KEMENTERI

AN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

USAT DATA DAN STATISTIK PENDIDIKAN

Jl. Jenderal Sudirman-Senayan, Jakarta 10270

Telepon: 021-5731177, Faksimile: 021-5721243
Laman : www.kemdiknas.go.id
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU

(Form A.1)

Nama Kab/Kota
: KOTA PARIAMAN
Nama Provinsi
: SUMATERA BARAT
Tanggal Pengajuan : 17 OKTOBER 2012
N
o

NPSN

Nama Sekolah

1030
8546

SMAN 5
PARIAMAN

Nama
Siswa

PUTRI

Tempat
Lahir

Tanggal
Lahir

L/
P

Agam
a

PASA
BALAI

10-091994

ISLA
M

Tingk
at
(kela
s)

Alamat

KAMPUNG PARIT
KAB. PADANG
PARIAMAN

XIIIS2

Nama Ibu
Kandung

ZALIMAR

PARIAMAN, 25 OKTOBER 2012

Kepala SMAN 5 PARIAMAN

ADMIRAL, S.Pd