Neoplasias Renales

Mario Santa Mara Zapata.

Introduccin
El sistema urinario est constituido por elementos ontognicamente distintos, por lo que los tumores que en l se originan tienen caractersticas anatmicas diferentes. Por un lado, estn los tumores de los elementos ductales, los que forman las vas urinarias, desde el frnix calicial hasta el meato uretral. Se les denomina uroteliomas pielocaliciales, ureterales y vesicales.

Introduccin
Por otro lado, estn aquellos que tienen su origen en las estructuras parenquimatosas relacionadas con la nefrognesis. El representante ms genuino de stos es el adenocarcinoma renal o hipernefroma en el adulto y el tumor de Wilms o nefroblastoma en la infancia; conjuntamente con el angiomiolipoma, el tercer tumor ms frecuente.

Pronostico
Actualmente se considera la supervivencia media de todos los tumores renales, sin categorizar circunstancias patolgicas, no superior al 50 %, a los 5 aos.

Tumores Benignos

Reninoma
Es un tumor del aparato yuxtaglomerular constituido por clulas productoras de renina. Por lo general no es un tumor de gran tamao y clnicamente se manifiesta con hipertensin arterial.

Oncocitoma
Es un tumor de clulas renales constituido por oncocitos (clulas ricas en mitocondrias). Este tumor puede ser de gran tamao y semejar un carcinoma de clulas renales.

Angiomiolipoma
Este tumor pertenece al grupo de los hamartomas. Est constituido por tejido adiposo maduro, vasos sanguneos sin fibras elsticas y por haces de fibras musculares lisas. Su tamao es variable, puede alcanzar 20 cm de dimetro. En el 80% de los casos est asociado a esclerosis cerebral tuberosa (enfermedad de Bourneville). Se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino entre los 40 y 50 aos de edad. Clnicamente se manifiesta por dolor, fiebre, hematuria e hipertensin arterial.

Tumores Malignos

Carcinoma de celulas renales

Los carcinomas de clulas renales constituyenaproximadamente 1-2% de las neoplasias malignasEs ms comn en hombres (2:1). Tiende a presentarse de la 4 a 6 dcada de la vida.

Generalidades
Un nmero importante de factores ambientales han sido implicados en la etiologa del cncer renal, incluyendo el tabaco, obesidad, exposicin a cadmio, asbesto y productos petroqumicos. Este tumor, as como el de mama, colon y prstata, sepuede presentar en forma hereditaria o espordica (no hereditaria).

Patologa
El cncer renal convencional : clulas con citoplasma claro (por su alto contenido de lpidos y glicgeno), pudiendo coexistir reas de clulas granulares. De arquitectura slida, con algunas reas qusticas y, ocasionalmente, alguna estructura papilar. Transformacin sarcomatosa ocurre hasta en un 5% de estos tumores. No posee cpsula propia: pseudocpsula compuesta por parnquima renal comprimido, tejido fibroso e infiltrado inflamatorio. Calcificaciones intratumorales.

 Son tumores hipervascularizados que tienden a invadir el tejido perinefrtico, rganos adyacentes y a extenderse directamente a la vena renal y a la vena cava inferior (VCI). Aproximadamente el 40% de los pacientes tienen una enfermedad ya diseminada al momento del diagnstico, siendo el pulmn el sitio a distancia ms frecuentemente comprometido. Metastasis: hgado, hueso, ganglios linfticos, suprarrenal yrin contralateral.

Clnica
Trada clsica: hematuria, dolor lumbar y masa palpable. Slo presente en 10-15% de los pacientes. Generalmente indica enfermedad avanzada. Hematuria (Micro o macroscpica): 60% Dolor: 41% Masa palpable: 24% Sntomas derivados de enfermedad metastsica (disuria, tos, dolor seo, etc.): puede ser el sntoma inicial en hasta 30% de los enfermos. Diagnstico incidental de un tumor renal puede llegar hasta el 50% (asintomticos).

Sndromes paraneoplsicos
Eritrocitosis : 3 -10% Hipercalcemia : 3 -13% Hipertensin : hasta 40% Disfuncin heptica (sndrome de Stanffer): elevacin de fosfatasas alcalinas e hiperbilirrubinemia, hipo albuminemia, prolongacin del tiempo protrombina.

Diagnstico
Radiologa Ecografa Ecografa Doppler: Permite evaluar extensin de compromiso vascular (V. Renal y VCI). Pielografa de eliminacin: Es el estudio diagnstico inicial de un paciente con hematuria. No detecta tumores de la corteza que no deformen la va urinaria, y que no sean exofticos.

 TAC: Mtodo diagnstico y de etapificacin de eleccin. Masa slida, heterognea, con calcificaciones, que capta medio de contraste. Permite evaluar compromiso y extensin local, gangliosregionales, compromiso de vena renal y VCI, metstasis intraabdominales Resonancia Nuclear Magntica: No es superior a TComputada en el diagnstico. Permite evaluar extensin de compromiso vascular (V.Renal y VCI) No irradia y no requiere de medio de contraste.

Clasificacion de Robson
Etapa I : Tumor confinado al parnquima renal. Etapa II : El tumor invade la grasa perinefrtica, pero est confinado al interior de la fascia de Gerota (incluyendo suprarrenal). Etapa IIIA : El tumor afecta la vena renal principal o la vena cava inferior. Etapa IIIB : El tumor invade ganglios linfticos regionales. Etapa IIIC : El tumor afecta vasos locales y ganglios linfticos regionales. Etapa IVA : El tumor invade rganos vecinos (colon, pncreas, etc.). Etapa IVB : Metstasis a sitios distantes.

Tratamiento
Enfermedad Localizada El tratamiento quirrgico es el nico tratamiento curativo para el cncer renal. La nefrectoma radical es el tratamiento estndar en esta etapa. Linfadenectoma es controversial; sin embargo, tiene utilidad para establecer un pronstico ms preciso, pero no tendra un rol teraputico. En tumores bilaterales, rin nico, enfermedad renal previa o insuficiencia renal, se plantea un tratamiento ms conservador, preservando tejido renal, como la nefrectoma parcial o la tumorectoma.

Enfermedad Diseminada
En esta etapa (metstasis a distancia), la nefrectoma est indicada solamente como tratamiento paliativo, en cuadros de dolor intratable, hematuria persistente significativa, presencia de sndrome paraneoplsico, o como medida previa al uso de inmunoterapia. Radioterapia: No es efectiva en el tratamiento del cncer renal. Eventualmente, se indica como terapia paliativa (alivio del dolor) en lesiones metastsicas seas. Hormonoterapia: El uso de progestgenos, andrgenos y antiestrognicos no han demostrado una mejora en la sobrevida. Las respuestas no son mayores al 1-2%.

 Quimioterapia: Este tipo de tumores no responde. Inmunoterapia: Diversos agentes y esquemas :Estos incluyen, por ejemplo, el uso de interfern, clulas asesinas activadas por linfoquinas (LAK), linfocitos activados infiltrantes de tumores (TIL), interleukina 2 (IL-2), y otros. La respuesta global de estos agentes moduladores de la inmunidad de 15-25%, con una duracin media de aproximadamente 12 meses. El agente ms utilizado es la IL-2. En pacientes altamente seleccionados, las respuestas pueden llegar hasta aproximadamente35%. Todas estas terapias son de alto costo y con morbimortalidad considerable.

TNM
TX Tumor primario no puede ser estudiado. T0 No se encuentran evidencias de un tumor primario. T1 Tumor de 7 cm o ms pequeo en sus dimensiones ms grandes y limitado al rin. T2 Tumor mayor a 7 cm en su dimensin mayor, limitado al rin T3 Tumor se extiende a las principales venas renales o invade las suprarrenales o tejidos peri-renales, incluyendo tejido graso, sin pasar fascia de Gerota. T3a Tumor invado la glndula suprarrenal o tejidos perirenales sin pasar fascia de Gerota. T3b Tumor se extiende hacia las venas renales, vena cava por debajo del diafragma. T3c Tumor se extiende por las venas renales o la vena cava por encima del diafragma. T4 Tumor invade ms all de la fascia o cpsula de Gerota que rodea al rin.

 NX Los ganglios linfticos no son accesibles para estudio N0 No se aprecia metstasis de ganglios linfticos regionales N1 - Metstasis en un ganglio linftico N2 - Metstasis en ms de 1 ganglio linftico

 MX Metstasis distante no puede ser estudiada M0 No se aprecian metstasis distantes M1 Metstasis distantes evidentes

Estadios
Estadio I - T1, N0, M0 Estadio II - T2, N0, M0 Estadio III - T1-2, N1, M0 o T3a-c, N0-1, M0 Estadio IV - T4; o cualquier T, N2, M0; o cualquier T, cualquier N, M1