SEORANG PRIA DENGAN NYERI DI ANUS

LAPORAN KASUS
IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status perkawinan Pendidikan Agama MR Masuk RS : Tn. A : 57 tahun : Laki-laki : lebuk semut, tanjung balai : Nelayan : Menikah : SMP : Islam : 31-23-53 : 20 Desember 2012

LAPORAN KASUS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tgl 26 Desember 2012

Keluhan Utama Pasien datang dengan keluhan nyeri di anus sejak 2 bulan SMRS

LAPORAN KASUS
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 2 bulan SMRS -Nyeri di anus setelah BAB Sejak 2 minggu SMRS -darah menetes setelah BAB

LAPORAN KASUS
Riwayat Perjalanan Penyakit

- pasien datang ke RSOB rujukan dari RSUD, mengeluh nyeri di anus setelah BAB, telah dirasakan pasien semenjak 2 bulan SMRS, nyeri dirasakan sekitar 2 jam, pasien juga mengeluh adanya darah yang menetes setelah pasien BAB, sejak 2 minggu SMRS, darah yang menetes adalah darah segar berwarna merah. Mual (+), kembung (+), nyeri ulu hati (+), benjolan di anus (-), BAK lancar, BAB lancar, Demam (-), sakit pinggang (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku belum pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya. - pasien sudah pernah berobat dan dibilang ada sakit kanker colon. Pasien mengaku tidak ada riwayat darah tinggi. Riwayat kencing manis, asma, alergi, keganasan disangkal pasien.

LAPORAN KASUS
Riwayat Keluarga
-Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Ayah pasien ada riwayat sakit darah tinggi. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, asma, alergi, penyakit jantung dan keganasan.

Riwayat Kebiasaan
- pasien mengaku mengkonsumsi rokok dan alkohol. Mengkonsumsi rokok sejak smp, 1 bungkus perhari

LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK
dilakukan tanggal 26 Desember 2012

Keadaan Umum Kesadaran Kesan sakit

Compos Mentis : Tampak sakit ringan

Tanda Vital TD Nadi RR Suhu

: 150/90 mmHg : 90x/menit : 18x/menit : 36,4 C

LAPORAN KASUS
STATUS GENERALIS Kepala : normocephali Mata Konjungtiva : pucat Sklera :Tidak ikterik Pupil :Bulat, isokor Refleks cahaya langsung :+/+ Refleks cahaya tidak langsung :+/+

LAPORAN KASUS
STATUS GENERALIS
Telinga : normotia, serumen (-), sekret (-)

Hidung - normal, septum deviasi,

sekret(-), mukosa hiperemis (-)

Mulut - OH buruk, Gigi ada karies, Lidah tidak kotor Tenggorokan - T1-T1, tonsil tidak hiperemis, uvula ditengah, dinding faring tidak hiperemis Leher : KGB ttm, tiroid ttm

LAPORAN KASUS
THORAKS Paru-paru Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga. Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua hemitoraks. Perkusi : Sonor di kedua lapang paru. Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronchi /-, wheezing -/-

LAPORAN KASUS
THORAKS Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi reguler

: iktus cordis tidak terlihat : iktus cordis teraba di ICS..... : BJ I normal, BJ II normal, Murmur (-), Gallop (-)

LAPORAN KASUS
ABDOMEN Inspeksi : datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik Palpasi : supel, NT (-) Hepar : Tidak teraba membesar Lien : Tidak teraba membesar undulasi (-) Ballotemen (-)/(-) Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA ()/(-) Auskutasi : Bising usus (+) normal, 5 kali/menit

LAPORAN KASUS
+
Akral hangat:

+ -

Odem

 Pemeriksaan
Tonus

colok dubur

sfingter ani dinilai kuat ampula rektumnya tidak kolaps Mukosa permukaannya Tidak teraba massa Tidak terdapat perdarahan. Nyeri pada setiap arah jam

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 21 Desember 2012 Hasil Pemeriksaan

WBC 10200/mm3

Nilai normal

3500-10000

RBC

3.160.000/mm3

3.800.000- 5.800.000

HGB

9,2 g/dl

11-16,5

HCT

27,6%

35-30

PCT

311.000/mm3

150-390

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

MCV

87

80-97

MCH

29,1

26.5-33,5

MCHC

33,3

31,5-35,0

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Gol. Darah Bilirubin total Bilirubin direct SGOT SGPT Albumin :B : 0,39 mg/dl : 0,15 mg/dl : 15 U/L : 14 U/L : 3,5 g/dl

CEA Amylase Lipase

PT APTT

: 3,3 ng/ml : 84 IU/L : 44 IU/L

: 11,9 s : 32,8 s

PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT scan Abdomen pre dan post kontras injeksi (21/12/2012) Tidak mencurigakan tumor atau tanda-tanda ganas di daerah rectal, Organ abdomen lainnya dalam batas normal.

DIAGNOSIS

Hemoroid
dd/

ca rektum

Hypertensi stage I anemia

PENATALAKSANAAN
Diit oral, lunak, minum bebas Infus RL/ 8 jam Fleet fosfosoda Cefotaxim 2x1gr

Metronidazol 3x500
OMZ 2x1 vial

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad malam