Вы находитесь на странице: 1из 9
Брюшная полость Роль различных лучевых методов в диагностике

Брюшная полость

Роль различных лучевых методов в диагностике некоторых осложнений после традиционных и видеоскопических абдоминальных операций. Обзор литературы

М.Ф. Проскурина, А.Л. Юдин

Российский государственный медицинский университет. Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом лучевой диагностики ФУВ

Imaging of Some Complications of Laparoscopic and Open Abdomen Surgery (Review article)

M.F. Proskurina and A.L. Yudin

This review demonstrates a value of different imaging modalities in the diagnosis and management of patients with complications after open and laparoscopic abdominal surgery. A wide range of imaging tools is available for the investi gation of complications of abdominal surgery. Plain films radiography and barium studies alone are generally regard ed as inadequate and most patients will require ultrasound, CT or nuclear medicine studies to get more information. The choice of imaging modality depends on several factors, most important of which is a presence or absence of local signs and symptoms. Diagnostic complex at patients selected for laparoscop ic cholecystectomy involves preoperative imaging of a gall bladder and bile ducts, usually by ultrasonography. Cholangiography is needed to characterize all biliary abnor malities.

* * *

Введение

Понятие “осложнение хирургической опера ции” сформулировано в рекомендациях Всерос сийского съезда хирургов в 1995 г. в Краснодаре:

“Осложнения – это патологические изменения или реакции органов и систем организма, возникшие в результате оперативного вмешательства, кото рые ухудшают состояние больных и представляют угрозу для жизни” [1]. Развитие и внедрение малоинвазивной хирур гии в практику лечения многих заболеваний значи тельно улучшило косметический эффект и умень

Для корреспонденции: Проскурина Марина Федоровна – тел.: 8 (916) 459 03 93. е mail: mprid@mail.ru.

шило сроки реабилитации пациентов. Преимуще ства лапароскопии ярко демонстрируются следу ющим сравнением результатов традиционной и лапароскопической холецистэктомии. Показатели различных клиник в России при традиционной хо лецистэктомии были следующими: сроки госпита лизации – до 20 сут, период нетрудоспособности – от 1,5 до 4 мес, инвалидизация – до 26%, осложне ния – до 6%, летальность – до 0,5% при неослож ненном течении ЖКБ, а при осложненном – до 12%. Данные результатов различных отечествен ных клиник с опытом выполнения более 1000 ЛХЭ:

сроки госпитализации – до 5 сут, реабилитации – 1–3 нед, число осложнений 0,6–3%, летальность – от 0 до 0,7% [2, 3]. Однако проблема своевременной диагностики послеоперационных осложнений сохраняет свою актуальность для традиционной и лапароскопиче ской абдоминальной хирургии. После лапароско пических вмешательств с большей частотой встречаются травмы сосудов, полых органов и протоков после лапароскопических холецистэкто мий (ЛХЭ). По данным ряда авторов, более чем у половины больных повреждения и травмы прото ков не обнаруживаются во время операции, а ино гда и в раннем послеоперационном периоде, и требуют для своего выявления сложных диагнос тических манипуляций [4, 5, 6]. Кроме этого в послеоперационном периоде из менение состояния пациента, связанное с опера ционной травмой, маскирует или утяжеляет про явления развивающихся осложнений [7, 8]. Поэто

МЕДИЦИНСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№4 2005

61

му для своевременного диагноза недостаточно традиционного

му для своевременного диагноза недостаточно традиционного физикального исследования и оценки клинической симптоматики, необходимо

использование всех возможных диагностических приемов. Применение различных лучевых мето дов диагностики часто оказывается решающим в поиске осложнений. Среди послеоперационных осложнений тради ционных и лапароскопических вмешательств вы деляют:

1. Общие осложнения послеоперационного пе риода:

– бронхолегочные осложнения (ателектаз,

пневмония);

– генерализованные гнойно воспалительные

процессы (перитонит, флегмона клетчатки);

– послеоперационная кишечная непроходи мость;

– послеоперационный панкреатит;

– инфекция мочевыводящих путей;

ти и грудной клетки, например, изменениям в ни жних отделах грудной клетки (ателектаз, плев ральный выпот) [10]. Ателектаз нижней доли пра вого легкого, плевральный выпот справа и высо кое стояние правого купола диафрагмы выявляют

ся у 50–80% пациентов с абсцессами печени [15]. По данным ряда авторов, высокую диагности ческую ценность в случае изолированных абсцес сов брюшной полости и паренхиматозных органов имеют УЗИ и КТ [9, 10, 11, 13]. Ультразвуковое сканирование органов брюш ной полости является быстро выполнимым, атрав матичным методом диагностики, позволяющим по данным многих исследований определить нали чие свободной жидкости в брюшной полости и

в подпеченочном пространстве, а также наличие свободного воздуха в брюшной полости [9]. Однако данные УЗИ должны быть согласованы

с клиникой, поскольку наличие жидкости и газа

в брюшной полости после оперативного вмеша

ТЭЛА и тромбофлебиты вен нижних конечно стей и малого таза;

тельства не свидетельствует о развитии осложне ния [16], кроме этого при некоторых локализациях

послеоперационные кровотечения.

отграниченных жидкостных скоплений УЗИ значи

2.

Местные осложнения послеоперационного

тельно уступает в чувствительности КТ исследо

периода:

ванию (поддиафрагмальные абсцессы, абсцессы

– раневая инфекция;

– инфицированные и неинфицированные от

граниченные жидкостные скопления в области операции и в брюшной полости.

3. Специфические осложнения, характерные

для некоторых операций или заболеваний:

– травма желчных протоков и желчеистечение при холецистэктомии.

– кишечные свищи и несостоятельность ана

стомозов после операций на желудке и кишечнике.

– экстраперитонеальная инсуффляция газа

при лапароскопических вмешательствах (подкож ная эмфизема, пневмооментум, пневмомедиасти нум, пневмоторакс).

Диагностика абсцессов и отграниченных жидкостных скоплений в брюшной полости

Наиболее полно освещены в литературе вопро сы визуализации отграниченных жидкостных скоп лений в брюшной полости [9–13]. Изолированные абсцессы в брюшной полости и в паренхиматозных органах на обзорных рентге нограммах брюшной полости редко имеют пря мые признаки [14]. Только в 10–20% случаев обна руживается воздух в полости абсцесса, еще реже можно увидеть смещение желудка, обусловлен ное увеличением размеров печени [10, 14]. Запо дозрить наличие абсцесса можно по косвенным изменениям на рентгенограммах брюшной полос

62 МЕДИЦИНСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№4 2005

в ложе удаленной селезенке, межпетельные аб

сцессы). КТ характеристики более объективны, чем ре зультаты УЗИ, они меньше зависят от субъектив ной оценки врача. Однако оба метода, по мнению большинства исследователей, имеют общие не достатки: они специфичны по отношению к каче ственному составу обнаруженной жидкости, не позволяют определить источник истечения жидко сти, не дают ответа на вопрос, продолжается ис

течение или нет. Основное преимущество этих ме тодов – неинвазивность, теряет свою значимость

в связи с тем, что для окончательной постановки

диагноза требуется применение дополнительной процедуры – чрескожной пункции места скопле ния жидкости под контролем УЗИ или КТ. Резуль таты лабораторного анализа полученного аспира та служат основанием для окончательного диагно за и для выбора дальнейшей хирургической такти ки ведения пациента [17, 18]. По свидетельству многих авторов, высокочув ствительным методом обнаружения фокусов вос паления в брюшной полости являются радионук лидные исследования, основанные на сканирова нии с помощью лейкоцитов, меченных 99m Tc [19, 20, 21]. По данным E.H. Lantto (1991), специфич ность данного метода в диагностике абсцессов брюшной полости составляет 65–93%, по данным М. Vorne et al. (1988), – 55–100%. I. Rachinsky c со авт. (2000) считают, что сцинтиграфия с мечеными

лейкоцитами, обладая высокой специфичностью при диагностике локальных воспалительных про цессов, может уменьшить потребность в проведе нии более дорогостоящих и обладающих большей лучевой нагрузкой исследований, например КТ. Однако сцинтиграфия имеет ограниченное при менение в послеоперационном периоде из за дли тельности проведения и особенностей послеопе рационного периода (наличия фокуса накопления препарата в области операционной раны) [22]. При поиске инфицированных скоплений жид кости при неясной локализации очага воспаления и подозрении на множественные очаги преимуще ство сцинтиграфии показано в работах Т.И. Иль ницкой (1989) [22]. Авторы выполняли обзорную позитивную сцинтиграфию брюшной полости и забрюшинного пространства с применением 99m пирофосфата. Данная методика отличается от ме тодик с использованием меченных 111m In лейкоци тов и с цитратом 67m Ga простотой приготовления препарата ( 99m Тс пирофосфата) и небольшой дли тельностью экспозиции, что позволяет использо вать эту методику в послеоперационном периоде. В настоящее время многие авторы считают МРТ превосходным методом визуализации послеопе рационных скоплений жидкости, билом, абсцессов [24, 25]. Использование сверхбыстрых последова тельностей для проведения “сине” МРТ, МРТ анги ографии и МРТ холангиографии дает возможность выявить наличие травмы сосудов, протоков одно временно с выявлением свободной и отграничен ной жидкости в брюшной полости.

Диагностика послеоперационных перитонитов

Послеоперационным перитонитом принято на зывать воспаление брюшины, возникшее после операций на органах брюшной полости. До сего дняшнего дня эта проблема является важнейшей в хирургии, так как именно послеоперационный перитонит является непосредственной причиной смерти 50–86% больных после операций на орга нах брюшной полости. Послеоперационный пери тонит наиболее часто служит причиной ранней ре лапаротомии, составляя 35–56% от всех брюшно полостных осложнений, возникающих после абдо минальных операций [26]. Трудности ранней диагностики послеопераци онного перитонита обусловлены тем, что он раз вивается у больного, находящегося в тяжелом со стоянии, и протекает на фоне интенсивной меди каментозной и инфузионной терапии. Особое вли яние на выраженность классических проявлений перитонита, таких как боли, напряжение мышц брюшной стенки, интоксикация, оказывают мас

интоксикация, оказывают мас сивная антибактериальная

сивная антибактериальная терапия, гормоны и наркотические средства. Ни один из существующих методов диагности ки послеоперационного перитонита не может быть абсолютно точным и совершенным. Патогно моничных симптомов, характерных только для этого осложнения, также нет. Все методы лучевой диагностики позволяют выявить косвенные при знаки, отражающие нарушения функции воспа

ленной брюшины, и не могут без клинических дан ных и лабораторного исследования быть основой диагноза перитонит. Роль лучевых методов исследования также со стоит в установлении причины развития перито нита: несостоятельность анастомозов, некроз ки шечной стенки, травма протоков, сосудов. Значение обзорной рентгенограммы брюшной полости высоко, так как она позволяет выявить внутрибрюшной газ, который может быть резуль татом перфорации кишечника. Однако в после операционном периоде самостоятельный симп том свободного газа под диафрагмой имеет не большое диагностическое значение и не всегда является патогномоничным для перфорации швов. Пневмоперитонеум в раннем послеопера ционном периоде бывает нередко следствием произведенной лапаротомии или лапароскопии. Ранним рентгенологическим признаком после операционного перитонита может быть развитие синдрома “кишечной недостаточности”: преобла дающее вздутие петель тонкой кишки той области, где было произведено оперативное вмешательст во, утолщение складок слизистой оболочки на ог раниченном участке кишки вблизи оперированно го органа, отдельные скопления газа в толстой кишке при отсутствии в ней плотного содержимо го, скопление умеренного количества жидкого со держимого в просвете кишечника и образование единичных нечетких уровней жидкости. Обнару живаемые при рентгенологическом исследовании изменения при перитоните настолько постоянны и специфичны, что являются основными при реше нии вопроса о необходимости экстренной опера ции [7, 27]. В большинстве случаев возможна визуализа ция описанных симптомов при УЗИ, которое поз воляет определить наличие свободной жидкости или отграниченных скоплений под диафрагмой,

в боковых каналах и между петлями тонкой кишки,

выявить изолированное или диффузное расши рение кишечных петель, наличие жидкости и газа

в тонкой и толстой кишке, а также другие призна ки функциональной кишечной непроходимости. Комплексной оценке изменений в брюшной поло сти при распространенных формах перитонита

МЕДИЦИНСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№4 2005

63

посвящена диссертационная работа Л.Н. Какули ной [28]. Автор

посвящена диссертационная работа Л.Н. Какули ной [28]. Автор показывает, что УЗИ имеет высо кую эффективность в оценке стадии синдрома ки шечной недостаточности, прогнозировании раз вития осложнений перитонита и его прогрессиро вания. В ряде работ сообщается о высокой информа тивности УЗИ в определении свободного газа в брюшной полости, например, O. Catalano et al. (1994) приводят данные, согласно которым пнев моперитонеум можно диагностировать при помо щи УЗИ в 76–90% [29]. Некоторые авторы в своих работах отмечают, что в диагностике послеоперационного пневмопе ритонеума КТ обладает большей чувствительнос тью, чем обзорная рентгенография брюшной по лости [16]. По данным K.C. Cho, S. R. Baker (1994), точность КТ диагностики пневмноперитонеума составляет от 83 до 100% [30]. В диагностике некроза стенки желудка и недо статочности швов желудочно кишечных анастомо зов диагностическую ценность сохраняют эндо скопические методы. При УЗИ верификация ос ложнения достигается в 58–91% случаев. Извест ными преимуществами обладает компьютерная томография, при которой точность диагностики перфорации полого органа достигает 88–100%. Однако, по мнению некоторых авторов, КТ, выпол ненная до 8 сут после операции, неэффективна, что существенно снижает ее диагностическую цен ность в раннем послеоперационном периоде [31]. Не теряет актуальности проведение контраст ной перитонеографии в сложных случаях диагнос тики послеоперационного перитонита. Метод кон трастной перитонеографии был предложен Б.М. Малкиным в 1968 году. Он основан на оценке характера всасывания контрастного вещества из брюшной полости и позволяет дифференцировать не связанную с перитонитом функциональную ки шечную непроходимость и перитонит, а также дает возможность судить о степени изменения функ ции брюшины и стадии перитонита [14].

Диагностика послеоперационной тонкокишечной непроходимости

Острая тонкокишечная непроходимость (ТКН), в абдоминальной хирургии часто является не про явлением перитонита, а самостоятельным ослож нением. Она развивается при прекращении пасса жа содержимого по кишечной трубке. Причины, приводящие к этому, различны. Спаечная кишеч ная непроходимость занимает особое место сре ди форм илеуса. В настоящее время это наиболее часто (в 78–86% случаев) встречающийся тип ост рой кишечной непроходимости.

64 МЕДИЦИНСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№4 2005

Диагностика тонкокишечной непроходимости и спаечных изменений в брюшной полости после абдоминальных вмешательств представляет сложную задачу для клиницистов и рентгенологов. Она традиционно базируется на обзорной рентге нографии брюшной полости [32, 33]. Горизонтальные уровни жидкости (чаши Клой бера) и контурируемые керкринговские складоки (положительный симптом Кейси или "рыбьего ске лета") являются бесспорными рентгенологически ми признаками острой ТКН. В более ранних стади ях ТКН рентгенологически может определяться скопление газа (без уровня жидкости), симптом Гинтце (Hintze) в петле кишки, соответственно оп ределяемому клинически симптому Валя. На соот ветствие растянутой и напряженной петле кишки зоны скопления газа в виде арки указывает симп том Штирлина (Stierlin) [33]. Однако результаты многих исследований пока зывают, что данные обзорной рентгенографии брюшной полости являются информативными в 50–60% случаев, в 20–30% на рентгенограммах изменений не определяется, а в 10–20% случаев результаты исследования определяются как со мнительные [34, 35, 36]. В исследовании P.D. Shrake et al. (1991) чувствительность рентге нографии в диагностике ТКН была 66% [35]. В литературе также приводятся данные о низкой информативности метода в установлении уровня обструкции [36]. В случае отсутствия типичных из менений на рентгенограммах брюшной полости интерпретация результатов исследования требует особой осторожности и применения других диа гностических методов. Опыт, накопленный в последние двадцать лет, показывает высокую ценность контрастного ис следования тонкой кишки (энтероклизмы) в поста новке диагноза ТКН [32, 34, 35]. Пациентам с по дозрением на ТКН кишечный зонд устанавливает ся для разгрузки кишки, что оказывает в ряде слу чаев решающее значение в разрешении непроходимости. При этом технически выполнить контрастирование тонкой кишки через зонд легче, чем при обычном пероральном введении препара та. Традиционное пероральное введение барие вой взвеси ограничивается патогенезом ТКН, задержка препарата в верхних отделах желудоч но кишечного тракта на фоне нарушенной пери стальтики замедляет и затрудняет диагностику [32, 37]. По данным ряда источников, использова ние “тонкокишечной клизмы” (enteroclysis) под тверждает наличие обструкции в 100% случаев, ее отсутствие – в 88%, позволяет установить уровень обструкции – в 89%, а ее причину – в 86% [35]. По утверждению некоторых авторов, данный метод

позволяет объективно оценить выраженность обструкции [32]. Высокая информативность при установлении причины ТКН делает описанный выше метод очень ценным в обследовании пациентов, однако при подозрении на странгуляцию, заворот, ущемление в грыжевых воротах петель кишки предпочтение отдается КТ, так как введение бария в просвет ки шечника в этих случаях не показано, кроме этого контрастирование просвета кишки не позволяет оценить “выключенную петлю” кишки. Исследования последних лет показали важную роль КТ в дооперационной диагностики ТКН. A.J. Megibow c соавт. (1991) и Т. Fukuya et al. (1992) отмечают, что чувствительность КТ варьирует от 90 до 95%, специфичность равна 96%, точность – 95% [37, 38]. В своих исследованиях D.D. Maglinte et al. (1996) показали, что при высокоуровневой ТКН чувствительность КТ составляет 81%, а для низко уровневой 48%, при этом КТ помогает выяснить причину непроходимости в 73–95% случаев [32]. КТ является ценным методом диагностики за воротов, странгуляции и ущемления петель в гры жевых воротах [39]. Использование внутривенно го контрастирования дает возможность устано вить ишемию стенки кишки с точностью 90% [40]. Во многих работах показаны возможности дифференциальной КТ диагностики механичес кой и динамической ТКН [40, 41]. G.N. Bender et al. (1999) повысили диагностиче ские возможности КТ при ее сочетании с введени ем контрастного перпарата в тонкую кишку через энтеральный зонд. Данная техника, по мнению авторов, повышает диагностическую точность ме тода при низкоуровневой ТКН и диагностическую точность метода в установлении причин непрохо димости [41]. УЗИ широко применяется при обследовании пациентов с подозрением на ТКН, преимущества данного метода заключаются в его доступности, распространенности и легкости проведения. Ульт расонография позволяет выявить так называемый синдром внутрипросветного депонирования жид кости, определяемый у всех больных с ТКН. Благо даря жидкому содержимому визуализируется кишка, при этом можно измерить ее диаметр, тол щину стенки, проследить складки слизистой, оце нить характер перистальтики [42]. Ультразвуковая допплерография дает возмож ность качественно и количественно оценить пери стальтическую активность кишки, отличить истин ную перистальтику от беспорядочных сокращений отдельных участков чувствительностью и специ фичностью. Выявления неперистальтирующих растянутых петель и перистальтирующих нерас

и перистальтирующих нерас ширенных петель кишки 90% и 93%

ширенных петель кишки 90% и 93% свидетельст вует о странгуляционном характере непроходимо сти [43]. Ультразвуковая картина различных вариантов ТКН и результаты допплерографического иссле дования кровотока в кишечных сосудах при диф ференциальной диагностике обструктивной, странгуляционной и простой форм кишечной не достаточности представлены в диссертационной работе Л.Б. Мишуковой (2000) [44]. В ряде работ продемонстрированы возможно сти УЗИ в диагностике спаечного процесса, пре имущества исследования в реальном режиме вре мени для оценки нарушения подвижности отдель ных структур брюшной полости друг относительно друга [45, 46]. Имеются данные об алгоритме комплексного использования рентгенологического и УЗИ, в ко тором выбор основного метода зависит от време ни исследования от начала заболевания [47]. Как показали исследования H. Matsuoka et al. (2002), в диагностике тонкокишечной непроходи мости МРТ имеет сравнимую с КТ чувствитель ность и специфичность. Данный метод в современ ном представлении объединяет в себе возможнос ти всех описанных методик: аксиальные срезы, вы сокое контрастное разрешение без использования контрастирования просвета кишки; возможность получения фронтальных и сагиттальных проекций, более удобных для анализа при исследовании ки шечника, и изображения в режиме реального вре мени (сине МРТ), что может быть использовано для выявления перистальтических движений и на личия спаек кишки с брюшной стенкой [48].

Диагностика осложнений лапароскопических холецистэктомий

Данных литературы об использовании лучевой диагностики после лапароскопических операций немного. В отечественной и зарубежной литерату ре широко обсуждаются осложнения лапароскопи ческих холецистэктомий и методы их диагностики. Серьезным осложнением лапароскопической холецистэктомии является травма протоков, кото рая приводит к инвалидизации пациента, поэтому существенен вопрос использования возможнос тей лучевой диагностики для предупреждения данного осложнения. Многие авторы для улучшения результатов ле чения и предупреждения возможных осложнений рекомендуют на дооперационном этапе выделять пациентов “группы риска”, у которых необходимо целенаправленно исследовать желчные протоки до или во время операции.

МЕДИЦИНСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№4 2005

65

Так, R.H. Wachsberg (1995) пишет о ценности УЗИ желчного пузыря, желчных

Так, R.H. Wachsberg (1995) пишет о ценности УЗИ желчного пузыря, желчных протоков и печени в прогнозировании развития интраоперационных трудностей и послеоперационных осложнений. По данным автора, при УЗИ можно выявить признаки спаечного процесса, холедохолитиаза, заподо

зрить наличие аномалий строения протоков и со судов [49]. В работах H.P. Dinkel et al. (2000) приве дено значение УЗ находок для прогноза осложне ний во время операции и в послеоперационном периоде, например, авторы считают утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм признаком, с точностью 66,7% и специфичностью 94,6%, предсказывающим интраоперационные труднос ти при выделении желчного пузыря [50]. Данные находки являются показанием для про ведения эндоскопической ретроградной холан гиографии (ЭРХГ) перед операцией или интраопе рационной холангиографии (ИХГ), кроме этого подобные находки могут стать причиной предпо чтения открытой операции. Проведение ЭРХГ, ИХГ

и (или) интраоперационной сонографии помогают

обнаружить холедохолитиаз, стриктуры холедоха, особенности расположения трубчатых структур

во время операции [51, 52]. Традиционно для оценки состояния билиарного дерева при лапароскопической холецистэктомии

используют ИХГ. Большинство авторов считают, что рутинное использование ИХГ способствует пре дупреждению повреждений желчного протока, поскольку позволяет ориентироваться в анатомии желчного дерева и выявлять аберранты, а в случае уже поврежденного желчного протока ИХГ способ ствует раннему распознаванию этого повреждения

и его немедленной коррекции, что позволяет умень

шить риск вторичного инфицирования [51, 52]. Исследования некоторых авторов показали, что ИХГ должна выполняться во время холецистэкто мии только в тех случаях, когда клинические крите рии предполагают присутствие патологии общего желчного протока или когда имеется необходи мость уточнить протоковую анатомию [53, 54]. Результаты исследований по интраоперацион ному использованию лапароскопической соногра фии вместо видеофлюороскопической холангио графии показали, что замена холангиографии на

сонографическое исследование протоков не толь ко уменьшает лучевое воздействие на пациента, избавляет от использования рентгеноконтрастных препаратов, но также сокращает время исследо вания протоков и, следовательно, продолжи тельность операции. При этом диагностическая ценность УЗИ в изучении анатомии протокового дерева сравнима с холангиографией, а в выявле нии холедохолитиаза, по данным некоторых

66 МЕДИЦИНСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№4 2005

исследований, более чувствительна, чем холанги ография [55, 56]. В послеоперационном периоде традиционно при подозрении на повреждение протока исполь зуется ЭРХГ или транспеченочная холангиогра фия. Однако данный метод инвазивный и в 0,6–5% случаев сопровождается осложнениями (панкреа титами, холангитами, сепсисом и перфорациями) [57, 58]. В литературе отражены данные по использова нию неинвазивных методов диагностики: спираль ной КТ и МРТ в визуалиции билиарного дерева. Так, T.S. Yeh et al. (1999) отмечают высокую инфор мативность МРТ в диагностике повреждений желчных протоков [59]. Авторы ряда статей показывают преимущества МРТ перед инвазивными методами исследования, отмечают быстроту выполнения данной методики, сравнимую с ЭРХГ, точность визуализации били арного дерева и практически 100% чувствитель ность в выявлении его повреждений. Несомненно, облегчает ориентацию в локализации поврежде ний использование трехмерного изображения, получаемого при МРТ. Во всех этих работах под черкиваются возможности оценки жидкостных скоплений в брюшной полости, их локализации и размеров одновременно с анализом билиарного дерева [60, 61, 62]. До широкого внедрения УЗИ в медицинскую практику в традиционной рентгенологии для визу ализации билиарного дерева применялись перо ральные контрастные препараты, сегодня ряд ав торов предлагают соединить возможности пе рорального контрастирования билиарного тракта со спиральной компьютерной томографией. В своих работах они показывают высокую точ ность в визуализации анатомических вариантов строения билиарного дерева [63, 64]. Ранее ряд исследователей описывали возмож ности внутривенной КТ холангиографии, но дан ный метод не нашел широкого применения из за возможных осложнений, связанных с введением внутривенных препаратов, контрастирующих би лиарное дерево [65]. Для поиска поврежденных протоков и диагнос тики продолжающегося истечения желчи может быть использована билиарная сцинтиграфия с IDA производными, меченными 99m Тс. В своих работах W.R. Brugge et al. (1994) утверждают, что билиар ная сцинтиграфия более чувствительный и специ фичный метод, чем КТ и УЗИ, у пациентов с подте канием желчи после ЛХ [66]. Исследования J.H. Peters et al. (1994) показали, что сцинтигра фия имеет 83–85% точность в диагностике по вреждений и обструкции билиарного дерева,

и считают ее методом выбора у пациентов с подо зрением на повреждение протоков после ЛХ [67]. По данным S.O. Trerotola (1992), расширение протоков в ранние сроки обструкции не выявляет ся при компьютерной томографии и ультразвуко вом исследовании и только билиарная сцинтигра фия может показать наличие обструкции и ее ло кализацию [68]. Итак, проведенный обзор литературы показы вает, что успех лучевой диагностики послеопера ционных осложнений возможен при правильном сочетании разнообразных возможностей различ ных методов диагностики и тщательном соблюде нии методики исследований. В целом, методом выбора в большинстве клинических ситуаций в по слеоперационном периоде является КТ, которая имеет наиболее высокую чувствительность в вы явлении прямых признаков осложнений, несколь ко более низкую чувствительность имеет УЗИ, ре зультаты которого сильно зависят от субъектив ной оценки оператора. Рентгенологическая диа гностика большинства осложнений основывается на выявлении косвенных симптомов, отражающих нарушение функционального состояния и морфо логических изменений, развивающихся в органах грудной клетки, желудочно кишечном тракте и брюшине.

Список литературы

1. Балалыкин А.С., Брехов Е.И., Ульянов В.И. и др. Воз можности и преспективы эндоскопической хирур гии // Материалы VIII всероссийского съезда хирур гов. Краснодар, 1995. C. 332–333.

2. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Лапаро скопическая хирургия. Малоинвазивная медицина:

Руководство для врачей / Под ред. чл. корр. МАИ А.С. Бронштейна. М.: МНПИ, 1998. С. 11–72.

3. Седов В.М., Стрижелецкий В.В. Осложнения в лапаро скопической хирургии и их профилактика. СПб.: ООО “Санкт Петербургское медицинское издательство”,

2002. С. 12–29, 74–155.

4. Martelli S., Lombardo G., Ritossa C. Specific complica tions in laparoscopic cholecystectomy: 610 cases // Minerva. Chir. 1994. V. 49. № 7–8. Р. 633–642.

5. Vincent Hamelin E., Pallares A.C., Felipe J.A. et al. National survey on laparoscopic cholecystectomy in Spain. Results of a multiinstitutional study conducted by the Committee for Endoscopic Surgery (Associacion Espanola de Cirujanos) // Surg. Endosc. 1994. V. 8. № 7. Р. 770–776.

6. Williams G.B., Silverman R.S. Laparoscopic cholecystec tomy in a community hospital: experience with 600 laparo scopic cholecystectomies // J. Laparoendosc. Surg.

1994. V .4. № 2. P. 101–107.

7. Щербатенко М.К., Ишмухаметов А.И., Береснева Э.А. и др. Неотложная рентгенорадионуклидная диагнос тика: руководство для врачей. М.: Медицина, 1997. С. 111–312.

врачей. М.: Медицина, 1997. С. 111–312. 8. Береснева Э.А., Дубров Э.Я.,

8. Береснева Э.А., Дубров Э.Я., Проскурина Г.П. Ком плексное использование различных лучевых методов при диагностике послеоперационных осложнений // Возможности современной лучевой диагностики в ме дицине. М., 1995. C. 85–87.

9. Нестерова Е.А. Ультразвуковая диагностика гнойно воспалительных осложнений острых хирургических заболеваний брюшной полости и забрюшинного про странства: Дисс. … канд. мед. наук. М., 1999.

10. Железнов Д.И. Компьютерная томография в диагнос тике воспалительных инфильтратов и абсцессов брюшной полости: Дисс. … канд. мед. наук. М., 1991. С. 21–30, 128–134.

11. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С.

Компьютерная томография печени и желчных путей. М.: Паганель Бук, 1997. C.129–140, 235–252, 257–292.

12. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная то мография поджелудочной железы и органов забрю шинного пространства. М.: Паганель Бук, 2000. С. 100–105.

13. Бажанов Е.А. Роль компьютерной томографии в диа гностике абсцессов брюшной полости и забрюшинно го пространства: Дисс. … канд. мед. наук. Л., 1987.

С. 47–67.

14. Щербатенко М.К., Береснева Э.А. Неотложная рентге нодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости. М.: Медицина, 1977.

С. 92–187.

15. Sherlock S., Dick R. Cannon lecture. The impact of radiol ogy on hepatology // Am. J. Roentgenol. 1986. V. 147. № 6. P. 1117–1122.

16. Earls J.P., Dachman A.H., Colon E. et al. Prevalence and duration of postoperative pneumoperitoneum: sensitivity of CT vs left lateral decubitus radiography // Am. J. Roentgenol. 1993. V.161. № 4. P. 781–785.

17. Кунцевич Г.И., Барабашкина А.В., Белолопатко Е.А. и др. / Под ред. Кунцевич Г.И. Минск: “Кавалер Пабли шерс” ИООО, 1999. С. 47–48, 58–100.

18. Pelissier G., Ranieri F. Ultrasound guided puncture. Modern treatment of liver abscess // Ann. Radiol (Paris). 1990. V. 33. № 4–5. P. 277–279.

19. Rachinsky I., Boguslavsky L., Goldstein D. et al. Diagnosis of pyogenic pelvic inflammatory diseases by 99mTc HMPAO leucocyte scintigraphy // Eur. J. Nucl. Med. 2000.

V. 27. № 12. P. 1774–1777.

20. Lantto E.H., Lantto T.J., Vorne M. Fast diagnosis of abdominal infection with technetium 99m HMPAO

labelled leukocytes // J. Nucl. Med. 1991. V. 32. № 11.

P. 2029–2034.

21. Vorne M., Karhunen K., Lantto T. et al. Comparison of 123I monoclonal granulocyte antibody and 99 Tcm HMPAO labelled leucocytes in the detection of inflammation // Nucl. Med. Commun. 1988. V. 9. № 9. P. 623–629.

22. Brugge W.R., Rosenberg D.J., Alavi A. Diagnosis of post operative bile leaks // Am. J. Gastroenterol. 1994. V. 89. № 12. P. 2178–2183.

23. Ильницкая Т.И., Синякова О.Г., Титова Г.П., Ишмухаме тов А.И. Радиоизотопная диагностика осложненных форм острого панкреатита // Диагностика и лечение холецистита и панкреатита. М., 1985. С. 33–39.

24. Coakley F.V., Schwartz L.H., Blumgart L.H. et al. Complex postcholecystectomy biliary disorders. Preliminary experi

МЕДИЦИНСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№4 2005

67

ence with evaluation by means of breath hold MR cholan giography // Radiology. 1998. V.

ence with evaluation by means of breath hold MR cholan giography // Radiology. 1998. V. 209. № 1. P. 141–146.

25. Semelka R.C., Kelekis N.L., Thomasson D., Brown M.A., Laub G.A. HASTE MR imaging. Description of technique

and preliminary results in the abdomen // J. Magn. Reson. Imaging. 1996. V. 6. № 4. P. 698–699.

26. Петров С.В. Общая хирургия: учебник. СПб.: Лань, 1999. С. 356–365.

27. Береснева Э.А. Рентгенологическое исследование

докт. мед. наук.

при диагностике перитонита:

М., 1984. С. 40–54, 303–364.

28. Какулина Л.Н. Ультразвуковая диагностика острого перитонита: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2000. С. 109–143.

29. Catalano O., Grassi R., Rotondo A. Diagnosis of free air in the abdomen. Role of echography // Radiol. Med. (Torino). 1994. V. 87. N.5. P. 632–635.

30. Cho K. C., Baker S. R. Extraluminal air. Diagnosis and sig nificance // Radiol. Clin. North. Am. 1994. V. 32. № 5.

P. 829–844.

31. Ho A.C., Horton K.M., Fishman E.K. Perforation of the

small bowel as a complication of laparoscopic cholecys tectomy: CT findings // Clin. Imaging. 2000. V. 24. № 4.

P.

32. Maglinte D.D., Reyes B.L., Harmon B.H. et al. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small bowel obstruction // Am. J. Roentgenol. 1996.

204–206.

V. 167. № 6. P. 1451–1455.

33. Петров В.И. Клинико рентгенологическая диагности

ка кишечной непроходимости. М.: Медицина, 1964. С. 104–109, 218–221.

34. Mucha P.Jr. Small intestinal obstruction // Surg. Clin. North. Am. 1987. V. 67. № 3. P. 597–620.

35. Shrake P.D., Rex D.K., Lappas J.C., Maglinte D.D. Radiographic evaluation of suspected small bowel obstruction // Am. J. Gastroenterol. 1991. V. 86. № 2.

P. 175–178.

36. Maglinte D.D., Herlinger H., Nolan D.J. Radiologic features

of closed loop obstruction: analysis of 25 confirmed cases // Radiology. 1991. V. 179. № 2. P. 383–387.

37. Megibow A.J., Balthazar E.J., Cho K.C. et al. Bowel obstruction: evaluation with CT // Radiology. 1991. V. 180. № 2. P. 313–318.

38. Fukuya T., Hawes D.R., Lu C.C. Computed tomographic findings of small bowel volvulus // Radiat. Med. 1992.

V. 10. № 4. P. 167–169.

39. Taourel P.G., Deneuville M., Pradel J.A. et al. Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast enhanced CT // Radiology. 1996. V.199. N.3. P. 632–636.

40. Frager D., Rovno H.D., Baer J.W. et al. Prospective evalu

ation of colonic obstruction with computed tomography // Abdom. Imaging. 1998. V. 23. № 2. P. 141–146.

41. Bender G.N., Maglinte D.D., Kloppel V.R., Timmons J.H. CT enteroclysis: a superfluous diagnostic procedure or valuable when investigating small bowel disease? // Am. J. Roentgenol. 1999. V. 172. № 2. P. 373–378.

42. Кушнеров А.И. Ультразвуковое исследование в диа гностике тонкокишечной непроходимости // Новости лучевой диагностики. 2002. № 1–2. С. 32–34

43. Бабкова И.В., Мишукова Л.Б., Ларичев С.Е. Ультразву ковая диагностика нарушения внутристеночного кро вотока при острой тонкокишечной непроходимости

68 МЕДИЦИНСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№4 2005

с помощью допплерографии // Мед. визуал. 2000. № 3. C. 5–9.

44. Мишукова Л.Б. Комплексное ультразвуковое иссле

дование в диагностике острой тонкокишечной непро ходимости: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2000.

C. 74–86.

45. Вознесенский Д.Ю., Топузов Э.Г., Зорин Я.П., Дани лов А.Г. Дооперационное определение локализации спаечного процесса в брюшной полости // Актуальные проблемы сердечно сосудистой, легочной и абдоми нальной хирургии. Сб. тр. науч. конф., посвящ. 95 ле тию со дня рождения акад. РАМН Ф.Г. Углова. СПб.,1999. C. 28–29.

46. Гуревич А.Р., Кушнеров А.И., Маркевич Ю.В. Ультразву ковая диагностика спаек брюшной полости // Здраво охр.: Орган МЗ Респ. Беларусь. 1996. № 6. C. 40–42.

47. Щербатенко М.К., Береснева Э.А., Дубров Э.Я., Сели на И.Е., Нестерова Е.А. Рентгеноультразвуковая диа гностика тонкокишечной непроходимости // Визуали зация в клинике. 1999. № 14–15. C. 34–38.

48. Matsuoka H., Takahara T., Masaki T. et al. Preoperative

evaluation by magnetic resonance imaging in patients with bowel obstruction // Am. J. Surg. 2002. V. 183. № 6.

Р.

614–617.

49. Wachsberg R.H. Sonographic evaluation of patients before laparoscopic cholecystectomy: imaging findings // Am. J. Roentgenol. 1995. V. 164. № 6. P. 1419–1423.

50. Dinkel H.P., Kraus S., Heimbucher J. et al. Sonography for selecting candidates for laparoscopic cholecystectomy: a prospective study // Am. J. Roentgenol. 2000. V. 174. № 5. P 1433–1439.

51. Piacentini F., Perri S., Pietrangeli F. et al. Intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy:

selective or routine? // G. Chir. 2003. V. 24. № 4.

P. 123–128.

52. Charfare H., Cheslyn Curtis S. Selective cholangiography in 600 patients undergoing cholecystectomy with 5 year follow up for residual bile duct stones // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2003. V. 85. № 3. P. 167–173.

53. Romano F., Franciosi C.M., Caprotti R. et al. Preoperative selective endoscopic retrograde cholangiopancreatogra phy and laparoscopic cholecystectomy without cholan

giography // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002. V. 12. № 6. Р. 408–141.

54. Thornton D.J., Robertson A., Alexander D.J. Laparoscopic cholecystectomy without routine operative cholangiogra phy does not result in significant problems related to retained stones // Surg. Endosc. 2002. V. 16. № 4.

P. 592–595.

55. Tranter S.E., Thompson M.H. A prospective single blinded controlled study comparing laparoscopic ultrasound of the common bile duct with operative cholangiography // Surg. Endosc. 2003. V. 17. № 2. P. 216–219.

56. Halpin V.J., Dunnegan D., Soper N.J. Laparoscopic intra corporeal ultrasound versus fluoroscopic intraoperative cholangiography: after the learning curve // Surg.

Endosc. 2002. V. 16. № 2. P. 336–341.

57. Lal D., Lane M., Wong P. Complications of endoscopic ret rograde cholangiopancreatography // N. Z. Med. J. 2003.

V. 116. P. 1177.

58. Pannu H.K., Fishman E.K. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: spectrum of

abnormalities demonstrated with CT // Radiographics. 2001. V. 21. № 6. P. 1441–1453.

59. Yeh T.S., Jan Y.Y., Tseng J.H. et al. Value of magnetic res onance cholangiopancreatography in demonstrating major bile duct injuries following laparoscopic cholecys tectomy // Br. J. Surg. 1999. V. 86. № 2. P. 181–184.

60. Vitellas K.M., El Dieb A., Vaswani K.K. et al. Using con trast enhanced MR cholangiography with IV mangafodipir trisodium (Teslascan) to evaluate bile duct leaks after cholecystectomy: a prospective study of 11 patients // Am. J. Roentgenol. 2002. V. 179. № 2. P. 409–416.

61. Khalid T. R., Casillas V.J., Montalvo B.M. et al. Using MR cholangiopancreatography to evaluate iatrogenic bile duct injury // Am. J. Roentgenol. 2001. V. 177. № 6. P. 1347–1352.

62. Fulcher A.S., Turner M.A., Capps G.W., MR cholangiogra phy: technical advances and clinical applications // Radiographics. 1999. V. 19. № 1. P. 25–44.

63. Hirao K., Miyazaki A., Fujimoto T. et al. Evaluation of aber rant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: heli

rant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: heli cal CT cholangiography versus MR cholangiography // Am. J.

cal CT cholangiography versus MR cholangiography // Am.

J. Roentgenol. 2000. V. 175. № 3. P. 713–720.

64. Soto J.A. Bile duct stones: diagnosis with MR cholangiog raphy and helical CT // Semin. Ultrasound. CT MR. 1999.

V. 20. № 5 P. 304–316.

65. Nascimento S., Murray W., Wilson P. Computed tomogra phy intravenous cholangiography // Australas. Radiol. 1997. V. 41. № 3. P. 253–261.

66. Brugge W.R., Rosenberg D.J., Alavi A. Diagnosis of post

operative bile leaks // Am. J. Gastroenterol. 1994. V. 89. № 12. P. 2178–2183.

67. Peters A.M. The utility of Tc 99 m HMPAO leukocytes for imaging infection // Semin. Nucl. Med. 1994. V. 24. № 2.

P. 110–127.

68. Trerotola S.O., Savader S.J., Lund G.B. et al. Biliary tract complications following laparoscopic cholecystectomy:

imaging and intervention // Radiology. 1992. V. 184., № 1.

P. 195–200.

// Radiology. 1992. V. 184., № 1. P. 195–200. Объявляется подписка на книгу
// Radiology. 1992. V. 184., № 1. P. 195–200. Объявляется подписка на книгу

Объявляется подписка на книгу Издательского дома Видар М

Серия “Классическая рентгенология” под общей редакцией проф. Кармазановского Г.Г. “Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости”

Власов П.В.

Монография профессора П.В. Власова посвящена современному состоянию лучевой диагностики заболева ний органов грудной полости. Лучевые методы исследования играют ведущую роль в диагностике заболева ний органов дыхания и средостения, занимающих в клинической практике более 50% всей патологии, с кото рой приходится сталкиваться рентгенологам и клиницистам. Между тем литературы по данному вопросу прак тически нет.

Книга П.В. Власова является первой в отечественной литературе работой, в которой получила всестороннее освещение диагностика наиболее частых и сравнительно редких заболеваний органов грудной полости. Спе циальные главы посвящены диагностике острых пневмоний и плеврита, хронических неспецифических забо леваний легких, туберкулеза органов дыхания, рака легкого, опухолей плевры, диффузных и диссеминирован ных процессов легких, опухолей и кист средостения. Все вопросы рассматриваются с учетом самых современ ных взглядов на патогенез и диагностику заболеваний.

Наряду с традиционными методами рентгенологического исследования, такими как рентгенография и линей ная томография, в книге получили достаточно полное освещение роль и место в современном комплексе ди агностических средств таких методов, как компьютерная томография и ультрасонография, значительно рас ширивших возможности диагностики заболеваний.

Книга представляет интерес для рентгенологов, терапевтов, хирургов и врачей других специальностей, зани мающихся диагностикой и лечением болезней органов дыхания и средостения. Нет сомнения, что книга вос полнит существенный пробел в учебной литературе и станет настольным руководством практических врачей.

Монография объемом около 350 страниц, включает более 100 иллюстраций.

Выход в свет – 1 й квартал 2006 г.

Цена подписки 275 руб.

МЕДИЦИНСКАЯВИЗУАЛИЗАЦИЯ

№4 2005

69