL ke VIII Sisa tranfusi (NaCl) Infus kiri: tranfusi ke VI (WB) (I,II,III PRC)

Advis dr. Sp. An : Kalau TD di atas 100, furosemide 1 ampul 1 jam lagi lapor Tetesan dipercepat, setelah darah, cairan RL.

RL 20 tetes/menit

14.00

3/3/09

RL 28 tetes/menit Cefotaxime 3x1 gr Metergin 3x1 amp iv pelan Tramadol 3x1 amp iv Cek DL, elektrolit, ureum, kreatinin, GDS, KDL, faal hemostasis O2 mask 5 liter/menit Dr: Sp.OG, advice: tampon vagina dilepas besok dr. Sp. An visite: R/ pindah besok dr. Sp. OG via telp: belum perlu tranfusi Antibiotik tetap cefotaxime Obat lain besok ganti oral : mefinal 3x1, kalnex 3x500, neurosanbe 1x1 Rencana pindah besok Albumin 20% 100 cc RL 28 tetes/menit Cefotaxime 3x1 gr Ranitidine 2x1 amp Mefinal 3x1 Kalnex 3x500

RR: 20 x/menit SaO2: 100% A: post HPP

4/3/09

S: keluhan (-), perdarahan sedikit O: Kesadaran CM TD : 120/70 mmHg N: 84 x/menit RR: 20 x/menit TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik A: post HPP 5/3/2009 S: keluhan (-), perdarahan sedikit O: Kesadaran CM TD : 120/80 mmHg N: 60 x/menit RR: 20 x/menit Anemis -/TFU 1 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik A: post HPP S: perdarahan (-) O: Kesadaran CM TD : 120/80 mmHg N: 64 x/menit RR: 20 x/menit Anemis -/TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik A: post HPP

ini

Neurosanbe 1x1 Albumin 20% 100 cc Tampon vagina lepas hari Pindah ruangan Mefinal tab Kalnex tab Metergin tab Injeksi cefotaxime 3x1 gr Tranfusi albumin Extra putih telur Diet peptisol Lepas DC Mengurus albumin Infus albumin Ekstra putih telur Diet peptisol Injeksi cefotaxime 3x1 gr

5/3/09

6/3/09

KRS KIB, makan telur banyak

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir.1 Perdarahan pascapersalinan adalah hilangnya 500 ml atau lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai.3 Definisi baru mengatakan bahwa setiap perdarahan yang yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau mengakibatkan tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan postpartum. Perdarahan postpartum dapat terjadi segera setelah janin lahir, selama pelepasan plasenta atau setelah plasenta lahir.2 Etiologi1 Kausalnya dibedakan atas: Perdarahan dari tempat implantasi plasenta Hipotoni sampai atonia uteri Akibat anestesi Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion) Partus lama, partus kasep Partus presipitatus/partus terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin Multiparitas Korioamnionitis Pernah atonia sebelumnya

Sisa plasenta Kotiledon atau selaput ketuban tersisa Plasenta susenturiata Plasenta akreta, inkreta, perkreta Perdarahan karena robekan Episiotomi yang melebar Robekan pada perineum, vagina dan serviks Ruptura uteri Gangguan koagulasi Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas,

misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP, preeklampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan dan emboli air ketuban. Klasifikasi Berdasarkan saat terjadinya perdarahan pascapersalinan dapat dibagi menjadi: Perdarahan pascapersalinan primer (early postpartum hemorrhage), yang terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena inversio uteri. Perdarahan pascapersalinan sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.1,2,4,5,7 Diagnosis Pada tiap-tiap perdarahan postpartum harus dicari apa penyebabnya. Berikut langkah-langkah sistematik untuk mendiagnosa perdarahan postpartum: 1. 2. 3. Palpasi uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri Memeriksa plasenta dan ketuban : apakah lengkap atau tidak Lakukan ekplorasi kavum uteri untuk mencari : a. Sisa plasenta dan ketuban b. Robekan rahim

10

c. Plasenta succenturiata 4. 5. Inspekulo: untuk melihat robekan pada cervix, vagina, dan varises Pemeriksaan laboratorium : bleeding time, Hb, Clot Observation yang pecah. test dan lain-lain.4,6

Tabel 2. Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan7,8 Gejala dan Tanda yang selalu ada Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan pascapersalinan primer Perdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Kontraksi uterus baik Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera Kontraksi uterus baik Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Perdarahan segera Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir) Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat Sub involus uterus Nyeri tekan perut bawah Perdarahan > 24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder. Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus-menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi) Perdarahan segera (perdarahan intraabdominal) dan/atau vaginam) Nyeri perut berat (kurangi dengan ruptur) Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada Syok Diagnosis kemungkinan Atonia uteri

Pucat Lemah Menggigil

Robekan jalan lahir

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Uterus berkontraksi tapi tinggi fundus tidak berkurang Syok neurogenik Pucat dan limbung

Retensio plasenta

Tertinggalnya sebagian plasenta Inversio uteri

Anemia Demam

Perdarahan terlambat Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)

Syok Nyeri tekan perut Denyut nadi ibu cepat

Robekan dinding uterus (Ruptura uteri)

11

Atonia Uteri Atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.1 Perdarahan karena atonia uteri dapat dicegah dengan:1 Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidens perdarahan pascapersalinan akibat atonia uteri. Pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 g) setelah bayi lahir. Faktor predisposisi adalah sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tindakan Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadar, sedikit anemis atau sampai syok berat hipovolemik. Pada umumnya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal-hal sebagai berikut:1 Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen Sekaligus merangsang kontraksi uterus dengan cara: Masase fundus uteri dan merangsang puting susu Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara im, Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli, polihidramnion, atau anak terlalu besar. Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep Kehamilan grande-multipara Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim Infeksi intrauterin (korioamnionitis) Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

penyakit menahun

iv atau sc

12

Memberikan derivat prostaglandin F2 (carboprost tromethamine)

yang kadang memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan takikardia Pemberian misoprostol 800-1000 g per-rektal Kompresi bimanual eksternal dan/atau internal Kompresi aorta abdominalis Pemasangan tampon kondom, kondom dalam kavum uteri

disambung dengan kateter, difiksasi dengan karet gelang dan diisi cairan infus 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif. Catatan: tindakan memasang tampon kasa utero-vaginal tidak dianjurkan dan hanya bersifat temporer sebelum tindakan bedah ke rumah sakit rujukan. Bila semua tindakan itu gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparotomi dengan pilihan bedah konservatif (mempertahankan uterus) atau melakukan histrektomi. Alternatifnya berupa: Ligasi arteri uterina atau arteri ovarika Operasi ransel B Lynch Histrektomi supravaginal Histrektomi total abdominal

Robekan Jalan Lahir Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi.1 Perlukaan jalan terdiri dari:8 a. Robekan Perineum b. HematomaVulva c. Robekan dinding vagina

13

d. Robekan serviks e. Ruptura uteri

Robekan Perineum8 Dibagi atas 4 tingkat Tingkat I :robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum Tingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter ani Tingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani Tingkat IV: robekan sampai mukosa rektum Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva, vagina, dan serviks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Perdarahan karena ruptur uteri dapat diduga pada persalinan macet atau kasep, uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intraabdominal. Semua sumber perdarahan yang terbuka harus diklem, diikat dan luka ditutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.1 Tindakan8 Episiotomi, robekan perineum, dan robekan vulva Ketiga jenis perlukaan tersebut harus dijahit. 1. Robekan perineum tingkat I Penjahitan robekan perineum tingkat I dapat dilakukan dengan memakai catgut yang dijahitkan secara jelujur atau dengan cara jahitan angka delapan (figure of eight).8 2. Robekan perineum tingkat II Sebelum dilakukan penjahitan pada robekan perineum tingkat I atau tingkat II, jika dijumpai pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi, maka pinggir yang bergerigi tersebut harus diratakan terlebih dahulu. Pinggir robekan sebelah kiri dan kanan masing-masing dijepit dengan klem terlebih dahulu, kemudian digunting. Setelah pinggir robekan rata, baru dilakukan penjahitan luka robekan.8

14

Mula-mula otot-otot dijahit dengan catgut, kemudian selaput lendir vagina dijahit dengan catgut secara terputus-putus atau delujur. Penjahitan mukosa vagina dimulai dari puncak robekan. Sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.8 3. Robekan perineum tingkat III Pada robekan tingkat III mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasia perirektal dan fasial septum rektovaginal dijahit dengan catgut kromik, sehingga bertemu kembali. Ujung-ujung otot sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit dengan klem / pean lurus, kemudian dijahit dengan 2 3 jahitan catgut kromik sehingga bertemu lagi. Selanjutnya robekan dijahit lapis demi lapis seperti menjahit robekan perineum tingkat II.8

4. Robekan perineum tingkat IV Pada robekan perineum tingkat IV karena tingkat kesulitan untuk melakukan perbaikan cukup tinggi dan resiko terjadinya gangguan berupa gejala sisa dapat menimbulkan keluhan sepanjang kehidupannya, maka dianjurkan apabila memungkinkan untuk melakukan rujukan dengan rencana tindakan perbaikan di rumah sakit kabupaten/kota.8 Teknik penjahitan memerlukan asisten, anestesi lokal, penerangan lampu yang cukup serta spekulum dan memperhatikan kedalaman luka. Bila penderita kesakitan dan tidak kooperatif, perlu mengundang sejawat anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat melakukan hemostasis.1 Retensio Plasenta Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala III bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta bila plasenta menembus miometrium dan disebut plasenta perkreta bila vili korialis sampai menembus perimetrium.1 Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum

15

keluar karena atoni uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar (plasenta inkarserata).4 Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest placenta dan dapat menimbulkan perdarahan pascapersalinan primer atau (lebih sering) sekunder. Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan/separasi plasenta akan ditandai oleh perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan) atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam (cara pelepasan Schultze), sampai akhirnya tahap eksplusi, plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan peradarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisispasi dengan segera melakukan manual plasenta, meskipun kala uri belum lewat setengah jam.1 Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan manual plasenta atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi tranfusi darah sesuai dengan keperluannya.1 Inversi Uterus Kegawatdaruratan ada kala III yang dapat menimbulkan perdarahan adalah terjadinya inversi uterus. Inversi uterus adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit.1 Faktor-faktor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah (misalnya karena plasenta akreta, inkreta dan perkreta yang tali

16

pusatnya ditarik keras dari bawah) atau ada tekanan pada fundus uteri dari atas (manuver Crede) atau tekanan intraabdominal yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk keras atau bersin).1 Tanda-tanda inversio uteri:1 Syok karena kesakitan Perdarahan banyak bergumpal Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat Bila baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadiannya cukup lama, maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis dan infeksi.

Tindakan Secara garis besar tindakan yang dilakukan sebagai berikut:1 1. Memanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk cairan/darah pengganti dan pemberian obat 2. Beberapa senter memberikan tokolitik/MgSO4 untuk melemaskan uterus yang terbalik sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk ke dalam uterus pada posisi normalnya. Hal ini dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau tidak. 3. Di dalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari rahim sambil memberikan uterotonika lewat infus atau i.m tangan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kembali normal dan tangan operator baru dilepaskan. 4. Pemberian antibiotikan dan tranfusi darah sesuai dengan keperluan 5. Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras menyebabkan manuver di atas tidak bisa dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk reposisi dan kalau terpaksa dilakukan histrektomi bila uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis.

17

Perdarahan karena Gangguan Pembekuan Darah Kausal karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya. Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung, dan lain-lain.1 Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation product) serta perpanjangan tes protrombin dan PTT (partial thromboplastin time).1 Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solusio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. Terapi yang dilakukan adalah dengan tranfusi darah dan produknya seperti plasma beku segar, fibrinogen dan heparinisasi atau pemberian EACA (epsilon amino caproic acid).1 Pencegahan Klasifikasi kehamilan resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil saat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan, semua kehamilan mempunyai resiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pascapersalinan. Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakukan sebagai berikut:1 1. persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiap penyakit kronis, anemia dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dalam keadaan optimal. 2. mengenal faktor predisposisi perdarahan pascapersalinan seperti multiparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada

18

riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi 3. persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama 4. kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas rumah sakit rujukan 5. kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun 6. menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi perdarahan pascapersalinan dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.

BAB III PEMBAHASAN

Anamnesa Berdasarkan anamnesa pada pasien ini keluhan utama yaitu perdarahan dari jalan lahir. Pada pasien ini perdarahan didapatkan setelah persalinan yang ditolong oleh bidan 1 jam sebelum masuk rumah sakit, darah berwarna merah segar. Jumlah darah dikatakan sebanyak tiga sarung dan pasien datang ke rumah sakit dalam keadaan pucat dan penurunan kesadaran. Jumlah perdarahan yang dapatkan pada literatur dikatakan bahwa perdarahan postpartum ialah perdarahan 500 ml atau lebih setelah bayi lahir.1 Tetapi pada pasien ini karena dari anamnesa hanya dikatakan jumlah perdarahan sekitar tiga sarung maka hal ini agak sulit untuk menentukan jumlah perdarahan tersebut. Tetapi karena pada pasien ini masuk rumah sakit sudah terdapat tanda-tanda hipovolemik seperti pucat, terdapat penurunan kesadaran, hipotensi dan peningkatan frekuensi nadi serta akral dingin, maka dari literatur lain disebutkan bahwa setiap perdarahan yang yang dapat mengganggu homeostasis tubuh atau mengakibatkan tanda hipovolemia termasuk dalam kategori perdarahan postpartum.2 Literatur lain juga menyebutkan, pada

19

umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak nafas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100 kali/menit), maka penanganan harus segera dilakukan.1 Pada pasien ini karena persalinan ini terjadi sebelum masuk rumah sakit dan ditolong bidan tanpa adanya rujukan dari bidan tersebut tindakan apa yang dilakukan selama menolong persalinan, maka apakah pada pasien ini dalam pertolongan persalinan terdapat tindakan manipulatif atau traumatik tidak diketahui. Menurut literatur dikatakan pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap.1

Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik yang didapatkan pada pasien ini ialah pada tandatanda vital didapatkan tekanan darah yang menurun yaitu 60 mmHg per palpasi dan frekuensi nadi yang agak meningkat yaitu 100 kali/menit, kecil dan irregular. Hal ini merupakan suatu tanda syok hipovolemik yang juga disertai adanya penurunan kesadaran dengan GCS 13 (E3V5M5) dan akral yang dingin. Pada pemeriksaan konjungtiva didapatkan adanya anemis dan karena pada pasien ini syok yang terjadi akibat perdarahan yang terus-menerus dari jalan lahir setelah pasien melahirkan maka syok yang terjadi ini merupakan syok hemoragik. Pada pasien dengan perdarahan pasca persalinan perlu diperiksa uterus seberapa tinggi fundus uteri dan bagaimana kontraksi uterusnya. Pada pasien ini pada pemeriksaan fundus uteri didapatkan masih dalam batas normal yaitu sepusat dan kontraksi uterusnya baik. Berdasarkan pemeriksaan ini, maka diagnosis atonia uteri bisa disingkirkan. Menurut literatur, perdarahan yang terus terjadi (terutama merah menyala) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi.6 Setelah itu, perlu dieksplorasi darimana asal perdarahan, pada pemeriksaan inspekulo didapatkan adanya robekan portio pada jam 6, tapi tak berdarah dan terdapat robekan pada perineum dengan perdarahan yang aktif. Lalu pada pasien

20

ini melalui vaginal toucher dieksplorasi kavum uteri dan didapatkan tidak adanya sisa plasenta yang bisa juga menyebabkan perdarahan pasca persalinan. Dari pemeriksaan ini didapatkan perdarahan pasca persalinan akibat laserasi jalan lahir atau dalam kasus ini yaitu robekan pada perineum. Berdasarkan literatur saat terjadinya perdarahan pascapersalinan (PPP) dapat dibagi menjadi PPP primer, yang terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa sebagian plasenta.1,6 Pemeriksaan Penunjang Pada pasien ini saat masuk dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap. Hasil yang didapatkan yaitu pada pasien ini adanya penurunan Hb (8,4 g/dl), hematokrit (26,3%); peningkatan leukosit dari 11.100/mm3 ke 18.900/mm3 pada hari kedua; dan memanjangnya waktu pembekuan (16 menit). Penurunan Hb ini sesuai dengan riwayat pasien dengan perdarahan pascapersalinan dan tanda yang didapatkan pada pasien yaitu tanda-tanda anemis pucat dan konjungtiva tampak anemis. Penurunan Hb ini biasanya juga diikuti oleh penurunan hematokrit, dari literatur didapatkan bahwa salah satu gejala yang bisa menunjukkan perdarahan pascapersalinan dalam hal laboratorium yaitu adanya penurunan hitung sel darah merah (hematokrit).6 Pada pasien ini terjadi pemanjangan waktu pembekuan darah, hal ini dikatakan pada literatur bahwa kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.7 Pada pemeriksaan APTT (Activated Partial Thromboplastine Time) dan PT (Prothrombin time) didapatkan adanya pemanjangan (berturut turut 41,6 detik dan 15,4 detik), sehingga pada pasien ini dapat dikatakan perdarahannya bisa juga disebabkan oleh gangguan pembekuan darah. Hal ini sesuai literatur yang mengatakan bahwa pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal, waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang, trombositopenia, terjadi hipofibrinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (fibrin degradation product) serta perpanjangan tes protrombin dan PTT (partial thromboplastin time).1

21

Diagnosis Diagnosis pada pasien ini didapatkan berdasarkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa didapatkan perdarahan pervaginam sejak satu jam sebelum masuk rumah sakit setelah pasien melahirkan, darah berwarna merah segar, pasien pucat dan datang dengan penurunan kesadaran. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda syok hemoragik, anemis, pada palpasi uterus didapatkan kontraksi uterus baik dan tinggi fundus uteri sepusat, pada eksplorasi kavum uteri tidak didapatkan adanya sisa plasenta atau adanya robekan rahim dan pada pemeriksaan inspekulo didapatkan adanya robekan pada portio pada arah jam 6 tapi tidak berdarah dan robekan pada perineum dengan perdarahan yang aktif dimana didapatkan robekan perineum tingkat III karena pada inspekulo didapatkan perineum yang robek seluruhnya hingga mengenai otot sfingter ani. Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan adanya penurunan Hb, hematokrit, peningkatan leukosit, pemanjangan waktu pembekuan, APTT dan PT. Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang mendukung diagnosa perdarahan pascapersalinan oleh karena menurut literatur perdarahan hanyalah gejala,6 maka penyebabnya haruslah diketahui maka pada pasien ini perdarahan persalinan yang terjadi ialah akibat robekan perineum dan kemungkinan adanya gangguan pembekuan darah. Urutan mendiagnosa pasien ini sesuai dengan literatur yaitu: 1. palpasi uterus; 2. memeriksa plasenta dan ketuban; 3. lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari: sisa plasenta dan ketuban, robekan rahim, plasenta suksenturiata; 4. inspekulo: Untuk melihat robekan pada serviks, vagina dan varises yang pecah; 5. pemeriksaan laboratorium.4,6 Untuk diagnosa robekan perineum dari gejala dan tanda yang didapatkan juga sesuai dengan literatur yaitu disebutkan bahwa pada robekan jalan lahir: a. Gejala dan tanda yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir, uterus kontraksi baik, plasenta lengkap. b. Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada: pucat, lemah, menggigil.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada pasien dengan perdarahan pascapersalinan ini memiliki 2 bagian pokok yaitu resusitasi dan manajemen yang baik terhadap

22

perdarahan; dan manajemen penyebab perdarahan pasca persalinan. Pada pasien ini hal yang pertama dilakukan ialah mengatasi syok dengan resusitasi ABC, IVFD RL guyur sebanyak 1 kalf, Oxytosin 1 ampul iv, Metergin 1 ampul iv, Cytotec 3 tab per anal. Penanganan pertama di IGD ini sesuai dengan penatalaksanaan perdarahan pascapersalinan pada pasien yang datang dengan syok hemoragik. Hal ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa perhatian harus ditujukan pada cara mengatasi syok (ABC's) dengan memasang venokateter besar, memberikan oksigen dengan masker, monitoring tanda vital dan memasang kateter tinggal untuk memonitor jumlah urin yang keluar. Langkah penting yang harus segera diambil adalah koreksi hipovolemia (resusitasi cairan). Pada pasien ini resusitasi cairan yang diberikan yaitu larutan kristaloid RL sebanyak 1 kalf guyur. Hal ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa meskipun pada perdarahan kedua komponen darah yaitu plasma dan sel darah hilang, tetapi penanganan pertama untuk menjaga homeostasis tubuh dan mempertahankan perfusi jaringan adalah dengan pemberiaan cairan. Larutan kristaloid (saline normal atau ringer laktat) atau koloid harus segera diberikan dengan jumlah 3 kali estimasi darah yang hilang, tetapi larutan kristaloid lebih diutamakan.2 Pemberian cairan kristaloid RL pada pasien ini sesuai dengan literatur yang menyebutkan bahwa segera berikan cairan infus (garam fisiologik atau RL) awalnya dengan kecepatan 1 L dalam 15-20 menit.7 Kemudian saat diruangan resusitasi cairan sebanyak 2000 cc (2 L) hal ini juga disebutkan dalam literatur bahwa berikan paling sedikit 2 L cairan ini pada 1 jam pertama.7 Kemudian diruangan juga tetap 20 U dalam 500 cc RL 16-24 tetes/menit + metergin 3x1 ampul iv, misoprostol tablet 600 g per rectal, pemasangan roll tampon intrauterin 1 buah, menilai ABC, tanda-tanda vital pasien, pemberian O2 6 liter/menit, Resusitasi RL 2000 cc, Tranfusi yang darah WB 3 kantung dan PRC 3 kantung, IVFD oxytosin Antibiotik cefotaxime, Ranitidine 2x1 ampul iv, Transamin injeksi 3x1 ampul iv Pemberian oksitosin drip 20 U dalam 500 cc Rl, ditambah metergin 3x1 ampul iv dan misoprostol 3 tablet per rectal merupakan suatu obat uterotonika dimana pada pasien ini diberikan sebagi profilaksis bila perdarahan pascapersalinan masih berlangsung setelah kala III. Hal ini sesuai dengan literatur

23

bahwa jika dengan persalinan aktif kala tiga perdarahan vaginal masih berlangsung maka harus segera diberikan 5-10 unit oksitosin secara intravena pelan atau 5-30 unit dalam 500 ml cairan dan 0,25-0,5 mg ergometrin intravena.2 Obat-obat uterotonika ini diberikan karena pada perdarahan pascapersalinan menurut insiden banyak disebabkan oleh atonia uteri sehingga pemberian obat ini juga untuk mencegah terjadinya atonia uteri sambil dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya sebab lain seperti robekan jalan lahir atau retensi plasenta. Pada pasien ini dilakukan tranfusi darah yaitu whole blood sebanyak 3 kalf dan PRC sebanyak 3 kalf. Menurut literatur sel darah merah yang dimampatkan (PRC) lebih banyakdigunakan untuk mengatasi syok hemoragik. Tujuan transfusi darah pada kedaan ini adalah restorasi cairan intravaskular yang hilang dan pemulihan kapasitas membawa oksigen oleh sel darah merah (oxygen carryingcapacity).2 Kemungkinan pada pasien ini karena pada perdarahan kedua komponen darah yaitu plasma dan sel darah hilang, maka hal itu diatasi dengan pemberian whole blood. Literatur lain juga menyebutkan transfusi darah bisa berupa whole blood ataupun packed red cell.6 Pada pasien ini terapi dokter spesialis kandungan di ruangan direncanakan tranfusi FFP (Fresh Frozen Plasma) karena pada pasien ini terjadi gangguan pembekuan darah yang ditunjukkan dengan clotting time yang memanjang. Pada pasien ini karena perdarahan pascapersalinan disebabkan oleh adanya robekan jalan lahir yaitu robekan perineum dimana pada pasien ini robekan perineum tingkat III, dimana pada pasien dengan robekan jalan lahir maka penatalaksanaannya berupa repair yaitu penjahitan pada daerah robekan.

24

BAB V KESIMPULAN

Seorang wanita usia 35 tahun, datang dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit setelah 1 jam yang lalu pasien baru mengalami persalinan spontan di bidan, warna darah merah segar, jumlah kurang lebih tiga sarung, pasien datang ke rumah sakit dalam keadaan pucat dan penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan didapatkan adanya tanda-tanda syok, anemis, kontraksi uterus masih baik dan pada inspekulo didapatkan adanya robekan pada perineum tingkat III dengan perdarahan aktif. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan adanya penurunan hemoglobin, hematokrit, peningkatan leukosit dan pemanjangan waktu pembekuan, APTT dan PT. Diagnosa didasarkan pada hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang sehingga pada pasien ini perdarahan pascapersalinan disebabkan oleh robekan perineum dan koagulopati disertai syok hemoragik. Penatalaksanaan pada pasien ini cukup adekuat sehingga syok dan perdarahan yang terjadi dapat teratasi dan dianjurkan untuk kontrol 1 minggu setelah keluar dari rumah sakit di poli kandungan.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Karkata MK. Perdarahan Pasca Persalinan. Dalam: Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi keempat. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008. hal 522-529. 2. Siswosudarmo HR. Perdarahan Postpartum dan Penanganannya. Dalam: 2008 Clinical Updates-Emergency Cases. Bagian Obstestri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran UGM RS SardjitoYogyakarta. 3. Hartanto H. Perdarahan Obstetri. Dalam: Cunningham FG. Obstetric Williams. Edisi ke-21. Jakarta: EGC. 2005. hal 704. 4. Mochtar R. Perdarahan Postpartum. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi. Jilid 1. Edisi kedua. Jakarta: EGC. 1998. hal 298-306. 5. Triswan Y. Mencegah Perdarahan Pasca Persalinan: Menangani Persalinan Kala Tiga. Dalam: Out Look : Kesehatan ibu dan Bayi Baru Lahir. Edisi Khusus. Volume 19. PATH. Seattle : 2002.

26

6. Fransiska. Perdarahan Postpartum. Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma. Surabaya. 7. Saifuddin AB. Perdarahan Pascapersalinan. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002. hal M25-32. 8. Waspodo D, Wiknyosastro G, Madjid OA, Hadijono RS. Perdarahan Postpartum. Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2005. hal 22-30.

Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

Laporan Kasus

PERDARAHAN PASCAPERSALINAN (HEMORRHAGE POSTPARTUM) ET CAUSA LASERASI PERINEUM TINGKAT III DAN KOAGULOPATI + SYOK HEMORAGIK

Disusun oleh: Muhammad Buchori

27

02.34884.00077.09

Pembimbing: Dr. Samuel Randa Bunga, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Bagian Obstetri Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman 2009

28