Educao Teraputica no Tratamento da Obesidade Dinmicas de Grupo

Therapeutic Education in Obesity Treatment Group Dynamics

Pedro Miguel Cubal dos Reis

Orientado por: Mestre Mnica Tnia Silva Magalhes

Tipo de documento: Monografia

Porto, 2010

Dedicatria

Dedico esta monografia a todas as pessoas especiais da minha vida que tive a oportunidade de conhecer, que me apoiaram e acreditaram em mim, e por tudo o que vivemos juntos.

famlia. Aos meus pais, por o serem verdadeiramente em todos os aspectos. Ao pai, com todas as suas teorias bizarras e hilariantes de nutrio, que faz com que as pessoas acreditem que o motivo por engordarem apenas ao respirar por o ar estar carregado de protenas liofilizadas aerotransportadas. me, pelo melhor conselho que podia ser dado na escolha do curso: escolher uma vida e no um passatempo. Nutrio tornou-se a minha vida e estou muito feliz por essa deciso. Aos irmos, porque gosto deles (mas segredo). Tambm gata Mimi, que gosta de dormir e ronronar em cima dos artigos.

A todos os amigos. s amizades feitas na faculdade, principalmente Joana, Margarida e Rui. s velhas amizades, Joana e Mariana. Ao meu melhor amigo Pedro. Pelos risos, conversas, aventuras e tudo o mais.

ii ndice Dedicatria .......................................................................................................... i Lista de Abreviaturas .......................................................................................... iii Resumo ............................................................................................................. iv Abstract .............................................................................................................. v Introduo........................................................................................................... 1 1. A EPIDEMIA DA OBESIDADE ..................................................................... 2 2. TRATAMENTO DA OBESIDADE ................................................................ 6 3. DINMICAS DE GRUPO ............................................................................. 7 4. PROGRAMAS COM RECURSO A SESSES DE GRUPO ...................... 17 Notas Finais...................................................................................................... 22 Referncias Bibliogrficas ................................................................................ 24

iii

Lista de Abreviaturas

IMC ndice de Massa Corporal PNCO - Plataforma Nacional Contra a Obesidade

iv Resumo

A obesidade uma epidemia global com um forte impacto negativo na sade e economia sendo premente o desenvolvimento de estratgias de preveno e tratamento desta doena. A Terapia de Grupo surge como uma possvel estratgia no combate obesidade. Apesar de omitir potenciais necessidades individuais especficas, este tratamento utiliza menos recursos e tem uma maior abrangncia. A criao dum grupo de semelhantes e dum ambiente de apoio poder proporcionar melhores resultados apresentados em alguns estudos, em comparao com a terapia individual.

Palavras-Chaves: Obesidade, Terapia de Grupo

v Abstract

The global obesity epidemy is a heavy burden on the health and economy and urges health professionals to develop strategies for the prevention and treatment of this disease. The Group Therapy is a possible strategy in the obesity battle. Though it neglects possible specific individual needs, this treatment requires less resources and reaches more people. The establishment of a peer-group and a supportive environment could be the reason for the better outcomes in the results of some studies, in comparison to individual therapies.

Keywords: Obesity, Group Therapy

Introduo

A obesidade uma doena com grande prevalncia em Portugal e no Mundo, sendo considerada uma epidemia. Devido ao seu forte impacto na sade e bemestar das populaes assim como na economia das naes, premente o desenvolvimento de estratgias para a preveno e tratamento desta situao.

Uma possvel estratgia para o tratamento da obesidade o recurso a consultas de grupo. Estas aliam a menor utilizao de recursos, o alcance a um maior nmero de indivduos e a criao dum ambiente de apoio e partilha interindividual num grupo que divide objectivos e experincias semelhantes.

objectivo desta monografia expor uma reviso bibliogrfica sobre o tema, as eventuais vantagens das consultas de grupo em relao consulta individual, explorar factores relevantes para o sucesso deste tipo de terapia e exemplificao de programas j testados.

2 1. A EPIDEMIA DA OBESIDADE 1.1. A Obesidade

O excesso de peso e obesidade referem-se ao excesso de acumulao de gordura corporal e resultam do desequilbrio entre a ingesto energtica, o dispndio energtico, a eficincia do uso da energia ou uma combinao destes componentes. Factores como a carga gentica, alimentao, fisiologia,

metabolismo, estilos de vida e o meio ambiente tornam esta questo mais complexa. (1-3) A gordura corporal pode ser classificada por vrios mtodos sendo o ndice de Massa Corporal (IMC), ou ndice de Quetelet, o mtodo mais utilizado para a classificao dum indivduo como tendo excesso de peso ou obesidade. calculado atravs da frmula IMC=Peso(kg)/Altura(m)2, para a qual, na populao adulta, excesso de peso corresponde aos valores de IMC no intervalo de [25;30[ kg/m2 e a obesidade aos valores de IMC30kg/m2. A definio destes pontos de corte deriva da relao entre o IMC e mortalidade. Num IMC de 30 kg/m 2, o risco de mortalidade aumenta cerca de 30%, enquanto que um IMC de 40 kg/m 2 representa um aumento do risco de pelo menos 100%.
(1, 3-5)

As elevadas prevalncias da obesidade nos pases do ocidente podem ser vistas como um desequilbrio energtico a grande escala. Os avanos tecnolgicos na agricultura, economia, indstria, assim como as mudanas na sociedade, levaram a que a energia do fornecimento de alimentos se sobreponha s oportunidades para gastar energia atravs de actividade fsica. A complexidade dos factores ao nvel individual combinada com a complexido do ambiente em que estamos inseridos levou a uma prevalncia elevada duma

condio que actualmente considerada uma doena crnica e de difcil tratamento. (1-3) Os dados referentes a 2003-2005 da International Association for the Study of Obesity (IASO), apontam para uma prevalncia de 60,2% da populao adulta (18-64 anos) masculina portuguesa com sobrecarga ponderal (IMC>25kg/m2) e 47,8% para a feminina. A obesidade (IMC>30kg/m 2) atingia j os 15% nos homens e os 13,4% nas mulheres.
(6, 7)

Na Unio Europeia, pelo menos metade

dos quinze estados-membros (dados para 2002, anteriores aos alargamentos da Unio Europeia) apresentavam prevalncias de obesidade superiores a 20% da populao, tanto masculina como feminina. (8)

1.2.

Impacto na Sade e Bem-estar

Adultos com excesso de peso ou obesidade esto em maior risco de morte prematura e maior frequncia de co-morbilidades como hipertenso arterial, dislipidemias, diabetes mellitus 2, doena cardiovascular, exacerbao da osteoartrite, doena vesicular, infertilidade, apneia do sono, entre outras. Estimase que 14 a 20% das mortes por cancro sejam devidas obesidade, ocupando o segundo lugar na lista de factores de risco prevenveis. A obesidade tambm est na origem de efeitos psicolgicos negativos, exacerbados pela presso sociocultural, que incluem baixa auto-estima, ansiedade, qualidade de vida diminuda, insatisfao com a imagem corporal, distrbios de comportamento alimentar, depresso e inclusive, nas mulheres, aumento do risco de pensamentos e tentativas de suicdio. (1, 9-13) Nas mulheres grvidas, a obesidade ou excesso de peso representam um factor de risco para morte fetal intra-uterina. H tambm uma associao com

4 menores taxas de amamentao, durao da lactao e quantidade de leite produzido que, por sua vez, diminui o factor de preveno de obesidade no filho inerente ao leite materno. (14) Outro factor relevante a discriminao dos obesos. A obesidade muitas vezes associada falta de controlo pessoal. Os obesos no ramo da gesto e superviso de vendas tm menor probabilidade de serem escolhidos para reas mais desafiadoras e sofrem repreenses mais severas do que os funcionrios no obesos. Crianas aos 6 anos j relacionam silhuetas e ilustraes representativas de crianas gordas com caractersticas negativas descrevendo-as como mentirosas, feias, preguiosas e estpidas. Um outro estudo revelou que estudantes universitrios consideravam indivduos cegos ou praticantes de desvios de fundos, roubo em lojas e consumo de cocana como melhores potenciais esposos do que indivduos obesos. Um estudo comprova que mulheres obesas tm menor probabilidade de se casarem. (13)

1.3.

Impacto na Economia

Alm dos efeitos prejudiciais na sade da populao, a obesidade acarreta tambm danos sade financeira das naes. Na Unio Europeia, em 2002, os custos totais directos e indirectos da obesidade nos quinze estados-membros chegavam aos 32,8 mil milhes de euros.
(8)

Em Portugal, o custo indirecto total

da obesidade, no ano de 2002, foi estimado em quase 200 milhes de euros. A mortalidade contribuiu com 58,4% deste valor (117 milhes de euros) e a morbilidade com 41,6% (83 milhes de euros). Os custos da morbilidade advm de mais de 1,6 milhes de dias de incapacidade anuais, principalmente por faltas ao trabalho associadas a doenas do sistema circulatrio e diabetes tipo 2. Os custos directos (ambulatrio, internamento e medicamentos) da obesidade,

representam 59,2% do total dos custos da obesidade, cerca de 500 milhes de euros. (15, 16)

1.4.

Resposta Epidemia

A obesidade j adquiriu o estatuto de epidemia global, tornando-se um dos problemas de sade mais graves nos pases desenvolvidos. Apesar de esforos em contrrio, a obesidade tem-se tornado um problema alarmante fora de controlo e crescente em Portugal e no resto do mundo. espectvel o aumento da sua prevalncia e custos. Investigaes recentes tm explorado a influncia de vrios genes no desenvolvimento da obesidade e a existncia duma predisposio gentica para a doena mas, citando as concluses do Institute of Medicine, de 1998: no houve mudana nos nossos genes neste perodo de obesidade crescente. Assim sendo, a raiz do problema deve encontrar-se nas poderosas foras socioculturais que promovem uma dieta energeticamente rica e um estilo de vida sedentrio. Tendo em conta o peso econmico, fsico e emocional da obesidade, urgente uma gesto eficiente desta epidemia e desenvolvimento de polticas adequadas, que intervenham a dois nveis: tratamento e preveno. (1, 7) Em 2007, foi criada em Portugal a Plataforma Nacional Contra a Obesidade (PNCO), com a finalidade de diminuir a incidncia e a prevalncia do excesso de peso, da obesidade e de doenas associadas, atravs da adopo de medidas de preveno. A PNCO conta com a colaborao do Ministrio da Sade, da Educao, da Economia, da Agricultura, da Associao Nacional de Municpios e das associaes da sociedade civil. A PNCO est encarregue dos Programas Nacionais de Interveno Integrada Sobre Determinantes da Sade Relacionados

6 com os Estilos de Vida e de Combate Obesidade do Ministrio da Sade e da aplicao da Carta Europeia de Luta Contra a Obesidade, em territrio nacional, que contm como objectivos: conseguir progressos visveis na reduo da obesidade nas crianas e nos jovens num perodo de quatro anos; contribuir para o controlo do crescimento da epidemia da obesidade at 2009; quantificar a incidncia, prevalncia e nmero de recidivas da pr-obesidade e obesidade em crianas e adolescentes; quantificar a incidncia, prevalncia e nmero de recidivas da pr-obesidade e obesidade em adultos.
(17)

2. TRATAMENTO DA OBESIDADE Vrias intervenes so hoje consideradas para o tratamento desta doena, devendo ser adequadas individualmente a cada caso e abordadas por um profissional de sade da rea. Para tal, necessrio ter em considerao tentativas anteriores de perda de peso, preferncias alimentares, caractersticas fisiolgicas, co-morbilidades. Essas intervenes, passveis duma utilizao conjunta, podem passar por: Dieta e exerccio, para melhorar o equilbrio da ingesto/dispndio energtico. (1, 18) Farmacoterapia, destacando-se a utilizao da sibutramina (actualmente, fora do mercado em Portugal mas ainda disponvel em pases como os Estados Unidos da Amrica) e do orlistat, com diferentes efeitos secundrios e influncia nos factores de risco de doena cardiovascular. A perda de peso modesta (5-10%), decorrendo nos primeiros seis meses e estabilizando depois. A interrupo do tratamento com frmacos leva quase sempre recuperao do peso. (1, 18, 19)

Cirurgia baritrica, para casos mais graves (IMC40kg/m2), atravs de bypasses intestinais, actualmente substitudos pelos gstricos, e

bandoplastias gstricas. A perda de peso substancial (20-45%) e geralmente bem mantida. (1, 18, 20) Terapias comportamentais, nomeadamente as de grupo. Na terapia comportamental, a perda de peso ronda os 10%, havendo uma difcil manuteno do peso perdido nos anos seguintes (h referncia que 40% do peso perdido recuperado no primeiro ano aps o tratamento). Actualmente, as investigaes nesta rea recaem na procura de mtodos de garantir um melhor controlo de peso, aps o trmino do tratamento, recorrendo a factores como aumento da durao do contacto com os pacientes, promoo de exerccio e apoio social, onde se incluem as dinmicas de grupo. (1, 18) Outros mtodos procurados pela populao com excesso de peso incluem a utilizao de produtos como suplementos vendidos, sem indicao por um profissional de sade especializado na rea, e a compra de livros sobre perda de peso. (1, 18) Nesta monografia, o objectivo principal o de explorar o tratamento da obesidade atravs de dinmicas de grupo, as suas vantagens e resultados assim como exemplos de programas e associaes que recorram a esse mtodo.

3. DINMICAS DE GRUPO O recurso a consultas de grupo tem sido estudado e implementado em programas de combate obesidade.

8 Um estudo, numa comunidade rural, comparou duas estratgias teraputicas diferenciadas pelo uso de sesses de grupo ou individuais. Os resultados obtidos com a terapia comportamental em contexto de grupo no foram inferiores aos da terapia comportamental individual, o que por si s pode ser considerado um melhor resultado tendo em conta outras vantagens como o menor custo, maior simplicidade e melhor norma subjectiva. A norma subjectiva, conjunto de crenas acerca da aprovao ou desaprovao dos que nos rodeiam, foi melhorada atravs do aumento do reforo e apoio social de pessoas que exercem influncia no comportamento duma pessoa como os profissionais de sade, familiares e amigos. (21) Num outro estudo, foi questionado aos indivduos o tipo de terapia preferida, individual ou em grupo. Formaram-se dois grupos para cada estilo de teraputica, em que um continha pessoas que demonstravam preferncia por essa mesma teraputica e no outro passava-se o oposto. Comparado com a terapia individual, a terapia em grupo obteve melhores resultados, com maiores redues de peso e massa corporal. Estes resultados so inclusive melhores at mesmo entre as pessoas que expressaram preferir um tratamento individual.
(22)

Adultos com excesso de peso e diagnosticados com diabetes mellitus tipo 2, inseridos num programa de controlo de peso com recurso a sesses de grupo e interveno intensiva na modificao comportamental de estilos de vida, manifestaram uma melhoria na sua qualidade de vida relacionada com a sade, aps perdas de peso significativas, aumento da actividade fsica e reduo dos sintomas fsicos. (23) Uma reviso sistemtica da eficcia de tratamentos para a obesidade adulta em grupo versus individuais encontrou melhores resultados de perda de peso nas

intervenes de grupo e reconhece o seu potencial na poupana de recursos. O aproveitamento de recompensas financeiras tambm est relacionada com aumento da eficcia dos tratamentos, embora seja uma estratgia de aplicao mais difcil fora de trabalhos de investigao, devido aos custos que acarreta. O estudo encontrou melhores resultados para os tratamentos liderados por psiclogos em detrimento dos nutricionistas, faltando aprofundar se a razo seria pela diferena da formao de base ou na forma como os participantes foram escolhidos (os participantes liderados por nutricionistas eram referenciados por profissionais de sade enquanto que os participantes liderados por psiclogos respondiam a anncios). (24) No que toca a crianas e adolescentes, bons resultados foram obtidos com terapias de grupo, ainda melhores quando aliadas a um campo de frias para controlo de peso. Tal poder ser possvel pelo maior controlo na alimentao mas tambm pelo apoio social e motivao do grupo, bem como o treino prtico das aprendizagens. (25) A utilizao de consultas de grupo pode ser uma mais-valia para centros de sade e clnicas, como uma abordagem de primeira linha, tendo em conta a poupana de tempo e recursos alm da possibilidade de abrangncia de um maior nmero de pessoas. As desvantagens a considerar nos tratamentos de grupo recaem nas oportunidades limitadas para dar ateno a necessidades individuais especficas e na dificuldade em encontrar locais e horrios que agradem a todos os participantes. (22, 24)

10 3.1. Objectivos e Expectativas da Perda e Manuteno do Peso Um factor importante no tratamento da obesidade o do estabelecimento de objectivos realistas na reduo de peso, tanto por parte do profissional de sade como do paciente. Perdas na ordem dos 10%, relativamente ao peso inicial, devero ser consideradas adequadas e desejveis pois so

frequentemente suficientes para melhorar co-morbilidades da obesidade como hipertenso, diabetes mellitus 2 e dislipidemia. A meta do peso ideal dever ser substituda, ento, pela de um peso mais saudvel, ou seja, a tal reduo entre 5 a 15%. H que ter em conta que estas perdas podero no ser bem vistas pelo doente, que normalmente exprimem o desejo de perder entre 25 a 35% do seu peso inicial. Esta discrepncia pode levar a um descontentamento com a interveno e a frustrao com os maus resultados, por sua vez, pode levar ao abandono das aprendizagens feitas e recuperao do peso perdido.
(1, 3, 9, 26-28)

Independentemente dos resultados na balana, importante que os pacientes tenham outros objectivos mensurveis e que lhes sejam to importantes como a perda de peso, e que dela estejam dependentes. Estes objectivos podem envolver: Aparncia o desejo de modificar a aparncia, nomeadamente a diminuio do volume, a melhoria da forma e a possibilidade de usar roupas consideradas mais favorecedoras e na moda, o principal motivo para muitas mulheres que procuram perder peso. Confiana e respeito um motivo tambm relatado para o interesse na perda de peso o desejo de melhorar a auto-confiana e respeito. Para muitos pacientes, estes dois conceitos esto ntima e

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desproporcionalmente relacionados com o peso e forma, apoiados pelas presses sociais e o preconceito contra a obesidade. Sade apesar de toda a informao disponvel e divulgada sobre os riscos da obesidade, poucos obesos apontam a sade como um factor primrio para o interesse no tratamento. Contudo, alguns desejam ser mais activos, especialmente aqueles com filhos pequenos, ou perder peso porque tm j alguma doena associada ao excesso de peso ou existe histria familiar de doena associada. (18)

O tratamento comportamental em grupo tem tido registo de resultados positivos, com perdas de cerca de 9% do peso inicial com programas de vinte semanas. A investigao recente recai em encontrar estratgias que resultem em maiores perdas de peso ou melhores manutenes de peso.
(1)

Um mtodo que produz melhores resultados a curto-prazo, e demonstrado por numerosos estudos, o de dietas muito restritivas energeticamente (400-800 kcal). Porm, esses estudos tambm demonstram a associao dessas dietas com a rpida recuperao do peso perdido. Um outro mtodo que tem demonstrado resultados positivos o de uso de refeies com pores bem controladas, tanto com entrega dos alimentos nas quantidades prescritas como atravs da simples entrega de plano alimentares detalhados nas pores.
(1, 28)

Duas estratgias podem facilitar a perda de peso a longo-prazo, alm da prtica alimentar saudvel, sendo elas: o reconhecimento da obesidade como uma doena crnica, que precisa dum seguimento contnuo, seja atravs de telefone, internet ou consultas peridicas; e o aumento da actividade fsica. O exerccio praticado em casa, em oposio ao realizado em ginsio ou clnica,

12 aparenta ser o mais indicado para reduzir a colocao de obstculos adeso por parte dos pacientes. Ciclos de exerccio de curta durao (10 minutos), repetidos ao longo do dia, so to eficazes quanto a prtica de exerccio com maior durao e menor frequncia e podem ser mais facilmente aceites. Ter equipamento de fitness em casa tambm pode melhorar a manuteno do peso a longo-prazo. Alm disso, so mais fceis de inserir num dia ocupado, tal como o lifestyle activity, conceito que se refere ao aumento do gasto energtico com actividades da rotina diria atravs de pequenas mudanas como utilizao de escadas e deslocaes pedestres. (1, 29) Ao contrrio da perda de peso, h pouca investigao sobre os mecanismos responsveis pela recuperao do peso. Dentro dos potenciais mecanismos fisiolgicos destacam-se a diminuio dos gastos energticos do organismo que acompanha a perda de peso e o aumento da actividade da lipoprotena lipase. Tambm h evidncia de que mecanismos psicolgicos podero estar relacionados. (18) O abandono da tentativa de perder ainda mais peso tende a ser seguido pela diminuio do esforo na manuteno do novo peso adquirido. importante praticar uma avaliao e controlo activo do peso e no regressar aos hbitos anteriores de alimentao. (18) A manuteno do peso tem tambm importncia pois as flutuaes de peso so um factor de risco para a sndroma metablica e pode ter um forte impacto negativo em factores psicolgicos, exacerbando ainda mais os ganhos de peso. (26)

13

3.2. Prtica Alimentar e Coadjuvantes Perda de Peso Um programa com base na abordagem cognitivo-comportamental, como o caso das terapias de grupo, tem como componentes-chave a modificao da alimentao e actividade fsica atravs da auto-monitorizao e outras tcnicas comportamentais. (28) Ter o conhecimento de como perder peso diferente de saber aplicar esse conhecimento no dia-a-dia. Os programas de perda de peso melhoraram nos ltimos anos ao incluir tcnicas da rea da psicologia comportamental como a auto-monitorizao do peso e exerccio fsico, controlo da ingesto alimentar, alterao do ambiente envolvente para evitar tentaes e estabelecimento de objectivos. A abordagem cognitiva-comportamental envolve a identificao e modificao de padres de pensamento e estados de humor negativos que possam ameaar o sucesso da perda e manuteno do peso.
(18, 27)

O objectivo deste tipo de tratamento o de ajudar os pacientes obesos a identificar e modificar hbitos de alimentao e actividade fsica que contribuem para o peso em excesso. Isto conseguido ajudando os pacientes a desenvolver determinadas tcnicas como a auto-monitorizao (dirios alimentares,

monitorizao e reflexo sobre as alteraes de peso), comportamentos como o de comer devagar e o desenvolvimento de coping skills - capacidades para lidar com algo - que prepara as pessoas para a resoluo correcta de situaes de ansiedade, prevenindo ganhos de peso e desistncias do cumprimento do plano alimentar. (9, 27, 30, 31) importante referir que este tipo de tratamento direccionado para um dado objectivo mensurvel, que facilite o reconhecimento da obteno do sucesso, e orientado para o processo em si. Mais do que coadjuvar as pessoas a

14 decidirem o que mudar ensin-las a como mudar. Quando um objectivo definido, os pacientes devem ser encorajados a examinar os factores que os facilitem ou prejudiquem a ter sucesso e como lidar com eles. O desenvolvimento de capacidades e habilidades mais importante do que a fora de vontade. Os objectivos devem ser mudanas pequenas para serem experienciadas

gradualmente vrias vitrias. (27) Focar em resultados no relacionados com o peso como mudanas na qualidade de vida: aumento da energia, parmetros bioqumicos, ser capaz de subir escadas sem perder o flego, de estar com os filhos ou netos. Dar mais valor s mudanas comportamentais que melhorem a sade e no no nmero de quilogramas perdidos. O peso no totalmente malevel e devemos ajudar os pacientes a ignorar o mito de que cada um pesa o que quer.
(27)

Estudos mostram que muitos mdicos, e at mesmo outros profissionais de sade como nutricionistas, consideram a obesidade um problema comportamental e vm os obesos como pessoas preguiosas, estranhas e malparecidas levando a uma atitude negativa e discriminatria para com o doente. O controlo de peso difcil por isso a crtica deve ser evitada, os pacientes precisam de saber que o apoio do seu nutricionista incondicional e que no desistir deles. crucial preservar a auto-estima do paciente e ser paciente.
(27)

Relembrar o valor do

paciente, independentemente do seu peso corporal, talvez uma das mais poderosas intervenes que um mdico pode oferecer ao paciente obeso.
(9)

3.3. A Criao dum Ambiente de Apoio Uma das vantagens das sesses de grupo, e que a diferencia das outras terapias, consiste na formao duma rede de apoio entre os vrios intervenientes,

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a criao dum ambiente de partilha onde todos os membros tm problemas e vivncias comuns e se juntam para a resoluo dos mesmos. Estabelecer uma rede de apoio e mant-la forte durante um programa de perda de peso com consultas de grupo importante pois desempenha um papel significante nas escolhas alimentares e prtica de actividade fsica dum indivduo. Estudos apoiam a necessidade de existncia de apoio social em intervenes para perda de peso pois leva a menores nveis de stress e maior controlo da alimentao (em quantidade e qualidade). (32, 33) Um estudo, publicado em 2007, investigou o desenvolvimento da obesidade numa vasta rede social, por um perodo de 32 anos. Os investigadores descobriram que os relacionamentos tm uma forte influncia no ganho de peso, mais ainda do que pessoas que morem juntas e/ou tenham proximidade gentica. Isto , quando um indivduo se torna obeso isto ir influenciar o aparecimento de obesidade nas pessoas da sua rede social. A amizade tem o maior impacto nesta associao e o tipo de amizade faz a diferena. Uma grande amizade mtua representa um risco aumentado de 171% e uma amizade unilateral um risco aumentado de 57%. Estes nmeros contrastam com os riscos de 40% entre irmos e 37% entre casais. No foi encontrada associao para a proximidade geogrfica. Este fenmeno demonstra a relevncia dos relacionamentos interindividuais e a sua forte influncia na obesidade.
(34)

Em relao aos relacionamentos de amizade, pessoas que aderem a sesses de grupo para perda de peso juntamente com amigos conseguem maiores perdas e melhor manuteno do que aqueles que aderem sozinhos. (35) H uma relao entre os membros dum casal e o seu IMC devido a partilharem um ambiente alimentar e a tenderem a fazer refeies em conjunto.

16 Participar num programa de perda de peso juntamente com a pessoa com quem se est casada aumenta a eficcia e a assiduidade nos programas com recurso a sesses de grupo. (36)

3.4. Abordagem na Criana e no Adolescente As consequncias para a sade da obesidade infantil so menos severas do que na idade adulta, mas estas podem incluir hiperlipidemia e supe-se que o aumento da incidncia de diabetes mellitus 2 na adolescncia esteja relacionado com o igual aumento da obesidade nesta faixa etria. Contudo, no nos devemos esquecer das consequncias da obesidade adulta, relatadas anteriormente, e de que 25 a 50% dos adolescentes obesos tornam-se adultos obesos. O tratamento e preveno da obesidade infantil um mtodo de preveno da obesidade adulta. Em contraste com o tratamento nos adultos, os tratamentos

comportamentais em contexto familiar resultam em redues de peso a longoprazo. Os programas com adolescentes obesos demonstram piores resultados, da a importncia de uma interveno em idade jovem, enquanto a influncia parental ainda forte e antes dos comportamentos obesognicos estarem enraizados. (1) O Departamento da Psicologia da Personalidade e Desenvolvimento, em conjunto com o Departamento de Pediatria da Universidade Hospital de Ghent, desenvolveu um programa de controlo de peso para crianas obesas baseado nos princpios da terapia comportamental, dividido em quatro reas: estratgias cognitivas, estratgias comportamentais, educao e motivao. As estratgias cognitivas visam trabalhar tcnicas de auto-controlo atravs da aprendizagem da auto-observao e auto-avaliao, ensaios de situaes, coping skills para lidar

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com situaes de stress como as festas. As estratgias comportamentais englobam tcnicas de estmulo positivo atravs da recompensa, automonitorizao dos hbitos alimentares e de exerccio, com posterior

aconselhamento e correco, e estabelecimento de regras como a limitao dos locais onde comer (por exemplo, no sof). As componentes educacionais serviam para a transmisso de informao e criao dum dia-a-dia mais saudvel atravs do aumento do dispndio energtico nas actividades dirias e prtica de uma alimentao saudvel (ignorando dietas ou determinado exerccio mais intenso). Por fim, a motivao serve para a manuteno do comportamento saudvel a longo-prazo, sendo um estmulo obtido atravs da alternncia das actividades desportivas, incluso de jogos e actividades ldicas como culinria.
(25)

4. PROGRAMAS COM RECURSO A SESSES DE GRUPO A interveno teraputica aliada a sesses de grupo tem sido usada em clnicas e estudos mas tambm j usada em programas comerciais e por associaes. Seguem-se alguns exemplos:

4.1.

PESO Comunitrio O Programa PESO, Promoo de Exerccio e Sade na Obesidade, um

projecto portugus de investigao cientfica, da Faculdade de Motricidade Humana, sobre o aumento da actividade fsica e da motivao para a actividade fsica, a reduo de peso, e a melhoria da alimentao, sade e qualidade de vida em mulheres adultas com excesso de peso ou obesidade, cuja interveno dura

18 um ano. Devido ao seu sucesso, foi alargado comunidade em geral, numa verso mais curta, atravs do programa PESO Comunitrio. Os objectivos so a promoo da prtica de actividade fsica regular, a adopo de hbitos alimentares saudveis e a reduo de peso corporal ou preveno da obesidade. Baseados nos princpios do Programa PESO, os contedos incluem temas como a motivao para a actividade fsica, melhores opes para a adopo do exerccio, o fraccionamento alimentar, a reduo de calorias na alimentao, a leitura e interpretao de rtulos, a alimentao emocional, a imagem corporal, como usar um podmetro, como aumentar a marcha no dia-a-dia, como monitorizar o progresso, as recadas alimentares, entre outros. O programa decorre bianualmente e constitudo por um conjunto de 15 sesses educativas semanais em grupo de 90 minutos, em horrio ps-laboral.(37)

4.2.

Weight Watchers O programa Weight Watchers existe h 45 anos e est presente em mais

de vinte pases por todo o Mundo, incluindo Brasil (vigilantes do Peso) e Espanha. um programa comercial, que envolve o pagamento duma jia e de mensalidades. Diz-se basear nos quatro pilares da perda de peso saudvel (verso americana) ou quatro pilares do sucesso (verso brasileira) que consistem no: comportamento (pense antes), alimentao (coma bem), exerccio (mexa-se mais) e apoio (venha s reunies). As reunies so vistas como oportunidades dinmicas de obter conselhos prticos, compartilhar estratgias teis ou apenas ouvir e encontrar motivao. As orientadoras destes encontros so ex-membros que obtiveram sucesso na perda

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e manuteno de peso atravs do programa, logo passaram pelo mesmo que os restantes membros. Cada reunio tem um tema de discusso e so iniciadas por um momento de pesagem confidencial para medir o progresso. Outro ponto forte do programa a sua vasta distribuio geogrfica e diferentes horrios para facilitar a adeso s reunies. Num estudo, Weight Watchers, quando comparado com uma interveno tradicional de consulta individual, favoreceu maiores perdas de peso e melhor manuteno aps dois anos. No programa comercial, os participantes recebem um plano alimentar, de exerccio fsico e de mudana comportamental assim como encontros de grupo semanais onde partilham informao,

recebem/oferecem apoio social e medem alteraes da massa corporal. No outro modelo do estudo, os participantes do estudo recebiam duas consultas com um nutricionista alm de material de apoio para apoio na perda de peso e aconselhamento sobre stios e organizaes que poderiam fornecer informao e outros apoios. (38, 39)

4.3.

Overeaters Anonymous A Overeaters Anonymous uma associao baseada no programa dos

Alcoholics Anonymous (Alcolicos Annimos). Os seus encontros so gratuitos, annimos e baseados num programa de 12 passos, como a sua congnere. Tem stios na internet de mais de 20 pases incluindo Brasil e Espanha como Comedores Compulsivos Annimos, tendo as suas reunies chegado a mais de 75 pases e alcanado cerca de 54,000 membros, desde 1960. Neste programa promovida a terapia de grupo. Os participantes passam pelo programa de 12 passos com um padrinho. Reunies semanais oferecem

20 aceitao e apoio em grupo onde o objectivo principal o de ajudar os seus membros a pararem os seus comportamentos compulsivos e ajudar outros que ainda sofram desse distrbio. No fornecido tratamento para perda de peso nem dietas mas so relatadas diminuies de peso (nos casos de obesidade e excesso de peso) devido diminuio da ingesto alimentar conseguida.(40)

4.4.

Campos de Frias Os campos de frias para perda de peso so uma realidade que promete

combater o excesso de peso das crianas e adolescentes, de forma segura e divertida. Num estudo comparativo entre seguimento individual, em grupo ou num campo de frias, os resultados favoreceram os ltimos dois grupos sendo que o do campo de frias teve o melhor resultado. Como a terapia de grupo em programas de tratamento com abordagem cognitivo-comportamental leva a um maior apoio social e aumenta a motivao, este resultado era o esperado. Os investigadores sugerem que este apoio por parte dos pares e as actividades desenvolvidas em grupo so uma grande mais-valia para a manuteno dos hbitos para um estilo de vida mais saudvel, adquiridos durante a interveno.
(25)

Em Portugal, no Vero do ano de 2008, realizou-se o primeiro campo de frias para obesos. Esta iniciativa partiu do Departamento da Criana e da Famlia do Hospital Santa Maria, com a parceria com o Instituto Portugus da Juventude e da Plataforma contra a Obesidade, da Direco-geral da Sade. Durante duas semanas, trinta jovens, utentes da consulta de controlo de peso, reuniram-se na Pousada da Juventude de So Martinho do Porto/Alfeizero onde se trabalharam

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temas da alimentao, actividade fsica e treino da autonomia e tomada de decises salutognicas. Dos testemunhos recolhidos de destacar a vantagem reconhecida de serem um grupo com um problema em comum, onde no existe descriminao. (41) Estes campos de frias serviram de inspirao para a recm-estreada srie televisiva Huge, no canal americano ABC Family, que retrata um grupo de jovens num destes campos. A srie sucede em mostrar dinmicas de grupo entre os adolescentes e a importncia que estas reunies tm para eles, emocionalmente e na motivao para a luta contra o excesso de peso. (42)

22 Notas Finais

No so muitos os estudos realizados sobre este tema e os que existem so maioritariamente tratamentos aplicados unicamente para esse fim, o da investigao. Tendo em conta o potencial da terapia de grupo, penso que tambm seria algo a considerar e a apostar de forma contnua e abrangente. Em Portugal, seria interessante ver a sua implementao ao nvel de centros de sade, clnicas privadas ou, at mesmo, de programas comerciais, como alguns referidos nesta monografia. Alguns deles encontram-se bem instalados em vrios pases do mundo, incluindo a vizinha Espanha e o lusfono Brasil, da podermos antecipar uma possvel boa aceitao destes programas em territrio nacional. Os campos de frias comeam tambm a fazer parte da realidade portuguesa, com aumento da oferta na rea de desportos radicais e atravs de associaes. A implementao das estratgias de terapia de grupo e a facilidade no controlo de factores obesognicos tornam os campos de frias para perda de peso uma hiptese interessante na fase da adolescncia e com bons resultados expectveis. Nestas sesses de terapia de grupo, importante a criao e fortalecimento do grupo e utilizao de dinmicas que sero mais da rea da psicologia. Lembrando o estudo de reviso que indicou maior sucesso nos grupos liderados por psiclogos do que por nutricionistas, penso que isso vem reforar a importncia do estabelecimento de equipas multidisciplinares no tratamento da obesidade. Durante o meu estgio acadmico, tive a oportunidade de assistir a dinmicas de grupo num projecto de nutrio comunitria e foi motivador ver por mim mesmo

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como, em grupo, os obstculos so melhor ultrapassados e a implementao de hbitos saudveis se d com menor resistncia, mais rapidamente e com mais interesse. Para finalizar, deixo uma citao de Stunkgard: Como com qualquer outra doena crnica, raramente temos a oportunidade de curar mas temos a oportunidade de tratar o paciente com respeito. Tal experincia pode ser a melhor prenda que se pode dar ao paciente obeso. (27)

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